Status og Visioner for lungekræftbehandling i Danmark.

Transkript

1 1 Status og Visioner for lungekræftbehandling i Danmark. Indholdsfortegnelse Status for Lungekræftbehandling i Danmark anno 2017: Introduktion... 4 Dansk Lunge Cancer Register % bedre overlevelse over de seneste 15 år... 5 Også markant overlevelsesfremgang for de ældste og de svageste... 5 Betydning af længere uddannelse og højere indkomst... 6 Ingen / minimal geografisk variation i overlevelse... 6 Betinget overlevelse... 6 Tidligere og mere præcis diagnose... 7 Øget overlevelse efter operation... 8 Mere onkologisk behandling med kurativt sigte Bedre palliativ onkologisk behandling Småcellet lungecancer Non-småcellet lungecancer Referencer Indsatsområder og idé-katalog i regi af DLCR Social og regional ulighed Igangværende og kommende forskningsprojekter Forbedret registrering PRO Udvidet afrapportering Visionskonference Fire overordnede indsatsområder... 17

2 2 Tidligere og korrekt diagnosticering Indsatsområde: CT screening af risikogrupper Målsætning for indsatsområdet: Initiativer Indsatsområde: Casefinding hos praktiserende læge Målsætning for indsatsområdet: Initiativer Indsatsområde: Optimering af udredningen Målsætning for indsatsområdet: Indsatsområde: Optimeret og ensrettet billeddiagnostik Målsætning for indsatsområdet: Initiativer Differentieret behandling Kirurgi Indsatsområde: Karakterisering af operationskohorten Målsætning for indsatsområdet Initiativ Indsatsområder med konsensusbeslutninger til umiddelbar effektuering: Udvidelse af operationskohorten Type af kirurgi Neoadjuverende kemoterapi Adjuverende kemoterapi Opdaterede nationale retningslinjer for operation af lungekræft Indsatsområde: Oligometastaser Målsætning for indsatsområdet Initiativ Indsatsområde: Vurdering af lungefunktion Målsætning for indsatsområdet Differentieret behandling Onkologi Indsatsområde: National onkologisk database Målsætning for indsatsområdet: Initiativ... 25

3 3 Indsatsområde: Nationalt onkologisk forskningssamarbejde Målsætning for indsatsområdet Initiativer Indsatsområde: Patientinddragelse Målsætning for indsatsområdet Initiativer Livskvalitet et godt liv med og efter lungekræft Palliation Indsatsområde: Tidlige palliative indsats fra diagnosetidspunktet Målsætninger for indsatsområdet Initiativ Arbejdsgruppe som bør inddrages i det videre arbejde Fysisk træning under kræftbehandling Indsatsområde: Systematisk screening og monitorering af aktivitetsniveau Målsætning for indsatsområdet Initiativ Indsatsområde: Fysisk træning som supplement til radio- og kemoterapi Målsætninger for indsatsområdet Initiativ Indsatsområde: Tidlig tværfaglig indsats til patienter i pakkeforløb mhp operation Målsætning for indsatsområdet Initiativer Kvalitetsløft til MDT-konferencerne... 32

4 4 Introduktion Danmark har i en årrække i en række internationale publikationer været dårligt placeret i forhold til andre OECD lande målt i dødeligheden af lungekræft per indbyggere, hvilket har givet et pessimistisk billede af udviklingen i Danmark med hensyn til indsatsen overfor lungekræft. Men hvis man betragter situationen ud fra et patient- og behandlerperspektiv og beskriver udviklingen i patientpopulationen med hensyn til prognosen efter diagnosen af lungekræft, så får man et ganske andet billede af udviklingen, et billede som er mere relevant for såvel den enkelte patient som det behandlende sundhedsvæsen, og som også afspejler betydelige fremskridt i behandlingen af lungekræft i Danmark. Dansk Lunge Cancer Register Vi har i Danmark en unik mulighed for at følge patienter fra diagnosetidspunktet og frem til død. Dansk Lunge Cancer Gruppe (DLCG) har således siden 2000 registreret samtlige danske patienter med lungekræft i Dansk Lunge Cancer Register (DLCR) og har i årlige årsrapporter beskrevet udviklingen i overlevelse efter diagnose af lungekræft i den samlede danske patientpopulation. Herudover er udviklingen også beskrevet i to helt nylige publikationer i regi af Danske Multidisciplinære Cancer Grupper (DMCG) Benchmarking Consortium (BM-I) og Benchmarking II Consortium (BM-II) for perioden (og i BM-II til 2014). Vi har dog i DLCR ikke registreringer af dødsårsag, så vores opgørelser af overlevelse er baseret på død uanset årsag (all-cause mortality), og lige netop for lungekræft er det et relativt stort problem, da den samme tobaksrygning, som er den ætiologiske faktor bag hovedparten af lungekræft tilfældene, også disponere for såvel alvorlig lungesygdom som for hjerte-kar-sygdomme. Så når man bruger den sædvanlige epidemiologiske metode mhp korrektion for andre dødsårsager ved beregning af relativ overlevelse, dvs. den pågældende patientpopulations overlevelse relativt til et sammenligneligt udsnit af den generelle befolkning mht køn og alder, så må man for lungekræft formode, at man underestimerer betydningen af patienternes andre tobaksrelaterede sygdomme såsom KOL og hjerte-kar-sygdomme, som allerede i sig selv vil medføre en overdødelighed relativt til den generelle befolkning. Omvendt gælder så også, at når vi beskriver udviklingen i danske lungekræftpatienters totaloverlevelse uden hensyntagen til dødsårsag og tilskriver de forbedringer, der observeres heri, en forbedret behandling af lungekræften, så kan man ikke udelukke, at der også indgår et element af forbedret behandling af tobakkens andre følgesygdomme, her nok specielt hjertekarsygdomme.

5 5 50 % bedre overlevelse over de seneste 15 år Når disse reservationer er sagt, så ser vi i tallene fra DLCR over perioden fra 2000 til 2014 en markant forbedret overlevelse efter diagnose af lungecancer i størrelsesorden af 50% bedre overlevelse. Således forbedredes den totale relative 1-års overlevelse iht BM-II fra 32% for samtlige patienter med diagnose i perioden til 45,7% for perioden jf. nedenstående illustration fra DLCR Årsrapport 2015 med tilsvarende talværdier for prognoseforbedringen. Den totale 5-års overlevelse er i hht BM-II tilsvarende steget fra 9,8% for perioden til 14,9% for perioden igen svarende til en 50% forbedring. Også markant overlevelsesfremgang for de ældste og de svageste I lyset af den forventede demografiske udvikling er det måske specielt glædeligt, at BM-II analysen også dokumenterer en markant overlevelsesfremgang for den ældste patientgruppe på 80 år eller mere, hvor den standardiserede absolutte 1-års overlevelse er steget fra 15,7% i perioden til 31,4%, altså svarende til det dobbelte, i den sidste 2-års periode frem til Det er tilsvarende glædeligt, at patienter med svær comorbiditet har en relativ prognoseforbedring i standardiseret absolut 1-års overlevelse, som er mindst af samme størrelsesorden

6 6 eller bedre end for mindre belastede patienter. Således ses for patienter med comorbiditeter mere end 50% relativ forbedring i standardiseret absolut 1-års overlevelse mod kun 31% for patienter uden registreret comorbiditet. Høj alder og comorbiditet er dog fortsat meget betydende risikofaktorer. Multivariate overlevelsesanalyser i BM-II baseret på Cox-regression bekræfter den forventede og kendte betydning af en række kovariater, såsom alder, køn, sygdomsstadie, comorbiditet, og om patienten er blevet opereret. Sidstnævnte som forventeligt den enkeltfaktor med den suverænt største overlevelseseffekt. Betydning af længere uddannelse og højere indkomst Herudover viser analyserne en ganske betragtelig overlevelseseffekt af længere uddannelse og højere indkomst med en Hazard Ratio for begge på 0,86-0,87 for det højeste niveau relativt til laveste niveau. I en univariat betragtning er der mere end 50% bedre standardiseret absolut 5-års overlevelse for patienter med den højeste indkomst relativt til patienter med den laveste indkomst (fra 12,0% til 20,1%). Dette kan naturligvis være et udtryk for tilsvarende skæv fordeling af forekomsten af comorbiditet, misbrug og sygdomsstadie, men associationen holder altså i den multivariate Cox-regression og er bemærkelsesværdig i et sundhedsvæsen, der ellers roser sig af lige adgang til ydelserne. Den sociale ulighed er således et oplagt indsatspunkt for at mindske den sociale ulighed og samtidig stræbe efter yderligere at bedre den samlede prognose for patienter med lungecancer. Ingen / minimal geografisk variation i overlevelse Glædeligt nok ses der ingen overlevelsesforskel i forhold til, om patienterne bor i by- eller landkommune og kun en mindre forskel mellem regioner. Tidligere analyser på ældre data fra DLCR fandt større forskelle mellem regioner, hvilket gav anledning til målrettede indsats i forhold til den observerede regionale forskel. De mindre forskelle mellem regioner på det aktuelle datasæt sammenlignet med, hvad der blev fundet i de tidligere analyser på ældre data (jf. DLCR Mortalitetsanalyser), tyder således på, at eventuelle forskelle er udjævnet. Betinget overlevelse De seneste analyser i Benchmarking II rapporten har tilføjet den finesse i forhold til tidligere analyser at se på overlevelsesforbedringen hen over diagnoseårene i afhængighed af tid siden diagnosen blev stillet hos den enkelte patient. Dette giver os ny klinisk indsigt ved at vise, at prognoseforbedringen indenfor de seneste 15 år helt overvejende har udspillet sig inden for de første 2-3 år efter diagnosen. Dette er for så vidt i overensstemmelse med det faktum, at hovedparten af lungecancer patienter modtager onkologisk behandling, hvor der ganske vist over årene

7 7 har været betydelig udvikling i behandlingstilbuddene, men hvor flertallet af patienterne desværre trods dette fortsat er inkurable, og kun få er i live mere end 3 år efter diagnosen. Når der så alligevel er opnået en 50 % forbedret 5-års overlevelse, må det hovedsageligt tilskrives en bedre overlevelse for de opererede patienter både på kort sigt og altså også på lang sigt, da det helt overvejende er blandt disse, vi finder de fuldt helbredte patienter. Det sidste er i overensstemmelse med den bedre selektion af patienter for operation ved indførelse af stedse mere sensitive metoder til at detektere metastatisk sygdom først og fremmest PET/CT-skanning men hvor vi til trods for dette mere finmaskede udredningsfilter alligevel har kunnet opretholde andelen af operable patienter. Prognoseforbedringen tyder således på, at patienterne diagnosticeres tidligere i deres sygdomsforløb, hvorved de i højere grad er tilgængelige for kurativ terapi, herunder kirurgisk resektion. Denne udvikling hen imod større andel af patienter i lavere stadier på diagnosetidspunktet dokumenteres også i årsrapporterne fra DLCR. Tidligere og mere præcis diagnose Gennem de seneste 15 år, og i særdeleshed efter indførelse af Pakkeforløb fra 1. april 2008, er kvaliteten af udredningen af patienter mistænkt for lungekræft blevet markant bedre. I regi af DLCR har vi kunnet dokumentere en stigende og samtidig mellem regioner konvergerende kvalitet af udredninger gennem registrering af overensstemmelsen mellem stadievurderingen før og efter operation, hvor stadievurderingen efter operation repræsenterer facit mht stadie jf. nedenstående figur fra DLCG s årsrapport. Den bedre udredningskvalitet med bl.a. PET-skanning betyder, at det i højere grad er blevet de rigtige patienter, som bliver opereret hvorved overlevelsen for de opererede patienter bliver bedre. Men for de patienter, som bliver udelukket fra operation, f.eks. pga. fund af metastaser på PET-skanning, betyder det også, at de får den rigtige behandling fra starten, fremfor at indlede med at bruge kræfter på en i virkeligheden nytteløs operation, hvilket også må formodes at medvirke til en bedre overlevelse. Mht at finde flere patienter i tidligt og operabelt stadie, så er det vanskeligere at dokumentere dette direkte, da stadiefordelingen blandt udredte patienter over de seneste 10 år ikke har ændret sig væsentligt. Men der er her formentlig tale om modsat rettede tendenser, som udbalancerer hinanden. På den ene side finder vi flere patienter i tidligt stadie, men samtidig er vi gennem mere sofistikeret udredning blevet bedre til at finde tegn på udbredt sygdom, hvorved nettoeffekten bliver en uændret stadiefordeling. Når vi alligevel mener, at vi gennem en stor indsats fra primærsektoren side finder flere patienter i tidligt, operabelt stadie, skyldes det, at vi kan registrere at på trods af det mere finmaskede udredningsnet for at finde tegn på spredning af kræften, så når flere patienter alligevel frem til operation. Havde der ikke været flere patienter i tidligt stadie, så ville den mere sensitive udredning for påvisning af spredning af kræften i sig selv have resulteret i færre opererede patienter.

8 8 Korrekthed af stadie bestemt under udredning Øget overlevelse efter operation Som det vil fremgå af nedenstående figurer fra DLCR Årsrapport 2015, har der over de seneste år været en betydelig forbedring i opererede patienters overlevelse samtidig med at der ses en konvergens mod ensartede behandlingsresultater på tværs af regioner. For 1-års overlevelsen kan man ud fra kurveforløbet få indtryk af, at man har nået eller er ved at nå et plateau sv.t. 1-års overlevelse på 90%. Disse resultater for opererede patienter er som anført i høj grad et resultat af en bedre selektion af patienter til operation, som først blev standardiseret med det nationale pakkeforløb for lungekræft fra 1. april 2008 med landsdækkende krav om PET/CT-skanning før beslutning om operation, og igen ved en opdatering af udredningsvejledningen i 2010 af krav til lungefunktionsudredningen før operation. Samtidig har man også reduceret antallet af pneumonektomier, således at lobektomier, som har en betydeligt lavere perioperativt mortalitet og morbiditet, er blevet den dominerende operation, ligesom man også har indført standardiseret adjuverende kemoterapi med dokumenteret ekstra overlevelsesgevinst.

9 9 1-års overlevelse efter radikaloperation for lungekræft 2-års overlevelse efter radikaloperation for lungekræft

10 10 Mere onkologisk behandling med kurativt sigte Over de seneste 15 år har der i Danmark været en markant intensiveret onkologisk indsat med kurativt sigte. Således nedsatte Dansk Onkologisk Lungecancer Gruppe (DOLG) i 2003 et radioterapiudvalg med deltagelse af de 6 onkologiske centre i Danmark, som står for strålebehandlingen. Formålet var at optimere den kurativt anlagte strålebehandling af lungekræft i Danmark og sikre ensartet behandling for patienter med lungekræft overalt i landet. Rekommandationerne er siden revideret af flere omgange i takt med udviklingen af nye teknikker og introduktion af mere og mere avanceret udstyr til planlægning af og levering af den ønskede strålebehandling. Der har været specielt fokus på marginer, billedvejledning, definition af stråletarget og definition af normalvæv etc. for at give en så effektiv behandling som muligt med mindst mulig toksicitet. Den særlige styrke ved det landsdækkende arbejde i radioterapigruppen har resulteret i gennemførelse af nationale multicenter protokollerede behandlinger først Narlal1 protokollen og nu i Narlal2, der fortsat inkluderer patienter. Medicinsk inoperable patienter med T1-T2 non-småcellet lungecancer (NSCLC) er siden 2000 i stigende omfang blevet tilbudt stereotaktisk strålebehandling (SRT) afhængig af tumor lokalisation og størrelse. I de få og små randomiserede studier, der findes om SRT vs. operation af operable tilfælde af NSCLC, er overlevelsen efter SRT ikke ringere end efter operation, men operation regnes dog stadig for førstevalg for operable patienter. Kurativ strålebehandling er også i stigende omfang blevet anvendt som led i adjuverende behandling hos ikke-radikalt opererede patienter. Behandlingen kan gives som konventionel strålebehandling - oftest da sammen med konkomitant kemoterapi - eller som stereotaktisk strålebehandling. For patienter med små-cellet lungecancer (SCLC) med begrænset sygdom har tillæg af PCI (profylaktisk cerebral strålebehandling) nedsat incidensen af hjernemetastaser og er blevet en del af standard behandlingen. Flere steder har man tillige udviklet teknikker, der reducerer udviklingen af senfølger ved såkaldt hippocampus besparende strålebehandling. Bedre palliativ onkologisk behandling Stadium IV lungekræft er en ikke-kurabel sygdom, hvor behandlingsmålet er pallierende, dvs med henblik på symptomlindring og levetidsforlængelse. Vanligvis er behandlingen af metastatisk sygdom systemisk behandling i form af kemoterapi, targeteret behandling eller på det seneste immunterapi. Det samme gælder til patienter i lavere stadier, hvis kurativt intenderet behandling ikke er gennemførlig pga f.eks. komorbiditet, dårlig performance status (PS) eller utilstrækkelig

11 11 organfunktion. Den medicinske lungekræft behandling kombineres ofte med pallierende strålebehandling på et for patienten passende tidspunkt. Indenfor den palliative onkologiske behandling af lungekræft er der over de seneste 15 år sket en meget markant udvikling. De anvendte behandlingsalgoritmer i Danmark er igennem DOLGs referenceprogram styret af evidens og hermed af, hvad der til enhver tid foreligger af evidensbaserede behandlinger. NSCLC udgør ca 85% og SCLC 15% af de diagnosticerede lungekræft tilfælde. Denne skelnen mellem NSCLC og SCLC har gennem mange år været afgørende i forhold til valg af behandling. Småcellet lungecancer Tidligere var der kun et systemisk kemoterapeutisk behandlingstilbud til patienter med SCLC. Men den pallierende behandling af SCLC er indenfor de seneste år blevet optimeret med tillæg af strålebehandling, hvor den tidligere nævnte profylaktiske helhjernebestråling (PCI) har nedsat incidensen af hjernemetastaser, hvilket omsættes til levetidsforlængelse, ligesom der gives mere og mere konsoliderende thorakal strålebehandling. Non-småcellet lungecancer Behandlingsmulighederne for patienter med NSCLC i stadium IV var tidligere meget begrænsede, og i en lang årrække bestod den systemiske behandling udelukkende af kemoterapi. Standard behandlingen har således i en årrække været platin-doublet givet i 4-6 serier, hvor der sammen med et platin-baseret præparat har været anvendt forskellige andre præparater, herunder gemcitabin, paclitaxel, navelbine og senere pemetrexed. Tidligere behandlede man ud fra devisen one-size-fits-all, og man betragtede de forskellige platin-doubletterne som ligeværdige. Tidligere var der også tradition for at give patienterne behandlingspause efter gennemført 1. linje behandling, og først tilbyde 2. linje behandling ved sikker progression. Denne strategi er siden blevet afløst af tidlig 2. linie behandling eller vedligeholdelses-behandling, da det forlænger den progressionsfrie overlevelse, og for pemetrexed givet som continuation maintenance (efter 1. linje platin og pemetrexed) er der også påvist en overlevelsesgevinst. Der er over de seneste godt 10 år blevet indført målrettet (targeteret) behandling som standard behandling for patienter med påvist EGFR mutation og siden også til patienter med translokation af ALK-genet. Tendens er således af patienter med hhv EGFR mutation eller ALK translokation behandles med targeteret behandling, og det gerne i flere linjer, og at brugen af kemoterapi udskydes eller helt undgås. Den første targeterede behandling, der blev godkendt til behandling af NSCLC, var tyrosinkinasehæmmeren (TKI) erlotinib, der viste forbedring af progressionsfri overlevelse (PFS) ved brug i 2. og

12 12 3. linje behandling overfor placebo i en uselekteret patientpopulation. Det var inden man havde påvist, at effekten af TKI rettet mod EGFR er drevet af bestemte mutationer i EGFR-receptoren. Hyppigheden af den relevante EGFR-mutation er i Danmark omkring 10-12%, og flere TKI er er i dag godkendte til brug i 1. linje, hvor behandlingen er mere effektiv og mindre toksisk end kemoterapi. Men da kræftcellerne typisk udvikler nye (resistens-)mutationer i behandlingsforløbet oplever patienterne progression af sygdommen efter gennemsnitsligt 8-10 måneder. Udvikling af resistensmutationen T790M ses hos mindst 50% af patienterne under 1. linje TKI behandling. Forskningen går derfor i retning af at udvikle lægemidler rettet mod resistensmutationerne. Da lægemidlet osimertinib er blevet godkendt som 2. linje behandling til patienter med påvist resistensmutation T790M haves i dag et effektivt og veltolereret behandlingstilbud for disse patienter. Omkring 3-5% af alle nydiagnosticerede adenocarcinomer i Danmark har et anaplastisk lymfom kinase (ALK) rearrangement, og man har i de seneste år kunnet tilbyde ALK-hæmmeren crizotinib som 1. linje behandling, hvilket både er betydelig mere effektiv og mindre toksisk end kemoterapi. Ligesom for de EGFR-mutationspositive patienter udvikler de ALK translokerede patienter også typisk resistensmutationer med ledsagende sygdomsprogression. Flere ALK-hæmmere er nu for nyligt blevet godkendt som 2. linje behandling af ALK translokerede patienter efter svigt af 1. linje behandling. Senest er behandlingsalgoritmen ændret væsentligt med godkendelsen af immunterapi til brug som først 2. linje behandling og nu fra februar 2017 til udvalgte patienter i 1. linje. I 2. linje behandling er henholdsvis nivolumab og pembrolizumab undersøgt overfor kemoterapi med docetaxel og fundet såvel mere effektivt som mindre toksisk. Tilsvarende har pembrolizumab vist signifikant forbedring af PFS og OS sammenlignet med kemoterapi ved PD-L1 udtryk for mere end 50% af kræftcellerne. Med immunterapi har der også vist sig en chance for langtidseffekt, hvilket ses hos en mindre gruppe (under 20%). Med indførelsen af immunterapi forventes, at vi de kommende år vil se en bedring af overlevelsen i denne patientgruppe, der ellers har haft en yderst dårlig prognose, da kun ganske få (eller ingen) bliver langtidsoverlevere på kemoterapi. Da der er godkendte stoffer rettet mod EGFR og ALK muterede kræftceller til brug i 1. linje behandling, og da immunterapien er godkendt til patienter med PD-L1 ekspression i mindst 50% af kræftcellerne udføres der i dag refleks test for EGFR mutation, ALK translokation og PD-L1 udtryk ved den primære diagnose, og resultatet af disse undersøgelser er afgørende for valg af det systemiske behandlingstilbud.

13 13 Referencer Benchmarking Consortium: Jakobsen E, Rasmussen TR, Green A. Mortality and survival of lung cancer in Denmark: Results from the Danish Lung Cancer Group Acta Oncologica 2016, 55:sup2, 2-9. DOI: / X Benchmarking II: DLCR: Supplerende Mortalitetsanalyse E6D-8D97-D3D022E2DE51.pdf DLCR: Behandlingsindsats og relateret overlevelse ved lungecancer DLCR Årsrapport FEEDD5B219.pdf

14 14 Indsatsområder og idé-katalog i regi af DLCR Den nu offentliggjorte Benchmarking II rapport peger på nogle oplagte indsatsområder. Tilsvarende har et igangværende samarbejde mellem Cancerregisteret ved Sundhedsdatastyrelsen, Kræftens Bekæmpelse og Dansk Lunge Cancer Register (DLCR) peget på en række potentielle udviklingsopgaver, der vil kunne forbedre vores viden om lungecancer i Danmark. Arbejdet i DLCR viser desuden, at vi ved ensartet og tidstro registrering vil kunne etablere et i international sammenhæng unikt redskab til løbende monitorering af effekten af implementering af nye behandlingsmetoder og medicin. Nedenstående er forslag til projekter, der tilsammen vil kunne medvirke til dels at øge vores viden om danske lungekræftpatienter og dels at kunne forbedre såvel den korte som den lange overlevelse efter lungekræft. Social og regional ulighed Som anført peger Benchmarking II rapporten på en ganske betydelig effekt på overlevelsen af social ulighed. Dette forhold har tidligere været påvist i videnskabelige populationer med baggrund i data fra DLCR og andre, men det har været vanskeligt at etablere studier, der undersøger forskellige interventioners effekter i relation til den sociale ulighed. I første omgang bør man gå yderligere i dybden med at identificere årsagerne til den konstaterede ulighed. Hvad er det præcist der karakterisere patienterne med lav uddannelse og indkomst, og på hvilken måde influerer dette på overlevelsen ved lungekræft? Forhold som komorbiditet, rygning og misbrug er tidligere påpeget, og man har forsøgt at justere undersøgelserne for disse forhold, men studierne viser, at der stadig, efter korrektion for disse forhold, er betydende ikke kendte faktorer, der påvirker overlevelsen. Etablering af tværfaglige studier, hvor der inddrages kompetencer fra ikke-naturvidenskabelige forskningsfelter, vil formentligt kunne bedrage til at indhente yderligere viden. Efterfølgende eller sideløbende bør man forsøge at etablere egentlige interventionsprojekter, hvor man vha. målrettet indsats overfor risikogrupper forsøger at forbedre overlevelsen for de svageste og for den samlede population af patienter med lungekræft. Der er meget ringe viden om den økonomiske og sociale omkostning ved at få en diagnose af lungekræft både for den enkelte patient og for de nærmeste pårørende. De økonomiske og sociale omkostninger kunne være medvirkende til den sociale skævhed derved, at de, som har færre reserver at trække på, lettere ender med ikke at komme i behandling eller ikke fuldfører behandling, med resulterende dårligere overlevelse. Selvom Benchmarking II rapporten primært peger på den sociale ulighed finder rapporten dog også en mindre regional gradient og forskel i overlevelse mellem forskellige regioner og områder i Danmark. Man har i det Danske sundhedsvæsen og også indenfor lungekræft-

15 15 behandlingen arbejdet fokuseret på at fjerne de geografiske forskelle, der tidligere var ganske betydende, og arbejdet har i vidt omfang båret frugt. Rapporten viser dog, at der nok forsat restere en mindre forskel, hvorfor det anbefales, at der arbejdes videre med at identificere årsagerne til dette. Igangværende og kommende forskningsprojekter. Dansk Lunge Cancer Gruppe og Kræftens Bekæmpelse har i regi af Tidlig død projektet iværksat en række studier af specielt patienter i lavt stadie, der uventet dør tidligt i deres forløb. Det er forventeligt, at disse studier vil afføde yderligere undersøgelser. Hvorfor er den betingede overlevelse langt henne i i lungecancerforløbet (f.eks. efter at have overlevet 3-4 år med lungecancer) langt under forventet i forhold til baggrundsbefolkningen og hvorfor bedres prognosen ikke for disse patienter? Ligeledes i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse gennemføres aktuelt projekter der undersøges sikkerhed ved kirurgisk behandling af lungecancer og tilsvarende tidlig død projektet er det også her forventeligt at disse studier vil afføde yderligere undersøgelser. DLCR har peget på to interessante populationer af langtidsoverlevere med diagnose af lungekræft, nemlig patienter diagnosticeret med stadium IV lungekræft, som er i live mere end 5 år efter diagnosen, samt patienter uden patologisk verificeret lungekræft, som ligeledes er i live mere end 5 år efter diagnosen. Formentligt er en del af disse patienter fejldiagnosticerede, men hos nogle af patienterne er lungekæften patologisk verificerede, og det vil derfor være interessant detaljeret at beskrive disse populationer for der igennem at indhente ny viden. Generelt vil det være interessant at kigge nærmere på gruppen af patienter uden patologisk påvist lungecancer. Igen vil en del heraf måske ved en nærmere undersøgelse få diagnosen afkræftet, men øget viden om disse typisk meget dårlige patienter vil yderligere kunne bedrage til vores samlede viden om den Danske lungekræftpopulation. I dag modtager ca. 1/3 af lungekræftpatienterne kurativ intenderet behandling enten i form af kirurgi eller som strålebehandling. Disse patienter har forinden gennemgået et grundigt udredningsprogram inklusiv PET/CT scanning og sikkerheden af deres ctnm stadium før behandlingen er meget stor, men alligevel får omkring halvdelen af patienterne recidiv af deres sygdom enten i form af lokalt recidiv eller som fjernmetastaser. Det er i Dansk sammenhæng påvist, at effektiv followup af disse patienter kan påvirke deres overlevelse, men yderligere viden om dødsårsager, recidivrater og -typer samt behandling kunne medvirke til bedre behandling og prognose.

16 16 Forbedret registrering. Arbejdet i DLCR har vist, at ikke alle danske kræftafdelinger registrerer den specifikke onkologiske behandling, de giver som led i patientforløbene. Det registres alene, at der gives behandling men ikke præcist hvilken medicin. Dette gør, at det er vanskeligt med baggrund i DLCR data løbende at følge udviklingen i behandlingsindsatsen, og det vanskeliggør etablering af fase IV studier til belysning af konkrete stoffers effekt i en klinisk hverdag. Resultaterne af sådanne studier kunne være potentielt vigtige i bedømmelsen af indsatsområder og prioritering. Det anbefales derfor, at man arbejder for korrekt detaljeret tidstro registrering i Landspatientsregisteret og dermed i DLCR. Et igangværende sammenligningsprojekt mellem DLCR og Cancerregisteret påpeger en række forskelle mellem de 2 registre. En stor del heraf kan forklares ved forskellene mellem indsamlingsmetoderne anvendt af de 2 registre, men der resterer forsat populationer i de 2 registre, som formentligt er fejlagtigt placeret i et af registrene. Den samlede difference af denne karakter vil ca. være i størrelsesordenen 5 % og vil således kunne influere på overlevelsesdata fra de 2 registre. Af hensyn til kvaliteten af den danske registerforskning og rapporterne fra de nationale registre anbefales det, at man arbejder videre med at indhente viden på dette område, og at der med baggrund i projektet udvikles konkrete forskningsprojekter, der kan medvirke til mere præcise registre. Nationalt og internationalt implementeres i disse år nye behandlinger bl.a. med immunterapi. Studierne der ligger til grund for disse behandlinger bygger typisk på stærkt selekterede patientgrupper, mens den nye behandling ofte implementeres på langt mere uselekterede grupper. Det er derfor vigtigt, at DLCR tilføres muligheder for løbende registrering af såvel patologisvar og given behandling med relation til disse nye behandlinger, således at man hurtigt kan indhente viden på nationalt niveau. PRO Dansk Lunge Cancer Register har støttet af og i samarbejde med Kræftens Bekæmpelse gennemført studier vedrørende Patientrapporterede oplysninger (PRO). Disse studier er aktuelt under afrapportering, men yderligere udvikling af metoder og indhentning af viden om patientinvolvering vil givet blive anbefalet og må anses for at kunne bedrage med vigtig viden om lungekræftpatienternes forløb. Udvidet afrapportering Den kliniske afrapportering fra DLCR bør suppleres med fast periodisk epidemiologisk afrapportering vedr. lungecancer suppleret med relevante epidemiologiske indikatorer.

17 17 Inspiration fra Visionskonference 2017 Visionskonference 2017 DLCG afholdt i april 2017 en national visionskonference med deltagelse af mere end 80 tværfaglige lungekræftspecialister fra hele landet. Konferencen havde til formål at samle lungekræftspecialister fra hele landet og repræsentanter fra de relevante patientforeninger til en tværfaglig dialog. Hensigten var at identificere de vigtigste indsatsområder, som skal løftes, for at nå en vision om, at dobbelt så mange skal overleve lungekræft i 2030 og overleve til et godt liv. På konferencen blev der defineret målsætninger for de identificerede indsatsområder og konkrete initiativer (kerneprojekter), der skal bidrage til, at målsætningerne nås. Der blev nedsat arbejdsgrupper for de enkelte kerneprojekter, som skal arbejde videre i regi af DLCG og løbende afrapportere status og fremdrift på projekterne til DLCG. Fire overordnede indsatsområder Konferencen var bygget op omkring fire workshops svarende til de fire overordnede områder: 1) Tidligere diagnosticering, 2) Differentieret behandling - kirurgi, 3) Differentieret behandling - onkologi og 4) Livskvalitet et bedre liv med og efter lungekræft. På de følgende sider præsenteres de identificerede indsatsområder indenfor hvert af de 4 overordnede indsatsområder tillige med forslag til konkrete initiativer.

18 18 Tidligere og korrekt diagnosticering Såfremt diagnosen etableres i et lavere stadie, øges mulighederne for kurativ indsats og dermed overlevelse. Således er 5-årsoverlevelsen for stadie IA 50 %, mens den ved metastaser (stadium IV) er helt nede på 2 %. Man ved, at over 70 % af patienter med lungekræft kan opnå helbredelse efter operation, hvis lungekræftsygdommen er opdaget tidligt. Sygdommen regnes for at være opdaget tidligt, hvis svulsten i lungen er mindre end 2 cm, og der ikke er spredning af sygdommen. Yderligere forskning i metoder til at sikre tidlig diagnose bør derfor gennemføres, som beskrevet senere. Yderligere evidens vil kunne bidrage til at understrege vigtigheden af at sætte ind på dette område. Indsatsområde: CT screening af risikogrupper Opsporing af lungekræft i tidligt stadie er vanskeligt, fordi lungekræften oftest endnu ikke har givet anledning til de symptomer, der forbindes med lungekræft. For at opdage sygdommen tidligt i denne præsymptomatiske fase er man derfor nødt til at undersøge mennesker, som ikke har symptomer på lungekræft. Det vil ikke være hensigtsmæssigt at undersøge hele befolkningen, der som helhed har en lille risiko for udvikle sygdommen. Man er nødt til at udvælge dem, der har en øget risiko. Det vil i praksis sige rygere over 55 år, tidligere rygere eller mennesker, der i deres erhverv har været udsat for bestemte skadelige miljøfaktorer. I USA har NCI (National Cancer Institute) gennemført et stort randomiseret studie med CT screening for lungekræft. Studiet hedder National Lung Screening Trial (NLST) og omfatter deltagere. Resultaterne viste, at årlig CT screening (under de givne betingelser i USA) fører til en statistisk signifikant reduktion af antal døde af lungekræft på ca. 20 % og tillige en signifikant reduktion i den generelle dødelighed på 6,7 %. I Europa anbefaler både European Society of Radiology og European Respiratory Society, at der bør indføres lungekræftscreening på grundlag af de amerikanske resultater. I Holland undersøger NELSON-studiet, med ca deltagere, om CT screening af risikogrupper er effektivt i forhold til at reducere mortaliteten. Resultaterne forventes klar i slutningen af 2017 eller Målsætning for indsatsområdet: Afklare om og hvordan man skal indføre CT screening af risikogrupper i Danmark. Initiativer Der foreslås initiativer, som skal bidrage til at afklare om og hvordan, man skal indføre CT screening af risikogrupper i Danmark.

19 19 Indsatsområde: Casefinding hos praktiserende læge. En praktiserende læge skal i gennemsnit diagnosticere en ny lungekræftpatient om året. A priori sandsynligheden for, at en patient har lungekræft i almen praksis, er meget lille, hvilket er en overordentlig stor udfordring i den almenmedicinske diagnostik. Lungekræftpatienter kan præsentere sig med en lang række af symptomer i almen praksis. Mange af symptomerne, f.eks. åndenød og hoste, er uspecifikke og minder om symptomer på andre hyppige lidelser, som f.eks. KOL. Ca. 1/3 af patienterne henvender sig således med helt uspecifikke symptomer, som ikke umiddelbart giver mistanke om hverken alvorlig sygdom eller kræft. Der er i dag to muligheder for viderehenvisning for diagnostisk af lungekræft i almen praksis i den symptomatiske fase: 1) Patienter med pulmonale alarmsymtomer, hvor den praktiserende læge vurderer, at der er begrundet risiko for lungekræft, henvises til CT af thorax og øvre abdomen med kontrast som en del af lungekræftpakken. 2) Patienter med almene alarmsymptomer, hvor den praktiserende læge mistænker alvorlig sygdom eller kræft, henvises til diagnostisk center. Der er behov for et tredje ben i diagnosticeringen: Patienter med pulmonale symptomer uden oplagt risiko ( low but not no risk ). Ca. 1/3 af de patienter, som diagnosticeres med lungekræft, har sådanne vage (uspecifikke) symptomer og falder dermed i denne gruppe. De bør kunne henvises af den praktiserende læge direkte til relevant afklarende billeddiagnostik (f.eks. lavdosis CT af thorax, hvis det vurderes at være den bedste udredningsmodalitet ift. problemstillingen). Målsætning for indsatsområdet: Reducere antallet af stadium IIIB/IV ved diagnosetidspunktet samt reducere antallet af patienter, der er i for ringe performance status til at modtage kirurgisk/onkologisk behandling. Initiativer 1) Tilgængelig risikoscreening: Den praktiserende læge skal have adgang til risikovurderingsredskaber/beslutningsstøtteværktøj. Klinisk beslutningsstøtteværktøj til den praktiserende læge skal valideres i et PhD projekt. Inspiration kan være Q-cancer og NLST. 2) Direkte adgang til relevant billeddiagnostik fra almen praksis. Den optimale modalitet (lavdosis CT scanning) til dette skal afdækkes i samarbejde med arbejdsgruppen, som arbejder med optimeret billeddiagnostik. Herefter skal indføres en mulighed for at de praktiserende læger kan henvise patienter med pulmonale symptomer uden oplagt risiko ( low but not no risk ) til denne undersøgelse direkte. Svar går direkte til egen læge. Når det indføres, bør man give denne type scanning en bestemt LPR kode, og efter en prøveperiode bør muligheden evalueres baseret på denne kode.

20 20 3) Praktiserende læge skal have Åben dør / Åben telefon til lungemedicinere for at kunne konferere om de patienter, der har pulmonale symptomer uden oplagt risiko. Indsatsområde: Optimering af udredningen Målsætning for indsatsområdet: Kvaliteten af udredningen på de lungemedicinske afdelinger kan løftes yderligere bl.a. ved at have større fokus på at forberede patienter med komorbiditet bedre til behandling. Certificering kunne muligvis være en måde at opnå dette. Ligeledes kunne det være en mulighed at gøre DLCGs referenceprogram mere specifikt ift. komorbiditet og vejledning for rygestop. Vejledning om rygestop bør være et fast element i et udredningsforløb på mistanke om lungekræft. Indsatsområde: Optimeret og ensrettet billeddiagnostik Billeddiagnostik spiller en stor rolle i diagnosticeringen af lungekræft inkl. stadieinddeling, som spiller en vigtig rolle for valg af behandling. Det er derfor vigtigt, at der altid anvendes den optimale billeddiagnostik, at der er ensartet anvendelse landet over, og at de radiologer, der læser scanningerne, altid er klædt tilstrækkeligt på til det. Målsætning for indsatsområdet: Optimering og ensretning af billeddiagnostik og udredning Initiativer 1) Kompetenceløft på alle radiologiske afdelinger gennem undervisning i guidelines (bl.a. tolkning og beskrivelse af CT og noduliopfølgning). På fælles årsmøde for DRS og DSKFN undervisning i TNM klassifikation med jævne mellemrum. (Anne Kalhauge anmoder om session på DRS og DSKFNs årsmøder). Eventuelt e-learning kurser og implementering af disse til radiologer involveret i lungekræftudredning og kontrol af lunge noduli. Herunder både undervisning i guidelines og afrapportering. 2) Ensretning på tværs af landet af PACS system, og hvad der gemmes heri og harmonisering af scanningsprotokoller på tværs af landet. Definition af hvilke informationer og snit, der skal ligge i et system af denne type.

21 21 3) Evaluering af nye minimalt invasive teknikker til diagnostik hos lungemedicinere (ENB, CRYO) hvilke teknikker skal benyttes hvornår. 4) Kortlægge PET/CT og avanceret CTs rolle i forbindelse med diagnostik af lungekræft samt opfølgning på behandling. Afdække om der findes projekter i DK. Overordnede projektinitiativer bør være: a) Billeddannende teknikker ved udredning evt. kombineret med biomarkører: - Funktionel CT s (Spektral CT og Perfusions CT etc) rolle ved udredning af lungekræft og stadieinddeling. - PET/CT s rolle ved udredning og udvikling af nye sporstoffer b) Billeddannede teknikker ved opfølgning evt. kombineret med biomarkører: - Funktionel CT s (Spektral CT og Perfusions CT etc) rolle ved opfølgning af lungekræft og stadieinddeling. - PET/CT s rolle ved opfølgning/stadieinddeling og udvikling af nye sporstoffer. 5) Udbrede og implementere DLCGs referenceprogram 6) Etablering af Dansk Thoraxradiologisk Selskab under Dansk Radiologisk Selskab Målet med selskabet er at favne både radiologi og klinisk fysiologi og at udvikle et subspeciale i Danmark. Gerne certificeret uddannelse i thoraxradiologi/pet-ct. Initialt arrangeres møder med henblik på undervisning i nodulidiagnostik, TNM klassifikation og andre thorax-problemstillinger. Ved disse møder fås tilkendegivelser fra radiologer, kliniske fysiologer, radiografer etc. i forhold til interessen for et selskab af denne type.

22 22 Differentieret behandling Kirurgi Operation tilbydes i dag patienter med lungekræft i stadie 0, Ia, Ib, IIa og IIb samt til enkelte patienter med stadie IIIa. Det svarer til, at cirka hver femte lungekræftpatient opereres. Eftersom kirurgi er en væsentlig parameter for overlevelse, er det afgørende at sikre, at alle, der kan opereres (den såkaldte operationskohorte), rent faktisk bliver opereret, og at operation tilbydes flest muligt. Der er desuden plads til forbedring, hvad angår procedurerne for kombinationsbehandling, herunder neoadjuverende kemo-stråleterapi og adjuverende kemoterapi. Endelig skal de nationale retningslinjer opdateres. Planlagte tiltag inden for disse forskellige kirurgi-relaterede indsatsområder er beskrevet i det følgende. Indsatsområde: Karakterisering af operationskohorten Operationskohorten udgøres af alle patienter med lungekræft i stadie 0-IIb og har i perioden bestået af cirka 1100 patienter om året. Tal fra Dansk Lungecancer Register (DLCR) viser, at kun cirka 80 % af disse er blevet opereret. Det betyder, at hver femte patient, der ud fra deres lungekræftstadie er egnet til at få et kirurgisk indgreb, alligevel ikke opereres. Hvorvidt dette skyldes, at patienternes lungefunktion er for dårlig til operation, at patienterne er for gamle, at operation frarådes på grund af komorbiditet, eller om patienterne selv siger nej tak til det kirurgiske indgreb, vides ikke. Eftersom +/- kirurgi er en vigtig parameter i forhold til overlevelse, bør de cirka 20 % af operationskohorten, der ikke opereres, karakteriseres, så det kan vurderes, om nogle af dem vil have gavn af operation. Målsætning for indsatsområdet De cirka 20 % af operationskohorten, der ikke opereres, skal karakteriseres, så årsagen til manglende operation klarlægges. Initiativ Der laves et databasestudie baseret på DLCR, der retrospektivt karakteriserer den andel af operationskohorten, der gennem de seneste 3 år ikke er blevet opereret. For de følgende Indsatsområder blev der på Visionskonferencen truffet konsensusbeslutninger om nye strategier, som er klare til direkte effektuering. Effekten af disse følges op i DLCR.

23 23 Indsatsområder med konsensusbeslutninger til umiddelbar effektuering: Udvidelse af operationskohorten Type af kirurgi Neoadjuverende kemoterapi Adjuverende kemoterapi Opdaterede nationale retningslinjer for operativ behandling af patienter med lungekræft Indsatsområde: Oligometastaser Patienter med metastatisk lungekræft tilbydes normalt kun palliativ behandling og har en gennemsnitlig overlevelse på 8-11 måneder. Færre end 2 % lever efter 5 år. Enkelte patienter med stadium IV lungekræft diagnosticeres med oligometastatisk sygdom med kun én eller få metastaser. Nogle af disse patienter er potentielt kurable ifølge flere nyligt publicerede studier. I dag tilbyder de onkologiske centre enkelte af disse patienter en aggressiv lokalbehandling af deres metastaser enten i form af operation, radiofrekvens ablation eller stereotaktisk strålebehandling. Bortset fra behandling af solitære hjernemetastaser, hvor der foreligger veldokumenterede guidelines, er der ingen klare retningslinjer vedrørende behandling af ekstrakranielle solitære metastaser. Målsætning for indsatsområdet Gruppen af stadium IV NSCLC patienter, der kan have gavn af aggressiv behandling, skal identificeres og monitoreres. Initiativ 1. Udarbejdelse af en anbefaling til at identificere de stadium IV NSCLC patienter, der kan tilbydes lokal aggressiv behandling for oligometastatisk sygdom tillige med en prospektiv national registreringsprotokol for at monitorere bivirkninger og overlevelse. 2. Udførelse af et translationelt forskningsprojekt, der karakteriserer, hvilke stadium IV NSCLC patienter, der har gavn af en mere aggressiv behandling.

24 24 Indsatsområde: Vurdering af lungefunktion Vurdering af lungefunktion er en vigtig parameter i vurderingen af, om en patient er operabel eller ej. Det er imidlertid ikke alle steder, at lungefunktionen bliver vurderet i henhold til de gældende retningslinjer. Målsætning for indsatsområdet At sikre, at de gældende retningslinjer for vurdering af lungefunktion følges. Det er vedtaget som konsensusbeslutning ved DLCG konferencen at de gældende retningslinjer for vurdering af lungefunktion skal følges. Alle involverede er ansvarlige for implementeringen. Kommentarer Vurdering af lungefunktionen og brugen af en cut off værdi er evidensbaseret og velbeskrevet i de allerede eksisterende retningslinjer. Der kan dog forekomme fejl på de diffusionsmålinger, der også er en del af lungefunktionsvurderingen. Det pointeres, at shuttle walk testen, ifølge de gældende retningslinjer, også indgår i vurderingen af lungefunktionen. En relateret problemstilling er en så nøjagtig preoperativ vurdering af den forventede postoperative lungefunktion mhp at kunne inkludere så mange patienter i operationskohorten som muligt i forhold til lungefunktionsreserve, da operation er det suverænt bedste behandlingstilbud for patienter med NSCLC i lavt stadie!

25 25 Differentieret behandling Onkologi I dag diagnosticeres langt de fleste patienter med stadium IV lungekræft og er dermed inkurable. Både kemoterapi og målrettede behandlinger til undergrupper af patienter har hævet overlevelsen men ikke tilstrækkeligt. Derfor er der brug for at ændre prognosen for denne gruppe. De nye immunterapi-regimer vil ikke alene kunne løfte denne opgave, og vi ved på nuværende tidspunkt ikke tilstrækkeligt om dem til at kunne anvende dem på den mest effektive måde. Der er behov for, at vi laver en fælles, målrettet, national indsats, der samlet kan løfte den onkologiske behandling. Lungekræft er en heterogen sygdom med et utal af mutationer, som potentielt kan adresseres. Men det kræver, at vi kan danne os et samlet overblik over, hvordan behandlingerne reelt virker i vores patienter. Ligesom det er nødvendigt, at vi samtænker forskningsprojekter på tværs af regioner, så vi fremskynder og optimerer udbyttet af resultaterne. Indsatsområde: National onkologisk database For at kvalificere og optimere den onkologiske behandling af lungekræftpatienter vil det derfor være relevant at etablere en national onkologisk database. Det er i dag ikke muligt at tilgå nationale data, der dokumenterer, f.eks. hvordan det er gået vores patienter, om patienterne har haft gavn af behandlingen og om der evt. er nogle mønstre i behandlingseffekten. Målsætning for indsatsområdet: Udvikling af en national onkologisk database, der bl.a. vil kunne bruges til at dokumentere effekten af ny medicin, bivirkninger og livskvalitet. Initiativ Etablering af national, onkologisk database. Databasen bør bestå af tidstro, nationale og let tilgængelige kvalitetsdata og favne alle onkologiske data med behandlings-outcome, billeddiagnostik og patologi. Databasen bør som minimum indeholde: Dato for behandling Profil Dato for progression Dato for skift af behandling Performance score CTC Score Kommentar: Det vil praktisk set være fordelagtige i at tage udgangspunkt i DNKK-teknologien og gøre en sådan onkologisk database til en udvidelse af Dansk Lunge Cancer Register.

26 26 Indsatsområde: Nationalt onkologisk forskningssamarbejde Meget af den forskning, der i dag udføres i Danmark, gennemføres i lokalt eller regionalt regi. For at forbedre behandlingen af lungekræftpatienter er det nødvendigt at styrke den nationale forskning, så den i højere grad bliver et nationalt, multidisciplinært samarbejde, der drager nytte af den ekspertise, der er på tværs af landet. Dette vil muliggøre en hurtig generering af ny viden og forventelig fremme implementering af positive resultater. Målsætning for indsatsområdet Nationalt, multidisciplinært forskningssamarbejde til forbedring af behandlingen af patienter med lungekræft. Der arbejdes hen mod dette mål gennem etablering af to nationale, multidisciplinære forskningsprojekter. Initiativer Arbejdsgruppen har identificeret to konkrete forskningsprojekter, som kan fungere som løftestang til at styrke det nationale, multidisciplinære samarbejde: 1) Tidlig opsporing af recidiver Under antagelse af at tidlig diagnostik af recidiv øger sandsynligheden for en effektiv behandling, har man i DK indført systematisk opfølgning af alle patienter behandlet for lungekræft. Siden 2011 (og siden 2016 indskrevet i Sundhedsstyrelsens opfølgningsprogram for lungekræft) har dette, for patienter med stadium I-IIIA, bestået af klinisk vurdering + CT af thorax og øvre abdomen hver 3. måned de første 2 år efter behandling og hver 6. måned 3-5 år efter behandling. Dette ligger i tråd med, men er mere intensivt end, anbefalinger fra f.eks. NCCN. Evidensen for disse anbefalinger er dog særdeles sparsomme, ligesom der er lovende, men meget få data for en evt. rolle for andre teknologier, f.eks. PET, ctdna og PROM. Med dette projekt ønskes det at sammenligne forskellige strategier til opfølgning efter behandling af patienter med stadium I-IIIA lungekræft behandlet med kurativ intention, samt indsamle viden om nyere teknologier i dette set-up for så vidt angår diagnostisk værdi, behandlings-impact, omkostninger og patienttilfredshed. 2) Optimering af behandling af stadium IV patienter Antallet af nye behandlingsmuligheder for patienter med stadium IV lungekræft er hastigt stigende. Dette giver nye udfordringer dels i forhold til at vælge den bedste behandling, men også i forhold til at evaluere under og efter behandling. Traditionel evaluering med RECIST er udviklet til evaluering under behandling med traditionel kemoterapi, men har vist sig sub-optimal ved flere af de targeterede behandlinger, og især ved indførelsen af behandling med f.eks. immune checkpoint inhibitors. Der er således behov for en mere præcis evaluering, gerne meget tidligt i behandlingsforløbet. Dette vil i fremtiden muliggøre hurtigere skift væk fra ineffektiv behandling