KONFERENCE OM OVERBEHANDLING. - Er mere altid bedre?

Transkript

1 KONFERENCE OM OVERBEHANDLING - Er mere altid bedre?

2 Velkomst v/ Lone Sondrup, Danske Regioner og Torben Mogensen, Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering

3 Er overbehandling /diagnosticering et voksende problem? v/ Ove Gaardboe, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

4 Er overbehandling og overdiagnosticering et voksende problem? Selskab for Medicinsk Prioritering marts 2019

5 Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019 Bent, Lena og Margit

6 Overundersøgelse Overdiagnostik Overbehandling problem? Overforbrugoksende problem? Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

7 En ulykkelig historie Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

8 Hvem skal man læne sig op ad? Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

9 Amager og Hvidovre Hospital Danmarks første hospital: Det kongelige Frederiks Hospital, Gud til Ære og Fattige og forladte hjælpeløse og nødlidende syge til Lægedom, Lettelse, Hjælp og Husvalelse Hospitalet havde til formål at yde ubemidlede københavnske patienter fri kur og pleje og havde efterhånden 364 sengepladser fordelt på to medicinske og to kirurgiske afdelinger. Det var et ufravigeligt krav, at kun patienter med udsigt til helbredelse kunne indlægges i én af de 300 pladser hospitalet rummede. Lægeløftet siger, at man stedse skal lade det være magtpåliggende, efter bedste skønnende at anvende kundskaber med flid og omhu til samfundets og sine medmenneskers gavn. Stundom helbrede, ofte lindre, altid trøste. Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 9

10 Amager og Hvidovre Hospital Rammen Udgifterne i vort sundhedsvæsen er drevet af efterspørgsel (patienter og politikere) og udbud (drevet af læger, industri mv). At balancere mellem disse ønsker og muligheder kræver helhedstænkning, prioritering og en hel del mod Genskabe kontrakten mellem sundhedsvæsen og borgere via tillid og dialog Vi vil leve det gode liv men det gode liv er ikke identisk med det sunde liv Bare fordi vi kan er det ikke sikkert at vi skal! Titel/beskrivelse (Sidehoved/fod) Navn (Sidehoved/fod) 10

11 Hvorfor skal vi gøre noget ved det? Overbehandling* af døende mennesker er formentlig en af de væsentligste enkeltstående behandlingsfejl i DK i dag Det har vi en del data på og en masse grimme eksempler *Vi definerer overbehandling som en behandling, patienten ville have sagt nej til, hvis der var blevet spurgt Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

12 Hvorfor skal vi gøre noget ved det? En gennemgang af undersøgelser fra 10 lande finder, at mere end en tredjedel af ældre patienter med kroniske sygdomme udsættes for nytteløs og ofte bivirkningsprægede undersøgelser og behandling i den terminale del af deres sygdomsforløb International Journal of Quality in Health Care, 2016, 28(4), Non-Beneficial Treatments in Hospital at the End of Life: A Systematic Review on Extent of the Problem, M Cardona-Morrell et al. Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

13 Hvorfor skal vi gøre noget ved det? En svensk undersøgelse viser, at antallet af ordinerede lægemidler stiger gennem det sidste leveår og vel at mærke ikke kun for symptomlindrende medicin, men også for medicin, der har helbredende sigte, og som altså har et meget tvivlsomt formål The American Journal of Medicine: Choosing Wisely? Measuring the Burden of Medications in Older Adults near the End of Life: Nationwide, Longitudinal Cohort Study, Lucas Morin m.fl., april 2017 Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

14 Hvorfor skal vi gøre noget ved det? En undersøgelse i Boston blandt kræftpatienter, der får pallierende kemoterapi, tror 69% af lungekræftpatienterne og 81% af patienterne med kolorektal kræft, at behandlingen har kurativt sigte. Lægerne kunne øge forståelsen, men det kunne også mindske patienternes tilfredshed med dem N Engl Med October 25; 367(17): Patients Expectations about Effects of Chemotherapy for Advanced Cancer. Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

15 Berøringsangsten har mange ansigter Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

16 Etisk fordring? Nødvendighed? Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

17 Hvorfor skal vi gøre noget ved det? Antal indlæggelser i sidste år før døden: The Lancet: Correspondence, Volume 392, Issue 10151, p , September 15, 2018: The future of end-of-life care, Anna E Bone, Catherine J Evans, Irene J Higginson Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

18 Hvor sætter vi ind?ksende problem? Brug den viden, der allerede findes og skaf løbende data Politisk opbakning bag prioritering Diagnostik Behandling Kultur Vi må tage patienten endnu mere alvorligt Væk med CYA-kultur ikke behandle for styrelsens skyld Et dansk Choosing Wisely-projekt Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

19 Overundersøgelse Overdiagnostik Overbehandling oksende problem? Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

20 Er overbehandling og overdiagnosticering et voksende problem? Ja, men der er osse stigende fokus på det Selskab for Medicinsk Prioritering marts 2019

21 Medicinsk Prioritering Overbehandling marts 2019

22 Input fra salen

23 Frokost Bagefter: Perspektiver på overbehandling

24 Perspektiver på overbehandling Forebyggende behandling med statiner v/ Sofie Rosenlund Lau, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

25 Overbehandling med statiner er det et problem? Sofie Rosenlund Lau Post Doc Institut for Folkesundhedsvidenskab Center for Forskning og Uddannelse i Almen Praksis

26 Cirriculum Vitae 2012: Kandidat i farmaceutisk videnskab, KU : Ph.d. studerende Institut for Antropologi, KU 2019-: Post doc, Institut for Folkesundhedsvidenskab, KU

27 Hvorfor er så mange i kolesterolsænkende behandling?

28 Kolesterolsænkende behandling fra brugernes perspektiv Tilfreds Skeptisk Uden kendskab til risikofaktorer Kendskab til forhøjet kolesterol Tilbudt statiner I tvivl

29 Så derfor så føler jeg egentlig at det har været en god og nem løsning på at få det der tal ned. Tom, 60, taget statiner i en årrække

30 Så, jeg må indrømme at jeg har det da fint med at jeg får medicin for det [forhøjet kolesterol] Bodil, 61, statiner i 6 måneder

31 Ja, når vi hører om nogle der spiser statiner, så siger vi "smid dem ud! Smid dem langt væk! Helle, 82, selv stoppet pga. bivirkninger

32 Så det er jo så spørgsmålet om du skal have et godt liv på den ene måde eller om du skal have det på den anden måde.. Bent, 68, statiner i 6 måneder, behandling pauseret

33 Fordi, jeg vil sige, det ligger i mit baghoved med det der kolesterol - puha, er der nu et eller andet, ik. Karen, 57, egen læge fornylig seponeret statiner

34 Så jeg ville da helst undgå det, om ikke andet, så fordi så skal man ikke gå og huske på det. Og et eller andet sted, så synes jeg det er bedst, hvis kroppen kan de ting, som den nu engang er designet til. Men det kan den så ikke altid. Vi kan ikke være helt perfekte alle sammen. Thomas, 51, statiner i 3 år

35 Amount of users Statinbehandling i hurtige tal Andel i behandling 2017 Mænd Kvinder Samlet år (16%) (12%) (14%) år (40%) (34%) (37%) (40%) (30%) (34%)

36 Konklusion Overbehandling med statiner er det et problem? Mere viden om, hvad overbehandling er særligt fra et patient/brugerperspektiv Behov for at styrke handlerum og dialog mellem borger og sundhedsprofessionel omkring medicinsk behandling Mindre receptbloksautomatik og større fokus på hvornår screening/medicinsk behandling er den bedste løsning

37 Tak! Afhandling/yderligere information kan fås ved henvendelse til: Sofie Rosenlund Lau Særlig tak til: Ph.d. vejleder Bjarke Oxlund, LIFESTAT-gruppen og mine informanter

38 Perspektiver på overbehandling End-of-life v/lars Henrik Jensen, Dansk Selskab for Klinisk Onkologi

39 Perspektiver på overbehandling End-of-life Lars Henrik Jensen Dansk Selskab for Klinisk Onkologi DSKO.org Onkologisk afdeling Vejle 28. marts 2019 Danske Regioner København

40

41 Baggrund En tredjedel af alle omkostninger til kræftbehandling ligger i patientens sidste leveår Vi ved meget lidt om, hvornår behandling sidst i livet skal begynde og slutte Kemoterapi sidst i livet kan påvirke livskvaliteten negativt Integration af palliativ behandling kan reducere fysiske symptomer, angst, depression og sengedage J Natl Cancer Inst; 103:117. J Clin Oncol; 35:96. J Clin Oncol;21:1133. Lancet;356:888. Lancet Oncol;14:638. Lancet;383:1721

42 Living Well at the End of Life. Joanne Lynn, David M. Adamson 2003

43 Indsats Sammenhæng Patientansvarlig læge Multidisciplinært incl. egen læge Integration af onkologi og palliation Kommunikation Fordele og ulemper Værdibaseret behandling +

44 HR=0,68. Median forskel på 1,9 md. 15% ekstra i live 6 md NNT 7. 3%, NNT 33 ved 18 md. Hvis du får kemoterapi i 3 måneder, så kan døden udskydes 6 uger set over det næste år

45 Samtalens indhold Mål Resultat Formål Effekt Værdi Mening Relation Tillid

46 Patientcentreret fokus Livskvalitet Livslængde Patient, ASCO Chicago, Patient Reported Outcome Measures

47 Overbehandling Oversimplificering? Det meningsfulde er altid det bedste og nok det billigste

48 Perspektiver på overbehandling Snart er vi alle patienter v/john Brodersen, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet

49 Snart er vi alle patienter - overdiagnostik; et globalt problem John Brodersen MD, GP, PhD, Professor Center for Forskning & Uddannelse i Almen Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab Forskningsenheden for Almen Praksis, Region Sjælland

50 50 Præsentation Hvad er overdiagnostik? Hvor skal vi sætte grænsen? Eksempler på overdiagnostik Konsekvenser af overdiagnostik

51 51 Præsentation Hvad er overdiagnostik? Hvor skal vi sætte grænsen? Eksempler på overdiagnostik Konsekvenser af overdiagnostik

52 52 Overdiagnostik: en definition Bredt forstået handler overdiagnostik om, at mennesker unødvendigt gøres til patienter, og at hverdagens lidelser, hændelser og problemer påføres en medicinsk diagnose. Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

53 53 Overdiagnostik: Hvad det ikke er Falsk positiv Overbehandling Overtesting (overforbrug) Fejldiagnosis Bifund - Incidentalomas Det modsatte af underdiagnostik Uberettiget variation Brodersen, J., et al. (2018). "Overdiagnosis: what it is and what it isn t." BMJ Evidence-Based Medicine 23(1): 1-3.

54 54 Overdiagnostik min definition Diagnosticering af afvigelser, abnormiteter, risikofaktorer og/eller patologiske forandringer, som aldrig i sig selv vil: Give personen symptomer (undtaget afvigelser og abnormiteter), vil medføre sygelighed eller vil være årsag til personens død. Brodersen J. How to conduct research on overdiagnosis. The European Journal of General Practice.

55 55 Præsentation Hvad er overdiagnostik? Hvor skal vi sætte grænsen? Eksempler på overdiagnostik Konsekvenser af overdiagnostik

56 56 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Benefits Low risk High risk Glasziou & Irwig (1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016):

57 57 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Harms Low risk High risk Glasziou & Irwig (1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016):

58 58 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Benefits Harms Low risk High risk Glasziou & Irwig (1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016):

59 59 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Benefits Harms Low risk High risk Glasziou & Irwig (1995). "An evidence based approach to individualising treatment." BMJ 311(7016):

60 60 Al medicinsk intervention: Balance mellem gavn & skade Benefits Harms Low risk? High risk

61 61 Præsentation Hvad er overdiagnostik? Hvor skal vi sætte grænsen? Eksempler på overdiagnostik Konsekvenser af overdiagnostik

62 62 Overdetektion v. mammografiscreening

63 CT-screening for lungekræftscreening

64 64 Thyroideakræft i Sydkorea Ahn HS, Kim HJ, Welch HG. Korea's thyroid-cancer "epidemic"-- screening and overdiagnosis. N Engl J Med. 2014;371(19):

65 Skjoldbruskkirtelkræft i DK

66 Prostatakræft i Danmark

67 Modermærkekræft i DK

68 Big data & Personalised Medicine 68 6

69 Personlig medicin blandt raske Vogt, Green, Ekstrøm & Brodersen. Much more medicine: Why big data means more overdiagnosis. Paper in progress

70 70 Overdiagnostik v hjertekarsygdomme % CVD diseases and number of risk factors 0 1 risk factor 2 risk factors risk factors H. Petursson et al. Can individuals with a significant Age risk for cardiovascular disease be adequately identified by combination of several risk factors? J.Eval.Clin.Pract. 15 (1): , CVD, diabetes and treated hypertension

71 71 Overdefinition - oversælge En kolonisering af livets milde symptomer og lidelse illusionen om nul risiko: Bange angst Trist depression Mistrivsel i skolen ADHD Søvnproblemer insomnia Generthed social fobi Vanlig sorg svær sorg

72 72 Sygdomsprangeri Uro i benene (restless leg syndrom) Skaldethed Road rage disorder (vejvrede) For korte øjenvipper Prolonged grief disorder ( forlænget sorg reaktion )

73 Disease mongering Low T 73

74 74 Præsentation Hvad er overdiagnostik? Hvor skal vi sætte grænsen? Eksempler på overdiagnostik Konsekvenser af overdiagnostik

75 75 Skadelige konsekvenser af ODx Økonomiske udgifter for den enkelte Besværligheder/udbehageligheder Tabte muligheder Fysisk skade Psykosociale skader Øgede sundhedsudgifter Øgede omkostninger for samfundet + Arbejdsrelaterede udgifter Harris R.P. et al. The Harms of Screening: A Proposed Taxonomy and Application to Lung Cancer Screening, JAMA 2014

76 76 Overlevelseshistorier driver screening til mere overdiagnostik Mere intensiv screening Screening ser endnu mere effektivt ud Popularitets paradokset Mere overdiagnostik Flere overlevelseshistorier

77 77

78 Pause Efter pausen: Initiativer på vej

79 Initiativer på vej Et dansk vælg klogt initiativ v/susanne Axelsen, Lægevidenskabelige Selskaber

80 Tak for invitationen! Susanne Axelsen, Overlæge, Aarhus Universitetshospital

81 Vælg Klogt initiativet hvad er det? Et samarbejde mellem LVS og Danske Patienter En systematisk gennemgang af sygdomsområder, der skal hjælpe læger og patienter med at forbedre kvaliteten af patientbehandlingen og give mere sundhed for pengene Reduktion af procedurer, tests og behandlinger, der er overflødige eller direkte skadelige for patienten Flytte ressourcer fra områder med overbehandling til områder med underbehandling

82 Vælg Klogt Et bærende princip:

83 Choosing Wisely eksempel 1 Do not undertake imaging for low back pain in patients without indications of a serious underlying condition Most episodes of low back pain (~90%) do not require imaging Imaging may identify irrelevant incidental findings and increase the risk of exposure to unnecessary, and sometimes invasive treatment, in addition to increasing costs. For patients with low back pain and no suggestion of serious underlying conditions there are no significant differences in pain or disability outcomes between immediate imaging as compared with usual care without imaging.

84 Choosing Wisely eksempel 2 Don t immobilize ankle inversion sprains with no evidence of bony or syndesmotic injury Ankle sprains are among the most common injuries seen in the ER or physician clinics Ankle sprains cause a high incidence of absenteeism in professional and physical activities with important economic consequences There is good evidence to show that functional bracing of the ankle instead of rigid immobilization is associated with improved and earlier functional improvement and an overall shorter recovery period For ankle inversion sprains with no associated bony or syndesmotic injury, early mobilization using a functional ankle brace and physiotherapy/athletic therapy should be considered instead of rigid immobilization

85 Vælg Klogt mulige danske eksempler Overflødige procedurer (pakker, for en sikkerheds skyld, præoperativt EKG til alle over xx år) Dobbeltprocedurer Biokemi og billeddiagnostik på flere hospitaler/almen praksis Manglende hensyn til patientens præference Kemoterapi i terminalfasen Operative indgreb vs. fx træning Polyfarmaci til multisyge patienter

86 Vælg Klogt er også en national kampagne, der skal hjælpe læger og patienter med at foretage valg, der giver mere sundhed for pengene

87 Vælg Klogt er IKKE En spareøvelse! En grønthøster, der skal erstatte tidligere modeller for effektivisering

88 Hvad vil vi opnå med Vælg Klogt? Ressourcer, der kan spares på overbehandling eller overflødig behandling skal bruges til at løse problemer, hvor der er underbehandling

89 Choosing Wisely Choosing Wisely er indført i mere end 20 lande med varierende succes Det første program blev lanceret i USA i 2012 efter en undersøgelse, foretaget af den amerikanske lægeforening, viste, at så meget som 30 procent af de amerikanske sundhedsudgifter gik til overflødige ting En tilsvarende undersøgelse i UK kom til et tal på 20 procent. Potentialet i Danmark kan være lige så stort!

90 Vælg Klogt fokus på læge-patientsamarbejde Udenlandske Choosing Wisely programmer er startet og ledes af lægeorganisationer i forskellige grader af samarbejde med patientorganisationer I Danmark skal Vælg Klogt program udformes og ledes på lige fod mellem Lægevidenskabelige Selskaber og Danske Patienter. Unik konstruktion, at læger og patienter sammen skal finde de relevante sygdomsområder og sammen definere de kloge valg.

91 Vælg Klogt hvad har vi lært fra udlandet? Kort afstand mellem Vælg Klogt organisation og klinikere Klinisk forankring lokalt Strategi for kommunikation fra dag 1

92 Choosing Wisely: Hvad sker der, når kommunikationen fejler? (Case: PSA tests)

93 Vælg Klogt: samarbejde mellem patienter og læger og er fagligt drevet Lægevidenskabelige selskaber Patientforeninger Klinikere Patienter

94 Vælg Klogt - interessenter Styrelsen for Sundhedsstyrelsen patientsikkerhed RKKP Lægevidenskabelige selskaber Patientforeninger Dansk Selskab for Patientsikkerhed Dansk Sygeplejeråd Regionerne Klinikere Patienter Kommuner Lægeforeningen Komiteen for Sundhedsoplysning m.fl.

95 Vælg Klogt take message 1 Læge-patientsamarbejde Opbygning af robust organisation Engager interessenter + lokal forankring Mål på effekten - skift retning ved behov

96 Vælg Klogt take message 2 Integrér i guidelines (pixiudgaver til daglig klinisk brug) Kommuniker, kommuniker, kommuniker! Udfordr plejer! kulturændring

97 Hvor er vi med et dansk Vælg Klogt? Statsministeren har bebudet et behandlingsråd LVS og Danske Patienter ser Vælg Klogt som naturlig aktivitet under et behandlingsråd som vurderer alle typer af behandlingen inkl. nytten af de eksisterende Vi har derfor formuleret et fælles udspil

98 Vælg Klogt: en del af et fremtidigt behandlingsråd

99 De to vigtigste forhold, der skal fokuseres på for at nedbringe omfanget af overbehandling

100 Tak for opmærksomheden!

101 Initiativer på vej VBS og PRO som beslutningsværktøjer v/ Helene Hedensted Bjerregaard, Aalborg Universitetshospital

102 Værdibaseret sundhed (VBS) og patient-rapporterede data (PRO)

103 VÆRDIBASERET SUNDHED OG PRO Udvikling af konceptet værdibaseret sundhed i et klinisk perspektiv. Implementering af PRO-data og brug af eksisterende data. Udvikling af prædiktionsmodel. Udvikling af visitationsmodel til fysioterapeuter. Deling af PRO-data mellem hospital og kommune. PRO-data som de nye styringsdata.

104 HVAD ER VÆRDIBASERET STYRING OG HVAD VIL VI EGENTLIG? Værdi = Outcome /resultatmål Omkostninger Identificering af outcomes for forløbet fremfor procesindikatorer i (enkelte dele af) behandlingen. Hvilke valg skal vi ændre, så vi får en produktion med fokus på outcomes? Anerkendelse af, at patienten kan vurdere effekten af behandlingen. Mere patientinddragelse. Bedre brug af den viden, som vi løbende indsamler via registreringer, kvalitetsudvikling, forskning m.m.

105 Outcome Indikator Relevante måletidspunkter efter operation Livskvalitet EQ-5D-5L (PRO) 1 år og 2 år Funktionsniveau OHS/OKS (PRO) 1 år og 2 år Individuelle problemer Korttidskomplikatione r Fritekst med scoresystem (PRO) Akut indlagt i mere end 24 timer Reoperation Diagnosekode 2 år Arbejdsstatus Spørgsmål til patienter (PRO) Evt. DREAM 1 år og 2 år 30 dage 1 år og 2 år Effekt 2019, Kolding, 27. februar Fundamentet: Udvikling af PRO-data

106 PRÆDIKTIONSMODEL VERSION 1.1

107

108

109

110

111 GEVINSTER MED PRÆDIKTIONS- OG VISITATIONSMODELLER På Kort Sigt Forventningsafstemning med patienten via dialogredskab Fælles beslutningstagning Opererer vi de rigtige? Får vi de rigtige ind til efterfølgende kontroller? Både til fysioterapeut og til læge. Mulighed for hurtigt at få data til kvalitetsudvikling og forbedringer På Lang Sigt - Kræver indsamling af PRO på Non-operative patienter. Forbedret hitrate på hofte- og knæalloplastikker. Sender vi de rigtige til genoptræning i kommunen. Analyse af, hvilke non-operative behandlinger, der har mest effekt baseret på effektmåling. Kvalitetsudvikling på forløb.

112 Operation Henv. Til mulig OP Non-op beh. R Fysioterapi Henv. til non-op beh. R Livsstil Andet = Måling af PRO-data efter X antal måneder

113 PRO DATA I KOMMUNAL KONTEKST Udskrivningenheden modtager GOP Udskrivningsenheden visiterer niveau på træningspakke og kontakter patient for valg af leverandør via e-boks Patient vælger offentlig eller privat leverandør via e-boks TAK modtager GOP TAK indkalder patienten til startundersøgelse og indhenter PRO-data via Procordo's dataløsning Startundersøgelse afholdes inkl. PROdata, plan, mål og aftaler mm. Træningsforløb Op til 3 mdr. forløb i eget hjem eller i center. (Udskiftet hofte 6 ugers regime) Slutsamtale afholdes og PRO-data indhentes via Procordo's dataløsning og slutstatus skrives PRO-data kan anvendes til dialogstøtte og behandlingsstøtte i forhold til træningsforløb PRO-data kan anvendes til dialogstøtte ved afslutning af træningsforløb De samme data stilles til rådighed. Fysioterapeut kan bruges besvarelser på at undersøge, om der er en acceptabel/god udvikling i funktion. Fysioterapeut kan se patientens indledende forventninger og ønsker til funktion/livskvalitet. Kommunen får afprøvet PRO til videre inspiration. For patienten; Oplever at blive lyttet til, og får en oplevelse af, at data der afleveres bruges kontinuerligt hele vejen igennem forløbet.

114 PRO-DATA PÅ TVÆRS AF SEKTORER Strategisk ledelsesniveau - Benchlearning Forbedringsarbejde på gruppeniveau - Benchlearning Dialog og beslutningsstøtte for den enkelte patient

115 Input fra salen

116 Opsamling & Afslutning v/ Michael Møller, Dansk Selskab for Medicinsk Prioritering og Lone Sondrup, Danske Regioner

117 Tak for i dag