Rapportering. Tænketanken Kronikerindsats

Transkript

1 Rapportering Tænketanken Kronikerindsats 1

2 Rapportering fra tænketanken Kronikerindsats Opsamling Formålet med tænketanken var 1) at kvalificere styregruppens opstillede mål for kronikerindsatsen, 2) at udforme forslag til en projektportefølje, der kan komplementere og/eller opkvalificere eksisterende indsatser, der kan sikre reduktion af kronisk sygdom i befolkningen på Lolland-Falster. Triple Aims tredelte målsætning om bedre befolkningssundhed, højere kvalitet og sundere økonomi integreres i mål, drivere og projekter. Resultatet af tænketankens arbejde er et driverdiagram med tilpassede mål og drivere, samt en projektportefølje på 10 projekter, hvoraf 5 anbefales implementeret. De resterende 5 forslag anbefales gemt i en projektemnebank mhp. fornyet vurdering ved senere lejlighed. Mødeaktivitet Der har været afholdt to møder af (2 x 3½-4 time), henholdsvis d. 8. januar og d. 24. februar. Medlemmer af tænketanken Formand Mai-Britt Hagbart Centerchef for sundhed og omsorg, Guldborgsund kommune Lolland Kommune Grete Breinhild Ældre- og sundhedschef Elin Hjorth Decentral leder Guldborgsund kommune Janet Lomholt Marianne Søgaard Hansen Charlotte Lund Andreasen Karin Stigfeldt Leder af rehabilitering Forløbskoordinator Leder på beskæftigelsesområdet Distriktsleder i hjemmeplejen PLO Kristine Skytte Praktiserende læge Nykøbing F. sygehus Una Merete Jensen Projektkonsulent DSR Anne Berit Henriksen ledende oversygeplejerske medicinsk afd. Psykiatrien SYD Torben Granfeldt koordinator i psykiatrien Region Sjælland Anne Dalhoff Pedersen KOL kompetencecenter og helbredsprofilen Charlotte Vermehren lægemiddelkonsulent Marianne Neerup Andersen Klinisk ansvarlig sygeplejerske på KOL kompetencecenter 2

3 3

4 BILAG: PROJEKTBESKRIVELSER PROJEKTTITEL EN I STIKORD TYPEN AF 3.1 Boligsociale sundhedsprojekter C projekt - Opsporing og korrekt medicinering af socialt udsatte Baggrund: I de boligsociale områder findes en stor koncentration af socialt udsatte borgere. Blandt borgere i boligsocialt byggeri i Rødby havn har de boligsociale medarbejdere observeret at flere ikke går til læge, samt at flere ikke tager deres medicin korrekt og generelt har dårlig sundhedstilstand. Formålet med denne indsats er flerstrenget, og bør omfatte aktiviteter rettet mod - Opsporing af kronisk sygdom blandt borgere i boligområderne - Iværksættelse af relevant behandling og støtte til gennemførsel heraf (compliance). Andre supplerende tiltag: - Brugerinddragelse i udvikling af initiativer - Netværksdannelse/ patientuddannelse (udvikling og test af koncept rettet mod socialt udsatte med kronisk sygdom) - Kobling af de sundhedsfremmende indsatser i lokalområdet med arbejdsmarkedsindsatser Indsatsen forventes at påvirke: Indikator 1: om opsporing af KOL, diabetes og hjertekarsygdomme & Indikator 2: om at andelen af akutindlæggelser relateret til KOL, diabetes og hjertekarsygdom skal reduceres. Socialt udsatte eksemplificeret ved borgere i boligsociale områder, herunder: - Dem der ikke går til læge - Dem der ikke tager korrekt medicin Det boligsociale projekt i Rødbyhavn + øvrig boligsocial helhedsplan for Lolland- Falster. Almen praksis, Hjemmeplejen, Befolkningsundersøgelsen (oplagt at autocamperen kører hertil), lægemiddelenheden Region Sjælland - Der er lavet talrige sundhedsfremmeprojekter i boligsociale områder med varierende anbefalinger. file:///c:/users/ankih/downloads/boligsociale%20sundhedsindsatser.pdf - Medicingennemgangsprojekter i både Lolland og nationalt har vist forbedret almentilstand hos ældre borgere og økonomisk besparelse til lægemidler. - KORA har udgivet en rapport om opsøgende helbredsundersøgelser der understreger betydningen af tillid mellem sundhedsfaglig person og borger. - Der gennemføres aktuelt en Sundhedsprofil i sociale boligbyggerier i Rødby havn NY 4

5 EN I STIKORD 3.2. Indsats for psykisk syge med kroniske somatiske sygdomme C projekt Baggrund: Den forventede levetid er i dag omkring 20 år kortere for psykiatriske patienter end for almenbefolkningen. Ifølge registerforskningen kan ca. 40 % af overdødeligheden tilskrives eksterne årsager (primært selvmord), mens ca. 60 % kan tilskrives somatiske sygdomme/medicinske tilstande. Overdødelighed gælder for alle psykiatriske diagnosegrupper og er høj inden for alle sygdomskategorier bl.a. hjerte-karsygdomme, diabetes, kræft og infektioner. Formål: At øge middellevetiden for borgere med comorbiditet mellem psykisk og somatisk sygdom. Indsatsen har fire spor. 1) Undersøge baseline for middellevetid for målgruppen på LF ved at krydse data fra dødsårsagsregisteret med Landspatientregisteret og data fra almen praksis. 2) Nedbryde tunnelsyn blandt fagprofessionelle og sikre bedre overgange i udskrivelse af patienter fx mere detaljerede epikriser, fælles medicinkort og øget brug af elektronisk journal, medicingennemgangsprojekt ved Charlotte Vermehren 3) Helbreds/kronikertjek én gang årligt for borgere psykisk sygdom i regi af psykiatri eller almen praksis 4) Forskningsprojekt vedr. udvikling af indikatorer for overdødelighed/overlevelse blandt psykisk syge på kommune niveau via krydstræk fra tilgængelige databaser. I projekt Sammenhængende borgerforløb for multibrugere af social- og sundhedsudgifter, eksperimenteres der med metoden 5:25. Herfra kan der hentes erfaring med metoden og målgruppen, som formentlig vil have visse fællestræk. Indikator: Tidligere havde kronikerindsatsen en indikator omhandlende dette problem. Nu opfordrer tænketanken styregruppen til at prioritere forskning og afprøvning af interventioner som, hvis de virker, vil give genlyd i resten af landet. Der er stigende opmærksomhed på problemet, hvorfor det er vil være kærkomment hvis Lolland-Falster går foran og bryder den kedelige statistik. Borgere med samtidig psykisk og somatisk sygdom Psykiatrien SYD, Nykøbing F. sygehus, Almen praksis, misbrugscentre, kommuner Hvilke interventioner der er effektive ift. nedbringelse af overdødeligheden skal undersøges nærmere ift. internationale kilder. Der udføres allerede kronikerforløb med faste ambulante kontroller inden for hjertekarsygdomme, diabetes og lungesygdomme. Dette kan med fordel udbredes til borgere med psykiske sygdomme. TYPEN AF NY 5

6 EN I STIKORD 3.3. Tilbuddenes Momondo C projekt - App der samler tilbud til borgere med kronisk sygdom Baggrund: På nuværende tidspunkt er der et utal af tilbud til borgere med kronisk sygdom på Lolland-Falster og udbyderne er mange. Dette medfører at frontpersonale og borgere mangler overblik over tilbud og evidens af tilbuddene. Formål: At samle alle informationer i en app, der kobler data fra kommuner, herunder alle relevante forvaltningsområder, sundhed.dk, frivillige og patientforeninger. Tænketanken ønsker at der udvikles en app, som kan samle og skabe overblik over lokale tilbud, så kronikere og sundhedsprofessionelle kan søge på tilbud relateret til deres sygdom. Tilbuddet skal kunne ses på kort vha. GIS-data. Endvidere skal det kunne printes og udleveres på et A4 ark til patienter som ikke bruger smartphone og apps. Forventes at påvirke indikator 2 og 3 om hhv. reduktion i akutindlæggelser og øgning af andelen af selvhjulpne ældre. Påvirker drivere om øget sammenhæng. Frontpersonale i sundhedssektoren og borgere med kronisk sygdom Der kræves samtykke fra samtlige udbydere af kronikertilbud. Herefter kan app en udvikles og produceres i samarbejde med fx business LF, IT-universitet eller forskerparken CAT. Derudover findes der puljemidler i Region Sjælland. GuldKRAM er en motionsapp der har vakt stor interesse. Derudover eksempler på apps fra frivilligorganisationer. TYPEN AF NY 6

7 EN I STIKORD Tværsektoriel tobaksstrategi B projekt - Udmøntes i tobaksgruppen Baggrund: Tobak som enkeltstående livsstilsfaktor tegner sig for op mod 70% af social ulighed i sundhed. Med en høj andel af rygere, uensartede rygepolitikker og forventning om opnåelige gevinster i sundheden for Lolland og Guldborgsunds borgere, er der nedsat en tværfaglig tobaksstrategigruppe. Gruppen har skrevet en tobaksstrategi, som er vedlagt her. Formål: Tobaksgruppen skal sikre ensrettet og evidensbaseret tobaksforebyggelse i Lolland og Guldborgsund kommune. Som metode anvendes Triple Aim og Model of Improvement. Tobaksgruppen vil samarbejde med UCSJ, SOSU-skolerne og det private erhvervsliv om effektive tilgange til tobaksforebyggelse. Til konkrete projektforslag, bidrager gruppen med fundraising. Tænketanken er positive overfor at prioritere konkrete bud på indsatser der måtte komme fra denne gruppe fremover. Forventes at påvirke indikator 2 og 3 om reduktion af akutindlæggelser og flere selvhjulpne ældre. Rygere og potentielle rygere Guldborgsund og Lolland kommune, University College Sjælland, Nykøbing F. sygehus og evt. (PLO) Tobaksgruppen arbejder kun med at igangsætte evidensbaserede interventioner. I kraft af deres forskningstilgang TYPEN AF NY 7

8 EN I STIKORD Aktiv inddragelse af udsatte borgere ved sundhedsfaglige konsultationer C projekt A: What matters to you? B: Bærer af egen journal Baggrund: Socialt udsatte borgere som besøger deres praktiserende læge kan hjælpes bedre til at forstå deres egen situation. Formål: Bedre behandlingsresultat som følge af patientinddragelse. A: Interventionen består dels i at patienten i venteværelset hos den praktiserende læge, får udleveret et stykke papir hvorpå der står: Hvad er dit væsentligste spørgsmål at få svar på i dag? Erfaringer viser at dette spørgsmål øger patientens forståelse af sin egen situation og at det skærper patientens fokus på sit problem, hvilket medfører bedre behandlingsresultat. B: Efter konsultationen får patienten udleveret et journaludskrift, så patienten kan se hvad de har talt om og hvad konklusionerne var. Herefter medbringer patienten selv journalen til videre behandling og formidler konklusionerne fra konsultationen. Interventionen kan anskues som en udmøntning af sundhedsaftalen, idet patienten inddrages aktivt i eget behandlingsforløb. Denne simple intervention medfører, at der henvises færre til specialiseret behandling, den giver større patienttilfredshed og færre udgifter til sundhedsvæsenet. Forventes at påvirke indikator 2 og 3 om færre akutindlæggelser og flere selvhjulpne ældre. Socialt udsatte (som kommer til lægen) Praktiserende læge, borger. Indsatsen vil have effekt på flere organisatoriske niveauer. Ja, evidensen viser at dette simple tiltag medfører større patienttilfredshed, færre henvisninger til specialiseret behandling og færre udgifter til prøver. TYPEN AF NY 8

9 EN I STIKORD Rullende klinik - Opsøgende tilbud til socialt udsatte Baggrund: Der er en ledig autocamper i befolkningsundersøgelsen som er indrettet til helbredstjek. Formål: At tilbyde borgernær sundhedsservice til socialt udsatte som ikke går til lægen og ikke har kontrol over deres kroniske sygdom. Sygeplejersker og gadeinformationsmedarbejdere kan opsøge borgerne der hvor de er fx på væresteder, værtshuse eller i boligsociale områder. Indikator 1 om øget opsporing, indikator 2 om reduktion af akutindlæggelser, og samtlige primære drivere Socialt udsatte Sygeplejersker og gadeinformationsmedarbejdere KORA s opsøgende helbredsundersøgelse => øget selvvurderet helbred TYPEN AF NY 9

10 EN I STIKORD HVILKEN INDIKATOR PÅVIRKES AF EN? Sundhedskonsekvensvurdering Alle beslutninger der tages i byrådene skal underlægges sundhedskonsekvensvurdering Alle borgere i Lolland og Guldborgsund kommune Politisk ledelse og embedsmænd Alle Sundby netværket - H1AA nation og intervention. Gode erfaringer fra Sønderborg kommune. Link til rapport på sundby netværkets hjemmeside TYPEN AF NY 10

11 EN I STIKORD Alkoholindsats Baggrund: Brug af alkohol er vidt udbredt og kulturelt acceptabelt i DK. Dette medfører en vis berøringsangst og tabuisering af når alkoholindtaget bliver skadeligt. Formål: At oplyse og øge viden om alkohol, alkoholadfærd og alkohols skadelige virkninger på kroppen. Udvikling af metoder til at arbejde med alkoholproblematikken. - Alkoholpolitik på arbejdspladser - Koordinering af arbejdet med alkoholbehandling Interventionen kan forventes at påvirke indikator 2 og 3 om hhv. reduktion af akutindlæggelser og øge andelen af selvhjulpne ældre. Borgere med stort alkoholforbrug Borgerne, hjemmeplejen, praktiserende læger, arbejdsmarkedsafdeling, misbrugsenheder Der arbejdes allerede meget med alkoholforebyggelse, hvorfor denne indsats handler om at koordinere arbejdet. Med udgangspunkt i alkoholadfærdstests som fx findes på hjemmesiden kan man starte en holdningsændring ift. alkohol. TYPEN AF NY 11

12 EN I STIKORD HVILKEN INDIKATOR PÅVIRKES AF EN Optimering af Følge-hjem ordningen Baggrund: Lige nu fungerer systemet mest mht. medicin og bærer lidt præg af fejlfinderi hos sin modpart. Epikrise kommer ikke altid ud. Formål: Bedre overdragelse fra udskrivelse til primær sygeplejerske i hjemmet. (Støtte den primære sygeplejerske) Udskrevne borgere Sygehus, hjemmepleje og praktiserende læge 1 og 2 TYPEN AF NY 12

13 EN I STIKORD Opsporing i kontakten med arbejdsmarkedsområdet Baggrund: Borgere på overførselsindkomst har jævnlig kontakt med jobcenteret, idet de skal opfylde nogle krav, for at få udbetalt deres overførselsindkomst. Kontanthjælpsmodtager, førtidspensionister mv. har en ofte dårlig sundhedstilstand, hvilket gør jobcenteret til et oplagt sted at opspore mennesker med kronisk sygdom. Formål: Opsporing og forebyggelse Indikator 1 om øget opsporing, indikator 2 om reduktion af akutindlæggelser, og indikator 3 om selvhjulpne ældre. Socialt udsatte Arbejdsmarkedsområdet, almen praksis, sygeplejersker. Vides ikke TYPEN AF NY 13