Cr-51-EDTA-Clearance - Ændring af tælletid

Transkript

1 Modul 14 -Professionsbachelorprojekt University College Lillebælt - Bioanalytikeruddannelsen Cr-51-EDTA-Clearance - Ændring af tælletid Cr-51-EDTA-Clearance Change of counting time Af: Rie Kjølby Andersen, SB510 studienummer Projektperiode: 7.oktober 11.december 2013 Afleveringsdato: 11. december 2013 Antal anslag: Vejledere: Teoretisk vejleder Aino Elmegaard Larsen og klinisk underviser Pia Thinggaard Christensen

2 Resumé Baggrund: Cancerpatienter er afhængig af at få et hurtigt svar i forbindelse med Cr-51-EDTA-Clearance-undersøgelsen, da det er en del af udregningen af cytostatika. På Odense Universitets Hospital er tælletiden meget høj sekunder, hvor i mod andre hospitaler i Danmark, har kortere tælletid. Rigshospitalet har en tælletid på 1200 sekunder. Formål: Formålet med projektet var at undersøge om man ved bestemmelse af Cr-51-EDTA-Clearance, kunne nedsætte prøvetælletiden uden analyseusikkerheden blev øget så meget, at det ville få betydning for den diagnostiske værdi af undersøgelsen, samt hvilke andre parametre der kunne have indflydelse på udførslen af undersøgelsen, så processen kunne effektiviseres. Materiale og metode: På Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH, blev der indsamlet 57 Cr-51-EDTA-Clearance prøver, hvoraf en måtte ekskluderes. Prøverne blev først talt som normalt på OUH(5000 sekunder), dernæst blev de talt som det gøres på Rigshospitalet(1200 sekunder). Den sidste metode, var hvor prøveopsætningen og tælletiden var som det gøres normalt på Rigshospitalet. Resultater: Resultaterne i forbindelse med projektet, viste at tælletiden kunne nedsættes til Rigshospitalets 1200 sekunder, hvor tælleusikkerheden blev øget i forhold til den oprindelige. Derudover var den bedste overensstemmelse, de målemetoder med OUH 5000 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder, hvor prøveopsætningen ligeledes var ændret. Desuden viste beregninger, at sættes tælletiden ned, øges tælleusikkerheden, dog uden indflydelse på det endelige resultat. Konklusion: Ud fra resultaterne konkluderes det, at tælletiden kan reduceres, uden at det ville få betydning for den diagnostiske værdi af undersøgelsen, hvis en øget tælleusikkerhed kunne accepteres. En ændring af prøveopsætningen ville ikke have en indflydelse på resultaterne. Side 1 af 74

3 Indholdsfortegnelse Resumé... 1 Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 3 Introduktion... 4 GFR-måling v.cr-51edta-clearance... 6 Wizard Materialer og metode Materialer Metode Resultater Sammenligning af metoder Overensstemmelsesanalyse Tællestatistik Cross-over Diskussion Sammenligning af metoder Overensstemmelsesanalyser Tællestatisk Cross-over Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1- forskrift OUH Bilag 2 forskrift Rigshospitalet Bilag 3 formel til tællestatistik Bilag 4 cross over- udregning af koncentration Bilag 5 rå-data Side 2 af 74

4 Forord Dette projekt, 51-Cr-EDTA-Clearance Ændring af tælletid, er et professionsbachelorprojekt på bioanalytikeruddannelsen på University College Lillebælt i Odense. Projektet er udarbejdet i perioden 7.oktober 11.december 2013 på Nuklearmedicinsk Afdeling på Odense Universitetshospital. De kliniske forsøg er udarbejdet i samarbejde med mine medstuderende Christina Holm Led og Sana Kahn. Jeg vil gerne rette en stor tak til min klinisk underviser Pia Thinggaard Christensen, Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH og min teoretiske vejleder uddannelseschef Aino Elmegaard Larsen, University College Lillebælt for deres store hjælp og engagement gennem hele projektets forløb. Derudover vil jeg også rette en tak til personalet på Nuklearmedicinsk Afdeling På Odense Universitetshospital, for al den hjælp de har ydet. Herunder en speciel tak til biostatistiker, ph.d, Oke Gerke, afdelingsbioanalytiker Linda Andersen og ingeniør, MMB Claus Johannsen. Jeg vil også takke Fysiologisk- og Nuklearmedicinsk Afdeling på Rigshospitalet, for hjælp i forbindelse med dette projekt, samt at vi måtte komme og besøge afdelingen, så vi kunne se, hvor undersøgelsen blev udført der. Til sidst vil jeg rette en stor tak til min familie, som har udvist mig stor forståelse og opbakning gennem hele dette bachelorforløb. Rie Kjølby Andersen Side 3 af 74

5 Introduktion Baggrund Cancerpatienter, som for eksempel lunge- og ovariecancerpatienter, skal igennem et kemoterapiforløb, hvor det er kombineret med operativ behandling og stråleterapi. I dag er der de såkaldte kræftpakker, som sikrer cancerpatienter, en hurtigere udredning og behandling, uden unødvendig ventetid, såsom ventetid på grund af personalemangel eller mangel på udstyr. Disse pakkeforløb blev indført i 2007 af regeringen og Danske Regioner, i forsøget på at give patienterne en forbedret prognose og livskvalitet, samt mindske ventetiden(1). Det kendetegnende ved et pakkeforløb er, at det er et forløb for patienten, hvor alt der skal ske, både hos praktiserende læge og på sygehuset, fra begrundet mistanke om cancer over udredning, diagnose, behandling til efterbehandling, er tilrettelagt med krav til tidpunkter og indhold. I udgangspunktet skal hele forløbet være booket på forhånd, så patienten fra start, hvornår hvilke undersøgelser er. Den nyeste kræftplan, blev implementeret i 2012, og er den tredje af sin slags(2). En af de undersøgelser, som f.eks. lungecancerpatienter skal have, før de kan påbegynde en kemoterapibehandling, er Cr-51 EDTA Clearance til bestemmelse af den glomerulære filtrationshastighed (GFR). Dette gøres, da nogle former for cytostatika er nyretoksiske, og kan medføre nyreskader. Det, som kendetegner de nyretoksiske cytostatika, er at de udskilles renalt. Patienten får ligeledes udført undersøgelsen, hvis de skal påbegynde en ny kemoterapi-kur, da nyrerne kan have tage skadet af den forgangne kemoterapi-kur. Patienterne får også foretaget undersøgelsen undervejs i kemoterapi-forløbet, for at følge, om nyrefunktionen har taget skade, og dosis ændres på grund af det. Nogle patienters nyrefunktion er så dårlig, at en GFR ikke vil kunne beregnes inden for de sædvanlige 3-4 timer, derfor bliver der lavet en flerpunktbestemmelse, hvor patienten får taget endnu en blodprøve 24 timer efter injektion. For at lægerne kan give den korrekte dosis af cytostatika i forbindelse med behandlingen, skal lægen have kendskab til nyrernes glomerulære filtrationshastighed (GFR)(3). På Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH bliver svaret på Cr-51-EDTA-Clearance undersøgelsen, først afgivet den efterfølgende dag. Dette gør at patienten ikke kan starte kemoterapi med det samme. På OUH bliver udført mellem 8-12 undersøgelser pr. undersøgelsesdag, hvor undersøgelsen udføres 3 dage om ugen. Tælletiden af prøverne på 5000 sekunder, og hvornår på dagen prøverne tælles, gør at der først kan afgives svar næste dag (4). På bl.a. Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk afdeling, Rigshospitalet, er der en kortere tælletid, 1200 sekunder (20 minutter), hvor undersøgelsen bliver udført hver dag. Dermed kommer der mellem patienter igennem om dagen og svaret på undersøgelsen gives ud samme dag. Derudover vil det være Side 4 af 74

6 ressourcebesparende for afdelingen, idet at der ikke skal sættes personale til beregningen af undersøgelsen på dag to(5). Derfor kunne det være interessant at undersøge, om tælletiden på OUH kunne sættes ned, uden at det kom til at gå ud over analyseusikkerheden og den diagnostiske værdi, når det kan lade sig gøre på andre hospitaler i Danmark, her i blandt Rigshospitalet. Afgrænsning Vi har undersøgt, hvilke tælletider andre nuklearmedicinske afdelinger i Danmark anvender. På Aalborg Sygehus tælles prøverne indtil der er opnået counts, eller prøverne er analyseret i 3600 sekunder. På Rigshospitalet tælles prøverne i 1200 sekunder, mens prøverne tælles i 5000 sekunder på OUH. Det ville være interessant at undersøge om OUHs tælletid kunne sættes ned til et af de andres hospitalers tælletid. Vi har valgt kun at sammenligne OUHs resultater med måden de tæller prøverne på, på Rigshospitalet, hvor de tæller prøverne i 20 minutter. Vi har valgt kun at tælle prøverne ved én bestemt tid 20 minutter (1200 sekunder). Problemformulering Hvorledes kan man ved bestemmelse af Cr-51-EDTA- Clearance, nedsætte prøvetælletiden uden analyseusikkerheden øges så meget at det får betydning for den diagnostiske værdi af undersøgelsen? - Hvilke andre parameter kan have indflydelse på udførelsen af undersøgelsen, som kan effektivisere processen? - Hvilke andre parameter kan der ændres på, således at der kan køres flere prøver en 2 i hvert rack? Metodisk overvejelse Metoden til at nå vores mål er, at bioanalytikeren udfører den normale procedure, hvorefter vi måler med vores valgte tælletid på de samme patientprøver. Vi vil forsøge at sætte tælletiden ned til 1200 sekunder. Dette er på baggrund af den tælletid de har på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Rigshospitalet. Derefter sammenligner vi resultaterne og undersøger om resultaterne stemmer overens, eller om der er en forskel. Da prøveopsætningen også er anderledes på Rigshospitalet, vil vi også tælle prøverne nøjagtig på samme måde, som på Rigshospitalet, samt i 1200 sekunder, hvor prøverne stadig er opsat som de gør på OUH på nuværende tidspunkt. Vi vil bl.a. også holde vores resultater op mod nogle artikler som indeholder lignende problemstillinger, samt lave statistiske beregninger. For at kunne effektivisere undersøgelsen yderligere, vil vi se på arbejdsgangen på Klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling, Rigshospitalet, sammenlignet med Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH. OUH s resultater, hvor der Side 5 af 74

7 blev talt i 5000 sekunder, vil blive brugt som den gyldne standard, når resultaterne sammenlignes. Ens for de to nuklearmedicinske afdelinger, er at undersøgelsen udføres som enkeltpunktbestemmelser. Der ses dog forskel i tællestatistikken, hvor OUH har en tælleusikkerhed på under 1 %, og Rigshospitalet har en usikkerhed på omkring 2 %. Derfor har vi også kigget på tællestatistikken, og set om diagnostiske værdi ændres, hvis tælletiden ændres, og tælleusikkerheden øges fra de cirka 1 %. Vi har valgt ikke at medtage patienter, som har fået foretaget 24 timers-prøver, da der ikke analyseres 24 timers prøver på Rigshospitalet, og på grund af dette, ville vi ikke kunne have noget sammenligningsgrundlag, hvis disse prøver blev medtaget. GFR-måling v.cr-51edta-clearance Den glomerulære filtrationshastighed (GFR) er den vigtigste enkeltparameter til at bestemme nyrefunktionen(6,7). Det måles ved hjælp af et radioaktivt sporstof, som fordeler sig i ekstracellulærrummet og udskilles ved glomerulær filtrering(8). Jævnfør den normale nyres anatomi, kaldes den væskemængde, som filtreres fra glomeruluskapillærerne over i kapselrummet pr. minut, for den glomerulære filtrationshastighed (GFR). Hos yngre filtreres en væskemængde på 180 liter gennem glomeruli dagligt, eller cirka 125 ml/min(9). Til måling af GFR anvendes, det eksogene stof, Cr-51-EDTA (creatinin-ethylendiamintetraacetat) oftest I Danmark. Andre radioaktive lægemidler, som kan anvendes er 99m-Tc DTPA(diethylentriaminpentaacetat)(6,7). Nyrernes GFR kan bestemmes på tre forskellige måder; renal clearance, ved stoffets urinclearance og ved stoffets plasmaclearance(7). Ved plasmaclearance forstås stoffets fjernelse fra blodet i forhold til koncentrationen i plasma. Den renale Clearance er et udtryk for hvor god nyren er til at rense blodet for et givet stof, i dette tilfælde det radioaktive lægemiddel. Der ses her ikke på, hvor meget stof nyren optager fra blodet, men hvor meget blod, som renses for stoffet(7). Ved clearance-undersøgelsen injiceres patienten med et radioaktivt sporstof, som udskilles gennem nyrerne via nyrernes tubuli. Grunden til at Cr-51-EDTA anvendes som markør, er, at det filtreres frit over i det Bowmanske kapselrum, og ikke undergår reabsorption eller sekretion, mens det passerer gennem nyrernes tubuli jævnfør nyrernes normale anatomi(9). Undersøgelsen kan foretages ambulant. Ifølge flere forskrifter, skal patienten ligge ned en halv time før injektionen, men dette udelades på mange af landets hospitaler, deriblandt OUH, da det er usikkert hvad det har af betydning for undersøgelsen(7). Dosen af Cr-51-EDTA, som injiceres intravenøst som en kvantitativ injektion, ligger på mellem 3-4 MBq (Mega Bequrel) ved voksne, hvor i mod mængden ved børn beregnes ud fra vægten (6,7). På OUH gives der 3,7 MBq, hvorimod mængden stadig beregnes ved børn ud fra barnets vægt(4). På OUH udføres der en forenklet metode, en enkeltprøve, også kaldet én-prøve clearance, hvor der kun, på en voksen, udtages en Side 6 af 74

8 dobbeltbestemmelse 3-4 timer efter injektion. Her beregnes clearance ud fra dosis, koncentration i blodprøven og legemes-overfladen. Ved børn tages enkeltprøven cirka 2 timer efter injektion. På OUH tages der to blodprøver til dobbeltbestemmelse, uanset om patienten er voksen eller barn(4). Dette kan ses i bilag 1. Princip Princippet ved plasmaclearance, er at et stof, som kun udskilles ved fri filtration i nyrerne, i OUHs tilfælde Cr-51-EDTA(Chrom natriumedetat), injiceres i en vene på patienten. Injektionen foregår som en intravenøs kvantitativ injektion, hvilket vil sige at mængden af injiceret dosis er kendt, og der dernæst ses hvor stor koncentrationen er i blodet. Cr- 51-EDTA indeholder 1 % benzylalkohol, som anvendes som opløsningsmiddel i injektionsvæsken, og konservere injektionsvæsken. Mindre end 0,5 % af stoffet bindes til plasmaprotein(7). Plasmaclearance bliver forholdet mellem hastigheden, hvor stoffet forlader blodbanen og koncentration i plasma. Over en lang periode, vil mængden, som har forladt plasma, være den samme som den indgivne dosis, og plasmakoncentrationen vil blive til arealet under plasmakoncentrationskurven(7), som ses på figur minutter efter intravenøst administration opnås en ligevægt af Cr-51 EDTA i intra- og ekstracellulære rum(10). Herefter udskilles Cr-51 EDTA ved en konstant hastighed. Når den udskilles konstant, vil det give et eksponentielt fald af plasmakoncentrationskurven, hvor arealet under kurven herefter bestemmes fra injektionstidspunktet til uendelig(11). Hvis patientens nyrefunktion er dårlig, vil koncentrationen af sporstof i blodet falde langsomt og arealet under kurven vil blive stor, og clearance vil blive lav. Hvis arealet er lille, og koncentrationen falder hurtigt, vil clearance blive højt(12). Clearance kan beregnes som:. Den injicerede mængde bestemmes ved vejning af ( ) injektionssprøjten før og efter injicering, dermed kendes den indgivne volumen i gram, samt aktiviteten i Cr-51-EDTA bestemmes vha. standardens fortyndingsfaktor og de talte antal counts samt der korrigeres for baggrunden, hvilket vil sige ( ). Enheden for den injicerede mængde, er counts. Dermed vides det nu, hvor mange counts de injicerede gram svarer til. Da arealet under kurven angives i counts/ml/min, ender enheden af clearance i at være betegnet ml/min(12). Ved at transformere dataene logaritmisk fås en tilnærmelsesvis ret linje, som er den stiplede linje på figur 1. Her skærer linjen y-aksen i et punkt, som svarer til den injicerede mængde Cr-51-EDTA, og skærer x- aksen i et punkt, som svarer til den tid fra injicering til det tidspunkt hvor alt Cr-51-EDTA er udskilt(13). Arealet under kurven vil desuden blive underestimeret, hvis den tilnærmelsesvise rette linje lægges ind, Side 7 af 74

9 som det ses på figur 1, bliver arealet betegnet B ikke medtaget i beregningen af arealet under kurven, dermed bliver GFR overestimeret og der bliver korrigeret for dette i de endelige udregninger(11,13). En lille del af plasmaclearance finder sted andre steder i kroppen, end i nyrerne, svarende til 3,7 ml/min, og skal derfor trækkes fra i udregningen af GFR(11,12,13). Clearance og GFR er næsten det samme, der skal dog lige beregnes lidt ekstra, for at få GFR-værdien. Som nævnt ovenover, skal den del af clearance, som ikke finder sted i nyrerne trækkes fra den beregnede clearance. Derudover skal værdien 1,1 ganges på, da filtreringen af inulin almindeligvis anvendes som gylden standard i forbindelse med beregning af filtration af radioaktive sporstoffer. Derfor ser GFRberegningen ud på følgende måde: ( )(11,12). GFR følger personens kropsoverflade. Ofte bruges betegnelsen standard-gfr, hvor GFR-værdien er omregnet til en standardiseret kropsoverflade på 1,73m 2. Når Standard-GFR, skal beregnes, tages der højde for patientens areal i forhold til den standardiserede kropsoverflade, jo større personen er, jo større er personens ekstracellulære volumen(ecv)(11,13). Derfor er det vigtigt at have patientoplysninger vedrørende højde og vægt. Standard-GFR udregnes på følgende måde:, hvor enheden vil blive ml/min/1,73m 2. Figur1 viser en plasmakoncentrationskurve. Arealet under kurven (AUC) fra injektionstidspunkt til uendelig bestemt ud fra blodprøve udtaget 3-4 timer efter injektion. Koncentrationen falder hurtigere i starten, så arealet undervurderes til arealet svarende til arealet B, som der korrigeres for i udregning af GFR. Den stiplede linje svare til den tilnærmelsesvise rette linje. Denne kurve er lavet for fler-prøve, mens man på OUH kun anvender én-prøve. Når udskillesen af det radioaktive sporstof, kun sker fra plasma via nyrerne, er den bestemte plasmaclearance ens med stoffets renale clearance(7). Den renale plasmaclearance, er et mål for GFR, hvis Side 8 af 74

10 udskillesen via nyrerne sker alene ved fri filtration, uden der derefter sker en reabsorption og uden der sker en omsætning eller proteinbinding af stoffet(6). 24 timer efter administration, genfindes tæt på 100 % af sporstoffet i urinen(10). Da OUH anvender den forenklede metode, hvor der kun udtages en blodprøve, bestemmes arealet under plasmakoncentrationskurven og den totale plasmaclearance ud fra blot en blodprøve. Normalområdet for GFR afhænger af personens størrelse, alder, køn og vægt(11,13), derfor bliver enheden ml/min/1,73m 2. Derfor afhænger det af dette, når patientens GFR beregnes, om patienten kan få kemoterapi eller ej. Referenceintervallet for GFR variere alt efter hvor gammel patienten er, og hvilket køn personen har, dette ses også på figur 2. En persons nyrefunktion falder med 1ml/min/år fra års alderen, men først fra en person er cirka 80 år accelererer faldhastigheden af nyrefunktionen (11,14). Derfor ændres kravene til patientens nyrefunktion afhængigt af alderen en ung patient forventes at have bedre nyrefunktion end en patient på 80 år. Figur2 viser referenceinterval for standard GFR, for mænd og kvinder (11). På Onkologisk afdeling (afdeling R) på OUH, er der forskellige krav til patientens GFR, alt efter hvilken type cancer patienten har og hvilken type cytostatika der skal anvendes. Stofferne som anvendes kræver en GFR varierende fra 30-60ml/min. f.eks. kræver kemoterapi-medikamentet Carboplatin en GFR på ca. over 30, mens Cisplatin kræver en GFR på over 60. Grunden til denne betydelige forskel, er at sidstnævnte er mere nyretoksisk end den først nævnte, og derfor kræver en bedre nyrefunktion(15). F.eks. består 1.linje kemoterapi til patienter med lungecancer af blandt andet Carboplatin, men i nogle tilfælde bliver Cisplatin brugt i stedet for(15). Hvis patienten har en god nyrefunktion, kan denne få en mere aggressiv cytostatika, end en der havde haft en dårlig nyrefunktion, og dermed ikke havde, kunne klare en mere nyretoksisk cytostatika. Side 9 af 74

11 Nogle gange vurderes det at der skal udføres en 24-timersprøve. Før en patient kommer til Cr-51-EDTAclearance, udregnes patientens estimerede nyrefunktion(estimeret Endogen Creatinin Clearance - EECC) ud fra patientens vægt og plasma-kreatinin. Patientens kreatinin giver et fingerpeg om nyrefunktionen ved patienten, da kreatininium udskilles igennem nyrerne. Den estimerede nyrefunktion beregnes for at se om patienten kan nøjes med en blodprøve, eller der skal udføres en 24-timersprøve(16). Grunden til, at der bliver udført en 24-timers prøve, er fordi patienten har en meget lav GFR eller den forventede nyrefunktion er mindre end 30 ml/min. Når nyrefunktionen er nedsat, falder sporstofkoncentrationen i blodplasma meget langsomt, og først den følgende dag, vil koncentrationen være faldet nok til, at man kan beregne plasmakoncentrationskurven(12). Patienten kan også være så dehydreret, at det er nødvendigt at hydrere patienten. En patient kan hydreres, så der kommer mere gennemløb i nyrerne, hvilket kan være brugbart ved patient med en dårlig nyrefunktion. Hvis en patient har ødemer eller ascites, og GFR beregnes på den sædvanlige måde, vil patientens GFR blive forhøjet. Dette vil ske, da Cr-51-EDTA normalt vil diffundere fra blodplasma over i væsken mellem cellerne, men samtidig i løbet af den tid, hvor undersøgelsen varer, vil sporstoffet begynde at diffundere tilbage igen. Hvis patienten derimod har ascites eller ødemer, vil væsken i kroppen fungere som et slags dræn, som sporstoffet vil diffundere ud i, og først meget sent diffundere tilbage i blodplasma(12). Hvis disse patienters undersøgelse afsluttes inden for normeret tid, vil noget af sporstoffet stadig befinde sig i væskeophobningerne. Dermed vil det ligne, at sporstoffet er blevet udskilt, og clearance er blevet beregnet for højt, i forhold til, hvad den virkelige clearance er(6,7). Derfor tages der en 24-timers prøve på disse patienter også, for at udvekslingen mellem ødemer/ascites og resten af kroppen i sådan en balance, at beregningen vil blive korrekt. En patient med ascites eller ødemer bør der ligeledes laves en urinopsamling, så den renale clearance kan bestemmes direkte, og for at se hvordan koncentrationen er af det radioaktive stof i urinen sammenlignet med clearance-undersøgelsen(6). Før man afgiver endeligt svar, kan patienten også henvises til renografi, for på den måde, at kontrollere om nyrerne fungerer som de skal eller om nyrefunktionen også her er nedsat. Grunden til patienten ikke starter med at blive henvist til en renografi, er at dosis her er meget større end dosis som gives til 51-Cr-EDTA-Clearance. Derudover ville denne undersøgelse også være uegnet, ved væsentlig nedsat nyrefunktion, da udskillelsen er funktionsafhængig. Side 10 af 74

12 Usikkerhed Usikkerheden ved en én-prøve-clearance, er lidt større, end hvis det have været en GFR, som var udregnet ud fra en fler-prøve-clearance, der var udregnet ud fra 4 blodprøver taget over tid. Dette er den, fordi plasmakoncentrationskurven tegnes ud fra en blodprøve, mens plasmakoncentrationskurven for fler-prøveclearance tegnes ud fra 4-5 punkter. Derfor er der mindre usikkerhed på GFR ved fler-prøve-clearance. En patients nyrefunktion, kan variere op til 5 % fra dag til dag. Nyrefunktionen kan bestemmes med en usikkerhed på omkring 10 % ved en 51-Cr-EDTA clearance(6,7). Grunden til, at der ikke udføres en fler-prøve-clearance, selvom usikkerheden er mindre, er fordi patienten ikke påføres mere smerte, udover det ene stik. Guidelines Der er udarbejdet internationale guidelines, til børn og voksne, i forbindelse med bestemmelse af GFR ved hjælp af radioaktive lægemidler. I disse guidelines er der angivet hvordan undersøgelsen udføres, for at alt omhandlende undersøgelsen, bliver så optimalt som muligt. Her står alt angivet, alt fra hvilke radioaktive lægemidler som kan anvendes, hvordan blodprøverne tages optimalt og hvordan prøverne skal analyseres. The British Nuclear Medicine Society (BNMS)(17) og International Scientific Committee of Radionuclides in Nephrourology (ISCORN) (18) har anbefalet guidelines ved måling af GFR til både børn og voksne, mens The European Association of Nuclear Medicine (EANM) har anbefalet guidelines til børn(19). Det er disse guidelines hospitalerne i Danmark, heriblandt OUH, har lavet deres forskrifter efter. BNMS anbefaler en patientdosis på omkring 3 mbq, som giver patienten en effektiv dosis på 0,006 msv(millisivert). De anbefaler, at blodprøver, som tages efter injicering, skal tages i venen i modsatte arm, for at undgå kontaminering(17,18). Prøverne skal tælles så lang tid, at der bliver registreret mindst counts, for at reducere statistiske fejl tællestatistikken er under 1 %. Der bør korrigeres for baggrunden. Det anbefales, at slangen efter injicering skylles med saltvand, for at alt sporstof kommer ind i blodbanen, samt at tage venflon ud(17,18). Sprøjten skal vejes før og efter injicering, for at kende den nøjagtige injicerede mængde radioaktivitet, og for at der kan korrigeres for tilbageværende radioaktivitet. De anbefaler, at hvis en kontaminering glassene imellem, skal der placeres baggrundsglas i hver sin ende af racket, for at se om tælletallet bliver højere end baggrunden(17,18). Der bør også korrigeres for dødtid. Glassene, som bruges til baggrund, bør indeholde samme volumen af vand, som patientprøverne har i plasma, for at de har ens vægtfylde, for at alle glas tælles under samme geometri. Alle prøver baggrunds korrigeres inden beregning(17). Side 11 af 74

13 Wizard 2470 Brøndtælleren som anvendes til tælling i forbindelse med Cr-51-EDTA Clearance, hedder Wizard Wizard er en automatisk gamma-/brøndtæller. Wizard 2470 har en høj tælleeffektivitet, da NaI (TI)- detektoren indsamler signaler fra hele prøven, og ikke blot fra siderne af prøverne. På den måde minimeres varianseffekten forårsaget af prøvepositionen og prøvevolumen, samt det giver den bedst mulige tælleeffektivitet. Wizard 2470 er også udstyret med en effektiv blyafskærmning, som gør at det bliver en ensartet baggrund og en minimal afsmitning. Wizard-tællere har ingen åbne passager, som kan gøre at forstyrrende stråling kan passere til detektoren. Det er en robot, som skifter prøverne inde i maskinen, når de analyseres. Wizard er udstyret med et automatisk prøve-skifte system, som gør at prøverne kan løftes fra et transportbånd til detektoren, så det kun er det ene racks signaler, som bliver opfanget. De resterende prøver bliver bag en blyafskærmning(20). Det racks prøver, som bliver analyseret, bliver automatisk placeret forskudt i maskinen, så de ikke analyseres, hvor de står tæt op ad hinanden(20). Wizard 2470s racks har indbygget afskærmning, hvor prøverne adskilles fra detektoren ved væsketætte prøveholdere. Et rack kan indeholde 10 prøver, og en Wizard 2470 kan indeholde op til 550 prøver ad gangen(55 racks). Energivinduet er på kev, og har en tællerate på op til 5 millioner counts per. Minute (CPM)(20,21). Tælling Gammatælleren, som er en brøndtæller, måler med en brøndkrystal, tælleren på OUH er en 10-kanals tæller, hvilket vil sige, at der er 10 detektorer. Princippet i denne tæller er det samme, som i en scintillations-detektor. Brøndtælleren er en krystal, som er forseglet, da den kan risikere at reagere med vand og damp. Hvis krystallen reagerer med vand og damp, bliver den gul, og kan ikke længere registrere signaler. I brøndtælleren sænkes prøven ned i krystallen, så al strålingen opfanges fra hele prøven, og kun en meget lille del går tabt gennem åbningen i brønden. Den anvendte krystal er en natriumiodidkrystal, dopet med små mængder stabilt thallium (TI). TI-atomernes spredte placering i krystallen, gør at krystallens reaktion på gammastråle-fotonerne bliver forbedret. Krystallen omdanner strålingen til lys, ved at absorbere gammastrålens energi, men efterlade elektronerne i energirig tilstand. Ved en eller flere fotoelektriske interaktioner i krystallen overfører gammafotonen dens energi. Når de energirige elektroner, produceret af gammastråleinteraktioner fordeler energien mellem elektroner i krystallen, er intensiteten af lysglimtet proportional med mængden af afsat energi (22). Jo højere energi fotonen har, jo kraftigere lysglimt. De energirige elektroner deler igen deres energi blandt elektronerne i krystallen, og efterlader dem i en energirig tilstand. Når disse vender tilbage til deres oprindelige tilstand, bliver noget af energien frigivet som lysfotoner(22). Lysfotonerne bliver opfanget af fotomultiplikatorrøret(pm-rør), som er en lukket gascylinder, bestående af photocatode, dynode og en anode, som er forbundet til Side 12 af 74

14 computerenheden(22). Inde i PM-røret rammer lyset fotokatoden, hvorefter elektronerne løsrives. Ved hjælp af en fokuseringselektrode rettes elektronerne mod den første dynode, fra denne dynode til den næste accelereres elektronerne af et elektrisk felt. Fra photocatoden accelereres de løsrevne elektroner til første dynode, hvor de løsriver 3-10 elektroner(22,23). Dette sker gennem hele fotomultiplikatoren, hvor fotomultplikatoren kan forstærke elektronstrømmen ca 10 7 gange. Signalet opfanges til sidst af anoden, her er der også en forstærker, som sender det forstærkede signal videre til computerenheden(22,23). I forbindelse med scintillations-detektoren, er der også et udtryk kaldet dødtid. Dødtid er den tid efter start på registreringen af en impuls, hvor det er umuligt at registrere nye impulser. Disse skal dog medtages, når der beregnes. Baggrundsprøverne burde ideelt set, være tomme tælleglas, fyldt med vand, så disse glas indeholder samme mængde, som patientprøverne med plasma, samt vægtfylden er ensartet. Før beregningerne af GFR udføres, korrigeres der for baggrundsaktivitet. Der udføres kvalitetskontrol på tælleren, og der udføres en normalisering. Ved normalisering normaliseres isotoperne 99m-Tc, 51-Cr og 125-I, hvor der måles på en fortynding af isotoperne, så der kan måles counts i prøveglassene (4,5). På OUH anvendes 2 ml af den nyeste standard til normalisering af 51- Cr og tælleglasset tælles i 5 minutter. Derudover er der en årlig kontrol, hvor servicemedarbejdere fra firmaet kommer og laver kvalitetskontrol af tælleren. Materialer og metode Materialer Cr-51 EDTA-Clearancepatientprøverne er blevet analyseret på gammatælleren Wizard 2470, som findes på Nuklearmedicinsk afdeling. Patientprøverne, er alle blevet taget i ugerne 39-41, hvor det udelukkende er cancerpatienter, som har været i fokus. Grunden til, at det er cancerpatienter, som vi har i fokus, er at mange forskellige patientgrupper får foretaget en clearance-undersøgelse. Cancerpatienternes videre behandling afhænger af resultatet af Cr-51 EDTA-Clearance-undersøgelsen, og derfor kunne det være optimalt, hvis disse kunne få svar hurtigere, end de gør nu. De resterende prøver blev ekskluderet. Cr-51, som er den radioaktive isotop, som anvendes til denne undersøgelse har en halveringstid på omkring 27 dage. Derfor har vi valgt at alle patientprøverne skulle analyseres inden 27 dage, da det var vigtigt at mængden af radioaktivitet var stort set den samme alle de gange prøverne blev analyseret. Den mængde radioaktivitet, som forsvinder de første dage, er så lille, at det ikke har indvirkning på de endelige resultater. For at kunne fremskaffe patientoplysninger, blev RIS Packs anvendt. CPR-numre er i vores figurer erstattet, Side 13 af 74

15 så hver patient har et nummer i stedet, da CPR-numre er fortrolige data. Til beregning af GFR, anvendte vi et beregningsprogram i Excel, som normalt anvendes på afdelingen. På Wizard 2470, var der lavet en speciel protokol til os bachelor-bioanalytikeranalytikerstuderende, så der kun blev analyseret i 20 minutter(1200 sekunder) mod de oprindelige 83 minutter (5000 sekunder). Til den statistiske del, blev Excel fra Microsoft Office anvendt. Da der skulle udvælges artikler, blev der søgt på PubMed, hvor de fleste videnskabelige artikler bliver publiceret, desuden blev der søgt artikler på Ugeskrift For Læger. Der udover blev der også søgt artikler på Danish Medical Journal, da flere af artiklerne fra Ugeskrift For Læger, lå i original version her. Kravene til artiklerne, som blev anvendt til projektet, var at forfatterne skulle være indenfor fagområdet, for eksempel læge, artiklerne skulle være publiceret i et fagligt medie. Jeg har ikke sat en grænse for hvor gamle artiklerne måtte være, da emnet ikke er nyt. For at kunne finde information om Wizard 2470, gammatælleren, de anvender på OUH, valgte jeg at søge på producentens hjemmeside. Her fandt jeg produktinformationen om Wizard 2470, og hvad der gjorde den speciel, i forhold til andre gammatællere(20,21). Metode Data fra 57 cancerpatienter, som havde fået foretaget en Cr-51 EDTA -Clearance i ugerne 39-41, er blevet indsamlet på OUH. Alle patientprøverne var blevet talt på den oprindelige måde først, og svarene var afgivet til rekvirenten, som det plejes at gøre på afdelingen. Alle patienter havde fået en dosis på 3-4 MBq. Ingen af patienterne var børn, da ingen af cancerpatienterne i de uger, vi har anvendt prøver fra, var børn, den yngste patient var 22 år. Cr-51 EDTA Clearance i perioden uge blev udført, som beskrevet i analysevejledning på Nuklearmedicinsk Afdeling(4), som også ses i bilag 1. Fremstillingen af Cr-51 og injektion af patienten blev udført af bioanalytikere tilknyttet afdelingen, derudover var prøverne centrifugeret og afpipetteret inden vi anvendte dem. I dette projekt, er den gyldne standard den måde som de opstiller prøver på, på OUH samt deres GFRresultater. For at finde ud af, om tælletiden kunne nedsættes i forhold til, hvordan der på nuværende tidspunkt på OUH tælles prøver. Derfor har vi kigget på hvordan prøverne tælles på OUH og hvordan de bliver talt på Rigshospital. Udover tælletiden, har vi også set på prøveopsætningen. Side 14 af 74

16 Opsætning af prøver OUH Første rack indeholder standardopløsning og en baggrund. Derefter følger en 0-prøve efterfulgt af en tom brønd (brønd 4). Dernæst er de to dobbeltbestemmelsesprøver fra samme patient. Dernæst er der endnu en baggrund, efterfulgt af 0 prøve og de to dobbeltbestemmelser fra endnu en patient. Altså der bliver talt på 2 patienters prøver i ét rack. Hvis der kun er én clearance-prøve, startes racket med 2 standardopløsninger efterfulgt af en baggrund og to tomme brønde og endnu en baggrund. Dernæst er 0-prøven og de to dobbeltbestemmelser, hvorefter brønd 10 indeholder et tomt glas til baggrund. Rigshospitalet Rigshospitalet tæller to standardopløsninger i ét rack, og to baggrundsprøver i et andet rack om morgenen. Dernæst når alle patienters 0 prøver, blodprøver taget til tiden 0, som tages før det radioaktive lægemiddel injiceres i blodbanen, tælles disse alene, det vil sige 10 patienters 0 prøver tælles i ét rack. Når dobbeltbestemmelses-prøverne er taget, cirka 3 timer efter injektion, tælles disse sammen, det vil sige at der tælles 5 patienters dobbeltbestemmels-prøver tælles i ét rack. Patienterne på Rigshospitalet, bliver tildelt et nummer, som skrives på blodprøveglassene og de glas, hvor der afpipetteres over i, hvor bioanalytikeren ved, hvilken patient der hører til hvilket nummer. Fremstilling af standardopløsning OUH For at fremstille grund-standardopløsningen, tages ca. en patientdosis(ca. 3,7 mbq) og blander dette med 250 ml destilleret vand. For at få fremstillet standard-opløsningen, som anvendes i racksne, når prøverne skal tælles, gøres ved at tage 1 ml af den fremstillede grund-standardopløsning, og blander med 2 ml destilleret vand i et tomt prøveglas. Herpå noteres der hvilken grund-standardopløsning, som den 1 ml er taget fra. Rigshospitalet For at fremstille grund-standardopløsningen, trækkes ca. 0,1 ml 51-Cr-EDTA op i en sprøjte, og overføres til en 100 ml målekolbe, som fyldes med destilleret vand. Herefter overføres et bestemt volumen til prøveglas, så standardopløsningen kan tælles i racksne. Side 15 af 74

17 Metoden, som anvendes lige nu på afdelingen, hvor prøverne sættes op som på OUH og tælles i 5000 sekunder, anvendes som den gyldne standard. Vi gen-talte ikke prøverne, men anskaffede resultaterne fra afdelingens arkiv. Vi kopierede resultaterne, og gav patienterne et nummer i stedet for at bibeholde patientens CPR-nummer. Vi gav patienterne numre, for at patientens fortrolige data ikke blev offentlig gjort i denne rapport. Dernæst blev prøverne talt ved samme prøveopstilling, som på OUH, men hvor tælletiden er reduceret til 1200 sekunder (20 minutter). Derefter blev prøverne sat op i racks, som det gøres på Rigshospitalet, og prøverne blev ligeledes kun talt i 1200 sekunder. Da prøverne, hvor de var sat op på samme måde som OUH, men kun talt i 1200 sekunder, var blevet talt, blev GFR beregnet i det samme program som der normalt anvendes på OUH, hvor den eneste forskel var analysetiden var 1200 sekunder i stedet for 5000 sekunder. Det samme blev gjort, da prøver blev sat i racks på samme måde, som det gøres på Rigshospitalet. Her var standard og baggrund den samme for alle prøver, kørt samme dage. Samt ændring af tælletiden. For at tjekke om der var eventuelt kunne ske afsmitning prøveglassene imellem, blev der talt på et rack med 10 glas, med 10 fortyndinger, så hvert glas indeholdte forskellige mængder af standardopløsning, og altså ville udsende varierende antal counts. Ved de 10 forskellige fortyndinger, kunne vi beregne hvor mange counts/ aktivitet, hvert tælleglas burde indeholde. Dette blev gjort for at se om der kunne ske afsmitning ved opsætning af prøver, som det gøres på Rigshospitalet, og om vi oplevede samme afsmitning, som de førhen havde oplevet på OUH. Efter endt tælling af samtlige prøver, blev der beregnet på de forskellige målinger statistisk set, for at kunne vurdere om sænkningen af analysetiden kunne lade sig gøre statistisk set, og om de forskellige prøveopsætninger målte det samme. Da vi havde 3 endepunkter - GFR, Standard-GFR og konklusion, valgte vi at anvende deskriptiv statistik, hvor der ud de 3 forskellige endepunkter blev lavet Box plot på de 3 målemetoder (OUH 5000 sekunder, OUH 1200 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder). Derud over lavede vi overensstemmelsesanalyser ved Bland-Altman plot. Vi lavede desuden tællestatstik på udvalgte patientprøver, som blev gjort for samme prøver ved de 3 forskellige prøveopsætninger, for at se om der var forskel i analyseusikkerheden. Side 16 af 74

18 Resultater Ud af de oprindelige 57 patientprøver, er der lavet resultatberegning for 56 af prøverne, da en prøve måtte ekskluderes på grund af for lidt prøve materiale i en af dobbeltbestemmelserne. Alle patienterne er voksne. Sammenligning af metoder Tabel 1 viser deskriptiv statistisk for GFR, Standard-GFR og konklusion for henholdsvis OUH 5000 sekunder, OUH 1200 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder. GFR angiver den beregnede GFR-værdi, standard- GFR er den korrigerede GFR i forhold til standardperson og konklusion er det svar, som angiver, hvor god nyrefunktionen er i forhold til det forventede. GFR og Standard-GFR afgives ligeledes til rekvirenten. Metode Variable Gennemsnit SD N Minimum 1.kvartil Median 3.kvartil Maksimum OUH GFR 80,1 24, , Standard 76,2 22, ,8 78,5 90,5 115 sek. GFR Konkl. 96,5 26, ,8 98,5 112,5 163 OUH GFR 79,1 24, ,75 79, Standard 75,4 21, sek. GFR Konkl. 95,8 26, ,5 96,5 111,8 163 RH 1200 GFR 79,3 24, , ,8 140 sekunder Standard 75,4 22, ,8 76,5 88,5 117 GFR Konkl. 95,3 26, ,3 96,5 112,5 163 Tabel 1: Tabel over udregninger i forbindelse med SD: Standard deviation, N: antal af observationer, Minimum er laveste måling, median er den midterste måling og maksimum er den højeste måling. Ud fra data i tabel 1, har vi valgt at lave et box plot, som ses i figur 3. Boxplottet viser de tre variabler, GFR, Standard-GFR og Konklusion, indenfor hver af de tre valgte analysetekniker. De lodrette streger over og under boksen, illustrerer minimum og maksimum. Ved vores box plot lavet over Rigshospitalets GFR ses en prik, kaldet outlier. Dette kan ses, hvis der er en måling, som falder ekstremt uden for de øvrige målinger. De tre vandrette streger, som udgør boksen, viser følgende: Nederste streg er 1. kvartil, som illustrerer den værdi, hvorunder 25 % af målingerne ligger. Som for eksempel ligger 25 % af målingerne for GFR ved OUH på under 63. Den midterste streg viser medianen, som illustrerer den værdi, som deler målingerne i to lige store grupper. Den øverste streg er 3. kvartil, som illustrerer den værdi, hvorunder 75 % af målingerne ligger(24). Side 17 af 74

19 Figur 3 viser en sammenligning af de 3 metoder, hvorpå prøverne er talt. Der ses et box plot over OUH 5000 sek., OUH 1200 sek., og Rigshospitalet 1200 sek. Blå box: GFR, Rød box: Standard-GFR og grøn box: Konklusion Overensstemmelsesanalyse Tabel 2 viser en sammenligning mellem OUH sek. Og OUH 5000 sek., Rigshospitalet 1200 sek., og OUH 5000 sek., og OUH 1200 sek. Og Rigshospitalet 1200 sek. Denne tabel bruges til udregninger i forbindelse med tabel 3. F.eks. ved OUH 20 min. minus OUH er gennemsnit fundet ved at trække alle GFR værdierne for OUH 20min fra GFR værdierne for OUH, og derefter finde gennemsnittet for disse værdier. På samme måde er de resterende værdier fundet ved at trække to kolonner med samme variable fra hinanden. Derefter er yderligere værdier fundet ved brug af Excel for henholdsvis SD, N, Minimum, 1.kvartil, Median, 3. Kvartil og Maksimum. Efter forskellen er fundet, beregnes de på samme måde som tabel 1. Side 18 af 74

20 Sammen ligning OUH 1200 sek. MINUS OUH 5000 sek. RH 1200 sek. MINUS OUH 5000 sek. OUH 1200 sek. MINUS RH 1200 sek. Variable Gennemsnit SD N Minimum 1.kvartil Median 3.kvartil Maksimum GFR -1,0 5, Standard GFR -0,7 4, Konkl. -0,7 7, GFR -0,8 1, Standard GFR -0,8 1, Konkl. -1,1 3, GFR -0,2 5, Standard GFR 0,1 4, Konkl. 0, Tabel 2 viser differensen mellem henholdsvis OUH 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder, Rigshospitalet 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder, og OUH 1200 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder. Nedenstående tabel 3 viser en overensstemmelsesanalyse mellem målemetoderne med Bland-Altman plots. Til at lave tabel 3 bruges gennemsnitlig differens og SD fra Tabel 2 for at lave Bland-Altman limits of agreement. Limits of agreement beregnes på følgende måde: gennemsnit -/+ 2*SD af differenserne. Estimeret differens er den gennemsnitlige værdi fra tabel 2 uden afrunding(25). Sammenligning Variable Estimeret differens Bland-Altman limits of agreement OUH 1200 sek. GFR -0,982-11,112 9,148 MINUS OUH 5000 Standard GFR -0,732-9,865 8,401 sek. Konklusion -0,714-15,820 14,391 RH 1200 sek. MINUS OUH 5000 sek. OUH 1200 sek. MINUS RH 1200 sek. GFR -0, Standard GFR -0,786-3,830 2,259 Konklusion -1,125-7,764 5,514 GFR -0,179-10,582 10,225 Standard GFR 0,054-9,284 9,391 Konklusion 0,411-13,560 14,381 Tabel 3 viser en overensstemmelsesanalyse mellem målemetoderne med Bland-Altman plots. Side 19 af 74

21 Figur 4 herunder viser et Bland-Altman Plot for GFR OUH 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder. Der er udarbejdet et Bland-Altman plot med 95 % limits of agreement til vurdering af overensstemmelse mellem OUH 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder. Bland-Altman plottet viser forskellen mellem de to analyser sammenlignet med gennemsnittet af GFR-resultaterne. Grænseværdierne for dette plot er -11,112 og 9,148, for at der er en acceptabel overensstemmelse mellem de to analyser, skal resultaterne ligge indenfor disse grænseværdier. På dette plot ses der nogle værdier der er udover grænseværdierne som betegnes outliers. Jo tættere resultaterne ligger på gennemsnittet som er den midterste linje, jo bedre overensstemmelse er der(25). Figur 4 viser et Bland-Altman plot over GFR OUH 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder. X-aksen: gennemsnit for de to målinger, Y-aksen: differencen mellem de to målinger Side 20 af 74

22 Figur 5 herunder viser ligeledes et Bland-Altman plot for GFR Rigshospitalet 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder. Grænseværdierne for dette plot er -4,138 og 2,530, for at der en acceptabel overensstemmelse mellem de to analyser, skal resultaterne ligge indenfor disse grænseværdier. Ved dette plot ses kun en enkelt outlier og limits of agreement er væsentlig smallere her, hvilket må betyde at hvis vi analysere flere prøver på henholdsvis Rigshospitalet 1200 sekunder-metoden og OUH 5000 sekunder-metoden, vil forskellen mellem Rigshospitalet 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder med 95 % sandsynlighed befinde sig indenfor intervallet -4,138 og 2,530, som svarer til ±2xSD. Figur 5 viser et Bland-Altman plot over Rigshospitalet 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder. X-aksen: gennemsnit for de to målinger, Y-aksen: differencen mellem de to målinger. Side 21 af 74

23 Tællestatistik Tabel 4 herunder viser udregninger lavet i forbindelse med tællestatistik, hvor det blev kontrolleret, at tælleusikkerheden ikke var for høj ved de to øvrige målemetoder ud over den gyldne standard, og om OUH 5000 sekunder havde en tællestatistik på under 1 %. Se bilag 3 for ligning brugt til tællestatistikken. Udregningseksempel:, hvor x er prøvens antal counts Prøve 1: =0,74 % OUH 5000 sekunder(%) OUH 1200 sekunder(%) Riget 1200 sekunder(%) Prøve 1 0, , , Prøve 9 0, , , Prøve 17 0, , , Prøve 25 0, , , Prøve 31 0, , , Prøve 40 0, , , Prøve 47 0, , , Prøve 57 0, , , Tabel 4 viser udregninger af tællestatistik på udvalgte prøver for henholdsvis OUH 5000 sekunder, OUH 1200 sekunder, og Rigshospitalet 1200 sekunder. Cross-over Tabel 5 viser antallet af prøver, hvilken fortynding de har, og hvilke antal counts der er opnået ved crossover-testen. Fortyndingerne er lavet således at prøve 1 er en 100 % standardopløsning, som ifølge OUHs forskrifter er 1 ml standard og 2 ml sterilt vand(4). Prøve 2 er 90 % standardopløsning, og tilsat yderligere 10 % vand indtil prøve 10, hvor der kun er 10 % standardopløsning og 90 % sterilt vand. Se bilag 4 for fortyndingsrække. Cross-over-prøverne blev analyseret i 1200 sekunder, og antallet af counts er det totale antal counts. Fortyndingen gør det muligt, at lave præcise udregninger over hvilke antal de forskellige counts burde have opnået. Som for eksempel ved prøve 2: *90 % = 41564counts Side 22 af 74

24 Prøve Fortynding Counts Beregnet counts 1 0 % % % % % % % % % % Tabel 5 viser en tabel over antal opnået counts ved crossover-test, hvor der er angivet hvilken fortynding prøven er opløst i. Beregnet counts, er det antal counts, som forventes opnået. Diskussion De indsamlede prøver og tilhørende data, som er brugt i opgaven, er indsamlet i ugerne Indsamlede patientprøver, er ekskluderet, hvis patienten ikke var cancerpatient. Desuden er endnu en prøve ekskluderet på grund af for lidt prøvemateriale, så prøven kunne tælles på alle tre måder. Alle indsamlede data blev noteret i et skema, sammen med de målte counts for de forskellige tællemetoder. Disse rå-data kan ses i bilag 5. Her er patienternes CPR-numre desuden blevet erstattet med et nummer. Sammenligning af metoder I tabel 1 ses de tre forskellige metoder sat op over for hinanden, ved tre forskellige variabler (GFR, standard-gfr og konklusion). Ved hver af de tre variabler er der beregnet gennemsnit, SD, minimum, første kvartil, median, tredje kvartil og maksimum. Disse værdier er fremkommet ved at beregne ud fra alle 56 patientprøver. Hvis der ses på de udregnede værdier for de forskellige målinger i tabel 1, ses det at målingerne ligger meget tæt på hinanden, og det kan ikke ud fra tabellen bedømmes om resultaterne stemmer overens, eller der er en signifikant forskel på målingerne og dermed de afgivne resultater. Hvis der f.eks. ses på variablen konklusion alene, ses der ikke en forskel. Derfor er der blevet lavet et box plot over dataene fra tabel 1, som ses på figur 3. På figur 3 ses en visualisering af tabel 1s tre variabler GFR, standard-gfr og konklusion, hvor de udregnede værdier ligeledes anvendes, således der dannes et box plot ud fra værdierne. Ud fra box plottet ses det, at for GFR ved OUH 5000 sekunder og OUH 1200 sekunder ligger GFR meget tæt Side 23 af 74

25 på hinanden, hvor i mod Rigshospitalets median ligger lidt under. Derudover ses det også, at afstanden mellem 1. kvartil og 3. kvartil ved OUH 5000 sekunder, er større end ved de øvrige to metoder. Dette vil sige at, der er større kvartilsaftand. Disse overnævnte variationer ses også i tabel 1. Ved Rigshospitalet 1200 sekunder, ses en outlier ved maksimum, hvilket vil sige, at der er en værdi, som falder så ekstremt uden for de øvrige målinger. Resultatet her betyder, at der er en patient, som har en ekstrem høj GFR. Dog ligger outlieren på stregen, som indikerer maksimum, så GFR-værdien er ikke ekstrem afvigende fra de øvrige patientprøvers GFR. Der kan være flere grunde til, at denne outlier er fremkommet, f.eks. kan der være variation i målingerne, eller der kan være sket en fejl i forsøget i forbindelse med denne ene prøve(24). Hvis man ser på de tre metoders forskellige standard-gfr, som er den røde box, ses det at medianerne varierer lidt fra hinanden, hvis dette sammenlignes med værdierne for de tre målemetoder i tabel, ses det også her. Variansen er dog ikke ret stor, og kan ligeledes ses på den sidste box(den grønne boks) for konklusionen, at en lille varians i standard-gfr ikke har indflydelse på den endelige konklusion, hvor det på boxen kan ses, at medianerne er stort set ens, og kvartils-afstanden ligeledes er ens. Det ses også på tabel 1 at kvartils-afstanden er ens. Kigger man på minimum og maksimum for hele box plottet, stemmer målingerne også her overens målemetoderne imellem, hvilket vil sige at uanset prøveopsætning eller tælletid, vil de tre endepunkter blive udregnet ens, og give samme resultat. Overensstemmelsesanalyser For at se hvor god overensstemmelse der var mellem de tre forskellige målemetoder, blev der lavet overensstemmelsesanalyser ved brug af Bland-Altmans plots, som ses på henholdsvis figur 4 og 5, som er lavet ud fra data i tabel 2 og 3. På figur 4 ses det, at limits of agreement/grænseværdierne for dette plot, befinder sig langt fra hinanden fra -11,112 til 9,148), hvilket vil sige, at differencen mellem disse to målemetoder er meget stor, og ikke stemmer ret godt over ens. Den store difference ses desuden også på hvor langt fra, resultaterne er fra den estimerede difference (midterste linje). Her er det kun nogle få målinger som ligger på den estimerede difference, mens de øvrige varierer mellem ca. 5 til -10. Derudover ses der en del outliere, hvilket vil sige, at disse målinger ligger uden for grænseværdierne. Hvis der derimod ses på figur 5, ligner det ved første blik, at der ikke er god overensstemmelse her, men der skal her lægges mærke til enheden på y-aksen, som er væsentlig mindre, end på figur 4. Limits of agreement ligger tættere på hinanden for dette plot (-4,138 og 2,530), hvilket vil sige at overensstemmelsen er bedre for disse to målemetoder (OUH og Rigshospitalet 1200 sekunder), end den Side 24 af 74