Praksissektoren, (mere) marked, privat sygeforsikring, brugerbetaling og prioritering

Transkript

1 Folkeuniversitetet foråret 2008, forelæsning II Praksissektoren, (mere) marked, privat sygeforsikring, brugerbetaling og prioritering Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet

2 Praksissektoren (2. forelæsning) Privat m.m. (2. forelæsning) Sundhedsvæsenets hus Ledelse (politisk og adm.) Regulering (love, tilsyn, styring mm) Udvikling (1. forelæsning) - sygehusstruktur Fremtidens udfordringer (1. forelæsning) Finansiering Tilvejebringelse & levering af ydelser politisk ressourcefordeling Værdier, etik og mål Prioritering, 2. forelæsning Forsikring, brugerbetaling mm. 2. forelæsning

3 Menu 2. forelæsning 1. Offentlig-privat og sundhedsvæsenets mål 2. Sundhedsvæsen i balance og hvor offentligt? 3. Praksissektoren og almen praksis 4. Markedsgørelse, hvad er det? 5. Brugerbetaling? 6. Syge- og sundhedsforsikring? 7. Private sygehuse 8. Prioritering Er lagt ind på (se under publications og dernæst presentations

4 To tilgange: ideologisk værdi halleluja-kor (Marked/privat Offentlig) JA! analytisk faglig forståelse (i princippet) ikke forudindtaget Mange misforståelser og fordomme i begge lejre Det er udvalgets opfattelse, at konkurrence og markedsmekanismer også giver mening på sundhedsområdet, men området afviger samtidig så meget fra et traditionelt marked, at man kan risikerer at drage forkerte konklusioner om muligheder og begrænsninger., p. 59 Sundhedsvæsenets Organisation, 2003

5 Hovedmålsætninger for sundhedsvæsenet Fri og lige adgang Frit valg (sygehus, almen prak. læge) Hensyntagen til differentierede patientkrav- og ønsker Demokratisk kontrol og nærhed Høj kvalitet i patientbehandlingen Sammenhængende patientforløb Effektiv ressourceudnyttelse Effektiv samlet udgiftsstyring OG spørgsmålet om privat-offentlig skal vurderes i dette lys: Hvad bidrager bedst til at opfylde målene

6 Fri og lige adgang en central værdi Adgang ikke bestemt af økonomisk formåen Fællesskabs-finansiering/solidarisk finansiering Siger ikke noget præcist om finansieringsform Siger ikke noget om produktionsform, fx offentligt ejede og drevne sygehuse, ansatte almen prak. læger ikke en forudsætning for fri og lige adgang, at produktionen sker på offentligt drevne og ejede sygehuse (p. 54, Sundhedsvæsenets Organisering) Fri og lige adgang kan i princippet forenes med rene private, non-profit, offentlige eller blandede produktionsformer

7 De stereotype opfattelser 1. Sundhedsprofessionelle Et kald Drevet af ønsket om at hjælpe andre Altruister/uegennyttige Tillid driver forholdet til patienterne 2. Politikere Ønsket om det bedste for samfundet Med skelen til partiprogrammet Altruister 3. Private (erhvervsdrivende) Drevet af profitmotiv Egenyttige/Egoistiske

8 De stereotype opfattelser og virkeligheden 1. Sundhedsprofessionelle Et kald Drevet af ønsket om at hjælpe andre Altruister/uegennyttige 2. Politikere Ønsket om det bedste for samfundet Med skelen til partiprogrammet Altruister 3. Private (erhvervsdrivende) Drevet af profitmotiv Egenyttige/Egoistiske Løn og arbejdsforhold er nu og da vigtige(re) end patienter - Løn er en anden måde at inddrage økonomiske og egennyttige motiver på Skal genvælges. Kan handle opportunistisk Interesserer sig faktisk for kundernes vé og vel. Faglig stolthed Økonomien skal balancere - Men profit/indtjening dominerer ikke (altid)

9 Et sundhedsvæsen i balance(?)

10 Den vertikale Koordinering I: LEON-princippet faglig visitation Praksiskoordinatorer Almen praksis Den grundlæggende trekant Lokal-sygehuse Sygehusvæsenet Landsfunktioner Landsdelsfunktioner Regionens hovedsygehus(e) Den horizontale koordinering Vertikal koordinering II har været forsømt savner systematisering måske er de obligatoriske sundhedsaftaler en løsning Er der plads til kommunale sundhedscentre? Primærkom. sundheds- og socialtilbud

11 Portvagt, LEON-princip og faglig visitation K o m m u n e r n e Hjemmesygepl sundhedspl -genoptræning - plejehjem selvvisitation med frit lægevalg efter få måneders tilknytning almen praksis faglig visitation - men frit valg af speciallæge/ sygehus Speciallægepraksis Sygehuse faglig visitation lands-og landsdels sygehuse l Alternative behandlere

12 Hvor offentligt er det offentlige sundhedsvæsen? Finansiering Ejerskab/drift

13 Finansiering Offenlig (skatter eller obligatorisk social forsikring) 100% ( gratis for bruger) Ledelse & ejerskab 100% privat 100% offentligt 100% Privat (forsikring og/eller brugerbetaling)

14 Almen praksis foreningsejede hospitaler, udliciterede funktioner (fx rengøring, vaskeri, mad) Ledelse & ejerskab Falck/taxa Liggende/siddende Pt. transport Apoteker 100% privat Voksen tandpleje Kommercielle privathospitaler Finansiering Offenlig (skatter eller obligatorisk social forsikring) Privat-off. virksomheder. Bl.a. catering, vaskeri Ca.?? % ca. 50% Ca % 100% ( gratis for bruger) ca. 70% Hospitaler Børnetandpl. Kom. brand/- ambulancevæs. Tandpleje, Psykisk handikappede & ældre 100% offentligt Ca.. 80% 100% Privat (forsikring og/eller brugerbetaling)

15 Praksissektoren - Central men ofte overset del af sundhedsvæsenet - ca. 12,7 mia. kr. = 16% af de offentlige sundhedsudgifter

16 Praksissektoren 1. Selvstændige erhvervsdrivende Almen og specialpraktiserende læger Tandlæger Fysioterapeuter Kiropraktorer Fodterapeutet Osv.. 2. En stor del af omsætningen kommer fra Sygesikringen Dvs. hel eller delvis offentlig finansiering Tæt på 100% i almen praksis 20% hos praktiserende speciallæger 3. Gennemreguleret En del af overenskomsten med Sygesikringen Regulering vedr. regler for etablering/nedsættelse, åbningstider, kvalitet osv. (varierer mellem ydergrupperne)

17 Regulering kendt som tildeling af ydernumre = m. hel/delvis betaling fra Sygesikringen Kilde: Konkurrenceredegørelsen 2006

18 Kilde: Konkurrenceredegørelsen 2006

19 Almen praksis

20 Almen praksis 38 mio. kontakter i 2006, dvs. 7 per borger i gennemsnit En svær fremtid venter: mangel på alm. prak. læger flere kronikere I dag + hjælpepersonale Antal Model: E-1 (½% p.a.) Model: E-2 (1% p.a.) Model: U-1 Ca. 600 Ca. 200 Efterspørgsel Ca. 400 Udbud Antal Kilde: PLOs Prognose, 2006

21 Almen praksis er en væsentlig ressourcedisponerende-og udløsende faktor: blæksprutte og portvagt Apotek recepter Sygehus Lab.prøver Røntgen Almen praksis Sygehus Indlæggelse Ambulant behandling Rådgivning/ henvisning Kommune - hjemmesygepl. - barnepl. -osv. henvisning Fysioterapeut kiropraktor henvisning (de fleste) Praktiserende speciallæge

22 Mini-SWOT-analyse af almen praksis

23 Stærke sider Væsentlig del af LEON-princippet den gode portvagt Liste-systemet: kontinuitet, kendskab Honorerings-systemet per capita og ydelseshonorering Åben-endet-finansiering Entreprenør-modellen Økonomien i almen praksis Almindelige arbejdsforhold Bør fastholdes Måske lidt romantiseret -Men en del af logikken i alm praksis Grundlæggende sundt -Balancegang mellem de to former Vigtigt fastholdes Central for forståelsen -Nok liberalt erhverv men reguleret i h & r Vigtig for rekruttering & Prestige Central

24 Svage sider 1. For reaktiv 2. Hvor almen skal man være? Kan/bør man undgå subspecialisering? 3. Passer opfattelsen: der sker ikke noget, før man ser penge? Er man god nok som samarbejdspartner? 4. Er organisationsformen (selvstændige erhvervsdrivende) en hindring for parallel tilpasning til udviklingen i resten af sundhedsvæsenet?

25 Udfordringer og Muligheder Optimal/bedre udnyttelse af paramedicinsk personale? Praksisstørrelse? Hvor bevæger solo-praksis sig hen? Arbejdsdelingen almen praksis-specialægepraksis-sygehuse (hvor godt efterleves LEON-princippet) Skadestuer/skadeklinikker/aflastningsstuer på plejehjem? lægevagt sammentænkes med skadestue/skadeklinik? En del af sundhedscentre? (hvor det geografisk er muligt) Ander økonomimodeller? Generations-skifte og lægeprognose for almen praksis

26 Praksisstørrelse For det tredje kan en samling af de praktiserende læger i større praksisenheder medvirke til at løfte kvaliteten i almen praksis, herunder i henvisningspraksis til sygehusvæsenet. (Regeringens forhandlingsoplæg til Amtsrådsforeningen, maj 1999 Dokumentation? Konsekvenser nærhed for patienter geografisk spredning/lighed faglig udvikling: for den enkelte læge og for ydelsespaletten økonomi forenlighed med de praktiserende lægers (frie) valg af praksisform

27 Fremtiden diskuteres intenst i øjeblikket November 2007 November 2007

28 En kommission nedsat marts 2008 skal aflevere rapport oktober 2008

29 Forslag 1. Fortsat selvstændige erhvervsdrivende 2. Store/større lægeklinikker 3. Nytænkning af aftalesystemet/ ændrede incitamenter

30 Praktiserende speciallæger

31 Praktiserende speciallæger kan anskues fra flere synsvinkler 1. En specialiseret mellemstation mellem almen praksis og sygehus(ambulatorium) 2. Et alternativ til sygehusbehandling Kilde: seneste overenskomst, fra oktober 2007, træder i kraft 1. april (mere) nærhed ved stigende centralisering af sygehusvæsen 4. Regulering, fx knækmodel, tildeling af ydernumre, aktivitet uden for Sygesikrings-aftalen

32 Praktiserende speciallæger Knap 1000 har det som hovedbeskæftigelse Udviklingen i ydernumre for praktiserende speciallæger Kilde: FAPS fakta-ark,

33 Speciallæger I alt Ørelæger Øjenlæger Kontakter Ydelser

34 En forældet økonomisk styringsmodel Fjernet 1. april 2008 Fjernes fra 2009 Deltidspraksis styres økonomisk ved et omsætningsloft: Kr fra 2008

35 Hvor forpligtet skal praktiserende speciallæger være overfor aftalen med Sygesikringen når de samtidig er selvstændige erhvervsdrivende

36 4. feb., 2008

37 Hvor bundet er speciallæger som erhvervsdrivende af overenskomsten med Sygesikringen? Oktober 2004

38 Marked markedsgørelse.

39 Systematik og forståelsesramme

40 Vigtig skelnen 1. Finansiering af sundhedsvæsenet 2. Produktion af sundhedsydelser og produktionsformer 3. Samspillet mellem finansiering og produktion(sformer)

41 Ethvert sundhedsvæsen har tre nøgle-parter 1. Patienter Tandlæger. 2. Sundhedsvæsenet Befolkning 3. Finansiel trediepart a p o t e k e r Praktiserende Læger henvisning Sygehuse f y s i o t e r. Aktuarisk forsikring Non-profit, fx. sygekasser, eller offentlige ordninger (skat)

42 2. Sundhedsvæsenet 1. Patienter Tandlæger Befolkning 3. Finansiel trediepart Aktuarisk forsikring Forsikrings-. præmie Non-profit, fx. sygekasser, eller offentlige ordninger skat eller kontingent a p o t e k e r Praktiserende Læger henvisning Sygehuse Hvorfor en trediepart? usikkerhed (om at blive ramt af sygdom) aktuarisk (= kommerciel) forsikring men mange kan i realiteten ikke forsikre sig, fx. AIDS, blødere, kronikere derfor behov for (et betydeligt omfang af) kollektiv finansiering en værdidom/fx. Næstekærligsbuddet (værdidom) om omfordeling af den økonomiske byrde ved sygdom universalisme: alle bidrager efter evne og modtager efter behov (defineret som ) f y s i o t e r.

43 2. Sundhedsvæsenet 1. Patienter Tandlæger Befolkning 3. Finansiel trediepart Aktuarisk forsikring Forsikrings-. præmie Non-profit, fx. sygekasser, eller offentlige ordninger skat eller kontingent a p o t e k e r Praktiserende Læger henvisning Sygehuse Hvorfor offentligt eller privat ejede og drevne institutioner/virksomheder historie og sædvane, især for sygehuses vedkommende (kirken/klostre) overvågning af kvalitet og styring i almindelighed er alt andet lige lettere, hvis man selv ejer især hvis produktionen er kompleks kan der laves klare kontrakter mellem betaler (3.-parten) og producenten? varighed/investeringer (aktiv specificitet) mangfoldighed for at undgå monopoler uanset om de er private eller offentlige. f y s i o t e r.

44 3 parter (1-3) & 3 økonomiske mekanismer (A-C) 1. Patienter Befolkning 3. indkomstskatter- ejendoms- skatter A. finansieringssystem Finansieringssystem Offentligt Non-profit Sygekasser For-profit forsikring præmier B. C. 2. Sundhedsvæsenet a p o t e k e r Tandlæger Praktiserende Læger Sygehuse a-giver/ tager bidrag egenbetaling afregningssystem f ys i o t e r. budget eller konrakt aktivitets-baseret afregning, fx. per sengedag og DRG ydelses-baseret afregning per capita afregning

45 Finansieringssystemet medfører politisk inddragelse Befolkning 3. indkomstskatter- DET POLITISKE SYSTEM Offentligt Non-profit Sygekasser For-profit forsikring ejendoms- skatter præmier Politiskadministrative system finansieringssystem Finansieringssystem C. a p o t e k e r Praktiserende Læger Sygehuse B. a-giver/ tager bidrag egenbetaling Tandlæger 1. Patienter 2. A. afregningssystem f y s i o t e r.

46 Summa summarum 1. Kernepunktet er (nok?) spørgsmålet om finansiering og værdigrundlaget 2. Ejerskab og drift af sundhedsvæsenets institutioner er ikke nødvendigvis per definition offentlig eller privat eller selvejende institutioner 3. Det politiske element i sundhedsvæsenet hænger især sammen med finansieringsform

47 Hvad er problemstillingen? (1) 1. Privat er godt/skidt? Grundlæggende ideologisk holdning Driftssiden? Hvis skidt: hvorfor har vi så altid haft (privat) praktiserende læger/tandlæger/fysioterapeuter? Må der ikke tjenes penge på sygdom? Men hvem gør ikke det? Finansieringssiden Hvis skidt: hvorfor har vi så brugerbetaling? 2. Alene den private indtrængen på sygehusområdet? Konkurrence/ skummer fløden /trækker personale væk/ ulige konkurrencebetingelser/urimelig betalingsordning for offentligt betalte patienter på privathospitalerne

48 Hvad er problemstillingen? (2) 3. Markedsgørelse og hvori består den? Relativt få privathospitaler? Stigende antal behandlingsforsikringer? Mere frit valg? Pengene følger patienterne (DRG)? Ok! men ikke til privathospitalerne? 4. Anvendelse af ledelsesmetoder og incitamentsformer kendt fra erhvervslivet er det markedsgørelse? (omtales ofte som new public management) 5. Fører tendensen mod markedsgørelse til Begyndende underminering af solidarisk finansiering? A og B-hold (øger) uligheden? To-delt sundhedsvæsen/sygehusvæsen? 6. I den absolutte ligheds navn: det alle ikke kan få, må ingen få? Med andre ord: et rent offentligt system skaber (mere) lighed?

49 Hvad menes der med marked eller markedsgørelse i sundhedsvæsenet? Det nødvendige udgangspunkt er, at der ikke tidligere har været marked (= privat involvering) i sundhedsvæsenet. To former for privat : kommerciel og non-profit (selvejende institutioner) Og kommercielle/non-profit syge-og sundhedsforsikringer

50 Brugerbetaling = ca. 19% af de samlede sundhedsudgifter

51 Procentfordeling af brugerbetaling % % % 31 Hospitaler Fysioter., kiroprak.mm. Tandlæge 40% Læge Briller, linser mv. Medicin, vitaminer mv. 20% % 93:95 94:96 95:97 96:98 97:99 98:00 99:01 00:02 01:03 02:'04 03: : i alt kr ,1% af rådighedsbeløb 2005: i alt kr ,2% af rådidghedsbeløb

52 Brugerbetaling skal ses i sammenhæng med 1. Om adgangen til ydelserne er visiteret og visitationskriterierne Forskel på virkning ved visiteret/uvisiteret adgang 2. Om det kan administreres 3. Om det kan udformes fordelingsrigtigt /med hensigtsmæssige fordelingsvirkninger 4. Om det er en tilkøbsydelse Hvor der findes et (næsten) ligeværdigt gratis eller billigere alternativ Eks. på tilkøb: høreapparater, gruppe 2 under sygesikringen Medens tilkøb af enestue er første vs. fællesklasse Tilkøb giver mulighed for øget individualisering

53 1,8 2,0 2,0 2,2 2,2 2,7 2,8 2,9 3,1 3,5 2,6 2,3 1,7 1,7 1,9 1,7 1,9 1,8 1,8 1,8 1,1 1,1 1,3 1,4 1,3 1,3 1,3 1,4 1,7 1,8 1,1 1,0 1,0 1,1 1,1 1,0 1,1 1,1 1,2 1,2 0,8 0,7 0,7 0,8 0,9 0,8 0,7 0,7 0,7 0,7 1993: : : : : : : : : : Brugerbetaling som procentdel af husstandsindkomsten i forskellige indkomstintervaller Under kr kr kr kr kr. og derover

54 International sammenligning af omfanget af privat betaling 35 %-del privat af samlede sundhedsudgifter Danmark Norge Sverige Finland UK Canada Kilde: OECD Health Data 2006

55 Current Health Expenditure by IC HA HF Healthcare Financing, 2005 HF11: General government (excl. social security) = Territorial government HF21 HF 22: Private ins urance HF24: Non profit ins titutions serving hous eholds HF3: Rest of the world 100% HF 12: Social security funds HF 23: Private hous eholds out of pocket exp. HF 25: Corporations (other than health ins urance) 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Australia Canada Czech R epublic Denmark France Germany Japan Korea Luxembourg Netherlands Norway Poland Portugal Slovak R epublic Spain Switzerland OECD Health Data, 2007, Health accounts United States

56 Begrundelser for brugerbetaling i en verden med næsten fri og lige adgang 1. Adfærdsregulering/hindre misbrug 2. I situationer med mulighed for betydelig udbyder-induceret efterspørgsel, kan det være en regulerende faktor 3. Ingen klar grænse mellem hvad der er faglig velbegrundet og hvad der fx er kosmetisk og behagligheds-begrundet Fx briller og brilleglas? Krone og broer? Høreapparater og hjælpemidler i øvrigt? 4. Fiskale/provenue-mæssige hensyn

57 Logik? 1. Gratis at gå til læge, men mere en 50% går derfra med en recept og betaler selv en stor del af medicinen 2. Tandsygdomme betaler man selv andre sygdomme behandles gratis? 3. Fysioterapi? 4. Kiropraktik? 5. Psykolog-bistand? 6. Fødselsforberedelse på hospital gratis, betaling i oplysningsforbund

58 Syge-og sundhedsforsikring Frivillig og supplerende Ikke som alternativ til skattefinansiering ville kræve, at det blev obligatorisk kunne så diskutere, hvad forskellen er mellem obligatorisk forsikring og skat

59 Retorisk spørgsmål: er Danmark på vej mod amerikanske tilstande? Er symptomerne herpå evt. det stigende antal sundheds- og sygeforsikringer? kommercielle privathospitaler?

60 Hvorfor sygeforsikring? 1. For at mindske virkningen af brugerbetaling Strider lidt mod forsikrings-logikken, som drejer sig om store og uventede/forudsigelige udgifter 2. En option: kan søge privat behandling uden store éngangsudgifter Hvem betaler præmien: privat eller arbejsdgiver? Hvis privat: privat betalingsvilje > en politisk betalingsvilje Hvis arbejdsgiver: hvem siger nej til et gratis gode 3. Efterspørgslen efter sygeforsikring er påvirket af Omfanget af brugerbetaling Hvordan det offentlige sundhedsvæsen fungerer Individuelle præferencer og prioritering af anvendelsen af indkomst (private) arbejdsgiveres personalepolitik Skattesubsidieringen af virksomhedsbetalte forsikringer

61 Problemstillinger ved sygeforsikring 1. Ophæver delvist den forbrugsvirkende virkning Gør ydelsen billigere med forsikringens tilskud 2. Lighedsbetragtning: kan springe køen over, vælge bedre/anderlede ydelser, ikke alle kan tegne en forsikring (helbredsbetingelser) Men er det anderledes end på fx pensionsområdet? 3. Supplerende til pkt. 2: skaber det et A og B hold? 4. Har i dagens Danmark eksistensen af et privat alternativ eller brugerbetaling som forudsætning

62 Omfang og fordeling af sygeforsikring Ca. 2, 6 mio. danskere har en sygeforsikring Forsikringerne udbetaler i alt ca. 3,5 mia. kroner 2 mia fra danmark 1,5 mia. fra de kommercieller forsikringer

63 Typer af forsikringer 1. Bruger-betalingsforsikringer Reelt set kun danmark non-profit udløber af Fortsættelsessygekasserne Tilskud til områder med brugerbetaling Omfatter også i mange tilfælde en operationsforsikring Ikke 100% betaling Betales af den forsikrede selv uden skattesubsidiering Præmien stiger ikke med alderen, ældre forbliver forsikret Medlemskab: ikke kronisk syg ved optagelsen Udbetalte i 2006 ca. 2 mia. kr. i erstatninger 2. Hospitals/behandlingsforsikringer Normalt virksomhedsbetalt og skattesubsidieret (ca. 600 mio. kr. i 2007) Udbydes af kommercieller forsikringsselskaber Dækker ikke brugerbetaling Dækker forskellige former for behandling, især hospital/klinik Dækker alle udgifterne Forsikringen bortfalder når man forlader virksomheden og/eller arbejdsmarkedet dvs. pensionister er ikke dækket Udbetalte i 2006 ca. 1 mia. kr. i erstatning

64 Virksomhedsbetalte forsikringer Udviklingen i behandlingsforsikringer antal forsikrede * 2008 Nogle fagforbund, fx 3F Transportgruppe, svarende til 50 tusinder personer, har en sundhedsordning som en del af pensionsordningen (PensionDanmark). Det er en meget begrænset ordning, der udelukkende omfatter bevægeapparat-problemer, og hvor der ydes i Falck Health Care centre (bl.a. fysioterapi, massage, kiropraktik, zoneterapi), og hvor Falck Health Care på én og samme gang er et slags forsikringsselskab og leverandør af behandlingsydelserne

65 Grundtænkningen virksomhedsbetalte forsikringer indfanges med efterfølgende citat fra forelæggelsen i Folketinget: Formålet med lovforslaget er at gøre sundhedsbehandlinger, som arbejdsgiveren betaler for sine medarbejdere, skattefri. Herved vil der ske en forbedring af den generelle velfærd, og det gøres mere attraktivt for virksomhederne at påtage sig et socialt ansvar. Forslaget om skattefrihed skal omfatte behandling af medarbejderen ved sygdom og ulykke, herunder behandling af psykiske lidelser hos en autoriseret psykolog eller en psykiater, samt sygdomsforebyggende behandlinger. Skattefriheden er for alle de nævnte behandlinger betinget af, at behandlingen er lægefagligt begrundet, hvilket nærmere indebærer, at der skal foreligge en lægehenvisning til behandling. Rent kosmetiske behandlinger og behandling for barnløshed vil derimod ikke være omfattet af skattefriheden. (

66

67

68 Medlemstallet i 'danmark', incl. børn, Medlemmer 2,200,000 2,000,000 1,800,000 1,600,000 1,400,000 1,200,000 1,000, , , , ,000 0 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 5 Gruppe 8 Total

69

70

71

72 Aktuarisk princip og individuel præmiebetaling (en principiel mulighed for personer, som har haft en arbejdsgiver-betalt ordning men er i praksis sjældent en reel mulighed) Alder og præmie, Topdanmark, 2007 kroner år 21 år 24 år 27 år 30 år 33 år 36 år 39 år 42 år 45 år 48 år 51 år 54 år 57 år 60 år 63 år Kilde:

73 Mulige konsekvenser af sygeforsikring 1. Øget efterspørgsel efter sundhedsydelser 2. (delvis) forudsætning for privathospitaler 3. Svækker solidariteten? 4. (øget) ulighed: A og B hold

74 Membership of 'denmark' and health status General Health Self assessed health status ('ruler', 0-100) MCS, standardized mental component scale-00 PCS,standardized physical component scale percent Mean, No Mean, yes

75 Number of visits past year Use of health services and membership of 'denmark', adjusted for age and sex General practice Specialist Dentist Chiropractor Physiotherapist A&E department Hospital outpatient Hospital beddays Mean, not member Mean, member

76 Det (mere) forbrugerdrevne sundhedsvæsen er især til fordel for de ressourcestærke? 1. Der er social skævhed i udbredelsen af supplerende helbredsforsikringer - altovervejende de virksomhedsbetalte ordninger danmarks medlemmer spejler i betydelig grad befolkningens sammensætning MEN forbrugsvalg er næsten altid præget af skævheder Kilde: Gallup-notat til A4

77 Det (mere) forbrugerdrevne sundhedsvæsen er især til fordel for de ressourcestærke 1. Meget taler for, at de veluddannede de velartikulerede bedre kan udnytte det (mere) forbrugerdrevne sundhedsvæsen Nok rigtigt 2. Hvis det samtidig er den gruppe, som benytter privatmuligheden Klager de måske ikke så højlydt over standarden i det offentlige sundhedsvæsen Kan resultere i, at man får welfare for the poor som måske kan føre til poor welfare (Richard Timuss) For nærværende er der dog ikke meget, der peger i den retning, dvs. at det skulle være blevet forringet fra ultimo 90erne

78 Svækker det solidariteten viljen til at løfte i fællesskab? 1. Argument: stigende brug af sygeforsikringer svækker viljen og lysten til at medfinansiere det offentlige sundhedsvæsen For den enkle borger (og kommende patient) For politikerne, som ser andre finansieringskilder end skatterne og derfor udsulter det offentligt finansierede sundhedsvæsen 2. Modargument: Foreliggende undersøgelser og analyser peger ikke i den retning.

79 Ikke opfattelsen at man frygter forringelser PLUS: endelig synes den stigende udbredelse af private sygeforsikringer totalt set heller ikke at være forbundet med svækket vilje til at betale til det offentlige sundhedsvæsen, p. 12 Kilde: Notat fra Gallup til Ugebrevet A4, november 2002

80 Mere fra Gallup-notat Kilde: Notat fra Gallup til Ugebrevet A4, november 2002

81 Et skadesforebyggende produkt PensionDanmark Sundhedsordning medlemmer nu er omfattet behandlinger i fordelt på forskellige medlemmer Det er forventningen, at den tidlige indsats med forebyggende behandlinger vil reducere risikoen For medlemsgrupper, der har PensionDanmark Sundhedsordning, er prisen for forsikringsdækningerne ved førtidspension derfor reduceret. Hvad kan du få behandlet? Du kan få behandling for problemer og gener i led, muskler og sener. Problemet skal være arbejdsrelateret. Det kan være problemer med ryg, skuldre, nakke, knæ, albuer, håndled samt arm- og bensmerter. Du kan få behandling af en kiropraktor, fysioterapeut, massør og zoneterapeut.

82 Syge-og sundhedsforsikringer og (kommercielle) privathospitaler

83 Virkningen af det udvidede frie sygehusvalg og flere syge-og sundhedforsikringer for privatsygehusene Hovedobservation: har (utilsigtet?) skabt et fundament for rentabel økonomisk drift.

84 Forsikringer Offentligt betalte Selvbetalere patienter 55 60% 30 40% 10 15% Det økonomiske fundament for kommercielle privatsygehuse (= omsætning på hovedkilder)

85 Udviklingen i brugen af det udvidede frie sygehusvalg Fra 1. juli til ultimo 2006 har personer benyttet ordningen personer Kilde: Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning, Indenrigs-og sundhedsministeriet, september 2007

86 Omsætningen på privathospitaler og privatklinikker for det udvidede frie valg, i alt ca. 1,5 mia. kr. i ordningens levetid 2005 og 2006: Gennemsnitlig kvartalvis for privat-sektoren: 84 mio. Gennemsnitlig kvartalvis omsætning for planlagte aktiviteter på offentlige sygehuse: ca. 5,8 mia. kr. Ca. 410 ca. 450 mio. kr. Kilde: Rapport fra udvalget om vilkår for den udvidede fritvalgsordning, Indenrigs-og sundhedsministeriet, september 2007

87 Arresødal Mølholm Hamlet Privatsygehuse 1. Foreningsejede/selvejende Gigt, sclerose, epilepsi, hospice 2. Kommercielle Egentlige sygehuse Senge, planlagt behandling, ikke akut Klinikker ofte på afgrænsede områder, fx øjen

88 Historisk været svært at drive privathospitaler rentabelt 1. Mermaid Clinic åbnet 1. okt lukket 1. april 1994 samlet tab mio. kr 2. Privathospitalet i Borup åbnet 15. januar 1990 betalingsstandsning 11. sept samlet tab mindst 25 mio. kr 3. Privathospitalet Hamlet åbnet 15. marts kun ét år med balance, underskud i øvrige år, samlet tab mindst 125 mio. kr. 4. Skørping Privathospital åbnet lukket/åbnet flere gange, flere ejere fortsat åbent - samlet underskud i levetiden? 5. Copenhagen Heart Center åbnet 1992 lukket 1997 (senere overtaget af Hamlet) - underskud

89 Hvorfor privathospitaler? 1. Supplement eller alternativ til offentlige sygehuse? 2. Tilbyde behandlinger, som off. sygehuse ikke tilbyder, fx kosmetisk plastik-kirurgi, fedtsugning, (delvist) fertiltetsbeh osv. 3. Mulighed for at springe ventelisten over 3. Give konkurrence til et offentlig monopol Andet drifts- og servicekoncept 4. Læger, der ønsker at blive selvstændige og/eller er utilfredse med det offentlige system 5. God investering? 6. Ideologisk: privat er godt/bedre offentlig dårligt/uønsket

90 Privathospitaler og privatklinikker (1) - sengekapacitet 2002: 36 sygehuse/klinikker med i alt 312 sengepladser* 1,4% af de offentlige somatiske sengepladser 2003: 68 sygehuse/klinikker med i alt 371 sengepladser* 1,7% af de offentlige somatiske sengepladser : godt 100 sygehuse/kliniker med ca. 400 sengepladser** 1,9% af de offentlige somatiske sengepladser * Kilde: Sundhedsstyrelsens statistik ** kilde: gæt ud fra bl.a. antal aftaler med Amtsrådsforeningen

91 Privathospitaler og privatklinikker (2) - behandlingskapacitet Privat kommerciel som procent af offentlig Ambulant aktivitet sengedage indlæggelser ,2 0,6 0, ,9 1,0 0,9

92 Virkninger: Private sygehuse/klinikker Truer privat-hospitaler det offentlige sygehusvæsen Max. 3-4% af samlet aktivitet Er privathospitalerne mere produktive end (sammenlignelige) offentlige sygehuse Ingen undersøgelser men langt fra givet Skummer privathospitalerne fløden, dvs. tager de lette pt. Ikke dokumenteret Privathospitalerne tager ikke del i uddannelse og forskning Delvist rigtigt Men forskningen på små off. Sygehuse er mere end end begrænset Uddannelse: er delvist blevet nægtet men åbning på vej

93 Virkninger: Private sygehuse/klinikker Trækker det personale væk fra det offentlige sygehusvæsen? På privathospitalerne er der ansat Ca. 80 speciallæger Ca. 200 sygeplejersker Får en bedre/højere betaling (DRG-takst) end offentlige sygehuse Ja/nej: meget blandes sammen Overtager gradvist den elektive kirurgi? Delvist rigtigt Det centrale bliver spørgsmålet om den akutte behandling Er det kun de bedre stillede, der bruger privathospitalerne? Øget ulighed?

94 Afslutningsvis 1. På produktionssiden har det danske sundhedsvæsen altid været en blanding af offentlig-privat Ikke afgørende ændret i mange år Flere kommercielle mindre sygehuse, og færre non-profit selvejende sygehuse 2. På finansieringssiden er skatter altdominerende finansieringskilde 20% brugerbetaling og dertilhørende brugerbetalingsforsikringer Firmaforsikringer og offentlige garantiordninger grundlaget for privathospitaler og på enkle områder afledt af behandlingsbeslutninger i det offentlige (især fertilitetsklinikker) 3. Kan se nogle ordninger som markedslignende mekanismer : Frit/udvidet sygehusvalg (eller blot styrkelse af patientens stilling?) Offentliggørelse af sammenlignende information ( stjerner ) Såkaldt sammenligningskonkurrence (delvis) Aktivitetsbaseret afregning til sygehusene DRG-afregning (diagnose relateretede grupper, en pris per gruppe) MEN har været kendt i mange år, bl.a. afregning efter sengedage Moderne ledelsesmetoder, bl.a. inspireret af erhvervslivet

95 Nogle simple konstateringer (1) 1. Patienter er blevet forbrugere med forbrugerholdninger og vurderinger Hvad man ikke kan få det ene sted, kan man få andre steder Den private betalingsvilje > den politiske Skaber grobrund for private initiativer Frit (sygehus)valg, frit lægevalg osv. sætter patient-forbrugeren i centrum OG: det påvirker sygehusenes adfærd 2. Garanti-ordninger har grundlæggende ændret spillereglerne i sygehusvæsenet Har givet privathospitalerne offentligt finansierede patienter Kun i et vist omfang udløst merbevillinger til off. sygehuse

96 Nogle simple konstateringer 3. Privat : to dimensioner Producenter/leverandører Selvejende, fx epilepsihospitalet i Dianalund, hospicer Kommercielle hospitaler og klinikker Privatpraktiserende læger, fysioterapeuter m.fl. Finansiering: frivillige privattegnede forsikringer Enkelpersoner eller firmaer Kan aldrig blive et alternativ til offentlig finansiering 4. Private fertilitetsklinikker er (delvist) resultatet af behandlingsregler på offentlige sygehuse 5. En større privatsektor (udbydere og forsikringer) er lig med samlet set større sundhedsudgifter Naturligvis! Den logiske konsekvens af forbrugergørelsen Den individuelle betalingsvilje kan slå igennem Flere ydelser hvoraf nogle ikke udbydes i det offentlige eller er rationerede Uanset mulige konkurrencevirkninger

97 Prioritering: ikke en trussel, men et vilkår i dagens sundhedsvæsen et ja er et nej (?)

98 Sundhedsvæsenets hus Ledelse (politisk og adm.) Regulering (love, tilsyn, styring mm) Tilvejebringelse & Finansiering levering af ydelser politisk (ressource)fordeling Værdier, etik og mål Prioritering, 2. forelæsning

99 Menu 4. forelæsning 1. Baggrund og udvikling 2. Klargøring Terminologi Metoder Proces Kriterier 3. To cases etisk prioritering (IVF) ressource-prioritering (herceptin)

100 NOGLE UDVIKLINGSLINIER Besparelsesdiskussion bliver til prioriteringsdiskussion Hofter vs. hjerter Debat-fora -Dansk Sel. Med Prio. -Fyngruppen Integration i budgetprocessen. Etik/ værdier? Nyt eller gamle temaer? Snæver kreds af læger og politikere Øget folkelig inddragelse Etisk Råds Rapport Stramme økonomiske rammer. > Bedre økonomiske rammer

101 Prioriteringsspil: Fyns Amt 1987 (i mange varianter frem til midten af 1990erne)

102 Baggrundsinformation til spillet: Hvad kan man få for 2 mio. kr. og beskrivelse af mulighederne

103 Og selve spillet : rangordning af mulighederne

104 Og resultatet: den endelige prioritering

105 Systematik I terminologi, begreber

106 Prioriteringens hv er Hvorfor er det nødvendigt at prioritere? Hvad skal tilbydes i (et offenligt finansieret) sundhedsvæsenet? Hvornår? Nu, næste år osv. Hvor meget? Nok til alle, der har behov får tilbuddet? Hvem skal have tilbuddet? Bestemte alders-eller erhvervsgrupper? Efter behov? Hvordan afgøres de fire foregående spørgsmål? metoder proces Hvem prioriterer? fagfolk politikere/myndigheder Hvilket (beslutnings)grundlag?

107 HVORFOR?: den politiske ressourceallokering 1. Patienter Den overordnede prioritering mellem offentlige sektorer og indenfor sektorerne 3. indkomstskatter- A. DET POLITISKE SYSTEM (værdier og mål) Offentlige kasser finansieringssystem Finansieringssystem Politiskadministrative system C. B. afregningssystem 2. a p o t e k e r ejendoms- skatter egenbetaling Tilskudssatser, fx til medicin er også prioritering Tandlæger Praktiserende Læger Sygehuse f y s i o t e r. 1. I et rammebudgetstyret system er budgettet det manifeste udtryk for politiske prioriteringer 2. Takster, fx DRG,kan også være prioriterings-instrument 3. MTVer og økonomiske evalueringer kan understøtte 1. og 2.

108 Ingredienserne ved prioritering 1. Mulighederne 2. Begrænsningerne I Ressourcerne 3. Begrænsningerne II 4. Beslutningstagen/tagere Etik/værdier Sammenvejning Problemstilling: a) 1 > 2 (universelt/gælder i alle sundhedsvæsener) b) 3 er bredere end 2 (og/eller) udsættende

109 De teknologiske muligheder de etiske afgrænsninger og de ressourcemæssige rammer KAN (mulighederne) Etisk prioritering BØR (etikken, værdier) Ressourceprioritering VIL (ressourcer m.m.)

110 Prioritering rationering? Upræcis sprogbrug behov for præcise begreber: rationering: tildeling af eksisterende kapacitet m.m. her og nu fx hvem skal have et organ venteliste-disciplin (hvem skal til hvornår, incl. op-kapacitet) den identificerede patient prioritering: fremtidsrettet skal vi have en bestemt behandlingsform, en ny sygehusstruktur osv.. gruppe, den anonyme/ukendte patient Nyttig skelnen fordi den bl.a. klargør, hvem der prioriterer, gruppe-vs-individ, klinik-vs. politik, etik-dimensionen

111 Individ vs. grupper: rationering vs. prioritering Rationering (her-og-nu, kendte patienter) -- rationering -- pligtetik Prioritering (fremtid, anonym gruppe ) -- prioritering -- utilitarisme

112 I det ekstreme tilfælde er rationering lig med triage (=sortering) og fordeling ud fra rene medicinske kriterier (overlevelse, afhjælpning) Triage is a system used by medical or emergency personnel to ration limited medical resources when the number of injured needing care exceeds the resources available to perform care so as to treat those patients in most need of treatment who are able to benefit first Kilde: Wikipedia

113 Enkelttilfældet og rule of rescue En familie havde bedt Sundhedsstyrelsen om kaution til behandling på en privat klinik i USA, som tilbyder kunstig befrugtning kombineret med præimplantationsdiagnostik ogsåkaldet ægsortering. Forældrene ønskede, at et kommende barn ikke skulle komme til at lide af en bestemt alvorlig arvelig sygdom (Fanconi Anæmi). Sundhedsstyrelsen turde/kunne ikke tage stilling og bad om ministeriets stillingtagen i sagen, idet denne tillige indebar muligheden for, at barnet gennem donation af navlesnorsblod kunne være donor til et allerede født barn, som lider af denne sygdom. Dette var i realiteten det principielle i sagen, idet parret i forvejen havde en søn Jason med sygdommen. Hvis ikke ville han død ( rule of rescue ). Indenrigs- og Sundhedsministeriet meddelte Sundhedsstyrelsen, blandt andet på baggrund af sundhedsmæssige oplysninger fra styrelsen og en udtalelse fra Det Etiske Råd, at ministeriet i den konkrete sag fandt, at styrelsen kunne godkende en sådan henvisning til behandling i udlandet vurderet ud fra behandlingsmæssige, lovgivningsmæssige og etiske hensyn. Ved afgørelse af sagen var der ifølge den udsendte pressemeddelelse lagt vægt på de behandlingsmæssige aspekter, hvor styrelsen havde oplyst, at chancen for det syge barns overlevelse med acceptabelt resultat efter stamcelletransplantation fra en vævsforligelig bror eller søster vurderedes til at være 90 %. Derimod vurderes en overlevelse med acceptabelt resultat efter transplantation fra en vævsforligelig fremmed donor at være 55 %. (i 2002) (andre navne-sager 2003 og 2004: Savannah (2004), Silke (2004)

114 Systematik II redskaber/analysemetoder 1. To sæt analysemetoder, delvist overlappende Medicinsk teknologivurdering Økonomisk evaluering Omkostnings-effekt-analyse Omkostnings-nytte-analyse 2. Analyserne kan udgøre en del af beslutningsgrundlaget MEN erstatter ikke beslutningen

115 Systematik III Kriterier

116 MULIGE KRITERIER VED VENTELISTE-RATIONERING repræsentativ undersøgelse 1994 SPØRGSMÅL: PÅ DE OFFENTLIGE SYGEHUSE ER MAN NØDT TIL AT VÆLGE I HVILKEN RÆKKEFØLGE PATIENTER PÅ VENTELISTE SKAL BEHANDLES. DER ER MANGE FORSKELLIGE MENINGER OM, HVORLEDES DENNE UDVÆGELSE SKAL FOREGÅ. --- ER DE ENIG ELLER UENIG I HVERT AF DE NEDENSTÅENDE UDSAGN? 100 P C T ENIG UENIG IKKE TAGE STILLING HVIS EN ÆLDRE OG EN YNGRE PT. LIDER AF SAMME SYGDOM, SKAL DEN YNGRE BEHANDLES FØRST? PT. M. SAMME SYGDOM, SKAL BEHANDLES I DEN RÆKKEFØLGE, DE KOMMER PÅ VENTELISTE PT., DER RISIKERER AT DØ, HVIS DE IKKE FÅR BEHANDLING, SKAL BEHANDLES FØRST PATIENTER, DER HAR STÆRKE SMERTE, SKAL BEHANDLES FØR ANDRE PATIENTER PT., DER PÅ GRUND AF LANG- VARIGT SYGEFRAVÆR RISIKE- RERER AT MISTE DERES JOB, SKAL BEHANDLES FØR FOLK, DER IKKE HAR ARBEJDE TRANSPL.-PT, DER SELV HAR GIVET TILSAGN OM, AT DERES ORGANER MÅ BRUGES TIL TRANSPL. SKAL TRANSPLAN- TERES, FØR ANDRE PT., DER SELV ER SKYLD I DERES SYGDOM, SKAL BE- HANDLES EFTER PT., DER IKKE ER SKYLD I, AT DE ER BLEVET SYGE

117 Kriterier for rationering/prioritering fra den offentlige debat 1. Prioritering efter behov (alvorlighed m.m.) 2. Prioritering efter alder 3. Prioritering efter social status 4. Prioritering efter eget ansvar for sygdoms opståen Ingen af dem har generel anvendelighed og nogen af dem fører til næsten absurde situationer Etisk Råd, Prioritering i Sundhedsvæsenet, 1996, kapitel 6

118 Det Etiske Råd om kriterier i Den overordnede politisk-adm. prioritering, bør være baseret på Social og geografisk lighed Kvalitet Omkostnings-effektivitet Demokrati og brugerindflydelse 2. På det kliniske niveau ved prioriteringen af de konkrete opgaver, bør der lægges vægt på Sygdommens alvor, dvs. sundhedsmæssige udgangspunkt og prognose Tidsmæssig nødvendighed Mulige sundhedsmæssig gevinst (effektivitet) 3. På tværs og uafhængigt af ovenstående: er der grupper af patienter, som får et helt utilstrækkeligt behandlingstilbud Etisk Råd, Prioritering i Sundhedsvæsenet, 1996, kapitel 6

119 Andre kriterier: Henrik Wulff s bog Den samaritanske Pligt (1995) det samaritanske princip det er en pligt at søge at afhjælpe menneskelig lidelse og tidlig død forårsaget af sygdom (Lukas 10: 30-36) som I vil, at mennesker skal gøre mod jer, sådan skal I gøre mod dem autonomiprincippet retfærdighedsprincippet man har en pligt til at sikre en retfærdig fordeling af sundhedsvæsenets ressourcer. den enkelte læge skal handle økonomisk og altid i sit daglige arbejde overveje alternativomkostninger handle regel-utilitaristisk, dvs. de må overveje, om de udgifter, deres beslutninger medfører, kunne have gjort større nytte andetsteds i systemet

120 Etisk prioritering In vitro fertilisering

121 søndag den 31. december 2006 kl. 09:38 Spansk kvinde på 67 får tvillinger En spansk kvinde er den ældste gravide kvinde i verden, der har fået børn. Den anonyme kvinde på 67 år fik tvillinger på et hospital i Barcelona. En spansk kvinde på 67 år har fået tvillinger. Hun er dermed - så vidt vides - den ældste gravide kvinde i verden, der har født børn. Ydermere var børnene den anonyme kvindes første. Fødslen skete ved kejsersnit Kvinden blev gravid ved at få opsat befrugtede æg i livmoren ved en behandling i Sydamerika. /ritzau/afp

122 De teknologiske muligheder de etiske afgrænsninger og de ressourcemæssige rammer KAN (mulighederne) BØR (etikken, værdier) Etisk prioritering Hvor sættes grænserne? Ressourceprioritering VIL (ressourcer m.m.)

123 Nøglebegivenheder forplanting/ kunstig befrugtning 2004: præimp.diag. ind i loven 2006: lov-revision 1960: Den amerikanske Food and Drugs Administration (FDA) godkender den første kombinations-p-pille. 1966: første hospitalsafdeling for for tidligt fødte børn (neonatalafdeling) 1968: Første identifikation af foster med Downs syndrom baseret på fostervandsprøve. 1. oktober 1973: fri abort 1978: Det første reagensglas-barn (IVF) fødes i London Primo 80eren: begyndende anvendelse af moderkageprøver i den prænatale fosterdiagnostik 1983: første danske IVF-barn 1984: Fremskridtets Pris rapport om bl.a. IVF, ægtransplantation og fosterdiagnostik. 1986: IVF godkendes som almindelig sygehusbehandling 1992: Voldsom debat om fosterreduktion. Anledning: ni fostre ved en IVFbehandling 1993: ICSI (mikroinjektion) introduceres i Danmark 1995: forslag til lov om kunstig befrugtning fremlægges i Folketinget Medio-90erne: gradvis etablering af amtslige kriterier for IVF-behandling ( rationering ) 1997: Vedtagelse af lov om kunstig befrugtning (119 stemmer for, 26 imod) 1998: Første tilladelse til ægsortering (præimplantationsdiagnostik) for at forebygge fødsel af børn med en række sygdomme, fx cystisk fibrose og muskelsvind, dvs. fravalg 1998: Redegørelse om brugerbetaling for kunstig befrugtning,. Fosterreduktion: (første gang usikker i hvert fald før 1997, hvor man påbegyndte registrering) 2002: ægsortering som tilvalg for at føde barn med bestemt vævstype ( designerbaby ). Enkel-tilfælde tilladelse. 2003: fosterreduktion ind i lov om svangerskabsafbrydelse

124 Loven om kunstig befrugtning 1997 et eksempel på etik/værdi prioritering 1. Folketingsmedlemmerne var fritstillede 2. Usædvanligt mange ændringerforslag 3. Revisionsforslag i 1999/2000 (om ændring af nedfrysningsperiode) blev trukket tilbage af regeringen forud for tredjebehandlingen 4. Ændring i 2004 forløb relativt smertefrit 5. Ændringen juni 2006 var meget værdiladet/dramatisk. Forklaringen er utvivlsomt, at der er tale om meget grundlæggende værdier: religion/livsopfattelse. Det er illustrativt, at Det Etisk Råd har været splittet. MEN etik leverer ikke svar/en facitliste på, hvad der er rigtigt

125 Særbehandling Kunstig befrugtning, sterilisation og resterilisation ikke omfattet af det udvidede frie sygehusvalg fra juli 2002/ændringe per 1. oktober, 2007

126 Emne Moderens alder Enlige/lesbiske Nedfrysning af æg Forskning i kloning Mikroinsemination Sæddonorer Ægdonation Fosterreduktion Valg af køn Præimplantations-diag nostik/ægsortering Eksport af æg Import af æg 45 år Forbudt 2 år Forbudt Tilladt Anonyme Kun fra kvinder i behandling Hvis risiko for moder eller barn Forbudt Kun i forskningsregi for så vidt angår metoden. Hvor der en kendt, væsentlig øget risiko for fødselaf et barn med alvorlig arvlig sygdom, er diagnostik tilladt. Sundhedsstyrelsen fastsætter sygdommene. Forbudt Forbudt Loven som vedtaget i Hovedparten af spørgsmålene kræver etisk/værdimæssig stillingtagen. 2. MEN der skal (vel?) sættes grænser? 3. OG det er (vel?) en politisk sag ikke fagprofessionel sag. Fagprofessionelle udsagn kan være relevante, MEN afgør ikke værdispørgsmål

127 Nogle prioriterings-spørgsmål 1. Bør der anvendes sociale kriterier? Skal misbrugere kunne behandles? 2. Bør man være samlevende for at modtage behandling? Er barnets tarv et brugbart argument? 3. Skal det være et offentligt finansieret tilbud? Hvad med adoptioner? Hvad ville brugerbetaling betyde? Kan ikke sygdom i gængs forstand bruges som argument til fordel for brugerbetaling? 4. Skal brugsomfang begrænses?

128 Rationering 1. Ressourceprioritering: Øgede ressourcer 1994: 4 offentlige klinikker /2003: : 14 private klinikker : : ca kvinder i behandling 2000: Rationering indtil 2002: kun et barn (og barnløs i udgangssituationen) Efter 2004: to børn hvis andet barn fra nedfrosset æg Kun tre behandlingsforsøg Konsekvens 1: relativt lange ventelister (dog aftaget en del) Konsekvens 2: skaber en nødvendig forudsætning for et privat marked

129

130 Ressource-prioritering 1. Omkostnings-effekt? meget dyr medicin (?) Herceptin lægemiddel brystkræft 2. Betydningen af livstruende sygdom Spiller det en rolle (alvorlighed)? 3. Kræftområdet generelt opprioriteret Alene (?) fordi DK var bagud?

131 Spillet - Samspillet. Beslutningsprocessen De syge/ De livstruede Folketing/ Regering Foran Downing Street 10 MEDIERNE DOKUMENTATION Kræftens Bekæmpelse Sundhedsstyrelsen Kræftlægerne Rettens vej (i England)

132

133

134 Typisk 20-spørgsmål Spørger: Liselott Blixt Spørgsmål S 1171 : Spørgsmål: Hvordan vil ministeren forklare, at han til sundhedsudvalget har oplyst, at et nyt lægemiddel til behandling af alfa-1- antitrypsinmangel ikke bør være behandlingstilbud i Danmark, før der foreligger god og sikker dokumentation for effekten af behandlingen, når Lægemiddelstyrelsen har godkendt lægemidlet i 2006, fordi der foreligger mere end 15 års erfaring fra udlandet samt en række mindre kliniske forsøg, og at lægemidlet er det eneste, der kan nedsætte det accelererende tab af lungefunktionen og dermed også reducere dødeligheden, og i forlængelse heraf, hvordan vil ministeren fremadrettet sikre, at Sundhedsstyrelsens oplysninger er i overensstemmelse med Lægemiddelstyrelsens, og vil ministeren tage skridt til omgående at sikre patienter med alfa-1-antitrypsinmangel adgang til behandling med det omtalte lægemiddel? Begrundelse: Spørgeren henviser til omtale i Jyllands-Posten den 6. april 2008, hvoraf det fremgår, at ministerens oplysninger til Sundhedsudvalget i sagen om alfa-1-antitrypsinmangelpatienterne ikke har været i overensstemmelse med Lægemiddelstyrelsens anbefalinger