Geriatri til Akut syge gamle. Indlæggelse på Akut medicinsk modtage- afdeling eller??

Transkript

1 Geriatri til Akut syge gamle Indlæggelse på Akut medicinsk modtage- afdeling eller?? 1 Lars-Erik Matzen Ledende overlæge, klinisk lektor Geriatrisk afdeling G Odense Universitetshospital

2 Ålborg Hjørring Geriatriske afdelinger Århus Randers Horsens Herning Holstebro Amager Hvidovre Bispebjerg Frederiksberg Gentofte Glostrup Herlev 2 Odense Svendborg Kolding Sønderborg Køge/Roskilde Holbæk Slagelse Næstved Nykøbing Falster

3 Udfordringen bevar funktionsevnen Egen læge Hjemmepleje Forebyggelse Funktionstræning Diagnostik Behandling Genoptræning Efterbehandling 3 Akut og kronisk sygdom

4 Det sammenhængende patientforløb kronikerstrategien før under efter Praktiserende læge hjemmeplejen Akut Planlagt Ambulant Praktiserende læge Hjemmeplejen Genoptræning 4 Flere sygdomme Plejebehov Ambulant efterbehandling Genoptræningsbehov udskrivelse

5 Vi bliver flere ældre +20% +104 % +148 % 5

6 Lidt historie 1946 : Marjory Warren England Gate-keeper visitation De Gamles By i Kbh Torben Geill 1972: Speciale i DK, Langtidsmedicin og geriatri Gate-keeper til plejehjem/genoptræning Intern medicinsk grenspeciale 2001: Ét af de 9 intern medicinske specialer Akut speciale Genoptræning til kommunerne i Marjory W Warren, Lancet 1946

7 Hvem er den geriatriske patient? 7 Den raske ældre: Fysisk frisk Psykisk frisk Geriatrisk patient: Mange kroniske sygdomme Aldersforandringer Funktionstab

8 Sygdommes fænotype er ofte funktionstab Akut funktionstab Den ældre medicinske patient reversibelt Genotypen mangfoldig! kronisk funktionstab frailty Vægttab Nedsat udholdenhed Nedsat muskel styrke Nedsat ganghastighed Kognitiv svækkelse Reversibelt? (Sternberg et al. JAGS 2011;59: ) 8

9 Atypisk sygdomspræsentation eller typisk sygdomspræsentation hos ældre 9

10 Den gamle person Fysiologiske reserve reduceret Lungefunktion: elasticitet Alveoleoverflade Hjerte: Myocytter Compliance Kar: Arteriosklerose stivhed Muskler Masse Styrke Led og knogler: Degenerative forandringer 10 Konsekvens: kanten af funktionsbegrænsningen homeostasen true

11 Sygdommes fænotype er ofte funktionstab Iatrogene: Medikamenter Psykoaktive Analgetika nye medicamina Psykogene: Depression Demens Social: Plejebehov Tab af relationer Ensomhed Gastrointestinale: Ulcus - anæmi Ernæring Cerebrale: Traume (commotio, subduralt hæmatom) Endokrinologi: Apopleksi (infarkt, hæmorrhagi) Funktionstab thyroidealidelser 11 Svækkelse Cardielle: Cancer Inkompensation Arrytmi (atrieflimren, AV / SA - blok) AMI Pulmonale: Infektioner (empyem) Væske- / elektrolytbalance: Dehydrering Hypo- / hypernatriæmi Aldersforandringer Inaktivitet Sygdomme i bevægeapparatet Cold

12 Hyppige årsager til akut indlæggelse af geriatriske patienter Delirium / konfusion Dehydrering/væskeunderskud Fald / svimmelhed Funktionstab/svækkelse det går ned ad bakke Feber Smerter 12

13 Hvad fejler den geriatriske patient aktions- eller bidiagnoser fordelt på ICD-10 hovedgrupper 13 (Matzen LE, Udskrivelse efter 1. indllæggelse i afd. G OUH 1. jan dec 2009)

14 Den geriatriske patient: osteoporose Hofteartrose Alloplastik dxt Unikalk m. vit D Fosamax Paracetamol Ibumetin Tp 38,9 C Hgb 4,8 mmol/l Na 134 mmol/l K 2,9 mmol/l Kreatinin 0,165 mmol/l 85 år kvinde Kognitivt rask Egen bolig Hjemmehjælp 1 x dgl fald konfus Cystitis Delirium Dehydratio Ulcus ventriculi 14 Rollator Stress-inkontinens atrieflimren Apopleksi uden sequelae Vag. Estradiol Nitrofurantoin Digoxin Marevan Centyl c KCl Smerter NSAID Ulcus Anæmi dehydrering - cystitis Delir - fald Hypertension

15 Funktionstab målt med Barthel-100 Akut sygdom påvirker funktionsevnen % percentil median 75% percentil indlæggelse udskrivelse

16 Funktionsevnen har betydning for overlevelsen 6 mdr 2,6 år Akut indlæggelse Liggetid 8,9 dage Mænd 82 år n = Kvinder 84 år n = ,5 år 10 mdr

17 Ældre medicinske patienter: Comorbiditet sygdomsbyrden - har betydning for overlevelsen 17

18 18

19 19

20 Find de rigtige patienter Hvor? 20 I de akutte modtagelser

21 Identifikation af den geriatriske patient hvem skal geriaterne se? Winograds kriterier Akut forværring i mindst 1 ADL Svimmel, fald Delirium Kronisk svækkelse Svækket mobilitet Depression Malnutrition mild og moderat demens Urin inkontinens Polyfarmaci > 4 medikamenter Langvarigt sengeleje op til indlæggelse Sociale problemer 21 (Winograd JAGS 2008)

22 Visitationsinstruks AMA OUH 22

23 23 (Ugeskr Laeger. 2010;172(12):953).

24 Udskrivelse til egen bolig NNT: Batzan et al: BMJ 2009; 338:b50 doi: /bmj.b50

25 Funktionstab 25 NNT: 25 Batzan et al: BMJ 2009; 338:b50 doi: /bmj.b50

26 Observationelt studie i Århus: , indlæggelser, heraf til geriatrisk afdeling: Indlæggelsestid: geriatri 7 [4-10,9] medicin 6 [3-11] (ns) Genindlæggelse 30 dag ens Højere comorbiditet hos geriatriske patienter Lavere hospitalsdødelighed Lavere 30 dages mortalitet 26 (Gregeresen et al. Dan Med J 2012;59(6): 1-6)

27 Det er akut geriatri pakken der er virksom. allokeringen til sengeafsnit med tværfagligt behandlingsteam ansvar for den samlede behandling. den geriatriske speciallæge interesseret plejepersonale Interesserede terapeuter tidlig funktionsvurdering tidlig planlægning af udskrivelsen. Patienter der behandles under akut geriatri pakken har: 16% større sandsynlighed for at bevare funktionsniveauet 30% større sandsynlighed for at blive udskrevet til egen bolig. Mindst samme kvalitet i den medicinske behandling: risikoen for genindlæggelse risikoen for død 27 Visitationen til akut geriatrisk afsnit: i de fleste studier alene på alder over 70 år

28 Men vi også nødt til at gøre andet 28

29 29 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2010 Fyns Stiftstidende 11. januar 2010

30 24 anbefalinger 30

31 31

32 32 Geriatrisk afdeling G, OUH LM/2010

33 Opdag problemet i tide? Opsøgende hjemmebesøg: Rødovre projektet hvor 285 tilfældigt udtrukne fik besøg ved læge/sygeplejerske hver 3. måned i 3 år. Færre indlæggelser færre på plejehjem færre døde uændret besøg hos egen læge. Mange år siden, nok generelt mindre opmærksomhed på helbredsproblemer hos ældre (Hendriksen et al. BMJ 1984) Lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Bedre mobilitetsscore hos kvinder ingen effekt hos mænd (Vass et al. Scand J Prim Care 2004) Ingen effekt på død og indflytning på plejehjem (Vass et al. J AM Ger Soc 2005) 33 UK, målrettet indsats: Inkluderer 106 praksis (43.219, 75+ årige patienter). Praktiserende læger i UK skal tilbyde årlig vurdering til 75+ årige, derfor ingen kontrolgruppe. Basal screening til alle 75+ årige tilknyttet praksis. Sammenligner bred vurdering med målrettet vurdering, begge ved specialuddannet sygeplejersker. Herefter randomisering til behovsbestemt opfølgning i geriatrisk ambulatorium eller praksis. Opfølgning 3 år. Ingen effekt på indlæggelser, mortalitet, plejehjem (Fletcher et al., Lancet 2004)

34 Kan indlæggelser undgås? 20% af akutte indlæggelser kunne være undgået og håndteret dagen efter i subakutte ambulatorier, Gentofte (Friborg et al., Ugeskr Læger 2002) 14% af akutte indlæggelser kunne være undgået og håndteret i dagen efter i subakutte ambulatorier, Bispebjerg (Jepsen et al., DMJ 2013). Akutte indlæggelser af ældre medicinske patienter kan undgås ved subakut geriatrisk teambesøg, indsatsen dog omkostningstung og kapaciteten beskeden (Matzen et al., Ugeskr Læger 2007) 34

35 alternativ til akut indlæggelse Kan akutte indlæggelser undgås? 1. Borgere i Odense Kommune 2. Lægehenviste 3. Randomisering af 1. kontakt 1. indlæggelse efterfølgende dag kl Teambesøg efterfølgende dag kl Fulgt indtil 120 dage efter 1. kontakt til geriatrisk afdeling 35 (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: )

36 Kan indlæggelser undgås? subakut teambesøg indlagt dag % indlagt efter dag 14 5% Konverteret til ambulant forløb 53% indlagt dag % 36 ikke indlagt 53% indlagt ved teambesøg 17% indlagt før teambesøg 3% Akut 20% (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: ) (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: )

37 37 (Matzen LE et al. Ugeskr. Læger 2007; 169/22: )

38 Kan sygeplejersker case manager - forebygge genindlæggelser? Sygeplejerske besøg indenfor 5 dage efter udskrivelse, efter 30 og 180 dage, prospektivt med randomisering efter udskrivelsen fra EMD, København. Inkluderer 271 risikopatienter identificeret med ISAR. Sygeplejersken identificerer alle områder og kan henvise til geriatrisk ambulatorium og faldklinik, formidle kontakt til kommunen. 1. besøg 77 min., efterfølgende besøg 53 min. Ingen effekt på genindlæggelser og andel der kom på plejehjem (Rosted et al. Geriatric Nurs., 2013) 38 Case management patienter med to eller flere akutte indlæggelser foregående 13 måneder før intervention, ingen effekt på akutte indlæggelser, sengedagsforbrug og mortalitet (Gravelle et al., BMJ 2007) men både patienter og professionelle glade for at deltage og deltagere beskriver cases hvor de mener at indlæggelse er forebygget (Sheaff al., J. Health Serv. Pol. 2009). Keep well at home ingen effekt på akutte indlæggelser (Walker et al., Age Ageing 2005)

39 Kan læge og sygeplejerske forebygge genindlæggelser og/eller funktionstab? Forebygge funktionstab. Cluster randomiseret i Holland, spørgeskema til borgere, individuel plan hos borgere med nedsat ADL, læge, træning, bolig, evt. geriater, tværfaglige teammøder. Opfølgning 24 mdr. Faldende funktionsevne i både intervention- og kontrolgruppe, ingen forskel (Metzelthin et al., BMJ 2013) Geriatrisk team (sygeplejerske, konference med geriater) med opfølgende besøg efter akut indlæggelse reducerede akutte indlæggelser i efterfølgende 18 måneder, patienter i interventionsgruppe bedre funktionsevne. Ingen forskel i død eller indflytning på plejehjem. Australien, 739 patienter, RCT (Caplan et al., J Am Geriatr Soc. 2004) 39 Opfølgende hjemmebesøg efter indlæggelse ved egen læge og hjemmesygeplejerske ser ud til at reducere genindlæggelser (Glostrup, MTV, Sundhedsstyrelsen 2007)

40 Opfølgende hjemmebesøg efter udskrivelse Sygehuset kan bestille/anbefale besøg ved egen læge og hjemmeplejen efter udskrivelse 20% færre genindlæggelser i perioden 6 måneder efter indlæggelse (40% mod 52%) Bedre opfølgning på epikrisens anbefalinger om efterbehandling 40 Medicinjusteringer

41 Kan Integrated Care forebygge indlæggelser? London pilot ja det siger de! 16 andre Integrated Care Pilot i England (NHS, 2012) Måske på længere sigt Uændret akutte indlæggelser Fald i planlagte Patienter/borgere følte sig ikke inddraget Professionelle tilfredse 41

42 Akutstuer? Undersøg - diagnosen Egen læge FAM Hurtig udskrivelse til akutstuer? Genoptræning på akutstuer Efterbehandling på akutstuer Akut stuer må ikke være B hospitaler til ældre! 42

43 Det er ikke så let 43

44 Geriatrisk afdeling, Odense sygehus afdelinger Praktiserende læge FAM Subakut ambulatorium skadestue 44 geriatrisk sengeafsnit Ambulatorium Elektivt henviste Efterbehandling demensambulatorium faldklinik

45 Subakutte ambulatorier kan forebygge akutte indlæggelser Akut henvist n= Indlægges n=1332 (79%) Subakut n=348 (21%) Indlæggelse n=178 (51%) 45 Ambulant n=143 (41%) Afsluttes n=20 (6%) Til anden afdeling n=7 (2%) (Matzen LE. J. Nutr Health Aging 2008 vol.12: 8: 577)