Møde for Kontaktudvalget

Transkript

1 Referat Møde for Kontaktudvalget Mandag den 11. juni 2012 Kl i Auditoriet, Hjørring Sygehus Vendsyssel Bispensgade Hjørring 1

2 Referat 1. Velkommen til kontaktudvalgsmøde Vicedirektør Roeland Løfberg bød velkommen til kontaktudvalgsmødet. 2. Opgaveflytninger Kontaktudvalget havde modtaget en reminder vedrørende aftale mellem sektorerne om planlagte opgaveflytninger. Aftalen var, at alle kontaktudvalg i første halvår 2012 forpligtes til at vurdere potentielle emner jf. samarbejdsmodellen og give en samlet tilbagemelding som kan behandles i Den Administrative Styregruppe i juni Tilbagemeldingen skal ligeledes indeholde informationer om hvordan Kontaktudvalget planlægger at arbejde videre med opgaven. Emnet har været på dagsordenen to gange tidligere. På mødet blev forskellige mulige emner nævnt: Skift af PEG sonde Væskebehandling IV antibiotika Skift af Meyers ring Neurorehabilitering specialiseret genoptræning? Langsom udslusning Det aftaltes, at Kontaktudvalget ved Sygehus Vendsyssel vil melde tilbage, at vi gerne vil arbejde med væskebehandling. En minigruppe skal udarbejde oplæg til videredrøftelse i kontaktudvalgsregi. Den skriftlige tilbagemelding om valg af opgave er vedlagt som bilag. 3. Fælles Akut Modtagelse Ledende overlæge Kjeld Damgaard, FAM og oversygeplejerske Tine Futtrup orienterer om, hvad der er sket siden sidste møde i Kontaktudvalget, hvor emnet også var på dagsordenen og vil være det fremadrettet. Tine Futtrup er ansat som ny oversygeplejerske i FAM. Tine kommer fra en stilling som afdelingssygeplejerske i skade- modtagelsen på Aalborg Sygehus. Det er nu endelig på plads, hvilket personale, der skal med i den nye fælles akut modtagelse. Personalet er fortrinsvis rekrutteret fra de afdelinger, som skal afgive senge til FAM. Mange har allerede basismodul i akutsygepleje og mange kommer af sted i efteråret. FAM ledelsen ønsker at mødes med visitationssygeplejerskerne fra kommunerne. Kontaktudvalget støtter dette initiativ. Tidsplanen vedrørende byggeriet holder. Forventet indflytning sker 1. marts Børne- ungegruppen Der Informeres fra Styregruppen for samarbejde indenfor børne- og ungeområdet og deres indsats, som bl.a. indeholder planlægning af et temamøde ultimo november Temaet bliver Social ulighed i sundhed. 2

3 Sundhedsprofessionelle kender gruppen/familien, der er i risiko. Styregruppen har lavet samarbejdsaftaler om, hvordan vi underretter og mangler nu at komme videre. Vi ved, hvem familierne i risiko er, men hvordan er det lige, vi definerer social ulighed i sundhed, hvilken evidens ligger bag og ser vi det alle ens? Styregruppen vil gerne have bibragt en forståelse af, hvorfor vi kan gå fejl af hinanden i samarbejdet om barnet og også give bud på, hvordan vi kan komme videre med det samarbejdet. Sundhedsstyrelsens 2 rapporter om social ulighed i sundhed fra 2011 sætter ord på de udfordringer, vi har i mødet med den udsatte familie. Se rapporterne her: C:\Documents and Settings\q4r5\Skrivebord\Rapport om ulighed i sundhed.url C:\Documents and Settings\q4r5\Skrivebord\SocialUlighedSundhedKommuner.pdf I rapporten klassificeres/defineres Social ulighed i sundhed i de forskellige sektorer og hvad det er i samarbejdet i sektorovergangene, vi skal være særlig opmærksomme på samt udfordringer i det tværsektorielle samarbejde i relation til social ulighed i sundhed. Børne-unge gruppen vil forsøge at få Forskningschef Frank Ebsen (fra Master i udsatte børn og unge, som er en masteruddannelse med fokus på det kommunale ansvar for børne- og ungeområdet, viden om udsatte børn og unge og konsekvenser for den kommunale indsats) til at komme og knytte trådene på dagen og klæde os på til udfordringerne i sektor overgangene. På det seneste møde i kontaktudvalget blev udkast til samarbejdsaftaler for henholdsvis graviditeten til fødslen - og 0 16 år fremlagt. Samarbejdsaftalerne drøftes Der er opbakning til indholdet i samarbejdsaftalerne. De godkendte samarbejdsaftaler er vedlagt referatet. I dag benytter kommunerne forskellige underretningsdokumenter. Kunne det være en mulighed, at alle kommunerne benytter samme underretningsdokument? Det er opbakning til, at børne-ungegruppen arbejder videre med den mulighed I komplicerede sager kan det undertiden være en fordel at mødes tværfagligt og tværsektorielt om den konkrete familie, hvor behovet viser sig. Kontaktudvalget bakker op om ideen og finder, at det er en god ide, om der er mulighed for det, selvom det praktisk være svært 5. Fælles Medicin Kort - FMK Den 30. maj 2012 blev FMK sat i drift i Sygehus Vendsyssel. Fælles Medicinkort er en central database hos Lægemiddelstyrelsen, som indeholder oplysninger om alle danske borgeres medicinkøb igennem de seneste to år samt en opdateret liste over borgerens aktuelle lægemiddelordinationer. I opstartsfasen indeholder FMK alene en oversigt over borgerens elektroniske recepter samt ekspederede papir, fax. og telefonrecepter. Når FMK er fuldt implementeret hos alle læger og der er foretaget medicinafstemning /receptgennemgang for borgerens medicin, vil FMK ligeledes indeholde en opdateret liste med borgerens aktuelle lægemiddelordinationer 3

4 Når FMK er fuldt implementeret, vil både borgeren, læger, vagtlæger, tandlæger og andre relevante sundhedspersoner som har borgeren i behandling have adgang til opdaterede medicinoplysninger ligesom borgerne kan se deres eget medicinkort. Hensigten er, at man med Fælles Medicinkort (FMK) vil opleve: At alle, der behandler borgeren, har nem og hurtig adgang til opdaterede medicinoplysninger Større sammenhæng mellem primær og sekundær sektor (sygehus, praktiserende læge, hjemmepleje, speciallæge, tandlæge osv.) Mere sikkerhed for korrekt medicinering på tværs af sektorer Mindre behov for selv at skulle huske navne og doseringen af den aktuelle medicin Det Fælles Medicinkort skal være med til at forhindre fejlmedicinering, så som for lidt eller for meget medicin eller at forskellige typer medicin, som ikke bør bruges samtidigt, ordineres til borgeren. Medicinkortet kan derfor forbedre sikkerheden og kvaliteten af behandlingen med medicin. FMK har nu været i luften i 14 dage. Implementeringen har indtil nu gået over alt forventning men erfaringerne er endnu begrænsede. Emnet tages op igen på næste møde i Kontaktudvalget, hvor vi har lidt flere erfaringer med brugen af FMK. 6. Medicin i overgangene Medicin i overgangene udfordrer både kommunerne og sygehuset i forhold til patientsikkerhed i overgangene. I dag er det svært at få et entydig billede af, hvilken medicin patienten får/skal have, hvilket har givet anledning til UTH er. Forventningerne til det fælles medicinkort er store men der er generelt tvivl om, hvorvidt alle problemer er løst med FMK. På det seneste møde understøttede Kontaktudvalget, at medicin-problemer i overgangene blev afdækket og efterfølgende løftet til regionalt niveau. Punktet er udsat til næste møde 7. Elektronisk kommunikation TSM Implementering har nu pågået siden 6. februar og er stadig en udfordring i det daglige arbejde for såvel kommunerne som sygehusene. Anbefalingen om at nedsætte undergrupper blev understøttet på sidste møde. Det medsendte kommissorium er godkendt - og vedlagt referatet. Kommunerne opfordres til at melde repræsentanter ind til arbejdsgruppen. På dagens møde gives en status for implementeringen og nogle af udfordringerne opridses. V. Sundhedskoordinator Kerstin Mariegaard Slides vedlægges Færdigmelding skal ikke sendes altid standard følges Statistik med ud 4

5 8. Andet Om patientinventering Der har i dagene den juni været gennemført patientinventering på Sygehus Vendsyssel efter samme koncept som Aalborg Sygehus. Patientinventering handler om Rette patient på rette sted på rette tidspunkt. I inventeringen i Sygehus Vendsyssel deltog de samme personer i interventeringsteamet fra Centralsjukehuset i Karlstad, som havde medvirket i Aalborg netop for at sikre samme vurdering. Det foregår sådan, at Afdelingen forbereder ét skema pr. patient og beskriver kliniske data og patientens egenformåen og oplysninger om, hvorvidt billedet er typisk for afdelingens patientsammensætning samt - et udviklingsskema med afdelingens udviklingsideer Et team bestående af sygehusledelse og svensk/norsk inventeringsteam mødes med afdelingsledelse og relevante medarbejdere Spørgsmål stilles i forhold til hver patient kunne patienten bedre opholde sig et andet sted end i sengeafdelingen samt årsager til evt. ventetid Informationerne indsamles og sammenskrives i to inventeringsrapporter en for kirurgiske senge og en for medicinske senge Peger på en række områder hvor der kan arbejdes med at tilpasse sengekapaciteten Det overordnede mål er at forbedre ressourceudnyttelse på tværs af sygehuset og øge den faglige og patientoplevede kvalitet De ønskede effekter er bedre patientforløb og større tilfredshed hos patienterne samt bedre kvalitet og sikkerhed og undgå infektioner, fejlmedicinering, utilsigtede hændelser mv. Desuden forventes patientinventeringen at give mindre ventetid og undgå unødige indlæggelser og flaskehalse I inventeringen indgik 286 patienter heraf skønnedes 16 % at kunne have været på et lavere plejeniveau. Det har været en god proces at foretage denne patientinventering og sygehuset afventer nu, at Aalborg Sygehus foretager patientinventering på det ambulante område mhp også at gå i gang. En undersøgelse af sammenhængen mellem nøglesamtaler i et udskrivningsforløb fra sygehus til hjemmet af ældre borgere med medicinske problemstillinger Sammenhængende patientforløb er en udfordring for det samlede danske sundhedsvæsen. Med finansloven i 2010 blev det besluttet at prioritere behandlingen af ældre medicinske patienter. Ældresagen og UCN er indgået i et samarbejde med Aalborg Universitet om et projekt, hvor formålet er at undersøge, hvordan udvalgte samtaler vedrørende visitation til hjemmet/koordineringen til hjemmet i et udskrivningsforløb for ældre borgere med medicinske problemstillinger foregår med henblik på at indsamle de gode erfaringer omkring visitationssamtaler/udskrivningskoordinatorsamtaler. De gode erfaringer skal indsamles, bearbejdes og udbredes, således at kendskabet til gode erfaringer med visitationen/udskrivningskoordineringen for ældre borger med medicinske problemstillinger kan spredes med henblik på at opnå mere sammenhængende patientforløb og færre genindlæggelser. Sygehus Vendsyssel deltager sammen med Hjørring Kommune. 5

6 9. Næste møde: Mandag, den 17. september senere ændret til 24. september kl i Sygehus Vendsyssel. Næste mødes emne kunne være hjerterehabilitering og eventuelt pakker. Årets sidste møde afvikles mandag, den 10. december, kl Frederikshavn Referent: Jytte Aaen 6

7 Almen praksis Deltagere i Kontaktudvalget ved Sygehus Vendsyssel Tilstede Ikke til stede Praksiskoordinator Morten Ohrt Praksiskonsulent Jesper Oddershede Brønderslev Kommune Leder af sundhedsområdet Inge Tengnagel Leder af ældreområdet Bodil Christiansen Leder af myndighedsfunktionen Tina Grønbech Frederikshavn Kommune Sundhed og Ældre Jytte Egetoft Thøgersen Centerchef, John Kristensen Center for Social- og sundhedsmyndighed Projektleder, Hanne Bjørnlund Center for Social- og Sundhedsmyndighed Områdeleder Ingeborg Buus Familieafdelingschef (børn) Hjørring Kommune Kontorchef Distriktsleder, ældreområdet. Lone Iversen Anne Krøjer Lene Houlkjær Nørgaard Kontorchef Myndighed og visitation Tina Mørk Jammerbugt Kommune Socialchef Svend Åge Fog Teamleder for Myndighedsfunktionen Inger Marie Grønborg Læsø Kommune Faglig leder Lotte Keller Christensen Deltager på video Sundhedskoordinator Ditte Rasmussen Sygehus Vendsyssel Sygehusdirektør Ingeborg Thusgaard Vicedirektør Roeland Løfberg Cheflæge Per Sabro Nielsen Centerchef Nils Johannesen Oversygeplejerske Susanne Thomsen Chefterapeut Lillian Jespersen Risk Manager Vivi Pedersen Ledende overlæge FAM Kjeld Damgaard Oversygeplejerske FAM Tina Futtrup Kvalitetskoordinator Dorthe Trabjerg Sundhedsfremmekonsulent Kerstin Mariegaard Vicechefsygeplejerske (Referent) Jytte Aaen 7

8 Bilag vedr. punkt 2: Den 11. juni 2012 Kontaktudvalget ved Sygehus Vendsyssel har på mødet den 11. juni 2012 ønsket at væskebehandling kunne være et bud på opgaveflytning: Væskebehandling udenfor sygehusets rammer 1. Beskrivelse af forandringen Ældre mennesker bliver undertiden dehydrerede dels på grund af naturlige aldersforandringer dels på grund af kroniske og alvorlige sygdomme. Dehydreringen kan medføre behov for væskebehandling, hvilket for nuværende fører til indlæggelse på sygehuset. Kontaktudvalget ved Sygehus Vendsyssel er enige om, at det ikke nødvendigvis behøver at være sådan. Kontaktudvalget ønsker at arbejde videre med en model for, hvordan opgaven kan løses udenfor sygehusets rammer, således at en indlæggelse undgås. Forandringen kan tilgås - dels ved en tidlig intervention overfor ældre mennesker, som er i fare for at blive dehydrerede - dels ved væskebehandling udenfor sygehusets rammer. Formålet er at forebygge, behandle eller lindre for at undgå uhensigtsmæssige følger af dehydrering. Målgruppen kan vedrøre: Den akutte syge ældre med f.eks. feber, opkastning eller diaré, hvor disse symptomer udløser behov for ekstra væske, hvilket den ældre ikke formår at indtage pga. kvalme, utilpashed og generel svaghed. Almentilstanden påvirkes efter et mindre væskeunderskud. Væskemangel kan derfor blive en alvorlig komplikation til en ellers harmløs infektion måske i form af konfusion. Den kronisk syge ældre, hvor væskebehandling kan afhjælpe yderligere svækkelse til følge af symptomer som kvalme, opkastning eller obstipation. Den terminale syge, hvor væskebehandling kan optimere livskvaliteten ved at undgå at dehydrering får cerebral påvirkning eller gastrointestinale gener. Forandringen i forhold til en tidlig intervention: Koordineringsgruppen vedrørende indlæggelse og udskrivelser arbejder med en forløbsoversigt for den ældre medicinske patient. Forløbsoversigten er udarbejdet med baggrund i Sundhedsstyrelsens udgivelse i 2011: Styrket indsats for den ældre medicinske patient - fagligt oplæg til en national handlingsplan. Koordineringsgruppens forløbsoversigt omhandler såvel kommunal forebyggelsesindsats som forebyggelsesindsats hos praktiserende læge. Forløbsoversigten forventes efter godkendelse og implementering at kunne medvirke til en tidlig intervention overfor ældre mennesker, som er i fare for at blive dehydrerede. 8

9 Forandring vedrørende væskebehandling udenfor sygehusets rammer: Væskebehandling udenfor sygehusets rammer skal ske i tæt samarbejde med borgerens praktiserende læge. I litteraturen belyses væskebehandling udenfor sygehusets rammer som subkutan væskebehandling. Den subkutane behandling vil kunne foregå i patientens hjem, hvor praktiserende læge i samarbejde med kompetente sygeplejersker og samboende pårørende kan varetage opgaven. Et eksempel på en klinisk retningslinje: Subcutan væsketerapi - Subcutant drop i eget hjem/plejehjem kan ses her Intravenøs væskebehandling i eget hjem kan ikke umiddelbart findes beskrevet i litteraturen men kunne forventelig være en mulighed i etablerede kommunale akutstuer, hvor sygeplejersker med de nødvendige kompetencer er til stede til at kunne varetage opgaven i tæt samarbejde med praktiserende læge eller udgående team fra sygehuset.. Infektionshygiejnen har udarbejdet et PRI dokument vedrørende anlæggelse og pleje af perifere venekatetre. PRI dokumentet kan ses her. 2. Konsekvenser ved forandringen Forandringen forventes at føre til færre mulige forebyggelige indlæggelser med de fordele, der er forbundet med at undgå indlæggelser. 3. Vurdering af økonomiske og sundhedsfaglige ressourcemæssige konsekvenser Inden en eventuel iværksættelse skal der udarbejdes: Kliniske retningslinjer for opgaveudførelsen herunder juridisk ansvar og økonomi (utensilier og væske) samt eventuelle uønskede effekter ved forandringen Oplæringsprogram for sygeplejerskerne Udarbejdelse af eventuel håndbog for pårørende En egentlig konsekvensberegning afhænger af indholdet i den kliniske retningslinje. Kommentarer: Kontaktudvalget ved Sygehus Vendsyssel ønsker at arbejde videre med en model for, hvordan opgaven kan løses udenfor sygehusets rammer, således at en indlæggelse undgås. Dette arbejde kan påbegyndes efter sommerferien. En overvejelse kunne også være, om det ville være hensigtsmæssigt, at det blev en fælles nordjysk beskrivelse eventuelt forankret i koordineringsgruppen vedrørende indlæggelse og udskrivelse, da det er de samme overvejelser alle kontaktudvalg i givet fald skal igennem herunder lovgrundlag og ansvar. Vicechefsygeplejerske Jytte Aaen Referent i Kontaktudvalget 9

10 Samarbejdsaftale vedrørende det tværgående samarbejde mellem praktiserende læger, Brønderslev, Frederikshavn, Hjørring, Jammerbugt, og Læsø kommuner og Pædiatrisk afd., Sygehus Vendsyssel i forhold til sårbare børn/unge og deres familier fra udskrivelse efter fødsel og indtil 18 år. 1. Formål Denne samarbejdsaftale tager sit udgangspunkt i sundhedsaftalerne mellem Region Nordjylland og kommunerne, og skal medvirke til at sikre sammenhæng og koordinering af patientforløbet, således at nødvendige oplysninger vedrørende sårbare børn/unge og deres familier, der har kontakt med Pædiatrisk afdeling på Sygehus Vendsyssel, udveksles imellem såvel sundhedsfaglige som socialfaglige samarbejdspartnere. Målet er en tidlig indsats, hvor forældre/barn oplever medinddragelse, åbenhed og sammenhæng. 2. Definition af begreber Sårbarhed Kan være af fysisk, psykisk eller social karakter f.eks: at moderen/forældrene ikke mestrer at danne tilknytningsrelationer af helbredsmæssig karakter hos barnet/den unge eller forældre psykiatrisk lidelse hos barnet/den unge eller forældre af social karakter misbrug og/eller overgreb er til stede Samtykke Når der udveksles oplysninger, skal der som hovedregel indhentes skriftligt samtykke fra forældrene. Jf. Retssikkerhedslovens 11 c kan kravet om samtykke dog fraviges, hvis det er nødvendigt for sagens behandling, når det drejer sig om særlig støtte til børn og unge, hvor myndighederne kan påbegynde en sag eller træffe afgørelse uden forældrenes samtykke, samt i forbindelse med undersøgelser efter Lov om social service Underretningspligt Jf. Servicelovens 153 har man som offentligt ansat, eller udøver af offentligt hverv en skærpet underretningspligt, som går forud for tavshedspligten, og som betyder at man er forpligtet til at reagere, hvis man har kendskab til eller grund til at antage: 1) at et barn eller en ung under 18 år kan have behov for særlig støtte, 2) at et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold, eller 3) at et barn eller en ung under 18 år har været udsat for vold eller andre overgreb. Det er vigtigt at skelne mellem tilfælde, hvor barnet er truet af voldsom vanrøgt, vold, seksuelle overgreb eller lignende, hvor der må handles straks, og tilfælde hvor du kan give dig bedre tid. 10

11 Kommunen skal kvittere for modtagelsen af underretningen inden 6 dage, og tager herefter stilling til hvad der skal ske. Det kan f.eks. være etablering af forebyggende tiltag, en børnefaglig undersøgelse (se nedenfor) eller afslutning af sagen. I forbindelse med indførelsen af Barnets reform, har den der underretter nu mulighed for at få oplyst om underretningen har givet anledning til handling i form af undersøgelse og foranstaltninger efter Serviceloven. Børnefaglig undersøgelse(tidligere 50 undersøgelse) Hvis det må antages, at et barn eller en ung trænger til særlig støtte, herunder på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, skal kommunen undersøge barnets eller den unges forhold. Undersøgelsen, der betegnes som en børnefaglig undersøgelse, gennemføres så vidt muligt i samarbejde med forældremyndighedsindehaveren og den unge, der er fyldt 15 år. Undersøgelsen skal gennemføres så skånsomt, som forholdene tillader, og må ikke være mere omfattende, end formålet tilsiger. 3. Beskrivelse Procedure uden underretning Når et barn/ung er indlagt på pædiatrisk afdeling eller er i et ambulant forløb, skal det sundhedsfaglige personale i hvert enkelt tilfælde vurdere (i samråd med forældrene), om det har betydning for barnets/den unges helbred, trivsel og udvikling, at andre fagpersoner involveres/informeres i forhold til opfølgning. Andre fagpersoner kan f.eks. være sundhedsplejersken/skolesundhedsplejersken, praksislægen, PPR, småbørnsvejleder, den kommunale træningsenhed o.l., som på samme vis forventes at bidrage med viden om det konkrete barn i.f.m indlæggelsen. Der indhentes (jf. ovenstående under definition af begreber ) skriftligt samtykke fra forældremyndighedsindehaverne til at udveksle oplysninger med de fagpersoner, der ønskes involveret/informeret. Eksempler på problematikker hos barnet hvor det ofte er relevant at involvere andre fagpersoner: Børn med kroniske sygdomme som allergi, astma, hjerte-lungesygdomme, gigt, diabetes, nyre - og tarmsygdomme, fysisk og psykiske handicaps, manglende trivsel, tilknytningsforstyrrelser, spiseforstyrrelser/overvægt samt alvorligt syge børn og ved dødsfald. Eksempler på familieproblemer kan være integrationsvanskeligheder, dårligt begavede/umodne forældre, mangelfuldt netværk, forældre med fysisk eller psykisk sygdom, der påvirker forældrekapaciteten. Procedure med underretning Hvis pædiatrisk afdeling vurderer at det er nødvendigt at sende en underretning til kommunen, skal forældrene og barnet/den unge så vidt muligt give samtykke. Kan der ikke opnås samtykke, er der lovhjemmel til at sende underretningen uden samtykke. Det tilstræbes at forældrene orienteres inden underretning finder sted, og at kopi af underretningen sendes til forældrene. I akutte tilfælde hvor det er nødvendigt at handle omgående, kontaktes familieafdelingen eller den relevante forvaltning i kommunen. Udenfor almindelig åbningstid kontaktes politiet(tlf. 114), der efterfølgende kontakter den sociale døgnvagt i den pågældende kommune. 11

12 Hvad kan en underretning indeholde? Der er ikke formelle krav til hvad en underretning skal indeholde. Den kan feks. indeholde: Kontaktoplysninger på barnet og forældremyndighedsindehaver Baggrunden for underretningen Observationer vedr. barnet og familien Generel beskrivelse af barnets fysiske, psykiske og sociale forhold, ressourcer og vanskeligheder Samarbejdet med forældrene Den sundhedsfagliges forhold til barnet Andre oplysninger om barnet som er vigtige Hvis underretningen er gennemgået med forældrene, beskrives deres kommentarer/reaktioner. Hvis underretningen er sendt uden forældrenes viden, skal dette begrundes. se instruks fra Psykiatrien retningslinje vedr. underretning efter servicelovens Kontaktliste Der er udfærdiget en kontaktliste(bilag) med relevante data på socialfaglige og sundhedsfaglige samarbejdspartnere. Listen er tænkt som et redskab til at lette kommunikationen imellem det primære og sekundære sundhedsområde og socialområdet.(bilag I) Der arbejdes i øjeblikket på at sikre og udbygge den elektroniske kommunikation imellem kommuner og regioner vedr. patientinformationer. Styregruppen for børn og unge under Kontaktudvalget ved Sygehus Vendsyssel har ansvaret for at ajourføre listen minimum i forbindelse med styregruppens 4 årlige møder. 5. Referencer Godkendt på kontaktudvalgsmødet den 11. juni

13 Samarbejdsaftale vedrørende det tværgående samarbejde mellem praktiserende læger, Brønderslev, Frederikshavn, Hjørring, Jammerbugt, og Læsø kommune, Pædiatrisk og Gynækologisk- Obstetrisk Afdeling, Sygehus Vendsyssel i forhold til sårbare gravide og sårbare forældre til nyfødte indtil udskrivning efter fødsel. Formål At beskrive diverse forløb for omtalte patientgruppe mhp at optimere samarbejdet tværfagligt og tværsektorielt, så forældrene oplever medinddragelse, åbenhed, sammenhæng, koordinering og en tidlig indsats. Definition af begreber Sårbarhed: kan være af fysisk, psykisk eller social karakter f.eks: at moderen/forældrene ikke mestrer at danne tilknytningsrelationer af helbredsmæssig karakter psykiatrisk lidelse af social karakter misbrug og/eller overgreb er til stede Familieafdelingen: Hjørring Kommune: Børne- og familieafdelingen, Visitationen tlf Jammerbugt Kommune: Børne- og familieforvaltningen tlf Brønderslev Kommune Børne- og familieafdelingen tlf Læsø Kommune Socialforvaltningen tlf Frederikshavn Kommune: Familierådgivningen, Visitationen tlf Akutte tilfælde Udenfor normal åbningstid kan kommunernes døgnvagt kontaktes via Nordjylland Politi på tlf Samtykke: Udgangspunktet er altid, at Familieafdelingen skal indhente forældrenes samtykke til at der må udveksles oplysninger med f.eks. sygehuset. Jf. Retssikkerhedslovens 11 c kan kravet om samtykke dog fraviges, hvis det er nødvendigt for sagens behandling, når det drejer sig om særlig støtte til børn og unge, hvor myndighederne kan påbegynde en sag eller træffe afgørelse uden forældrenes samtykke, samt i forbindelse med undersøgelser efter Lov om social service. 13

14 Skærpet underretning: Jf. Servicelovens 153 har personer, der udøver offentlig tjeneste eller offentligt hverv, skal underrette kommunen, hvis de under udøvelsen af tjenesten eller hvervet får kendskab til eller grund til at antage, 1) at et barn eller en ung under 18 år kan have behov for særlig støtte, 2) at et barn umiddelbart efter fødslen kan få behov for særlig støtte på grund af de vordende forældres forhold, eller 3) at et barn eller en ung under 18 år har været udsat for vold eller andre overgreb. Blanket til underretning findes på Hjørring og Frederikshavn kommunes hjemmeside denne kan anvendes, eller der kan fremsendes brev/mail. Børnefaglig undersøgelse: tidligere 50 undersøgelse Børnefaglig undersøgelse: 50. Hvis det må antages, at et barn eller en ung trænger til særlig støtte, herunder på grund af nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, skal kommunen undersøge barnets eller den unges forhold. Undersøgelsen, der betegnes som en børnefaglig undersøgelse, gennemføres så vidt muligt i samarbejde med forældremyndighedsindehaveren og den unge, der er fyldt 15 år. Undersøgelsen skal gennemføres så skånsomt, som forholdene tillader, og må ikke være mere omfattende, end formålet tilsiger. Beskrivelse Den gravide/familien erkendes sårbare inden eller ved første besøg hos praktiserende læge Første graviditets besøg hos egen læge Får samtykke til underretning af familieafdeling Opnår ikke samtykke Egen læge underretter Familieafdelingen via blanket (lægges som link) Kopi af udfyldt blanket vedlægges svangerskabspapirerne/sygehusjournalen Egen læge udfører skærpet underretning til Familieafdelingen via blanket (lægges som link) Kopi af udfyldt blanket vedlægges svangerskabspapirerne/sygehusjournalen 14

15 Familieafdelingen kvitterer for modtagelse af underretning. Indkalder familien til en samtale og ud fra det iværksættes en børnefaglig undersøgelse, hvor relevante fagpersoner inddrages (kan tage op til fire måneder) Jævnfør Barnets reform kan underretterne kontakte familieafdelingen med henblik på at høre, hvor langt man er i den børnefaglige undersøgelse. Uanset hvilket af ovenstående tiltag der iværksættes, indkalder familieafdelingen til et Netværksmøde med deltagelse af jordemoder, sundhedsplejerske, repræsentant fra barselafsnit og familieafdeling, hvor forløbet planlægges. Se PRI-dokument om dette: (link kommer) Der er tre muligheder for intervention: Familien observeres i barselsperioden på afsnit 105/børneafdelingen. Familien forbliver indlagt på afsnit 105/børneafdelingen indtil opholdssted kan modtage familien Der besluttes tvangsfjernelse fra fødegang/barselafsnit/børneafdeling Der skal foreligge skriftligt samtykke fra familien. Der skal foreligge beskrivelse af ønskede observationer, såfremt man ønsker observation på pædagogiske niveau, aftales evt. medindlæggelse/delvis tilstedevær af kommunal pædagog. Sundhedsplejersken kan inddrages Der skal foreligge skriftligt samtykke fra familien. Der skal foreligge klare aftaler omkring forventninger til indlæggelsen Der skal foreligge skriftligt samtykke fra familien. Der skal foreligge klare aftaler omkring forventninger til indlæggelsen, hvor megen kontakt skal familien/barnet have, skal plejemoderen være medindlagt, skal der indledes amning Familier der ikke vil acceptere interventionen. Der skal altid foreligge en plan fra familieafdeling om tiltag, såfremt familien vil forlade afdelingen med barnet. Familien skal være orienteret om denne plan. 15

16 Familiens sårbarhed erkendes under graviditetsforløbet Familiens sårbarhed kan erkendes i løbet af graviditeten hos sonografer, obstetriske læger, jordemødre, sundhedsplejersken eller på barselafsnittet. Såfremt man er bekymret og er i tvivl, om man skal underrette familieafdelingen Der er indikation for underretning af familieafdelingen Fagpersonen udtrykker sin bekymring direkte til familien og fremkommer med mulige tiltag i form af hjælp til understøttelse af den kommende familiedannelse. Dette kunne udmøntes i et besøg af sundhedsplejersken i løbet af graviditeten. Bekymring og tiltag noteres på vandrejournalen i samarbejde med familien. Følg beskrivelse vedr. første graviditetsbesøg hos egen læge. Obs ved udfyldelse af blanketten for skærpet underretning, kan egen læge kun få en kopi, hvis den gravide/familien giver skriftligt samtykke til dette! Referencer Servicestyrelsen - Vejledning til Børnefaglig undersøgelse PRI i Region Nordjylland Retssikkerhedsloven Frederikshavn Kommune Hjørring Kommune Jammerbugt Kommune Læsø Kommune Brønderslev Kommune Godkendt på Kontaktudvalgsmødet den 11. juni

17 Kommissorium for undergruppe til kontaktudvalget på Sygehus Vendsyssel, der skal sikre implementering, udvikling og kvalitet af TværSektorielleMeddelelser (TSM-gruppen). Baggrund og formål I sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivning fremgår det, at de tværsektorielle meddelelser skal implementeres i alle kommuner og på alle sygehuse. De tværsektorielle meddelelser bygger på MEDCOM nyeste landsdækkende sygehus-kommune kommunikationsstandarder. Formålet med implementeringen er, at understøtte en effektiv kommunikation i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløb mellem kommuner, sygehuse og almen praksis. Effektiv kommunikation ses som en afgørende forudsætning for at sikre kvalitet og sammenhæng i patientforløbet umiddelbart op til en indlæggelse og i forbindelse med indlæggelses- og udskrivningsforløb samt i forhold til at forebygge genindlæggelser, der skyldes mangelfuld kommunikation i forbindelse med overgange mellem sektorerne. I februar 2012 har sygehusene og de 11 kommuner i Region Nordjylland taget de nye kommunikationsstandarder (TSM) i anvendelse. De tværsektorielle meddelelser skal bl.a. sikre at sygehusene hurtigst muligt modtager kommunens behandlingsrelevante oplysninger om patienten/borgeren, sikre at planlægningen af udskrivningen begynder ved indlæggelsen og sikre at der laves skriftlige aftaler om udskrivelsen. Alle dele under inddragelse af borgeren/patienten. Selvom der er udført et stort teknisk og organisatorisk forarbejde i både kommunerne og på sygehusene vil der være elementer der løbende skal justeres specielt i den første periode. Der etableres derfor en undergruppe til kontaktudvalget på Sygehus Vendsyssel, med det formål at sikre implementering - herunder udvikling og kvalitetssikring af det skrevne indhold i TSM - i et samarbejde med øvrige aktører på området. Navnet på gruppen er TSM-gruppen. TSM-gruppens arbejde skal tage udgangspunkt i Sundhedsaftalen om indlæggelse og udskrivelse. TSM-gruppens opgaver Opgaver for gruppen er, at: Identificere og løse lokale organisatoriske implementeringsmæssige udfordringer på lavest mulige organisatoriske niveau. Eventuelt under inddragelse af Kontaktudvalget på Sygehus Vendsyssel identificere og løse tværgående organisatoriske implementeringsmæssige udfordringer på lavest mulige organisatoriske niveau. Eventuelt under inddragelse af Kontaktudvalget på Sygehus Vendsyssel eller/og Koordineringsgruppen for indlæggelse og udskrivning identificere eventuelle sundhedsaftalemæssige barrierer for implementering og viderebringe forslag til ændringer til Koordineringsgruppen for indlæggelse og udskrivning efter den nødvendige inddragelse af kontaktudvalget identificere og viderebringe tekniske udviklingsforslag af MEDCOM standarderne til Koncern IT i Region Nordjylland med henblik på lokale eller nationale løsninger. 17

18 Formand for gruppen: Udpeges af formanden for Kontaktudvalget udarbejder dagsorden som udsendes senest 7 dage inden mødet udarbejder referat som udsendes senest 1 uge efter mødet med en godkendelsesfrist på 7 dage. Udsender endeligt referat efter høringsfrist er mødeleder vedligeholder deltagerlisten (fast pkt. på dagsordenen). Deltagere En til to repræsentanter hvoraf en er sygeplejefaglig bruger med TSM-erfaring fra henholdsvis ortopædkirurgisk, medicinsk, kirurgisk og gynækologisk område på Sygehus Vendsyssel. En til to repræsentanter fra henholdsvis Frederikshavn, Brønderslev, Jammerbugt, Læsø og Hjørring kommuner hvor en er sygeplejefaglig bruger med TSM-erfaring. Mødeplanlægning Der afholdes månedlige møder i opstartsfasen efter opstartsfasen afholdes møder efter behov ca. 4 årlige møder om året á 2½ time (kl til 15). I juli og august holdes ikke møder datoer fastsættes forud halvårligt afbud sendes til formandskabet hurtigst muligt og der sendes en suppleant. Mødeindhold Udvide kendskabet til hinandens arbejde og opgaver med TSM planlægning af eventuelle punkter til kontaktudvalget planlægning af punkter til Koordineringsgruppe for indlæggelse og udskrivelse andet. Referencer Sundhedsaftalen Region Nordjylland 2011 MedCom guide for sygehushjemmepleje standarder

19 Deltagerliste Navn Arbejdssted Stilling Telefon Formand Ortopædkir Medicinsk Gynækologisk Kirurgisk Frederikshavn Kommune Frederikshavn Kommune Hjørring Kommune Jammerbugt kommune Brønderslev Kommune Læsø Kommune Kerstin Mariegaard / Kommissorium godkendt på kontaktudvalgsmødet den 11. juni