Omsorg for arbejdstiden? Digital arbejdstidsplanlægning i sygehusvæsenet - Et kvalitativt studie.

Transkript

1 D E T S U N D H E D S V I D E N S K A B E L I G E F A K U L T E T K Ø B E N H A V N S U N I V E R S I T E T Masterafhandling, Master of Public Health Karin Hammer-Jakobsen Omsorg for arbejdstiden? Digital arbejdstidsplanlægning i sygehusvæsenet - Et kvalitativt studie. TimeCare handler dybest set om hvornår man har fri. TimeCare handler ikke om hvornår man arbejder. Og der er altså ikke frit slag i bolledejen. Der er altså nødt til at være nogen på arbejde ( Anne, afdelingssygeplejerske) Vejleder: Henriette Langstrup, Adjunkt, Institut for Folkesundhedsvidenskab Maj 2011.

2 Forord Denne afhandling er udarbejdet som afslutning på min Master of Public Health-uddannelse fra ved Sundhedsvidenskabeligt Fakultet på Københavns Universitet. Det har været et både spændende og lærerigt forløb. Jeg vil først og fremmest rette en tak til min vejleder Henriette Langstrup, for inspirerende og konstruktiv vejledning samt et motiverende engagement. Også en stor tak til Anæstesiologisk Intensiv Afdeling V på Odense Universitetshospital hvor Oversygeplejerske Ingeborg Moritz Hansen var meget hurtig til at give sit samtykke til at studiet kunne forgå i afdelingen. Jeg har oplevet en meget åben og imødekommende afdeling, både ved mine indledende møder og derefter interviews med afdelingssygeplejersker Pia Dybdal og Susanne Hermansen og senere med skemalæggere og medarbejdere i afdelingen som alle har brugt tid på at deltage i interviews. Ulrik Kjær Rasmussen, Time Advice A/S vil jeg gerne takke for invitationen til at deltage i introduktionskurset og tak for din gæstfrihed i forbindelse med dette. Endelig vil jeg gerne sige tak til min kollega Charlotte Laimer, Vicechefjordemoder og skemalægger for jordemødre på Roskilde Sygehus, Niels Erik Parbst, Leder af StudieCenteret ved Ingeniørhøjskolen i København, lærer Vibeke Fogh og konsulent Jakob Hammer-Jakobsen, der alle har bidraget med konstruktiv feed back i hele arbejdsprocessen. ii

3 Resumé Baggrund: Der er en generel forventning om, at teknologi kan effektivisere, simplificere og forbedre løsningen af opgaverne i sygehusvæsenet. Denne udvikling har i kombination med demografiske og samfundsøkonomiske udfordringer betydet, at eksempelvis digital arbejdstidsplanlægning, i stigende grad finder anvendelse på sygehusene. Digital arbejdstidsplanlægning opfattes som et redskab til at effektivisere og rationalisere, men det anvendes også i forventning om, at det samtidig er muligt at tilgodese medarbejdernes ønsker og behov i forhold til arbejdstidsplanlægning og dermed opnå større arbejdsglæde og tilfredshed. Formål: Formålet med opgaven er at udforske og forstå de processer igennem hvilke digital arbejdstidsplanlægning skabes og udfolder sig i en sygehusafdeling med høj grad af akut og døgnvagtsbelastning i DK. Endvidere belyses hvordan og med hvilke implikationer teknologi og arbejdspraksis ændres i denne afdeling. Materiale og metode: Casestudie. Der er udført 8 kvalitative semi-strukturerede interviews af henholdsvis afdelingssygeplejersker, skemalæggere og medarbejdere. Derudover inddrages udvalgte dokumenter, og der foretages feltobservation. Den teoretiske ramme er baseret på begreber hentet fra Aktør- Netværk-Teori (ANT) og Symbolsk interaktionisme. Data analyseres ved brug af Situational Analysis og ved hjælp af de teoretiske begreber. Resultater: Studiet viser, at arbejdstidsplanlægning som fænomen befinder sig i en situation med modsætningsfyldte interesser, henholdsvis økonomi/effektivitet og indflydelse/selvbestemmelse. Idet lokale spilleregler knyttes til brugen af TimeCare kan det tilsammen fungere som et grænseobjekt, der er fleksibelt nok til at rumme de modstridende interesser, men samtidig fastholder afdelingen i nogen grad normen om en fordeling af vagter, der er ens for alle til fordel for en fordeling, der er bedst for den enkelte. Studiet viser, at TimeCare i nogen grad medvirker til at flytte medarbejdernes fokus fra udførsel af plejeopgaven (faglighed) til udførsel af planlægningsopgaven (fleksibilitet). Studiet viser også, at det for at opnå indflydelse svarende til egne behov, er nødvendigt at udvise fleksibilitet over for afdelingens og kollegaers behov. Det kontinuerlige forhandlingsarbejde, som skemaplanlægningen kræver, har svære vilkår i det daglige arbejde, og flere medarbejdere finder det vanskeligt at håndtere denne opgave. Studiet viser, at rammerne omkring forhandlingen af et skema, der kan tilfredsstille de forskellige interesser, endnu ikke ikke er fast formuleret endsige accepteret. Der er fortsat en underliggende uenighed om hvilke kriterier, der er afgørende for god arbejdstidsplanlægning Endelig viser studiet, at TimeCare faktisk øger overblikket, og kan frigive økonomiske ressourcer i vagtplanlægningen. iii

4 Abstract Background: Technoloy is viewed as a tool for rationalization and simplification of the tasks in the Health sector. An aging population and fierce demands for cutting the expenses in the Health Sector has placed new tools as digitial workplanning programs high on the agenda. Digital workplanning is used in expectation of reduced costs by trimming the workschedules, and as a tool to meet the employees wishes for influencing their personal work schedule. An influence which - at the end of the day - is expected to create a better workplace and reduce dissatisfaction among the employees. Aim: The central theme for this study is to explore and understand the organizational change and development in the process of implementing digital workplanning. As case is chosen a section of a Danish Hospital working around the clock; having an unpredictable workload. How is the technology used? and chanced during the process? What is the implications for the daily work done? Material and methods: It is a case study. Eight semistructured interviews has been made with departmental nurses, workplanners and on the floor employees. A number of documents and limited fieldobservations are included in the case. The theory used is Actor-Network Theory (ANT) and Symbolic interactionism. Data has been analyzed using Situational Analysis and other theoretical terms. Findings: The process of planning the schedule for a intensive care section is in the midst of antagonizing interests. Reduction of costs/efficiency on one side and influence/autonomy of the employees on the other. The digital workplanning tool in question: TimeCare is being modified in the process of the implementation to mediate these interest. A new term for just distribution of the work amongst the employees is invented: Rules of the game ["spilleregler"], which has the flexibility to work as a Boundary Object between the different and opposing interests. An effect of these new Rules of the game is, that the section maintains some of the moral basis for the old way of distribution work, thus reducing new features and possibilities contained in TimeCare. Another result from the case is that the introduction of TimeCare, to some extent, introduces a shift of focus from nursing activities(patient care) to planning activities(flexibility). To gain influence on their personal workplan the nurses has to demonstrate flexibility of planning to satisfy the departmental overall planning task. A process of continual negotation between the different needs of collegues and department and famliy in terms of workplanning is introduced and some of the employees has difficulties embracing that. The department has yet to find common accepted ways of handling these negotiations and some employees are disappointed with the new planning regime, seing no real advantages. Finally the study show that TimeCare is a success in reduction of costs and higher effeciency in the work planning and introduces higher transparency of the planning process and result. iv

5 1 INDLEDNING INTRODUKTION PLANLÆGNING AF ARBEJDSTID - EN CENTRAL PROCES IT SOM REDSKAB TIL ORGANISERING OG EFFEKTIVISERING ORGANISATORISKE OG SOCIALE KONSEKVENSER AF DIGITAL ARBEJDSTIDSPLANLÆGNING FORMÅL OG PROBLEMFORMULERING AFGRÆNSNING AFHANDLINGENS OPBYGNING 4 2 SPÆNDINGSFELTET MELLEM DET VI PLEJER AT GØRE OG DET VI ER PÅ VEJ TIL UDFORDRINGER VED ARBEJDSTIDSPLANLÆGNING - DELELEMENTER ET SYSTEM DER KAN OPTIMERE RESSOURCER OG SIKRE MEDARBEJDERINDFLYDELSE SELVLEDELSE SYN PÅ ORGANISATIONER OG OPFATTELSEN AF ARBEJDE Scientific Management vs Human Relations ARBEJDSTIDSPLANLÆGNING ET STUDIE AF PRAKSIS ORGANISATIONER OG TEKNOLOGI ANT OG SYMBOLSK INTERAKTIONISME PRÆSENTATION AF TEORETISKE BEGREBER SCIENCE AND TECHNOLOGY STUDIES GENNEMGANG AF CENTRALE BEGREBER I ANT Aktører Netværk Program og anti-program Translation Inskription (script) GENNEMGANG AF CENTRALE BEGREBER I SYMBOLSK INTERAKTIONISME Arbejde, usynligt arbejde og artikulation Sociale verdener GRÆNSEOBJEKTER ANVENDELSE AF ANT OG SYMBOLSK INTERAKTIONISME I DETTE STUDIE 16 4 METODE KONSTRUKTION AF EN ARBEJDSPRAKSIS FORFORSTÅELSE CASE STUDIE OG ETNOGRAFISK METODE UDVÆLGELSE OG BESKRIVELSE AF CASE Deltagerobservation Projekt arbejdstidsplanlægning INDSAMLING AF EMPIRI Dokumenter Interviews Feltobservation ETISKE OVERVEJELSER 23 v

6 4.6 VALIDITET GENERALISERBARHED ANALYSEMETODE Metodiske værktøjer 24 5 ANALYSE ANALYSE DEL 1: FRA IDÉ TIL FÆNOMEN - BESKRIVELSE AF TRANSLATIONSPROCESSEN TimeCare som aktør Andre aktører og deres interesser Projekt arbejdstidsplanlægning materialiseres Temadag og oplæring Pointsystem Spilleregler hvad er det? Spilleregler og teknologi formes som et grænseobjekt OPSAMLING OG DELKONKLUSION ANALYSE DEL 2: NÅR TIMECARE MØDER PRAKSIS Kort rids af opgaven arbejdstidsplanlægning i afd. V før Timecare? Hvori består opgaven arbejdstidsplanlægning med TimeCare? At ønske er at prioritere At pusle artikulationsarbejde At udvise fleksibilitet - hvordan? TILFREDSHED OPLEVEDE MULIGHEDER OG BEGRÆNSNINGER OPSAMLING OG DELKONKLUSION KONKLUSION OG PERSPEKTIVERING 50 7 REFERENCER 53 8 BILAG 1: FORFORSTÅELSE 57 9 BILAG 2: MATRIX BILAG 3: INTERVIEWGUIDE (EKSEMPEL) BILAG 4: SITUATIONAL MAP BILAG 5: SOCIAL WORLDS/ARENA MAP 63 vi

7 1 Indledning 1.1 Introduktion Teknologi anvendes til løsning af stadig flere dagligdags, men komplekse opgaver i sygehusvæsenet. Der er en generel forventning om, at teknologi kan effektivisere, simplificere og forbedre løsningen af opgaverne. Ligeså store som forventningerne til teknologiske fix er, ligeså stor er skuffelsen hos de enkelte medarbejdere over de alt for ofte brudte løfter. Flere studier, danske (1-4) og udenlandske (5;6), peger på, at teknologi sjældent opfylder forventningerne. Lige så bemærkelsesværdigt viser flere undersøgelser, at teknologi påvirker arbejdspraksis og er med til at (om)definere roller, opgaver, risici samt fordeling af rettigheder og pligter (3;4). Dette er et studie af de påvirkninger af arbejdet, som indførelse af digital arbejdstidsplanlægning kan medføre. Der er derfor grund til at være opmærksom på, hvilke forandringer introduktion af ny teknologi medfører i det daglige arbejde. Når organisationen påvirkes, vil også hverdagens arbejde og organisering ændres (1). 1.2 Planlægning af arbejdstid - en central proces Dette studie handler om anvendelse af ny teknologi i planlægningen af arbejdstid. Det foregår hver dag på hver eneste afdeling i sygehusvæsenet. Planlægning af arbejdstid (skemaplanlægning) er en administrativ opgave, som primært varetages af mellemledere og/eller skemalæggere, typisk erfarne medarbejdere som sygeplejersker og læger (7). I de senere år er IT-leverandører med speciale i skemaplanlægning dukket op, og stadig flere af deres systemer tages i anvendelse på sygehusene. Nogle steder som erstatning for den hidtidige skemaplanlægningsproces og andre steder som supplement. En landsdækkende spørgeskemaundersøgelse fra 2008 viser, at ca. 76% alle vagtplanlæggere i sygehusvæsenet anvender et elektronisk arbejdstidsplanlægningssystem (7). Planlægningen af arbejdstid er for langt de flestes vedkommende kun delvist digitaliseret, og der bruges fortsat megen tid på at få skemaet til at "gå op" med papir og blyant (7). Undersøgelsens resultater indikerer, at der fra et ledelsesperspektiv, kan være mulige gevinster ved yderligere digitalisering af arbejdstidsplanlægning, såvel tidsmæssige gevinster som en generelt forbedret løsning af opgaven. Samtidig konkluderes det, at arbejdstidsplanlægning ikke alene er en teknisk opgave, men også en løbende forhandling, for at få dannet det bedst mulige skema.

8 1.3 IT som redskab til organisering og effektivisering Ud fra en forventning om rationaliseringsgevinster er der på det overordnede politiske niveau (stat, region og sygehusledelse) store forventninger til digitalisering af sygehusvæsenet. Driveren er ofte rationalisering og kvalitetsudvikling, og ikke en følge af en konkret erkendelse af behov eller viden om anvendelighed(1;8;9). Blandt andet herved indføres teknologien ofte uden, at det er undersøgt, hvilke organisatoriske og sundhedsfaglige konsekvenser, det medfører. I de værste tilfælde indføres digitalisering uden, at det overhovedet er en løsning på et oplevet problem for leder eller medarbejder. Hertil kommer at digitaliseringsstrategien oftest indføres uden en tilsvarende ændring af organisationen, således at disse understøtter hinanden optimalt. Den elektroniske Patientjournal er et eksempel på dette(3). Politisk har ønsket om digitalisering i sygehusvæsenet været markant. Digitalisering skal understøtte bedre kommunikation med borgerne, skabe et mere sammenhængende sundhedsvæsen, understøtte en moderne organisering af arbejdsgange og rutiner samt effektivisere disse(10) 1. Private virksomheder, der udbyder og tjener penge på teknologi, har forstået budskabet og set den nye profitniche. Virksomhederne sælger de elektroniske systemer med løfter om, at kunne skabe både effektiv ressourceudnyttelse og større medarbejdertrivsel(12;13). Oftest er markedsføringen rettet mod det øverste administrative niveau og henvender sig sjældent direkte til de medarbejdere, der anvender teknologien i det daglige. Dermed tager teknologien ikke nødvendigvis udgangspunkt i eller stiller spørgsmålstegn ved, hvordan det daglige arbejde rent faktisk udføres. Ledelsesmæssigt er det hensigtsmæssigt at løse opgaven arbejdstidsplanlægning således, at ressourcerne anvendes effektivt (14). Det har vist sig, at indflydelse på planlægningen af arbejdstid anses som væsentligt blandt medarbejdere (15), og derfor kan redskabet måske medvirke til at skabe en attraktiv arbejdsplads med trivsel og lavt sygefravær, hvor det fortsat er muligt at rekruttere og fastholde fagligt kompetente medarbejdere. Medarbejderne har en stigende forventning om, at arbejdspladsen tager ansvar for et godt arbejdsmiljø generelt, men også at den enkelte medarbejder får en fornuftig balance mellem arbejdsliv og 1 På grund af det stigende samfundsøkonomiske pres står en effektiv aktivitetsstyring i sygehusvæsenet højt på den politiske dagorden. Udviklingen hen imod dyrere og mere specialiserede behandlinger, samtidig med en demografisk udvikling, hvor stadig færre medarbejdere skal behandle en aldrende og derfor mere behandlingskrævende befolkning, kalder på nye løsninger. Det er den politiske vurdering, at en større brug af IT redskaber vil kunne bidrage til en effektivisering af både produktion og af arbejdsgange i sygehusvæsenet(11). 2

9 privatliv. Medarbejderne forestiller sig, at retfærdighed og medindflydelse, som en del af godt arbejdsmiljø, kan erhverves ved brug af neutrale elektroniske planlægningsredskaber(2;16). 1.4 Organisatoriske og sociale konsekvenser af digital arbejdstidsplanlægning Digitale redskaber til planlægning af arbejdstid gør det muligt for medarbejdere med eksempelvis skifteholdsarbejde at få indflydelse på planlægningen. Der findes god dokumentation for arbejdsmiljømæssige effekter af selvvalgt arbejdstid. Flere studier har vist, at medarbejdere, der har indflydelse på egen arbejdstid, har større tilfredshed med arbejdet og større velbefindende (17;18). Der findes kun få studier med fokus på de organisatoriske og sociale konsekvenser af digital arbejdstidsplanlægning i det danske sygehusvæsen. Forskningsmæssigt har der især været fokuseret på arbejdsmiljømæssige konsekvenser eller medarbejdertilfredshed. Digitaliseringens indflydelse på arbejdets organisering er sjældnere undersøgt. I nærværende studie ønsker jeg at undersøge, hvilken betydning digital arbejdstidsplanlægning har for den daglige arbejdspraksis. Jeg ønsker videre at undersøge, hvad den øgede medarbejderindflydelse betyder for udførelsen af opgaven arbejdstidsplanlægning, og hvordan det påvirker relationen mellem ledere og medarbejdere. Hvordan roller og ansvar omfordeles og hvordan det påvirker indflydelse og fleksibilitet for medarbejderne? 1.5 Formål og problemformulering Formålet med opgaven er at udforske de processer igennem hvilke digital arbejdstidsplanlægning skabes og udfolder sig, samt at belyse hvordan og med hvilke implikationer arbejdspraksis ændres. Problemformulering: Hvordan udfoldes digital arbejdstidsplanlægning (DAP) i en konkret arbejdspraksis i sygehusvæsenet, og hvilke organisatoriske og sociale konsekvenser afstedkommer mødet mellem teknologi og arbejdspraksis? Der tages udgangspunkt i følgende forskningsspørgsmål: Hvilke interesser knytter sig til de enkelte aktører i forhold til arbejdstidsplanlægning? Hvordan translateres digital arbejdstidsplanlægning fra idé til fænomen? Hvordan interagerer aktørerne i relation til DAP og hvordan ændres arbejdspraksis henholdsvis teknologien som konsekvens heraf? Hvilke begrænsninger og muligheder oplever aktørerne, der skabes med DAP? 3

10 1.6 Afgrænsning I dette studie inddrages flere aktører. Jeg har især rettet fokus mod medarbejderen og i mindre grad leder og skemalægger. Jeg har lagt vægt på at undersøge, hvordan især medarbejdernes interesser fremmes/modvirkes af teknologien og hvilke konsekvenser, dette har for deres arbejdspraksis og samarbejde. Herunder om teknologien rent faktisk løser deres oplevede problemstillinger. Jeg har valgt at tage udgangspunkt i en enkelt arbejdsplads (case), som i en afgrænset periode har indgået i et projekt med det formål at implementere og anvende et omfattende arbejdstidsplanlægningsredskab. Jeg er opmærksom på de begrænsninger, der ligger i et casestudie (se metodeafsnit). I forlængelse af dette valg indgår der i datamaterialet primært sygeplejersker samt i begrænset omfang social - og sundhedsassistenter (deltagerobservation). Hermed har jeg fravalgt at beskæftige mig med andre professioner såsom læger, jordemødre og andre sundhedsfaglige grupper, der også arbejder med lignende teknologier. Jeg har valgt at fokusere på en akutafdeling, da jeg på baggrund af egne erfaringer antager, at der knytter sig særlige problemstillinger til en sådan. I særdeleshed i forbindelse med døgndækning og med et vanskeligt forudsigeligt arbejdspres. Når fokus er på medarbejderes handlinger og oplevelse, og der tales om arbejdstidsplanlægning, kommer det meget nemt til at handle om arbejdsmiljøspørgsmål. Fokus for dette studie er de sociale og organisatoriske forandringer, der skabes på baggrund af teknologien, og som påvirker dagligdagens arbejdspraksis og dermed arbejdsmiljøet 2. Studiet er dermed placeret i forskningsfeltet organisationssociologi og organisationsstudier og har fokus på processer frem for resultater. 1.7 Afhandlingens opbygning Afhandlingen er opbygget sådan, at jeg i de indledende kapitler præsenterer det spændingsfelt opgaven arbejdstidsplanlægning befinder sig i. Herefter præsenteres de teoretiske begreber, der anvendes samt den metodiske fremgangsmåde. I metodekapitlet indgår etiske overvejelser samt diskussion af validitet og generaliserbarhed. I analysen besvares forskningsspørgsmålene og implikationer af resultaterne diskuteres undervejs. I slutningen af hver analysedel opsamles centrale pointer, som munder ud i 2 delkonklusioner. Afhandlingen afrundes med konklusion og perspektivering, hvori problem formuleringen besvares. Afhandlingens opbygning er skitseret i nedenstående figur 1: 2 Det er veldokumenteret, at indflydelse på arbejdstidsplanlægningen, er et parameter med stor betydning for arbejdsmiljøet og medarbejderes work-life-balance (17) og dermed for sygefraværet. 4

11 Figur 1 2 Spændingsfeltet mellem det vi plejer at gøre og det vi er på vej til... Formålet med dette kapitel er at give læseren indblik i nuværende metoder og udfordringer i forbindelse med arbejdstidsplanlægning, samt at belyse hvad det er for et spændingsfelt opgaven arbejdstidsplanlægning placerer sig i. Først redegøres for, hvilke redskaber der anvendes i dag, og hvad opgaven arbejdstidsplanlægning i sygehusvæsenet indeholder. Med indførelsen af digital arbejdstidsplanlægning får medarbejdere en central rolle i tilrettelæggelsen af vagterne. Implikationer i forbindelse med dette introduceres kort. Herefter introduceres den specifikke teknologi, TimeCare, som studiet fokuserer på. Endelig introduceres kort den organisationsteoretiske kontekst. Dels belyses udviklingen og mulige ståsteder i forhold til synet på arbejde og arbejdsorganisering, og dels belyses teknologi i forhold til organisation og organisatoriske forandringer. 2.1 Udfordringer ved arbejdstidsplanlægning - delelementer At udføre arbejdstidsplanlægning på et sygehus består af flere forskellige delopgaver(7): Indledningsvist bruges der tid på at indsamle oplysninger og afstemme ressourcerne med kommende arbejdsopgaver, herunder afstemme forventninger om samarbejde med andre afdelinger. Der indsamles oplysninger og forhandles om fordeling af forskellige vagttyper, fordeling af ferie og andre fridage, indhentning af individuelle ønsker og behov mv. Herefter bruges der tid til selve arbejdstidsplanlægningen, hvor det sikres at arbejdsmiljølovgivning og overenskomstaftaler overholdes. Efterfølgende udføres en løbende koordinering og tilpasning til en omskiftelig virkelighed. En vagtplanlægger bruger i 2008 i gennemsnit 25 minutter om ugen for hver medarbejder, der lægges vagtplan for (7). Traditionelt har organiseringen af arbejdstid for akutafdelinger været en fast fordeling af vagter eller rulleplaner, der fastsætter et repeterende arbejdsmønster, som først og fremmest vægter organisatoriske hensyn og dernæst eventuelt hensyn til den enkelte medarbejder. Konflikten mellem på den ene side hensynet til medarbejdernes ønske om organisering af hver deres arbejdstid, og på den anden side behovet for kontinuitet i patient plejen samt arbejdspladsens behov for effektivisering, udgør det spændingsfelt, som arbejdstidsplanlægningen udfolder sig i. 5

12 2.2 Et system der kan optimere ressourcer og sikre medarbejderindflydelse Konceptet TimeCare (TC) er grundlagt i 1993 af en svensk overlæge 3. Overlægen oplevede, at de dygtigste medarbejdere sagde op på grund af dårlige arbejdstider og dårlig løn. Han begyndte derfor at fundere over betydningen af fleksibel arbejdstid og egen indflydelse, hvilket førte til udviklingen af det, der senere blev TC. Systemet er videreudviklet af fagforeninger i Sverige, og har været anvendt på det svenske arbejdsmarked i både offentlige og private organisationer (13;15). Ideen er at optimere ressourcer og kompetencer på de tidspunkter, hvor organisationen har brug for dem. Lederen definerer det skema, der skal besættes, og fastsætter krav til de kompetencer, der skal være tilstede, samt aftaler opgavefordeling med andre afdelinger, bookingsystemer mv. Hvor TC for alvor adskiller sig fra traditionelle rulleskemaer er, at det herefter er medarbejderne, der principielt selv er ansvarlige for at planlægge og byde ind på deres egen arbejdstid. TC adskiller sig yderligere fra traditionel vagtplanlægning ved at normperioden udvides, og medarbejderne stilles frit til at disponere over deres årlige arbejdstid. Herved kan arbejdsindsatsen varieres meget over året, så længe normen er opfyldt ved årets udløb og det bliver i praksis medarbejdernes eget ansvar at møde svarende til deres norm. Et pointsystem fordeler upopulære vagter efter et forudbestemt retfærdighedsprincip, der betyder, at de, der har taget færrest upopulære vagter, bliver pålagt disse. I den sidste del af arbejdet med at få planen til at gå op skal der oftest træffes en række ledelsesmæssige beslutninger, hvorfor dette varetages af en leder eller er uddelegeret til en arbejdstidsplanlægger. Ifølge TC opfyldes ca. 95% af medarbejdernes ønsker, de resterende 5% skal planlægges af ledelsen (13). Bemandingsbehovet på afdelingen kan derved opfyldes og afdelingen kan forvente en ressourcemæssig besparelse ved, at der aldrig er for mange på arbejde. Det forventes, at medarbejdere tager medansvar for at løse differencer i bemandingen, og er fleksible i forhold til både afdelingens og kollegaernes forskellige behov. Den større indflydelse tænkes at give medarbejderen arbejdsglæde og tilfredshed og dermed reducere sygefraværet (13). Der findes endnu ingen dokumentation for at teknologien lever op til forventningerne. Det vides fx ikke, i hvor høj grad medarbejderne opnår indflydelse på egen arbejdstid, hvilke valg medarbejderne foretager, hvorfor de vælger, som de gør, og hvilke konsekvenser valget har for det psykiske arbejdsmiljø, privatliv mv. Der er dog undersøgelser i gang med netop det formål at belyse, både forskelligartet praksis samt positive såvel som negative konsekvenser af "prioriteret" arbejdstid for skifteholdsarbejdere, på både individ- og virksomhedsniveau (16). 3 Andris Kreicbergs, daværende overlæge og professor på Karolinska Sygehuset i Stockholm 6

13 TC tilbydes og afvikles som en Application Service Ydelse, dvs. der købes licens til software som er udviklet til formålet. Drift og vedligehold af applikationen styres af den virksomhed, som sælger konceptet. Via Internet er der adgang til systemet 24 timer i døgnet. Systemet tilbyder integration til de dominerende lønsystemer på det offentlige marked, bl.a. KMD og Silkeborg Data, således at ændringer og administration vedr. løn kun skal foretages ét sted én gang. Der er, udover TC (13), yderligere to dominerende planlægnings-systemer 4 der anvendes i sygehusvæsenet: Medtime (12), og Min-Tid (19). Alle systemer sælges og supporteres af private virksomheder, der har indgået samarbejdsaftale med de større anerkendte IT-virksomheder, der forestår løn registrering og lønudbetaling til ansatte i sygehusvæsenet. Disse systemer er udviklet til i særlig grad at kunne håndtere ønskeplaner også kaldet selvvalgt arbejdstid eller prioriteret arbejdstid. 2.3 Selvledelse Når medarbejderne selv kan vælge, hvornår det passer dem at gå på arbejde, og når arbejde ikke kun finder sted på arbejdspladsen, udviskes den traditionelle opdeling mellem arbejde og privatliv (20). Dermed kan man forestille sig, at medarbejdernes privatliv også begynder at få betydning for arbejdstidsplanlægningen. Der gives ingen begrænsninger for, hvilke hensyn den enkelte kan prioritere. I takt med at både private og offentlige ansatte i de senere år har fået forventninger om at have mulighed for selvledelse, bliver det også en forventning og et krav fra ledelsesside, at medarbejderne tager opgaven og ansvaret på sig, hvilket skaber nye udfordringer (20). Ifølge Det Nationale Kompetenceregnskab (21) finder nogle medarbejdere det uklart, hvori de nye arbejdsopgaver består, og syntes det er vanskeligt at håndtere den individuelle frihed i arbejdet. Med årelange traditioner for fast fordeling af vagter og rulleplaner baseret primært på at opfylde organisationens behov kontra nyere metoder med ønskeplaner baseret på en kombination af behov, indflydelse og ansvar, kan der opstå et dilemma når eller hvis ikke alle medarbejdere har lige store kompetencer og vilje til at tage ansvaret for planlægning af arbejdstid. Medarbejderne kan derfor anse det nye arbejde som både begejstrende og belastende (20). 4 Der skal her gøres opmærksom på at en lang række afdelinger har løn-registreringsystemer der også anvendes i forbindelse med planlægning og derfor i undersøgelsen fra 2008 kaldes et vagtplansystem. Disse systemer er udviklet med henblik på administration af løn og har derfor ikke de samme funktioner som planlægningredskaberne herunder muligheden for net-adgang for den enkelte medarbejder. Det betyder at de ikke i samme omfang kan håndtere ønskeplaner, men i højere grad er designet til at håndtere en fast fordelig af vagter eller rulleplaner 7

14 Med anvendelsen af nye teknologiske redskaber til arbejdstidsplanlægning, der stiller krav til medarbejderen om at tage ledelsesansvar i forhold til planlægning af eget arbejde, er det ikke længere kun de formelle ledere, der har ansvar for at tænke over arbejdets organisering og samarbejdet med både ledere og kollegaer (23). Spørgsmål om, hvorvidt organisationsstruktur og arbejdsgange er hensigtsmæssigt tilrettelagt, følger naturligt fra medarbejderside, og det samme gør spørgsmål til samarbejdsklima og konflikthåndtering mv. Arbejdstidsplanlægning udgør således aftaler om arbejdsprocesser, organisering og arbejdsdeling, og deraf følgende interaktioner mellem medarbejdere med forskellige positioner. Dette arbejde er nødvendigt for tilblivelsen af afdelingens vagtskema. Arbejdsopgaven arbejdstidsplanlægning befinder sig som fænomen i en organisation, hvor hverdagens praksis er kompleks og præget af diverse forskellige rationaler og sociale hensyn. Her gælder ikke bare den politiske og økonomiske forståelse af rational adfærd. Ledere og medarbejdere har flere andre mål at stræbe efter, såsom høj faglighed og god trivsel på arbejdspladsen, og ikke mindst et sammenhængende privatliv. 2.4 Syn på organisationer og opfattelsen af arbejde Historisk er arbejde og arbejdsprocesser overordnet set blevet studeret på to forskellige måder. En sociologisk tilgang, med en ambition om at begribe samfundets væsen, og en anden mere anvendelsesorienteret tilgang med en ambition om at optimere arbejdsprocesser Scientific Management vs Human Relations Scientific Management 5 bygger på en antagelse om, at der findes én bedste måde at udføre arbejdet på. Planlægningsopgaven er en ledelsesopgave og sigter mod optimal udnyttelse af ressourcerne. Samtidig er planlægningsfunktionen i sig selv en funktion, der er underlagt kravet om effektiv udnyttelse af ressourcerne, og den bør derfor udføres så effektivt som muligt. Medarbejderen anses som en variabel, der principielt kan ændres eller erstattes på linje med andre variable, som eksempelvis maskiner eller råstoffer (24). Denne tilgang til studiet af arbejde, også kaldet Optimeringsparadigmet, har historisk haft stor indflydelse og præger mange af de redskaber, der benyttes i Sygehusvæsenet i dag, eksempelvis arbejdsgangsanalyser, akkreditering og best practise mv. (25). Interessen for optimering er som bekendt ikke stilnet af, dog er den blevet sprogligt moderniseret og udbygget med et nyt syn på ledelse og medarbejdere (26). 5 Scientific Managemenet er udformet af den amerikanske ingeniør Frederick W. Taylor i begyndelsen af det 20. århundrede. Scientific Management kaldes også Taylorisme 8

15 Human Relations traditionen 6 kan opfattes som en kritik af og et opgør med det syn på arbejde og medarbejdere, der findes i Scientific Management. I denne tradition argumenteres for, at man aldrig vil kunne forudsige konsekvenser og betydning af komplekse sociale relationer og processer. Mennesker er ikke bare rationelle maskiner, der kan styres. I stedet fokuserer Human Relations på, at jobfunktionerne skal være udfordrende og kompetence udviklende, fordi medarbejderen herved får mulighed for at realisere deres fulde potentiale. Virksomheden får dermed nogle mere motiverede medarbejdere, hvilket på sigt vil gavne virksomhedens indtjening. Nøgleordene er motivation, medbestemmelse og demokratisk arbejdsledelse(24). De kvalitetsudviklingskoncepter, der anvendes i dag understøtter i nogen grad denne kritik. De bygger dog samtidig på den antagelse, at når først bedre arbejdsgange er designet, vil de blive fulgt mere eller mindre automatisk. Her kan Den Danske Kvalitetsmodel (27) anføres som eksempel på, at både best practice og standardisering opfattes som en teknologi, der kan sikre effektivitet og kvalitet, både hvad angår pleje og behandling af patienter, men også hvad angår administration og ledelse. Studier af implementering af patientforløb i klinisk praksis viser dog, at det samme koncept oversættes vidt forskelligt fra afdeling til afdeling(28). Dette sker fordi best practice oversættes og tilpasses efter lokale forhold og dermed fremstår meget forskellige resultater for forskellige afdelinger. Som en konsekvens af dette kan man argumentere for, at det er nødvendigt at studere betydningen af komplekse sociale relationer og processer samt omgivelsernes forskellighed, som en forudsætning for at kunne vælge teknologi eksempelvis TC. 2.5 Arbejdstidsplanlægning et studie af praksis De to rationaler, det økonomiske og det humanistiske, er begge repræsenteret i arbejdstidsplanlægningen. Arbejdsopgaven arbejdstidsplanlægning kan dermed anskues ud fra forskellige perspektiver og principper, der tillægges forskellig vægt afhængig af hvor man står. Når jeg har valgt at sætte fokus på den daglige arbejdspraksis omkring arbejdstidsplanlægning, med afsæt i medarbejder perspektivet, er det for at få indsigt i betydningen af anvendelsen af DAP, i udførelsen af arbejdet. Hvem løser hvilke opgaver og hvorfor? Hvilke konflikter og dilemmaer opstår og hvordan påvirker det organisationen og dens medarbejdere? Der er tale om et studie af arbejdspraksis med den hensigt at få øje på den sammenhæng og dynamik, der ofte forsvinder i strukturelle og økonomisk orienterede studier, og i de mere individ og tilfredshedsorienterede studier. 6 Human Relation er skabt af bla. organisationsteoretikeren Elton Mayo i 1920 erne. 9

16 2.6 Organisationer og teknologi. Teknologien tager del i arbejdet og det organisatoriske liv, men der er stor uenighed om på hvilken måde det sker. Traditionelt forstås teknologi som en variable, der øver indflydelse på organisationen som igen må tilpasse sig teknologien. Dermed adskilles teknologi fra den sociale organisation. Flere organisationsforskere argumenterer for, at netop denne tendens til at se teknologi som en afgrænset entydig variabel, overfor organisationen som en tilsvarende afgrænset variabel, forenkler opfattelsen af de forandringer teknologien måtte afstedkomme(3-5;28). Dermed kan effekten af teknologien enten forklares ud fra at det er en stærk eller svag teknologi alternativt en organisation med stærke eller svage karakteristika. Konsekvensen er, at det bliver det svært at få øje på netop de processer, hvorigennem teknologi og mennesker bliver stærke eller svage aktører og deres komplicerede indbyrdes relationer. I stedet anvender flere nyere studier om organisering af arbejdsprocesser og implementering af teknologi i sygehusvæsenet en metodologi, hvor der udforskes, hvordan det sociale og det tekniske co-produceres dvs. skaber og forandrer hinanden og tilsammen producerer uventede effekter (3;4). Her gøres en dyd ud af ikke at rubricere verden forud for undersøgelsen. Disse studier, med analyse og diskussion af selve væsenet den arbejdende organisering af medarbejdere, teknologier og patienter, har været en stor inspiration for dette studie. 3 ANT og symbolsk interaktionisme præsentation af teoretiske begreber I dette kapitel præsenteres de teoretiske begreber, der anvendes i studiet. Der tages udgangspunkt i begreber fra Aktør-netværk teori (ANT) og begreber fra symbolsk interaktionisme. Begge perspektiver er en del af den teoretiske tradition Science and Technology Studies (STS). 3.1 Science and Technology Studies STS repræsenterer en mangfoldighed af forskningsområder og interesser (samfundsfaglige, sociale og humanistiske), som alle beskæftiger sig med studiet af videnskab, teknologi og samfund. STS indskriver sig i den konstruktivistiske tradition, hvor viden og teknologi opfattes som noget, der konstrueres og gennem anvendelse former og bliver formet af det samfund, de er en del af (29). På denne baggrund giver det mening at betragte DAP som et fænomen - en konstrueret virkelighed. Ambitionen er ikke at kortlægge afvigelser fra de opstillede idealer, der måtte være for en optimal proces (4), men snarere at forstå hvordan mennesker, teknologi og artefakter i praksis indgår i relation til hinanden og tilsammen skaber fænomenet DAP. Med andre ord at vægte forståelse frem for forbedring. Set fra et STS perspektiv går kritikken af den organisationssociologiske 10

17 forskning og af kvalitetsudviklingsprojekter i sygehusvæsenet indtil i dag netop på, at der har været en tæt kobling mellem studiet af arbejde og ønsket om at forbedre og optimere (4). Derved opnås ikke indsigt i arbejdspraksis og man tager ikke stilling til hvad teknologien gør ved arbejdspraksis. STS tilbyder en bredere forståelse af eksempelvis implementering end den traditionelt mere rationelle tilgang, hvor implementering ses som realisering af et planlagt system i en organisation. Det centrale i STS er netop, at man ikke kan tage for givet, at teknologi og mennesker opfører sig som tiltænkt. STS fokuserer på, hvorledes teknologier implementeres i netværk, hvor aktører knytter an til disse i forskellig grad og argumenterer for, at teknologier i en organisation gensidigt transformerer både organisation og teknologi, og efterlader begge forandrede (5;6;30). I valget af ovenstående teorier og perspektiver ligger implicit at undersøgelsen er kvalitativ, praksis nær og at forskeren følger aktørerne (31-33) Med den kvalitative tilgang og ANT/symbolsk interaktionisme er ontologien flydende (34). En konsekvens heraf er, at virkeligheden ikke betragtes som en fast størrelse. Verden forandrer sig alt efter aktørernes handlinger og aktørerne forandres af den sammenhæng de indgår i (34). I fokus for både ANT og symbolsk interaktionisme er processer og relationer, og hvorledes disse er med til at konstruere hvordan nogle aktører opnår en særlig status i praksis, mens andre ikke gør. Dette har betydning for hvilke netværk, der udbygges, samt hvilke interesser der repræsenteres, og dermed kommer til at forme projektet. I de følgende afsnit præsenteres de centrale, men forskellige begreber fra ANT og symbolsk interaktionisme, som anvendes i dette studie. 3.2 Gennemgang af centrale begreber i ANT En grundlæggende antagelse i ANT er, at det sociale og det teknologiske er størrelser, der ikke kan adskilles på forhånd, da de er et resultat af løbende aktivitet i et netværk, af såvel menneskelige som ikke-menneskelige aktører (4). Det antages, at teknologien gør noget, og den regnes som én aktør blandt mange. Teorien er udviklet i 1980 erne af antropolog og filosof Bruno Latour samt sociologerne Michael Callon og John Law Aktører En aktør er noget/nogen, der handler i forhold til andre aktører, eller noget/nogen, som andre tilskriver handling (3). Traditionelt - dvs. udenfor ANT - identificeres en aktør ved at være den, som aktivt definerer andre i modsætning til den som bliver defineret af andre. Her adskiller ANT sig fra størstedelen af den sociologiske tænkning ved at opfatte en aktør som et semiotisk begreb, dvs. ikke nødvendigvis en person (31;35). En aktør kan være hvad som helst - mikrober, mennesker, dokumenter, apparatur, en kendsgerning eller en teori et hvilket som helst objekt, men det er, hvad 11

18 det er i kraft af dets relation til andre aktører (31). I praksis defineres/opdages en aktør ved, at man lokaliserer og optegner de mange relationer, den indgår i eller bliver tilskrevet (3;31;36). I denne afhandling anvendes ordet aktør uanset dennes karakter Netværk Aktør-netværk er et af de mest centrale begreber i ANT (36;37). Aktører skaber dynamiske forbindelser, som holdes sammen i netværk (36). ANT søger at belyse og forstå dannelsen af disse netværk som er en sammenvævning af menneskelige og ikke-menneskelige aktører i knuder og forbindelser. Man undlader derfor helst at tale om aktørernes størrelse, men hellere om netværkets længde eller udbredelse (3). Der er ingen forhåndsantagelser om, at netværket har en særlig stabilitet. Der er ingen strukturelle, naturlige eller sociale faktorer, der har en universel forklaringskraft eller en iboende mening (31;36;37). Med dette begreb forsøger ANT-teoretikere at tage afstand fra den diktonomiske tankegang, hvor verden er opdelt i prædeterminerede kasser og kategorier, eksempelvis apparater og mennesker. ANT-teoretikeren studerer og tænker i stedet i punkter og forbindelser, om hvordan forskellige aktører indgår i indbyrdes alliancer for at opnå styrke (31;36). Denne proces, hvor aktører relaterer sig til hinanden og tilskrives mening af få eller mange og derved opnår styrke, betegnes translation og er et væsentligt fænomen at studere i en ANT analyse Program og anti-program Et program kan forstås som et fremsat budskab. Til ethvert program findes et anti-program, som skal forstås som "modstand" mod programmet. Programmets kompleksitet afhænger dels af graden af fremsætterens ønske om at få opfyldt budskabet, og dels af hvor mange anti-programmer modtageren har. For at opnå opfyldelse af budskabet må fremsætteren indgå alliancer med andre aktører, humane eller non-humane og hermed bliver budskabet translateret og omformes efter de tilsluttende aktørers programmer. Prisen for dette er, at det oprindelige budskab ændres med hver aktør som indgår i netværket(38;39) Translation Translation betegner den proces, hvor de involverede aktørers identiteter, deres mulige former for interaktion og handlingsrammernes omfang bliver forhandlet og afgrænset (36). Aktørers status og orden er ikke givet på forhånd, men en aktør opnår styrke ved at forhandle relationer og associere sig med andre. Aktører bliver effektfulde når/fordi de træder ind på vegne af en kæde af forudgående aktører, som den kan tale eller virke på vegne af (31). En aktør, der har fået retten og er blevet udpeget til at tale på andres vegne, kaldes en talsperson (32;36). Talspersonens styrke er begrænset, 12

19 når han taler på vegne af sig selv, men vokser, når han taler på vegne af andre mennesker såvel som ikke mennesker. Hver gang der tales om vores fælles bedste oversættes mange aktører til en enkelt vilje på vegne af de mange, og herigennem ensartes de heterogene aktører, eksempelvis ved at fremstå med samme ønsker og interesser. Hvis translationen lykkes bliver talspersonens position stærkere og andre aktører må igennem talspersonen for at få deres vilje tilgodeset. Herved bliver talspersonens position obligatorisk passagested et sted som alle må igennem og tilslutte sig for at nå et bestemt fælles mål (36). Translation kan derfor opfattes som enhver form for forhandling, overtalelse, intrige, manipulation eller vold mv. hvormed aktøren bliver berettiget til at tale på vegne af et givent netværk (36). ANT teoretikeres analysestrategi er at følge translationerne, at undersøge og beskrive hvordan aktør-netværk opbygges og stabiliseres. Opgaven er at beskrive hvad aktørerne gør, hvordan de forsøger at indrullere potentielle allierede ved overtalelse, konflikt eller forhandling om, hvad de skal ofre for at få opfyldt deres behov. Ingen aktør er større end en anden undtagen gennem translation(36). Ingen talsperson kan være sikker på sin position. Hvis det viser sig, at talspersonen tager fejl mister han/hun status og må genforhandle sin position og/eller arbejde på at indrullere nye aktører i netværket(3). Aktør- netværk er derfor ikke stabile. Mens translationsbegrebet beskriver netværket i konstant tilpasning til aktører og derfor i løbende forandring peger ideen om inskriptioner, et andet centralt ANT begreb, på de mere faste dimensioner ved en teknologi Inskription (script) Inskription refererer til at teknologien (pre)definerer en ramme af mulige handlinger, et brugsmønster (36;41). Inskriptionsbegrebet er især beskrevet af sociologen Madeline Akrich (41). Akrich argumenterer for, at teknologiske objekter er designet med nogle særlige inskriptioner, som er formuleret af designerne bag teknologien. Inskriptionernes formål er at definere faste rammer for den ønskede anvendelse af teknologien, og således kan inskription i modsætning til translation begrænse forandringer i netværk. Men teknologien anvendes ikke nødvendigvis sådan, som designerne havde tænkt sig når teknologien tages i anvendelse i en ny kontekst. Teknologien forandres, nye aktører indrulleres og/eller den indgår i uforudsete netværk (41). Hvis inskriptionerne er svage, vil mange aktører have mulighed for at knytte an til teknologien og den anvendes derved på forskellige måder. Hvis inskriptionerne er stærke tvinges aktørerne til at anvende teknologien på en bestemt måde (41). Akrich er optaget af besværlighederne med at beskrive den særlige rolle som teknikken spiller i disse netværk. For at forstå hvorfor teknologier anvendes på en bestemt måde, må man undersøge forhandlinger og sam- 13

20 arbejde om teknologien og den måde den anvendes på(41). I studiet af DAP er det på samme måde centralt at undersøge først forestillingen og forhandlingen om DAP, dernæst hvordan DAP rent faktisk anvendes af brugerne og endelig med hvilke konsekvenser for arbejdspraksis. En begrænsning og kritik af ANT går på opfattelsen af at en aktør, som ikke gør en forskel, ikke er en aktør (32). Fænomener, der ikke træder tydeligt frem, eller som kun tilskrives mening af marginaliserede/ svage aktører, kan være svære at få øje på, da de ikke handler. Men det er ikke det samme som at de ikke har en betydning for, hvilke relationer og netværk der kan opbygges (32;41). For at få øje på aktører/objekter der ikke træder så tydeligt frem suppleres ANT med et andet teoretisk blik: Symbolsk interaktionisme. 3.3 Gennemgang af centrale begreber i Symbolsk interaktionisme Symbolsk interaktionisme udspringer af og kan betragtes som en videreførelse af den Amerikanske pragmatisme, der går tilbage til 1880 erne (42). Væsentligt for pragmatismen er vægtningen af praksis frem for teoretisk abstraktion. Symbolsk interaktionisme er en bred sociologisk retning, der ligesom ANT har leveret væsentlige bidrag til STS -feltet (42). Gennemgangen af centrale begreber indenfor Symbolsk interaktionisme, bygger især på STS -forskerne Adele Clark og Susan Leigh Star s forskning i 1990 erne og frem. Deres forskning har været inspireret af Anselm Strauss tekster og begreber om bl.a. arbejde, artikulation og sociale verdener. Anselm Strauss var ophavsmand og forfatter til Grounded Theory (GT) der har fokus på sammenhængen mellem empiri og teoriudvikling og er en af de mest brugte tilgange til kvalitative undersøgelser (42). Symbolsk interaktionisme adskiller sig fra ANT ved at give særlig opmærksomhed til menneskelige aktører, mens ikke-menneskelige aktører sættes i baggrunden og opfattes som materielle forudsætninger, der skaber handlemuligheder for menneskelige aktører (43). Denne drejning er hensigtsmæssig, idet jeg ikke kun fokuserer på den tekniske proces, men også ønsker at få indsigt i og forstå dynamikken i den sociale proces og de sociale strukturer Arbejde, usynligt arbejde og artikulation Symbolsk interaktionisme fokuserer på hvorledes menneskelige aktører opfatter verden og de objekter aktørerne omgives af, samt hvordan de handler og interagerer med andre aktører. Handling og samarbejde ses altid som et resultat af en anstrengelse, der forstås som arbejde. De enkelte aktørers perspektiv på verden afstemmes gennem en forhandlingsproces, også kaldet en artikulationsproces, således at aktørerne er enige om målet med handlingerne. Her opstår en forhandlet orden (social orden) hvilket kan indebære overtalelse, forførelse, manipulation, tvang mv. I artikulationsprocessen udarbejdes aftaler for hvem der gør hvad og med hvilke ressourcer (42). Arbejdet (artikulationsprocessen) kan være synlig for alle i form af møder, arbejdsbeskrivelser mv., men det kan også 14