Tegning fra Lisbeth. side 4-11) blå og grøn

Transkript

1 Tegning fra Lisbeth (til artiklen side 4-11) blå og grøn 4 Psykolog nyt illustrationer: lisbeth e. christensen

2 Hashmisbrug og kognitive risici Det er stadig uklart, om et langvarigt og omfattende hashmisbrug i teenageårene giver hjerneskader på lang sigt. Er den største risiko, at misbruget bringer den unges sociale, emotionelle og kognitive modenhed i fare? Misbrugsforskning Af Anne Marie Kraul Hash er frem for alt et sløvende rusmiddel. Hashrusen er beskrevet af mange, og der er bred enighed om, at den rummer ro og afslapning, eufori og forandringer i perception inklusiv tidsforvrængning samt intensivering af emotioner eller oplevelser. Sammen med forringelse af motorisk koordinering, mentalt forarbejdningstempo samt indlæring og korttidshukommelse resulterer det ofte i en manglende evne til at koncentrere sig om kognitive opgaver. Hos nogle individer kan der forekomme ubehagelige reaktioner som depression, paranoia, angst eller panikanfald. Andre akutte fysiske virkninger inkluderer blandt andet hurtig puls og dilaterede pupiller [1]. Rusen er rimelig stereotyp, men afhænger af dosis, tidligere erfaring, karakteristika ved brugeren (personlighed) og den aktuelle kontekst stoffet indtages i. [2] Hashrusen er normalt af tre-fire timers varighed og gør én sløv og indesluttet samt har en tendens til at forstærke den følelsesmæssige tilstand, man er i inden rusen. Der er endvidere påvist tilstandsbetinget indlæring, dvs. at man efter afgiftning vil have svært ved at huske det, der er lært under hashpåvirkning. Dette er forklaringen på, at unge mennesker med et dagligt hashforbrug gennem længere tid føler, de fungerer dårligere, når de er blevet afgiftet [3]. Det giver imidlertid god mening at dele virkning af hash op i akutte, subakutte og langsigtede følger som Court gør [4]. Grundet den lange halveringstid og optagelsen i krop- pens og hjernens fedt kan hash spores i urinen op til seks uger efter indtag. Når rusen er ovre, kan det altså fortsat være følgevirkninger af hash i kroppen, der spores i kognition. Permanente kognitive følger? En meta-analyse af Grant et al. fra 2003 fandt, at kun 15 af 1014 undersøgelser mødte inklusions-kriterierne [5]. De havde således data på 704 hashbrugere og 484 som kontroller. På trods af en øget sandsynlighed for at finde en hasheffekt grundet indbyggede skævheder i undersøgelserne (fx at nogle af undersøgelserne opererede med mindre end 24 timers afholdenhed), fandtes ingen betydelig skadelig effekt af hash på neuropsykologiske præstationer hos voksne moderate/storforbrugere af hash. Når alle 15 inkluderede undersøgelser tages i betragtning, fandtes kun en mindre effekt på hukommelsestest, hvis betydning i det virkelige liv er tvivlsom. Forfatterne understreger behovet for at kende en række variable, der går forud for misbruget. Ligeså tager de forbehold for, at særlige befolkningsgrup per er mere sårbare, fx børn/unge og personer med ADHD. Gonzalez understreger, at longitudinelle undersøgelser er nødvendige for at teste varighed af mulige deficits [6]. En nyere gennemgang af litteraturen på området ved Gonzalez fra 2007 konkluderer, at der ikke er fundet entydigt Psykolog nyt

3 fodnote Elektroencefalografi, cerebral blood flow & positron emissions tomografi. [8] bevis for strukturelle abnormiteter af hjernen hos afholdende hashbrugere [6]. Der findes derimod øget stofskifte i hjernen under akut hashrus, hvorimod der ses lavere stofskifte i hjernen hos afholdende hashbrugere sammenlignet med kontrolgruppe (undersøgelser angiver forskellige hjerneområder). Også under forskellige kognitive opgaver har undersøgelser vist forandrede mønstre af hjerneaktivitet hos hashbrugere, der i timer til dage ikke har indtaget hash. Der er ikke fundet entydigt bevis for relaterede forskelle i opgave-præstationer. Noget tyder dog på, at der i flere uger efter ophør kan forekomme påvirkning af hukommelsesfunktionen, især ved et tidligere stort forbrug af hash. Meget er fortsat uafklaret, såsom under hvilke omstændigheder hash beskytter eller skader hjernen, samt hvilke forandringer i hjernens struktur og funktion der forekommer under forskellige forbrugsmønstre, hvad deres kliniske betydning er, og hvor længe disse varer [6]. Solowij beskriver, at der er fundet forskelle i hjernefunktion og metabolisme hos mennesker efter akut og langvarig brug, demonstreret ved både EEG-, CBF- og PET-teknikker [Se fodnote] [7]. Studier af hjernens morfologi har stort set vist negative resultater, hvormed der ikke er fundet grove tegn på hjerneskade efter langvarig eksponering for hash. Mange undersøgelser antyder dog mere subtil hjerne-dysfunktion, så måske er billedteknikkerne ikke sensitive nok. En vigtig undersøgelse af Pope et al. fandt kognitive vanskeligheder hos storforbrugere især inden for hukommelse, men efter 28 dages afholdenhed var forskellene ikke længere signifikante. Der synes derfor ifølge disse forfattere at være tale om reversible virkninger, selv om de tager forbehold for, at fx de neuropsykologiske test ikke var sensitive nok, eller at sample size var for lille [9; 10]. Samme forfattere erkender, at misbrugerne havde lavere uddannelse, indkomst og estimeret verbal intelligens end kontrolgruppen, uanset at deres familiebaggrund var sammenlignelig. Individer med større hashforbrug over tid ( lifetime-use ) viste ligeledes signifikant lavere verbal intelligens. Hvorvidt disse forhold skyldes præmorbide egenskaber ved brugeren eller skyldes hash, vides ikke. En anden interessant undersøgelse af Bolla et al. fandt påvirkning af hukommelse, eksekutiv funktion, psykomotorisk tempo, visuel perception og manuel fingerfærdighed selv efter 28 dages afholdenhed [11]. Præstationerne havde dog ingen klinisk betydning. Omfanget af hash-forbruget var afgørende, idet jo flere joints ugentligt, des ringere præstation (for nogle test sås en grænseeffekt). Hvor lang tid hashforbruget havde stået på, spillede ikke nogen afgørende rolle, men misbrugsperioden var dog her kortere end i andre undersøgelser. Blandt de førende på området hersker der uenighed om, hvilken rolle varighed af forbruget spiller [se 10; 12]. Deltagerne i sidstnævnte undersøgelse havde et aldersgennemsnit på kun 22 år, hvilket er noget yngre end i den foregående. Måske kan dette forklare en del af forskellen i resultater. Aldersgennemsnittet på kun 22 år bevirker også, at forfatterne overvejer, om et fortsat stort hashforbrug på sigt ville få klinisk betydning. På baggrund af den foreliggende litteratur kan det konkluderes, at der ikke er fundet overbevisende evidens for permanente neuropsykologiske vanskeligheder forårsaget af hash, men der er fundet langvarige følger. Den store usikkerhed om mulige permanente virkninger skyldes i høj grad metodemæssige problemer, som også typisk beskrives af forfatterne selv. Det kan derfor ikke udelukkes, at der er tale om varige neuropsykologiske vanskeligheder efter et stort forbrug hos bestemte individer eller under særlige omstændigheder, eksempelvis unge [13]. En særligt sårbar gruppe? Det siger sig selv, at det ikke kan være hensigtsmæssigt med hyppig indtagelse af sløvende midler i de unge år, hvor hjernen har sin maksimale kapacitet for indlæring [3]. Men hvad er det egentlig, der sker med hjernen i disse år? Hjernens udvikling Man ved, at selv om hjernen strukturelt set er dannet ved fødslen, vokser den fortsat til tidlig voksenalder. Således stiger vægten fra ca. 400 g ved fødslen til ca g, højeste vægt i perioden år, hvorefter vægten igen falder. Denne øgning af vægt skyldes vækst og modning af neuroner, myelinisering m.m. [14]. Der sker også en selektiv eliminering ( pruning ) af synapserne især gennem de unge år, som 6 Psykolog nyt

4 forbedrer kommunikationen mellem neuronerne [1]. Ligesom dopamin-receptorer gennemgår cannabinoid-receptorer sandsynligvis pruning af synapserne også efter ungdommen. Det er derfor tænkeligt, at indtag af eksogene cannabinoider, især i sårbare udviklingsfaser, bevirker tilbageværende følger [15]. De anteriore dele af hjernen er de sidste til at modnes, herunder særligt frontal cortex. Man har også dokumenteret vækstspurter, hvor den sidste finder sted omkring årsalderen. En forstyrrelse af udviklingen i en sådan vækstspurt kan være særdeles skadelig og forårsage et ophør af udvikling eller ændre udviklingsforløbet. Disse vækstspurter er tæt forbundet med begrebet om kritiske faser. Meget tyder på, at udviklingen i kognitiv kapacitet er forbundet med bagvedliggende modning af det centrale nervesystem. Således udvikler de eksekutive funktioner forstået som planlægning, igangsætning og monitorering af målrettet adfærd, herunder selvkontrol [16] sig på stadielignende måde i overensstemmelse med vækstspurter identificeret i det centrale nervesystem. [14] Denne remodelling af hjernen i opvæksten og ungdommen bliver også i høj grad påvirket af personens erfaringer og interaktion med omverdenen, hvorfor de unge år er en kritisk periode for hjernens udvikling. Ungdomstiden er en periode med muligheder og sårbarhed. Der er stadig større evidens for, at ungdommen er forbundet med en øget sensitivitet over for de neurotoksiske egenskaber ved vanedannende stoffer, men der mangler fortsat forskning på området. Samtidig er unge mindre sårbare end voksne over for de adfærdsmæssige virkninger af akut brug af stoffer, hvilket tillader dem at bruge højere doser i længere perioder end deres voksne modparter [1]. Man kan derfor frygte, at hashmisbrug i teenageårene forårsager en skade på hjernen og især udviklingen af de eksekutive funktioner. Dette ville have afgørende betydning for individets evne til selvstændig opretholdelse af målrettet adfærd i livet. Grundet denne fortsatte udvikling af hjernen hos unge kan man ikke nødvendigvis generalisere fund fra studier af voksne hashbrugere til unge [17]. Men hvad siger den væsentligste litteratur på området? Jeg har udvalgt følgende. Forskning vedrørende unge og hash I den første undersøgelse af sin art testede Schwartz et al. (publ. 1989) hukommelsen hos 10 hash-afhængige unge i alderen år i begyndelsen af og efter 6 ugers kontrolleret afholdenhed [18]. Der blev sammenlignet med to kontrolgrupper: 9 unge, der aldrig havde røget hash eller brugt andre stoffer, og 8 unge med beskeden erfaring med hash. Hypotesen var, at man hos hashbrugerne ville finde svigt i korttidshukommelsen, men at dette ville normalisere sig efter seks uger. Præstationerne forbedredes også, men der fandtes fortsat selektive vanskeligheder med korttidshukommelse efter seks uger. Dette var den første velkontrollerede undersøgelse, der viste kognitiv dysfunktion hos hashbrugende unge med en i gennemsnit relativt kort historie med hash. Derfor er unge mennesker måske mere sårbare over for hash. Også en nyere undersøgelse af unge hashbrugere fandt subtil hukommelsesdysfunk tion, som varede ved efter en måned. [19] Medina et al. fastslår, at med få undtagelser har neuropsykologiske undersøgelser med fokus på unges stofmisfakta Hash og hjerne Der er 70 forskellige cannabinoider i planten Cannabis sativa, hvoraf delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) er det mest psykoaktive stof. THC s psykoaktive egenskaber er relateret til aktiveringen af et endogent cannabinoid-system, som er tæt fordelt i hjernen. Der er identificeret to typer cannabinoid-receptorer: CB1 og CB2. CB1 er især repræsenteret i den frontale cortex, hippocampus, amygdala, de basale ganglier og cerebellum og menes at bevirke den berusende effekt af THC. Det endocannabinoide systems normale rolle er ikke fuldt belyst, men menes blandt andet at hænge sammen med indlæring og hukommelse, emotion og angst, belønning, indtagelse af føde, smerteperception og bevægelsessystemet. Psykolog nyt

5 brug fundet vedvarende kognitive deficits forbundet med et stort hashforbrug [17]. Der er dog en række metodemæssige indsigelser, som de selv forsøger at tage højde for i deres undersøgelse. De fandt i en undersøgelse af årige, at brugere af hash selv efter mere end 23 dages kontrolleret afholdenhed fortsat frembød subtile neuropsykologiske deficits i tempo, opmærksomhed, planlægning, sekventiel tænkning og hukommelse. Der fandtes endvidere en dosisafhængig forbindelse i dén betydning, at jo mere hash der var indtaget over tid ( lifetime use ), des ringere kognition. De påpeger dog selv behovet for longitudinelle studier for blandt andet at tage højde for præmorbide faktorers rolle. I en oversigtsartikel publiceret i 2008 fastslås det, at evidens fra dyreforskning og studier af mennesker viser, at en tidlig hashdebut kan have varige konsekvenser for kognition, øge risikoen for neuropsykiatriske lidelser, fremme yderligere illegal stofmisbrug og øge sandsynligheden for afhængighed af hash [20]. Her fremgår det også, at undersøgelser, der skelner mellem tidlig og sen debut med hash viser helt andre resultater end de, der ikke har denne skelnen. Et eksempel er Ehrenreich et al., som undersøgte flere aspekter af opmærksomhed og fandt, at aldersdebut var eneste signifikante parameter for reaktionstid i visuel scanning [21]. De konkluderer, at der synes at være en sårbar fase op til 16-årsalderen, hvor hashbrug før denne alder permanent skader visuel scanning. Dette stemmer overens med, at visuel scanning gennemgår en stor modningsproces i alderen år, og endvidere ved man, at det visuelle system reagerer specifikt og sensitivt på cannabinoider. Det kan dog ikke udelukkes, at der også er tale om andre specifikke kognitive dysfunktioner. Andre har ikke fundet denne aldersmæssige sårbarhed i kognition, når der tages højde for den verbale IQ, men påpeger selv en række metodemæssige begrænsninger ved deres undersøgelse [22]. Et interessant studie fandt grund til at mene, at eksponering for hash (og sandsynligvis andre stoffer) i visse afgørende perioder såsom teenagealderen kan ændre normale udviklingsmønstre [23]. De fandt: 1) Individer med debut før 17-årsalderen har lavere procentdel grå substans og højere del af hvid substans end de, der begynder senere. 2) Mænd med tidlig debut har en højere global blodgennemstrømning i hjernen end mænd, der begynder senere. 3) Begge køn med tidlig debut er fysisk mindre i relation til højde og vægt end dem, der begynder efter 17 år. Disse virkninger kan skyldes påvirkning af hormoner, men kan også være relateret til neurotoksisk effekt af hash. Det er også vist, at unge på år, der i 28 dage ikke har røget hash, har ændret hjerneaktivitet under en opgave, der kræver rumlig arbejdshukommelse, sammenlignet med en kontrolgruppe [24]. Dog var der ikke forskel på udfaldet af opgaven. Dette tyder på en ændret tilgang til opgaven via andre neurale baner i kompensatorisk øjemed. Måske bruger hashgruppen også andre strategier, fx verbale støttestrategier. Generelt havde hashgruppen en større hjerneaktivitet. Meget tyder derfor på, at unge kan være ekstra sårbare over for hash, men igen er der grundet metodeproblemer mange usikkerheder. For at imødegå nogle af disse usikkerheder er der foretaget nogle nyere longitudinelle undersøgelser, som jeg kort vil omtale i det følgende. To longitudinelle undersøgelser I en stor longitudinel undersøgelse, hvor 113 yngre voksne (17-21 år) var blevet fulgt siden spædbarnsalderen, fandt Fried et al. signifikante konsekvenser af et stort, regelmæssigt, aktuelt forbrug på områder for intelligens, hukommelse og visuel processeringshastighed (sammenlignet med før hashbrug). Denne effekt var dog ikke til stede blandt tidligere storforbrugere, der ikke havde røget hash i 3 måneder. Såvel nuværende som tidligere storforbrugere var begyndt i alderen år. Den gennemsnitlige misbrugsperiode var 2½ år, hvilket er relativt kort tid. Måske ville der fortsat være kognitive vanskeligheder, hvis de tidligere storforbru- 8 Psykolog nyt

6 gere havde røget gennem længere tid (dette hersker der uenighed om). [25] Gonzalez har også den indvending, at gruppen af nuværende storforbrugere ikke blev retestet efter en længere stoffri periode for at afgøre, om der er tale om vedvarende deficits. [6] I en anden longitudinel undersøgelse, fulgte man gennem 25 år en fødselsårgang på 1003 personer i New Zealand. Her viste undersøgelsen, at jo højere forbrug af hash fra 14 til 21 år, des større nedgang i uddannelse som 25-årig, reduceret indtægt som 25-årig, øget afhængighed af socialhjælp, reduceret tilfredshed med parforhold og reduceret livskvalitet. Dette kan skyldes mindst tre ting: sammenblandende faktorer, neuropsykologiske færdigheder eller social kontekst, der ikke motiverer til uddannelse [26]. Det ser således ud til, at der kan være vægtige argumenter for en særlig sårbarhed i de unge år for varig kognitiv skade ved hashmisbrug. Der er dog fortsat brug for yderligere forskning, idet det er vanskeligt metodemæssigt at fastslå årsag, virkning og korrelationer. Der mangler forskning I 1980 erne var man nået frem til, at hash ikke havde voldsom effekt på kognitiv funktion på lang sigt, men man var fortsat usikker på mere subtile skader. Samtidig skete der store fremskridt inden for den kognitive psykologi og neuropsykologi, ligesom målemetoderne blev mere sensitive. Hash var på samme tid mere udbredt blandt unge, hvorfor interessen for at studere mulige langtidsfølger genopstod. Forskning fra sidst i 1980 erne og op gennem 1990 erne havde bedre designs og metode. [7] Neuropsykologiske følger af hash er hos voksne undersøgt gennem mere end tre årtier, men de langsigtede følger af kronisk hashbrug er i modsætning til de akutte følger mindre karakteriserede [17]. Lishman nævner flere studier, der ej heller er entydige [27]. Som Henrik Rindom konkluderer, kender vi ikke langtidseffekten af hyppig brug af hash. Man ved, at stoffet vil ophobes i kroppen, og generelt bør man være tilbageholdende med at udsætte hjernen for en for stor rusmiddelbelastning [3]. Der synes fortsat at her- Psykolog nyt

7 ske usikkerhed om betydningen af varighed og omfang af hashmisbruget. Der er dog fortsat ikke forsket så meget i unge menneskers hashforbrug, så der vil formentlig om nogle år være meget mere viden på området. Teenageårene er en utrolig vigtig udviklingsperiode. Selv om hash ikke fører til permanent hjerneskade, vil brug over lange perioder i den kritiske udviklingsfase i en ung persons liv måske gribe ind i læringen og bringe deres sociale, emotionelle og kognitive modenhed i fare [4]. Nu ved vi, at hash kan forblive i kroppen i flere uger efter indtagelse. Og selv mere subtile afvigelser i kognition er vigtig hos unge [17]. Det er vigtigt også at huske alle de indirekte konsekvenser, et misbrug kan føre med sig, som kan påvirke skolegang og anden uddannelse. Der må derfor tilrådes stor forsigtighed ved unges omgang med hash. Jeg synes, at Solowij formulerer det meget rammende, når hun skriver, at der kræves gransken af how much cannabis must be smoked and for how long before impairments are manifest in what kinds of individuals? [7]. Der er i det mindste delvis recovery for nogle, om ikke de fleste individer. Der er tale om individuelle forskelle i reaktion på hash. Blandt andet ser personer med lavere IQ ud til at være mere sårbare over for kognitive konsekvenser, hvorimod velbegavede bedre er i stand til at kompensere. Der er således ikke nogen entydig konklusion på den skadelige effekt af hash på de kognitive funktioner, og forskerne er uenige. Som det bliver formuleret et sted, ser det ud til, at det er forskernes opgave at bevise den skadelige virkning, frem for at lade fortalerne bevise uskadeligheden [7]. Dette kan vise sig at være en farlig holdning at have i relation til unge mennesker. Vi har derfor brug for yderligere forskning på området, ikke mindst i en tid, hvor det er udbredt blandt unge at eksperimentere med forskellige stoffer. Pope & Yurgelun-Todd giver mange anvisninger på, hvad fremtidig forskning må tage hensyn til [13]. Blandt andet foreslår de, at hashbrugere over mange år følges med en række fortløbende målinger. Det bliver ikke mindre vigtigt at kende de langvarige, eventuelt permanente negative følger af hashbrug, når man tager i betragtning, at hash også har beskyttende egenskaber, som kan udnyttes over for forskellige neurologiske sygdomme. [6] Betydningen for klinisk praksis Som det fremgår, er der fortsat usikkerhed om, hvorvidt hashmisbrug i ungdomsårene kan medføre varige kognitive skader. Det er derfor ikke entydigt, hvordan vi bør forholde os til neuropsykologisk undersøgelse af unge med et aktuelt eller tidligere misbrug. Jeg vil alligevel forsøge mig med nogle forsigtige bud på retningslinjer. Først og fremmest vil jeg mene, at man ideelt set bør kræve mindst seks ugers fuld stoffrihed forud for en neuropsykologisk undersøgelse. Vi ved, at hash kan spores i urinen op til seks uger efter indtag, og hvis vi skal kunne være blot nogenlunde sikre på, at eventuelle svigt ikke blot afspejler en akut/subakut påvirkning, bør denne grænse overholdes. Ved undersøgelse af personer med tidligere længerevarende eller større forbrug er det vigtigt at vurdere, om det er sandsynligt, at forbruget har haft et omfang, som er potentielt skadeligt. På baggrund af de eksisterende studier og med forbehold for de svagheder, der er diskuteret ovenfor, vil jeg foreslå følgende grove retningslinjer [se blandt andet 11, 12, 17 og 19]: Ved et forbrug på 6-13,5 joints dagligt (42-94 joints ugentligt) kan man ikke udelukke, at 3-5 års misbrug kan medføre kognitiv reduktion. Ved et mindre forbrug på 2 joints om dagen ser det ud til, at der efter års misbrug kan findes kognitive svigt. Meget taler endvidere for, at der kan opstå varig skade ved et sådant regelmæssigt forbrug gennem blot et par år, hvis det begynder før årsalderen. Hertil kommer, at unge med fx ADHD, lav IQ eller specifikke indlæringsvanskeligheder muligvis er særligt sårbare over for hashmisbrug, og endelig kan det ikke udelukkes, at misbrug i de tidlige teenageår kan påvirke den generelle intelligensudvikling (enten direkte eller indirekte). Det kan heller ikke udelukkes, at hashmisbrug kan gøre hjernen mere sårbar over for senere tildragelser. De kognitive funktioner, der menes at være særligt sårbare over for hashmisbrug er: hukommelse, opmærksomhed, eksekutive funktioner, psykomotorisk tempo og manuel fingerfærdighed. Det neuropsykologiske testbillede efter langvarigt/større hashmisbrug kan således beskrives som ret uspecifikt og kan differentialdiagnostisk ligne en række andre tilstande som fx lette hovedtraumer, følger efter alkoholmisbrug, depression og andre psykiatriske sygdomme, udviklingsforstyrrelser eller tidlig demens. Anamnesen, billeddiagnostiske undersøgelser og eventuelle samtidige fysiske symptomer vil kunne bidrage til den diagnostiske afklaring. Anne Marie Kraul, cand.psych., Hjerneskadecentret BOMI, Roskilde 10 Psykolog nyt

8 litteratur [1] Lubman, D., Bronomo, Y. & Yücel, M. (2007). Drug Use in Young People: Short-term Effects and Long-term Harms. Pp In Gilvarry, E. & McArdle, P. Alcohol, Drugs and Young People: Clinical Approaches. London: Mac Keith Press. [2] Castle, D.J. & Solowij, N. (2004). Acute and subacute psychomimetic effects of cannabis in humans. Pp In Castle, D. & Murray, R. (eds.). Marijuana and Madness: Psychiatry and Neurobiology. New York: Cambridge University Press. [3] Rindom, H. (2007). Rusmidlernes biologi. Sundhedsstyrelsen, 3. udgave. [4] Court, J.M. (1998). Cannabis and brain function. J. Paediatr. Child Health, 34, 1-5. [5] Grant, I., Gonzalez, R., Carey, C.L., Natarajan, L. & Wolfson, T. (2003). Non-acute (residual) neurocognitive effects of cannabis use: A meta-analytic study. Journal of the International Neuropsychological Society, 9: [6] Gonzalez, R. (2007). Acute and Non-acute Effects of Cannabis on Brain Functioning and Neuropsychological Performance. Neuropsychol Rev, 17, [7] Solowij, N. (1998). Cannabis and Cognitive Functioning. UK: Cambridge University Press. [8] Gade, A. (1997). Hjerneprocesser. Kognition og neurovidenskab. København: Frydenlund Grafisk. [9] Pope, H.G. Jr., Gruber, A.J., Hudson, J.I., Huestis, M.A. & Yurgelun-Todd, D. (2002). Cognitive Measures in Long-Term Cannabis Users. J Clin Pharmacol, 42, 41S-47S. [10] Pope, H.G. Jr., Gruber, A.J., Hudson, J.I., Huestis, M.A. & Yurgelun-Todd, D. (2001). Neuropsychological Performance in Long-term Cannabis Users. Arch Gen Psychiatry, 58, [11] Bolla, K.I., Brown, K., Eldreth, B.A., Tate, K. & Cadet, J.L. (2002). Dose-related neurocognitive effects of marijuana use. Neurology, 59, [12] Solowij, N., Stephens, R.S., Roffman, R.A., Babor, T., Kadden, R., Miller, M., Christiansen, K., McRee, B. & Vendetti, J. (2002). Cognitive Functioning of Long-term Heavy Cannabis Users Seeking Treatment. JAMA, Vol. 289, No. 9, [13] Pope, H.G. Jr. & Yurgelun-Todd, D. (2004). Residual cognitive effects of long-term cannabis use. Pp In Castle, D. & Murray, R. Marijuana and Madness. New York: Cambridge University Press. [14] Anderson, V., Northam, E., Hendy, J. & Wrennall, J. (2001). Developmental Neuropsychology, a clinical approach. USA: Psychology Press. [15] Rubino, T. & Parolaro, D. (2008). Long lasting consequences of cannabis exposure in adolescence. Molecular and Cellular Endocrinology 286S, S108-S113. [16] Lezak, M.D., Howieson, D.B. & Loring, D.W. (2004). Neuropsychological Assessment. (4 th ed). New York: Oxford University Press. [17] Medina, K.L., Hanson, K.L., Schweinsburg, A.D., Cohen- Zion, M., Nagel, B.J. & Tapert, S.F. (2007). Neuropsychological functioning in adolescent marijuana users: Subtle deficits detectable after a month of abstinence. Journal of the International Neuropsychological Society, 13, [18] Schwartz, R.H., Gruenewald, P.J., Klitzner, M. & Fedio, P. (1989). Short-term Memory Impairment in Cannabis-Dependent Adolescents. American Journal of Diseases of Children, 143, [19] Millsaps, C.L., Azrin, R.L. & Mittenberg, W. (1994). Neuropsychological Effects of Chronic Cannabis Use on the Memory and Intelligence of Adolescents. Journal of Child & Adolescent Substance Abuse, Vol. 3(1), [20] Schneider, M. (2008). Puberty as a highly vulnerable developmental period for the consequences of cannabis exposure. Addiction Biology, 13, [21] Ehrenreich, H., Rinn, T., Kunert, H.J., Moeller, M.R., Poser, W., Schilling, L., Gigerenzer, G. & Hoehe, M.R. (1999). Specific attentional dysfunction in adults following early start of cannabis use. Psychopharmacology, 142, [22] Pope, H.G. Jr., Gruber, A.J., Hudson, J.I., Cohane, G., Huestis, M.A. & Yurgelun-Todd, D. (2003). Early-onset cannabis use and cognitive deficits: what is the nature of the association? Drug and Alcohol Dependence 69, [23] Wilson, W., Mathew R., Turkington, T., Hawk, T., Coleman, R.E. & Provenzale, J. (2000). Brain Morphological Changes and Early Marijuana Use: A Magnetic Resonance and Positron Emission Tomography Study. Journal of Addictive Diseases, Vol. 19(1), [24] Padula, C.B., Schweinsburg, A.D. & Tapert, S.F. (2007). Spatial Working Memory Performance and fmri Activation Interactions in Abstinent Adolescent Marijuana Users. Psychology of Addictive Behaviors, Vol. 21, No. 4, [25] Fried, P.A., Watkinson, B. & Gray, R. (2005). Neurocognitive consequences of marihuana a comparison with pre-drug performance. Neurotoxicology and Teratology 27, [26] Fergusson, D.M. & Boden, J.M. (2008). Cannabis use and later life outcomes. Addiction, 103, [27] Lishman, W.A. (1997). Organic Psychiatry, The Psychological Consequences of Cerebral Disorder. (3rd ed). Blackwell Science En udbygget udgave af nærværende artikel kan fås hos forfatteren på annemkr@bomi.roskilde.dk. Psykolog nyt