TRAUMEMANUAL ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

Transkript

1 TRAUMEMANUAL 2014 ODENSE UNIVERSITETSHOSPITAL

2 FORORD Traumemanualen er udarbejdet af den tværfaglige gruppe vedrørende modtagelse og behandling af svært- og multitraumatiserede patienter på Odense Universitetshospital. Manualen har været forelagt direktionen og afdelingsledelserne ved Ortopædkirurgisk afdeling O, FAM, Anæstesiologisk-Intensiv afdeling V, Neurokirurgisk afdeling U, Thorax- /karkirurgisk afdeling T, Plastikkirurgisk afdeling Z, Abdominalkirurgisk afdeling A, Urologisk afdeling L, Gynækologisk- Obstetrisk afdeling D, Kæbekirurgisk afdeling K samt Radiologisk afdeling. Traumemanualen finder anvendelse ved modtagelse af svært traumatiserede patienter i FAM, svært traumatiserede patienter henvist fra andre sygehuse til specialafdelinger på OUH og ved modtagelse af hypoterme og nærdruknede patienter. Manualen definerer patienttyper, de rutinemæssige arbejdsgange, kvalitetsmål og beskriver tilkaldeprocedurer for specialafdelinger samt fastlægger den behandlingsmæssige kompetence. Proceduren for tilkaldelse af traumehold til 1-2 svært tilskadekomne patienter svarer til trin 0 i OUH's beredskabsplan. I katastrofesituationer med et større antal patienter, hvor det normale beredskabs kapacitet overskrides, handles i henhold til sygehusets beredskabsplan. Manualen revideres hvert år i januar måned. Den tværfaglige gruppe vedrørende modtagelse og behandling af svært- og multitraumatiserede patienter består af: Niels Dieter Röck, ledende overlæge, afd. O (formand) Ivan Petersen, overlæge, afd. V Bjarne Dahler-Eriksen, ledende overlæge, afd. V Søren Jepsen, overlæge, afd. V Niels Qvist, professor, overlæge, afd. A Mogens Tange, ledende overlæge, afd. U Christina Rosenlund, afdelingslæge, afd. U Henrik Jahn, overlæge, afd. L Morten Schultz Larsen, overlæge, afd. O Ole Røder, overlæge, afd. T Esben Aagaard, overtandlæge, afd. K Vivi Bakholdt, overlæge, afd. Z Anette Koch Holst, overlæge, Radiologisk afd. Søren Bak, overlæge, thoraxkirurgisk afd. T Randi Melhedegaard, traumekoordinator, afd. O Martha Gosvig Iversen, afdelingssygeplejerske, afd. V (vikar for Charlotte Rosenkilde Kjær, specialeansvarlig, afd. V) Marianne Lundegaard, oversygeplejerske, afd. O Susanne Ravn, afdelingssygeplejerske ATC, FAM Charlotte Mose, Oversygeplejerske, FAM Michael Hansen-Nord, ledende overlæge, FAM Sekretariat: Ulykkes Analyse Gruppen Ortopædkirurgisk afd. O Odense Universitetshospital Tel.: Fax: [email protected] Traumemanualen kan rekvireres på: eller på (søg derefter på traumemanual ) eller via Infonet, Beredskab, Beredskabsplan Odense, Traumemanual (i kolonnen Øvrigt ) Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

3 INDHOLDSFORTEGNELSE Side Målsætning...4 Definition af den svært traumatiserede patient samt meldeskema...5 Tilkaldeprocedure...6 Énstrenget modtagelse...7 Ansvarsfordeling...8 Registrering/traumejournal...8 Kontakt til andre afdelinger...9 Initial behandling...9 Primær gennemgang...10 Sekundær gennemgang...13 Tertiær gennemgang...19 Skadegradering...19 Obduktion...20 Thoraxtraumer...20 Abdominaltraumer...22 Urogenitaltraumer...25 Kranietraumer...27 Columnatraumer...33 Ekstremitets- og bækkentraumer...34 Kartraumer...38 Ansigtstraumer...39 Graviditet og multitraumer...41 Brandsår og hypotermi Billeddiagnostik...46 Kvalitetssikring...49 Actioncard 1 - Anæstesilæge...53 Actioncard 2 - Anæstesisygeplejerske I...54 Actioncard 3 - Bioanalytiker/laborant...55 Actioncard 4 - FAM Koordinator/ansvarshavende...56 Actioncard 5 - Radiograf I...57 Actioncard 6 - Radiograf II...58 Actioncard 7 - Radiolog...59 Actioncard 8 - FAM sekretær på Traumestuen...60 Actioncard 9 - Serviceassistent...62 Actioncard 10 - Akutsygeplejerske I...63 Actioncard 11 - Akutsygeplejerske II...64 Actioncard 12 - Teamleder...65 Meldeskema...66 Rettelseslog...67 Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

4 Målsætning for Odense Universitetshospitals Traumecenter: Overordnet målsætning: At optimere kvaliteten af patientbehandlingen for svært tilskadekomne patienter ved at reducere mortalitet, morbiditet og komplikationer. At optimere patientforløb, således at den primære resuscitationsfase, den sekundære diagnostiske og terapeutiske fase samt rehabiliteringsfasen afkortes, samtidig med at kvaliteten øges ved at sikre en optimal udnyttelse af ressourcerne - herunder reduktion af sengedagsforbrug. At videreføre et traumecenter, der kvalitativt og kvantitativt i patientbehandlingen, forsknings- og uddannelsesmæssigt placerer sig som 1 af 4 førende traumecentre i Danmark på et internationalt niveau. Patientbehandlingen: At medvirke til en effektiv præhospital indsats med tidlig behandling, korrekt visitation og optimal kommunikation og samarbejde med traumeteamet. At rådgive om behandling, klargøring til transport og overflytning af svært tilskadekomne patienter. At sikre kontinuitet ved en klar ansvars- og kompetencefordeling i traumeteamet med samtidige, klare samarbejdsaftaler og løbende fælleskonferencer med øvrigt involverede lægelige specialer. At sikre en maksimal behandlingskvalitet for den svært tilskadekomne patient ved at visitation, diagnostik og terapi varetages på speciallægeniveau døgnet rundt. At sikre en hurtig og fuldstændig diagnostik i det initiale forløb. At sikre hurtig og tidlig definitiv kirurgisk behandling, hvor dette er relevant for at reducere sekundære komplikationer. At sikre kontinuitet i patientbehandlingen. Forskning og kvalitetsudvikling: At sikre løbende dokumentation af behandlingsindsats og resultater (klinisk database) samt etablere løbende kvalitetsovervågning og kvalitetsudvikling ved bl.a. medical audit. At deltage i internationalt samarbejde om projekter indenfor traumatologi. At fremme og koordinere forskning relateret til traumecentret, herunder forebyggelsesinitiativer og forskningsopgaver. Uddannelse: At tilbyde uddannelse for læger, sygeplejersker og andet sundhedspersonale med relation til traumecentret. At opnå et videns- og færdighedsniveau for alle læger, der deltager i traumemodtagelsen svarende til minimum Advanced Trauma Life Support (ATLS) kurserne. At opnå et videns- og færdighedsniveau for alle sygeplejersker, der deltager i traumemodtagelsen svarende til minimum Advanced Trauma Care for Nurses (ATCN) kurserne. At sikre at alle traumeteammedlemmerne på Odense Universitetshospital har deltaget i traumeteamtræning. At tilbyde traumeteamtræningskurser til andre sygehuse. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

5 DEFINITION Svært traumatiseret patient: En patient som efter fysisk traume har eller kan mistænkes at have en livstruende læsion eller En patient med betydende skade af mere end ét organsystem (multitraumatiseret patient). Disse patienter har behov for intensiv monitorering og et tværfagligt behandlingsberedskab på specialistniveau. Traumeholdet aktiveres af ambulance- eller helikopterlæge eller FAM koordinator efter oplysninger fra ambulance/helikopter. Se (klik på Fælles Akut Modtagelse, OD ) Udgangspunktet for tilkald er skemaet herunder. Melding af traumepatient (herunder hypotermi- og forbrændingspatienter) Skadestuen ved Initialer: Dato: Kl. Patientens køn: mand kvinde Alder (ca.): år Navn (evt.): CPR: - Hvem ringer: Falck Vogn nr.: Ambulancelæge. Vogn nr.: Andre Forventet ankomst: : Hvorfra: Ulykkestype: Trafik Andet Fodgænger Cyklist/knallert Motorcyklist Bilist/passager Anatomiske Penetrerende traume (stik, skud) i hoved, nakke eller proksimalt for albue og knæ Tydelig massiv blødning Massivt stumpt traume Bækkenfraktur med fejlstilling eller instabilitet To eller flere større frakturer Ustabil brystkasse (flail chest) Børn, ældre og patienter med kroniske sygdomme tolerer mindre og der eren lavere tærskel for at tilkalde traumeteam Fysiologiske Ændret respiration (dyspnø, tachypnø, bradypnø) Hypotension 100 Tydeligt ændret bevidsthedsniveau (GCS < 13) Traumeteam tilkaldes hvis en stabil patient bliver ustabil Mekaniske Medpassager død Fastklemt > 30 min. Betydelig deformering af køretøj Kastet ud af køretøj Fodgænger kastet op på køretøj eller gennem luften Barn ramt af køretøj > 30 km/t Fald > 6 m Hvis tidsrummet fra ulykken til bedømmelse er lang og patienten fremtræder upåvirket skal traumeteam ikke kaldes Supplerende oplysninger: (fx: RF, SAT, BT, Puls, GCS, andet relevant for teamet) Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

6 Definition af højenergitraume: Fald > 6 m Fodgænger eller cyklist ramt af bil Død person i samme bil Kastet ud af bil/motorcykel Fastklemt i over 30 minutter Bil rullet rundt Større deformering af passagerkabine TILKALDEPROCEDURE Akutsygeplejersken ringer til kaldebordet, tlf. 2222, og beder om et traumehold, som består af: - Ortopædkirurgisk bagvagt (tlf. 2611) - Anæstesi-speciallæge (tlf. 4952) - Anæstesisygeplejerske (dagtid tlf (kl ), vagttid tlf. 4950) - 2 skadestuesygeplejersker - Bioanalytiker (tlf. 3702) (nat, tlf. 3235) - Vagthavende radiograf (Radiologisk Afdeling) tlf Vagthavende radiolog tlf Vagthavende bagvagt fra andre relevante afdelinger, såfremt behovet herfor fremgår af meldingen. - Traumekoordinator (dagtid tlf. 5660) - Serviceassistent (tlf eller ) - Sekretær FAM (tlf ) De nævnte personer begiver sig straks til FAM for at være parat til at modtage og behandle den tilskadekomne. Alle traumeholdets deltagere tager - - et skilt på, svarende til den funktion de har. Alle iklæder sig røntgenforklæde. I FAM frigøres det nødvendige personale, således at 2 akutsygeplejersker modtager patienten. En FAM-lægesekretær frigøres til at registrere patienten, udfærdige en traumejournal samt laboratoriesedler og henvisninger. En serviceassistent frigøres til diverse opgaver i den primære gennemgang samt til transport fra FAM. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

7 ÉNSTRENGET MODTAGELSE: Traumepatienter overflyttet fra andre sygehuse skal modtages i FAM og primærbehandles af traumeholdet. Aftale om overflytning indgås mellem Traume Team Leder (O-bagvagt) eller den relevante afdelings vagthavende læge og det pågældende sygehus. Når beslutningen om enstrenget overflytning er truffet skal Traume Team Leder (O-bagvagt) kontaktes og informeres om overflytning. Vigtige oplysninger til Traume Team Leder er bl.a: Patient navn og CPR Traumemekanisme Traume tidspunkt og lokalitet Overflyttende sygehus Kendte og mistænkte læsioner Fysiologisk tilstand Hvilke undersøgelser er udført og tilgængelige Forventet ankomst Behov for intensiv plads Såfremt der ikke er plads i intensivafsnittene, vil man dér forsøge at om rokere eller evt. udskrive en patient. Da dette kan være tidskrævende, må traumeholdet være indstillet på evt. at passe patienten et andet sted, hvor de nødvendige faciliteter forefindes. Kun helt undtagelsesvis vil det være umuligt at skaffe en intensivplads, og man vil da bede det afsendende sygehus forholde sig afventende, indtil der er fundet et traumecenter med tilstrækkelig intensiv kapacitet. Opgaven med at finde en intensivplads på hviler intensivlægen fra det relevante afsnit. Denne skal, inden der gives besked til afsendende sygehus, konferere med traume-teamlederen for at sikre, at der på kommende modtage-traumecenter udover intensivplads også findes de relevante behandlings-tilbud. Det er vigtigt, at ledsagende personale fra andre sygehuse behandles med behørig respekt. De har ofte været på en hård opgave og er sjældent ansvarlig for de beslutninger, der er truffet på afsendende sygehus (skyd ikke budbringeren). DET SKAL VÆRE EN POSITIV OPLEVELSE AT AFLEVERE EN PATIENT I TRAUMECENTRET PÅ OUH. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

8 ANSVARSFORDELING Den ortopædkirurgiske bagvagt er koordinator og ansvarlig for behandling og udredning af patienten i samarbejde med anæstesiologisk speciallæge og har ansvar for tilkaldelse af lægelig assistance fra andre afdelinger. Enstrenget Aktiviteten i FAM skal koordineres med sygeplejekoordinator i FAM Ortopædkirurgisk bagvagt er primær visitator (ved flere traumer kaldes flere), indtil anden afdeling overtager det behandlingsmæssige ansvar for patienten, hvorefter den pågældende afdelings bagvagt overtager visitatorfunktionen. Bliver der herefter behov for tværfaglig indsats, kan O-bagvagt anmodes om igen at overtage visitatorfunktionen. REGISTRERING/TRAUMEJOURNAL I modtage- og behandlingsforløbet anvendes traumejournalen, som udfyldes af FAM-sekretæren ud fra oplysninger fra traumeholdet. Desuden anvendes anæstesiafdelingens specielle skema til traumepatienter. Her er det vigtigt at registrere, hvor patienterne er, og på hvilke tidspunkter de flyttes - f.eks. fra skanner til operationsgang. Der skal herudover føres sædvanlig journal. Pr. 1. oktober 2014: Radiologisk Afdeling udfører en akut foreløbig beskrivelse, som kortfattet beskriver de positive radiologiske fund på røntgen af thorax og bækken samt på CT-skanning i RIS (det radiologiske beskrivesystem). Den akutte foreløbige beskrivelse kan læses i GE Web PACS og Cosmic. NB Såfremt OUH er i beredskabstrin 3, eller ved nedbrud af RIS, anvender eget Radiologisk regi Afdeling 2 afkrydsningsskemaer, et lyseblåt (foreløbig beskrivelse af røntgen af thorax og bækken) og et lyserødt (foreløbig beskrivelse af CT-skanning). Ved den efterfølgende O-multitraumekonference udføres en sekundær gennemgang af de radiologiske fund med en endelig beskrivelse. Nej Modtagelse i modtagelse Ja Modtagend e bagvagt: O- bagvag Anæstes e FAM 227 Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital Radio g

9 KONTAKT TIL ANDRE AFDELINGER Alle patienter - såvel direkte indbragte som overflyttere - vurderes primært af traumeholdet (énstrenget modtagelse), og i forbindelse med overflyttere, af den vagthavende fra det relevante speciale. Der henvises til afsnittet om énstrenget modtagelse side 6. Når en multitraumatiseret patient modtages i FAM, skønner den visiterende læge (bagvagten Ortopædkirurgisk afd. O) behovet for assistance fra andre kirurgiske afdelinger, som tilkaldes efter behov. Abdominalkirurgisk assistance: A-bagvagt kontaktes via kaldebordet (telefon 1885) Urologisk assistance: L-vagthavende ( ) kontaktes. Thoraxkirurgisk assistance: T-thorax bagvagten (dect telefon 3663) kontaktes. Karkirurgisk assistance: T-kar bagvagten (dect telefon 3664) kontaktes. Ved kald via kaldebordet (telefon 1885) skal det siges klart, hvilken af afd. T s bagvagter man ønsker til assistance. Neurokirurgisk assistance: Bagvagten, Neurokirurgisk afd. U, kontaktes enten direkte på dect telefon 1069 eller via kaldebordet på telefon Ved forfald kan forvagten, Neurokirurgisk afd. U give møde (dect telefon 1068). Plastikkirurgisk assistance: Bagvagten, Plastikkirurgisk afd. Z kontaktes via kaldebordet på telefon Kæbekirurgisk assistance: Vagthavende specialtandlæge, afd. K, kontaktes via kaldebord (telefon 1885). Radiologisk assistance: Radiologisk vagthavende Obstetrisk assistance: Afdeling D s obstetriske bagvagt (telefon 7801) kaldes. INITIAL BEHANDLING Behandlingen af traumepatienter inddeles i 3 faser: I første fase foretages en primær gennemgang, i anden fase en sekundær gennemgang og i tredje fase en tertiær gennemgang. Primær gennemgang foregår i FAM, evt. på en operationsstue. Ved den primære gennemgang findes og behandles de umiddelbart livstruende tilstande (A - B - C - D - E). Sekundær gennemgang foregår dels i FAM, intensiv afd. eller på en operationsgang. Ved den sekundære gennemgang diagnosticeres og behandles patientens traumer. Tertiær gennemgang foretages dagen efter, hvor patienten igen gennemgås fra top til tå med henblik på at finde tidligere oversete skader. Primær modtagelse Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

10 Når patienten ankommer, forbliver denne på båren, mens hele traumeteamet hører ledsagepersonalets melding (undtaget er selvfølgelig tilstande, der kræver hurtig indsats). Ledsagepersonalet behandles med respekt for den opgave de har udført. Såfremt patienten ankommer på spineboard, placeres patient og spineboard oven på traumelejets madras. Når patientens ryg skal inspiceres, kan spineboardet, når patienten "logrolles", fjernes. Ankommer patienten på scoop-båre, flyttes han umiddelbart på traumelejets madras. Ankommer patienten i vacuum-madras, flyttes han ved hjælp af rollboard til traumelejets madras. Patienten bør ikke ligge på spineboard længere end 2 timer, medmindre helt specielle forhold taler herfor. Patienten bør ikke ligge på traumelejets madras mere end 12 timer. PRIMÆR GENNEMGANG Den initiale behandling følger A - B - C - D - E -princippet. Man behandler først det, der primært truer patientens liv. Airway - frie luftveje Breathing - respiration Circulation - cirkulation Dysfunktion af centralnervesystemet Exposure - Environment - bevare temperatur, fjerne tøj A: Airway Frie luftveje under hensyntagen til evt. læsion af columna cervicalis. Traumemadrassen skal monteres med 3-punkt fiksering, og patienten skal have halskrave på. Såfremt pt. vurderes at være fuldt kooperabel og kan ligge stille kan man fjerne straps og sidestøtter og nøjes med halskrave. Sugning i mund og svælg. Oro- eller nasopharyngeal airway (tungeholder/grisetryne). Alle traumepatienter skal have 100% O 2. Ilt-maske med reservoir (spontan) eller ventilation på maske/tube. Intubation af alle patienter, der er comatøse (Glasgow Coma < 8), hæmodynamisk eller respiratorisk ustabile, eller når man er i tvivl. Inden intubationen, observeres patientens bevægemønster og pupilforhold. Hvis orotracheal intubation er umulig, foretages cricothyreodotomi. B: Breathing Se, lyt og føl på thorax. Bevægemønster af thorax og abdomen observeres. Tilfør O 2, 15 l pr. minut via maske med reservoir. Pleuradrænage anlægges umiddelbart ved hæmo- eller pneumothorax. Aspiration af ventrikelindhold til lungerne hos intuberede forebygges ved nedlæggelse af sonde i ventriklen. Anvend saturationsmåler til måling af iltmætning (obs. hypotermi). Tæl respirationsfrekvensen. Vurdér respirationen/ventilationen på baggrund af evt. capnometri og evt. arterielle blodgasmålinger. Rtg af thorax bør være udført indenfor 10 min efter ankomst C: Circulation En bleg evt. koldtsvedende patient indikerer et blodtab på 30 % - hvis hypovolæmi er årsagen. Pulsen stiger ved let til moderat grad af hypovolæmi. Volumen- og pumpefunktion skal sikres. Der skal anlægges to store perifere venflons. Såfremt der ikke kan opnås iv-adgang inden 5 minutter, anlægges intraossøs kanyle. Hos truede patienter dog inden 2 minutter. Der skal hurtigt infunderes 1-2 liter varm Ringer-acetat. Til børn gives initialt 20 ml pr. kg. Hyperton NaCl 7,2 %, (72 g/l), gives til alle hypovolæme neurotraumepatienter. Ved akut ukontrollabel blødning startes transfusion med blodprodukter straks. Der bestilles en såkaldt transfusionspakke i blodbanken. Ved akut ukontrollabel blødning skal der, såfremt det ikke er gjort præhospitalt, startes behandling med tranexamsyre: Et (1) gram tranexamsyre gives over 10 min. Herefter gives yderligere 1 gram tranexamsyre, opløst i 100ml isoton NaCl, over 8 timer. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

11 Er der givet tranexamsyre præhospitalt gives kun opfølgningsdosis på 1 gram over 8 timer. Evt. drænage af hæmothorax/hæmopericardium og DC-konvertering. Shock hos den traumatiserede patient er almindeligvis forårsaget af hypovolæmi, hvorfor agressiv væsketerapi skal startes straks. Samtidig bør der pågå en systematisk undersøgelse for at fastslå årsagen til shocket. Røntgen af thorax og røntgen af bækken bør være udført inden for 10 min. efter ankomsten. Svært shockerede patienter er comatøse, medens hjerneskade sjældent er årsag til shock. Undtagelser er intrakranielle blødninger hos børn med åbne kraniesuturer, perifer vasodilatation ved para- og tetraplegier (neurogent shock) samt eksternt blodtab fra skalpsår og patienter med svær hjernelæsion. Der påsættes EKG-elektroder, og blodtrykket måles primært med blodtryksmanchet. Der udtages arterieblodprøve m.h.p. måling af blodgasser og se-lactat. Alle patienter med betydende blødning og/eller metabolisk acidose skal have anlagt arteriekanyle med henblik på invasiv blodtryksmåling og udtagning af arterielle blodprøver. D: Dysfunktion af CNS Hurtig neurologisk undersøgelse: - Vågen. - Reaktion på tiltale. - Reaktion på smerte. - Ingen reaktion. Glasgow Coma Scale-score undersøgelse foretages. Reaktion på smerte udføres ved at trykke på nervus supraorbitalis og ved tryk på fingernegleleje. Pupilstørrelse og lysreaktion. Fokal neurologi på ekstremiteter. E: Exposure - Environment Tøjet fjernes med henblik på en grundigere, sekundær gennemgang. Undgå hypotermi. Mål efter den primære gennemgang Det tilstræbes, at patienten stabiliseres i FAM. Målet er P a O 2 > 10 kpa, Syst. BT > 100 mm Hg. Hos specielle patientkategorier kan ønskes højere (neurotraumer) eller lavere (blødninger) BT. Se specialafsnit. Timediurese > ml/time. Ved påvisning af eller mistanke om pågående indvendige blødninger køres patienten til operation. Efter den primære gennemgang skal følgende tilstande være håndteret: Luftvejsobstruktion Trykpneumothorax Åben pneumothorax Hæmothorax Ustabil thoraxvæg Hjertetamponade Massiv intraabdominal blødning Hypovolæmi Større bækkenfrakturer Betydende CNS-påvirkning Den videre undersøgelses- og behandlingsplan lægges. Skadelidte gøres klar til transport. Røntgen af thorax og bækken er udført, og yderligere billeddiagnostiske undersøgelser, primært traume-ct-scanning, prioriteres og konfereres med radiologisk vagthavende. Der foretages melding til relevant operationsafdeling. Patienten skal så vidt muligt opereres på afd. O's operationsgang. Patienten skal flyttes så lidt som muligt. Det er nemmere at flytte kirurger og sygeplejersker end at flytte patienter. Såfremt skadelidte køres direkte til intensivafdeling, meldes dette af anæstesilægen. Ved den ortopædkirurgiske ansvarshavende oprettes umiddelbart efter den primære gennemgang en afd. O-journal. Det specielle registreringsskema kan opfattes som et hjælpemiddel hertil. Hvis pt. i FAM omvisiteres til anden afdeling end O, skal der oprettes en journal svarende hertil. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

12 H U S K Traumelederen har ansvaret for, at traumejournalen er udfyldt korrekt. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

13 SEKUNDÆR GENNEMGANG Denne gennemgang udføres, når den primære gennemgang er overstået, og når luftvej, ventilation, kredsløb og temperatur er sikret. Patienten undersøges systematisk fra isse til fod. Neurologisk status: Glascow Coma Scale. Pupilforhold, motorisk/sensorisk undersøgelse af ekstremiteter. Skalpen: Lacerationer, frakturer, hævelser etc. Basis cranii: Rhinorre, otorre, hæmotympanon.m.v. Øjne: Blødning, fremmedlegemer, obs! kontaktlinser. Ansigt: Fracturer i orbita, maxil eller mandibel. Løse tænder. (Se side 39). Hals: Hos vågne patienter: ømhed i halscolumna. Hos bevidstløse patienter: Alle skal have stiv halskrave, indtil CT af columna cervicalis har afkræftet fraktur eller luksation. Thorax: Inspektion, auskultation, palpation, rtg. af thorax (se side 20). Abdomen: Inspektion, palpation, (se side 22). Bækken: Stabilitet rtg af bækken (se side 34). Genitalia: Blødning fra urethra (se side 26). Ekstremiteter: Deformitet, stabilitet, hævelser, sår (se side 34). Ryggen: Ved hjælp af 4 personer, 1 ved hovedet og 3 ved kroppen drejes patienten forsigtigt som en træstamme om i sideleje, således at ryggen kan inspiceres og palperes. Forbrænding: Med 9 % reglen kan forbrændingens areal bestemmes. Den videre udredning/behandling afhænger af, hvilke læsioner der er konstateret ved primær og sekundær gennemgang. Livstruende læsioner som f.eks. større intraabdominale blødninger kræver øjeblikkelig operation, men alle patienter skal inden aflevering på intensiv- eller sengeafsnit gennemgå en udredning af de vigtigste organsystemer. Denne udredning er individuel Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

14 og skal aftales i konference med vagthavende radiolog og andre relevante specialer, men nedenstående findes vejledende retningslinjer for primær udredning:radiologisk afdeling Traume-CT-scanning (CT-scanning af cerebrum, ansigtsskelet, col. cervicalis, thorax, abdomen og pelvis med i.v. kontrast - se side 45-47): Hvis ikke man efter første gennemgang kan udelukke organ-, CNS- eller columna-læsion, bør patienten traume-ct-scannes. Patienter, der skal observeres på intensivafsnit, bør traume-ct-scannes, og specielt bør mistanke om fraktur i columna være af- eller bekræftet. Hoved: CT-scanning inkl. ansigt skal foretages ved: 1. Glasgow Coma Scale-score (GCS) = 13 eller mindre. 2. Et fald i GCS på 2 eller mere. 3. Palpabel depressionsfraktur i kraniet. Columna cervicalis: Fraktur kan udelukkes klinisk hvis: GCS = 15 OG patienten er ædru OG uden konkurrerende smerter OG uden ømhed ved palpation og aktive bevægelser. Hos alle andre skal halskraven lades urørt, indtil CT-scanning af columna cervicalis har udelukket fraktur. Thorax: Bækken: Patienter med påvist fraktur i columna skal have foretaget CT-scanning af hele columna. Ved neurologiske udfald suppleres med MR. Hvis primær røntgen af thorax er normal, og der i øvrigt ikke er tegn på thorakale skader, kan yderligere undersøgelser udelades, dog er der ved højenergitraumer vid indikation for traumescanning. Ved mistanke om aortaruptur skal der supplerende foretages CT angiografi med rekonstruktioner og eventuelt akut operation eller endovaskulær behandling. Hvis primær røntgen af bækken er normalt, kan yderligere undersøgelser udelades, dog er der ved højenergitraumer vid indikation for traumescanning. Ved mekanisk instabile bækkenfrakturer skal der foretages CT-scanning, såfremt patienten er hæmodynamisk stabil. Såfremt patienten er hæmodynamisk ustabil, må man overveje stabilisering af bækkenet, evt. coiling eller damage control med pakning af det lille bækken. Columna thoraco-lumbalis: Fraktur kan udelukkes klinisk hvis: GCS = 15 OG patienten er ædru OG uden konkurrerende smerter OG uden ømhed ved palpation og aktive bevægelser. Alle øvrige skal have foretaget CT-scanning eller røntgen af columna thoraco-lumbalis. Hvis der er foretaget traumescanning, som ikke viser fraktur eller luksation i columna thoraco-lumbalis, kan instabile frakturer udelukkes, og videre udredning kan udsættes til patienten kan undersøges klinisk. Ved neurologiske udfald bør der suppleres med MR. Ekstremiteter: Relevante røntgenundersøgelser efter grundig objektiv undersøgelse. Angiografi af mistænkte perifere vaskulære skader efter konference med karkirurg. Resultatet af den sekundære gennemgang for hver enkelt organsystem skal fremgå tydeligt af journalen ved overflytning til intensiv- eller sengeafsnit. Traumekonference på Radiologisk afdeling Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

15 Alle radiologiske undersøgelser udført siden patientens tilskadekomst (inkl. Undersøgelser fra andre sygehuse) ophænges/arkiveres i PACS (GE). Undersøgelser fra Sønderborg, Aabenraa, Haderslev, Tønder, Nyborg, Svendborg og Rudkøbing kan ses direkte i GE PACS, medens undersøgelser fra andre sygehuse skal overføres til GE PACS. Ortopædkirurgisk bagvagt: - ansvarlig for at kontakte henvisende sygehus, radiologisk afdeling, og bede dem om at overføre undersøgelserne. - ansvarlig for at sende en elektronisk henvisning på ophængning og arkivering til Radiologisk afdeling, OUH, så billederne kan demonstreres på førstkommende røntgenkonference. Der afholdes en daglig røntgenkonference på hverdage ca. kl (onsdag ca. kl ) med deltagelse fra afd. O og V, mens andre afdelinger deltager efter behov. Yderligere konferencer kan aftales ad hoc. Røntgenkonferencen afholdes på radiologisk afd. i stueetagen i demonstrationsrum 8. Anamnese Der optages en så fuldstændig anamnese som muligt med oplysninger fra Patient Pårørende Ambulancelæge Ambulancepersonale Vidner Der er især vigtigt at skaffe oplysninger om: Mekanisme ved traumet - traumemekanisme, intensitet og karakter Allergi Måltid - sidst spist eller drukket Andre sygdomme - konkurrerende lidelser; hjertelungesygdomme, diabetes m.v. Medicin - hvilken medicin er patienten vant til at tage. Evt. graviditet Monitorering Monitorering skal påbegyndes umiddelbart efter ankomsten til FAM og fortsættes under transport og under ophold i radiologisk afdeling. Initialt (minimum). EKG Blodtryk (non-invasivt) SpO 2 Evt. capnometri (CO 2 ) Der skal snarest muligt anlægges arteriekateter samt kateter i blæren enten via urethra eller suprapubisk. Blodprøvetagning Blodprøvetagning: Analyser Prioritet B-Hæmoglobin 2 B-Leukocytter 4 B-Thrombocytter 4 P-Natrium 2 P-Kalium 2 P-Creatinin 4 B-Carbamid 4 P-Alaninaminotransferase 6 P-Amylase, pancreas type 4 P-Myoglobin 6 P-Koagulationsfaktorer (II+VII+X) 4 Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

16 S-Ethanol 6 - ikke på børn under 14 år B-Glucose 2 Evt. P-Creatinkinase 6 U-Myoglobin 6 Andre prøver: Ved større blødning og/eller koagulationsforstyrrelser tages fibrinogen, AT3 og INRHos kvinder i fertil alder udføres U-HCG (prioritet 2). Ved store traumer af muskelmassen udføres: U-Myoglobin og P-Creatinkinase. ab-syre-base status analyseres umiddelbart. (Såfremt Serum-Lactat ønskes, skal prøven analyseres i ITA). Til ovenstående analyseprogram tages ca. 25 ml blod reduceret program til mindreårige børn: en lægelig vurdering. Husk labels med stregkoder Rekvisition af prætransfusions blodprøver og blodkomponenter Rekvisition Blodtypebestemmelse og BAC-/BF-test rekvireres elektronisk i BCC. Bemærk at prøvetagningsblanketten (PTB) skal signeres og dateres og følge prøverøret til KIA Udenlandske eller uidentificerede patienter, som udstyres med konstrueret personnummer, følger samme retningslinjer mht. rekvisition af prøver som øvrige patienter. Rekvisition i akutte situationer eller ved systemnedbrud Anvend KIAs nødblanket (findes på info.ouh.dk Klik på BCC-WEB i højre kolonne. Hent blanketten, Blanket KIA under feltet Nødprocedure OUH Odense) Udfyld blanketten i hånden, dater og signer for prøvetagning. Mærk prøverør med label med patientens fulde navn og personnummer. Udtagning af prøver Prøver til blodtypebestemmelse og BAC-/BF-test skal udtages uafhængigt af hinanden (dvs. med 2 komplette og uafhængige patientidentitetskontroller) Dette opfyldes mest hensigtsmæssigt, såfremt de to prøver udtages i hvert sit indstik. Prøvetagning i akutte situationer Såfremt der er tale om en akut situation, eller kan kravet om 2 uafhængige identitetskontroller ikke overholdes,, bør der kun udtages kun en prætransfusions blodprøve. Denne blodprøves bestilles som Blodtypebestemmelse KIA anvender prøven til blodtypebestemmelse eller til BAC-/BF-test (hvis blodtypen er kendt). Blodprøven til BAC-/BF-test udtages da senere, afhængigt af patientens transfusionsbehov. Det er ikke muligt at udtage eller at afvente svar på blodprøver Det er muligt at transfundere patienten, uden der foreligger svar på prætransfusions blodprøver (se skema). Dette bør forbeholdes absolut akutte situationer med livstruende blødning. Svartider på analyser Blodtypebestemmelse BAC-test BF-test min. fra prøven er modtaget i KIA min. fra prøven er modtaget i KIA ca. 2 timer (afhængigt af patientens antistoffund) Udlevering af blodkomponenter Ved afhentning af blodkomponenter skal der medbringes en slip med patientens navn, personnummer og den ønskede blodkomponent. Der bør anvendes en fortrykt label med patientens data til slippen. Erytrocytsuspension (SAGM) udleveres jf. nedenstående skema (ekspeditionstid 2-5 minutter) Der foreligger Ingen analyser Blodtypebestemmelse SAGM af typen 0 RhD neg. Der kan udleveres KIA har 2 x 6 portioner 0 RhD neg. SAGM i kølekasse til akut udlevering SAGM af type 0 med patientens egen RhD type. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

17 BAC-/BF-test SAGM med patientens egen AB0 og RhD type inklusive forlig Frisk frossen plasma: Indtil der foreligger blodtypebestemmelse udleveres AB RhD neg. plasma (ekspeditionstid 20 minutter) Trombocytkoncentrat: Indtil der foreligger blodtypebestemmelse udleveres 0 Rh D neg trombocytter (ekspeditionstid 5 minutter) 4:4:1 komponentpakke: Ved akut livstruende eller pågående blødning ud over 6-12 SAGM portioner anvendes balanceret komponentterapi. Bestilles som 4:4:1 pakke. Indeholder 4 portioner SAGM, 4 portioner frisk frosset plasma og 1 trombocytkoncentrat (ekspeditionstid 20 min.) Øvrige forhold Såfremt patienten bærer blodtypekort med oplysninger om irregulære antistoffer, oplyses dette til KIAs vagthavende bioanalytiker (lokal ) KIAs vagthavende læge træffes på eller på (efter kl på hverdage og i weekender). Yderligere oplysninger om blodprøvetagning, analyser, blodkomponenter og transfusionskomplikationer findes i KIAs lyserøde transfusionsinstruks eller i KIAs brugerhåndbog. Begge kan tilgås på Mål efter den sekundære gennemgang Nedennævnte monitoreringer og behandlinger skal være iværksat, før patienten forlader FAM, hvis ikke akut livsreddende kirurgi skal foretages. Respiration: Cirkulation: Sår: Analgetika: Sp O 2 > 95 % og stabilt. Pa CO 2 normaliseret, kontrolleret ved arteriepunktur. Patienten sederet og relakseret efter behov. SYST BT > 100 mm Hg og stabilt. Overblik over volumenterapi. Hæmostase sikret. Sår sutureres i det omfang, tid og tilstand tillader det. Læsioner til senere behandling afdækkes rent og fugtigt. Patienten smertebehandles, sederes og relakseres efter anæstesiologens vurdering. Ekstremiteter: Store frakturer/luksationer grovreponeres og fixeres med Krøyerpude eller skinne - hensyntagen til CT-scanneren. Nødfasciotomi ved klinisk mistanke om forhøjet tryk i compartments. Blærekateter: Antibiotika: Temperaturmåling: Per uretram eller suprapubisk. Der anvendes kateter med temperaturføler. Kontraindikationer mod uretral anlæggelse: Blødning fra meatus externus, hæmatom i scrotum eller perineum, højt-ridende (evt. ikke palpabel) prostata. Timediurese-sæt påmonteres. Ved åbne frakturer og store bløddelslæsioner gives: Voksne: Penicillin 5 mill. i.e. 1,5 g i.v. Børn: 40 mg pr. kg Ved hulorganlæsion gives Cefuroxim (Zinacef) 3 g Børn: 40 mg pr. kg suppleret med Metronidazol 1,5 g i.v. Børn: 20 mg pr. kg Hos patienter med blærekateter måles temperaturen dér. Alternativt måles rectalt. Procedurer mod øget varmetab er iværksat (metalfolie eller varmetæppe). Tetanus- VAT, TAT profylakse: Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

18 Steroid: Der gives IKKE længere steroid til medullære læsioner. Tromboseprofylakse: Hos ikke aktivt blødende gives Innohep 3500 i.e. s.c. til voksne efter sekundær gennemgang og herefter x 1 dgl. Til børn gives Innohep først, når de er diagnostisk afklarede. Børn yngre end 15 år. Intern transport Forløbet efter et multitraume er en dynamisk tilstand, som kan udvikle sig hurtigt. Derfor er tæt monitorering og konstant ledsagelse af kvalificeret personale under alle interne transporter vigtig. Anæstesiafdelingen arrangerer, monitorerer og ledsager ved interne transporter inkl. ophold på Radiologisk afdeling (se også nedenfor). Ortopædkirurgisk bagvagt har behandlingsansvar og skal ledsage patienten ved interne transporter inkl. ophold på Radiologisk afdeling. Traumeholdet skal forblive hos traumepatienten, indtil den primære gennemgang er afsluttet, typisk indtil rtg. thorax og bækken foreligger beskrevet. Herefter afgøres det af O-bagvagt i samråd med anæstesilægen, om patienten fortsat skal observeres som traumepatient. Hvis livstruende læsioner er udelukket, kan patienten observeres som almindeligt tilskadekommen, og anæstesiafdelingen kan forlade patienten. Begrebet traumepatient slutter altså, når patienten er udredt m.h.t. alvorlige, livstruende læsioner. Det kan foregå efter primær gennemgang (i FAM). Flere dage efter. Hvis man ved anamnese, objektiv undersøgelse, monitorering, røntgen thorax og bækken ikke kan udelukke livstruende læsioner, er der indikation for traumescanning. Indikationen stilles af O-bagvagt i samråd med øvrige læger i traumeholdet. Hvis der findes indikation for traumescanning, er livstruende læsioner ikke udelukket, og anæstesiafdelingen skal ledsage patienten. Behovet for ledsagelse hos almindeligt tilskadekomne, f.eks. commotionerede patienter, som skal have foretaget røntgenundersøgelse af ekstremiteter eller columna cervicalis, vurderes af O-bagvagt eller dennes stedfortræder. Situationen skal hele tiden revurderes, og diagnostiske procedurer eventuelt gentages. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

19 Alle operative procedurer skal så vidt muligt udføres i samme anæstesi, inden overflytning til intensivt afsnit. Tidsfrister Den primære gennemgang bør ikke vare mere end en time! Behandling og stabilisering af åbne frakturer og led-traumer bør af hensyn til infektionsfaren ske indenfor 6 timer efter traumet. For de perifere karskader gælder det ligeledes, at den operative rekonstruktion bør finde sted indenfor 6 timer efter traumet for at hindre permanente, funktionelle skader. Af samme grund kræver compartmentsyndromer ekstensiv dermatofasciotomi indenfor 8 timer efter traumet. INTENSIV AFDELING: Før en svært traumatiseret patient modtages i det intensive behandlingsafsnit, skal alle de ovennævnte procedurer være udført fuldstændigt og tilfredsstillende. Endvidere skal alt, der hører ind under tidlig kirurgi, være udført. Overflyttelse til intensiv afdeling kan først finde sted, når alle traumeprotokoller er fuldførte. Patienten skal følges til intensivafdeling af den ansvarlige læge, der skal afgive mundtlig rapport. Skriftlig journal skal foreligge. Med hensyn til pladsforhold og visitation af traumepatienter henvises til gennemgang af Ènstrenget modtagelse, s. 6. TERTIÆR GENNEMGANG Dagen efter traumet gennemgås patienten igen med henblik på diagnosticering af evt. tidligere oversete læsioner. Patienten gennemgås af O-bagvagt eller læge fra den stamafdeling, som patienten tilhører. I intensiv afdeling gennemgås patienten endvidere af intensivlægen. SKADEGRADERING I forbindelse med modtagelse og primær behandling af multitraumatiserede patienter foretages der en systematiseret registrering ved hjælp af en speciel traumejournal (bilag). Som et meget væsentligt element i denne traumejournal indgår systematiseret registrering af skadernes alvorlighed. I denne sammenhæng anvendes internationalt anerkendte score-systemer, hvoraf det mest kendte er Glasgow Coma Scale (GCS). Endvidere anvendes denne score, som er et udtryk for graden af påvirkning af centralnervesystemet, som grundlag for beregning af den såkaldte Revised Trauma Score (RTS), hvor man, ud over GCS, registrerer de to fysiologiske parametre: systolisk blodtryk og respirationsfrekvens. Endvidere foretages der efterfølgende kodning i henhold til Abbreviated Injury Scale (AIS). I henhold til dette kodesystem appliceres en numerisk score fra 1 til 6 (6 = dødelig læsion) for hver af de læsioner, som skadelidte har pådraget sig. På grundlag af disse kan Maximum AIS-værdi (MAIS) beskrives. Endvidere kan man beregne Injury Severity Score (ISS), som er defineret som summen af kvadratet på den højeste AIS-værdi i de 3 alvorligst læderede kropsregioner. Ingen af disse scores er Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

20 fuldstændigt éntydige, og ingen giver et fuldstændigt billede af skaderne efter et givet ulykkestilfælde, men på nuværende tidspunkt er det de bedste og mest veldokumenterede traumetyngdemål. Revised Trauma Score: GCS Syst. BT Resp.frekv > > OBDUKTION Hvis en multitraumatiseret patient dør i forbindelse med traumet eller under indlæggelse, er det vigtigt, at der søges indhentet tilladelse til at foretage obduktion. Det er ofte den eneste mulighed for at kunne fastslå den egentlige dødsårsag med sikkerhed. Politiet anmoder kun sjældent om medicolegal obduktion, da man skønner årsagen til dødsfaldet velbeskrevet, og man nøjes med et medicolegalt ligsyn ved embedslægen. Det påhviler den relevante bagvagt at tale med de pårørende og anmode dem om at give tilladelse til obduktion. De pårørende skal forklares, at det er meget vigtigt at få de oplysninger, en obduktion kan give, for på den måde at indsamle data og erfaringer om patienternes tilstand og effekten af behandlingen umiddelbart efter en stor skade; samt at disse data bliver brugt til løbende at ændre vore procedurer for behandling af svært tilskadekomne. THORAXTRAUMER Indledning Læsion af thoraxvæg, de torakale organer og kar medfører ofte initialt ret uklare symptomer, som overskygges af symptomer fra andre organsystemer. Læsionerne kan alle føre til shock, generel vævshypoksi og irreversible organskader. Det er derfor af vital betydning, at undersøgelser og behandling af thoraxtraumet prioriteres frem for andre traumer. På den anden side kan de nødvendige procedurer ofte gennemføres overordentlig hurtigt, således at den stabiliserede patient kan behandles for sine andre læsioner uden væsentlig forsinkelse. Diagnostik Objektiv undersøgelse Patientens klæder skal fjernes og følgende forhold registreres: dyspnø, takypnø, cyanose, halsvenestase, smerter, ømhed, løshed af thoraxvæggen, penetrerende skade, subkutant emfysem, dæmpning, tympanisme, ophævet respirationslyd. Den objektive undersøgelse gentages ved enhver forværring af patientens tilstand. Røntgen af thorax Røntgen af thorax er den vigtigste undersøgelse, og bør foreligge senest 10 min. efter patientens ankomst til FAM. Arteriel blodgasanalyse Arteriel blodgasanalyse ( arterie-punktur ) bør foretages hyppigt, idet den er afgørende for bedømmelsen af patientens tilstand og behandlingseffekten. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

21 Behandling Pneumo- og haemothorax Ved konstateret eller mistanke om traumatisk pneumothorax og/eller haemothorax bør der anlægges et pleuradræn. Drænet skal lægges i 5. interkostalrum i forreste aksillærlinie. Ved massiv haemothorax bør drænagen suppleres med et tykkere, deklivt dræn efter palpation med en finger gennem drænkanalen. Et anlagt dræns beliggenhed og effekt skal kontrolleres umiddelbart efter anlæggelsen, dels ved klinisk iagttagelse og dels ved røntgenkontrol. Det bør lægges om eller suppleres, hvis det ikke fungerer tilfredsstillende. Ved mistanke om trykpneumothorax på skadestedet, (dyspnø, cyanose, tympanisme, evt. halsvenestase) indføres omgående en stor venflon i 2. interkostalrum i medioklavikulærlinien. Ved stort luftspild gennem drænet og atelektase af lungen bør patienten bronkoskoperes på mistanke om bronkieruptur. Efter drænanlæggelse bør lægen ikke forlade patienten, før han har sikret sig, at pneumothorax eller haemothorax er ophævet og respirationen stabiliseret. Indikation for akut kirurgi Ukontrolleret luftspild gennem drænet: - >50 % af minutventilationen, stigende PaCO 2. Ukontrolleret blodtab gennem drænet: - >1500 ml frisk blødning i løbet af den første time. - >200 ml/time de første timer. - massiv haemothorax trods sufficient drænage. Costafrakturer Selvom der ikke foreligger læsion af lungerne, medfører costafrakturer ofte alvorlige lungekomplikationer. Årsag er den smertebetingede hæmning af respirationsbevægelser og hoste. Målet med behandlingen er at bryde den onde cirkel, der fører til sekretobstruktion, pneumoni og respirations-insufficiens. Sufficient smertebehandling er helt afgørende for forløbet. Ved en enkelt fraktur er perifert virkende analgetika måske nok, ellers bør der anvendes epiduralanalgesi. Hjertetamponade Ved tegn til manifest tamponade (relevant traume, halsvenestase, shock) foretages akut perikardiepunktur. Ved mistanke om tamponade foretages ekkokardiografi. Hvis mistanken bekræftes foretages perikardiepunktur. Hvis diagnosen er rigtig, vil pumpefunktionen bedres allerede efter udtømmelse af ml blod. Hvis symptomerne ikke bedres eller recidiverer, bør patienten torakotomeres akut. Aortaruptur Et breddeøget mediastinum på rtg. af thorax - indicerer akut CT-scanning.. Diaphragmaruptur Bør diagnosticeres og opereres så snart patientens tilstand tillader det. Overses ofte primært. Bør mistænkes ved traumer omkring ribbenskurvaturen. Røntgenbilledet vil oftest afsløre eleveret eller afbrudt diaphragmakontur, eventuelt med luftfyldte organer i thorax. CT kan bekræfte diagnosen. Penetrerende traumer Røntgen af thorax vurderes med henblik på pneumo- og haemothorax. Der bør altid anlægges pleuradræn, men aldrig gennem læsionen. Såret bør ikke sonderes, men revideres og sutureres. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

22 Akut operation er indiceret ved mistanke om hjertelæsion, hjertetamponade og manifest haemothorax eller umiddelbar blødning > 1500 ml i løbet af den første time. ABDOMINALTRAUMER Indledning Symptomerne på læsion af abdominalorganer sløres ofte af andre læsioner, såsom cerebrale læsioner, thoraxtraumer og store frakturer. Oftest vil patienten være bevidstløs eller bevidsthedssvækket, således at resultaterne af en objektiv undersøgelse kan være vanskelige at vurdere.. Supplerende diagnostisk undersøgelse er derfor altid påkrævet. Generel diagnostisk udredning CT-skanning af abdomen bør foretages hos den hæmodynamisk stabile patient, hvor der på baggrund af traumemekanismen er mistanke om abdominaltraume. Undersøgelsen bør foretages med intravenøst kontrast.hvis der er mistanke om duodenallæsion eller rectumlæsion, kan røntgenkontrastundersøgelse være indiceret. Husk - der skal altid anvendes vandigt kontrastmiddel. Ultralydskanning (FAST) kan anvendes hos den ustabile patient for at afgøre om der er intraperitoneal blødning. Peritoneallavage. Denne undersøgelse bør ikke udføres, idet den diagnostiske specificitet og sensitivitet er alt for ringe. Peritoneallavage umuliggør vurdering af intra-abdominalblødning ved CT og UL. Damage control Damage Control in Trauma Surgery (DCTS) er et anerkendt princip, der primær anvendes hos multitraumatiserede patienter med stort blodtab og/eller hypotermi. Patienterne er i stor risiko for at udvikle den dødelige triade med koagulopati, hypotermi og metabolisk acidose. Principperne for DCTS er derfor primært at kontrollere blødning og kontamination med anvendelse af utraditionelle kirurgiske principper, således at varigheden af laparotomien indskrænkes til max. 90 minutter. Patienten efterlades med åbent abdomen og den videre resuscitation forgår på intensiv afdeling. Definitiv kirurgi foretages senere, når patients tilstand tillader dette. Typer af traumer Der skelnes oftest mellem 2 former for abdominaltraumer, det stumpe og det penetrerende abdominaltraume. Det stumpe abdominaltraume forårsages af trafikulykker, faldulykker, idræt og vold. De penetrerende abdominaltraumer er hyppigst forårsaget af knivstik, skud og skæreulykker. Penetrerende abdominaltraumer Eksploration i såret siger intet om læsionens omfang og evt. beskadigelse af intraabdominale organer, hvorfor penetrerende abdominaltraumer bør afstedkomme laparotomi hos den hæmodynamisk ustabile patient eller diagnostisk laparoskopi hos den hæmodynamisk stabile patient. Ved den diagnostiske laparoskopi noteres, om der er tegn på perforation af peritoneum parietale, og om der er blodansamling intraperitonealt. Hvis peritoneum parietale er intakt, og der ikke er blod intraabdominalt, kan man undlade yderligere kirurgisk intervention og blot observere patienten. Hvis der er blod intraabdominalt og/eller peritoneum parietale er brudt, er der indikation for diagnostisk laparotomi. Hvis man ikke føler sig sikker på at beherske en laparoskopisk teknik, bør der umiddelbart foretages diagnostisk laparotomi. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

23 Stumpt abdominaltraume Ofte vanskelig at bedømme klinisk. Primær undersøgelse er traume-ct-skanning. Hvis undersøgelsen viser fri luft eller mistanke derom, skal der foretages akut laparotomi. Ved øget intraperitoneal væske bør der også foretages akut laparotomi, medmindre der med sikkerhed er tale om isoleret lever- eller miltlæsion, og patienten er blodtryksstabil. Evt. kan der suppleres med røntgenkontrastundersøgelse, hvis der er mistanke om duodenal- eller rectumlæsion, uden at der kan påvises fri luft ved oversigten. Traume-CT-skanning er den primære undersøgelse ved blødning i retroperitoneum. Hvis undersøgelserne er negative, må patienten observeres nøje indenfor de første 12 timer, og ved mindste ændring bør undersøgelserne gentages. Hvis patientens kliniske tilstand forværres på trods af normalt undersøgelsesprogram, og patientens tilstand ikke kan forklares ud fra andre læsioner, bør diagnostisk laparotomi udføres. Antibiotika Ved anæstesiens indledning gives Zinacef 3 g i.v. og Metronidazol 1,5 g i.v.. Såfremt der ikke er perforation på hulorganer, behøver man ikke give yderligere antibiotika, men ved perforation af hulorganer fortsættes den antibiotiske behandling i 3 døgn. Hvis der er perforation af colon, erstattes ampicillin af Zinacef eller Meronem. Gentamycin bør ikke anvendes på grund af toxiciteten. Læsion af organsystemer Milt Hyppigste læsion. Hos den trykstabile patient med ingen eller kun sparsomme mængder fri væske ved CT eller UL observeres. Ellers skal der foretages akut laparotomi med fjernelse af milten. Miltbevarende kirurgi kan kun komme på tale i helt specielle tilfælde, og behandlingen kræver nøje observation de førsteposoperative døgn. Vaccination: Husk at give pneumokokvaccination inden patienten udskrives, og patienten skal informeres om forholdsregler ved kommende infektioner. Lever Leverlæsion er hyppig, både ved penetrerende og stumpt abdominaltraume. Strategien er konservativ behandling, hvor patienten er blodtryksstabil. Patienten skal udredes med CT-skanning med kontrast. Såfremt denne viser tegn på extravasation i den arterielle fase bør der foretages a-grafi med evt. embolisering af blødende kar. Hos den ustabile patient skal der foretages akut laparotomi med komprirmerende pakning omkring leveren med servietters. En alvorlig men sjælden komplikation er læsion af de dybe galdeveje med cholascos. Læsionen kan diagnosticeres ved en HIDA-skintigrafi. Behandlingen er primær ekstrahepatisk drænage (percutant). Supplerende intern drænage af choledochus via ERP kan være nødvendig ved svigtende ekstrahepatisk drænage. Galdeveje Læsion af de ydre galdeveje er meget sjælden. Hvis der er læsion af galdeblæren, er det tilrådeligst at foretage en kolecystektomi. Ved læsion på choledochus forsøges defekten primært lukket, efter at der er lagt et T-dræn ind gennem særskilt incision, enten proksimalt eller distalt for læsionen. Pancreas Oftest tale om en pancreasfraktur sv.t cauda pancreatis. Diagnosen stilles ved en CT-scanning og forhøjede se-amylaser. Kontinuiteten i ductus pancreatis er afgørende for beslutningen om kirurgisk behandling, hvorfor MR-skanning med fremstilling af ductus pancreatis (MRP) kan være indiceret. De lettere grader af pankreaslæsioner behandles konservativt. fractur af cauda pancreatis behandles med resektion. Kontusion af caput pancreatis behandles primært med drænage også ved udbredte læsioner.. Duodenum Læsion af duodenum ses oftest ved stumpt abdominaltraume. Symptomerne er snigende og viser sig først efter nogle timer, måske op til et helt døgn. Diagnosen er vanskelig at stille. Sensitiviteten ved peroral kontrastundersøgelse er ringe. Bedste undersøgelse er CT-skanning evt med vandig kontrast. Ved operationen ses hele duodenum efter ved hjælp af Kocher s manøvre. Mindre defekter kan direkte sutureres, mens det ved større defekter kan være nødvendigt med resektion. Området skal sufficient dræneres med bølgedræn intraperitonealt. Ved større læsion med betydeligt substanstab kan duodenum dræneres med et U-dræn, der går ind gennem ventriklen og ud gennem proximale jejunum. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

24 Ventrikel Læsion af ventrikel sker oftest ved penetrerende traumer, og det kan behandles med en ganske simpel suturering i så godt som alle tilfælde. Husk også at se efter, at bagvæggen i ventriklen er intakt. Tyndtarm Ved stumpt abdominaltraume kan der både være tarmperforation og læsion af krøset. I begge tilfælde vil det være nødvendigt at foretage resektion af kontunderet væv med anastomose. Ved mindre læsioner, forårsaget af penetrerende traume, vil en simpel suturering være tilstrækkelig. Colon Ved perforation med betydelig fækal forurening vil det oftest være tilrådeligt med colonresektion og stomi.. Mindre perforationer i venstre colonhalvdel, forårsaget af penetrerende traume kan sutureres. Ved læsioner af rectum under peritonealfolden anlægges sigmoideostomi med blindlukning af rectumstumpen, der skal tømmes for afføring. Cave Selv om man har fundet en læsion, som forklarer patientens akutte tilstand, er det nødvendigt at gå samtlige organsystemer igennem, idet der i mange tilfælde vil forekomme flere læsioner. Hvis sådanne overses, vil prognosen være overordentlig ringe. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

25 UROGENITALTRAUMER Indledning Nyrelæsioner sker som følge af kompression af nyren mod nederste costae eller columna. Direkte traume mod nederste del af nyren, der ikke er beskyttet bag costae, ses også. Ureterlæsion er sjælden og ses almindeligvis kun ved penetrerende traumer. Blæreruptur ses ved fyldt blære i traumeøjeblikket. Urethral læsion er en komplikation, der ofte ses i forbindelse med bækkenbrud. Diagnostik Klinisk undersøgelse. Blødning fra urethra ses ved urethral læsion. Der skal i så fald ikke manipuleres transurethralt, men anlægges suprapubisk kateter. Hæmaturi ses ved nyrelæsion. CT-skanning af abdomen med kontrast, eller urografi Ved opladning af den læderede nyre får man indtryk af læsioner i nyreparenkym og/eller nyrepelvis. Hvis der er dårlig opladning kan det skyldes dårlig karforsyning og/eller påvirkning af afløbet som følge af stort retroperitonealt hæmatom. Diagnostisk er det vigtigt at få verificeret, at den kontralaterale, raske nyre er velfungerende og har normal udskillelse. Dette kan vurderes, mens patienten ligger i CT-skanneren, idet der udføres en supplerende CT-skanning over nyre- og urinveje min. efter kontrastindgift. Arteriografi Er der mistanke om blødning som følge af nyreruptur, kan arteriografi med supplerende embolisering og operation blive aktuel. Intimaskader - se kartraumer. Hvis der hos en multitraumatiseret patient bliver behov for eksplorativ laparotomi, og man ved denne finder stort retroperitonealt hæmatom, skal dette ikke åbnes primært. Viser det sig, at det bliver nødvendigt at åbne til retroperitoneum, må man være klar over, at blødningen ikke kun behøver at komme fra nyren, men også kan komme fra de lumbale kar. Inden åbningen af retroperitoneum, skal kontralaterale, raske nyre være verificeret at være velfungerende. Det må evt. ske ved en urografi på operationsstuen, hvis det ikke er foretaget inden. Inden retroperitoneum eventuelt åbnes, må de centrale kar, a. og v. renalis, være frilagt så langt centralt som muligt, således at blødningen kan kontrolleres. Nyrelæsioner behandles oftest konservativt. Mindre end 5 % af alle renale læsioner er, som eneårsag, livstruende. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

26 Blæreruptur Patienten har ofte peritoneal reaktion. Blærerupturen visualiseres med vandig kontrast. Intraperitoneale læsioner skal sutureres. Urethralæsion Generelt skal det huskes: Kan man ikke komme op med et kateter primært hos multitraumatiserede patienter, og/eller er der blødning fra urethra, må dette lede tanken hen på urethralæsion. Urethralæsion hos den multitraumatiserede patient behandles med suprapubisk kateter. Der skal i så fald ikke manipuleres transurethralt men forsøges indlagt suprapubisk kateter evt. UL-vejledt. Ved læsioner i urethra svarende til perineum skal antibiotisk terapi selvfølgelig overvejes. (Se iøvrigt bækkenfraktur side 34). Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

27 KRANIETRAUMER Generelt skal alle kranietraumatiserede patienter opfattes som potentielt multitraumatiserede, indtil det modsatte er bevist. Dette indebærer, at der altid skal foretages: Traumeundersøgelse ATLS Der foretages primær gennemgang med en prioriteret vurdering af luftveje, respiration, kredsløb og neurologisk status (Glasgow Coma Skala, pupilforhold, ekstremitetsmotorik). Herved sikres, at livstruende tilstande identificeres og behandles i tide. Når den primære gennemgang er fuldendt og livreddende procedurer iværksat, samt vitale funktioner er normaliseret, fortsættes med en sekundær gennemgang, der er en regelret objektiv fra top til tå - undersøgelse, suppleret med anamnese og beskrivelse af skadesmekanisme. På baggrund af GCS (se scoringsskemaer for voksne og børn) og oplysninger om evt. bevidsthedstab/amnesi samt om specifikke risikofaktorer, kan et hovedtraume klassificeres i sværhedsgrad. Oplysninger om bevidstløshed skal dokumenteres ved at udspørge ambulancepersonale og/eller medfølgende pårørende. Hvis dette ikke er muligt, må personer med lette hovedskader, som er vågne ved ankomst, nøje udspørges om ulykkens forløb. Ved amnesi for ulykken og tiden omkring denne, kan bevidsthedstab ikke udelukkes. VISITATION AF PATIENTER MED MINIMALT, LET ELLER MODERAT HOVEDTRAUME. Nedenstående anbefalinger gælder patienter på 18 år eller ældre. S100b er endnu ikke tilgængelig på OUH, men forventes indført i efteråret 2014 For børn gælder følgende Alder < 2 år udgør en risikofaktor, som skal tillægges betydning udover GCS. Således bør børn under 2 år med let hovedtraume (se klassifikation herunder) ALTID indlægges til observation. CT-skanning bør ikke foregå rutinemæssigt, men kun ved kliniske tegn på intrakraniel læsion og/eller kraniefraktur. Børn med GCS 15 uden risikofaktorer (se nedenfor) specielt intet bevidsthedstab kan udskrives til observation i hjemmet. S100B kan ikke bruges som markør på børn (under 18 år). Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

28 Alle voksne patienter med minimal, mild og moderat hovedtraume (GCS 9-15) indenfor 24 timer efter traume Moderate GCS 9-13 Nej High-risk Mild GCS og Posttraumatiske kramper Fokale neurologiske udfald Kliniske tegn på impressions-eller basisfraktur Shunt-behandlet hydrocephalus AK-behandling eller koagulopati Nej Medium-risk Mild GCS og BÅDE alder >65 år OG antithrombotisk behandling Nej GCS 14 Low-risk Mild eller GCS 15 og Mistænkt eller kendt bevidsthedstab Gentagne opkastninger ( 2 tilfælde) Nej GCS 15 Minimal Ja Ja Ja Ja ja CT CT Consider admission for observation 12 hours after injury as a secondary option CT normal eller abnorm S100B hvis <6 timer efter traumet, tages blodprøve til S100B analyse hvis 6 timer, extrakranielt traume eller hvis S100B ikke er tilgængelig, lav CT CT Overvej indlæggelse til observation 12 timer efter traumet som en alternativ option Indlæggelse til observation 24 timer. Overvej konference med neurokirurg Gentag CT hvis neurologisk og/eller GCS ( 2 points) decensus Udskriv med mundtlige og skriftligeinstruktioner. Nogle patienter kan have behov for indlæggelse til observation for andet end kranietraumet Minimalt hovedtraume Disse patienter har GCS 15 og har ingen risikofaktorer specielt intet bevidsthedstab. Patienter med minimalt hovedtraume har meget lav risiko for alvorlige intrakranielle komplikationer og kan udskrives fra sygehuset uden CT-C eller S100B-måling. Let hovedtraume lav risiko Disse patienter har GCS 14 uden yderligere risikofaktorer, eller de har GCS 15 og mistænkt/bekræftet bevidsthedstab eller mindst 2 opkastninger. Hvis der er gået < 6 timer efter traumet, bør der tages blodprøve mhp. måling af S100B. Patienter med S100B < 0,1 µg/l har meget lav risiko for alvorlige intrakranielle komplikationer og kan udskrives uden CT-C. Hvis S100B > 0,1 µg/l, bør der gennemføres CT-C. Der bør også gennemføres CT-C, hvis der er gået mere end 6 timer efter traumet, hvis patienten har betydende ekstrakranielle skader (f.eks. større frakturer, som kan give en forhøjet S100B-værdi) eller hvis S100B-måling er utilgængelig. Hvis CT-skanning er normal, kan patienten udskrives. Let hovedtraume middel risiko Disse patienter har GCS 14-15, er 65 år eller ældre og får anti-trombotisk medicin (f.eks. acetylsalicylsyre, clopidogrel, tiklopidin og dipyridamol). Disse patienter har en moderat risiko for intrakranielle komplikationer og bør gennemgå en CT-C. Patienten kan udskrives, hvis denne CT-skanning er normal. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital < 0.10

29 Let hovedtraume høj risiko Disse patienter har GCS og har en eller flere af følgende risikofaktorer: shuntbehandlet hydrocephalus, posttraumatisk epileptisk(-e) anfald, fokale neurologiske udfald (f.eks. motorisk funktionssvigt i en del af kroppen), kliniske tegn til impressionsfrakturer (f.eks. palpabel fordybning eller unormal diskontinuitet i kraniet), kliniske tegn på basis cranii frakturer (f.eks. brillehæmatom, Battle sign (subcutant hæmatom over processus mastoideus), hæmatotympanon, rhinoré eller otoré), får AK-behandling (f.eks. warfarin, lavmolekylært heparin eller dabigatran) eller har en kendt koagulopati (f.eks. hæmofili, trombocytopeni eller levercirrhose med INR > 1,5). Disse patienter har en forholdsvis høj risiko for intrakranielle komplikationer og bør få foretaget CT-C. Selv om denne er normal, bør de indlægges til observation i minimum 24 t. Moderat hovedtraume Disse patienter har GCS De bør gennemgå en CT-C og indlægges til observation i mindst 24 timer, selv om scanning er normal. CT-skanning af cerebrum CT-skanning uden kontrast bør gennemføres så hurtigt som muligt og med høj prioritering for de mere alvorlige hovedtraumer. Patienterne bør monitoreres og overvåges adækvat i evt. ventetid på CT-C. Viser skanningen noget abnormt, bør man overveje at konsultere neurokirurgisk bagvagt (1069) for råd om videre håndtering. Hvis patienterne frembyder en neurologisk forværring og/eller reduktion i GCS-score på 2 eller mere, bør der gennemføres en fornyet CT-C. Rutinemæssig kontrol CT-C anbefales ikke. Udskrivelse Alle patienter bør ved udskrivelse få mundtlig og skriftlig information om hjernerystelse og observation i hjemmet. Indlæggelse og observation Patienter med moderat hovedtraume eller let hovedtraume med høj risiko bør indlægges i minimum 24 t. uafhængigt af CTresultat. Patienter med let hovedtraume med lav eller middel risiko kan indlægges til observation i mindst 12 timer, såfremt CT-C fravælges af logistisk, klinisk eller anden årsag (herunder børn). Observation: GCS Pupilstørrelse og lysreaktion Forenklet neurologisk undersøgelse (inkl. kraft i ekstremiteter) BT Puls Respirationsfrekvens SAT-O2 Observationsfrekvens: Hvert 15. minut < 4 timer efter traumet Hvert 30. minut 4-8 timer efter traumet Herefter mindst 1 gang/time. Nogle patienter med minimal eller let hovedskade med normal CT/ S100B kan kræve indlæggelse af andre årsager end hovedtraumet: Ældre patienter uden tilstrækkelig hjælp i hjemmet Patienter med andre skader Intoksikerede patienter (alkohol, medicin, euforiserende stoffer) Disse patienter har en lav risiko for intrakraniel skade og behøver ikke at blive observeret i henhold til rutinen ovenfor, men efter individuel ordination. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

30 Akut håndtering af mistænkt forhøjet intrakranielt tryk Traumeundersøgelse ATLS (1) Anæstesi + oral intubation Forhøjet intrakranielt tryk (2) NEJ JA 1. SAT>95% og systolisk BT 120mmHg (ved korrektion af hypovolæmi undlad hypotone væsker og glukose) 2. Propofol+fentanyl, evt midazolam. 3. Udvikling af pupilabnormiteter og / eller ekstremitets pareser Normoventilation/ Hyperventilation pco2 4,5-5,0 kpa Hyperventilation (3) pco2 4,0-4,5 kpa 4. A-punktur anbefales før transport 5. Respons skal ses inden for få min. Minus Effekt (4) Hyperton NaCl (infusion 10 min) Transport (6) Traumecenter med Neurokirurgisk afd. Plus effekt (4) 6. Hyperton NaCl: Bolus 50 ml, 10 min. Kan anvendes kontinuerligt med ml/t (Manitol: Bolus 0,5 g/kg, 10 min.) CAVE hypovolæmi. Husk blærekateter og timediurese. 7. Patienter der umiddelbart er stabile Konfereres med neurokirurgisk afd. Mhp direkte overflytning uden forsinkende CT Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

31 Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

32 Ovenstående retningslinjer er udarbejdet af Dansk Neurotraumeudvalg, nedsat af Dansk Neurokirurgisk Selskab, på baggrund af forslag fra Skandinavisk Neurotraumekomite. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

33 COLUMNATRAUMER Vågne patienter Patienter med columnatraumer, der er vågne, vil som regel klage over smerter svarende til det relevante columnaafsnit. Ved klager fra columna cervicalis lægges patienten fladt ned med stabilisering med stiv halskrave. Patienter med klager fra columna thoracolumbalis lejres fladt på ryggen. Rotation af patienten finder sted langs patientens akse, det vil sige roteres som en træstamme. Bevidstløse patienter Bevidstløse multitraumatiserede patienter bør altid mistænkes for at have en læsion i columna, specielt i columna cervicalis. Diagnostikken kan ikke baseres på kliniske parametre (smerter, motoriske udfald etc.). Disse patienter skal betragtes som havende columnafrakturer, indtil det modsatte er bevist, det vil sige indtil der foreligger relevant billeddiagnostik. Samtlige afsnit af columna bør således undersøges (se afsnittet side 13-14). Med hensyn til lejring af patienten tilstræbes lejring på ryggen og stabilisering af columna cervicalis med stiv halskrave. Rotation af patienten finder sted som ovenfor. Flytning af disse patienter finder bedst sted med et leje, der kan forskyde patienten ( Mobilizer ). Medullær læsion Pt. Med medullær læsion konfereres med Neurokirurgisk Afdeling GS, Aarhus Sygehus idet behandlingen af disse patienter i udgangspunktet foregår der. Der behandles ikke længere med methylprednisolon. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

34 EKSTREMITETS- OG BÆKKENLÆSIONER Primær og sekundær gennemgang Patienter med tydelige frakturer vil som oftest ved ankomsten til FAM være lejret med oppustelige fiksationsposer omkring de skadede ekstremiteter, evt. være lejret på vakuummadras ved mistanke om columnafraktur. Skadelægen skal ved ankomsten sikre sig, at der er sikker pulsation distalt for læsionen, inden patienten sendes til yderligere udredning på fx røntgenafdelingen. Det vil oftest være en fordel, hvis patienten kan sendes til videre udredning med den af Falck anbragte transportstabilisering. Screenings-røntgenfotografering af ekstremiteter og columna kan foretages gennem disse transportbandager. Tvinges man til at fjerne disse, skal frakturen stabiliseres, før patienten videretransporteres. Flytning af patienten fra transportbåre til røntgenleje/behandlingsleje/seng skal altid foregå under vejledning af personale med sufficient indsigt i behandling af fraktur og bløddelslæsioner. Diagnostik Anamnese: Det er vigtigt ved modtagelsen af patienter med frakturer at få oplyst, om skaden er opstået i forbindelse med et høj- eller lavenergitraume. Ved højenergitraumer påføres patienterne samtidig en stor bløddelslæsion, også ved lukkede frakturer. Søg om muligt oplysninger hos Falck-personalet om: dislokation, farve, pulsforhold, blødning etc. på skadestedet. Patienten skal undersøges afklædt. Ved inspektion af patienten, noteres kliniske fejlstillinger, hæmatomer, kontusioner, ekskoriationer etc.. Patienten gennempalperes fra isse til fod m.h.p. frakturer. Alle led skal undersøges for smerter og bevægelse. Ved mistanke om frakturer, luksationer eller store kontusioner, skal man undersøge for pulsforhold distalt for læsionen. Ved svage pulsforhold må man mistænke karlæsion. Sensibilitet og motorik beskrives for alle ekstremiteter. Ved columna/sacrumlæsioner endvidere sensibilitet og motorik i perineum (rektaleksploration). Hos kvinder foretages vaginaleksploration m.h.p. penetrerende læsion i forbindelse med bækkenfraktur. Bækkenfraktur: Den store instabile pelvisfraktur kan være livstruende pga. en stor skjult blødning, som kræver umiddelbar behandling. Bækkenfrakturer kan deles op i: Anterior posterior kompressions fraktur (open book) Lateral kompressions fraktur (brud på skamben mm.) Vertikalt ustabile frakturer Ved mistanke om betydende blødning fra en bækkenfraktur skal der anlægges en bækkenslynge (SAM-sling/T-pod), hvis der fortsat er tegn på blødning (klinisk eller ved CT-scanning) skal der foretages arteriografi og embolisering. Hvis der ikke er sikre tegn på blødning efter primær og sekundær gennemgang, skal bækkenslyngen løsnes under tæt observation. Bækkenslyngen bør ikke ligge på længere end 6 timer uden særlig grund (se fig. 1). Ved ekstrem blødning kan det være nødvendigt at foretage bækkenpakning. Traume bag-bagvagt og abdominalkirurgisk bagvagt skal kontaktes. Ved bækkenfrakturer skal man være ekstra opmærksom på komplicerende skader: Åben fraktur (husk at inspicere perineum) Urethralæsion: Frisk blødning fra urethra. Blærelæsion: Hæmaturi og peritoneal reaktion evt. uroplani. Rectumlæsion: Blødning fra rectum og/eller blod på handsken ved rektaleksploration. Vaginallæsion: Blødning fra vagina eller blod på eksplorationshandsken. Neurogen læsion: Påvirket sensibilitet og/eller motorik på UE samt perineum. Diaphragmaruptur: (Pga. stort intraabdominalt tryk i ulykkesøjeblikket):påvirket respiration. Røntgen af thorax viser luft i hulorgan over diaphragma eller højtliggende lever/milt Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

35 Fig. 1. Anvendelse af bækkenslynge. Primær behandling af lukkede læsioner Kontrol af puls og sensibilitet distalt for læsionen. Grovreponering og immobilisering med stræk eller bandage. Herefter fornyet kontrol af cirkulation og sensibilitet distalt for læsionen, til frakturen er stabiliseret. Dårlig eller svag puls distalt for en fraktur skyldes ofte en betydelig fejlstilling i frakturen, hvorved arterien kommer til at kinke. Pulsen normaliseres, når frakturen er grovreponeret. Knæluksation: Der er stor risiko for en intimaskade med sekundær oprulning. Pulsudfaldet kan derfor opstå meget sent i forløbet. Primær behandling af åbne ekstremitetslæsioner Ved alle åbne læsioner gives til voksne, som ikke er kendt penicillin-allergikere, penicillin 5 mill. i.e. i.v. evt. suppleret med Gentamycin 240 mg i.v. Især i situationer hvor såret er svært forurenet eller der er begrundet mistanke om infektion med gramnegative stave. Den efterfølgende behandling må ordineres individuelt evt. i samarbejde med Klinisk Mikrobiologisk Afd. Åbne sår skal revideres og oftest dræneres før suturering. Alternativ behandling: Zinacef 1,5 g eller undtagelsesvis Clindamycin 0,9 g i.v. i langsom infusion - mindst 20 minutter. Sår i rectum, vagina og perineum er svært forurenede sår, som kræver aktiv behandling. Åbne frakturer beskrives i henhold til Gustilo s klassifikation: Grad 1: Læsion < 2 cm og frakturen er dækket af vitalt væv. Grad 2: Læsioner > 2 cm, men dækkes med vitalt væv efter revision. Grad 3: Læsion over 10 cm med stor bløddelsbeskadigelse. 3A-frakturen kan ikke dækkes uden fri eller regional lap. 3B-blottet knogle eller fraktur dækket af stor avital bløddelslæsion. 3C-åbne læsioner med samtidig arteriel læsion, som kræver kirurgisk behandling. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

36 Damage Control Orthopedics DCO Ved de sværest tilskadekomne med alvorlige skader i flere regioner kan man vælge at foretage Damage Control, hvor man kun foretager livreddende indgreb, herunder nødvendig stabilisering af frakturer.. Patienter hvor dette kan komme på tale omfatter bl.a: Intraabdominale læsoner, hvor der ikke kan opnås definitiv hæmostase (f.eks leverlæsion) Bækken eller større ekstremitets-fraktur i kombination med o Hæmodynamisk instabilitet o Betydende intraabdominal og/eller thoracal læsion o Forhøjet ICP o Problemer med at opretholde normal temperatur o Vigende koagulationstal Primær behandling af disse patienter omfatter: Pakning eller embolisering af større blødning i abdomen eller bækken Ekstern fiksation af større frakturer (bækkenfrakturer kan ofte behandles uden exfix eller bandage) Gipsbandage på særlig indikation (skal journalføres og tilses dagligt) Debridement af åbne frakturer og større sår Kirurgisk plan for det videre forløb (skal journalføres) Definitiv behandling Observeres og behandles på Intensiv afdeling Daglig stuegang fra stamafdeling med justering af plan for det videre forløb Definitiv kirurgi 2-5 dage efter traumet, afhængig af almen tilstand Sekundær og tertiær gennemgang Supplerende undersøgelser Ultralydsundersøgelse af pulsforhold, hvis pulsen ikke kan palperes. Opnås der ikke et klart distinkt pulssignal, må man mistænke karlæsion. Et svagt signal kan opnås ved en insufficient cirkulation via kollateraler. Hvis der er usikkerhed om cirkulationen, skal der udføres A-grafi. Røntgenundersøgelser: primært kan man ofte nøjes med forfraprojektioner som screening, senere suppleret med standardprojektioner. Når patienten er cirkulatorisk stabil, foretages CT-scanning af bækkenet. Der skal endvidere bestilles supplerende inlet og outlet view (AP-strålegang med røntgenrøret kippet ca. 40 grader kranielt henholdsvis kaudalt). Ved hofteluksation ± fraktur i acetabulum skal hofteleddet først reponeres, og derefter skal der foretages CT-scannning af bækkenet m.h.p. frakturens omfang og evt. intraarkulære fragmina. Tetanusprofylakse Obs! Den vaccine, der anvendes ved revaccination af både børn og voksne er: Difteri-Tetanus-vaccine (SSI, "Injektionsvæske til voksne"). Der gives 0,5 ml intramusculært. Den samme vaccine anvendes til voksne, der aldrig eller kun mangelfuldt er primærvaccineret. Nedenstående forholdsregler følges i skadestuen afhængig af aktuel vaccinationsstatus: 1. Personer som har gennemført en regelret primærvaccinationsserie (3 vaccinationer): Børn og voksne er beskyttet 5 år efter primærvaccination og 10 år efter revaccination. Hvis beskyttelsen er utilstrækkelig, fordi der er gået for lang tid efter primærvaccination/revaccination, gives revaccination (se ovenstående). Hvis beskyttelsen iflg. ovenstående må anses for tilstrækkelig, gives ikke revaccination i forbindelse med sårskade. 2. Personer som aldrig er primærvaccineret eller kun er vaccineret 1 eller 2 gange (oftest ældre): I FAM gives: samt 0,5 ml Difteri-Tetanus-vaccine 1 ml Humant Tetanus Immunglobin (250 IE/ml). Patienten udstyres med vaccinationsattest og henvises til egen læge med henblik på opfølgning af vaccinationen. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

37 3. Børn omkring 5 år, som ikke har fået den 4. Difteri-Tetanus-vaccination: I FAM gives: 0,5 ml Difteri-Tetanus vaccine Forældrene skal informeres om, at barnet herefter er beskyttet i 10 år efter vaccinationen. 4. Børn < 1 år, som følger det almindelige børnevaccinationsprogram, er beskyttede og skal ikke revaccineres. Sårbehandling Åbne sår skal revideres så hurtigt som muligt og inden 6 timer fra ulykkestilfældet. Hvis specielle forhold gør sig gældende, kan man acceptere længere tider. Sårene bør i så fald vaskes grundigt som til operation og afdækkes sterilt. Alt avitalt væv skal fjernes. Gustilo grad 3B-læsioner skal så hurtigt som muligt ved kirurgisk behandling omdannes til en grad 3A-læsion evt. ved vævsflytning. Ved grad 3C-læsioner skal karlæsionen behandles så hurtigt som overhovedet muligt. Det karkirurgiske indgreb skal omfatte fasciotomi af alle compartments. Komplikationer Closed compartment syndrom: Ved alle ekstremitetslæsioner er der risiko for closed compartment syndrom. Symptomer Initialt: Smerter og passiv hyperekstensionssmerte og træghed af fingre eller tæer. Senere (men for sent diagnosticeret) nedsat sensibilitet og evt. påvirket arteriel cirkulation distalt for læsionen. Behandling Opklipning af bandage i begge sider (bund og låg). Ved udebleven effekt efter 0,5-1 time foretages: På OE: På UE: Fasciotomi på det kliniske billede. Trykmåling i muskellogerne med Stryker apparatur, da de kliniske tegn ikke er sikre på UE. Ved forhøjet compartment-tryk udføres akut fasciotomi. Indikationsområder: Compartmenttryk 0-25 mm Hg: observation mm Hg: tæt observation - evt. fasciotomi > 35: fasciotomi Er man i tvivl, er det bedre at udføre en fasciotomi end at risikere closed compartment syndromet. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

38 KARTRAUMER Indledning Traumer mod arteriesystemet forårsager blødning samt ofte iskæmi af det væv, som arterien forsyner. Ved stumpe traumer vil der ske en intimafraktur med efterfølgende trombose og vævsiskæmi. Ofte vil kollateralfunktionen være beskeden, og der vil være en tidsfaktor for irreversible vævsskader på ca. 6 timer, hvad ekstremiteterne angår. For nyrer og tarmsystem er tidsintervallet kortere, ca. 1 time. Diagnostik En overskåren arterie kan bløde ud i et præformeret hulrum eller ud til omgivelserne og give anledning til varierende grader af shock. Der kan opstå et hæmatom, der kan være pulserende, hvis der er faste omgivelser. Ofte vil blødningen være selvlimiterende, da arteriens ender vil retrahere sig og trombosere, hvilket vil fremskyndes af den ledsagende hypotension. Klinisk er en iskæmisk ekstremitet bleg, smertefuld, og der vil senere indtræde paræstesier og paralyse. Der vil være manglende puls perifert. Graden af iskæmi vurderes med en blodtryksmåling med doppler, som skal udføres ved mindste mistanke om et kartraume. Ved intraabdominale og torakale skader, vil arteriografi i reglen være indiceret. For ekstremiteterne er arteriografi kun indiceret ved mere udbredte læsioner, og dermed usikkerhed om, hvor karkirurgen skal fritlægge den skadede arterie. Behandling Det læderede arteriesegment erstattes med et stykke saphena magna, som oftest taget fra femur. Kunststofprotese skal reserveres til kartraumer på de større arterier. På grund af tidsfaktoren må revaskularisation ofte have højere prioritet end det ortopædkirurgiske indgreb. I tvivlstilfælde afgøres rækkefølgen med ortopædkirurgen. Ved udbredte skader på muskler, nerver og knogler kan primær amputation være den rette behandling, specielt hvis gangfunktionen i forvejen er beskeden. Dette afgøres i samråd med ortopædkirurgerne, på hvis operationsgang den karkirurgiske behandling i reglen udføres. Komplikationer Den hyppigste komplikation til behandlingen er blødning. Desuden kan der indtræde compartment syndrom, og hvis huden på ekstremiteten er blank og spejlende, samt hvis trykket i compartment måles til 35 mm Hg eller derover, må der foretages fasciotomi. Som senfølge ses iskæmisk neuropati samt kausalgi. Desuden kan kar-rekonstruktionen trombosere, hvorefter der umiddelbart skal foretages trombektomi. Ved mindste mistanke om karskade skal karkirurg tilkaldes til diagnostik med måling af trykket på armen eller ankelniveau med dopplermetoden. Hvis amputation eller svære senfølger skal undgås, skal et kartraume i reglen være behandlet inden 6 timer. Ved aktiv blødning fra en karskade må der anlægges tourniquet og kun i nødstilfælde peaner eller andre grove instrumenter direkte på karrene. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

39 ANSIGTSTRAUMER Indledning Ved mistanke om ansigtsfraktur og ved truet luftvej pga. ansigtslæsion tilkaldes vagthavende kæbekirurg til traumemodtagelsen i forbindelse med initiale udredning og undersøgelse af ansigt. Den initiale behandling af ansigttraumer er etablering af frie øvre luftveje. Hyppigt er der, ved diverse ansigtstraumer massiv blødning fra overkæbetraumer samt næsesvælg. Vurderingen af behovet for akut behandling af ansigtstraumer, eks. Orbitatraumer hos børn, retrobulbære hæmatomer etc. varetages af vagthavende kæbekirurg fra afd. K i samarbejde med traumeleder. Initial behandling kan desuden inkludere akut stabilisering af mandibel med wires, for at undgå retropharyngealt kollaps af luftveje. Patienten kan oralt intuberes akut. Senere skal der, afhængig af behandlingsplanen, tages stilling til evt. nasotracheal intubation eller tracheostomi for at sikre mulighed for etablering af habituel okklusion. Større bløddele sutureres midlertigt og blødning standses, f.eks ved anlæg af orale tamponader, holdesuturer, gennemstikning og fugtig indpakning. Diagnostik Klinisk undersøgelse Preliminær diagnostik af ansigtstraumets omfang vurderes ved klinisk inspektion. Diagnosen stilles bl.a. ved undersøgelse af forekomst af klassiske frakturtegn såsom palperbare konturspring i ansigtsknoglernes perimeter, løshed af knoglefragmer, eks. Mandibula samt reel dislokation af ansigtets knogler. Ofte ledsages frakturen af bløddelslæsioner, som bedst behandles primært, evt. i forbindelse med akut reponering og fiksation af ansigtsfrakturer. Større bløddelsskader som efterlades ubehandlet vil medføre svære funktionelle og æstetiske problemer. Vagthavende kæbekirurg vurderer bl.a. om der er: - læsion af bulbus oculi (luxation/hæmatom) - læsion af ducti lacrimales - indskrænket bevægelighed af bulbus oculi - ændringer i patientens sammenbid, forekomst af tand- og proteseskader - risiko for aspiration af løse tænder eller knoglefragmer - påvirket funktion af sensoriske og motoriske nerver i ansigtet CT-skanning Såfremt der initialt gennemføres skanning af neurokraniet, bør der suppleres med skanning af splanchnokraniet incl.mandiblen, såfremt der er mistanke om fraktur. Der udbedes transversale, sagittale og 3D rekonstruktioner for optimal behandlingsplanlægning. Behandling Sårbehandling Afvaskning/rensning af kontusioner er en del af behandlingen - asfalttatoveringer skal fjernes med stiv børste. Ingen eller minimal revision i ansigtet. Sutur med approximering i dybden, eksakt suturering af hudniveau. Næse/ører kræver særlig omhyggelig suturering. Evt. delhudstransplantation for at sikre primært dække. Afrevne dele (øre, næse, læbe, skalp, exartikulerede tænder m.v.) pakkes i opvredne sterile saltvandskompresser og placeres i plastikpose. Denne placeres i en anden plastikpose indeholdende isvand (vand og isklumper). Frakturbehandling Ansigtsfrakturer skal generelt reponeres og fikseres inden for få dage, max. en uge. Os frontale og os nasale Ved fraktur af såvel forvæg som bagvæg i sinus frontale risiko for durafistel (obs likvoré), som kan kræve neurokirurgisk lukning. Impressionsfraktur i os frontales forvæg og i naso-etmoidkomplekset behandles med elevation. Komminut næsefraktur kræver reposition og fiksation (næsegips eller transfiksation; tamponade). Glabellapartiet bør rekonstrueres primært. Ruptur af mediale kollaterale øjenligmenter (øget afstand mellem interne canthi) kræver primær sutur/fiksation. Fraktur/luksation af septum nasi skal ophæves. Septumhæmatom udtømmes. Næsefrakturbehandling kombineret med kæbefrakturbehandling kræver i nogle tilfælde tracheostomi. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

40 Orbitalbundsfraktur Forekommer isoleret ( blow-out fraktur) og i forbindelse med fraktur af corpus zygomaticum og maxil. Afgørende for behandlingsindikationen er en evt. knogledefekts størrelse og placering. Enoftalmus, ændret pupilhøjde, dobbeltsyn, ændrede synsakser, nedsat/manglende mobilitet af bulbus oculi kræver eksploration. Zygomafraktur: Maxilfraktur: Mandibelfraktur: Tandskader: Corpusfraktur med 3-punktsømhed, affladning og sensibilitetsudfald på kind. Reponeres via oral incision, og/eller intraorbital incision. Undertiden skinneosteosyntese ved frontotemporale sutur og infraorbitalt samt på christa infrazygomaticus. Isoleret arcusfraktur med dislokation og kompromitteret gabeevne kræver reposition. Klassisk fraktur med løsning af mellemansigtets pyramide i vekslende højde, evt. hele splanchnokraniet fra basis cranii. Altid involvering af sinus maxillae. Frakturen skal betragtes som kompliceret. Cavum nasi ligeledes inddraget, men i vekslende højde. Malokklusion og evt. løshed. Collum mandibulae fraktur behandles kun, hvis der er malokklusion. Ved dobbeltsidig fraktur risiko for tilbageglidning af underansigt evt. med luftvejsobstruktion. Dislokation af condylen gennem den bruskede øregangs forvæg medfører blødning fra øregangen. Corpus mandibulae fraktur er ofte kompliceret til mundhulen via tænders parodontium (mundhule = antibiotikadække, der påbegyndes inden 6 timer). På grund af muskeltræk ofte dislokation på fraktursted. Malokklusion. Ved dobbeltsidig fraktur er der risiko for tilbageglidning af tungen. For corpus mandibulae s vedkommende er hurtig fiksation samt antibiotikadække afgørende for en lav pseudoartroseforekomst samt mindsket risiko for sekvestrering. Ved exartikulation kan tanden replaceres (og fikseres) med held inden for de første timer, forudsat at tanden ikke er tørret ud. Såfremt tanden opbevares uden for munden bør den anbringes i vand eller mælk. Kronefraktur med åbning til pulpa. Pulpa eksstirperes og tanden afdækkes. Ved luxation reponeres og fikseres med plastskinne. Proteser bør sikres, evt. afhentes på ulykkesstedet, uanset om de er gået i stykker. Proteserne er af betydning for evt. reposition og fiksation. Antibiotika Ved komplicerede frakturer (maxil-, orbitalsbunds- og mandibelfraktur) gives penicillin 2 mill IE x 2. Ved cerebrospinalvæske-lækage eller mistanke herom gives profylaktisk meningitis behandling. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

41 GRAVIDITET OG MULTITRAUME Alle gravide multitraumatiserede kvinder skal tilses af obstetrisk bagvagt (tlf. 1072). Primært skal kvindens almentilstand stabiliseres. Herefter observeres fostrets tilstand. Hvis uterus står hård, spændt og øm, skal kvinden straks undersøges for eventuel placentaløsning. < 12. uge: Fosteret vil normalt være godt beskyttet i den tykvæggede uterus, men hvis der tilkommer smerter og/eller blødning, kan det være på grund af igangværende/truende abort, og afdeling D-læger skal tilse patienten uge: Fosteret er rimeligt beskyttet af amnionvæsken mod stød og slag. Ved blødning, smerter eller mistanke om vandafgang tilses patienten af afdeling D-læge uge: Ved traume mod abdomen er der risiko for abruptio placentae (for tidlig placentaløsning) og patienten bør observeres for det og straks tilses af D-læge. Patienter med abruptio placenta har øget risiko for at udvikle DIC. I øvrigt observeres for fosterbevægelser, uterus tonicitet, blødning, vandafgang og smerter. Afdeling D skal altid tilse disse patienter og foretage en vurdering af graviditeten samt den videre planlægning af graviditeten og fødslen i samarbejde med de øvrige involverede læger hos den multitraumatiserede patient. Ruptur af uterus vil næsten altid medføre fosterdød og almen utilpashed med blodtryksfald og blodtab intraabdominalt. Ved tegn på større blodtab og trauma mod det lille bækken må læsion af de ofte varicose karstammer ned langs siderne af den gravide uterus overvejes, fx. ved bækkenfrakturer eller stiklæsioner i perinæum. Overvej anti-d-behandling til alle Rh.negative gravide traumepatienter, selv ved mindre traume (risiko for foeto-maternel blødning). Vena cava- og aortakompression (stor uterus) kan nedsætte cardiac output med op til 30 % (supine hypotension). Højgravide skal derfor tiltes eller have uterus manuelt displaceret mod venstre og kranielt for at lette presset på vena cava inferior, specielt hvis patienten er truet af hypovolæmisk shock. Den gravide kan tabe ml blod, før der optræder tegn på hypovolæmi (~ 35 % af det cirkulerende volumen). Den første kompensatoriske mekanisme er nedsat uteroplacentært flow, hvorfor foetalt distress (føtal takykardi afløst af bradykardi) kan være første tegn på maternel hypovolæmi. Monitorér derfor barnets hjertefrekvens (doppler eller CTG). Gravide kvinder må ikke lejres fladt på ryggen efter 20. uge på grund af risiko for vena cava syndrom. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

42 Fysiologiske ændringer under graviditet Respiratorisk: Cardiovaskulært: Andre ændringer: - Tidal volumen øges med 40 % - Respirationsfrekvensen er uændret - Respiratorisk alkalose - Pulsen øges til Blodtrykket falder med 5-15 mm Hg i andet trimester - Plasma volumen øges - Vena cava syndrom - Ventrikelretention - Fare for eklampsi Luftveje Man skal sikre frie luftveje under hele graviditeten, dels fordi der er en afslapning i overgangen mellem ventrikel og oesophagus, dels fordi der er ventrikelretention, hvilke begge øger risikoen for reflux og aspiration. Vejrtrækning Den fysiologiske hyperventilation under graviditet bevirker respiratorisk alkalose, med et P a CO 2 fald ved terminen til 4,0 kpa. Et P a CO 2 på 5,3 kpa på dette tidspunkt i graviditeten er udtryk for respiratorisk insufficiens. Kredsløb Under graviditeten øger blodvolumen med op til 50 % og cardiac output med liter. Sammenlignet med ikke-gravide patienter skal den gravide miste en større mængde blod, før der viser sig tegn på hypovolaemi - d.v.s. øget respirationsfrekvens, blodtryksfald og tachycardi. Blod bliver shuntet væk fra det utero-placentale kredsløb for at sikre moderens livsnødvendige funktioner. Forbrændinger Forbrændinger, der inddrager mere end 50 % af kroppens overflade i andet og tredie trimester af en graviditet medfører høj moder-dødelighed. Disse patienter bør straks forløses, da moderens død ellers er sikker, og barnets prognose bedres ikke ved at vente. Gravide med forbrændinger over 30 %, og som er i 3. trimester, skal have foretaget akut sectio. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

43 BRANDSÅR For at behandle brandsår er det nødvendigt med en korrekt vurdering og diagnose baseret på skadens dybde, udbredning (i %) og lokalisation. Brandsårsdybden Epidermal: Overfladisk dermal: Dyb dermal: Subdermal: Rødmen. Medregnes ikke i udbredningen. Rødmen med bristede eller intakte bullae. Rødmen svinder ved spateltryk. Rødmen med bristede eller intakte bullae. Rødmen svinder ikke ved spateltryk. Hvid, brun eller sort, læderagtig hud uden smertesans. Udbredning Patientens håndflade med samlede fingre udgør ca. 1 %. Genitalier udgør 1 %. I øvrigt kan 9 % reglen anvendes som vist på nedenstående skitse: 1 % reglen gælder for alle 9 % reglen kun for voksne. Lokalisation Beskrives efter sædvanlig anatomi. Modtagelse af patienter med brandsår Undersøg for andre skader. Skylning af forbrændte områder med vand (12-20 grader) indtil smertefrihed, min. 1 time, normalt 1-3 timer, tetanusprofylakse, anlæggelse af drop på børn med forbrænding større end 10 % og hos voksne med forbrænding større end 15 %. I.v. drop lægges sterilt. Infusion af Ringer Lactat. Der må kun gives medicin intravenøst (undtagen Tetanus profylakse). Man skal være opmærksom på, at patienten nedkøles betydeligt ved skylning (gælder især børn). Det er således kun de forbrændte områder, der skal køles; resten kan evt. dækkes med varme tæpper. Såfremt det er umuligt, kan man hæve temperaturen i det lokale, hvori skylningen foregår. Forbrændinger, der kan behandles ambulant Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

44 Forbrændinger under 5 %, der samtidig skal være af en sådan lokalisation for både børn og voksnes vedkommende, at sterilt lukket (Z) forbinding er mulig og kan bibeholdes i 10 dage. Patienten skal have tid i Z-ambulatoriet til skiftning 10. dagen. Lukket Z-forbinding 1. Afklipning af bullae 2. Vask med cremesæbe ph 5 3. Dæk 2. grads forbrændinger med aquacel AG og 1 lag absoeberende forbinding (instruks: brandsår brug aquacel/ag ) Patienten skal henvende sig før tiden såfremt: 1. Forbindingen skrider 2. Forbindingen bliver gennemsivet 3. Forbindingen begynder at lugte 4. Patienten får feber 5. Patienten i øvrigt synes, der er noget galt Håndforbrændinger Skylning til smertefrihed. Afklipning af bullae. Afvaskning med cremesæbe. Påsmøring af Flammazine og hånden i plasticpose. Patienten skifter herefter selv forbrændingen 1 2 gange dagligt hjemme således: Hånden bades i saltvand, påsmøres Flammazine og kommes i ny plasticpose. Skal som andre forbrændinger skiftes 10. dagen i Z-ambulatoriet. Forbrændinger, der skal behandles under indlæggelse Resten. Cirkulære forbrændinger, inhalationsskader, lungeforbrændinger, elektriske forbrændinger samt subdermale forbrændinger i ansigt, perineum, genetalia over led samt på hænder og fødder, der skal indlægges, vurderes af vagthavende plastikkirurg. Følgende patientkategorier overflyttes til Rigshospitalet: - Børn under 20 kg med forbrændinger over 10 % - Forbrændinger > 30 % - Inhalationsforbrændinger, hvor der forventes behov for hyperbar oxygenbehandling. - Bevidstløse patienter - Patienter med neurologiske symptomer udover let hovedpine - COHB > 25 % på ren ilt For yderligere information henvises til: Infonet: Brandsårsinstruks Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

45 HYPOTERMI-patienter og Traumekald: Ved melding om: Hypotermipatient (< 35 målt med rectaltermometer eller temperaturføler i blærekath) Bevidstløs hypotermipatient: Kald Traumehold + Thoraxkirurgisk-bagvagt Alle hypotermipatient < 32 +/ bevidstløs: Kald traumehold + T-bagvagt Hypotermi Central tp<35 Ved bevidsthed Bevidstløs (GCS </= 8): Pt. intuberes Central 32 <tp<35 Central tp<32 Med cirkulation Ingen cirkulation Uden sikre dødstegn CPR indtil cirkulationskontrol Ved VF: DC x 1 max (Tp<32 C herefter afvente til tp.>32 C) S-kalium < 10 Med sikre dødstegn: kavaderositas traumer/store læsioner uforenelig med liv Asystoli og S-Kalium >10 mmol/l hos voksne (hos børn > 12 mmol/l) Intensiv behandling. Kontakt bagvagt afdeling T, Opvarmningsteknik: Opvarmede i.v. væsker Varme tæpper/bair hugger på truncus Opvarmningsteknik: Tp<32 central opvarmning Opvarmede i.v. væsker Varme tæpper/bair hugger på truncus Pleuraskyl alternativt Peritonealskylning Blæreskylning Ventrikelskylning med varm NaCl Opvarmningsteknik: ECC Basal genoplivning indtil ECC er etableret. Monitorering: Ekg 12 Central og perifer tp Invasiv blodtrykmåling Evt. syre/basekontrol Monitorering: Ekg 12 Central og perifer tp Invasiv blodtrykmåling Syre/basekontrol Monitorering: Ekg 12 Central og perifer tp Invasiv blodtrykmåling hvis muligt Evt. intrakraniel trykmåling/doppler Syre/basekontrol Intermediær observation Ingen behandling Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

46 BILLEDDIAGNOSTIK Indledning Billeddiagnostik af den svært multitraumatiserede patient stiller specielle krav til visitering, prioritering, udførelse og vurdering af undersøgelserne. Den radiologiske diagnostik er primært bestemt af patientens traumemønster (organinvolvering), men også af de diagnostiske muligheder (modaliteter) og placeringen af disse (geografien). Formålet med billeddiagnostik er at klarlægge skadegradering med henblik på at: Fremskynde nødvendigt kirurgisk indgreb. Undgå unødvendigt kirurgisk indgreb. I den primære gennemgang foretages billeddiagnostikken i FAM eller på operationsafsnittet. Enhver undersøgelse i denne fase foretages yderst akut, og har udelukkende som formål at diagnosticere umiddelbart livstruende tilstande. Ved den primære gennemgang begrænses undersøgelserne til rtg. af thorax og rtg. af bækken. I den sekundære gennemgang er patienten gjort stabil til at få udført CT-skanning og/eller andre radiologiske undersøgelser. Som ved enhver form for billeddiagnostik afhænger kvaliteten af: 1. Relevant anamnese. 2. Optimalt billedmateriale. 3. Kvalificeret vurdering af billedmateriale. Anamnestiske oplysninger om den multitraumatiserede patient er værdifulde, omend disse kan være summariske. For radiologen er det ofte ikke muligt i den primære fase at foretage den optimale undersøgelse. Patientens tilstand samt geografiske placering kan nødvendiggøre, at radiologen må gå på kompromis og vælge næstbedste diagnostiske modalitet, som herefter skønnes at være bedste valg i situationen. Vurderingen af hvilke kompromiser, der skal foretages, er særdeles vanskelig. Vurderingen af billedmaterialet af den multitraumatiserede patient adskiller sig fra sædvanlig arbejdsgang på radiologisk afdeling. Normalt konfereres billedmaterialet af ikke akutte patienter ikke umiddelbart m. h. p. endelig diagnose. Ved vurdering af billedmaterialet af den multitraumatiserede patient er det uomgængeligt, at der umiddelbart foretages kvalificeret definitiv diagnostik, idet denne diagnostik har umiddelbar betydning for videre diagnostiske procedurer og behandling. Den multitraumatiserede patient kendetegnes ved læsioner af flere organsystemer, hvorfor der vil være behov for billeddiagnostik af mere end én region. Under den primære gennemgang konfereres de ønskede radiologiske undersøgelser mellem visiterende og koordinerende læge og radiologiske vagt. De diagnostiske procedurers rækkefølge prioriteres under hensyntagen til patientens øjeblikkelige tentative diagnose og tilstand. Idet den multitraumatiseredes tilstand er dynamisk og hurtigt kan ændres, er der til stadighed behov for revurdering og omprioritering af undersøgelserne. Traumeskanning CT-skanning er den centrale billeddiagnostiske undersøgelse af patienter, der har været udsat for højenergitraume. Undersøgelsen foretages som led i den sekundære gennemgang, når patienten er gjort stabil til CT-skanning Traumeskanning omfatter CT-skanning af cranium, inkl. ansigtsskelet, columna cervicalis, thorax, abdomen inkl. pelvis. Ved undersøgelsen er det muligt at foretage rekonstruktion i flere planer, hvilket kan give supplerende oplysninger specielt ved ossøse læsioner. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

47 Traumeskanning giver oplysninger om følgende læsioner: Thorax: Abdomen: CNS: Hæmo-pneumothorax, lungekontusion, mediastinale ansamlinger, thoraxskelet og columna thoracalis. Endvidere visualiseres tube-, dræn- og kateterplacering. Fri væske/luft, nyrer, lever, milt, pancreas, tarme samt columna lumbalis og pelvis. Ved stumpe abdominaltraumer kan indgift af peroral vandig kontrast overvejes. Denne kontrast skal indgives så tidligt som muligt før CT-skanning. Intra- og extra-kranielle forhold inkl. de ossøse strukturer. Undersøgelsen af cranium foretages inden indgift af intravenøs kontrast. De billeddiagnostiske procedurers tidsmæssige placering og omfang skal nøje være afstemt efter den aktuelle situation. Det er således vigtigt at foretage den nødvendige undersøgelse på det rigtige tidspunkt, men det er også vigtigt at undlade at anvende kostbar tid på ikke aktuelt nødvendige undersøgelser. Derfor skal visitatoren, såvel som radiologen, undlade at falde for fristelsen til at udføre unødvendig, total radiologisk udredning. Den multitraumatiserede patient bør omlejres så få gange som muligt på forskellige røntgenlejer. Under opholdet i FAM skal patienten vedvarende monitoreres, og eventuel igangsat behandling skal fortsættes. De kliniske fagspecialers bagvagter bør være umiddelbart tilgængelige i FAM, efterhånden som resultaterne af de radiologiske procedurer foreligger m.h.p. umiddelbar behandling og eventuel omprioritering. Radiologisk thorax-diagnostik Thoraxtraumet har af vitale grunde altid behandlingsmæssig højeste prioritet og dermed diagnostisk prioritet frem for andre organtraumer. Røntgenundersøgelserne ved den primære gennemgang er thorax og bækken (frontaloptagelse), som inkl. definitiv radiologisk vurdering bør kunne foreligge indenfor 10 minutter. Thoraxbilledet vurderes specielt m.h.p.: Pneumothorax, hæmothorax, breddeøgning af cor/mediastinum, mediastinal placering og kontur, mediastinalt emfysem, diaphragmaruptur, og lungeinfiltrater. Ved den sekundære gennemgang er rtg. af thorax også standardundersøgelsen, medmindre der findes indikation for traume- CT-skanning. CT-skanning er konventionel røntgenundersøgelse diagnostisk overlegen ved thorax-traumer. Enhver form for thoraxintervention (intubation, kateteranlæggelse, pleuradrænage m.v.) vil oftest give indikation for umiddelbar radiologisk re-undersøgelse og vurdering, ofte i form af rtg. af thorax. Mistanke om aortalæsion (breddeøgning af mediastinum, sløring af aortaknop, venstresidig pleuraansamling.) indicerer CTscanning. Radiologisk abdominal-diagnostik Livstruende abdominaltraume er i forhold til andre organlæsioner relativt sjældent, men da abdominallæsioner er forbundet med høj mortalitet, har disse 2. prioritet efter thoraxtraumet, før CNS- og ekstremitetstraumer. Ved den sekundære gennemgang opnås bedst diagnostik af abdominaltraumer ved CT-skanning (traumeskanning). Undersøgelsen foretages med anvendelse af intravenøst kontrast og evt. med peroral kontrast via sonde for at udelukke duodenal perforation. CT-skanningen giver udover de morfologiske forandringer også oplysning om nyrefunktion. Herudover er CT-skanning mere følsom for diagnostik af lever- og miltlæsioner, pancreaslæsioner samt luft retroperitonealt og i lille sæk (duodenal ruptur). CT-skanning er ligeledes velegnet til vurdering af abdominaltraumer senere i forløbet, idet undersøgelsen er reproducerbar og således velegnet til direkte sammenligning med tidligere undersøgelse. Hvis patienten fortsat ikke er transportabel er det muligt at foretage ultralydundersøgelse som bed-side undersøgelse Undersøgelsen har dog begrænsninger sammenlignet med CT. UL-undersøgelsens sensivitet er begrænset ved meteorisme, costafrakturer, immobilisation og adipositas. Undersøgelsen er reproducerbar i begrænset omfang, og kun ved samme rutinerede undersøger. Mistanke om tarmlæsion kan give indikation for indhældning af vandigt kontrast i tarmen (peroralt ved duodenalruptur og rectalt ved colonlæsion). Ved mistanke om blærelæsion er den radiologiske undersøgelse cystografi/evt. CT cystografi. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

48 Radiologisk CNS-diagnostik Den diagnostiske modalitet er CT-skanning. Det er vigtigt for den videre behandling, lejring og transport af patienten at erkende CNS-skadegradering (specielt cervikalcolumna læsioner), således at yderligere irreversible læsioner undgås. Omend hurtig adækvat behandling af CNS-skader øger behandlingssuccessen hos den multitraumatiserede patient, må det erkendes, at sikker billeddiagnostik ikke er tilgængelig under den primære gennemgang på traumestuen, men først når patienten er stabiliseret i afdeling, og der kan foretages CT-skanning. Ved den primære gennemgang i FAM eller på operationsgang må man således behandle den multitraumatiserede patient ud fra den antagelse, at patienten har pådraget sig columnafraktur, indtil frakturmistanken kan be- eller afkræftes radiologisk (ved f.eks. CT-skanning). Der er således ikke indikation for konventionel røntgenundersøgelse af columna cervicalis i FAM, idet denne undersøgelse ikke kan udelukke betydende cervicalfraktur. Ved den sekundære gennemgang når patienten er stabiliseret er undersøgelsen CT-skanning (traume-skanning) ved mistanke om kranie- og cervicallæsioner. Findes indikation for kranie-ct, er der også indikation for CT-skanning af cervicalcolumna, der CT-skannes fra occiput til og med Th. 3. Ofte vil det være rationelt i samme seance som kranie-ct at medscanne splanchnokraniet ved selv mindre mistanke om ansigtslæsion. Konventionelle røntgenoptagelser af columna thoraco-lumbalis er kun indiceret, såfremt patienten ikke er traume-ct-skannet. Konventionel røntgenundersøgelse af kraniet er obsolet. Den radiologiske undersøgelse af ansigtsskelettet er CT-skanning. Radiologisk ekstremitets-diagnostik Den multitraumatiserede patient pådrager sig i 90 % af tilfældene behandlingskrævende ekstremitetsskader i form af frakturer af lange rørknogler og/eller bækken. Blødning fra ustabile frakturer kan være årsag til hypovolæmisk shock, hvorfor ortopædkirurgisk intervention og dermed radiologisk diagnostik kan være indiceret i sjældne tilfælde i primære fase, men hyppigt i sekundære fase. Ved den sekundære gennemgang på operationsleje er tilgængelige undersøgelse konventionel røntgenundersøgelse, og efter at patienten er stabiliseret er CT-skanning undersøgelsen af specielt bækkenlæsioner. Radiologisk behandling af pågående blødning: Det er muligt at behandle pågående blødning med embolisering hos den multitraumatiserede patient, på radiologisk afdeling, 1. sal. Følgende spørgsmål skal gerne være belyst inden: 1) hvor meget har det blødt? Transfusionskrævende/hæmoglobinfald? Dog: Store mængder transfusioner (>50 portioner) har dårlig prognose, uanset om blødningen stoppes eller ej. 2) Bløder det aktuelt (>1-2 ml/min)? 3) Er patienten egnet til overflytning, hæmodynamisk stabil? 4) Hvor/hvilken region bløder det fra? 5) Foreligger der CT angiografi? 6) Er koagulationsparametrene i orden? (man kan IKKE embolisere et kar, hvis blodet ikke kan størkne) ~ medicinsk problem. 7) Foreligger der traume, forudgående kirurgi eller blødningssygdomme som forklaring på mulig blødningsårsag og/eller lokalisation? 8) Er patienten Jehovas vidne? 9) Foreligger konkurrerende sygdomme? 10) Er der arteriel adgangsmulighed? Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

49 Kvalitetssikring: Modtagelse og behandling af traumepatienter skal løbende forbedres. Dette gøres ved hjælp af et kvalitetssikringsprogram, som varetages af den tværfaglige gruppe, der er repræsenteret ved: Tværfaglig gruppe med repræsentation fra relevante specialer og områder. Niels Dieter Röck, ledende overlæge, afd. O (formand) Ivan Petersen, overlæge, afd. V Bjarne Dahler-Eriksen, ledende overlæge, afd. V Søren Jepsen, overlæge, afd. V Niels Qvist, overlæge, afd. A Henrik Jahn, overlæge, afd. L Mogens Tange, ledende overlæge, afd. U Christina Rosenlund, afdelingslæge, afd. U Morten Schultz Larsen, overlæge, afd. O Ole Røder, overlæge, afd. T Esben Aagaard, overtandlæge, afd. K Vivi Bakholdt, overlæge, afd. Z Anette Koch Holst, overlæge, Radiologisk afd. Søren Bak, overlæge, thoraxkirurgisk afd. T Randi Melhedegaard, traumekoordinator, afd. O Martha Gosvig Iversen, afdelingssygeplejerske, afd. V (vikar for Charlotte Rosenkilde Kjær, speciale ansvarlig, afd. V) Marianne Lundegård, oversygeplejerske, afd. O Susanne Ravn, afdelingssygeplejerske, ATC, FAM Michael Hansen-Nord, ledende overlæge, FAM Susanne Mose Hansen, oversygeplejerske, FAM Traumemanualen: Er forankret i den tværfaglige gruppe og revideres løbende af Traumecenterets daglige ledelse: Traumekoordinator Randi Melhedegård Funktionsansvarlig overlæge Ivan Petersen Funktionsansvarlig overlæge Morten Schultz Larsen Audit: At etablere et forum for kontinuerlig tværfaglig gennemgang af udvalgte patientforløb som en del af traumecenterets kvalitetssikringsprogram. Mål: Afholdelse af ét møde om måneden, hvor et eller flere patientforløb gennemgås. Indhold: Præsentation af Case med fokus på hele forløb eller særlige dele af patientforløb, hvor specielle problemstillinger tages op, som f.eks.: Fokus på behandling som ender i død Fokus på teamsamarbejde, Fokus på særligt svære problemstillinger, Fokus på særligt svære beslutninger Tilmelding af patientforløb: Konkrete patientforløb og problemstillinger vil blive taget op af overlæge Morten Schultz Larsen, afdeling O og overlæge Ivan Petersen, afdeling V sammen med traumekoordinator Randi Melhedegård, afdeling O. Derudover kan alle, der ønsker et forløb diskuteret, få dette taget op ved at henvende sig til en af ovenstående. ([email protected] eller telefon 5660) Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

50 Ansvar/kompetence: Det lægelige ansvar er knyttet til overlægerne i Traumecenteret (Fx: Morten Schultz Larsen og Ivan Petersen.) Det sygeplejemæssige ansvar og det praktiske ansvar for, at indkaldelse er sendt ud og relevant materiale (journaler, epikriser, røntgenbilleder, obduktionsrapporter) er til stede ved audit, er tillagt Traumekoordinatoren. Defusing: En akut handling hvis mening er at gøre situationen mindre dramatisk og anspændt. Hvem som helst af Traumeholdet kan opfordre til det. Efter en kritisk (anormal) traumemodtagelse. Skabe mulighed for at det involverede personale samles til en kort gennemgang/opsamling. Se instruks (klik på Fælles Akut Modtagelse, OD ) Debriefing: En her og nu" evaluering (max:1-14 dage efter) af særligt traumatiske oplevelser for alle implicerede, hvor den enkelte skal have mulighed for at give udtryk for følelser. En senere evaluering/audit af en patient. Traumekoordiator: Se (klik på Ortopædkirurgi, OD ) Traumekoordinator har ansvar for følgende områder: Traumeuddannelse og træning af sygeplejersker og sekretærer. Sikring af et højt fagligt niveau - tværfagligt. Sikring af optimale patientforløb Koordinering af samarbejdet imellem specialer på OUH Planlægning og afvikling af audits. Planlægning og afvikling af teamtræning. Registrering og kvalitetssikring af data til traumeregisteret Kontakt og tilbagemelding til eksterne samarbejdspartnere o præhospitalt. o andre sygehuse. Teamtræning Et 1-dagskursus. Team Træning afholdes i modtagelse af svært multitraumatiserede patienter ud fra BEST konceptet (Bedre og systematisk traumebehandling). Formålet med team træning er at øve sig på traumemodtagelse i samarbejde med andre. Fokus er kommunikation og samarbejde. Kurset indeholder modtagelse af teoretisk undervisning og praktiske øvelser med afprøvning af teorierne på figuranter i et forberedt scenario. Der er aftalt afholdelse af teamtræning 6 x årligt, hvor der forventes bred repræsentation fra alle berørte afdelinger. Traumeundervisning Obligatorisk undervisning for nyansat (sygepleje)personale i ATC af 1 dags varighed. Undervisningen tager udgangspunkt i traumatologisk ABCDE ift. pleje, behandling og procedurer i et multitraume-patient-perspektiv. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

51 NOTATER Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

52 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

53 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 1: Anæstesilæge tlf: 4952 Før patientens ankomst: Modtager melding fra kaldebord. Tage røntgenforklæde og handsker på. Forbereder sig ud fra melding sammen med teamleder Når patienten er ankommet: Står stille og lytter til melding Ansvarlig for A (med sikring af columna cervicalis), B og evt. C, assisteret af anæstesisygeplejersken/akutygeplejersken. - frie luftveje (intubation GCS 8) - O % på maske med reservoir, flow l/min. - Ventilation/hyperventilation efter behov Ventrikelsonde + ventrikelaspiration Ansvarlig for smertebehandling Anlæggelse af arteriekateter Evt. anlæggelse af intraossøs adgang Evt. anlæggelse af centralt venekateter Ansvarlig for at patienten er respiratorisk og cirkulatorisk stabiliseret og normaliseret inden transport Ansvarlig for intern transport Ansvarlig for orientering af og overflytning til ITA/VITA/NIA Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Vurderer, i samarbejde med ortopædkirurgisk bagvagt, hvem der skal følge patient i CT/rtg. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

54 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 2: Anæstesisygeplejerske I: tlf Før patientens ankomst: Tage rtg.-forklæde og handsker på Orientere sig om patienten Klargøre anæstesiapparat (søjle og overvågningsudstyr) Klargøre medicin Klargøre intubationsudstyr Aftale med anæstesilæge, hvem der står ved patientens hoved Når patienten er ankommet: Står stille og modtager melding Respirationsfrekvens Patientens tilstand vurderes hurtigt (A+B) Sikre immobilisation af columna cervicalis Give patienten 100 % ilt l/min. - på maske med reservoir Assistere anæstesilæge ved dennes opgaver (sikre frie luftveje; intubation ved GCS 8) Monitorering af: Saturation BT EKG - RF Føre anæstesiskema - obs GCS og pupilforhold Evt. ventrikelaspiration + anlæggelse af duodenalsonde Anlæggelse af Tp-føler via blærekateter Patienten holdes smertefri hvis intuberet - også sovende Bevare kontakten til patienten Koordinere ved log roll Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Ledsage patienten til CT-skan/Op./Intensivafsnit (efter anæstesilægens vurdering) Ansvarlig for anæstesitårns placering husk intubationsbakke, medicin Sørge for patientens temperatur varme væsker, tæpper og folietæppe. Bevare kontakten til patienten Sikre at patientens papirer følger patienten Sikre sig orientering om patientens pårørende Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

55 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 3: Bioanalytiker/laborant: tlf: 3702 Før patientens ankomst: Når traume meldes, straks begive sig på vej til traumestue Tage røntgenforklæde og handsker på Vente uden for traumestuen til patienten er ankommet Apparatur og vogne bringes ind på stuen bag den gule afmærkning, indtil det skal bruges Når patienten er ankommet: Sikre sig ID på patienten Tage blod fra til rutine traumeprøver Tage EKG Type og Bac-test efter KIA-vejledning - Et stik - 2 forskellige personer udfører identifikation - 2 ark papir - et til type og et til bac - 2 forskellige underskrifter og klokkeslæt Tidspunkt for EKG og blodprøvetagning foregår i samråd med teamleder. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

56 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 4: Koordinator i FAM tlf: 2271 Før patientens ankomst: Ansvarlig for den fysiske organisation i FAM Ansvarlig for stillingtagen til indkald af ekstra plejepersonale Ansvarlig for eventuel defusing efter aftale med traumeteamlederen Stillingtagen til iværksættelse af beredskabsplanen Modtage melding fra Falck/lægeambulance og føre traumepointskema Konferere med skadelæge/o-bagvagt ved tvivl Kontakte kaldebordet + relevante kirurger til FAM Advisere skadelægen Når patienten er ankommet: Modtage pårørende ved informationen Informere venteværelset, hvis ventetiden forlænges Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Tage hensyn til i planlægningen, om traumesygeplejerskerne har brug for lidt tid sammen Ansvarlig for evt. defusing efter aftale med traumeteamlederen Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

57 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 5: Radiograf I: 5177 Før patientens ankomst: Modtage melding (hele døgnet) via tlf.: 5177 Gå til traumestue i FAM Klargøre til rtg. af thorax og bækken på skadeleje Køre apparatet frem Tage røntgenforklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Orientere sig om patienten Orientere sig om patientens tilstand I samarbejde med radiograf II tage rtg. af thorax og bækken Køre røntgenapparatet til side Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Sikre at røntgenbilleder følger vedtagne aftaler Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

58 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 6: Radiograf II: 5177 Før patientens ankomst: Modtage melding (hele døgnet) via tlf.: 5177 Gå til traumestue i FAM Placere rtg.-kassetter til thorax og bækken i skadelejets dobbeltbund Tage røntgenforklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Orientere sig om patienten Orientere sig om patientens tilstand I samarbejde med radiograf I klargøre til rtg. af thorax og bækken på skadeleje Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

59 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 7: Radiolog: 3735 Før patientens ankomst: Modtage besked (hele døgnet) via tlf (vagthavende radiolog) om radiologisk undersøgelse Gå til traumestue i FAM Tage handsker på Når patienten er ankommet: Orienterer sig om patienten Orienterer sig om patientens tilstand Beskrive rtg. af thorax og bækken Undersøgelsesresultat meddeles til ansvarlige læge, og positive radiologiske fund dikteres i RIS Konferere prioriteringen af evt. flere multitraumepatienter og evt. yderligere undersøgelser med rekvirerende ansvarlige læge og anæstesiologisk bagvagt i forbindelse med den sekundære gennemgang Aftale evt. tid i CT-skanneren Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

60 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 8: FAM sekretær på Traumestuen: tlf Før patientens ankomst: Du kontaktes fra kaldebordet som nr. 4 på listen og går straks til traumestuen Tag røntgenforklæde på Find røde omslag med traumepapirer Klargør laboratoriehenvisninger, blodrekvisition, røntgenpapiret, udskriv labels og etiketter Klargør traumejournaler etc. Undersøg tidl. indlæggelser Hvis alle ikke er mødt op, hjælp med at rykke efter dem, som mangler Udlever labels med teamfunktioner Når patienten er ankommet: Registrer pt. i FPAS Send røntgenhenvisning Multitraumepatienter almindelig røntgen bestilles: 1. røntgen af thorax 2. røntgen af bækken Multitraumepatienter fuld traumeskanning bestilles: 1. CT af cerebrum 2. CT af ansigt 3. CT af columna cervicalis 4. CT af thorax 5. CT af abdomen 6. CT af ossøse bækken Udfyld traumeregistreringsskema 1 Tilkald af læger fra relevante specialer efter ordination via 2222 Svar telefon Kontakt blodbanken ved bestilling af blod via 3577/vagt 3571 efter ordination Skriv lægedikterede notater Klargør papirer inden pt. kører fra traumestuen Udfyld traumeregistreringsskema 2 ved behandling på specialafdelinger kun rækken med tilsyn traumestuen (alle specialer, der har været kaldt og deltager på stuen) Hvis patienten går direkte hjem fra traumemodtagelse, og patienten skal møde til ambulant kontrol eller operation, sikres at patienten enten har fået tiden eller der er truffet aftale om, hvor patienten træffes. Hvis patienten bliver indlagt sørges for, at der bliver sendt alle relevante papirer med patienten på afdelingen. Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

61 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Sikre, at registreringen til Traumeregisteret er korrekt Multitraumepatienter færdiggøres - Diagnosekode T07.9 påføres - Koden BWST1f påføres (kun ved teamtilstedeværelse og hvor CT-skanning er udført) - Under behandlende afdeling påføres 6 for overflyttere eller 7 for primært indbragte samt de afdelinger, der har været på stuen - Al kodning gøres færdig I det røde omslag til UAG lægges: - 1 stk. udfyldt Traumeskema 1 (både side 1 og 2) - 1 stk. Traumeskema 2 ( Efter traumemodtagelse ) - 1 stk. tomt Traumeskema 3 ( Alvorlighedskodning ) - Den originale gule ambulancejournal - Den originale lægeambulancejournal - Meldeskemaet - Evt. anæstesiskema, hvis pt. ikke er indlagt Den sidste, der forlader traumestuen, skal tage alle papirerne med i Skadestuen Papirerne lægges i kassen til UAG i Receptionen og sendes x 1 dagligt på hverdage til UAG på rørpost E1 med sedlen: Traumejournaler, Ulykkes Analyse Gruppen Ved ingen traumer i det foregående døgn sendes i rødt omslag arket: INGEN TRAUMER I DETTE DØGN, DATO. (husk dato) Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

62 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 9: Serviceassistent: tlf.: 1020 Før patientens ankomst: Evt. sætte skamler frem Tage røntgenforklæde og handsker på Afvikle andre opgaver Gå i ambulanceområdet og følge falck og patient ind til rigtige stue (også overflyttere) Når patienten er ankommet: Udføre hjertemassage Behjælpelig ved afklipning af tøj Med ved log-roll Bringe blodprøver til blodbank + KKA + lokale ABL er Evt. hente blod Hente varme tæpper og lægge dem på patienten (brystkassen, maveregion, ben) Ved mors, hente båre i kælderen, og køre patienten i morguen Slå egen telefon fra og blive på stuen Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Sikre sig, at der er nok serviceassistenter til at køre lejet + grej Indstille traumelejet til egen kørehøjde Køre patienten til CT-skan/Op./sengeafsnit/intensiv Sørge for at lejet + traumetransfere, spineboard er rengjort til næste patient + løsdele er monteret på lejet og er klar til næste patient Sørge for at materiale til stræk, linkskinner etc. er fyldt op Rengøring af stuen + rtg forklæder Hjælpe ved forflytning ved scanner og operation Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

63 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 10: Akutsygeplejerske I Før patientens ankomst: Orientere sig om patienten Klargøre 2 liter varm Ringeracetat Stille frem til TAT, Di Te og antibiotika Gøre halskrave klar Tage rtg.-forklæde og handsker på Aftale med akutsygeplejerske 2 hvem der gør hvad, og hvem der går, når der kun er brug for to Når patienten er ankommet: Patientens tilstand vurderes hurtigt Sikrer immobilisation af columna cervicalis Anlægge IV-adgang venstre side Ansvarlig for blodpakker/blodprodukter Give TAT og DiTe Sikre sig varme væsker og tæpper Give antibiotika/medicin efter ordination Assistere ved diverse procedurer, fx: pleuradræn i venstre side Anlægge stabiliserende bandager i venstre side Melde patienten på afdeling Kontakte politi vedr. identifikation Sikre sig pårørendeomsorg Sikre sig dokumentation af udførte opgaver og pleje Akutsygeplejerske 1 s initialer gives til Falck-rapport Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Sikre sig at patientens papirer (skrevet skadekort, journal, rtg. billeder) følger patienten Melder patienten til stamafdeling Rydde på plads Fylde brugte bakker op Pårørende Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

64 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 11: Akutsygeplejerske II Før patientens ankomst: Orientere sig om patienten Stille leje frem og sikre det er klargjort Stille kurv frem til tøj Tage rtg.-forklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Patientens tilstand vurderes hurtigt Informere/kommunikere med patienten Klippe patientens tøj af og fjerne det, der er muligt fra lejet Anlægge IV-adgang i hø. side Temperaturkontrol Sårvask Stille frem og assistere ved diverse sår-sutureringer Klargøre og assistere ved diverse procedurer, fx: kath, pleuradeæn i højre side (i samarbejde med akut.spl.i) Mærke tøj Optælle værdier (2 personer) Anlægge stabiliserende skinne på hø. side Påsætning af identifikationsarmbånd Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Rydde på plads Fylde brugte bakker op Pårørende Ved afblæst traume, følge med i rtg., hvis dette er påkrævet Sørge for at traumelejet er klar til brug til næste patient Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

65 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Actioncard 12: Ortopædkirurg TEAMLEDER: tlf: 2611 eller boligtelefon Ansvar for den totale, primære vurdering og behandling af patienten i samarbejde med anæstesilægen. Før patientens ankomst: Primær indbragte patienter. Modtager oplysninger fra kaldebordet og går til traumestuen Énstrenget modtagelse: Modtager oplysninger fra relevant bagvagt/det respektive sygehus Ved tvivl: Afgør aktivering af traumehold. Tage røntgenforklæde og handsker på Når patienten er ankommet: Stå stille og lyt til melding Foretage skadegradering (GCS og Revised Trauma Score RTS) Optage anamnese fra patient, udrykningshold, ambulancepersonale, andre skadede og evt. pårørende Vurdere thorax, dvs. de indre og ydre thoracale forhold, rtg. af thorax, samt effekten af evt. udført drænage af pleura og pericardium. Vurdere behovet for akut thoraxkirurgisk intervention Neurokirurgisk vurdering: Vurdering af columna og CNS skade (focal neurologi, indikation for CT-scanning) (GCS), vurdere om der er behov for neurokirurg Vurdere abdomen vurdere om der er behov for kirurgisk læge (fra A/L eller D) Vurdere bækken og ekstremiteter for frakturer og andre skader Vurdere ansigts- og kranieskelet Vurdere forbrændingers udbredelse og gradering Fremlægge vene ved behov Ordinere antibiotika Ansvarlig for stabilisering og evt. grovreposition af frakturer, inden skadestuen forlades Ansvarlig for behandling af overfladiske læsioner Ansvarlig for tilkald af assistance fra andre afdelinger og visitation Ansvarlig for orientering af pårørende. Denne funktion kan uddelegeres Ansvarlig for identifikation og kontakt med politi og presse. Denne funktion kan uddelegeres Når patienten forlader Traumemodtagelsen: Føre journal, inkl. foreløbig behandlingsplan Følge patienten indtil udredning/behandling er afsluttet. Denne funktion kan uddelegeres Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

66 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Melding af traumepatient (herunder hypotermi- og forbrændingspatienter) Skadestuen ved Initialer: Dato: Kl. Patientens køn: mand kvinde Alder (ca.): år Navn (evt.): CPR: - Hvem ringer: Falck Vogn nr.: Ambulancelæge. Vogn nr.: Andre Forventet ankomst: : Hvorfra: Ulykkestype: Trafik Andet Fodgænger Cyklist/knallert Motorcyklist Bilist/passager Anatomiske Penetrerende traume (stik, skud) i hoved, nakke eller proksimalt for albue og knæ Tydelig massiv blødning Massivt stumpt traume Bækkenfraktur med fejlstilling eller instabilitet To eller flere større frakturer Ustabil brystkasse (flail chest) Børn, ældre og patienter med kroniske sygdomme tolerer mindre og der eren lavere tærskel for at tilkalde traumeteam Fysiologiske Ændret respiration (dyspnø, tachypnø, bradypnø) Hypotension 100 Tydeligt ændret bevidsthedsniveau (GCS < 13) Traumeteam tilkaldes hvis en stabil patient bliver ustabil Mekaniske Medpassager død Fastklemt > 30 min. Betydelig deformering af køretøj Kastet ud af køretøj Fodgænger kastet op på køretøj eller gennem luften Barn ramt af køretøj > 30 km/t Fald > 6 m Hvis tidsrummet fra ulykken til bedømmelse er lang og patienten fremtræder upåvirket skal traumeteam ikke kaldes Supplerende oplysninger: (fx: RF, SAT, BT, Puls, GCS, andet relevant for teamet) Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital

67 Udarbejdet af daglig ledelse i Traumecenteret 2014/rm Revideret Januar 2014 rm/ip/msl Rettelseslog I 2014-udgaven er Definition af, hvem der aktiverer traumeholdet (s. 5) Link til Visitations- og disponeringsretningslinjer for den landsdækkende akutlægehelikopterordning i Danmark (s. 5) Afsnittet ved enstrenget modtagelse rettet (s. 7-8) Radiologisk Afdelings registrereing af foreløbig og sekundær beskrivelse (s. 8-9) Rekvisition af prætransfusions blodprøver og blodkomponenter (s ) Afsnittet om kranietraumer ændret (s. 27) Afsnittet vedr damage kontrol rettet (s. 36) Afsnittet om ansigtstraumer (s. 39) Defusing er tilføjet (s. 50) samt link til instruks Varighed af traumeundervisning (s. 50) Link til stillingsbeskrivelse for traumekoordinator (s. 50) Ændringer i actioncard nr. 7 (Radiolog) og 9 (FAM-sekretær på traumestuen) Manual for modtagelse af svært traumatiserede patienter ved Odense Universitetshospital