Demensdiagnoser nu og i fremtiden

Transkript

1 Demensdiagnoser nu og i fremtiden Peter Høgh MD, PhD Clinical Associate Research Professor, University of Copenhagen, Faculty of Health and Medical Sciences Department of Neurology, Regional Dementia Research Center (RVD) Zealand University Hospital Denmark

2 Demensdiagnoser nu og i fremtiden Hvorfor udrede for demens? Hvorfor er rettidig diagnostik vigtig? Diagnostiske kriterier som de er nu Demensdiagnostik i fremtiden?

3 Hvorfor udrede for demens? Et STORT OG RESSOURCEKRÆVENDE samfundsmæssigt problem som VOKSER En væsentlig del af de henviste har ikke en demenssygdom! Obs Alkohol! Opdage behandlelige dog sjældne demenssygdomme Hvilken sygdom er det? Målrettet indsats for den enkelte familie!

4 Demens i DK nu og i fremtiden! Antal ældre (60+) Øgning af ældrebefolkning Procentvis øgning af ældrebefolkning ,6 18,3 27,5 33,4 36,1 Antal ældre med demens Stigning i antal Procentvis øgning af antal ældre med demens 12,4 28,7 47,7 66,3 80, nye tilfælde hvert år Op mod 50% med demens får ingen specifik diagnose! Kun ca. 50% med Alzheimer s sygdom får medicinsk behandling De totale direkte omkostninger andrager op mod 24 mia. årligt

5 Tidlige tegn på demens! Nyt redskab på vej til tidlig opsporing (foredrag 3)! Department of Neurology Zealand University Hospital

6 Department of Neurology, Roskilde SST Nationale Kliniske retningslinjer for udredning og behandling af demens, 2013 (aktuelt under revision!). Anbefalinger Det anbefales, at personer, der henvender sig til sundhedsvæsnet med klager om svigtende hukommelse snarest tilbydes udredning med henblik på demens ( ). Det anbefales, at henvendelser fra pårørende med mistanke om begyndende kognitiv svækkelse hos fx en ægtefælle eller forælder fører til tilbud om udredning med henblik på demens ( ). Det anbefales, at professionelle i kommuner og sundhedsvæsen tilskynder patienten til at tage kontakt til egen læge, hvis de får mistanke om demens hos en patient. Alternativt kan den professionelle forsøge at indhente patientens tilladelse til at kontakte dennes læge ( ).

7 Department of Neurology, Roskilde Argumenter for rettidig opsporing og diagnostik En dansk undersøgelse viser, at ældre, der oplever hukommelsesproblemer, har en fordoblet risiko for at få en demensdiagnose inden for fire år (Waldorff FB, Siersma V, Vogel A, Waldemar G. Subjective memory complaints in general practice predicts future dementia: a 4- year follow-up study. Int J Geriatr Psychiatry 2012;27(11): ) Mange læger i primærsektoren tilbøjelige til at afvente udviklingen hos patienter med demenssuspekte symptomer frem for at foretage videre udredning (Bamford C, Eccles M, Steen N, Robinson L. Can primary care record review facilitate earlier diagnosis of dementia? Fam Pract 2007;24(2): ) En tidlig diagnose i mange tilfælde kunne bidrage til et bedre patientforløb (Prince M, Bryce R, Ferri C. World Alzheimer Report The benefits of early diagnosis and intervention. London: Alzheimer's Disease International; 2011).

8 Department of Neurology, Roskilde En rettidig opsporing og diagnose kan: sætte fokus på sygdomstilstande og livsstilsforhold, der forværrer den kognitive svækkelse fx vaskulære risikofaktorer, dårlig ernæring, mangel på motion, rygning, overforbrug af alkohol eller medicin, mangel på kognitiv stimulation. skærpe opmærksomheden på at undlade brug af medicin med antikolinerg virkning, så en yderligere svækkelse af det kolinerge system undgås. give mulighed for at tilpasse behandlingsplanerne for komorbide sygdomme med henblik på den kommende demensudvikling. muliggøre behandling med kolinesterasehæmmere tidligt i sygdomsforløbet, forebyggelse og behandling af eventuelle psykiske symptomer (depression, angst, m.v.) og adfærdsændringer samt for ikke-farmakologiske behandlingstiltag og introduktion af hjælpemidler med henblik på at fastholde patientens funktionsniveau, så vidt det er muligt. give patient og pårørende en forklaring på patientens symptomer og bekræfte mistanker, som mange har i forvejen. Selvom nogle patienter og pårørende umiddelbart reagerer med chok, fortvivlelse, sorg og vrede, viser en undersøgelse af forekomsten af depression og angst hos patienter og pårørende før og efter diagnosetidspunktet ingen ændringer i depression efter diagnosen, og der ses signifikant mindre angst hos de fleste. (Carpenter BD et al. Reaction to a dementia diagnosis in individuals with Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2008;56(3): ).

9 Department of Neurology, Roskilde En rettidig opsporing og diagnose kan: modvirke, at pårørende demoraliseres og overbelastes som følge af mangel på støtte. kvalificere den kommunale indsats og åbne adgang for patienten og de pårørende til at benytte relevante kommunale omsorgstilbud fx hjemmepleje, daghjem, aflastning, hjemmesygeplejerske, ergoterapi, fysioterapi, tilknytning til demenskoordinator. give adgang til tilbud fra patientforeninger og sundhedsvæsnet fx rådgivning, information om sygdommen, psykosocial støtte, deltagelse i støtte- og pårørendegrupper, demenscaféer, kursusforløb, m.v. muliggøre, at patienten kan involvere sig i beslutninger vedrørende behandling, boligforhold, økonomi, værgemål, testamente og andre juridiske forhold, mens vedkommende stadig er i stand til at overskue problemstillingerne. Udiagnosticeret demens øger risikoen for, at patienten involveres i trafikulykker, ulykker i hjemmet eller på arbejdspladsen, glemmer at tage vigtig medicin eller bruger medicinen forkert, træffer uhensigtsmæssige økonomiske dispositioner m.v.

10 Department of Neurology Zealand University Hospital Men hvornår er det så demens? Og hvilken sygdom ligger bag?

11 Diagnostiske kriterier There are no diseases, only sick peeple, not two of whom have exactly the same symptoms Sr. Henry Cohen, CH FRCP philosopher 1952 A disease is an abstraction; there is no such thing as a disease ; there are only sick people, and sick people are diseased. But to conclude from this, that diseases exist, is like concluding that colours exist as distinct from objects which are coloured Psychiatry as Medicine, Yehuda Fried & Joseph Agassi, 1983, Martinus Nijhoff publ Neurologisk afdeling Roskilde

12 Diagnostiske kriterier Neurologisk afdeling Roskilde

13 Diagnostiske kriterier for neurologiske sygdomme Hvorfor? Gør os i stand til at genkende kliniske symptomer i en kontekst som ofte repræsenterer ensartet underliggende neuropatologi Gør os i stand til at give et rimeligt bud på prognosen for en given sygdomstilstand Gør os, i nogle tilfælde, i stand til at foreslå behandling som med en rimelig sandsynlighed vil bedre, bremse eller forsinke symptomer og/eller prognose, baseret på kontrollerede kliniske forsøg udført på større grupper af patienter med lignende symptomer og tegn Gør os i stand til at indsamle mere information fra grupper af individer som med en rimelig sandsynlighed har samme eller lignende underliggende patofysiologi og neuropatologi Neurologisk afdeling Roskilde

14 Eksempel (AD versus DLB) neuropatologi gold standard Patienter som opfylder kliniske diagnostiske kriterier for AD Patienter som opfylder kliniske diagnostiske kriterier for DLB Forbedring af diagnostiske kriterier = forbedring af kliniko-patologiske korrelation Neurologisk afdeling Roskilde

15 Eksempel (AD versus DLB) neuropatologi gold standard Patients som opfylder forskningskriterier for AD (biomarkører inkluderes!) Patienter som opfylder kliniske diagnostiske kriterier for DLB Formentlig bedre kliniko-patologisk korrelation, men Neurologisk afdeling Roskilde

16 NIA-AA kriterier for demens (Guy M. McKhann et al. "The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease." Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association 2011;7(3): ) Symptomerne påvirker evnen til at fungere arbejdsmæssigt eller udføre vante aktiviteter; og Tilstanden udgør en forringelse i forhold til det tidligere funktions- og præstationsniveau; og Symptomerne kan ikke forklares ved delir eller psykiatrisk sygdom Den kognitive svækkelse er blevet påvist og diagnosticeret ved en kombination af anamnestiske oplysninger fra patienten og en informant med godt kendskab til vedkommende; og en objektiv kognitiv vurdering i form af enten en kort mental statusvurdering eller en neuropsykologisk undersøgelse. Neuropsykologisk undersøgelse bør foretages, når den sædvanlige kombination af anamnese og kort mental statusvurdering ikke er tilstrækkeligt til at stille en sikker diagnose. Den kognitive eller adfærdsmæssige forringelse involverer mindst to af følgende domæner: Svækket evne til at tilegne sig og huske ny oplysninger. Symptomerne omfatter: at patienten spørger om de samme ting flere gange eller gentager sig selv under samtale, har svært ved at finde sine personlige ejendele, glemmer begivenheder eller aftaler, taber tråden i velkendte handlinger. Svækket dømmekraft, overblik og evne til at løse komplekse opgaver. Symptomerne omfatter: mangelfuld forståelse af sikkerhedsrisici, manglende evne til at håndtere pengesager, mangelfuld evne til at træffe beslutninger, manglende evne til at planlægge komplekse opgaver eller opgaver med mange trin. Svækkede visuelt-rumlige færdigheder. Symptomerne omfatter: manglende evne til at genkende ansigter eller velkendte genstande eller til at finde genstande, der er fuldt synlige, på trods af intakt syn, manglende evne til at anvende simple redskaber eller til at vende tøjet rigtigt under påklædning. Svækkede sproglige færdigheder (tale, læsning, skrivning). Symptomerne omfatter: vanskeligheder med at mobilisere dagligdags ord under samtale, tøvende tale samt fejl i tale, stavning eller skrivning. Ændringer i personlighed, adfærd eller situationsfornemmelse. Symptomerne omfatter: ukarakteristiske udsving i stemningslejet så som agitation, svækket motivation, svigtende initiativ, tab af handlekraft, social tilbagetrækning, nedsat interesse for sædvanlige gøremål, tab af empati, tvangshandlinger eller tvangstanker, socialt uacceptabel eller

17 Department of Neurology Zealand University Hospital Specifikke kriterier for demens (NIA-AA 2011) den korte version 1. Påvirkning af almindelige dagligdags funktioner (ADL) 2. Forringelse af funktionsniveau 3. Ingen delir eller depression/psykiatrisk sygdom som årsag 4. Kognitiv svækkelse dokumenteret ved kombination af anamnese og tests 5. Signifikant påvirkning af mindst 2 (kognitive) domæner (indlæring, hukommelse, eksekutive funktioner, sprog, visuelt rumlige færdigheder, ændret personlighed og adfærd)

18 NIA-AA kriterier for Alzheimers Demens (AD) (2011) Patienten opfylder generelle NIA-AA demenskriterier Snigende debut. Symptomerne har udviklet sig gradvist gennem måneder eller år ikke pludseligt over timer eller dage; Entydig sygehistorie med kognitiv svækkelse over tid baseret enten på oplysninger eller observationer; og De tidligste og mest fremtrædende kognitive funktionssvigt fremgår tydeligt af anamnese og objektiv undersøgelse indenfor en af følgende kategorier. Amnestisk udgave: Dette er det mest almindelige syndrom indenfor AD demens. De kognitive svigt omfatter forringelse af både indlæring og genkaldelse af nyligt tilegnede oplysninger. Der kræves også svigt indenfor mindst ét andet kognitivt domæne (dømmekraft, overblik og evne til at løse komplekse opgaver; visuelt-rumlige færdigheder; sproglige færdigheder; personlighed, adfærd eller situationsfornemmelse) Ikke-amnestisk udgave: Sproglig variant: de mest fremtrædende svigt er indenfor ordmobilisering, men der skal også være svigt indenfor andre kognitive domæner; Visuelt-rumlig variant: de mest fremtrædende svigt er indenfor rumlig kognition, hvilket omfatter objektagnosi, forringet ansigtsgenkendelse, simultanagnosi og aleksi. Svigt indenfor andre kognitive domæner skal også være til stede. Eksekutiv variant: de mest fremtrædende svigt er forringet evne til at ræsonnere og svækket dømmekraft og problemløsning. Svigt indenfor andre kognitive domæner skal også være til stede. Diagnosen sandsynlig AD demens må ikke anvendes, når der er dokumentation for enten: væsentlig samtidig cerebrovaskulær sygdom defineret ved en sygehistorie med en apopleksi der er tidsmæssigt forbundet med debut eller forværring af kognitiv svækkelse; eller tilstedeværelse af talrige eller store infarkter eller udbredte hyperintensiteter i hvid substans; eller kernesymptomer på Lewy body demens ud over selve demensen; eller tydelige tegn på adfærdsvarianten af frontotemporal demens; eller tydelige tegn på den semantiske variant eller den ikke-flydende, agrammatiske variant af de primære progressive afasier; eller dokumentation for anden samtidig neurologiske sygdom eller ikke-neurologisk komorbiditet eller brug af medicin, der kan have væsentlig indflydelse på det kognitive funktionsniveau

19 NIA-AA kriterier for Alzheimers Demens (AD) (2011) kogt ned! 1. Patienten opfylder generelle NIA-AA demenskriterier 2. Snigende debut og gradvis udvikling over måneder til år 3. Entydig tiltagende kognitiv svækkelse over tid 4. Tidligste og mest fremtrædende kognitive svigt dokumenteret ved anamnese og objektiv undersøgelse (tests) påviser enten A) Amnestisk type B) non-amnestisk type 5. Udelukke andre årsager

20 Hvor der er tvivl om diagnosen Alzheimers sygdom, kan de kliniske kernekriterier for AD suppleres med biologiske markører for AD patologi: Biomarkører for ophobning af beta-amyloid (Aβ) i hjernen: 1) lav Aβ42 i rygmarvsvæsken 2) positiv PET amyloid billeddannelse Biomarkører for neuronal degeneration eller ødelæggelse: 1) forhøjet total tau og fosforileret tau i rygmarvsvæsken 2) nedsat PET FDG-optagelse i temporoparietal kortex 3) atrofi ved MR-scanning af den mediale, basale og laterale temporallap og mediale parietale kortex.

21 A/T/N: An unbiased descriptive classification scheme for Alzheimer disease biomarkers ABSTRACT Biomarkers have become an essential component of Alzheimer disease (AD) research and because of the pervasiveness of AD pathology in the elderly, the same biomarkers are used in cognitive aging research. A number of current issues suggest that an unbiased descriptive classification scheme for these biomarkers would be useful. We propose the A/T/N system in which 7 major AD biomarkers are divided into 3 binary categories based on the nature of the pathophysiology that each measures. A refers to the value of a b-amyloid biomarker (amyloid PET or CSF Ab42); T, the value of a tau biomarker (CSF phospho tau, or tau PET); and N, biomarkers of neurodegeneration or neuronal injury ([18F]-fluorodeoxyglucose PET, structural MRI, or CSF total tau). Each biomarker category is rated as positive or negative. An individual score might appear as A1/T1/N2, or A1/T2/N2, etc. The A/T/N system includes the new modality tau PET. It is agnostic to the temporal ordering of mechanisms underlying AD pathogenesis. It includes all individuals in any population regardless of the mix of biomarker findings and therefore is suited to population studies of cognitive aging. It does not specify disease labels and thus is not a diagnostic classification system. It is a descriptive system for categorizing multidomain biomarker findings at the individual person level in a format that is easy to understand and use. Given the present lack of consensus among AD specialists on terminology across the clinically normal to dementia spectrum, a biomarker classification scheme will have broadest acceptance if it is independent from any one clinically defined diagnostic scheme. Neurology 2016;87: Neurologisk afdeling Roskilde

22 Selkoe & Hardy, 2016 Department of Neurology, Zealand University Hospital

23 A-T-N på vej væk fra symptomer? Jack CR et al. Neurology 2016;87: Neurologisk afdeling Roskilde

24 A-T-N på vej væk fra symptomer? Neurologisk afdeling Roskilde

25 A-T-N på vej væk fra symptomer? Neurologisk afdeling Roskilde

26 A-T-N på vej væk fra symptomer? vil (sandsynligvis) give flere vigtige svar Men rejser nye spørgsmål: Etiske diagnose før symptomer? Standardisering? Tilgængelighed af metoder og ressourcer? Neurologisk afdeling Roskilde