Motion på recept: syddanske erfaringer

Transkript

1 723 Motion på recept: syddanske erfaringer Thomas Skovgaard, Jes Bak Sørensen, Jan Sørensen, Thomas Bredahl & Lis Puggaard Motion på recept (MPR) er et af de konkrete tiltag, hvor fysisk aktivitet anvendes i forebyggelse og behandling. I denne artikel præsenteres en undersøgelse af de barrierer og muligheder, som praktiserende læger oplever i forbindelse med deres engagement i MPR. BIOGRAFI: Thomas Skovgaard er cand. scient., ph.d., og ansat som chefkonsulent i Rambøll Management. Jes Bak Sørensen er cand.scient., ph.d. i idræt, Jan Sørensen er sundhedsøkonom og professor i sundhedstjenesteforskning, Thomas Bredahl er cand.scient. i idræt og sundhed, og Lis Puggaard er cand.scient., ph.d. i træningsfysiologi. THOMAS SKOVGAARDS ADRESSE: Rambøll Management Consulting A/S, Nørregade 7A, 1165 København K. thas@r-m.com Der er solid dokumentation for, at regelmæssig fysisk aktivitet bidrager selvstændigt til styrkelse af almen trivsel og forebyggelse af en række sygdomme og tidlig død. I løbet af de seneste godt ti år er det tilmed blevet stadig mere klart, at der ikke nødvendigvis kræves hård fysisk aktivitet for at opnå sundheds- og forebyggelsesgevinster. Derimod er det vigtigt, at legemet jævnligt bevæges og anstrenges i moderat grad. Af særlig interesse er det, at de mindst aktive får mest ud af mere fysisk aktivitet. Det betyder, at jo mindre aktiv ens arbejds- og dagligdag er, jo større sundheds- og trivselsfordele får man ved at begynde at motionere (1). De sundhedsmæssige gevinster, der opnås via fysisk aktivitet, har såvel fysiologiske, psykologiske som sociale effekter. De fysiologiske effekter er for eksempel mindre risiko for udvikling af hjerte-karsygdomme, fedme og type 2-diabetes (2). Blandt de psykologiske effekter er en mindre risiko for eller en bedre håndtering af negative tilstande som stress og depression. De sociale aspekter kommer til udtryk ved en positiv sammenhæng mellem det at være fysisk aktiv og udvikling af anvendelige sociale kompetencer og forankring i diverse typer af sociale netværk. Dertil kommer, at der er en vis sammenhæng mellem at være fysisk aktiv og en i øvrigt sund adfærd i form af eksempelvis

2 724 MOTION indtagelse af ernæringsrigtig kost, afståelse fra rygning og valg af fritidsbeskæftigelser (3). Desuden er der sammenhæng mellem fysisk aktivitet og forløbet af livsstilssygdomme, således at mere fysisk aktivitet medfører bedre forløb af sygdommen. Fysisk aktive har også flere gode leveår og lever i gennemsnit flere år længere end de inaktive (4). Set i et økonomisk perspektiv antyder sammenhænge som disse, at et højere fysisk aktivitetsniveau i befolkningen vil medføre besparelser i sundhedsvæsenet i form af færre sengedage, færre indlæggelser og udsættelse af finansieringsbehovene (5). Motion på recept: fysisk aktivitet som forebyggelse og behandling Sammenhængen mellem fysisk aktivitet, fysisk form, livsstilssygdomme og dødelighed er udgangspunktet for at anvende fysisk aktivitet forebyggende og i behandling af livsstilssygdomme (6). Motion på recept (MPR) er et af de konkrete tiltag, hvor fysisk aktivitet anvendes i forebyggelse og behandling. I Danmark er der i de senere år sat en række forsøgsordninger i gang med MPR. Variationsbredden er stor med hensyn til eksempelvis ordningernes målgrupper, indsatstyper, organisering og finansiering (7). Internationalt anvendes MPR på forskellig vis i lande som Norge, Sverige, England, New Zealand, Australien og USA (8). Et studie af den internationale litteratur fra Sundhedsstyrelsen anfører, at der generelt savnes pålidelig dokumentation af MPR s effekter samt hvilke organisatoriske forhold, som kan befordre effekter af MPR (9). En systematisk gennemgang af litteraturen på området fra 2006 gentager den konklusion men understreger samtidig, at de hidtidige resultater overvejende peger i positiv retning (10). I en nylig forsvaret ph.d.-afhandling om MPR rapporteres der diskrete, men dog generelt positive, virkninger af MPR (11). Det anbefales derfor at gå videre med at udrede mulige effekter af diverse versioner af MPR, samt hvordan konceptet kan installeres i daglig praksis hos sundhedsprofessionelle og andre relevante parter (12). Artiklens ærinde Fra flere sider er det blevet påpeget, at der bør eksperimenteres videre med MPR for at afgøre, under hvilke former den type indsats bedst mulig bruges som behandlings- og indsatstilbud for en bred vifte af patient- og deltagergrupper. Der er altså tale om et længevarende udviklingsinitiativ, der dog i disse år står ret så meget i stampe bl.a. fordi MPR ikke er en nødvendig komponent i de sundhedsopgaver, landets kommuner og regioner indgår aftale om at håndtere. Med det udgangspunkt, at der bør tages fat på at sikre i hvert fald nogen videreførelse af erfaringerne med MPR, præsenterer vi her resultater fra en undersøgelse af de barrierer og muligheder, praktiserende læger oplever i forbindelse med deres engagement i MPR. Alment praktiserende læger har på minimum to måder afgørende indflydelse på, hvordan og hvor meget MPR bliver brugt. For det første kan lægen direkte være den, der henviser patienter til forløbet. For det andet søger de fleste mennesker at følge råd og vejledninger givet af deres praktiserende læge.

3 725 Det vil sige, at kommer der fra lægelig side en opfordring til at motionere noget mere, eksempelvis i MPR-regi, vil flertallet i det mindste prøve at gøre noget ved sagen. De praktiserende læger er krumtappen i det danske sundhedsvæsen. Deres evne og motivation til at indbefatte MPR i daglig praksis er derfor helt central for konceptets gennemslagskraft som forebyggelses- og behandlingsmiddel. Med udgangspunkt i interview af i alt 16 praktiserende læger fra Sydjylland (her defineret som området dækkende de tidligere Vejle og Ribe Amter) belyses i det følgende fire aspekter: 1. De praktiserende lægers prioritering af MPR. 2. De praktiserende lægers vurdering af MPR s relevans. 3. De praktiserende lægers indstilling til MPR som en permanent del af almen praksis. 4. De praktiserende lægers forslag til forbedringer og udvikling af MPR. Først skal der kort gøres rede for selve MPR-forløbet samt knyttes et par metodiske bemærkninger til den måde, de udvalgte læger er blevet rekrutteret og interviewet på. Hvad er MPR-Sydjylland? MPR har til formål at understøtte den enkeltes bestræbelser på ændring af sundhedsadfærd i forhold til fysisk aktivitet. Fig. 1. Forløbet af motion på recept (MPR). Målgruppe Fysisk inaktive personer med livsstilssygdomme eller øget risiko for livsstilssygdomm Praktiserende læge Informerer om MPR Skriver recept på MPR MPR-fysioterapeuten Udarbejder sundhedsprofil samt gennemfører motiverende samtaler Ved interventionsstart Efter to måneder Efter fire måneder Efter syv måneder Efter ti måneder Holdtræning med 8 12 MPR-deltagere To gange om ugen i to måneder En gang om ugen i to måneder Ønsket interventionseffekt Fastholdelse af livsstilsændring

4 726 MOTION MPR administreres af offentlige myndigheder og initieres i den primære sundhedstjeneste ved den praktiserende læge. MPR er en individuel sundhedsydelse, men der tages eksplicit udgangspunkt i, at der må skabes såvel oplevede som reelle forbindelser mellem den enkeltes motivation og personlige egenskaber og de eksterne ressourcer, denne kan trække på. Disse eksterne ressourcer udgøres eksempelvis af de sociale relationer og netværk, den enkelte indgår i. Eksterne ressourcer opbygges dog også ved de partnerskaber mellem udbydere af sundhedsydelser, frivillige organisationer, private virksomheder samt forvaltningspolitiske enheder, der udgør en hjørnesten i MPR-tiltaget. MPR er således et innovativt eksempel på patientrettet forebyggelse et begreb introduceret i Sund Hele Livet-programmet. MPR strækker sig over ti måneder (Fig. 1). De første to måneder trænes to gange om ugen hos fysioterapeuten. I de efterfølgende to måneder trænes en gang om ugen hos fysioterapeuten, samtidig med at deltagerne via motiverende samtaler opfordres til at træne på egen hånd. Herefter skal MPR-deltagerne fortsætte den aktive livsstil på egen hånd. Syv hhv. ti måneder efter start indkaldes delta - g erne til opfølgende samtaler med fysioterapeuten, hvorefter intervention afsluttes. For nærmere beskrivelse af selve konceptet henvises til anden offentliggjort litteratur på sundhed.dk. Udvælgelse af interviewpersoner Med hjælp fra administrative tovholdere samt sundhedsprofessionelle med særlig interesse for MPR blev en gruppe af informanter identificeret og kontaktet med henblik på interview. I alt blev 24 praktiserende læger kontaktet, og 16 af disse havde mulighed for deltagelse i undersøgelsen. I forbindelse med interview er der gjort brug af en semistruktureret spørgeguide bestående af en introduktion, hvor respondenten gøres bekendt med interviewets sigte. Herpå følger spørgsmål, der søger at afdække en række på forhånd afgrænsede emner. Emnerne behøves ikke nødvendigvis at blive berørt i den samme rækkefølge gang efter gang, ligesom den præcise ordlyd af de spørgsmål, der stilles sjældent er den samme i alle tilfælde. Det blev forlods besluttet at interviewe både læger, der havde og ikke havde henvist personer til MPR. Dette ud fra den betragtning, at der kunne være forhold ved MPR, som begrundede manglende

5 727 interesse herfor, der ikke ville blive belyst ved samtaler med henvisende læger. Det viste sig vanskeligt at få læger, der ikke henviste til MPR, i tale. De følgende afsnit hviler derfor på interview med fire ikke-henvisende læger og 12 henvisende. Halvdelen af hver gruppe praktiserer i henholdsvis Ribe- og Vejle- området. Der er ikke noget mønster i interviewene, der godtgør en særlig skelnen mellem læger fra henholdsvis Vejle- og Ribeområderne. Lægernes alder, selvvurderede fysiske form eller om de virker i solo- eller flerpraksis, synes heller ikke at påvirke svarmønstret. Det skal dog bemærkes, at et studie omhandlende en større del af de praktiserende læger i det tidligere Ribe Amt sandsynliggør, at ældre læger og læger i solopraksis forholder sig mere negativt til MPR (13). De praktiserende lægers prioritering af motion på recept Der er en tendens til, at de læger, som har henvist patienter til MPR, har større tiltro til, at en sundhedsadfærd som fysisk aktivitet står til at ændre hos patienter, der for størstedelens vedkommende i en årrække, måske hele livet, har været ret så inaktive og som i tilgift hertil har helbredsproblemer som hypertension eller diabetes 2 de hyppigste henvisningsårsager til MPR. I den forbindelse anfører flertallet af de henvisende læger deres vigtige rolle som patienternes fortrolige sundhedsvejleder. En læge formulerer det på den vis, at»via listesystemet, og det måske mangeårige bekendtskab med patienten, har lægen stor indsigt i de mange forhold, som spiller en rolle også når det handler om ændring af etableret adfærd og intervention i forhold til livsstilssygdomme«. En anden giver udtryk for, at»vi fanger en gruppe her [med MPR], som har svært ved at komme i gang. Vi hjælper dem med at få styr på, hvor meget de må i forhold til deres sygdom. Folk er i tvivl om, hvad de kan tillade sig«. Samtlige læger giver udtryk for, at de er vel klar over de mange positive virkninger, fysisk aktivitet kan have for sundhed og trivsel samt i relation til forebyggelse og behandling af sygdom. De er også med på, at motion indeholder nogle potentielle risici, som dog for størstedelens vedkommende er til at undgå. De fleste af de interviewede læger anser evidensgrundlaget for fysisk aktivitet som et muligt interventionsmiddel i forhold til de inkluderede diagnoser for ret så overbevisende. Det accepteres, at det ikke for nuværende kan vides, om MPR er et særligt effektivt interventionsværktøj. Særligt de ikkehenvisende læger er dog skeptiske over for, om MPR faktisk er en virkningsfuld måde at ændre adfærd i forhold til fysisk aktivitet. Deres fravalg af muligheden bunder altså i en manglende tro på den valgte strategi: motion ordineret via lægen. De samme læger efterspørger i stedet andre måder at nå det i øvrigt rimelige mål: at gøre de inaktive mere aktive. Lægerne er altså enige om fysisk aktivitets mange gavnlige virkninger, både profylaktisk og behandlingsmæssigt. Meninger er dog delte med hensyn til, om det er ret og rimeligt at satse så meget på et koncept som MPR. For de mere forbeholdne er det i den henseende afgørende, at det i den periode, tilbuddet har været tilgængeligt, ikke er lykkedes at finde frem til en fornuftig organisatorisk ram-

6 728 MOTION me herfor. Derudover anføres det som problematisk, at det ikke er forsøgt vurderet, om lægeordineret motion overhovedet er noget, folk er interesserede i og vil acceptere. De henvisende og ikkehenvisende læger adskiller sig altså med hensyn til vurderingen af dels patienters evne til at ændre adfærd i relation til fysisk aktivitet og dels MPR s effektivitet i forhold til adfærdsændring. DE PRAKTISERENDE LÆGERS VURDERING AF MOTION PÅ RECEPTS RELEVANS Flere af de ikkehenvisende læger mener, at MPR er en dårlig investering af offentlige midler, fordi der herigennem tilbydes noget som findes allerede nemlig varierede muligheder for fysisk aktivitet (om nødigt også under kvalificeret supervision). Denne holdning kommer til udtryk i udsagn som:»det er fornuftigt og fint at motionere, [men jeg] kan ikke se idéen i eller nødvendigheden af, at vi [de praktiserende læger] skal til at skrive en recept på noget, folk skulle gøre i forvejen«. En lignende synsvinkel formuleres på den vis, at»den tanke, at lægen skal ordinere motion [på samme måde som almindelig medicin], synes jeg er forkert. Det er der ingen grund til... Vi har jo et enormt bredt udbud af motion i nærmiljøet i forvejen... Så på den måde oplever jeg egentlig hele den her konstruktion med motion på recept som kunstig«. Adskillige af de henvisende læger fremhæver også de mange motionsmuligheder, der rent faktisk allerede findes i langt de fleste lokalområder. De mener dog, at MPR har en særlig værdi derved, at tilbuddet kan være med til at støtte personer og grupper, som i udgangspunktet ikke har ressourcerne og/eller troen på egne evner i forhold til at engagere sig i fysisk aktivitet:»for en person, der aldrig nogensinde har været i en idrætsforening eller dyrket motion, betyder det noget, at det [MPR] foregår under formaliserede forhold. Jeg tror slet ikke, de her patienter ved, hvordan de skal gribe motion an. [MPR for den her gruppe af mennesker] kan ikke lægges ud i en idrætsforening eller en aftenskole. Det er jo mennesker, der er syge eller i risiko for at blive det«. En anden af de henvisende læger giver et meget kontant billede af, hvordan hun formulerer krav og støtte til potentielle MPR-deltagere:»Jeg gør meget ud af at [understrege], at man skal gøre sig fortjent til at være med. Det er bare ikke en selvfølge, og er de [patienterne] ikke motiverede, så gider jeg ikke. [MPR] er et tilbud, som koster samfundet penge, som ellers kunne have været bedre brugt på noget andet, en anden«. DE PRAKTISERENDE LÆGERS VURDERING AF MOTION PÅ RECEPT SOM ET BLIVENDE TILBUD I ALMEN PRAKSIS Der er blandede opfattelser af MPR som et permanent koncept i almen praksis. Hvad angår de langsigtede perspektiver er der to generelle holdninger, der præger henholdsvis de ikkehenvisende og henvisende læger. Førstnævnte grupper er ret så enige i den vurdering, at MPR i den hidtidige form er: 1) for besværligt at håndtere, 2) ekskluderer for mange mulige brugere og 3) er på kanten af, hvilke dele af klienters liv læger skal blande sig i.

7 729 For så vidt angår det første punkt, er forslaget, at der udarbejdes mere præcise og samtidig håndterbare visiteringsredskaber. Det andet punkt drejer sig om den kritik, at MPR kun henvender sig til en isoleret del af de potentielle brugere, hvilket blandt andet placerer lægen i den uheldige rolle, at han/hun må ekskludere patienter, der ellers efter såvel egen som lægens opfattelse kunne have god gavn af tilbuddet. Det tredje punkt er mere holdningspræget og griber fat i diskussionen af den rette vægtning mellem personligt og fælles ansvar for individuel sundhed og sygdom. En læges vinkel herpå er»at grundlæggende så synes jeg måske, det er lidt formynderisk at gå ind [med MPR]. [Skal samfundet] virkelig være barnepige for folk?«. En lignende formulering danner afsæt for begrundelse for ikke at henvise til MPR:»Min holdning til MPR er, at det er folks eget ansvar at komme i gang med at røre sig. Det kan være en af grundene til, at jeg ikke benytter det«. Lægerne er alle meget fokuseret på, hvordan de kan hjælpe deres klienter bedst muligt. Samtidig er en række af dem ret så bramfri i deres udmeldinger om, at folk i sidste ende selv må påtage sig hovedansvaret for en sund levevis. Det gælder i hvert fald potentielle MPRdeltagere, der nok er ramt på helbredet men ikke i en sådan grad, at egen indsats ligefrem er af mindre betydning. Et par af de henvisende læger formulerer synspunktet på den vis, at»vi kan ikke gå rundt med dem i hånden hele tiden og sige: se, nu skal du spise det her, nu skal du gå ud og dyrke idræt. De skal have mulighederne, de skal have et tilbud, og det skal være nemt og tilgængeligt og sjovt og alt muligt«.»hvis det offentlige kan skabe de rammer og fortælle folk, at nu er det her [muligheder for motion, herunder MPR], så må de også selv tage et ansvar og sørge for at få det gjort. Så meget kan vi ikke være barnepige, synes jeg«. Generelt deler lægerne en opfattelse af, at sundhed og sygdom er en funktion af et dynamisk samspil mellem personlig levevis, levevilkår og samfundets virkemåder blandt andet i form af offentlige indsatser. Hertil kommer givne forhold som køn, bestemte genetiske faktorer og alder (14). Men de understreger i markant grad, at der er grænser for, hvor meget det er rimeligt og nyttigt at gøre for personer, der på mere eller mindre oplyst grund vælger en uhensigtsmæssig livsstil som fysisk inaktivitet. Således er der en gruppe af de interviewede læger, som anser MPR for et ret så virkningsløst og/eller urimeligt kostbart forebyggelses/behandlingstilbud. En anden gruppe er af den opfattelse, at MPR vil vinde legitimitet ved at blive udbredt til en større patientkreds samt ved at have fokus på omkostningseffektivitet. En tredje gruppe mener, at MPR kan forbedres men allerede har vist sit værd og berettigelse i sin nuværende form. FORSLAG TIL FORBEDRINGER AF MOTION PÅ RECEPT OG LÆGERNES PRIMÆRE BARRIERER FOR AT DELTAGE HERI Lægerne er i store træk enige om, at der må arbejdes på at forbedre patienternes oplevelse af sammenhængende MPRforløb ved at:

8 730 MOTION Optimere relationerne mellem de forskellige udøvende led, eksempelvis mellem den praktiserende læge og fysioterapeuter samt eventuelt andre involverede parter. Der er dog ikke enighed om, hvorvidt optimeringen skal indebære direkte kontakt og dialog mellem den praktiserende læge og andre udøvere. Lægerne har hver i sær fundet deres modus vivendi. Nogle har jævnligt samtaler med fysioterapeuter om enkeltpatienter eller grupper af patienter. Andre udveksler blot den påkrævede standardinformation. Sikre et langt bedre patientflow end hidtil. Et hovedproblem for mange potentielle MPR-deltagere har været, at det tager for lang tid, før der kan oprettes træningshold hos den nærmeste fysioterapiklinik. Dette bevirker at flere, enten med det samme eller i den periode de venter på holdoprettelse, annullerer den udstedte recept. Det forhold er selvfølgelig ikke fremmende for lægernes fortsatte engagement i initiativet. Det er uacceptabelt at henvise til noget, der så efterfølgende viser sig ikke at være tilgængeligt. Lægerne er også enige om, at særligt to forhold står i vejen for engagementet i MPR. Et er det generelle patientpres, hvor læger dagligt gennemfører mange konsultationer varslede og ikkevarslede. Derudover lider et initiativ som MPR under, at det byder sig til i skarp konkurrence med en lang række andre tilbud, fordringer og muligheder, der i en jævn strøm ender hos den praktiserende læge. Lægerne har altså ifølge dem selv et opmærksomheds- og kapacitetsproblem i forhold til det at sætte sig grundigt ind i og tage aktiv del i et tiltag som MPR. MOTION PÅ RECEPT PERSPEKTIVER FOR PRAKSIS Fysisk inaktivitet er hvert år med til at tage livet af en del danskere. Der mistes også mange gode leveår grundet mangel på motion. Fysisk aktivitet er samtidig et vigtigt indsatsfelt i forhold til eksempelvis borgere ramt af kroniske sygdomme som diabetes, kræft, KOL samt hjerte-karog muskel-skelet-lidelser. Den praktiserende læge har en vigtig rolle både i forhold til den generelle ambition om at styrke danskernes motionsvaner og i relation til borgere med kroniske sygdomme, hvor egen læge er udset til at fungere som tovholder i en udvidet og mere aktiv funktion end hidtil. Samlet set viser de danske evalueringer, at MPR har gavnlige effekter som bedret kondition, bedre forudsætninger for fysisk aktivitet og positive ændringer af deltagernes aktivitetsniveau i hvert fald på kort til mellemlangt sigt (15,16). MPR har dermed et potentiale, som de praktiserende læger kan være med til at udvikle ved: 1) endnu mere aktivt at indbefatte fysisk aktivitet i de brede livsstilssamtaler som ofte føres med patienter, 2) bidrage til udvikling af bedre og mere standardiserede informationsredskaber hvorigennem læge, fysioterapeuter, kommunale og regionale sundhedskonsulenter samt andre involverede parter kan holde hinanden ajour om konkrete deltagerforløb og tilbud om MPR og lignende tiltag og 3) kvalificere og supervisere praksispersonale til varetagelse af forebyggelseskonsultationer og kliniske opgaver herunder MPR.

9 731 Den grundlæggende ambition kan bevares: nemlig at understøtte bedre motionsvaner blandt MPR-deltagere samt at hjælpe dem med at fastholde de positive adfærdsændringer over tid. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. At least five a week. Evidence on the impact of physical activity and its relationship to health. London: Department of Health, Fysisk aktivitet og evidens. København: Sundhedsstyrelsen, Skovgaard T. Fysisk aktivitet som sundhedsadfærd. I: Lüders K, Vogensen N, red. Idrætspædagogisk årbog 2004/5. Gerlev: Forlaget Bavnebanke, 2005: Kjøller M, Fysisk aktivitet. I: Kjøller M, Juel K, Kamper-Jørgensen F, red. Folkesundhedsrapporten Danmark København: Statens Institut for Folkesundhed, 2007: Jensen H, Jakobsen R, Puggaard L, Sørensen JB. Statusrapport: motion på recept i Ribe Amt 2004 og Odense: Syddansk Universitet, Pedersen PK, Saltin B. Evidence for prescribing exercise as therapy in chronic disease. Scand J Med Sci Sports 2006;16:S3 S Motion på recept erfaringer og anbefalinger. København: Sund By Netværket, Sørensen JB. The effect of interventions with Exercise on Prescription on physical activity, fitness and health in sedentary patients with lifestyle diseases. Odense: University of Southern Denmark, Willemann M. Motion på recept en litteraturgennemgang med fokus på effekter og organisering. København: Sundhedsstyrelsen, Sørensen JB, Skovgaard T, Puggaard L. Exercise on prescription in general practice. A systematic review. Scand J Prim Health Care 2006;24(2): Sørensen JB. The effect of interventions with Exercise on Prescription on physical activity, fitness and health in sedentary patients with lifestyle diseases. Odense: Syddansk Universitet, Sørensen JB, Kragstrup J, Skovgaard T, Puggaard L. Exercise on prescription: a randomized study on the effect of counselling vs counselling and supervised exercise. Scand J Med Sci Sports 2008;18: Mortensen MH, Svendsen N. Den praktiserende læges rolle i motion på recept. Odense: Syddansk Universitet, Kamper-Jørgensen F, Almind G. Det forebyggende sundhedsarbejde. I: Kamper-Jørgensen F, Almind G, red. Forebyggende sundhedsarbejde. København: Munksgaard, 2002: Roessler KK, Ibsen B, Saltin B, Sørensen J. Motion og kost på recept i Københavns kommune. Odense: Syddansk Universitetsforlag, Jensen H, Jakobsen R, Puggaard L, Sørensen JB. Statusrapport: motion på recept i Ribe Amt 2004 og Odense: Syddansk Universitet, 2006.