Konsultationssygeplejerskens udfordringer i forhold til patienter med depression

Transkript

1 Opgave Bachelor projekt/ekstern skriftlig prøve. Modul 14 Opgaveløsere Hold Kevin Tempel (97792) og Hege Irene Karlsen E2008 Afleveret Vejleder Tove Loftager Antal tegn Konsultationssygeplejerskens udfordringer i forhold til patienter med depression Opgaven er udarbejdet som en del af Sygeplejerskeuddannelsen. De fremstillede Synspunkter deles ikke nødvendigvis af Sygeplejerskeuddannelsen. Via University College, sygeplejerskeuddannelsen i Holstebro

2 Resumé Egne erfaringer fra kliniske perioder peger på, at den deprimerede patient ofte genindlægges. Flere sundhedsfaglige instanser, blandt andet WHO, sundhedsstyrelsen og sundhedsfaglige tidsskrifter påpeger vigtigheden af forebyggelse for at undgå tilbagefald. Der afgrænses til følgende problemformulering: Hvordan kan det være at det er svært for den deprimerede patient at gennemføre anbefalet behandling? Hvilke problemstillinger og udfordringer giver det konsultationssygeplejersken når hun skal indgå i forebyggelsen af tilbagefald? Den videnskabsteoretiske tilgang er hermeneutisk, men da problemformuleringen bevæger sig indenfor sundhedsvidenskaben, inddrages elementer fra natur-, human- og samfundsvidenskaben. Vi bruger Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis til at analysere og besvare dette. Projektet kan konkludere med at god relation mellem behandler og patient er vigtig i forhold til forebyggelse af tilbagefald, og her er konsultationssygeplejersken en vigtig nøglespiller.

3 Indhold Resumé Indledning Problemindkredsende Problemformulering Afgrænsning Metode Metode... 6 Videnskabsteori... 7 Hermeneutik Referenceramme teorianvendelse... 9 Merry Elisabeth Scheel Interaktionel sygeplejepraksis... 9 Søgeprocessen Kritisk vurdering af artikler Materiale Empirianvendelse Analyse og diskussion Resultatafsnit af Kevin Tempel Samlende præsentation af resultater af Hege Karlsen Analyse Merry Scheel forebyggelse af Kevin Tempel Interaktionen og relationen mellem behandler og patient af Hege Karlsen De sociale udfordringer af Hege Karlsen Anbefalede behandling og retningslinjer i forhold til medicinering af Kevin Tempel Diskussion Forebyggelse af Kevin Tempel Konsultationssygeplejersken og arbejdsforhold af Hege Karlsen På hvilken måde kan konsultationssygeplejersken yde interaktionel sygepleje? Af Kevin Tempel Recovery og rehabilitering af Hege Karlsen Forholdet mellem den biomedicinske model og lidelsesmodellen af Hege Karlsen... 29

4 Metode kritisk afsnit Konklusion Perspektivering Referenceliste Bibliografi Bilag 1: ICD 10 Kriterierne for diagnose af depression Bilag 2: Nicholas Barbers noncompliance model Bilag 3: Oversigt over behandlingsadhærens Vi har udarbejdet hele denne opgave i fællesskab, derfor er vi begge forpligtet på indledning, metode, materiale, kritisk vurdering, konklusion og perspektivering. Vi har hver i sær en ekstra forpligtelse på de afsnit vi markerer med vore navne.

5 1. Indledning Inspirationen til vores bachelorprojekt tager udgangspunkt i vores personlige og faglige interesser omkring patienter med depression. Erfaring fra klinik i psykiatrien viste os, at deprimerede patienter ofte blev genindlagt, hvor non-compliance i forhold til medicineringen var en af årsagerne. Psykisk sygdom er en del af sygeplejen, der altid har interesseret os. Vi fik indtryk af, at patienter med diagnosen depression, som genindlægges på psykiatrisk afdeling, blev set på som mere normale end unormale fra plejepersonalets side. Vi fik i den forbindelse interesse for, at forstå mere om, hvad der ligger til grund for, at den deprimerede patient ofte genindlægges. Ifølge sundhedsstyrelsen mangler der forskning indenfor dette emne i sygeplejen (Sundhedsstyrelsen, 2007, s. 94). Depression er en alvorlig psykiatrisk sygdom, som medfører stor lidelse og tab af livskvalitet. Depression kan variere fra en let til en svær og nogen gange livstruende depression. Det er en udbredt sygdom med over 3 % af den danske befolkning, som lider af dette, dvs. at ca danskere har symptomer på en moderat til en svær depression til enhver tid. 20 % af disse har været indlagt på psykiatrisk afdeling mindst 1 gang (Kragerup, 2011, s ). Depression vender ofte tilbage. Der er en risiko på over 50 % for, at man får en depression igen, hvis man har haft en tidligere. Forskning viser også, at sværhedsgraden af sygdommen øges, jo flere gange man har haft den (ibid.). WHO vurderer, at depression er ved at blive en af de største sundhedsmæssige belastninger, socialt og økonomisk. Efter undersøgelser i 2000 var depression kun den fjerde største samfundsbyrde, når død medregnes. Men ser man på den ikke-dødelige byrde, er depression den mest belastende sygdom på verdensplan (Gerlach, 2006, s. 20). Ifølge WHO vil depression være den næst største sygdom i verden i I dag er over danskere i behandling med antidepressiv medicin (Bagh, 2011, s. 49). Vi har søgt i mange forskellige databaser som for eksempel pub med, med mange søgeord i forhold til compliance og depression. Noget vi kommer nærmere ind på i dette projekt i vores metode afsnit. Vi fandt blandt andet ud af, at det i en dansk undersøgelse har vist sig, at patienter der hos patienter, som er indlagt med depression, går kortere tid, før en ny depression sætter ind. Tilstanden bliver også sværere at behandle for hvert nyt depressionstilfælde, og der bliver en større risiko for kronisk depression (ibid.). Side 1 af 43

6 Depression kan vise sig på mange måder: den kan komme snigende langsomt over uger eller måneder, eller den kan komme som lyn fra en klar himmel. Der kan være lette til svære symptomer, få til mange. Det varierer meget fra person til person. Derfor er depression svær at diagnosticere pga. disse ukarakteristiske symptomer (ibid.). Depression kan ses hos mennesker, når de er nedtrykte, har manglende lyst til mad og drikke, øget træthed (ibid.). I Danmark bruges ICD 10 kriterierne til diagnose af forskellige sygdomme, der i blandt depression. Se mere i Bilag 1 om diagnose kriterierne. Sygeplejersken møder deprimerede patienter både i psykiatrien, på somatiske afdelinger og i primær sundhedstjeneste, så i mange arbejdssituationer kan sygeplejersken komme ud for at møde en depressiv patient. Da er det er vigtig for sygeplejersken, at sætte sig ind i den deprimeredes livssituation, det vil sige de udfordringer sygdommen giver patienten i de forskellige begivenheder i livet. I følge Merry Scheel er hele mennesket vigtig ikke bare sygdommen, og for at finde årsager til sygdommen, må vi sætte os ned med den deprimerede og sammen i dialog prøve, at finde ud hvad betydningerne af depressionerne har i forhold til patientens livssituation og omvendt. Så i fællesskab blive enige om hvilken behandling, der vil fungere bedst. Sygeplejerskens opgave er ikke, at give en diagnose og behandling, det er lægens opgave, men sammen med patienten kan sygeplejersken prøve at finde ud af, hvad årsagerne til depressionen kan være, og derfra gå videre med dette til lægen, som står for selve behandlingen. Psykiatrisk sygepleje er en omsorggivende planlagt virksomhed med den klare hensigt, at støtte helbredelsesprocessen og forsøge, at løse eller reducere patientens sundhedsproblemer og lidelser. (Hummelvoll, 2006, s ). Gennem systematisk tilnærmelse til patientens livssituation (livsverden) vælger man de tiltag, der svarer til de behov patienten har (ibid.). I dette projekt vil vi fokusere på den moderat deprimerede patient med genetisk disposition for sygdommen og vigtigheden af en god interaktion mellem patient og sygeplejerske for, at give mulige forklaringer på, hvad årsagerne kan være til, at det er svært for depressive patienter, at følge en behandling, og hvilke udfordringer dette giver sygeplejersken. Side 2 af 43

7 2.0 Problemindkredsende Ifølge sundhedsstyrelsen er risiko for depression hos førstegradsslægtninge med sygdommen 3 gange højere end ved resten af befolkningen (Sundhedsstyrelsen, 2007, s ). Ud fra genetiske studier er der solid dokumentation for, at genetiske forhold spiller ind for udviklingen af depression (ibid.). Den individuelle sygdomsrisiko er et kompleks samspil mellem genetiske og ikke-genetiske faktorer (ibid.). Personer, der tidligere har haft en depression eller har familiemedlemmer med depression, har en større risiko for selv at udvikle depression end andre (ibid.). Som sygeplejersker ligger vi inde med viden om menneskets grundlæggende behov (Henderson, 2009), den deprimerede patient kan ikke selv varetage disse behov, fordi sygdommen gør patienten nedtrykt og ude af stand til, at indtage, for eksempel, mad og drikke. En ubehandlet depression kan i værste fald føre til kredsløbskollaps og død (Poulsen & Bolwig, 2000, s ). Ifølge sundhedsstyrelsen er sygeplejeforskning omkring depression nærmest ikke-eksisterende, og de siger, at det ville være værdifuldt med forskning på, hvordan sygeplejersken bedre kan sikre sig, at patienter gennemfører behandling og forebygger tilbagefald (sundhedsstyrelsen, 2007, s. 94). Sygeplejerskens virksomhedsområde Ifølge DSR er sygeplejerskens virksomhedsområde at udføre, formidle, udvikle og lede sygepleje. Sygeplejerskeuddannelsens bekendtgørelse siger noget om det virksomhedsfelt, sygeplejersken skal uddannes til at varetage. Sygeplejersken skal kunne udføre, formidle og lede sygepleje (Lyngaa & Jørgensen, 2007, s. 398). Såvel sundhedsfremme og forebyggelse som af behandlende, rehabiliterende og lindrende karakter (ibid.). I sygeplejerskens daglige arbejde møder hun mange patienter også med psykiske lidelser. Både ifølge Merry Scheel, Virginia Henderson, og Kari Martinsen, som er tre anerkendte sygeplejeteoretikere, skal man se patienten i et helhedssyn, ikke bare det psykiske. Men hele mennesket og der tæller psykiske lidelser med, helheden skal være det bærende element i sygeplejen (Henderson, 2009) (Scheel, 2005). Merry Scheel siger, at sygeplejersken skal se helheden i mennesket, og dermed tilgodese både fornuft og følelser (Nielsen, 2008, s ). I Virginia Hendersons 14 grundlæggende principper er de sidste fem behov om psykiske aspekter, som dermed peger på, at disse aspekter er meget vigtige i sygeplejen (Henderson, 2009, s. 27). Den deprimerede patient kan ikke helt agere Side 3 af 43

8 med fornuft, og er ofte nedtrykt. Det vil sige, at sygeplejersken skal være den forlængede arm for den deprimerede, og sørge for, at han kan få indtaget sit måltid, sørger for, at han får tøj på, vasker sig, og være social. Scheels helhedssyn på mennesket er, at vi skal se mennesket i relation til sundhed, sygdom, miljø og samfund (Scheel, 2005, s ). Den deprimerede patient har store problemer med sin sygdom, fordi den gør patienten ude af stand til at i varetage sine grundlæggende behov, og det igen gør, at han kan blive stigmatiseret af samfundet og social eksklusion og marginalisering (Hummelvoll, 2006, s ). Den deprimerede patient er et menneske, der har mistet troen på sig selv, andre mennesker og på livet i sig selv (ibid.). Det er derfor en stor opgave for sygeplejersken, at gennemføre den tiltænkte behandling, eftersom patienten ikke ser nogen mening med den. I klinikken på psykiatrisk afdeling oplevede vi, at nogle deprimerede patienter ofte kom igen og igen, fordi de fik tilbagefald af depression. Årsagerne kunne være, i følge patienters egne udtalelser, at de stoppede med, at tage medicinen, da de følte sig bedre, på grund af bivirkninger, medicinen ikke virkede, eller bare et ønske om selv medicinering. Dette giver sygeplejersken udfordringer i, hvordan hun/han bedst mulig kan hjælpe patienten med, at fortsætte behandlingen. Der kan være mange udfordringer i dette, det er meget vigtigt, i følge mange kilder, som vi kommer tilbage til i vores materialeafsnit, at patienter fortsætter behandling. Behandlingstiden for førstegangs depressiv lidelse er 7-9 måneder, og betydelig længere ved tilbagefald (Hansen & Kessing, 2005, s ). Men mange undersøgelser fra almene praktiserende læger tyder på, at patienter får meget kortere behandling (ibid.). Her vil en konsultationssygeplejerske være den, som kunne være deltager i behandlingen af den depressive patient. Da hun/han i almen praksis møder mange af disse patienter, der er i behandling hos egen læge, og dermed har mulighederne for, at kunne være med i forløbet og behandlingen af patienten. Konsultationssygeplejersken er ifølge dansk sygeplejeråd fremtidens nøglespiller i sundhedsvæsenet, og dem som skal sikre høj kvalitet i almen praksis (Dansk sygeplejeråd, 2010, s. 5-27). I følge Dansk sygeplejeråd har antallet af konsultationssygeplejersker fordoblet sig fra 2002 til 2010 (Christensen, 2011, s ). I følge en undersøgelse i folkesundhed.au.dk har ca. 47 % af alle lægehuse i Danmark ansat en konsultationssygeplejerske. I følge samme undersøgelse ønsker mange konsultationssygeplejersker mere uddannelse indenfor sundhedsfremme og forebyggelse. Der peges også på, at konsultationssygeplejersken er netop den gruppe, som skal varetage forebyggelsesindsatsen til kronisk syge (Flenstedt, 2007, s.1-12). Depressive patienter har som sagt Side 4 af 43

9 meget stor risiko for at få tilbagefald, og de, som er genetisk disponeret, har endnu større risiko. Depression kan nemt blive en kronisk lidelse, hvis man på grund af dårlig behandlingsadhærens får gentagende tilbagefald (ibid.). I følge ugeskrift for læger er depressiv lidelse en kronisk lidelse med ofte tilbagevendende sygdomsperioder (Hansen & Kessing, 2005, s ). Ovenstående afsnit rejser mange problemstillinger. Der er tydeligvis mange årsager til dårlig behandlingsadhærens, og det giver sygeplejersken mange udfordringer. Det,, som særligt er interessant er, at konsultationssygeplejersken får, i følge dansk sygeplejeråd, mere og mere at lave, noget man kan se hos de alment praktiserende læger, hvor sygeplejersken overtager store dele af det sundhedsfremmende og forebyggende arbejde, og dermed skal være nøglespiller i behandlingen af kronisk syge i fremtiden (Dansk sygeplejeråd, 2010, s. 5-27). Formålet med projektet er, at belyse hvad årsagerne til dårlig behandlingsadhærens hos deprimerede kan være, og belyse de udfordringer, det giver sygeplejersken, der arbejder med forebyggelse af tilbagefald hos depressive patienter. Dette fører os frem til denne problemformulering: 3.0 Problemformulering Hvordan kan det være, at det er svært for den deprimerede patient, at gennemføre en anbefalet behandling? Hvilke problemstillinger og udfordringer giver det sygeplejersken, når hun skal indgå i forebyggelsen af tilbagefald? 4.0 Afgrænsning Den deprimerede patient = Den middelaldrende, årige, førstegangs deprimerede patient, med genetisk disposition for depression. Depression = moderat depression, i stabil fase ifølge Trajectory modellen til Corbin & Strauss. Den stabile fase handler om, at sygdommen holdes i ro ved behandling og rehabilitering (Graubæk, 2010, s ). Side 5 af 43

10 Behandlingsadhærence = samarbejdet mellem behandler og patient. Og patientens mulighed for at følge en anbefalet behandling. Medicin compliance = hvordan patienten håndterer og følger sin medicinbehandling. Noncompliance = at patienten ikke efterlever de retningslinjer eller behandlingsforskrifter der gives i forbindelse med et lægemiddel, gælder både tidspunkt, dosis og praktisk anvendelse. Kan også kaldes medicinforsømmelse (Olsen, 2010, s ) Se også Bilag 2 Nicholas Barbers noncompliance model. Sygeplejersken = konsultations sygeplejersken. Er ifølge dansk sygeplejeråd den faggruppe, som i fremtiden vil betyde mest indenfor sundhedsfremme og forebyggelse (Dansk sygeplejeråd, 2010). Interaktionel sygeplejepraksis = Merry E. Scheels filosofi om interaktionen og kommunikationen mellem sygeplejerske og patient. Forebyggelse = forebyggelse udspringer af en risikotænkning, altså et ønske om, at forhindre, hæmme eller reducere en uønsket proces. Sygdomsforebyggelse handler om at hindre, at bestemte sygdomme opstår. Man taler om primær, sekundær og tertiær forebyggelse (Nielsen, 2008, s ). Vi vil koncentrere os om tertiær forebyggelse i dette projekt, da vi mener, at tertiær forebyggelse er der vi er, når vi taler om en patient, der har fået diagnosen depression, og vores hovedopgave er, at opretholde den stabile fase. Tertiær forebyggelse har det formål, at forebygge forværring af sygdom eller kroniske tilstande (ibid.). 5.0 Metode 5.1 Metode Metoden i opgaven er et litteraturstudie, da vi indhenter allerede eksisterende litteratur til, at belyse emnet. Den udvalgte teori belyser vort emne, og emnet belyser vore teorier i en interaktion med det formål, at uddybe vores forståelse i relation til emnet og teorien. Af det kan man udlede, at emnet og teorierne har et dialektisk forhold, hvor vores forståelse er opnået i mødet mellem disse. Ud af dette Side 6 af 43

11 kan vi sige, at projektet tager udgangspunkt i en hermeneutisk tilgang (Kvale & Brinkmann, 2008, s ). Videnskabsteori I denne del af projektet præsenteres den videnskabsteori, som projektet læner sig op ad, og den metode vi arbejder med igennem projektet. Sundhedsvidenskab Sygepleje er sundhedsvidenskab, og sundhedsvidenskaben er et tværfagligt felt, der kombinerer human, samfund og naturvidenskaben. Ifølge Merry Scheel bevæger sundhedsvidenskaben sig i et spændingsfelt mellem alle disse tre videnskaber. Naturvidenskaben opfattes traditionelt som forklaringer på et problem og forståelsen er human og samfundsvidenskabelig. Sundhedsvidenskaben er en nyere form for videnskab, som ikke alene beskæftiger sig med sygdomsbehandling, men psykologiske og sociale faktorer, der har betydning for menneskets livskvalitet (Klausen, 2005, s ). Ifølge Merry Scheel er det vigtig, at forståelse ses i sammenhæng med mulige forklaringer, når det drejer sig om menneske og samfund. Det er essentielt for sygepleje, at have viden fra alle videnskabsgrene. Det er afhængigt af situationen, hvilken videnskab, som er bedst at bruge (Scheel, 2005, s og 266). Det naturvidenskabelige og humanvidenskablige aspekt kommer til udtryk i vores problemformulering, da den omhandler både et ønske om forklaringer og forståelser af problemer tilknyttet patienten, den deprimeredes behandling, og sygeplejerskens udfordringer i forhold til dette. Der er også nogle samfundsmæssige konsekvenser ved, at den deprimerede patient ikke får optimal behandling, dermed også et samfundsvidenskabelig aspekt på grund af økonomiske samfundsproblemer som for eksempel tilbagefald gør, at patienten må behandles mange gange, og det koster samfundet meget. Hermeneutik Hermeneutikkens idé Hermeneutikken læner sig op ad den humanvidenskablige tilgang. Fordi den handler om, at forstå mennesket og helheden omkring mennesket, og ved hjælp af dets erfaringer kan vi fortolke, hvorfor Side 7 af 43

12 ting er, som de er (Klausen, 2005, s ). Og det er det vi vil i vores projekt, da vi mener både patientens livserfaringer og erfaringer om sin sygdom og sygeplejerskens viden og erfaringer er vigtige for, at kunne forstå helheden i plejen og behandlingen. Hermeneutikkens metode Det hermeneutiske videnskabsteoretiske syn viser sig ved måden vi indhenter og bearbejder viden på i projektet. Eksempelvis søger vi viden ud fra søgeord vi kender i forvejen inden for problemstillingen. Hermeneutik er læren om fortolkning af tekster, formålet er, at opnå en almen gyldig forståelse af meningen med en tekst (Kvale & Brinkmann, 2008, s ). Hermeneutik handler om forståelse eller fortolkning af tekster eller teorier (ibid.). Så for at forstå alle de teorier, vi arbejder med i dette projekt, bruger vi tekstanalyse til, at hjælpe os med dette. Tekstanalyse som metode beskrives som en aktiv erkendelsesproces mellem en selv, som fortolkende subjekt, og et empirisk objekt med det formål at løse, dvs. at forstå og forklare et problem (Jensen, 1997). Tekstanalyse er afsæt i en hermeneutisk tradition, en filosof, der ofte bliver henvist til i forhold til sammenhængen mellem tekstanalyse og hermeneutik, er den tyske filosof Hans-Georg Gadamer ( ) (Glasdam, 2011, s ). Ifølge Gadamer er hermeneutik vore egne fordomme eller egen forforståelse meget vigtig, altså vore egne antagelser om, hvordan ting forståes (ibid.). Fordomme er ikke noget negativt, som vi i hverdagslivet vil gå ud i fra, men en forudsætning for, at i det hele taget, at kunne forstå eller fortolke den verden, vi lever i (ibid.). Gadamer beskriver endvidere, at der ikke er noget skelne mellem sande eller falske fordomme. Vi må derfor være bevidste om vore fordomme, for så kan vi forstå vores emne og udfordre og svare på spørgsmål omkring dette emne (ibid.). Gadamers hermeneutiske cirkel viser sig i måden, vi indsamler viden. Vi søger på søgeord, vi kender, for så at finde andre ord i de artikler vi finder, som igen giver inspiration til, at vi søger på ny viden. Den hermeneutiske cirkel gør sig gældende for vores opnåelse af viden om helheden i emnet ved, at vi får viden fra flere dele af emnet ved vores søgning (Kvale & Brinkmann, 2008, s. 233, 288). Når man fortolker tekster, får man altså ikke en endegyldig sand forståelse, men en foreløbig forståelse, der måske vil forandre sig, når man får nye fordomme at sætte i spil (Glasdam, 2011, s ). Bevidstgørelsen af vore fordomme kan ske gennem refleksion over egne erfaringer i en problemstilling, og spørge sig selv, eller blive spurgt omkring egne antagelser omkring problemet. Forforståelse er altså erfaringer og faglig viden (ibid.). Ifølge Gadamer er også den hermeneutiske cirkel ikke bare en metodisk grundregel, men et menneskeligt grundtræk. Princippet er, at man skal forstå delene ud fra helheden, og helheden ud fra delene (Kvale & Side 8 af 43

13 Brinkmann, 2008, s. 233). Vor forståelse har ændret sig gradvist med, at vi har fået ny viden gennem at læse artikler, teori og vejledning. I empirien finder vi dele til fortolkning af vores problemstilling, og ved at sætte flere dele sammen a f de teorier og empiri vi bruger, kan vi se helheden. Eksempelvis spørger vi i problemformuleringen: hvordan kan det være at det er svært og det finder vi ud af, ved at fortolke den empiri, vi har fundet, og ved at bruge Scheels interaktionel sygeplejepraksis, kan vi finde meningen ved det, vi fortolker, som er det, hermeneutikken handler om (ibid.). 5.2 Referenceramme teorianvendelse Merry Elisabeth Scheel Interaktionel sygeplejepraksis Merry Scheel ( ) er en dansk sygeplejeteoretiker, hun blev uddannet sygeplejerske i 1960 og blev senere uddannet cand.phil. i 1989, mag.art. i filosofi i 1991, og ph.d. i Hun var i mange år afdelingslærer og undervisningsleder ved Danmarks sygeplejerskehøjskole ved Aarhus universitet. Hun udgav i 2005 bogen interaktionel sygeplejepraksis. Vi vil bruge hendes tekster angående den biomedicinske model og lidelsesmodellen, for at belyse hvordan patientens sygdomsopfattelse har indvirkning på behandling, og dens betydning i forhold til patientens behandlingsadhærens. I den forbindelse vil vi også bruge tekst angående systemverden og livsverden, for disse har betydning for at forstå hvordan Scheel mener sygeplejersken skal arbejde (Scheel, 2005, s og 87-89). Vi bruger også Scheels tre handlemåder (ibid.s ) i vort projekt til at belyse, hvordan sygeplejersken arbejder, og vigtigheden af at inddrage disse handlemåder i arbejdet med forebyggelse af tilbagefald. Vi anvender hendes filosofi i projektet til at belyse interaktionen og kommunikationen mellem sygeplejerske og patient, for at vise hvor vigtigt dette er i forhold til forebyggelse af tilbagefald, og behandlingsadhærens. Interaktionen er baseret på en sprogløs kommunikation, diskurs og dialog mellem sygeplejerske og patient (Scheel, 2005, s og ). Scheel siger også, at interaktionen skal ses som et nøglebegreb indenfor samspillet mellem sygeplejerske og patient, men også faggrupper i mellem (ibid.s.18-19). Kommunikationen er baseret på en gensidig forståelse og anerkendelse mellem sygeplejerske og patient (ibid.s.70-94). Merry Scheels filosofi omkring interaktionel sygeplejepraksis er anvendelig i projektet, fordi hun er en nutidig sygeplejeteoretiker, og hendes filosofi er udviklet i dansk kulturel og sygeplejefaglig kontekst. Side 9 af 43

14 Almen praksis er der, hvor patienter møder sundhedsvæsenet første gang, Det er også her, man møder konsultationssygeplejersken, og der er alle menneskers sundhed og sygdom repræsenteret, Scheels filosofi rummer netop hele mennesket i sin interaktionel sygeplejepraksis. Sygeplejens genstandsområde er ifølge Scheels interaktionel sygeplejepraksis: mennesket i relation til sundhed, sygdom, miljø og samfund set i forhold til Sygeplejefaglige problemstillinger i praksis (Scheel, 2005, s. 128) Det som bestemmer hvilke teorier man vil bruge i sygepleje disciplinen, er de sygeplejefaglige problemstillinger, og omvendt skal teorierne i sygepleje omhandle sygeplejepraksis i relevante emneområder. Scheel er inspireret af den tyske filosof Jürgen Habermas. Han mener samfundet i dag er delt op i to verdener, nemlig systemverden og livsverden (Nielsen, 2008, s ) Systemverden o Målrettet, rationel, bureaukrati og markedsøkonomiske mekanismer. Livsverden o Den kultur, baggrundsviden og forforståelse der forekommer grundlæggende. Menneskelig handlen foregår på gensidig forståelse. Deles op i den forståelse man har ved allerede være i livsverden, og den forståelse man får hele tiden ved kommunikation mennesker i mellem. Det skal være en herredømmefri kommunikation ifølge Habermas (ibid.s ). Ifølge Habermas er begge verdener nødvendige for, at samfundet skal fungere (ibid.s.15-17). Diskursbegrebet i den interaktionel sygeplejepraksis handler om kommunikationen mellem mennesker, hvor menneskene skal anerkende hinanden som autonome ligeværdige diskussionspartnere. Det kan ikke stå alene på grund af, at der kan være et asymmetrisk forhold mellem sygeplejerske og patient. Kommunikation mellem sygeplejerske og patient skal være åben, lyttende og modtagende, for at være herredømmefri og ikke-undertrykkende, som er princippet i dialog (ibid.s.15-17). Side 10 af 43

15 Scheels interaktionel sygeplejepraksis kan deles op i tre grundlæggende handlemåder (Scheel, 2005, s ): Den kognitive-instrumentelle o Aktiv, indgribende og målrettet. o Knyttet til systemverdenen, sygeplejersken skal handle efter regler og procedurer. Den æstetisk-ekspressive o Er selvreflekterende, selvforstående, omverdenforstående. o Hører hjemme i livsverden, her skal sygeplejersken være forstående i forhold til sig selv, andre og sociale sammenhænge. Den moralsk-praktiske o Moralske retslige spørgsmål i samfundet, gyldne etiske normer i forholdet til andre mennesker. o Hører også hjemme i livsverden, ligeledes forståelsesorienteret. Afgørende i den gode pleje er, at disse tre handlemåder er i frit samspil med hindanden i mødet mellem patient og sygeplejerske, og dermed et frigørende potentiale, hvor fornuften viser hen til den rette handling (ibid.). Den interaktionel sygeplejepraksis foregår i systemverden, men sygeplejefagets værdier hører hjemme i livsverden. Sygeplejersken skal handle forståelsesorienteret og handle i alle tre handlemåder (Nielsen, 2008, s )Ved at sygeplejersken bruger disse handlemåder i et frit samspil med hinanden, får sygeplejen og omsorgen flere facetter og hun/han en større handlekompetence. Det vil sige, at sygeplejersken har viden, holdning og evne til at handle i situationen (ibid.). Ingen af handlemåderne kan stå alene, men det er situationen, der afgør hvilke handlemåder, der vil være mest fremtrædende (ibid.). Den biomedicinske model og lidelsesmodellen Merry Scheel skriver om disse modellene i sin interaktionel sygeplejepraksis. Den biomedicinske model er den professionelles opfattelse af sygdom, behandling og pleje (Scheel, 2005, s ). Her anerkender man kun det, der kan måles, vejes eller direkte opfattes af sanserne (Nielsen, 2008, s ). Der vil være et subjekt-objekt forhold mellem sygeplejerske og patient, og Side 11 af 43

16 dermed involverer sygeplejersken sig ikke i forhold til følelser for patienten. Det vil igen sige, at alt hvad der ikke kan måles og vejes betragtes som uvidenskabeligt(ibid.). Den biomedicinske model er meget relevant i vores projekt, fordi den er meget dominerende i den deprimeredes behandling, fordi det handler meget om procedurer og medicinering, faste doser som er naturvidenskabeligt undersøgte til at fungere. Lidelsesmodellen er patientens eller de pårørendes opfattelse, fortolkning eller oplevelse af sygdom. En patient kan opleve sig syg, men i biomedicinsk forstand være rask eller omvendt (Scheel, 2005, s ). Patienten prøver at forstå sin tilstand og gøre den meningsfuld, socialt og kulturelt (ibid.). Den er vigtig at tage med i sygeplejen, for der kan jo være nogle kulturelle eller sociale årsager til. at det er svært for patienten, at følge de fastlagte procedurer til behandlingen af hans/hendes depression. I sundhedsvæsenet har den dobbelte sygdomsopfattelse uheldige konsekvenser, hvis virkelighedsopfattelsen mellem patient, pårørende og professionelle ikke oversættes. Det vil have store konsekvenser for kommunikation og kvaliteten af denne, mellem patient, pårørende og de professionelle, hvis oversættelsen mangler. Men i dagens samfund er der stort set enighed om, at der er en forbindelse mellem sygdom og lidelse, og disse to modeller påvirker hinanden (ibid.). Det er derfor vigtigt, at sygeplejersken har dette klart for sig, når hun skal bidrage til forebyggelsen af tilbagefald hos den deprimerede patient. Søgeprocessen På baggrund af problemformuleringen søges empiri og teori ud fra følgende nøgleord i internationale og nationale databaser. Der blev søgt i databaserne Swemed og artikel databasen til bibliotek.dk og dette gav først 15 resultater, ud fra disse valgte vi to resultater, og den ene var meget relevant i forhold til vort problem eller forforståelse om, at der var et problem. Der blev også søgt i Pubmed, som først gav 56 resultater, så søgte vi med nogle andre nøgleord, som gav 10 resultater. Ud fra disse og nogle beslægtede resultater fandt vi også et par artikler, deraf var en fra Issues in Mental Health Nursing. Samt håndsøgning i forskellige bøger og google.dk om depression og psykiske lidelser, der vi fik resultat ved sundhedsstyrelsens hjemmeside: sst.dk. Side 12 af 43

17 Danske nøgleord Engelske nøgleord Depression, tilbagefald, medicin compliance, sygepleje, psykiske lidelser. Depression, recurrence, adherence, medicine compliance, Non-compliance, depressive disorder, nursing, patient education, nurse. Kritisk vurdering af artikler Til at vurdere vore valg af forskningsartikler som empiri har vi valgt at bruge en model fra det norske kunnskapsenter for helsetjenester til brug for kritisk vurdering af oversigtsartikler. Denne blev vi anbefalet at bruge af en underviser ved VIAUC. Som selv bruger denne i sin undervisning om kritisk vurdering af artikler. Validiteten af vores materiale er vigtig i forhold til dens brugbarhed. I denne model er det en tjekliste, man går igennem med forskellige spørgsmål i forhold til de artikler man vil vurdere. Spørgsmålene er delt op i tre hovedspørgsmål; kan man stole på resultater? hvad fortæller resultaterne? og kan resultaterne være til hjælp i praksis? Disse besvares med tre alternativer; Ja, Uklart og Nej. Vi har vurderet at ud i fra dette er vore artikler er af god kvalitet og valide. 5.3 Materiale Her præsenterer vi den empiri, som vi bruger i vort projekt, til at belyse vores problemformulering. Udover metoden vi bruger til vurdering af materialet, har vi stillet et krav til materialet, at det skal være af nyere dato med en ældning på maksimalt 10 år, jo nyere, jo mere nutidig relevant, materialet skal være sygeplejefagligt relevant og relevant i forhold til problemformuleringen og emnet i projektet. Et sidste kriterium vi har til materialet er, at det skal være på dansk, norsk, svensk eller engelsk, for det giver det bedste forståelsesgrundlag for os. Vi har valgt at bruge artiklen Behandlingsadhærens ved depressiv og bipolar affektiv lidelse fra ugeskrift for læger, predictors of adherence to an antidepresant medication regimen among patient diagnosed with depression in Taiwan. fra Issues in Mental health nursing, og rapporten referenceprogram for unipolar depression hos voksne fra sundhedsstyrelsen som empiri, fordi de Side 13 af 43

18 tydeliggør, at der er et problem med behandlingsadhærens hos patienter med depression, og de siger også noget om, at der mangler sygeplejeforskning omkring dette emne. Til at analysere dem, vil vi bruge en hermeneutisk tilgang ved, at vi læser teksterne flere gange med vores egen forforståelse af problemet som vore briller, for så få en ny forståelse. Vi fortolker de tekster, vi læser og får en fælles forståelse af meningen med teksterne. Empirianvendelse Artiklen behandlingsadhærens ved depressiv og bipolar affektiv lidelse fra ugeskrift for læger vurderer vi som fagrelevant, fordi det er skrevet af læger, for at belyse, at der er store problemer med deprimerede patienters behandlingsadhærens, særlig i forhold til medicin. Men de tager også et humanistisk syn på dette, da den fortæller om, at der er mange årsager, der ikke kun handler om medicin non-compliance. Patienternes egen erfaringer og egne ønsker er med i artiklen. Ud fra kriterierne til det norske kunnskapsenter for helsetjenesters vurdering af artikler, mener vi, at resultaterne er til at stole på, fordi de er skrevet i et anerkendt tidskrift som ugeskrift for læger er. Resultaterne fortæller noget om, hvad behandlingsadhærens er, om hvordan patientens adfærd er i forhold til den anbefalede behandling. Til depressive patienter anbefales et års behandling, men meget tyder på, at ikke alle får dette, og mange evidensbaserede behandlingsformer kan mindske risiko og forebygge tilbagefald som for eksempel psykoeducation, kognitiv terapi, undervisningsprogrammer og visse psykosociale behandlingsformer. Artiklen fortæller kort også om de kliniske konsekvenser af nedsat behandlingsadhærens og omfanget af disse. Den siger, at en undersøgelse i Belgien viste, at over 50 % af de patienter med depression, der var behandlet i almen praksis fik tilbagefald, og 55 % af dem var fordi de stoppede med at tage deres medicin, fordi de følte sig bedre, 23 % på grund af bivirkninger og resten på grund af ubehag med at tage medicin, ønske om selvbehandling, råd fra egen læge eller mangel på effekt af medicin. (Hansen & Kessing, 2005). Dette viser også, at man kan bruge resultaterne i praksis. Derudover er artiklen indenfor kriteriet på 10 år, og den er skrevet på dansk. Artiklen predictors of adherence to an antidepressant medication regimen among patient diagnosed with depression in Taiwan fra det engelske tidskrift Issues in mental health nursing har et mere sygeplejefaglig perspektiv, og dermed fagrelevant til sygeplejersker. Efter de samme kriterier som artiklen fra Ugeskrift for læger, vurderer vi, at resultatet er til at stole på, fordi det er et anerkendt tidskrift for psykiatriske sygeplejersker, den er skrevet af sygeplejersker, og den er indenfor vores Side 14 af 43

19 ramme på 10 år, da den er skrevet i Artiklen er også skrevet på relevant fagsprog, som er engelsk, så vores forståelsesgrundlag er godt. Artiklens resultater bygger på undersøgelse af 181 patienter med diagnosen depression i Taiwan. Resultaterne var, at det som indvirkede på patienters behandlingsadhærens, var økonomiske forhold, familie og effekten af medicinsk behandling. Det eneste som kan trække lidt ned er, at gruppen ikke er nordisk, men patienter fra Asia, og der kan kulturelle forskelle også virke ind på resultaterne. Rapporten referenceprogram for unipolar depression hos voksne fra sundhedsstyrelsen er skrevet i 2007, og derfor også indenfor kriteriet om, at empiri skal være af nyere dato. Vi vurderer artiklen meget fagrelevant, da den er skrevet af fagfolk indenfor det danske sundhedssystem, og derfor også relevant i forhold til sproget. Rapporten bygger på flere års forskning indenfor unipolar depression, men mangler sygeplejeforskning, noget de også siger, de ønsker mere af. Rapporten fortæller meget omkring årsager og risikofaktorer, for at få depression. Den viser også de samfundsøkonomiske konsekvenser af depression, behandlingsformer og fremtidige mål for behandlingen af depression. 6.0 Analyse og diskussion Analysen vil omhandle de spørgsmål vi har stillet i problemformuleringen omkring den deprimerede patient og dårlig behandlingsadhærens, og de udfordringer dette giver sygeplejersken i det forbyggende arbejde. Vi vil først præsentere vores resultater fra vores empiri hver for sig, for så at præsentere en samlet oversigt over, hvad resultaterne siger. Derefter vil vi analysere disse ud fra Merry Scheels filosofi omkring interaktionel sygeplejepraksis. 6.1 Resultatafsnit I følge vor empiri (Sundhedsstyrelsen, 2007; Yeh, Sung, Yorker, Sun, & Kuo, 2008; Hansen & Kessing, 2005)kan vi se mange problemstillinger i forhold til, at fastholde den deprimerede patient i, at følge den anbefalede behandling. Der er mange faktorer, der spiller ind i den deprimeredes behandlingsadhærens. Side 15 af 43

20 Sundhedsstyrelsen årsager til tilbagefald Rapporten fra sundhedsstyrelsen fra 2007 er bygget op omkring forskning indenfor emnet depression, og er et referenceprogram i forhold til denne forskning. Rapporten giver mange problemstillinger indenfor samfundsvidenskab, naturvidenskab og humanvidenskab. Sundhedsstyrelsen lægger også vægt på det samfundsvidenskabelige og samfundsøkonomiske aspekt, fordi en ubehandlet depression ifølge forskning, kan give tilbagefald og koste samfundet dyrt (Sundhedsstyrelsen, 2007, s ). Det, som gør det svært for deprimerede patienter, at følge anbefalet behandling, opsummerer sundhedsstyrelsen sådan (ibid.): Sygdomsrelaterede: Vedvarende depressive symptomer. Nedsat kognitiv funktion Patientrelaterede: Mangelfuld viden om sygdom og behandling Nedsat familiær og social støtte Nedsat sygdoms erkendelse Frygt for bivirkninger Negativ indstilling til medicin Økonomiske vanskeligheder Behandlingsrelaterede: Bivirkninger Medicinens pris Manglende kontinuitet Nedsat behandlingsrespons Behandler relaterede: Mangelfuld viden om sygdom og behandling Dårlige evner til at etablere god patientkontakt og relation mellem patient og behandler. Side 16 af 43

21 Ugeskrift for læger behandlingsadhærens Artiklen fra ugeskrift for læger fra 2005, har en naturvidenskabelig vinkling, men inddrager humanvidenskaben, når de fortæller om, at årsager som familiesituation og sociale påvirkninger også har en betydning for den deprimeredes behandlingsadhærens. Artiklen inddrager vigtigheden af et godt behandler patient forhold og relationen mellem dem. Artiklen fokuserer meget på årsager til dårlig behandlingsadhærens, og inddrager forskning fra danske, belgiske og andre europæiske undersøgelser. Den inddrager også en del forskning omkring, hvad anbefalede behandling er, og hvilke retningslinjer læger skal følge, som er et klart naturvidenskabeligt syn. Den fokuserer også på årsagssammenhænge mellem adhærens og retningslinjer, der ikke bliver fulgt. Formålet med artiklen er,at vise omfanget af konsekvenserne af dårlig behandlingsadhærens og belyse mulighederne for forbedring. Vi kan opsummere de mulige årsager til dårlig behandlingsadhærens ifølge artiklen sådan (Hansen & Kessing, 2005): Behandling og medicinophør før anbefalet behandlingstid. En undersøgelse af over 4000 patienter viste, at de der ophørte med, at tage deres medicin inden behandlingstiden var ovre, havde en forøget risiko for tilbagefald på 77 % (ibid.). Retningslinjer følges ikke. Artiklen belyser også problemer med, at i almen praksis og ambulante behandlinger, ikke altid følger retningslinjerne i forhold til medicinstyrke, behandlingstid (ibid.). Stabil og ikke stabil medicinsk behandling. En anden undersøgelse af over 7000 patienter vist, at dem, der havde en stabil medicinsk behandling, havde en signifikant mindre risiko for tilbagefald end dem, der havde ustabil medicinsk behandling (ibid.). Information fra læge og patient forståelse. En undersøgelse blandt læger viste at 72 % af lægerne anbefalede sine patienter en behandlingstid på over 6 måneder, men i samme undersøgelse svarede 66 % af patienterne, at de ikke kunne huske, at have fået denne information, af dem havde disse tre ganger større risiko for at ophøre, at tage deres medicin inden behandlingstiden var ovre (ibid.). noncompliance. I en belgisk undersøgelse viste det sig, at 50 % af patienterne stoppede med at tage deres medicin i utide. 24 % af disse informerede ikke deres læge om, at de havde stoppet med at tage deres medicin. Begrundelsen fra patienterne var: o 55 % fordi de følte sig bedre. Side 17 af 43

22 o o o o o 23 % på grund af bivirkninger. 10 % på grund af ubehag ved at tage medicin. 10 % på grund af manglende medicinsk effekt. 9 % fordi de ønskede at løse problemet selv. 9 % efter råd fra lægen. Artiklen konstaterer også, at der er for lidt forskning i området behandlingsadhærens, og at det er vigtigt med mere viden om dette. Der findes for eksempel ingen randomiserede undersøgelser om emnet i Danmark (ibid.). Medicin compliance i Taiwan Artiklen i issues in mental health nursing fra 2008, fortæller, at noncompliance er det største problem blandt deprimerede patienter. I en undersøgelse var det kun 47 %, der tog deres medicin korrekt, og en anden undersøgelse viste at mellem % ikke fulgte den anbefalede medicinske behandling (Yeh, Sung, Yorker, Sun, & Kuo, 2008). I følge artiklen har patient og familieundervisning betydning for medicin compliance til deprimerede. Faktorer, som havde betydning for patienters behandlingsadhærens og medicin compliance, kan opsummeres sådan (ibid.): Depressionens sværhedsgrad. o Artiklen fortæller også, at jo sværere depressionsgraden var, desto sværere havde patienten med at overholde sin medicin compliance (ibid.). Kulturelle sygdomsforståelse og uddannelsesniveau o Uddannelsesniveauet viste sig at være vigtig i forhold til medicin non-compliance, de som havde lav uddannelsesniveau, havde sværere ved at overholde behandlingsforløbet (ibid.). o Kulturelle problemer i Taiwan var, at mange patienter stolede mere på gammel kinesisk urtemedicin end den vestlige medicin (ibid.). Behandler patient interaktion. o Artiklen peger også på, at der hvor patienten havde haft en positiv oplevelse i forhold til behandler patient interaktionen, der var medicin compliance højere end der hvor de følte, at de havde en dårlig interaktion. Social støtte og økonomiske forhold Side 18 af 43

23 o o Artiklen peger også på, at god opbakning og støtte fra familie og netværk styrker patientens medicin non-compliance. Den siger også, at undervisning af familien om vigtigheden af, at fortsætte behandling er vigtig i forhold til dette (ibid.). Artiklen siger også, at selv om medicinen til deprimerede patienter i Taiwan er gratis, så havde indtægt en signifikant betydning for patientens medicin non-compliance (ibid.). Effekten af medicin. o Medicinens effekt havde også betydning for om patienten fulgte medicin behandlingen (ibid.). Endvidere fortæller artiklen om, hvad sygeplejerskens hovedopgaver er i forhold til medicin compliance til deprimerede patienter. Den siger, at sygeplejerskens rolle er, at tydeliggøre vigtigheden af patienten og pårørende, om vigtigheden af, at fortsætte med medicinen, bivirkninger, symptomer og tidsrammen (ibid.). Sygeplejersker bør også ved patienter med økonomiske problemer være behjælpelig med, at sørge for opfølgning af social rådgiver (ibid.). Samlende præsentation af resultater Vi kan ud fra vor empiri se, at alle tre artikler belyser årsagerne til dårlig behandlingsadhærens, og de er enige om, at behandler -og behandlingsrelaterede problematikker har sammenhæng med behandlingsadhærensen for den deprimerede patient. Se også bilag 2 og 3. I forhold til behandlerrelaterede problematikker siger artiklerne, at der er mangelfuld viden om sygdom og behandling, dårlig evne til at etablere god patientkontakt og relationen mellem patient og behandler og, at de alment praktiserende læger og ambulatorier ikke altid følger retningslinjer i forhold til medicinens styrke, dosis og behandlingstid har betydning for patientens behandlingsadhærens. Hvortil gode relationer mellem patient og behandler er vigtigt i forhold til en god behandlingsadhærens. I forhold til behandlingsrelaterede problematikker siger de tre artikler, at bivirkninger, medicinens pris, manglende kontinuitet, nedsat behandlingsrespons, det at patient ikke følger tidsanvisning i forhold til behandlingen og ønsket om selvbehandling, er medvirkende årsager til dårlig behandlingsadhærens. Side 19 af 43

24 Både artiklen fra sundhedsstyrelsen og fra det sygeplejefaglige tidskrift issues in mental health nursing havde to andre punkter, som de synes, havde en betydning i forhold til patientens behandlingsadhærens. Det er de sygdomsrelaterede og patientrelaterede problematikker de belyser. Som for eksempel patientens mangelfulde viden om sygdom og behandling, nedsat familiær og social støtte, nedsat sygdomserkendelse, frygt for bivirkninger, nedsat kognitiv funktion, negativ indstilling til medicin, økonomiske forhold, sværhedsgraden af sygdommen, kulturelt betingede faktorer, samfundsmæssig forståelse og uddannelsesniveau for patienten. I forhold til patienter i det danske samfund er alle disse emner vigtige. Og det kan man begrunde med at sundhedsstyrelsen anerkender alle disse emner i forhold til behandlingsadhærens hos deprimerede patienter. Sundhedsstyrelsen er den øverste sundhedsfaglige myndighed i Danmark. Sundhedsstyrelsens opgaver omfatter forbedring af sikkerheden for patienterne i sundhedsvæsenet, ligesom den beskæftiger sig med sundhedsfremme, forebyggelse og sygdomsbehandling. Styrelsen skal desuden medvirke til at sikre, at de sundhedsydelser, som patienterne får, er af høj faglig kvalitet (sst.dk). I forhold til empirien kan vi s,e at konsultationssygeplejersken vil være en vigtig nøglespiller, fordi hun møder patienten i almen praksis, og det er der, hvor patienten møder sundhedsvæsenet for første gang, og det er hos egen læge, den første behandling starter (Flenstedt, 2007). Derfor er det konsultationssygeplejerskens opgave, at skabe god relation mellem behandleren, patienten og behandling. Det er her konsultationssygeplejersken i mødet med patienten kan få kendskab til patientens livsverden gennem dialog. Og ud fra dette hjælpe patienten med, at forstå vigtigheden af medicinens tidsramme, hvordan tages medicinen, mulige bivirkninger og forventet effekt af medicinen. Konsultationssygeplejersken (herefter kaldt sygeplejersken) vil være det mellemled mellem læge og patient, som skal skabe en god relation til behandler og behandlingen. Sygeplejersken vil kunne få mere kendskab og ny viden i forhold til patientens tilværelse, så hun/han kan planlægge et optimalt behandlingsforløb sammen med patienten og læge. 6.2 Analyse Til at analysere resultaterne fra vor empiri vil vi bruge Merry Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis. Vi vil fokusere på, hvilke udfordringer det giver konsultationssygeplejersken, når Side 20 af 43

25 hun/han skal indgå i forebyggelsen af tilbagefald. Vor analyse af resultaterne deles op i fire kategorier for, at give en bedre oversigt. Deles op i disse kategorier: 1. Hvad siger Scheel om forebyggelse? 2. Interaktionen og relation. Der vil vi fokusere på den biomedicinske - og lidelsesmodellen, og om systemverden og livsverden. 3. De sociale udfordringer og tværfaglighed. 4. Behandling og retningslinjer, det at sygeplejersken skal være patientens advokat. Merry Scheel forebyggelse Scheel mener, at det er sygeplejerskens opgave, at vejlede og rådgive i forbindelse med sygdom, men hjælpe og vejlede i forbindelse med forebyggelse (Scheel, 2005, s. 250) Scheel siger også, at det er vigtigt at kunne samarbejde tværfagligt, uden det tværfaglige arbejde er det umuligt, at løse en kompleks opgave, det komplekse består i at kunne fremme sundhed og forebygge tilbagefald og være med til, at forbedre forholdene for de ressourcesvage (ibid.). Her ser vi klart, at det er sygeplejerskens opgave at hjælpe den deprimerede patient i at få en bedre behandlingsadhærens, og dermed forebygge tilbagefald. Det kan ske ved god vejledning i forhold til medicin compliance, vejlede i forhold til mulige bivirkninger, og støtte patienten i forhold til frygt for bivirkninger, og dermed kunne styrke patienten i, at opnå en bedre handlekompetence, til selv at klare de udfordringer, sygdommen har med sig. Scheel ser sygeplejen som en praktisk disciplin, hvor interaktionen og kommunikationen har stor betydning for, om den psykisk syge kan tilegne sig nye handlekompetencer, hun siger også, at det er vigtigt, at sygeplejersken inddrager de pårørende i behandlingen, så de også får nye handlekompetencer (ibid.). Med dette kan vi se, hvor vigtig det er, at de familiære netværk og sociale netværk er med og støtter patienten, så patienten får den bedst mulige kompetence til, at selv kunne klare, at følge et anbefalet behandlingsforløb, og dermed forebygge tilbagefald. Interaktionen og relationen mellem behandler og patient En stor årsag til dårlig behandlingsadhærens er, at der ofte går vigtig information tabt mellem behandler og patient, noget man kan se i en mangelfuld oversættelse af patientens Side 21 af 43

26 virkelighedsopfattelse og de professionelles virkelighed (Scheel, 2005, s ). Her siger Scheel, at det er vigtigt at inddrage begge modeller, nemlig den biomedicinske og lidelsesmodellen, fordi det er stor enighed om, at der er en forbindelse mellem sygdom og lidelse (ibid.). I artiklen Behandlingsadhærens ved depressiv og bipolar affektiv lidelse kom en undersøgelse frem til, at mange patienter mente, at de ikke havde fået tilstrækkelig information, mens lægen påstod de havde fået tilstrækkelig informationen om sygdommen og behandlingsforløbet. Der ser vi helt bestemt, at vigtig information er gået tabt, og det kan igen bidrage til, at patienten ikke har fulgt sin behandling. Det er her sygeplejersken kan gå ind og være det led mellem læge og patient, der sørger for, at denne information bliver tydeliggjort mellem de involverede parter, og sikrer sig, at patienten har forstået den, og at der opnås en gensidig forståelse af behandlingsforløbet, og på den måde bidrage til forebyggelsen af tilbagefald. Alle artiklerne belyser dette problem, og det er derfor meget relevant i forhold til de udfordringer sygeplejersken får i forhold til, at forebygge tilbagefald. Sygeplejersken vil være det led, som skal sørge for, at patienten får en god interaktion og relation til behandler. Artiklerne belyser også problemet med, at patienter holder op med at tage deres medicin, enten på grund af bivirkninger eller mangelen på effekt. Det er her vigtigt, at sygeplejersken går ind og oplyser patienten om mulige bivirkninger, og hvornår en effekt kan ventes, og sørge for, at patienten er indforstået med dette. Det er vigtigt, at sygeplejersken sætter sig ind i patientens opfattelse af sin sygdom. For patienten har ofte en anden opfattelse eller oplevelse af sin sygdom end de professionelle. Det er det, som kaldes lidelsesmodellen (ibid.). De professionelle har ofte den biomedicinske opfattelse af sygdom, som handler om at kurere en sygdom, det indebærer, at de kun anerkender det, som kan måles og vejes, men hvis sygeplejersken ikke involverer patientens opfattelse, vil det føre til misforståelser og dermed dårlig behandlingsadhærens. Merry Scheel siger, at sygeplejerskens virke er i systemverden, men dens værdier og faglighed hører hjemme i livsverden (ibid. s ). Systemverden er det sted, hvor der er markedsøkonomiske interesser, hvor man er målrettet og handler efter regler og procedurer som beskrevet i den kognitiv-instrumentelle handlemåde. Men for at sygeplejersken skal kunne have en god interaktion og relation til patienten, er det meget vigtigt, at hun/han viser forståelse for patientens livsverden, der finder vi de to andre handlemåder, nemlig den æstetisk-ekspressive og moralsk-praktiske, og sammen opnår sygeplejerske og patient en gensidig forståelse af behandlingen. Da vil det blive nemmere for den Side 22 af 43

27 deprimerede patient, at forholde sig til sin behandling, og det i sig selv er en vigtig del i forebyggelsen af tilbagefald. De sociale udfordringer Mange patienter havde det svært med at følge deres anbefalede behandling på grund af dårlig støtte i netværk og familie (Hansen & Kessing, 2005; Yeh, Sung, Yorker, Sun, & Kuo, 2008) Her får sygeplejersken en udfordring i forhold til, at være den støtte, som mangler fra familie og socialt netværk til den deprimerede patient. Scheel mener, at det er vigtigt at sygeplejersken støtter og vejleder både patient og pårørende (Scheel, 2005, s ). Men der hvor familien eller det sociale netværk er manglende, er det en begrænsning i forhold til plejen. Dette fordi vi mangler den viden, de pårørende har om patienten. Til dette skriver Scheel, at sygeplejersken skal se situationens muligheder og begrænsninger og udefra dette handle. Den handlemåde hun/han vælger, skal være faglig og moralsk forsvarlig, og fremme det gode for patienten (Nielsen, 2008, s. 25). Her kan sygeplejersken være tilstede for patienten og være lyttende og forstående i forhold til patientens opfattelse af sin sygdom. Andre sociale udfordringer viser sig i følge flere artikler, at økonomiske problemer, eller lav indtægt har stor betydning for den deprimeredes behandlingsadhærens (Yeh, Sung, Yorker, Sun, & Kuo, 2008). Dette kan i Danmark og vestlige lande være på grund af, at prisen på antidepressiv medicin er meget høj, og når man i tillæg har problemer på den økonomiske front, kan man ikke overskue, at købe medicin. Deprimerede har også problemer med, at sygdommen gør, at de ikke kan overskue de almindelige gøremål (Gerlach, 2006, s.27-44). Her er det sygeplejersken kan komme ind i forebyggende arbejde og sørge for, at medicinen bliver sendt hjem til patienten, og hælde medicinen op til patienten, som oftest er dette hjemmesygeplejerskens opgave. Hvis patienten ikke har penge til, at købe medicinen, må sygeplejersken prøve, at få et samarbejde med andre faggrupper, som for eksempel social rådgiver, så patienten kan få hjælp til de økonomiske udfordringer. Det er i tråd med Scheels filosofi omkring interaktionen, fordi hun også lægger vægt på interaktionen mellem faggrupper (Scheel, 2005, s. 8-9, 16, ), og ikke kun sygeplejerske patient forholdet. Side 23 af 43

28 Anbefalede behandling og retningslinjer i forhold til medicinering Artiklen behandlingsadhærens ved depressiv og bipolar affektiv lidelse tager spørgsmål omkring medicineringens behandlingstid og behandlingsstyrke op. I følge artiklen er det ikke alle, som får den rigtige behandling i forhold til, hvad nyere forskning og retningslinjer kræver. Der var særligt fokus på, at mange i almen praksis og ambulant behandling havde kortere behandlingstid og lavere medicindosis, end hvad retningslinjerne anbefaler (Hansen & Kessing, 2005). Mindste behandlingstid for førstegangs depression er 4-9 måneder med antidepressiv medicin, og betydelig længere ved tilbagevendt depression (ibid.). Her får sygeplejersken en anden udfordring. Hun/han må være kritisk i forhold til lægens beskrevne dosis, og den oplyste behandlingstid, lægen ordinerer. Sygeplejersken kan her få hjælp via medcin.dk og e-dok, til at indhente information, om anbefalet behandling til diagnose og medikament. Det handler om kvalitetssikring og sørge for, at patienten får den rigtige behandling. Sygeplejersken skal være, i følge Scheel, patientens advokat, hvilket kommer til udtryk i det æstetisk-ekspressive arbejde, hvor sygeplejersken arbejder med, at tolke eller komme til klarhed over, hvad der er betydningsfuldt og afgørende i den situationen. hun/han og patienten er involveret i (Scheel, 2005, s ). Sygeplejersken skal handle moralsk og tage ansvar for de syge og svage. Sygeplejersken møder i sit arbejde mange ressourcesvage patienter, der ikke altid kan tale deres egen sag, deraf kommer udtrykket: sygeplejersken skal være patientens advokat. Det står også i sundhedsloven, at sundhedspersonale har pligt til, at rapportere en utilsigtet hændelse (dansk selskab for patientsikkerhed, 2011). En underbehandling eller overbehandling kan tillægges en utilsigtet hændelse, fordi definitionen på en utilsigtet hændelse er sådan: En utilsigtet hændelse er en ikke-tilstræbt begivenhed, der skader patienten eller indebærer risiko for skade, som følge af sundhedsvæsenets handlinger eller mangel på samme (ibid.). At dette er en utilsigtet hændelse, er fordi en underbehandling kan føre til, at patienten ikke får behandlet sin depression, og når vi ved, at en depression i værste fald kan føre til kredsløbskollaps og død, (Poulsen & Bolwig, 2000, s ) eller vi ved også, at mange med depression kan begå selvmord, og særlig i begyndelsen af en behandling kan risikoen være højest (Gerlach, 2006, s ; Wasserman, 2001, s ). Det vil være i sygeplejerskens, lægens og patientens interesse, at undgå dette, både for det samfundsøkonomiske perspektiv og den unødige lidelse, det vil kunne Side 24 af 43

29 påføre patient og pårørende med en utilsigtet hændelse. Når forskning også siger, at der ofte sker under og overbehandling i forhold til depression, må sygeplejersken være ekstra opmærksom på dette i sit forebyggende arbejde. Men vi må også tænke på, at vi får de patienter med en lettere eller moderat depression med. Ifølge sundhedsstyrelsen så er behandlingen for let depression: støtte, fysisk motion og samtaler med læge eller sygeplejerske. For moderat depression kan motion være sammenlignelig med medicinering, men der anbefales medicinering i 6-12 måneder for at undgå tilbagefald (Sundhedsstyrelsen, 2007, s ). Her vil det være oplagt, at konsultationssygeplejersken kan være den, der står for opfølgning og motiverende og støttende samtaler med den deprimerede patient. Opfølgning den første tid efter opstart med antidepressiv medicin er meget vigtig på grund af selvmords risikoen ved opstart af antidepressiv behandling (ibid.). Ifølge lægehåndbogen kan en patient med let depression fungere med noget besvær socialt og i arbejde. Ved en moderat depression står der, at patienten ikke kan fungere socialt eller i arbejdet (lægehåndbogen.dk). Her er det vigtig, at konsultationssygeplejersken har den nødvendige viden omkring de forskellige grader af depression, og dermed kan være på forkant i plejen til den deprimerede. Det er fortsat i tråd med Scheels interaktionel sygeplejepraksis, fordi det handler om, at tage ansvar for den syge og svage, og da den ressourcesvage ikke kan overskue, at tage ansvar for sig selv, skal sygeplejersken være den, der tager ansvaret for den syge. (Scheel, 2005, s. 196). 6.3 Diskussion På baggrund af analysen af vores empiri med inddragelse af Merry Scheels filosofi om interaktionel sygeplejepraksis, vil vi diskutere og belyse konsultationssygeplejerskens problemstillinger og udfordringer i forhold til primær, sekundær og tertiær forebyggelse, og inddrage begrebet recovery fra psykiatrien. Et andet spørgsmål som er vigtigt er: kan konsultationssygeplejersken praktisere den sygepleje Scheel mener er vigtig i sin filosofi interaktionel sygeplejepraksis, når hun er ansat hos en alment praktiserende læge? Forebyggelse Kan deles op i tre faser. Primær, sekundær og tertiær forebyggelse. Når vi har patienter, der har fået diagnosen let eller moderat depression, hører det ind under den tertiære forebyggelse, som Side 25 af 43

30 omhandler indsatser, der har til formål, at forebygge forværring af sygdom og kroniske tilstande. Den forebyggende indsats kan gøres i form af rehabiliteringsprogrammer, som for eksempel det man har til hjerte- eller lungelidelser og diabetes patienter (Nielsen, 2008, s ). I psykiatrien har de en form for rehabiliteringsprogram, der kaldes recovery, som handler om at komme sig. Det er fortrinsvis hospitalerne, der tager sig af sekundær og tertiær forebyggelse (ibid.). Men her mener vi, at de alment praktiserende læger bør komme mere på banen, og særlig ved hjælp af konsultationssygeplejersken. Det er fordi dansk sygeplejeråd mener, at konsultationssygeplejersken er den, der i fremtiden vil være nøglespilleren indenfor den sundhedsfremmende og forebyggende del hos de alment praktiserende læger (Dansk sygeplejeråd, 2010). Konsultationssygeplejersken arbejder hos alment praktiserende læger, og det er her, den tidlige forebyggende indsats kan igangsættes. Det er meget tydeligt, at tidlig indsats og behandling er vejen frem når det gælder behandling af angst og depression (Jørgensen, Nordentoft, & Videbech, 2010, s ). Når man som konsultationssygeplejersken arbejder med patienter, som har en kronisk lidelse, så som depression, kan man i et tidligt stadie af sygdommen, starte det forebyggende arbejde. Hun kan arbejde både indenfor det sekundære og tertiære, fordi hun møder patienten, når diagnosen er stillet. I den primære fase handler det om, at forebygge at en sygdom eller lidelse i det hele taget opstår. Der vil konsultationssygeplejersken ikke være den, som møder patienten, for det handler her mere om den forebyggende indsats i lokalbefolkningen eller i samfundet generelt (Nielsen, 2008, s ). Her kan vi se, at en sundhedsplejerske er den sygeplejerske, der vil være afgørende i denne form for forebyggende indsats. I den sekundære fase handler det om den forebyggende indsats, der har som formål, at opspore eller screene personer, der har øget risiko for, at få en sygdom (ibid.) Der vil det være en indsats fra alment praktiserende læge eller sygeplejerske, at opspore symptomer, før de får tid til, at udvikle sig til sygdom, som er afgørende. Når vi også ved, at genetiske faktorer har stor betydning for at få depression (Sundhedsstyrelsen, 2007, s. 23), bør lægen eller sygeplejerske være opmærksom på dette i de tilfælde, hvor de for eksempel har en patient, der har slægtninge med depression. Somatiske lidelser kan også have en sammenhæng med en begyndende depression (lægehåndbogen.dk), og det er her, læge og sygeplejerske skal være særlig opmærksomme, når de har en patient, der er genetisk disponeret for, at få en depression. Side 26 af 43

31 Ifølge vore resultater kan vi se, at der er mange problemer der fører til behandlingsadhærens hos den deprimerede. Konsultationssygeplejersken får mange udfordringer, som gør hendes arbejde med forebyggelse til en meget kompleks opgave, fordi der er så meget, der fylder i den deprimeredes tanker og livssituation. Det er også her, vi kan se, at konsultationssygeplejerskens hovedopgave i forebyggelsen er, at skabe så gode forudsætninger som muligt for, at patienten kan følge sin recovery proces, og komme sig. Konsultationssygeplejersken og arbejdsforhold Konsultationssygeplejersken arbejder hos alment praktiserende læge og er ansat af lægen, det er derfor en anden form for relation i mellem dem end i sygehusvæsenet, hvor de er ligestillet, fordi der er både læge og sygeplejersker ansat af sundhedsvæsenet. Så de spørgsmål, som kan stilles er: hvor selvstændigt arbejder konsultationssygeplejersken? Hvad betyder magtforholdet i forhold til det arbejdet hun skal udføre? Dette er overvejelser vi må tænke på i forhold til konsultationssygeplejersken og dennes virke. Ifølge Jesper Holmlund, en almen praktiserende læge, står sygeplejersker med efteruddannelse på psykiatriske afdelinger for store dele af de terapeutiske samtaler med patienter, og han ser ingen grund til, at konsultationssygeplejersker med efteruddannelse ikke også kan stå for samtaler med patienter i krise, lette til moderate depressioner og om medicinmisbrug og lignende (Holmelund, 2004). Han mener der er endnu flere opgaver, som nemt kan overtages af konsultationssygeplejersken, så længe hun/han får den rette efteruddannelse. Så efter hans mening er efteruddannelse nøgleordet til konsultationssygeplejersken (ibid.). Noget som også dansk sygeplejeråd skriver om i sin artikel konsultationssygeplejersker nøglespillere i fremtidens sundhedsvæsen fra 2007, hvor mange konsultationssygeplejersker har et ønske om efteruddannelse indenfor sundhedsfremme og forebyggelse (Dansk sygeplejeråd, 2010). På hvilken måde kan konsultationssygeplejersken yde interaktionel sygepleje? Konsultationssygeplejersken kan yde den sygepleje, Scheels filosofi mener er vigtig, fordi hun /han bliver set på som en selvstændig udøver hos den alment praktiserende læge. Læger siger selv, at på grund af de mange nye og avancerede behandlinger på sygehusene, kommer flere og flere opgaver til de alment praktiserende, og dermed får konsultationssygeplejersken flere opgaver end tidligere og bevæger sig ind på mange områder, der tidligere kun var lægers domæne (Holmelund, 2004). Det vil sige, at konsultationssygeplejersken vil arbejde mere indenfor den kognitivt -instrumentelle handlemåde og det naturvidenskabelige. Men i sygeplejerskens faglighed og værdier ligger det, at hun/han også vil inddrage de to andre handlemåder, fordi Scheels interaktionel sygeplejepraksis Side 27 af 43

32 befinder sig i spændingsfeltet mellem, natur-, human- og samfundsvidenskab. Det sygeplejefaget selvsagt drejer sig om er sygdomsbehandling og plejen i relation hertil, men også menneskets livsstil, livsproblemer og eksistentielle problemer i relation til at være syg og lidende (Scheel, 2005, s ). Og derfor er konsultationssygeplejersken den, der kan samle trådene i den forebyggende del af behandlingen i alment praksis. Hun/han vil være det led mellem læge og patient, der kan give patienten den gode relation og den gode oplevelse af, at blive hørt og forstået. Patienten vil få en bedre kvalitet af sin behandling, og når vi ser, at meget af vores empirien handler om den gode relation eller mangelen på denne, eller frygten for bivirkninger og den manglende viden om sygdom og behandling, så vil konsultationssygeplejersken være det element, der giver patienten denne oplevelse af sammenhæng og meningsfuldhed i den behandling, som læge ordinerer. Recovery og rehabilitering En rehabiliteringsproces der gør, at mennesker bliver i stand at leve, arbejde, lære og deltage fuldt ud i deres samfund. For nogle er det at leve et tilfredsstillende liv på trods af handicap, for andre indebærer det en formindskelse eller totalt fravær af symptomer. Håbet spiller en afgørende rolle i den enkeltes recovery eller direkte oversat kan vi sige, at det handler om at komme sig (Simonsen & Møhl, 2010, s ). Recovery er en rehabiliteringsproces, som den enkelte patient skal igennem, og når det handler om rehabilitering, er det de værktøjer, den hjælp og støtte, som de professionelle stiller til rådighed, for at den enkelte patient skal kunne komme igennem sin recovery proces. WHO har defineret psykosocial rehabilitering sådan (socialpsykiatri.dk, 2011): Psykosocial rehabilitering er en proces, der fremmer muligheder for individer med funktionsnedsættelse til at opnå størst mulig grad af selvstændig funktion i samfundet. Det indbefatter både forbedring af individets kompetencer og forandring af omgivelserne. Målet er, at optimere individuel funktionsmåde og minimere funktionsnedsættelsen og handikappe med vægt på individets valg i en fremgangsrig tilværelse i samfundet (ibid.). Der er ofte fokus på den medicinske behandling ved akutte udbrud eller tilbagefald, særligt i forhold til psykose, dette på grund af knappe ressourcer i psykiatrien. Resultatet af dette er, at forebyggelse af tilbagefald svigtes (Jørgensen, Nordentoft, & Videbech, 2010, s ). Der bør udarbejdes retningslinjer for implementering af recoveryorientering i psykiatrisk behandling i sundhedsvæsenet. Man bør så tidlig som mulig i behandlingsforløbet overveje, hvilken indsats der skal til, for at patienten på et tidspunkt eventuelt kan få eller genvinde en tilknytning til arbejdsmarkedet. Her kan /bør konsultationssygeplejersken være bindeled til opstart af forskellige tiltag som for eksempel Side 28 af 43

33 psykoedukation, psykoterapi, pårørendeinvolvering og ikke mindst, at både pårørende og patient lærer selv, at identificere tidlige tegn på tilbagefald (ibid.). Recovery, eller det at komme sig, kan deles op i to (socialpsykiatri.dk, 2011): At komme sig socialt, som betyder, at patienten fortsat har tegn på sin psykiske lidelse, men symptomerne forhindrer ikke personen i, at leve et socialt liv. Det betyder, at mennesket selv må definere sin grad af raskhed. Denne definition rummer ca. 50 % af alle mennesker med en diagnose (ibid.). At komme sig helt er mennesker, der kommer sig helt og har et totalt fravær af psykiske symptomer, og har fået det funktionsniveau som før sygdommen. Denne definition rummer ca. 25 % (ibid.). Så i forhold til recovery processen har konsultationssygeplejersken nogle faste mål at arbejde efter (ibid.): 1. At hjælpe og støtte den deprimerede. At få kontrol over symptomer og formindske lidelsen. 2. At hjælpe og støtte patienten til at få en reorientering og udforske de umiddelbare implikationer i forbindelse med sygdommen, og sammen kan konsultationssygeplejersken med patienten finde ud af, hvordan patienten kan vende tilbage til et meningsfyldt liv? 3. I løbet af processen må konsultationssygeplejersken finde en måde, at gendanne meningsfulde aktiviteter for patienten, så patienten kan komme tilbage i det sociale liv i forhold til relationer og roller. Kaldes også reintegration. 4. Derfra er det vigtigt, at konsultationssygeplejersken er med til, at hjælpe og støtte patienten i at opretholde den ønskværdige situation og begyndende rutine i hverdagen. Vil konsultationssygeplejersken komme ind på dette niveau i forebyggelsen i alment praksis? Det er jo meget afhængigt af patientens sværhedsgrad, recovery er en metode eller proces til at komme tilbage socialt. Men det er ikke sikkert, den kan stå alene, og medicinering vil være nødvendig i de moderate til svære depressioner. Forholdet mellem den biomedicinske model og lidelsesmodellen Konsultationssygeplejersken kommer, ifølge lægen Jesper Holmelund, mere og mere ind på lægers domæne, fordi de alment praktiserende læger får flere opgaver i fremtiden på grund af, at Side 29 af 43

34 sygehusene skubber mere over til dem (Holmelund, 2004). Dette gør, at konsultationssygeplejersken bevæger sig meget indenfor den biomedicinske model, hvor den naturvidenskabelige tænkemåde om mennesket er fremtrædende. Her ligger den kognitivt instrumentelle handlemåde, som er præget af, at følge procedurer og regler i forhold til en sygdom. Det vil sige, at medicineringen, i forhold til deprimerede, er i hovedfokus. Det er derfor, at det er vigtigt, at konsultationssygeplejersken ikke glemmer at lægge vægt på lidelsesmodellen på lige linje med den biomedicinske, for den fortæller noget om patientens sygdomsopfattelse. Ifølge Scheel skal sygeplejersken arbejde i spændingsfeltet mellem natur, human og samfundsvidenskaben (Nielsen, 2008, s ). Vi ved, at Scheel og andre sygeplejeteoretikere mener, at hele mennesket er i fokus, og det kan vi godt se ud i fra, at den deprimerede patient ikke kun har fysiske problemer, men ofte kommer de fysiske problemer ud af, at være psykisk syg. Hvis man kun tænker den biomedicinske model, så ville mennesket kun være det fysiske legeme, der blev i orden, hvis bare de fysiske dele blev repareret. Men psykiske lidelser handler om så meget mere, det handler om følelser, om opvækst, om miljø faktorer og om alt det, vi ikke kan se eller tage og føle på. Det er derfor meget vigtigt, at konsultationssygeplejersken har dette med i sin pleje til patienten og i sit forebyggende arbejde. Metode kritisk afsnit Dette projekt tager udgangspunkt i en hermeneutisk tilgang, et litteraturstudie,h vor vi har indhentet empiri fra forskellige faggrupper. Det vil sige, at vi har valgt teori indenfor mange videnskabsområder, vi har den naturvidenskabelige vinkel fra ugeskrift for læger, den sundhedsfaglige vinkel fra issues in mental health nursing og en sundhedsvidenskabelig vinkel fra sundhedsstyrelsen, som repræsenterer alle aktører indenfor det sundhedsfaglige område, og den har en stærk samfundsvidenskabelig tilgang, fordi den fokuserer meget på samfundsøkonomiske perspektiver. Vi har valgt, at analysere empirien ud fra Merry Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis, fordi hun inddrager alle tre videnskabsformer i sygeplejen. Dette styrker vort projekt i og det kan hjælpe os til, at få en større helhedsforståelse, det er det hermeneutikken handler om. En svaghed i dette projekt er, efter hvad vi kan se, at vi mangler at høre konsultationssygeplejerskernes bud på, hvad de mener, kan være med til, at bidrage til bedre behandlingsadhærens i forhold til den deprimerede patient. Vi har heller ikke undersøgt hvilke tiltag Side 30 af 43

35 nabolandene (Norge, Sverige og Finland) har til de deprimerede patienter i forhold til forebyggelse af tilbagefald, i regi af primærsektor. Efter den valgte empiri og teoretiske tilgang mener vi, at validiteten er god, dette er vi kommet frem til ved hjælp af den norske model fra Det norske kunnskapssenter for helsetjenester. Fordi den er en god model til kritisk vurdering af oversigtsartikler. 7.0 Konklusion I dette afsnit besvares problemformuleringens spørgsmål omkring hvordan kan det være, at det er svært for den deprimerede patient at gennemføre anbefalet behandling? Hvilke problemstillinger og udfordringer giver det sygeplejersken, når hun skal indgå i forebyggelsen af tilbagefald? Ud fra empirien kan vi konkludere, at de væsentligste årsager til, at mange af de deprimerede patienter har svært ved at følge den anbefalede behandling, er dels patientens mangel på viden om sygdom og behandling, dels frygten for bivirkninger og dels dårlig eller mangelfuld relation mellem behandler og patient/pårørende. Patientens manglende viden om sygdom og behandling Her kan vi konkludere, at patienter med lavt uddannelsesniveau og lav indtægt har det sværere med at følge den anbefalede behandling, end dem der har gode økonomiske forhold og højere uddannelsesniveau. Vi kan konkludere, at i Danmark er prisen på antidepressiv medicin høj, og dette kan være afgørende i forhold til medicinering, og noncompliance. Sheels teori om interaktionel sygeplejepraksis lægger også vægt på interaktionen mellem faggrupper. Her kan vi konkludere, at det vil være vigtigt for konsultationssygeplejersken, at inddrage en social rådgiver for, at skabe bedre vilkår i forhold til den nødvendige behandling. Bivirkninger og frygten for bivirkninger Her kan vi konkludere, at antidepressiv medicin kan give nogle bivirkninger, og det i sig selv kan have en stor betydning for det enkelte menneskets valg eller fravalg af den medicinske behandling. Det er her vigtigt, at konsultationssygeplejersken tager Merry Sheels lidelsesmodel i brug, fordi den fortæller noget om patientens opfattelse/oplevelse af sygdom, som kan fortælle noget om årsager Side 31 af 43

36 til, at patienten har det svært med den medicinske behandling. Ud i fra dette kan konsultationssygeplejerske sammen med patient og læge blive enige om den rette behandling. Mangelfuld eller dårlig relation mellem behandler og patient ifølge vores empiri, er et af de store problemer, vi kan konkludere med: mange deprimerede patienter følte, at de ikke blev hørt, eller at de ikke fik den information,som de havde brug for i forhold til behandlingen. Denne mangel på god relation havde stor betydning for dårlig behandlingsadhærens hos patienterne. Vi kan ud fra dette endvidere konkludere, at det er meget vigtig for den deprimerede patient, at have en god relation til sin behandler. Der er det, ifølge Scheel, vigtigt, at tænke på den biomedicinske model og lidelsesmodellen, og der sørge for, at begge parter har samme opfattelse eller forståelse for den behandling, som er nødvendig. Det er her vi kan se, at en konsultationssygeplejerske kan være det nødvendige bindeled mellem læge og patient for, at give patienten den gode oplevelse af behandlingen. Det ligger i sygeplejerskens faglighed, at yde den bedste omsorg for den ressourcesvage, og det handler om, at skabe den gode relation, så patienten føler sig involveret i sin egen behandling. Konsultationssygeplejersken vil få mange udfordringer i forhold til det faglige, fordi hun/han i almen praksis vil få tildelt flere opgaver end tidligere. Opgaver som tidligere var forbeholdt lægen. Dansk sygeplejeråd påpeger, at konsultationssygeplejersken er kommet for at blive, og at det er den faggruppe, der vil være nøglespiller i fremtidens behandling af kroniske syge i forhold til sundhedsfremme og forebyggelse. Vi kan endvidere konkludere, at Merry Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis egner sig godt i arbejdet med forebyggelse af tilbagefald. Forebyggelse handler om, ifølge Scheel, at hjælpe og vejlede patienten i forhold til hans/hendes sygdom og behandling. Vejledning i forhold til medicin compliance, bivirkninger og behandlingen vil være sygeplejerskens opgave, for at styrke patientens handlekompetence og dermed patientens behandlingsadhærens. Det er vigtigt at konsultationssygeplejersken sætter sig ind i de forskellige rehabiliteringsprogrammer, der kan tilbydes den enkelte patient, efter hvilken lidelse/sygdom patienten har. Side 32 af 43

37 Recovery er et af disse rehabiliteringsprogrammer, og skal ses som patientens proces, men den kan ikke gøres alene og uden støtte (socialpsykiatri.dk, 2011), og her er konsultationssygeplejersken den vigtige del af eventuel igangsættelse af denne proces, når man taler om forebyggelse af tilbagefald. I de lette depressioner vil recovery være et godt tiltag i forebyggelsen af tilbagefald, da behandlingen til let depression er samtaler med læge eller sygeplejersker (lægehåndbogen.dk) og opfølgning. Men i de moderate depressioner kan det være nødvendig med medicinering (ibid.) Og en kombination af medicinering og recovery kan være afgørende for, at forebygge tilbagefald. Konsultationssygeplejersker bør have efteruddannelse indenfor det psykiatriske område og indenfor forebyggelse og sundhedsfremme, som de, ifølge dansk sygeplejeråd, selv efterlyser mere af. 8.0 Perspektivering Sygeplejerskens virksomhedsområde er, at udføre, udvikle, formidle og lede sygeplejen. Konsultationssygeplejersken er en selvstændig del af den behandling en patient får hos de alment praktiserende læger, og de får mere at lave og et større ansvar i fremtiden, fordi mange af lægens opgaver gives videre til konsultationssygeplejersken (Dansk sygeplejeråd, 2010). Her kan vi se, at sygeplejen bevæger sig mere i retning af den naturvidenskabelige tankegang, og det er derfor her meget vigtig, at konsultationssygeplejerskerne husker at tage fagets bløde værdier med sig i deres nye virke. Ud fra empirien/analysen kan vi se, at disse værdier er meget vigtige og har en stor betydning i patientens oplevelse af en god behandling, også en oplevelse af, at blive hørt og forstået. Konsultationssygeplejersken vil være en stor del af fremtidens sygeplejersker, og derfor må de ikke blive fanget i, at de skal udføre lægens arbejde, for det er ikke det, der menes med, at konsultationssygeplejerskerne overtager flere af lægernes opgaver. Konsultationssygeplejersken arbejder og er ansat hos den alment praktiserende læge, og de må huske, at værne om deres faglige værdier og identitet og have den med sig, i deres nye virke, så patienterne kan nyde godt af de nye opgaver, som konsultationssygeplejerskerne overtager. Vi kan kun se noget godt i at sygeplejersken overtager dele af det, som tidligere var lægers domæne. Nu kan de værdier, som vi tager med os fra vores fag, så som humanvidenskaben og samfundsvidenskaben, også få mere plads i behandlingen af sygdomme. Sundhedsstyrelsen efterlyser mere forskning indenfor området forebyggelse af tilbagefald. De spørger efter, hvordan man kan sikre, at patienten gennemfører behandlingen? Men kan vi, som Side 33 af 43

38 sygeplejersker, sikre os dette? Vort bud på det er, at konsultationssygeplejersken har mange muligheder for, at hjælpe og støtte den deprimerede patient, så som at undersøge hvilke rehabiliteringsprogrammer sundhedsvæsenet har, at tilbyde den deprimerede patient. Så kan konsultationssygeplejersken i samråd med patienten og lægen prøve, at komme frem til den bedst mulige behandlingsform, og efter at konsultationssygeplejersken har sikret sig, at patienten er velinformeret om sin sygdom, behandlingsform og tidsramme, vil det bidrage til en forbedret behandlingsadhærens. Det er af væsentlig betydning, at konsultationssygeplejersken har den nødvendige kompetence på området for, at hun/han skal kunne og agere som professionel sygeplejerske i forhold til patienter med psykiatriske lidelser. Det er derfor af stor betydning, at konsultationssygeplejerskerne får de nødvendige efteruddannelser, så de kan varetage, de nye opgaver de får. Det er af væsentlig betydning, at tilgangen i forhold til psykiatriske patienter forandres med henblik på at forbedre prognosen for den deprimerede patient. Psykiatriske afdelinger oplever nedskæringer, og der bliver færre sengepladser. Men det er ikke nødvendigvis dårligt. Man har i Silkeborg et prøveprojekt med Psykiatriens hus, som har fået en god modtagelse i tilfredsundersøgelser med de pårørende. Det handler om, at patienter får vejledning og støtte på et tidligt stadie, og dermed kan det forebygges, at patienten vil få brug for en sengeplads. Psykiatriens hus er et døgnbemandet tilbud til patienter med psykiske lidelser. Side 34 af 43

39 Referenceliste Bagh, J. (4. november 2011). En af os. Sygeplejersken, s. 49. (1 side) Christensen, M. K. (4. november 2011). Nyt fra DSR - din organisation. Sygeplejersken, s (2 sider) dansk selskab for patientsikkerhed. (2011). hvad siger loven? Hentede 2. december 2011 fra patientsikkerhed.dk: Dansk sygeplejeråd. (2010). Konsultationssygeplejersker nøglespillere i fremtidens sundhedsvæsen s (23 sider) Flenstedt, A. E. (2007). konsultationssygepleje - et uopdyrket land. Hentede 1. november 2011 fra folkesundhed.au.dk: likationer/kandidatspecialer/221anneelisabethflensted2010.pdf (57 sider) Gerlach, J. (2006). Depression - symptomer, årsager og behandling. Psykiatrifondens forlag, (316 sider) Glasdam, S. (2011). Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige området - indblik i videnskabligemetoder. København K: Nyt Nordisk forlag Arnold Busch. (257 sider) Graubæk, A.-M. (2010). Patientologi - at være patient. Gads forlag. (227 sider) Hansen, H. V., & Kessing, L. V. (25. april 2005). Behandlingsadhærens ved depressiv og bipolar affektiv lidelse. Ugeskrift for læger, s (5 sider) Henderson, V. (2009). Sygeplejens grundlæggende principper. Dansk sygeplejeråd, s (8 sider) Holmelund, J. (maj 2004). artikel til konsultationssygeplejersken. klinikpersonale.dk. (1 side) Hummelvoll, J. K. (2006). Helt ikke stykkevis & delt. København: Hans Reitzels forlag, kap. 1 og 7. (66 sider) Jørgensen, P., Nordentoft, M., & Videbech, P. (2010). forebyggelse af psykiske sygdomme. København: Munkgaard Danmark. (197 sider) Klausen, S. H. (2005). Hvad er videnskabsteori. Akademisk forlag. (219 sider) Kragerup, J. (2011). Psykiatrisk sygepleje. Munkgaard Danmark, kap. 8 (17 sider) Kvale, S., & Brinkmann, S. (2008). Interview - introduktion til et håndværk. København: Hans Reitzels forlag, kap.12 og 15. (46 sider) Lyngaa, J., & Jørgensen, B. B. (2007). Sygepleje Leksikon. København: Munkgaard Danmark. (1 side) Side 35 af 43

40 nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. (2008). sjekkliste for vurdering av en oversikstartikkel. Oslo: nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten. (3 sider) Nielsen, B. K. (2008). Sygeplejebogen 2 1.del - teori og metode. Gads forlag, kap. 1 og kap.7 (42 sider) Olsen, I. (2010). Farmakologi. København: Munkgaard Danmark. (2 sider) Poulsen, H. D., & Bolwig, T. G. (2000). Psykiatri - en grundbog. Munkgaard Danmark, kap. 7 (41 sider) Scheel, M. E. (2005). Interaktionel Sygeplejepraksis. København: Munkgaard. (288 sider) Simonsen, E., & Møhl, B. (2010). Grundbog i psykiatri. København K: Hans Reitzels forlag, kap. 34 (13 sider) socialpsykiatri.dk. (2011). psykosocial rehabilitering. socialpsykiatri.dk, s.1-2. (2 sider) Sundhedsstyrelsen. (2007). Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sundehedsstyrelsen. (94 sider) Wasserman, D. (2001). Depression - en almindelig sygdom. København: Hans Reitzlers forlag, kap. 17 (18 sider). Yeh, M.-Y., Sung, S.-C., Yorker, B. C., Sun, C.-C., & Kuo, Y.-L. (2008). Predictors of adherence to an antidepressant medication regimen among patient diagosed with depression in Taiwan. Issues of Mental Health Nursing, s (17 sider) Totalt antal sider: 1964 Bibliografi Jørgensen, P., Nordentoft, M., & Videbech, P. (2009). Håndbog i psykiatrisk forskning & evidens. Fadl's forlag. Rienecker, L., & Peter, J. S. (2008). Den gode opgave. frederiksberg c: Forlaget samfundslitteratur. Side 36 af 43

41 Bilag 1: ICD 10 Kriterierne for diagnose af depression ICD 10 kriterierne = International Classification of Diseases, 10.udg. Denne bruges af alle lande i Europa og mange andre bortset fra USA, der har deres eget klassifikationssystem (Bagh, 2011) Depression defineres iflg. ICD 10- kriterierne ud fra forekomsten af nogle bestemte symptomer. Patienten skal have mindst 2 ud af 3 af disse kernesymptomer i det meste af tiden, og næsten hver dag i de sidste 14 dage (Jørgensen, Nordentoft, & Videbech, Håndbog i psykiatrisk forskning & evidens, 2009): 1. nedtrykthed 2. nedsat lyst eller interesse 3. nedsat energi eller øget træthed Depressionens sværhedsgrad defineres ud fra antallet af tilstedeværende symptomer (ibid). Let depression = 2 kernesymptomer + 2 ledsagende symptomer Moderat depression = 2 kernesymptomer + 4 ledsagende symptomer Svær depression = 3 kernesymptomer + 5 eller flere ledsagende symptomer. Ledsager symptomer kan være: a) Nedsat selvtillid eller selvvære b) Skyldfølelse eller selvbebrejdelse c) Tanker om død eller selvmord d) Tænke eller koncentrations besvær e) Agitation eller hæmning f) Søvnforstyrrelser g) Appetit eller vægtændring. Side 37 af 43

42 Bilag 2: Nicholas Barbers noncompliance model Side 38 af 43

43 Bilag 3: Oversigt over behandlingsadhærens Side 39 af 43