Infektionspædiatri i Almen Medicin

Transkript

1 Infektionspædiatri i Almen Medicin En praktisk tilgang Niels Fisker HCA Børnehospital

2 Program En praktisk tilgang? Basale forudsætninger Temperatur - Feber Infektionsepidemiologi Infektionspædiatriske sygdomsbilleder Luftveje Mave-tarmkanal Urinveje Hud Bevægeapparat Barnet med usædvanligt infektionsmønster

3 Praktisk tilgang Evidens? Forventninger? Ønsker? Fokus? Patient- og forældrekommunikation

4 Kropstemperatur Normalværdier 36,1-37,8 (35,3-38,3) O C Døgnvariation Min kl ; Max kl ; diff -1,7 O C Ingen/ubetydelig i de første måneder, udviklet senest 2 år Mere udtalt hos børn end voksne Aldersvariation <1 måned 38,0 O C <2 måned 38,1 O C >2 måned 38,2 O C Voksenværdier nås i 13-14( )/17-18( ) års alder Faldet begynder fra 1års alderen Højere hos mindre børn Feber definition 38,0 O C

5 Feber -vurdering Overordnet mål at vurdere risiko for (alvorlig) behandlingskrævende lidelse mhp Opstilling af tentativ ( syndrom ) diagnose Plan for videre udredning og/eller behandling Behov for (fortsat) indlæggelse. ALLE forespørgsler vedr. febrile (>38 O C) børn <3måneder gamle: Ses af læge. (Næsten) alle <1måned indlægges Alle ikke katarralske indlægges Alle katarralske med påvirket fødeindtag indlægges Febrile børn 3 måneder til 3(5) år vurderes mht risikoestimat, f.eks. UK NICE guidelines

6 Børn < 3-5 år Lav Risiko Intermediær Risiko Høj Risiko Farve Normal hud, læber, tunge Bleg i følge forældre Bleg/marmoreret/grålig/cyanose Aktivitetsniveau Reagerer normalt Tilfreds, smiler Vågen/vækkes let Normal/ingen gråd Reagerer unormalt Ingen smil Nedsat aktivitet Vækkes med besvær Reagerer ikke Fremstår syg Kan ikke vækkes eller falder hurtigt hen Svag, skinger eller vedvarende gråd Vejrtrækning Spil af alae nasi Tachypnoe >50 hos pt >6 mdr >40 hos pt > 12 mdr SAT<96% Krepitation ved st.p. Støden Tachypnoe > 60 Moderate til svære indtrækninger Væskestatus Normal hud og øjne Fugtige slimhinder Tørre slimhinder Nedsat fødeindtag hos spæde Kapillærrespons 3s Nedsat vandladning Nedsat turgor Andet Feber 5dage <3 måneder Tp måneder Tp 39 Ekstremitets/ledhævelse Manglende brug af ekstremitet Udslæt svinder ikke for tryk Spændt fontanelle Nakkerygstivhed Status Epilepticus Fokalneurologiske fund Fokale kramper Nytilkommen knude/hævelse 2cm Galdefarvede opkastninger

7 Infektionsepidemiologi Fysiologisk infektionstendens Børn < 4-5 år Inficeret 2½ måned årligt / 6-8 ØLI / år Øvre normalgrænse 15 (4-5 måneder) pr. år 50% med viral ØLI er raske efter 4-5 dg 25% symptomer 1 uge og 10% > 2 uger >95% af alle børn får 1 AOM Men <5% har 5-6 AOM Mange børn < 4-5 år får antibiotika (flere gange) for ovenstående Moderatorer Genetik & Miljø

8 Feber uden fokus / af ukendt årsag Uafklaret feber <1 uge / > 1(3) uge trods anamnese, obj undersøgelse og lab. us. (>1uge) Årsag (ukendt årsag) Usædvanlig manifestation af alm. sygdom Infektion (UVI, Salmonella, EBV, CMV, sinusitis, tonsilitis) Vanlig manifestation af usædvanlig sygdom Infektion (osteomyelitis, absces, TB, brucellose, tularæmi) Rheumatologisk sygdom (Juvenil Idiopatisk Artrit, SLE, vasculitis) Neoplasi (leukæmi, lymfom, neuroblastom) Ukendt (op til 20%)

9 Meningokoksepsis Blod til dyrkning Penicillin 0,1MIE/kg iv Eller Ceftriaxon 100mg/kg iv chok /præchok Kramper Ring 112, Bestil Kørsel 1, om muligt Lægeambulance Hurtig iv adgang mulig Purulent meningitis Solu-medrol 0,8mg/kg iv Blod til dyrkning Penicillin 0,1MIE/kg iv Eller Ceftriaxon 100mg/kg iv Petekkieaspirat til dyrkning Ceftriaxon* 50mg/kg 250mg/ml im For alle patienter gælder i tilfælde af: Hurtig iv adgang ikke mulig Meningokoksepsis Purulent meningitis Ceftriaxon* 50mg/kg 250mg/ml im Isot NaCl 20ml/kg iv bolus gentaget til effekt på puls og kapilærrespons Stesolid 0,5mg rektalt eller 0,4mg/kg iv, evt gentaget Solu-medrol 0,8mg/kg im *) Ceftriaxon im hvor der ikke kan anlægges parenteral adgang. 1g ceftriaxon blandes i 3,5ml 1% lidocainchlorid inj væske (giver ca 4ml a 250mg/ml), gives dybt im. Der gives max 1g pr inj sted, max dosis 2g.

10 Luftvesinfektion Øjne, Ører, Sinuses Øvre (normal RF) Forkølelse, nasopharyngitis, pharyngitis/tonsillitis, Pseudocroup Øvre og Nedre (tachypnoe) Bronchiolitis, astmatisk bronkitis Nedre (tachypnoe) Pneumoni

11 Øvre (Fokale) symptomer Øjne: +/- konjunktivits +/- sekretion Næse: +/- stenose +/- sekretion Ører: øregang / trommehinder +/- flåd Mund: læber, gingiva, tunge, kindslimhinde Svælg: Tonsiller, ganebuer, pharynx, (epiglottis) Lyd: Inspiratorisk stridor, hæshed Hoste: (croupal?) +/- ekspektoration Hævelser: Lymfadenitis, spytkirtler mm.

12 Konjunktivits Mild +/- samtidig forkølelse Let rødme, gule klatter, øget flåd Afebril, upåvirket Ingen læge eller behandling, pasning OK Sværere 1 af følgende Pusflåd, lysskyhed, påvirket AT Lægevurdering, behandling, - pasning

13 Preseptal eller Orbital Proptose Øjenbevægelser Smerte v øjenbev Smerter i orbita Chimosis Almensymptomer Nej / Ja cellulitis Normal / nedsat Nej / Ja Nej / Ja Nej / ofte Milde / evt svære

14

15 AOM Se an 2-3 dage, dog Purulent flåd bilateral AOM Hørehandikap Immundefekt mm < 6-12 måneder påvirket AT / markante symptomer Antibiotika 5 døgn

16

17 Aciclovir HSV Gingivostomatitis >2 år 800mg x 3 x 2 eller 200mg x 5 x 5 <3 år halv dosis Recidiverende HSV 400mg x 2, ved effekt evt reduktion overvej valaciclovir

18

19 Recidiverende GAS pharyngitis Adherence / Behandlingsvarighed Undersøgelse og behandling af kontakter Antibiotikavalg penicillin/amoxicillin amox+clav makrolid

20 Recidiverende GAS pharyngitis Adherence / Beh varighed Undersøgelse og beh af kontakter Antibiotikavalg Differentialdiagnostik Periodisk Feber Aftøs stomatitis Pharyngitis Adenit

21 Autoinflammatorisk syndrom Symptomer Mellem anfald Under anfald hud, led, anden serosa, svælg, lymfeknuder Mønster Genkendelige anfald/episoder Tidsmæssig sammenhæng Debutalder Familiær forekomst Etnisk tilknytning

22 Pseudocroup Sværheds-grad Inspiratorisk stridor og respirationsfrekvens Indtrækninger Almentilstand Mild Ingen eller kun stridor i aktivitet/ophidselse. Normal RF Evt. lette upåvirket Moderat Stridor i ro/hvile, evt. øget RF Lette til moderate Rolig, klattet Svær Betydelig stridor i hvile, øget RF Dybe Urolig, angst eller udmattet. Bleg, evt cyanotisk Respirations insufficiens Stridor kan mangle/aftage, nedsat luftskifte, øget eller nedsat RF Dybe (evt. aftagende) Cyanotisk, desorienteret, ukontaktbar Sværheds-grad Glukokortikoid Adrenalin Observation før udskrivelse Mild (Ingen stridor) Nej Nej 30-60min Mild-Moderat (Stridor) Ja Nej 30min Svær Ja Ja 3-4timer Respirations insufficiens Ja Ja 1 nat

23 Nedre (Fokale) symptomer Lyd: Forlænget expirium / expiratorisk stridor Vejrtrækning: Tachypnoe / dyspnoe, indtrækninger Auskultation/perkussion: crep, bronkial, dæmpning Lever og/eller milt: flyttet/forstørret/øm Opkastninger/Diarré

24 Astmatisk bronkitis Infektion Ingen behandling (OBS mykoplasma) Bronkospasme Behandling? Astma?

25 Bronchiolitis og non-bakteriel pneumoni Bronchiolitis hos < 2 år RSV m.fl. virus, mycoplasma Forkølelse, nedsat spise/drikke evne, tacypnoe, indtrækninger, stødende, hvæsende respiration, spredt crep, forlænget ekspir, hyperinflation, atelektase NaCl-drypning i næse, sugning, ilt, ncpap, sondeernæring

26 Pneumoni Feber- og almensymptomer Symptomer på nedre RTI (tachypnoe, dyspnoe, stødende respiration, hoste, +/- ekspektoration, indtrækninger, spil af alae) Crepitation, Stetoskopiske tegn på konsolidering, pleuraeffusion, Smerter, evt. abdominal/skulder/nakke Ekstrapulmonal infektion

27 Kighoste (Bordetella pertussis) Spæde Paroxystisk (gisp, apnø, cyanose, bradycardi) Afebril, lymfocytose Uvaccinerede 1-10årige Katarralsk; Paroxystisk; Konvalescens Afebril, Lymfocytose (>10 9 /l hos 1/3 B pertussis) Vaccinerede Længerevarende hoste 10-35% har kighoste Ofte opkast, evt kigen Afebril, ingen lymfocytose

28 Kighoste Epidemiologi Endemisk forekomst (lokale) epidemier hver år Uændret af vaccination (dvs. uændret transmission) Transmission Direkte og indirekte dråbeinfektion (hoste) % husstand; 50-80% skoleklasse Inkubationstid 6-10 (-20) dage (->4uger) Smitteperiode 1dag før

29 Diarre / Gastroenteritis - Årsager Ikke blodig Viral gastroenteritis (Rota, Norwalk, Adeno, (Calici, Astro)) Bakteriel (oftest toxinmedieret) gastroenteritis (E coli, Cl difficile m.fl.) Parasitær gastroenteritis (Giardia, Tropesygdomme ) Extraintestinal infektion (AOM, øvre UVI) Blodig Bakteriel gastroenteritis og dysenteri ((Shigella), Salmonella, Campylobacter, E coli) Hæmolytisk uræmisk syndrom Schönlein-Henoch purpura Andre (Amøbedysenteri, CMV, psudomembranøs colitis, necrotiserende enterocolitis, inflammatorisk tarmsygdom)

30 Indlæggelse for Gastroenteritis 0-4årige Seasonality of diarrhea-associated hospitalizations of children <5 years of age, Denmark, Fischer et al. Emerging Infectious Diseases Vol. 13, No. 6, June 2007

31 Praktisk tilgang Mild dehydrering Oral rehydrering 60ml/kg på 3-4 timer Derefter fortsat amning/ MME/ normal kost Moderat dehydrering Oral rehydrering 80ml/kg på 3-4 timer Derefter fortsat amning/ MME/ normal kost Svær dehydrering (påvirket) Typisk takycardi, bevidsthedspåvirkning mm. Indlægges til parenteral rehydrering 20ml/kg (isot NaCl) bolus. Akut behandling? (gentages indtil normal puls, bevidsthedsniveau mm.) Løbende tab: 10 ml/kg pr afføring, 2 ml/kg pr opkast

32 Børneorm / Enterobiasis Symptomatologi: +/- kløe Livscyklus: smitte-infektivitet 1 måned levetid 2-3 måneder æg infektiøse efter ca 4 timer æg levedygtig uger i fugt/kølighed

33 Børneorm / Enterobiasis Behandling: Husstandsundersøgelse/ -behandling Mebendazol (vermox 100mg dag ) Hygiejne Relapsbehandling: Vermox 100mg dag , evt hver 14. dag i en periode Albendazol? (Pæd afd)

34 Øvre Urinvejsinfektion Feber hos børn <3 måneder Opkastninger, nedsat fødeindtag Sløvhed, irritabilitet Abdominalsmerter/Ømhed ved palpation Hyppige vandladninger, vandladningssmerter Ildelugtende urin Hæmaturi Udredning og behandlin på Børneafdeling

35 Bakterielle hudinfektioner Overfladisk direkte bakteriemedieret Sjældent systemiske manifestationer (som f.eks. feber) Oftest kun let ømhed og hævelse, men evt. kløe mm. Dermal og (superficielt) subkutan bakteriemedieret Systemiske infektionstegn inkl. feber Hævelse og ømhed Nekrotiserende fasciitis Toxinmedieret Systemiske manifestationer inkl. feber OG takycardi Almentilstand dårligere end svarende til objektive (hud) fund

36 Impetigo Klassisk Impetigo Bulløs Impetigo S. aureus / GAS S. aureus + epidermolytisk toxin A el B

37 Hudinfektion / Stafylokokbærer? Overvejes hvornår? Hvem undersøges? Hvornår undersøges? (og hvad stiller man op indtil da?) Hvis MRSA? Håndklæder Tøj Sengetøj

38 Perianal dermatitis Streptokokker OBS OBS OBS Behandles med Makrolid Diff diagn. eks candida

39 Erysipelas GAS Eleveret og skarpt afgrænset Ofte sommerfugleområdet Men hvor som helst

40 Cellulitis Ødem men ikke eleveret skarp afgrænsning Oftest ansigt/submandibulært S. aureus, GAS GBS, Pneumokokker Hib

41

42 Lymfadenitis Lymfadenitis Forstørret, inflammeret, øm Akut: Dage Subakut/kronisk: Uger til måneder Lymfopati Forstørret Generaliseret/lokaliseret 2 ikke sammenhængende regioner Unilateral/bilateral

43 Unilateral Staph aureus, GAS, anaerobe Akut Cervikal lymfadenitis Mundhule strep, GBS, Pasteurella, G-neg stave Y enterocolitica, Tularæmi, Pest, Anthrax Bilateral Rhino-, Adeno-, Influenza-, Enterovirus, HSV, EBV, CMV, Mycoplasma, GAS 3-dagesfeber, Parvovirus, (MFR-vacc) Morbilli, Parotitis epidemica, Rubella, Difteri

44 Unilateral Kronisk Cervikal lymfadenitis Nontuberkuløse mykobakterier, Bartonella henselae (Cat scratch disease) Toxoplasmose, Tuberkulose, Actinomycose, Aspergillose Bilateral EBV, CMV Toxoplasmose, Tuberkulose, hiv, syfilis, Brucellose

45 Cervikal lymfadenitis - Husk PFAPA/periodisk feber Recidiverende Kawasaki Unilateral, karakteristiske symptomer Malignitet OBS kræftpakke Immunologisk sygdom Autoimmun/Inflammatorisk reumatologisk sygdom Immundefekt (infektiøs, granulomatøs, autoimmun) Aflejringssygdom

46 Knogle-, led- eller muskelinfektion Ekstremitets- eller ledhævelse Uvilje mod brug af ekstremitet Uvilje til at støtte, stå eller sidde

47 Advarselstegn Hvornår mistænkes PID Alternative forklaringer Immundefekt diagnostik Når anden tilstand er mere sandsynlig Udredning Betydende faktorer og fund Laboratorieundersøgelser

48 Udredning baseret på advarselstegn Hvornår mistænkes immundefekt 6 AOM / år eller AOM med komplikationer 2 Sinuitis / år (inkl. ethmoiditis) Infektioner som ikke responderer på Ab Sværere pneumonier eller hyppige NLI Dårlig trivsel hos børn med mange infektioner Kronisk oral eller kutan candida Infektioner med usædvanligt forløb Invasiv infektion (sepsis, meningit, osteomyelit, absces) Kendt primær immundefektsygdom i familien

49 Alternative forklaringer Når anden tilstand er mere sandsynlig Normal aldersbetinget infektionstendens Genetisk og sociale faktorer Anden infektionsdisponerende grundsygdom: Atopisk sygdom Astma/bronchitis, Kronisk rhinitis, Atopisk dermatitis Sekundær Immundefekt HIV, Malign sgd, Nefrotisk syndrom, Asplenisme. Kronisk lungesygdom Cystisk fibrose, Primær ciliedyskinesi, pulmonalt sekvester Gastroesofageal reflux Neuromuskulær sygdom

50 Forekomst Normalvariation MBL mangel 1/10-20 IgA mangel (SIGAD) 1/ Klassisk Primær Immundefekt 1/2000 børn >200 beskrevne tilstande

51 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende ØNH og lungeinfektioner Sjældent livstruende på kort sigt Fleste pt har ikke PID. Overvej/udeluk først Familie/sociale faktorer, astma/allergi, Adenoide vegetationer, jernmangel anæmi, GE-reflux Cystisk fibrose, fremmedlegeme, anatomisk anomali, BPD, ciliedyskinesi, α1-anti-trypsin mangel Udeluk a/hypo- γ-globulinæmi og neutropeni L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt)

52 PID klinisk præsentation & primær udredning Spædbarn med dårlig trivsel (+ eksem, hvæsen, diarré) Færreste har PID, men potentielt livstruende tilstand med behov for afklaring Indlægges / subakut ambulant vurdering Udeluk svær kombineret immundefekt (SCID) og HIV / AIDS L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt) Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test

53 PID klinisk præsentation & primær udredning Recidiverende pyogene infektioner Identificer neutropeni L+D, evt. perifer udstrygning, IgA, IgG, IgM (Hb, reticulocyt) Cyklisk præg? gentag L+D 3X/uge i 3-6 uger Ovenstående normal Total hæmolytisk komplement

54 PID klinisk præsentation & primær udredning Usædvanlige / usædvanligt svære infektioner Oftest usædvanlig præsentation hos i øvrigt raskt individ, men evt. livstruende immundefekt hvorfor immunologisk screening er indiceret tidligt i forløbet. Udeluk (svær) kombineret immundefekt, (S)CID og HIV / AIDS L+D, thrombocytter, IgA, IgG, IgM, (Hb, reticulocyt) Lymfocytmarkørundersøgelse, HIV-test

55 PID diagnostik for dummies Leukocytter og differentialtælling Hæmoglobin, MCV, reticulocytter, thrombocytter Immunglobuliner: IgA, IgG, IgM evt. MBL Vaccinartionstitre (Di,Te,Hib,Polio,Pnc) og AB0-ab IgE, IgG subklasser Vaccinationsrespons (revaccination, neoantigen) Dokumentér infektionstilbøjelighed ( infektionsdagbog ) Tp, Fokalsympt., antibiotika