Materialerne kan også findes på Derfor er det svært! Tør du seponere?

Transkript

1 Materialerne kan også findes på Tilstrækkelig viden om seponering? Mange vejledninger for start af behandling Brug hjælpeværktøjer: Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Forslag til seponering af lægemidler hos voksne STOPP/Start kriterier Datafangst Polyfarmaci er forbundet med nedsat compliance. Prioritér de vigtigste behandlinger og opnå bedre compliance i samarbejde med patienten. Jeg burde have gjort det for længe siden hvad tænker patienten om mig? Sig fx: Der kommer hele tiden ny viden til om effekt, bivirkninger og nye lægemidler. Oprindelig indikation har fortabt sig Vurdér om der fortsat er indikation. Er behandlingen livsnødvendig, forebyggende eller symptomlindrende? Ikke min ordination = ikke mit ansvar Receptudstedende læge er ansvarlig for både ordination og behandlingsplan. Aftal derfor en behandlingsplan, du kan stå inde for, når du overtager ansvaret for at videreføre en behandling. Hvad nu hvis......patienten dør eller får skade Du er som praktiserende læge ekspert i patienten! Ved flere sygdomme må du lave en individuel faglig vurdering af, hvilke dele af hvilke vejledninger, der skal vægtes højest. Fravalg af behandling er et samarbejde med patienten. Begrund fravalg i din journal, samt at patienten er indforstået hermed. Patienten vil ikke Sig fx: Ny viden betyder, at vi ønsker at behandle anderledes eller Jeg ønsker at afprøve, om der stadig er behov for behandlingen. Nederlag at genoptage en seponeret ordination? Nej! Sig fx: Det er netop bevis for, at der fortsat er behov for behandlingen. Derfor er det svært! Det er billigt, patienten har ingen bivirkninger hvorfor røre ved det? Måske virker det, selvom der ikke er evidens... Der er begrænset viden om, hvordan flere lægemidler samtidig påvirker patienten. Tag aktivt stilling i stedet for at lade stå til. Forsøg seponering! Tør du seponere? De fleste behandlinger, du sætter i gang, er velindicerede Du følger op og revurderer behandlingen - men betyder det også, at du vurderer, om behandlingen kan undværes?

2 Seponeringslisten forslag til seponering af lægemidler hos voksne Alle lægemidler bør vurderes ved medicingennemgang Kontrolleret seponering kan forsøges ved de fleste lægemidler. Ophør med selv velindiceret medicin kan være nødvendigt, hvis lægemidlet fx giver uacceptable bivirkninger, eller compliance er for dårlig. Dette gælder særligt ved ældre og ved polyfarmaci. Tommelfingerregler Brug nedenstående tommelfingerregler i din beslutning om seponering sammen med dine overvejelser om patientens samlede sygdomsbillede, alder, forventet restlevetid og compliance: Vurdér, om behandlingen er livsvigtig, symptomlindrende eller forebyggende Seponér medicin, hvor der ikke længere er indikation for behandlingen Seponér forebyggende behandling hos terminale patienter, og tænk forventet restlevetid 1 hos øvrige patienter Seponér medicin, som ikke giver klinisk relevant effekt, eller hvor effekt-bivirkningsforholdet er ufavorabelt Seponering er en proces Lav en plan og en klar aftale med patienten. En vellykket seponering er en fælles proces mellem dig og din patient og evt. pårørende og plejepersonale Lav kun om på én eller få ting ad gangen Start evt. med reduktion af dosis udtrapning er ofte at foretrække. Vær opmærksom på reboundfænomener. Specielt psykofarmaka, andre CNS-aktive stoffer og stærke analgetika bør udtrappes Følg altid op på en seponering. Hvis du må genoptage en seponeret behandling, er det ikke udtryk for fejl, men grundighed. Listen er udarbejdet af regionernes lægemiddelkonsulenter og IRF i Sundhedsstyrelsen. Listen har været i høring hos udvalgte regionale lægefaglige konsulenter, kliniske farmakologer og Sektion for klinisk farmaci, Danmarks Farmaceutiske Selskab. Kildehenvisninger: Se onlineudgave på irf.dk. Symptomlindrende behandling overvej effekt og alternativer Lægemiddel Protonpumpehæmmere (PPI) Esomeprazol (fx Nexium ) Lansoprazol (fx Zolt ) Omeprazol (fx Losec ) Pantoprazol (fx Pantoloc ) Rabeprazol (fx Pariet ) Hvornår kan seponering overvejes? Seponér PPI ved: Funktionel dyspepsi (symptomer uden organisk forklaring), da PPI ofte kun har marginal effekt Ukompliceret ulcus (ingen blødning, perforation eller penetration) når patienten er symptomfri (tager op til 4 uger) Ulcusprofylakse alene grundet ulcerogene lægemidler når behandling med ulcerogene lægemidler ophører fx NSAID (inkl. ASA) og SSRI Ved seponering efter behandling med PPI i > 8 uger kan der forekomme øget syresekretion (rebound) i mindst 4 uger. I disse tilfælde kan syreneutraliserende midler anvendes p.n. i en periode. Loop diuretika Bumetanid (fx Burinex ) Furosemid (fx Furix ) Der er mulig øget risiko for pneumoni og maveinfektioner ved PPI-behandling i mere end 1 år. Seponér ved hypertension og ødemer Hyppig årsag til indlæggelser pga. fald, elektrolytforstyrrelser mv. Ingen evidens ved hypertension. Støttestrømper og fysisk aktivitet kan afhjælpe symptomerne. Nedtrap til lavest mulig dosis ved hjerteinsufficiens Effekten er kun symptomatisk

3 Symptomlindrende behandling overvej effekt og alternativer fortsat Lægemiddel Midler ved overaktiv blæresyndrom Darifenacin (Emselex ) Fesoterodin (TOVIAZ ) Oxybutynin (Kentera) Solifenacin (Vesicare ) Tolterodin (fx Detrusitol Retard) Trospium (fx Spasmo-Lyt Depot) Mirabegron (Betmiga) NSAID Fx: Ibuprofen (fx Ibumetin ) Naproxen (fx Bonyl ) Diclofenac (fx Diclodan) Etodolac (fx Todolac ) Celecoxib (fx Celebra ) Muskelrelaksantia ved akut, uspecifikt lændehold Chlorzoxazon (fx Klorzoxazon DAK ) Baklofen (fx Baklofen 2care4 ) Tizanidin (fx Sirdalud Retard) Opioider ved kroniske, nonmaligne smerter Fx: Tramadol (fx Dolol ) Kodein (fx Kodein DAK, Kodipar ) Morfin (fx Contalgin ) Oxycodon (fx OxyContin ) Fentanyl (fx Durogesic ) Buprenorphin (fx Norspan ) Benzodiazepiner ved angst og uro Fx: Diazepam (fx Stesolid ) Oxazepam (fx Oxabenz ) Hvornår kan seponering overvejes? Seponér, hvis patienten ikke oplever mærkbar effekt efter 1 2 måneders behandling Overvej seponering årligt ved langvarig behandling Midlerne har beskeden effekt og mange bivirkninger. Seponér hos patienter med: Kroniske smerter uden inflammatorisk komponent Moderat eller svært nedsat nyre-/leverfunktion Hjertekarsygdom eller høj risiko herfor (særligt ved hjerteinsufficiens, iskæmisk hjertesygdom og svær hypertension) i langtidsbehandling Samtidig behandling med andre lægemidler, som øger blødningsrisikoen (fx antitrombotika, systemisk glukokortikoid eller SSRI) NSAID øger risikoen for gastrointestinal blødning, arterielle tromboser og nyresvigt. Specielt hos ældre patienter og patienter med hjertekarsygdom er effekt-bivirkningsforholdet ofte ufavorabelt. Seponér Midlerne har ringe effekt og mange CNS-relaterede bivirkninger (svimmelhed, træthed og døsighed). Overvej seponering Pga. misbrugspotentiale og bivirkninger skal der generelt udvises tilbageholdenhed med opioider. Efter længere tids behandling bør seponering ske ved udtrapning. Seponér fast dosering af hurtigt virkende opioider Anvend i stedet depotmorfin, der giver bedre døgndækning, færre gennembrudssmerter og mindre euforiserende effekt. Seponér smerteplastre hos patienter, som kan tage tabletter Plastre er forbundet med flere utilsigtede hændelser end oral opioid. Overvej fortsat indikation for opioid særligt ved lavdosisplastre. Ved behov for opioid, omlæg med forsigtighed til depotmorfin pga. risiko for overdosering. Overvej seponering af tramadol Tramadol kan give serotonerge bivirkninger, som forstærkes ved samtidig brug af serotonerge lægemidler (fx antidepressiva og triptaner). Ca. 10 % af befolkningen kan ikke omdanne tramadol til den aktive metabolit. De har derfor ingen gavn af behandlingen, men kan stadig få bivirkninger og har øget risiko for udvikling af serotonergt syndrom, som er relateret til uomdannet tramadol. Ved behov for opioid, omlæg til depotmorfin. 50 mg tramadol 10 mg morfin Seponér kodein Den minimale smertestillende effekt skyldes, at kodein omdannes til morfin. Ca. 10 % af befolkningen kan ikke omdanne kodein til morfin. Ved behov for opioid, anvend depotmorfin. 25 mg kodein 2,5 mg morfin Seponér inden for 4 uger Behandling bør ikke overstige 4 uger pga. risiko for afhængighed. Effekten aftager efter 3 4 mdr., mens eventuelle bivirkningerne kan bestå. Efter kortvarig behandling (4 6 uger) seponeres over få dage. Efter længere behandling udtrappes gradvist over flere uger pga. risiko for abstinenssymptomer. Se IRF s nedtrapningsskema her.

4 Symptomlindrende behandling overvej effekt og alternativer fortsat Lægemiddel Hvornår kan seponering overvejes? Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer ved søvnbesvær Fx: Zopiclon (fx Imovane ) Zolpidem (fx Stilnoct ) Nitrazepam (fx Pacisyn) Triazolam (Halcion ) Lormetazepam (Pronoctan ) Antidepressiva ved depression Fx: Sertralin (fx Zoloft ) Citalopram (fx Cipramil ) Duloxetin (fx Cymbalta ) Venlafaxin (fx Efexor Depot) Mirtazapin (fx Combar) Nortriptylin (Noritren ) Antipsykotika til ældre demente Fx: Aripiprazol (fx Abilify ) Olanzapin (fx Zyprexa ) Quetiapin (fx Seroquel ) Risperidon (fx Risperdal ) Demensmidler Donepezil (fx Aricept ) Galantamin (fx Galantamin KrKa ) Memantin (fx Ebixa ) Rivastigmin (fx Exelon ) Kinin Kinin (fx Kinin DAK ) Motilitetsstimulerende midler (kvalme og opkast) Metoclopramid (fx tidl. Emperal ) Domperidon (fx Motilium ) Seponér inden for 2 uger Den søvnfremkaldende virkning aftager i løbet af få dage. Efter 5 6 uger er den samlede søvnlængde nede på samme niveau, som før opstart af behandlingen, mens bivirkningerne består (fx dagsedation, svimmelhed med øget faldtendens og kognitiv svækkelse). Efter kortvarig behandling (4 6 uger) seponeres over få dage. Efter længere behandling udtrappes gradvist over flere uger pga. risiko for abstinenssymptomer. Se IRF s nedtrapningsskema. Seponér efter ½ 1 år ved symptomfrihed hos patienter, som kun har haft én depressiv episode Kommer der igen symptomer, fortsættes i yderligere ½ år på fuld dosis, før seponering igen forsøges. Seponér først efter minimum 2 års symptomfrihed hos patienter, som har haft flere depressive episoder Kommer der igen symptomer, fortsættes i yderligere 1 år på fuld dosis. Fortsat behov for behandling revurderes årligt. Seponering bør ske ved langsom udtrapning for at begrænse seponeringssymptomer. Se RADS vejledning. Seponér inden for 7 dage Behandling med antipsykotika kan føre til øget dødelighed hos demente. Overvej seponering af langtidsbehandling (> 3 mdr.) Langtidsbehandling bør kun finde sted, hvis symptomerne er voldsomme og vedvarende trods anden relevant behandling, og der er en dokumenteret effekt på den pågældende patient. Seponering bør ske ved udtrapning. Er længerevarende behandling indiceret, bør den varetages i samarbejde med speciallæge i psykiatri. Seponér hos svært demente uden kommunikation Seponér ved tvivl om effekt Overvej løbende (min. årligt) om der er effekt af behandlingen. Genoptag behandlingen i samråd med pårørende/plejepersonale ved markant forværring inden for 4 uger. Seponér hos patienter med hjertesvigt Kinin er associeret med øget risiko for død hos patienter med hjertesvigt. Seponér ved Restless Legs Syndrome Effekten er usikker, og der er risiko for konfusion og tinnitus samt interaktioner. Overvej seponering ved natlige lægkramper Der er modstridende og ringe evidens for reduktion af krampernes antal og varighed samt moderat evidens for reduktion af krampernes intensitet. Seponér ved anvendelse: > 5 dage for metoclopramid > 7 dage for domperidon Til andre symptomer ud over kvalme og opkast. Sederende antihistaminer Promethazin (fx Phenergan ) Der er set alvorlige bivirkninger fx ekstrapyramidale og kardielle (bl.a. QT-forlængelse). Seponér ved søvnløshed Der er misbrugspotentiale og risiko for antikolinerge og ekstrapyramidale bivirkninger. Ved brug af sederende antihistaminer bør der sædvanligvis udstedes kørselsforbud i 24 timer efter indtagelsen.

5 Forebyggende behandling overvej bivirkninger, restlevetid 1, NNT 2 (og pris) Lægemiddel Antitrombotika Acetylsalicylsyre (ASA) (fx Hjertemagnyl ) Hvornår kan seponering overvejes? Seponér ved primær profylakse Ved diabetes, hypertension eller hyperlipidæmi uden kendt kardiovaskulær sygdom, da effekten ikke opvejer blødningsrisikoen. ADP-hæmmere: Clopidogrel (fx Plavix ) Prasugrel (Efient ) Ticagrelor (Brilique) Clopidogrel (fx Plavix) Statiner ved hyperkolesterolæmi Atorvastatin (fx Zarator ) Fluvastatin (fx Lescol depot) Lovastatin (Lovastatin Stada ) Pravastatin (fx Pravastatin Sandoz ) Rosuvastatin (fx Crestor ) Simvastatin (fx Zocor ) Antibiotikaprofylakse ved recidiverende cystitis Pivmecillinam (Selexid komb.) Sulfamethizol (Lucosil ) Trimethoprim (Trimopan ) Nitrofurantoin (Nitrofurantoin DAK ) Alendronat ved osteoporose Alendronat (fx Fosamax Ugetablet) ASA er ikke indiceret som tromboseprofylakse ved atrieflimren. Bisfosfonater ved systemisk glukokortikoidbehandling af fx polymyalgi Alendronat (fx Fosamax Ugetablet) Risedronat (fx Risostad ) Inhalationssteroid (ICS) ved KOL uden komponent af astma ICS (fx Pulmicort, Flixotide ) ICS + LABA (fx Bufomix, Symbicort, Seretide ) Seponér 1 år efter AKS Ved AKS (akut koronart syndrom) anvendes kombinationsbehandling med ASA og ADP-hæmmer i 1 år, med mindre anden behandlingsvarighed er angivet af kardiolog. Derefter seponeres ADP-hæmmer, og ASA fortsættes livslangt. Seponér ½ år efter PCI ved stabil iskæmisk hjertesygdom Efter PCI (perkutan koronar intervention) anvendes kombinationsbehandling med ASA og clopidogrel i ½ år. Herefter seponeres clopidogrel. ASA-behandlingen fortsættes livslangt. Seponér primær profylakse hos patienter: Uden erkendt hjerte-/karsygdom Uden diabetes (type 1 eller 2) Uden kronisk nyresygdom Med en sum af risikofaktorer 3, som gør, at risikoen for at dø af kardiovaskulær sygdom inden for 10 år er < 5 % (hos ældre < 10 %, hvis alderen er den væsentligste risikofaktor) Uden markant forhøjelse af én enkelt risikofaktor (blodtryk, total- eller LDL-kolesterol, familiær hyperkolesterolæmi) iht. relevante retningslinjer. Seponér Antibiotisk behandling til forebyggelse af recidiverende UVI frarådes generelt pga. manglende evidens for effekt og risiko for resistensudvikling. Behandling med nitrofurantoin kan forårsage irreversibel lungefibrose ved nedsat nyrefunktion. Antallet af sammenlagte behandlinger med nitrofurantoin bør højst være 6 måneder. Seponér efter minimum 5 år, hvis: Patienten ikke har haft lavenergifraktur, og T-score (i hoften) efter behandlingen er > -2,5, samt evt. udløsende årsager er korrigeret (fx længerevarende prednisolonbehandling). Herefter undersøges BMD (knoglevævets mineraltæthed) hvert andet år. Ved faldende BMD, som er større end måleusikkerheden på 5 %, kan genoptagelse af behandlingen overvejes. Seponér 6-12 mdr. efter ophør af systemisk glukokortikoidbehandling, hvis: T-score er > -2,5, og patienten ikke har haft osteoporotiske brud. Seponér hos patienter i GOLD klasse A og B Der er ingen indikation for behandling med ICS og dertil øget risiko for bivirkninger, fx pneumoni og mundsvamp. Overvej seponering hos patienter i GOLD klasse C og D Der er kun indikation for ICS hos patienter med mindst 2 eksacerbationer pr. år og/eller mindst én hospitalsindlæggelse pga. KOL. Hos stabile patienter kan seponering forsøges. Hvis patienten har en komponent af astma, er ICS dog indiceret. 1 DSAM, Den ældre patient, 2012, side 58 samt Danmarks Statistik: Den statistiske, gennemsnitlige restlevetid for henholdsvis en 75-, 85- og 95-årig: Mand: 10, 5 og 3 år Kvinde: 12, 6 og 3 år Supplér din vurdering af patientens restlevetid med dine overvejelser om fx følgende: Er patienten terminal? Har patienten: Fravalgt livsforlængende behandling? Fremskredent organsvigt eller demens? Multisygdom med udtalt reduktion af de daglige funktioner? 2 NNT: Number Needed to Treat: Det gennemsnitlige antal patienter du skal behandle for at forebygge et ekstra event. 3 Brug fx scorecard fra: Dansk Cardiologisk Selskab, NBV, kap. 34: Forebyggelse af hjertesygdom. Få mere inspiration: IRF, Rationel Farmakoterapi, nr. 7, 2014: Seponering af medicin Kontakt: Region Hovedstaden: medicinfunktionen@regionh.dk Region Midtjylland: lisero@rm.dk Region Nordjylland: hku@rn.dk Region Sjælland: lmenheden@regionsjaelland.dk Region Syddanmark: kmg@rsyd.dk

6 Rød-gul-grøn listen Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Rød: Bør undgås med mindre særlige forhold foreligger Gul: Følg op på korrekt og aktuel indikation Grøn: Bør revurderes pga. manglende evidens for langtidseffekt, bivirkninger eller andet Lægemidler -mest anvendte >65 år Luftveje Inhalationssteroid Hjerte-kar Furix Statiner Digoxin Antikoagulantia Asasantin Retard Vigtigste begrundelser for seponering eller dosisjustering mm. Bør kun anvendes ved GOLD C og D med høj risiko for eksacerbationer Hjerteinsufficiens: Kun symptomatisk effekt Obs. dosis: Hyppig årsag til indlæggelse pga. fald, elektrolytforstyrrelser, dehydrering mm. Ikke evidens ved hypertension Kun tilstrækkelig dokumentation ved hjertekar-sygdom Mangler effektstudier hos ældre over 75 år. Interaktioner og mulig konfusion hos ældre Ikke 1. valg ved hjerteinsufficiens, men kan være indiceret ved samtidig atrieflimren Dosisreduktion over tid ved aftagende nyrefunktion Forslag til alternativ Seponér ved manglende indikation Hjerteinsufficiens: Nedtrapning til laveste effektive dosis Ødemer: Mobilisering, støttestrømper Seponér, hvis der ikke er kendt hjerte-karsygdom, eller hvis den forventede restlevetid er < 5 år Hjerteinsufficiens: Førstevalg Ramipril, Carvedilol, Spirix 25 mg (ved NYHA III-IV) Dosis af ASA (50 mg dgl) er for lav. Anden Clopidogrel 75 mg x 1 behandling bedre Magnyl 150 mg Dosis skal være 75 mg Dosisreduktion til 75 mg Magnyl 75 mg Ikke til primær profylakse, kun ved kendt hjerte-kar-sygdom blødningsrisiko ved samtidig behandling med andre blodfortyndende lægemidler Persantin Retard + Magnyl Clopidogrel administreres kun én gang dagligt og er billigere Brilique + Magnyl Kun behandling i 12 måneder efter AMI Efter 12 måneder fortsættes med Magnyl 75 mg, alternativt clopidogrel 75 mg, hvis ASA ikke tåles Opdateret IRF April

7 Rød-gul-grøn listen Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Lægemidler Vigtigste begrundelser for seponering eller Forslag til alternativ -mest anvendte >65 år dosisjustering mm. Clopidogrel + Magnyl Kun behandling i 12 måneder efter AMI Kombinationen anvendes nu kun sjældent, når anden behandling ikke tåles Pradaxa Fordøjelsessystem Emperal PPI ere Peristaltikfremmende laksantia, herunder: Dulcolax Laxoberal Toilax Buscopan Ercoril Urologiske midler Detrusitol, Toviaz, Vesicare, Urizia, Emselex, Betmiga, Kentera, Spasmo-Lyt, Trospiumklorid Vurdér nyrefunktion, er kontraindiceret ved GFR < 30 ml/min Risiko for konfusion og ekstrapyrimidale bivirkninger (parkinsonsymptomer) Brug ikke i mere end 4 uger til ukompliceret ulcus eller øsophagit Aldrig til pyrosis Langtidsbehandling er kun indiceret hos pt. med svær erosiv reflukssygdom eller forebyggelse af medicininduceret ulcus/ulcuskomplikationer Langvarig brug frarådes pga. risiko for hypokaliæmi Tvivlsom effekt og risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt Marginal effekt Flere præparater har risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt (dette gælder ikke Betmiga) Efter 12 måneder fortsættes med Magnyl 75 mg, alternativt Clopidogrel 75 mg, hvis ASA ikke tåles Seponér lægemidler, som hyppigt giver kvalme Aftrapning (hyppige rebound-symptomer) Alternativ: antacida Seponér om muligt medicin, der giver obstipation. Alternativer: Magnesia, Movicol, Laktulose. Ingen forslag til alternativer Seponér, hvis manglende effekt efter 1-2 måneders behandling. Overvej ikkefarmakologisk behandling, og/eller specialistvurdering. Opdateret IRF April

8 Rød-gul-grøn listen Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Lægemidler -mest anvendte >65 år Osteoporose Alendronat Demensmidler Arizept Exelon Reminyl Ebixa Analgetika Ketogan OxyContin/Morfin NSAID Kinin Søvn/angst Phenergan Sovemidler: Benzodiazepiner og lignende Vigtigste begrundelser for seponering eller dosisjustering mm. Behandlingsvarighed er oftest 5 år, medmindre patienten skønnes at have betydelig frakturrisiko Usikkerhed om klinisk relevant effekt og ingen dokumenteret effekt udover ½ år. Effekt hos den enkelte bør derfor revurderes hvert ½-1 år. Ved tvivl om effekt kan foretages seponeringsforsøg Risiko for konfusion og fald hos ældre Husk laksantia Risiko for mavesår, AMI, nyrepåvirkning, væskeretention Warfarininteraktion giver blødningsrisiko Risiko for cerebral blødning ved kombination med antidepressiva Lægkramper: Kun korttidsstudier. Lille effekt Restless legs: Ingen evidens for effekt Risiko for konfusion, tinnitus, interaktion Risiko for konfusion hos ældre pga. antikolinerg effekt Gavnlig effekt ophører efter ca. 2 uger, herefter rebound ved ophør og fortsat risiko for "tømmermænd"-effekt og sløvhed, fald, svækkelse. Særligt stoffer med lang halveringstid fx nitrazepam bør undgås Forslag til alternativ Tramadol el. depotmorfin i lavest mulige dosis. Kun til kortvarig brug. Overvej nonfarmakologiske alternativer ved kroniske non-maligne smerter Paracetamol Naproxen + PPI Tramadol i lavest mulig dosis. Lægkramper: Ingen Restless legs: Ingen eller evt. Sifrol el. Requip Hvis samtidig depression: Mirtazapin. Søvnhygiejne Medicin løser generelt ikke søvnproblemer: Ikke-medikamentelle tiltag. Imovane kun 1-7 dage Opdateret IRF April

9 Rød-gul-grøn listen Lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre Lægemidler -mest anvendte >65 år Angstdæmpende: Benzodiazepiner Antipsykotika Abilify Cisordinol Fluanxol Nozinan Risperidon Serenase Seroquel Truxal Zyprexa Akineton Lysantin Antidepressiva Alle antidepressiva TCA Vigtigste begrundelser for seponering eller dosisjustering mm. Effekt på angst svinder efter 3-4 mdr. Stor risiko for afhængighed, fald og kognitiv svækkelse Dokumenteret øget dødelighed ved behandling af demente Adfærdsforstyrrelser: Ingen effekt på rastløshed, flugttendens, natteuro, råben mv. Psykotiske symptomer ved delir (fluktuerende, somatisk årsag). Usikker effekt Alle lægemidlerne har betydelige bivirkninger fx ortostatisme, psykose, parkinsonisme, antikolinerge bivirkninger Risiko for konfusion pga. antikolinerg effekt For alle antidepressiva gælder, at indikation skal revurderes jævnligt mhp. nedtrapning og seponering Forslag til alternativ 1. valg: Psykoterapi Ved utilstrækkelig effekt: Escitalopram, citalopram, sertralin Lille dosis oxazepam som akutbehandling i svære tilfælde Reducér dosis eller seponér Ved organisk psykosyndrom: Plejemæssige tiltag Søvnregulering, optimering af somatisk behandling Om nødvendigt kortvarig lavdosis benzodiazepin fx oxazepam 7,5 mg x 1-3 (obs paradox reaktion) Nyere antipsykotikum eller lavere dosis Depression: Psykoterapi. Dosisreduktion Bipolær depression: Specialistopgave Risiko for konfusion, hjertepåvirkning mm. Kan bruges i lav dosering mod neuropatiske smerter Varia Prednisolon Obs indikation og dosis Reducer om muligt dosis ved både KOL og polymyalgi Tilmeld dig IRF s elektroniske nyhedsbrev på og modtag bl.a. løbende anmeldelser af nye lægemidler på det danske marked. Opdateret IRF April

10 Kvalitet i lægemiddelbehandlingen sådan kan det organiseres Mange patienters medicinliste bliver med tiden lang og kompliceret. Behandlingen kan være påbegyndt af andre. Ofte fortaber den oprindelige indikation sig i det uvisse, og ordinationen risikerer derfor at fortsætte i lang tid uden plan. Tid er en mangelvare i almen praksis. Medicingennemgang og oprydning i FMK tager tid. Det bliver dog hurtigt tidsbesparende, når FMK er ajourført, og der er foretaget medicingennemgang. Og så er det til gavn for patienterne og de sundhedspersoner, der er involveret i samarbejdet med dig om patienternes medicinering. Nedenfor finder du inspiration til gode rutiner i arbejdet for kvalitetssikring af patientens medicinering. Hvis du har brug for hjælp til at komme i gang, kan du kontakte en regional lægemiddelkonsulent. Hvad kan du gøre? 1. Vælg den patientgruppe, der skal fokuseres på: Sygdom (fx forhøjet blodtryk, demens, depression) Type (fx skrøbelige ældre, storforbrugere af medicin) Lægemiddel (fx AK, PPI) 2. Identificér patientgruppen fx via Datafangst 3. Gennemgå patientgruppens medicinlister. Identificér og fastlæg interventioner i forhold til guidelines, fx: Er der fortsat indikation? Over- eller underdosering? Seponering? -se Seponering af medicin, IRF, Rationel Farmakoterapi nr. 7, 2014 Ændringer til mere rationel behandling? Ubehandlede indikationer? Compliance? 4. Gennemfør interventionerne én ad gangen, og følg op, fx vha. Datafangstrapporter og samtale med patienterne Hvordan gør du? 1. Det skal være en fælles beslutning i praksis at arbejde systematisk med kvalitet i lægemiddelbehandlingen 2. Afsæt tid i kalenderen - fx et halvt år frem 3. Involvér praksispersonalet de kan fx: Finde patienter i patientgruppen Ajourføre medicinkort 4. Involvér patienterne: Sygdomsforståelse Udskriv medicinliste (hvad tager du og hvordan?) Behandlingsaccept Opfølgning på ændringer 5. Dokumentér aftaler om ændringer i behandlingen i journalen Hvad får du ud af det? 1. Øget faglighed og bedre kvalitet i patienternes behandling 2. Bedre og opdaterede data i FMK 3. På sigt skulle indsatsen gerne give en tidsmæssig og økonomisk gevinst, da: arbejdsgangene bliver mere effektive der er særlige ydelser (se faktaboks på bagsiden)

11 Hvordan kan du organisere arbejdet med medicinafstemning, -gennemgang og receptfornyelser i praksis? Ajourføring af FMK Tryk Ajourfør eller Afstem 1 i FMK, hver gang en medicinliste er ajourført herved kan andre sundhedspersoner se, at der er taget stilling til, at dette er den aktuelle medicin. Ajourfør også FMK, når du indlægger en patient eller henviser til anden behandler. Medicingennemgang Kan risikomedicin undværes eller erstattes af andet? (jf. IRF s liste over lægemidler, hvor indikationen bør revurderes hos ældre) Kan forebyggende og symptomlindrende behandling seponeres? -Tænk i bivirkninger og forventet restlevetid Sortér medicinlisten efter ATC-kode. Herved grupperes medicinen efter anatomi, hvilket giver et godt overblik - fx står alle kardiologiske præparater samlet, alt smertestillinde osv. Receptfornyelse Fornyelse af medicin: Sekretæren ser efter, om patienterne har været til de aftalte kontroller, ellers aftales der tid hertil med det samme. Udarbejd instruktioner for receptfornyelser. Så fremgår det klart, hvilke kompetencer du har givet til personalet. Også for nyansatte vil instruktionen være en hjælp til at sikre et bedre og hurtigere overblik over arbejdsgangene ved receptfornyelse. Nogle regioner laver kurser i arbejdsgange ved receptfornyelse. Kontakt evt. din regionale lægemiddelkonsulent herom. Samarbejde med hjemmeplejen/plejecenter Samarbejde om systematisk medicingennemgang med hjemmeplejen/plejecenter kan aftales. HVORNÅR ER DET MULIGT? Opsøgende hjemmebesøg for den ældre, skrøbelige patient (ydelse 0121) Hos de svageste og plejehjemsbeboere tilstræbes et årligt opsøgende hjemmebesøg sammen med hjemmeplejen. Her gennemgås medicinlisten, der sammenholdes med, hvad patienten aktuelt tager. Alle lægemidler tages op til overvejelse i forhold til fortsat relevans. Hvis der er tvivl om nødvendigheden af et lægemiddel, bør det seponeres på prøve. På den måde slipper man faktisk af med en del præparater og mindsker polyfarmaci. Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse fra hospital (ydelse 4250) Når tunge patienter udskrives fra sygehuset, arrangeres opfølgende hjemmebesøg, der koordineres med hjemmesygeplejen. Her gennemgås medicinen, ændringer foretages, og plan for opfølgning laves. Årskontrol af kronisk syge (ydelse 0120) Her er der også anledning til en kritisk gennemgang af medicinen. RegionH Design November Begrebet afstemning i FMK erstattes fremadrettet af ajourføring

12 Effekt Bivirkninger pris = Rationel Farmakoterapi Rationel Farmakoterapi September Seponering af medicin Af Pia Ehlers 1, Merete Willemoes Nielsen 2, Heidi Kudsk 3, Palle Mark Christensen 1, Jens Ulrik Rosholm 4 og Søren Ilsøe Moreno 5 Vi har i dag talrige retningslinjer for opstart af behandlinger, men de er oftest ikke ledsaget af tilsvarende evidensbaserede retningslinjer for seponering af behandlingen. Derudover kan der være forhold for den enkelte læge, som gør det sværere at seponere frem for at fortsætte behandlingen fx manglende tid, økonomi og uklarhed om den oprindelige indikation. Hvorfor kan man overveje at seponere? Polyfarmaci er en velkendt risiko for interaktioner og bivirkninger med nedsat livskvalitet til følge. Ligeledes er polyfarmaci forbundet med nedsat compliance, hvorved patienten (og ikke den ordinerende læge) måske selv prioriterer sin behandling. Det er dog ikke blot antallet af lægemidler, der er afgørende for patienternes livskvalitet. Særligt hos ældre patienter kan det give anledning til utilsigtede hændelser, hvis de behandles med et eller flere risikolægemidler. 75 % af 1 Region Midtjylland 2 Region Syddanmark 3 Region Nordjylland 4 Geriatrisk afdeling G, Odense Universitetshospital 5 IRF, Sundhedsstyrelsen de indlæggelser, som skyldes forkert medicinordination eller medicinhåndtering, udgøres af: Blodfortyndende medicin, gigtmidler (NSAID) og vanddrivende medicin. Derfor er det vigtigt at være opmærksom på, om der er risikolægemidler på patientens medicinliste. Hvornår kan man seponere? Som hjælp til at screene medicinlister for kandidater til seponering kan bruges: Rød-gul-grøn-liste (LINK) liste over risikopræparater, der bør undgås til ældre, da de svækker deres funktionsevne. Udarbejdet af IRF. Datafangst-rapporten»Storforbrugere af medicin«(link). Her er præparater fra rød-gul-grøn-listen tilsvarende farvemarkeret, så det er nemt at spotte risikopræparaterne. STOPP-liste Der er udarbejdet en dansk version af»screening Tool of Older People s potentially inappropriate Prescriptions«(STOPP), findes på udvalgte kriterier er bearbejdet af IRF se (LINK) Hvert lægemiddel skal vurderes som led i medicingennemgangen og herunder også berettigelsen af fortsat behandling. For hvert lægemiddel skal man vurdere, om der fortsat er indikation, og om behandlingen er livsnødvendig, forebyggende eller symptomlindrende. Derudover skal man være opmærksom på såkaldte»adverse drug withdrawal events«(adwes) (seponeringssymptomer), fx øget syresekretion ved abrupt stop med protonpumpehæmmere. Der kan også være bivirkninger relateret til det at stoppe behandlingen som følge af en akut forværring af den underliggende sygdom. Hyppigheden af denne type bivirkninger er associeret til antallet af lægemidler, der seponeres samtidigt. Seponering sker i samarbejde med patienten De enkelte retningslinjer for sygdomsbehandling er lavet for specifikke sygdomme, men anbefalingerne er ikke vurderet i forhold til andre retningslinjer. Derfor er det nødvendigt at foretage individuelle faglige vurderinger af, i hvilken grad en retningslinje overhovedet kan eller skal bruges på den enkelte patient. Ved flere sygdomme må det også vurderes, hvilke Udgivet af: Institut for Rationel Farmakoterapi Sundhedsstyrelsen Axel Heides Gade 1 DK-2300 København S Tlf.: Mandag - fredag irf@dkma.dk Redaktør: Thor Grønlykke Redaktionskomité: Søren Brostrøm (ansvarshavende) Lars Bjerrum Jakob Dahl Bjørn Krølner Birgitte Klindt Poulsen Janne Unkerskov Sats og layout: Datagraf Communications Tryk: Scanprint, Viby J. Design: Alice Graybill ISSN

13 RATIONEL FARMAKOTERAPI NR. 7 SEPTEMBER 2014 Gode redskaber Rød-gul-grøn fra IRF (LINK) Opstartsliste fra IRF (LINK) DSAM kliniske vejledning: Den ældre patient (Kapitel om seponering) Regionerne tilbyder hjælp til medicingennemgang spørg de regionale lægemiddelkonsulenter (LINK) dele af hvilke retningslinjer der skal vægtes højest. Det væsentlige er det individuelle patientkendskab samt respekten for den enkeltes autonomi. Fravalg af behandling eller seponering sker således i et samarbejde med patienten, og det er vigtigt at begrunde i journalen, hvorfor en behandling er fravalgt eller seponeret, samt at anføre, at patienten er indforstået hermed. Det er ikke min ordination = ikke mit ansvar? Mange patienter henvises til andre læger, men på sigt bliver det ofte den praktiserende læge, der viderefører behandlingen og fornyer recepterne. Vær opmærksom på, at den, der udskriver recepten, er ansvarlig for både ordinationen, en behandlingsplan for det konkrete lægemiddel og en plan for opfølgning. Der kan forekomme behandlinger, hvor indikationen ikke længere er opfyldt, og hvor ingen reelt tager stilling til, om behandlingen skal fortsætte. En væsentlig barriere synes at være eventuelle juridiske implikationer ved ændringer i andres ordinationer. Det er derfor vigtigt, at der aftales en behandlingsplan, så man kan stå inde for behandlingen, hvis man overtager ansvaret for den. Ved faglig uenighed om specifikke ordinationer bør den, der har opstartet den oprindelige ordination, videreføre behandlingen eller ændre den til noget, som begge parter kan stå inde for. Det er vigtigt at informere patient/ pårørende om baggrunden for æn- dringer og anføre begrundelserne i journalen. Hvordan foretager man en medicingennemgang? Seponering er ikke en isoleret handling, men en del af en grundig medicingennemgang. Hvordan en medicingennemgang foretages, og hvordan den enkelte praksis organiserer arbejdsgangene for at gennemgå patienternes medicinlister, se: Kunsten at seponere lægemidler, artikel i månedsbladet, 2007/11 (LINK) Medicingennemgangsfolderen (LINK) Du kan også tilmelde dig IRF s kurser om medicingennemgang eller regionernes forskellige tilbud om medicingennemgang og tilbud fra private apoteker og kliniske farmakologiske afdelinger (se desuden boksen med gode redskaber). Den største udfordring er, at det kræver tid at organisere det. Klinikken skal vælge, hvilken organiseringsmodel man ønsker at arbejde efter, og hvilke personer der kan inddrages i arbejdet med medicingennemgang. Det er primært en lægeopgave at lave medicingennemgang. Ordination og seponering af receptpligtige lægemidler er et lægeligt ansvar. Det er vigtigt, at den ordinerende læge dokumenterer medicinafstemning i det Fælles Medicinkort (FMK), da andre sundhedspersoner hermed kan se, hvornår og af hvem FMK sidst er opdateret. Hvad får man ud af en medicingennemgang? / Tidskrævende og besværligt? Det tager tid at lave en medicingennemgang, men det giver også et godt overblik over patientens behandling, der nu er velbegrundet, opdateret og sikker. På den lange bane vil struktu- Gode tommelfingerregler Ethvert lægemiddel skal vurderes som led i medicingennemgangen herunder også berettigelsen af fortsat behandling. Vurder, om behandlingen er livsvigtig, symptomlindrende eller forebyggende. Tænk forventet restlevetid, når indikationen for forebyggende behandling vurderes. Seponer al forebyggende behandling hos terminale patienter. Lav en plan og en klar aftale med patienten En vellykket seponering er en fælles proces mellem læge og patient (og eventuelt pårørende/ plejepersonale). Seponering er en proces lav kun om på en/få ting ad gangen. Start evt. med reduktion af dosis. Udtrapning er ofte at foretrække Vær opmærksom på»rebound-fænomener«. Specielt psykofarmaka, andre CNS-aktive stoffer og stærke analgetika bør udtrappes. Følg altid op på en seponering. Genoptagelse af behandling er ikke udtryk for fejl men grundighed.

14 RATIONEL FARMAKOTERAPI NR. 7 SEPTEMBER 2014 rerede rutiner omkring medicingennemgang spare tid, da det giver et hurtigere overblik for både den ordinerende læge og andre sundhedspersoner og formodentlig færre henvendelser fra fx plejecentre om uklarheder. Taksigelser Artiklen er blevet til i samarbejde mellem de fem regioner og IRF. Tak for væsentlige bidrag fra: Mikala Holt Havndrup, Region Sjælland, Lone Due, Region Hovedstaden samt Michael Simon Nixon, Københavns Universitet. Korrespondance irf@sst.dk. Litteraturreferencer og habilitet Se artiklen med links, referencer samt forfatternes habilitetserklæringer på