Demens og anti-psykotisk medicin. Opsporing og diagnosticering, og kort om anti-demens medicin Comwell Køge Strand -1.

Transkript

1 Department of Neurology, Roskilde Demens og anti-psykotisk medicin. Opsporing og diagnosticering, og kort om anti-demens medicin Comwell Køge Strand -1. november 2018 Peter Høgh MD, PhD Clinical Associate Research Professor, University of Copenhagen, Faculty of Health and Medical Sciences Department of Neurology, Regional Dementia Research Center (RVD) Zealand University Hospital Denmark

2 NIA-AA kriterier for demens (Guy M. McKhann et al. "The diagnosis of dementia due to Alzheimer's disease: Recommendations from the National Institute on Aging Alzheimer's Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer's disease." Alzheimer's & Dementia: The Journal of the Alzheimer's Association 2011;7(3): ) OBS opdateret version specielt vedr. forskningskriterier publiceret 2018! Demens Objektiviserbar kognitiv eller adfærdsmæssig påvirkning i mindst 2 af følgende områder: Hukommelse Problemløsning, dømmekraft og overblik Visuelt rumlige færdigheder Sprog Personlighed eller adfærd Der skal være tale om en forværring i forhold tidligere funktionsniveau Påvirkningen skal have indflydelse på almindelige dagligdags funktioner

3 Department of Neurology, Roskilde

4 Department of Neurology, Roskilde

5 Hvorfor udrede for demens? Et STORT OG RESSOURCEKRÆVENDE samfundsmæssigt problem som VOKSER En væsentlig del af de henviste har ikke en demenssygdom! Opdage behandlelige dog sjældne demenssygdomme Hvilken sygdom er det? Målrettet indsats for den enkelte familie!

6 Demens i DK nu og i fremtiden! Antal ældre (60+) Øgning af ældrebefolkning Procentvis øgning af ældrebefolkning ,6 18,3 27,5 33,4 36,1 Antal ældre med demens Stigning i antal Procentvis øgning af antal ældre med demens 12,4 28,7 47,7 66,3 80, nye tilfælde hvert år Op mod 50% med demens får ingen specifik diagnose! Kun ca. 50% med Alzheimer s sygdom får medicinsk behandling De totale direkte omkostninger andrager op mod 24 mia. årligt

7 Demensforekomst i DK

8 Demenssygdomme 15% 5% 5% Alzheimers sygdom Lewy Body Demens Vaskulær Demens 15% 60% Fronto-Temporal Demens Andre

9 Rettidig opsporing af demens? Projekt i National Videnscenter for Demens - Validering af værktøj til tidlig opsporing af demens Finansieret gennem midler afsat til demenshandleplanen. I RVD opstartet i maj Er koblet til PhD-projekt på RH. Sigter mod at validere et kortfattet alternativ til MMSE som efterfølgende primært er rettet mod primærsektoren (praksis, demenskoordinatorer, plejesektor) Et værktøj udvikles og valideres på baggrund af eksisterende værktøjer i samarbejde med relevante aktører Værktøjet skal være en hjælp til at afgøre, om der er grundlag for at gå videre med udredning medvirke til, at mennesker med diskrete kognitive symptomer, hvor der ikke er særlig grund til at mistænke demens, ikke unødigt udredes. Neurologisk afdeling Roskilde

10 Tidligere undersøgelser af forekomst af demens blandt henviste A multidisciplinary memory clinic in a neurological setting: diagnostic evaluation of 400 consecutive patients. Eur J Neurol. 1999;6: Peter Høgh, Gunhild Waldemar, Gitte M. Knudsen, Peter Bruhn, Henrik Mortensen, Gordon Wildschiødtz, Rachid Azeddine Bech, Marianne Juhler, Olaf B. Paulson Abstract This report describes the operation of a multidisciplinary university hospital memory clinic in a neurological setting, and the diagnostic evaluations in 400 consecutive patients referred for cognitive symptoms and possible dementia during a period of 27 months (1 September December 1997). The mean age of the patients was 63.6 years (range 19 97). On clinical and neuropsychological examination, 46% of the patients fulfilled DSM IV criteria for dementia, 5% had selective amnesia, and 14% had other selective cognitive deficits. The remaining patients had either no significant cognitive deficits (31%) or were not evaluable (4%). A wide range of disorders from the fields of neurology, psychiatry, neurosurgery and internal medicine were identified as the underlying etiologies for the cognitive symptoms. Potentially reversible conditions were observed in 26% of the patients, not including the 11% in whom no specific underlying disease was identified. Concomitant conditions or risk factors with a potential influence on cognitive functions were identified in 61% of the patients. Diagnostic evaluation of patients with mild to moderate cognitive symptoms and possible dementia is an integrated multidisciplinary task, which should focus on the identification of non-progressive and potentially reversible etiologies, co-morbidity, selective cognitive deficits, and rare or atypical neurological conditions, as well as on the early identification of common progressive dementia disorders. SCI. F.eks. Jolley D, Benbow SM, Grizzell M. Memory clinics. Postgrad Med J 2006;82:

11 Department of Neurology, Roskilde SST Nationale Kliniske retningslinjer for udredning og behandling af demens, 2013 (aktuelt under revision!). Anbefalinger Det anbefales, at personer, der henvender sig til sundhedsvæsnet med klager om svigtende hukommelse snarest tilbydes udredning med henblik på demens ( ). Det anbefales, at henvendelser fra pårørende med mistanke om begyndende kognitiv svækkelse hos fx en ægtefælle eller forælder fører til tilbud om udredning med henblik på demens ( ). Det anbefales, at professionelle i kommuner og sundhedsvæsen tilskynder patienten til at tage kontakt til egen læge, hvis de får mistanke om demens hos en patient. Alternativt kan den professionelle forsøge at indhente patientens tilladelse til at kontakte dennes læge ( ).

12 Department of Neurology, Roskilde Argumenter for rettidig opsporing og diagnostik En dansk undersøgelse viser, at ældre, der oplever hukommelsesproblemer, har en fordoblet risiko for at få en demensdiagnose inden for fire år (Waldorff FB, Siersma V, Vogel A, Waldemar G. Subjective memory complaints in general practice predicts future dementia: a 4- year follow-up study. Int J Geriatr Psychiatry 2012;27(11): ) Mange læger i primærsektoren tilbøjelige til at afvente udviklingen hos patienter med demenssuspekte symptomer frem for at foretage videre udredning (Bamford C, Eccles M, Steen N, Robinson L. Can primary care record review facilitate earlier diagnosis of dementia? Fam Pract 2007;24(2): ) En tidlig diagnose i mange tilfælde kunne bidrage til et bedre patientforløb (Prince M, Bryce R, Ferri C. World Alzheimer Report The benefits of early diagnosis and intervention. London: Alzheimer's Disease International; 2011).

13 Department of Neurology, Roskilde En rettidig opsporing og diagnose kan: sætte fokus på sygdomstilstande og livsstilsforhold, der forværrer den kognitive svækkelse fx vaskulære risikofaktorer, dårlig ernæring, mangel på motion, rygning, overforbrug af alkohol eller medicin, mangel på kognitiv stimulation. skærpe opmærksomheden på at undlade brug af medicin med antikolinerg virkning, så en yderligere svækkelse af det kolinerge system undgås. give mulighed for at tilpasse behandlingsplanerne for komorbide sygdomme med henblik på den kommende demensudvikling. muliggøre behandling med kolinesterasehæmmere tidligt i sygdomsforløbet, forebyggelse og behandling af eventuelle psykiske symptomer (depression, angst, m.v.) og adfærdsændringer samt for ikke-farmakologiske behandlingstiltag og introduktion af hjælpemidler med henblik på at fastholde patientens funktionsniveau, så vidt det er muligt. give patient og pårørende en forklaring på patientens symptomer og bekræfte mistanker, som mange har i forvejen. Selvom nogle patienter og pårørende umiddelbart reagerer med chok, fortvivlelse, sorg og vrede, viser en undersøgelse af forekomsten af depression og angst hos patienter og pårørende før og efter diagnosetidspunktet ingen ændringer i depression efter diagnosen, og der ses signifikant mindre angst hos de fleste. (Carpenter BD et al. Reaction to a dementia diagnosis in individuals with Alzheimer's disease and mild cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 2008;56(3): ).

14 Department of Neurology, Roskilde En rettidig opsporing og diagnose kan: modvirke, at pårørende demoraliseres og overbelastes som følge af mangel på støtte. kvalificere den kommunale indsats og åbne adgang for patienten og de pårørende til at benytte relevante kommunale omsorgstilbud fx hjemmepleje, daghjem, aflastning, hjemmesygeplejerske, ergoterapi, fysioterapi, tilknytning til demenskoordinator. give adgang til tilbud fra patientforeninger og sundhedsvæsnet fx rådgivning, information om sygdommen, psykosocial støtte, deltagelse i støtte- og pårørendegrupper, demenscaféer, kursusforløb, m.v. muliggøre, at patienten kan involvere sig i beslutninger vedrørende behandling, boligforhold, økonomi, værgemål, testamente og andre juridiske forhold, mens vedkommende stadig er i stand til at overskue problemstillingerne. Udiagnosticeret demens øger risikoen for, at patienten involveres i trafikulykker, ulykker i hjemmet eller på arbejdspladsen, glemmer at tage vigtig medicin eller bruger medicinen forkert, træffer uhensigtsmæssige økonomiske dispositioner m.v.

15 Projekter i Regionalt Videnscenter for Demens (RVD) Neurologisk afdeling Roskilde

16 Projekter i Regionalt Videnscenter for Demens (RVD) Neurologisk afdeling Roskilde

17 Nyt opsporingsværktøj Kombination af test og spørgeskema 1. Billedbaseret kategoristyret hukommelsestest (0-8 point) 2. Tre spørgsmål til pt. om egen oplevelse af hukommelsen 3. Orientering i tid, sted og egne data (7 items) 4. Styret ordmobilisering (supermarkedsvarer) 5. Spørgsmål til nær pårørende (7 items fra IQCODE, 5 items fra NPI-Q)

18

19

20 Inklusionskriterier, patienter Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Henvisningsårsag Henvist fra almen praksis eller speciallæge til udredning for demens Andre henvisere (fx hospitalsafdelinger) Andre henvisningsårsager (fx second opinion, genetisk rådgivning, m.v.) Alder 65 år <65 år Informant Nær pårørende/ informant til stede ved forundersøgelsen Pårørende/informant er ikke til stede ved forundersøgelsen Sprog Taler flydende dansk Taler ikke flydende dansk Andet Sansedefekter (syn, hørelse) eller afasi, der vanskeliggør testning

21 Inklusionskriterier, kontrolpersoner Kontrolpersoner Inklusionskriterier Eksklusionskriterier Alder 65 år <65 år Sprog Taler flydende dansk Taler ikke flydende dansk MMSE-score 24 <24 GDS-15 score <6 6 Andet Sansedefekter (syn, hørelse), der vanskeliggør testning

22 Dataindsamling, demensudredningsenheder Patienter Kontrolpersoner 1) Spørgeskema om helbred 2) MMSE 3) GDS-15 Kort kognitivt testbatteri 4) Kort kognitivt testbatteri Spørgeskema om kognitiv funktion og psykisk tilstand (besvaret af en nær pårørende/informant) 5) Selvrapporteringsudgave af spørgeskema om kognitiv funktion og psykisk tilstand

23 Status primo november 2018 Testet Planlagt Antal Percent case RH ,1 control Roskilde 74 17,5 Total Svendborg 99 23,4 Aarhus 65 15,4 Aalborg 24 5,7 Total

24 Status på diagnosticering Antal Percent dementia ,2 no dementia 48 16,2 unclear 18 6,1 Diagnosticerede ,5 Missing ,

25 Skalaegenskaber Item-Total Correlation 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 Alpha Antal items Totalscore kun med IQCODE 0, Totalscore med IQCODE og NPI 0,853 24

26 Konstruktion af skala Item Vægt Procent Spm om hukommelse 3 10 Orientering 7 23 Ordmobilisering 5 17 Genkaldelse 8 27 IQCODE 7 23 Sum Vægtning af items Spm om hukommelse Orientering Ordmobilisering Genkaldelse IQCODE

27 Konstruktion af skala Totalscore Control Dementia N Mean 28,01 14,24 Median SD 1,97 4,56 Minimum 18 3 Maximum (1 mangler IQC) Alle cases Kontrolpersoner Personer med demens

28 Generel beskrivelse af forløb ved udredning i Regionalt Videnscenter for Demens (RVD)- forundersøgelse Department of Neurology, Roskilde Samtale med specialistsygeplejerske (MMSE, Urskive, GDS) Neurologisk undersøgelse, ACE Samtale med neurolog + specialistsygeplejerske. Patient Pårørende Samtale med pårørende (ADL, NPI) Afsluttende samtale, udredningsplan (MRI, PET, EEG, LBP, DAT, neuropsykolog) 0,5 1 1,5 2 t

29 Department of Neurology, Roskilde Generel beskrivelse af forløb ved udredning i Regionalt Videnscenter for Demens (RVD)- Information og opfølgning Tværfaglig demenskonference (neurologer, specialistsygeplejersker, neuropsykolog, læger/stud.med. under uddannelse). Gennemgang af undersøgelser, beslutning om evt. yderligere udredning, diagnose og behandling. Patient Informationssamtale Gennemgang af undersøgelser, diagnose og behandling. Sikring af opfølgning og tilknytning til koordinator. Recept, tilskudsansøgning. Bilkørsel. Pårørende Afsluttende samtale (6 mdr.), sikring af netværk.

30 Neuropatologi ved Alzheimers sygdom

31 NIA-AA kriterier for Alzheimers sygdom (AD) (2011) Alzheimers Demens Kriterierne for demens er opfyldte Tilstanden debuterer snigende Der er langsom gradvis progression Debutpræsentation enten amnestisk eller non-amnestisk (sprog, visuelt-rumlige eller eksekutive funktioner) Ingen anden neurologisk, psykiatrisk eller medicinsk tilstand kan forklare symptomerne Diagnosen kan understøttes af: Lumbalpunktur med fund af reduceret beta-amylod-42, forhøjet fosforyleret tau og forhøjet total tau. Det skal herunder præciseres, at en normal spinalvæskeundersøgelse bestemt ikke udelukker AD, da der i forskellige opgørelse er fundet op mod 20 % falsk negative. PET-FDG undersøgelse med reduceret glukose-metabolisme i temporo-parietal regionerne PET-PiB undersøgelse med signifikant øget binding i cortex som udtryk for amyloidophobning. MR-skanning med påvisning af specifik atrofi i hippocampus og mesiale temporallap

32

33 Hjerneskanning Strukturel skanning (CT eller MR)

34 Hjerneskanning Funktionel skanning (PET)

35 Department of Neurology, Roskilde Behandling af demens Behandling af Alzheimers Sygdom Anti-demens medicin Behandling af andre demenssygdomme Anden medicinsk behandling Nonfarmakologisk behandling (+ profylakse) Kost- og vitamintilskud mv. (+profylakse)

36 Department of Neurology, Roskilde ANTI-DEMENS LÆGEMIDLER AcetylCholinEsterase-Hæmmere Aricept (1997) Exelon (1998, 2008) Reminyl (2000) Glutamat Antagonister Ebixa (2002)

37 Department of Neurology Roskilde University Hospital Lægens dilemma ved enhver medicinsk Godkendte Anti-demensmidler 2011 behandling AcetylCholinEsterase Hæmmere Aricept (registreret 1997) Exelon kapsler (registreret 1998) Glantamin (registreret 2000) Exelon plastre (registreret 2008) Glutamat receptor antagonister Ebixa (registreret 2002)

38 Department of Neurology Roskilde University Hospital F 100% Anti-demensmiddel Plejehjem t/år

39 Department of neurology, Roskilde

40 Department of neurology, Roskilde

41 Department of neurology, Roskilde