Cr-51-EDTA-Clearance - Ændring af tælletid

Transkript

1 Modul 14 -Professionsbachelorprojekt University College Lillebælt - Bioanalytikeruddannelsen Cr-51-EDTA-Clearance - Ændring af tælletid Cr-51-EDTA-Clearance Change of counting time Af: Rie Kjølby Andersen, SB510 studienummer Projektperiode: 7.oktober 11.december 2013 Afleveringsdato: 11. december 2013 Antal anslag: Vejledere: Teoretisk vejleder Aino Elmegaard Larsen og klinisk underviser Pia Thinggaard Christensen

2 Resumé Baggrund: Cancerpatienter er afhængig af at få et hurtigt svar i forbindelse med Cr-51-EDTA-Clearance-undersøgelsen, da det er en del af udregningen af cytostatika. På Odense Universitets Hospital er tælletiden meget høj sekunder, hvor i mod andre hospitaler i Danmark, har kortere tælletid. Rigshospitalet har en tælletid på 1200 sekunder. Formål: Formålet med projektet var at undersøge om man ved bestemmelse af Cr-51-EDTA-Clearance, kunne nedsætte prøvetælletiden uden analyseusikkerheden blev øget så meget, at det ville få betydning for den diagnostiske værdi af undersøgelsen, samt hvilke andre parametre der kunne have indflydelse på udførslen af undersøgelsen, så processen kunne effektiviseres. Materiale og metode: På Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH, blev der indsamlet 57 Cr-51-EDTA-Clearance prøver, hvoraf en måtte ekskluderes. Prøverne blev først talt som normalt på OUH(5000 sekunder), dernæst blev de talt som det gøres på Rigshospitalet(1200 sekunder). Den sidste metode, var hvor prøveopsætningen og tælletiden var som det gøres normalt på Rigshospitalet. Resultater: Resultaterne i forbindelse med projektet, viste at tælletiden kunne nedsættes til Rigshospitalets 1200 sekunder, hvor tælleusikkerheden blev øget i forhold til den oprindelige. Derudover var den bedste overensstemmelse, de målemetoder med OUH 5000 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder, hvor prøveopsætningen ligeledes var ændret. Desuden viste beregninger, at sættes tælletiden ned, øges tælleusikkerheden, dog uden indflydelse på det endelige resultat. Konklusion: Ud fra resultaterne konkluderes det, at tælletiden kan reduceres, uden at det ville få betydning for den diagnostiske værdi af undersøgelsen, hvis en øget tælleusikkerhed kunne accepteres. En ændring af prøveopsætningen ville ikke have en indflydelse på resultaterne. Side 1 af 74

3 Indholdsfortegnelse Resumé... 1 Indholdsfortegnelse... 2 Forord... 3 Introduktion... 4 GFR-måling v.cr-51edta-clearance... 6 Wizard Materialer og metode Materialer Metode Resultater Sammenligning af metoder Overensstemmelsesanalyse Tællestatistik Cross-over Diskussion Sammenligning af metoder Overensstemmelsesanalyser Tællestatisk Cross-over Konklusion Perspektivering Litteraturliste Bilag Bilag 1- forskrift OUH Bilag 2 forskrift Rigshospitalet Bilag 3 formel til tællestatistik Bilag 4 cross over- udregning af koncentration Bilag 5 rå-data Side 2 af 74

4 Forord Dette projekt, 51-Cr-EDTA-Clearance Ændring af tælletid, er et professionsbachelorprojekt på bioanalytikeruddannelsen på University College Lillebælt i Odense. Projektet er udarbejdet i perioden 7.oktober 11.december 2013 på Nuklearmedicinsk Afdeling på Odense Universitetshospital. De kliniske forsøg er udarbejdet i samarbejde med mine medstuderende Christina Holm Led og Sana Kahn. Jeg vil gerne rette en stor tak til min klinisk underviser Pia Thinggaard Christensen, Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH og min teoretiske vejleder uddannelseschef Aino Elmegaard Larsen, University College Lillebælt for deres store hjælp og engagement gennem hele projektets forløb. Derudover vil jeg også rette en tak til personalet på Nuklearmedicinsk Afdeling På Odense Universitetshospital, for al den hjælp de har ydet. Herunder en speciel tak til biostatistiker, ph.d, Oke Gerke, afdelingsbioanalytiker Linda Andersen og ingeniør, MMB Claus Johannsen. Jeg vil også takke Fysiologisk- og Nuklearmedicinsk Afdeling på Rigshospitalet, for hjælp i forbindelse med dette projekt, samt at vi måtte komme og besøge afdelingen, så vi kunne se, hvor undersøgelsen blev udført der. Til sidst vil jeg rette en stor tak til min familie, som har udvist mig stor forståelse og opbakning gennem hele dette bachelorforløb. Rie Kjølby Andersen Side 3 af 74

5 Introduktion Baggrund Cancerpatienter, som for eksempel lunge- og ovariecancerpatienter, skal igennem et kemoterapiforløb, hvor det er kombineret med operativ behandling og stråleterapi. I dag er der de såkaldte kræftpakker, som sikrer cancerpatienter, en hurtigere udredning og behandling, uden unødvendig ventetid, såsom ventetid på grund af personalemangel eller mangel på udstyr. Disse pakkeforløb blev indført i 2007 af regeringen og Danske Regioner, i forsøget på at give patienterne en forbedret prognose og livskvalitet, samt mindske ventetiden(1). Det kendetegnende ved et pakkeforløb er, at det er et forløb for patienten, hvor alt der skal ske, både hos praktiserende læge og på sygehuset, fra begrundet mistanke om cancer over udredning, diagnose, behandling til efterbehandling, er tilrettelagt med krav til tidpunkter og indhold. I udgangspunktet skal hele forløbet være booket på forhånd, så patienten fra start, hvornår hvilke undersøgelser er. Den nyeste kræftplan, blev implementeret i 2012, og er den tredje af sin slags(2). En af de undersøgelser, som f.eks. lungecancerpatienter skal have, før de kan påbegynde en kemoterapibehandling, er Cr-51 EDTA Clearance til bestemmelse af den glomerulære filtrationshastighed (GFR). Dette gøres, da nogle former for cytostatika er nyretoksiske, og kan medføre nyreskader. Det, som kendetegner de nyretoksiske cytostatika, er at de udskilles renalt. Patienten får ligeledes udført undersøgelsen, hvis de skal påbegynde en ny kemoterapi-kur, da nyrerne kan have tage skadet af den forgangne kemoterapi-kur. Patienterne får også foretaget undersøgelsen undervejs i kemoterapi-forløbet, for at følge, om nyrefunktionen har taget skade, og dosis ændres på grund af det. Nogle patienters nyrefunktion er så dårlig, at en GFR ikke vil kunne beregnes inden for de sædvanlige 3-4 timer, derfor bliver der lavet en flerpunktbestemmelse, hvor patienten får taget endnu en blodprøve 24 timer efter injektion. For at lægerne kan give den korrekte dosis af cytostatika i forbindelse med behandlingen, skal lægen have kendskab til nyrernes glomerulære filtrationshastighed (GFR)(3). På Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH bliver svaret på Cr-51-EDTA-Clearance undersøgelsen, først afgivet den efterfølgende dag. Dette gør at patienten ikke kan starte kemoterapi med det samme. På OUH bliver udført mellem 8-12 undersøgelser pr. undersøgelsesdag, hvor undersøgelsen udføres 3 dage om ugen. Tælletiden af prøverne på 5000 sekunder, og hvornår på dagen prøverne tælles, gør at der først kan afgives svar næste dag (4). På bl.a. Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk afdeling, Rigshospitalet, er der en kortere tælletid, 1200 sekunder (20 minutter), hvor undersøgelsen bliver udført hver dag. Dermed kommer der mellem patienter igennem om dagen og svaret på undersøgelsen gives ud samme dag. Derudover vil det være Side 4 af 74

6 ressourcebesparende for afdelingen, idet at der ikke skal sættes personale til beregningen af undersøgelsen på dag to(5). Derfor kunne det være interessant at undersøge, om tælletiden på OUH kunne sættes ned, uden at det kom til at gå ud over analyseusikkerheden og den diagnostiske værdi, når det kan lade sig gøre på andre hospitaler i Danmark, her i blandt Rigshospitalet. Afgrænsning Vi har undersøgt, hvilke tælletider andre nuklearmedicinske afdelinger i Danmark anvender. På Aalborg Sygehus tælles prøverne indtil der er opnået counts, eller prøverne er analyseret i 3600 sekunder. På Rigshospitalet tælles prøverne i 1200 sekunder, mens prøverne tælles i 5000 sekunder på OUH. Det ville være interessant at undersøge om OUHs tælletid kunne sættes ned til et af de andres hospitalers tælletid. Vi har valgt kun at sammenligne OUHs resultater med måden de tæller prøverne på, på Rigshospitalet, hvor de tæller prøverne i 20 minutter. Vi har valgt kun at tælle prøverne ved én bestemt tid 20 minutter (1200 sekunder). Problemformulering Hvorledes kan man ved bestemmelse af Cr-51-EDTA- Clearance, nedsætte prøvetælletiden uden analyseusikkerheden øges så meget at det får betydning for den diagnostiske værdi af undersøgelsen? - Hvilke andre parameter kan have indflydelse på udførelsen af undersøgelsen, som kan effektivisere processen? - Hvilke andre parameter kan der ændres på, således at der kan køres flere prøver en 2 i hvert rack? Metodisk overvejelse Metoden til at nå vores mål er, at bioanalytikeren udfører den normale procedure, hvorefter vi måler med vores valgte tælletid på de samme patientprøver. Vi vil forsøge at sætte tælletiden ned til 1200 sekunder. Dette er på baggrund af den tælletid de har på Klinisk Fysiologisk og Nuklearmedicinsk Afdeling, Rigshospitalet. Derefter sammenligner vi resultaterne og undersøger om resultaterne stemmer overens, eller om der er en forskel. Da prøveopsætningen også er anderledes på Rigshospitalet, vil vi også tælle prøverne nøjagtig på samme måde, som på Rigshospitalet, samt i 1200 sekunder, hvor prøverne stadig er opsat som de gør på OUH på nuværende tidspunkt. Vi vil bl.a. også holde vores resultater op mod nogle artikler som indeholder lignende problemstillinger, samt lave statistiske beregninger. For at kunne effektivisere undersøgelsen yderligere, vil vi se på arbejdsgangen på Klinisk fysiologisk og nuklearmedicinsk afdeling, Rigshospitalet, sammenlignet med Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH. OUH s resultater, hvor der Side 5 af 74

7 blev talt i 5000 sekunder, vil blive brugt som den gyldne standard, når resultaterne sammenlignes. Ens for de to nuklearmedicinske afdelinger, er at undersøgelsen udføres som enkeltpunktbestemmelser. Der ses dog forskel i tællestatistikken, hvor OUH har en tælleusikkerhed på under 1 %, og Rigshospitalet har en usikkerhed på omkring 2 %. Derfor har vi også kigget på tællestatistikken, og set om diagnostiske værdi ændres, hvis tælletiden ændres, og tælleusikkerheden øges fra de cirka 1 %. Vi har valgt ikke at medtage patienter, som har fået foretaget 24 timers-prøver, da der ikke analyseres 24 timers prøver på Rigshospitalet, og på grund af dette, ville vi ikke kunne have noget sammenligningsgrundlag, hvis disse prøver blev medtaget. GFR-måling v.cr-51edta-clearance Den glomerulære filtrationshastighed (GFR) er den vigtigste enkeltparameter til at bestemme nyrefunktionen(6,7). Det måles ved hjælp af et radioaktivt sporstof, som fordeler sig i ekstracellulærrummet og udskilles ved glomerulær filtrering(8). Jævnfør den normale nyres anatomi, kaldes den væskemængde, som filtreres fra glomeruluskapillærerne over i kapselrummet pr. minut, for den glomerulære filtrationshastighed (GFR). Hos yngre filtreres en væskemængde på 180 liter gennem glomeruli dagligt, eller cirka 125 ml/min(9). Til måling af GFR anvendes, det eksogene stof, Cr-51-EDTA (creatinin-ethylendiamintetraacetat) oftest I Danmark. Andre radioaktive lægemidler, som kan anvendes er 99m-Tc DTPA(diethylentriaminpentaacetat)(6,7). Nyrernes GFR kan bestemmes på tre forskellige måder; renal clearance, ved stoffets urinclearance og ved stoffets plasmaclearance(7). Ved plasmaclearance forstås stoffets fjernelse fra blodet i forhold til koncentrationen i plasma. Den renale Clearance er et udtryk for hvor god nyren er til at rense blodet for et givet stof, i dette tilfælde det radioaktive lægemiddel. Der ses her ikke på, hvor meget stof nyren optager fra blodet, men hvor meget blod, som renses for stoffet(7). Ved clearance-undersøgelsen injiceres patienten med et radioaktivt sporstof, som udskilles gennem nyrerne via nyrernes tubuli. Grunden til at Cr-51-EDTA anvendes som markør, er, at det filtreres frit over i det Bowmanske kapselrum, og ikke undergår reabsorption eller sekretion, mens det passerer gennem nyrernes tubuli jævnfør nyrernes normale anatomi(9). Undersøgelsen kan foretages ambulant. Ifølge flere forskrifter, skal patienten ligge ned en halv time før injektionen, men dette udelades på mange af landets hospitaler, deriblandt OUH, da det er usikkert hvad det har af betydning for undersøgelsen(7). Dosen af Cr-51-EDTA, som injiceres intravenøst som en kvantitativ injektion, ligger på mellem 3-4 MBq (Mega Bequrel) ved voksne, hvor i mod mængden ved børn beregnes ud fra vægten (6,7). På OUH gives der 3,7 MBq, hvorimod mængden stadig beregnes ved børn ud fra barnets vægt(4). På OUH udføres der en forenklet metode, en enkeltprøve, også kaldet én-prøve clearance, hvor der kun, på en voksen, udtages en Side 6 af 74

8 dobbeltbestemmelse 3-4 timer efter injektion. Her beregnes clearance ud fra dosis, koncentration i blodprøven og legemes-overfladen. Ved børn tages enkeltprøven cirka 2 timer efter injektion. På OUH tages der to blodprøver til dobbeltbestemmelse, uanset om patienten er voksen eller barn(4). Dette kan ses i bilag 1. Princip Princippet ved plasmaclearance, er at et stof, som kun udskilles ved fri filtration i nyrerne, i OUHs tilfælde Cr-51-EDTA(Chrom natriumedetat), injiceres i en vene på patienten. Injektionen foregår som en intravenøs kvantitativ injektion, hvilket vil sige at mængden af injiceret dosis er kendt, og der dernæst ses hvor stor koncentrationen er i blodet. Cr- 51-EDTA indeholder 1 % benzylalkohol, som anvendes som opløsningsmiddel i injektionsvæsken, og konservere injektionsvæsken. Mindre end 0,5 % af stoffet bindes til plasmaprotein(7). Plasmaclearance bliver forholdet mellem hastigheden, hvor stoffet forlader blodbanen og koncentration i plasma. Over en lang periode, vil mængden, som har forladt plasma, være den samme som den indgivne dosis, og plasmakoncentrationen vil blive til arealet under plasmakoncentrationskurven(7), som ses på figur minutter efter intravenøst administration opnås en ligevægt af Cr-51 EDTA i intra- og ekstracellulære rum(10). Herefter udskilles Cr-51 EDTA ved en konstant hastighed. Når den udskilles konstant, vil det give et eksponentielt fald af plasmakoncentrationskurven, hvor arealet under kurven herefter bestemmes fra injektionstidspunktet til uendelig(11). Hvis patientens nyrefunktion er dårlig, vil koncentrationen af sporstof i blodet falde langsomt og arealet under kurven vil blive stor, og clearance vil blive lav. Hvis arealet er lille, og koncentrationen falder hurtigt, vil clearance blive højt(12). Clearance kan beregnes som:. Den injicerede mængde bestemmes ved vejning af ( ) injektionssprøjten før og efter injicering, dermed kendes den indgivne volumen i gram, samt aktiviteten i Cr-51-EDTA bestemmes vha. standardens fortyndingsfaktor og de talte antal counts samt der korrigeres for baggrunden, hvilket vil sige ( ). Enheden for den injicerede mængde, er counts. Dermed vides det nu, hvor mange counts de injicerede gram svarer til. Da arealet under kurven angives i counts/ml/min, ender enheden af clearance i at være betegnet ml/min(12). Ved at transformere dataene logaritmisk fås en tilnærmelsesvis ret linje, som er den stiplede linje på figur 1. Her skærer linjen y-aksen i et punkt, som svarer til den injicerede mængde Cr-51-EDTA, og skærer x- aksen i et punkt, som svarer til den tid fra injicering til det tidspunkt hvor alt Cr-51-EDTA er udskilt(13). Arealet under kurven vil desuden blive underestimeret, hvis den tilnærmelsesvise rette linje lægges ind, Side 7 af 74

9 som det ses på figur 1, bliver arealet betegnet B ikke medtaget i beregningen af arealet under kurven, dermed bliver GFR overestimeret og der bliver korrigeret for dette i de endelige udregninger(11,13). En lille del af plasmaclearance finder sted andre steder i kroppen, end i nyrerne, svarende til 3,7 ml/min, og skal derfor trækkes fra i udregningen af GFR(11,12,13). Clearance og GFR er næsten det samme, der skal dog lige beregnes lidt ekstra, for at få GFR-værdien. Som nævnt ovenover, skal den del af clearance, som ikke finder sted i nyrerne trækkes fra den beregnede clearance. Derudover skal værdien 1,1 ganges på, da filtreringen af inulin almindeligvis anvendes som gylden standard i forbindelse med beregning af filtration af radioaktive sporstoffer. Derfor ser GFRberegningen ud på følgende måde: ( )(11,12). GFR følger personens kropsoverflade. Ofte bruges betegnelsen standard-gfr, hvor GFR-værdien er omregnet til en standardiseret kropsoverflade på 1,73m 2. Når Standard-GFR, skal beregnes, tages der højde for patientens areal i forhold til den standardiserede kropsoverflade, jo større personen er, jo større er personens ekstracellulære volumen(ecv)(11,13). Derfor er det vigtigt at have patientoplysninger vedrørende højde og vægt. Standard-GFR udregnes på følgende måde:, hvor enheden vil blive ml/min/1,73m 2. Figur1 viser en plasmakoncentrationskurve. Arealet under kurven (AUC) fra injektionstidspunkt til uendelig bestemt ud fra blodprøve udtaget 3-4 timer efter injektion. Koncentrationen falder hurtigere i starten, så arealet undervurderes til arealet svarende til arealet B, som der korrigeres for i udregning af GFR. Den stiplede linje svare til den tilnærmelsesvise rette linje. Denne kurve er lavet for fler-prøve, mens man på OUH kun anvender én-prøve. Når udskillesen af det radioaktive sporstof, kun sker fra plasma via nyrerne, er den bestemte plasmaclearance ens med stoffets renale clearance(7). Den renale plasmaclearance, er et mål for GFR, hvis Side 8 af 74

10 udskillesen via nyrerne sker alene ved fri filtration, uden der derefter sker en reabsorption og uden der sker en omsætning eller proteinbinding af stoffet(6). 24 timer efter administration, genfindes tæt på 100 % af sporstoffet i urinen(10). Da OUH anvender den forenklede metode, hvor der kun udtages en blodprøve, bestemmes arealet under plasmakoncentrationskurven og den totale plasmaclearance ud fra blot en blodprøve. Normalområdet for GFR afhænger af personens størrelse, alder, køn og vægt(11,13), derfor bliver enheden ml/min/1,73m 2. Derfor afhænger det af dette, når patientens GFR beregnes, om patienten kan få kemoterapi eller ej. Referenceintervallet for GFR variere alt efter hvor gammel patienten er, og hvilket køn personen har, dette ses også på figur 2. En persons nyrefunktion falder med 1ml/min/år fra års alderen, men først fra en person er cirka 80 år accelererer faldhastigheden af nyrefunktionen (11,14). Derfor ændres kravene til patientens nyrefunktion afhængigt af alderen en ung patient forventes at have bedre nyrefunktion end en patient på 80 år. Figur2 viser referenceinterval for standard GFR, for mænd og kvinder (11). På Onkologisk afdeling (afdeling R) på OUH, er der forskellige krav til patientens GFR, alt efter hvilken type cancer patienten har og hvilken type cytostatika der skal anvendes. Stofferne som anvendes kræver en GFR varierende fra 30-60ml/min. f.eks. kræver kemoterapi-medikamentet Carboplatin en GFR på ca. over 30, mens Cisplatin kræver en GFR på over 60. Grunden til denne betydelige forskel, er at sidstnævnte er mere nyretoksisk end den først nævnte, og derfor kræver en bedre nyrefunktion(15). F.eks. består 1.linje kemoterapi til patienter med lungecancer af blandt andet Carboplatin, men i nogle tilfælde bliver Cisplatin brugt i stedet for(15). Hvis patienten har en god nyrefunktion, kan denne få en mere aggressiv cytostatika, end en der havde haft en dårlig nyrefunktion, og dermed ikke havde, kunne klare en mere nyretoksisk cytostatika. Side 9 af 74

11 Nogle gange vurderes det at der skal udføres en 24-timersprøve. Før en patient kommer til Cr-51-EDTAclearance, udregnes patientens estimerede nyrefunktion(estimeret Endogen Creatinin Clearance - EECC) ud fra patientens vægt og plasma-kreatinin. Patientens kreatinin giver et fingerpeg om nyrefunktionen ved patienten, da kreatininium udskilles igennem nyrerne. Den estimerede nyrefunktion beregnes for at se om patienten kan nøjes med en blodprøve, eller der skal udføres en 24-timersprøve(16). Grunden til, at der bliver udført en 24-timers prøve, er fordi patienten har en meget lav GFR eller den forventede nyrefunktion er mindre end 30 ml/min. Når nyrefunktionen er nedsat, falder sporstofkoncentrationen i blodplasma meget langsomt, og først den følgende dag, vil koncentrationen være faldet nok til, at man kan beregne plasmakoncentrationskurven(12). Patienten kan også være så dehydreret, at det er nødvendigt at hydrere patienten. En patient kan hydreres, så der kommer mere gennemløb i nyrerne, hvilket kan være brugbart ved patient med en dårlig nyrefunktion. Hvis en patient har ødemer eller ascites, og GFR beregnes på den sædvanlige måde, vil patientens GFR blive forhøjet. Dette vil ske, da Cr-51-EDTA normalt vil diffundere fra blodplasma over i væsken mellem cellerne, men samtidig i løbet af den tid, hvor undersøgelsen varer, vil sporstoffet begynde at diffundere tilbage igen. Hvis patienten derimod har ascites eller ødemer, vil væsken i kroppen fungere som et slags dræn, som sporstoffet vil diffundere ud i, og først meget sent diffundere tilbage i blodplasma(12). Hvis disse patienters undersøgelse afsluttes inden for normeret tid, vil noget af sporstoffet stadig befinde sig i væskeophobningerne. Dermed vil det ligne, at sporstoffet er blevet udskilt, og clearance er blevet beregnet for højt, i forhold til, hvad den virkelige clearance er(6,7). Derfor tages der en 24-timers prøve på disse patienter også, for at udvekslingen mellem ødemer/ascites og resten af kroppen i sådan en balance, at beregningen vil blive korrekt. En patient med ascites eller ødemer bør der ligeledes laves en urinopsamling, så den renale clearance kan bestemmes direkte, og for at se hvordan koncentrationen er af det radioaktive stof i urinen sammenlignet med clearance-undersøgelsen(6). Før man afgiver endeligt svar, kan patienten også henvises til renografi, for på den måde, at kontrollere om nyrerne fungerer som de skal eller om nyrefunktionen også her er nedsat. Grunden til patienten ikke starter med at blive henvist til en renografi, er at dosis her er meget større end dosis som gives til 51-Cr-EDTA-Clearance. Derudover ville denne undersøgelse også være uegnet, ved væsentlig nedsat nyrefunktion, da udskillelsen er funktionsafhængig. Side 10 af 74

12 Usikkerhed Usikkerheden ved en én-prøve-clearance, er lidt større, end hvis det have været en GFR, som var udregnet ud fra en fler-prøve-clearance, der var udregnet ud fra 4 blodprøver taget over tid. Dette er den, fordi plasmakoncentrationskurven tegnes ud fra en blodprøve, mens plasmakoncentrationskurven for fler-prøveclearance tegnes ud fra 4-5 punkter. Derfor er der mindre usikkerhed på GFR ved fler-prøve-clearance. En patients nyrefunktion, kan variere op til 5 % fra dag til dag. Nyrefunktionen kan bestemmes med en usikkerhed på omkring 10 % ved en 51-Cr-EDTA clearance(6,7). Grunden til, at der ikke udføres en fler-prøve-clearance, selvom usikkerheden er mindre, er fordi patienten ikke påføres mere smerte, udover det ene stik. Guidelines Der er udarbejdet internationale guidelines, til børn og voksne, i forbindelse med bestemmelse af GFR ved hjælp af radioaktive lægemidler. I disse guidelines er der angivet hvordan undersøgelsen udføres, for at alt omhandlende undersøgelsen, bliver så optimalt som muligt. Her står alt angivet, alt fra hvilke radioaktive lægemidler som kan anvendes, hvordan blodprøverne tages optimalt og hvordan prøverne skal analyseres. The British Nuclear Medicine Society (BNMS)(17) og International Scientific Committee of Radionuclides in Nephrourology (ISCORN) (18) har anbefalet guidelines ved måling af GFR til både børn og voksne, mens The European Association of Nuclear Medicine (EANM) har anbefalet guidelines til børn(19). Det er disse guidelines hospitalerne i Danmark, heriblandt OUH, har lavet deres forskrifter efter. BNMS anbefaler en patientdosis på omkring 3 mbq, som giver patienten en effektiv dosis på 0,006 msv(millisivert). De anbefaler, at blodprøver, som tages efter injicering, skal tages i venen i modsatte arm, for at undgå kontaminering(17,18). Prøverne skal tælles så lang tid, at der bliver registreret mindst counts, for at reducere statistiske fejl tællestatistikken er under 1 %. Der bør korrigeres for baggrunden. Det anbefales, at slangen efter injicering skylles med saltvand, for at alt sporstof kommer ind i blodbanen, samt at tage venflon ud(17,18). Sprøjten skal vejes før og efter injicering, for at kende den nøjagtige injicerede mængde radioaktivitet, og for at der kan korrigeres for tilbageværende radioaktivitet. De anbefaler, at hvis en kontaminering glassene imellem, skal der placeres baggrundsglas i hver sin ende af racket, for at se om tælletallet bliver højere end baggrunden(17,18). Der bør også korrigeres for dødtid. Glassene, som bruges til baggrund, bør indeholde samme volumen af vand, som patientprøverne har i plasma, for at de har ens vægtfylde, for at alle glas tælles under samme geometri. Alle prøver baggrunds korrigeres inden beregning(17). Side 11 af 74

13 Wizard 2470 Brøndtælleren som anvendes til tælling i forbindelse med Cr-51-EDTA Clearance, hedder Wizard Wizard er en automatisk gamma-/brøndtæller. Wizard 2470 har en høj tælleeffektivitet, da NaI (TI)- detektoren indsamler signaler fra hele prøven, og ikke blot fra siderne af prøverne. På den måde minimeres varianseffekten forårsaget af prøvepositionen og prøvevolumen, samt det giver den bedst mulige tælleeffektivitet. Wizard 2470 er også udstyret med en effektiv blyafskærmning, som gør at det bliver en ensartet baggrund og en minimal afsmitning. Wizard-tællere har ingen åbne passager, som kan gøre at forstyrrende stråling kan passere til detektoren. Det er en robot, som skifter prøverne inde i maskinen, når de analyseres. Wizard er udstyret med et automatisk prøve-skifte system, som gør at prøverne kan løftes fra et transportbånd til detektoren, så det kun er det ene racks signaler, som bliver opfanget. De resterende prøver bliver bag en blyafskærmning(20). Det racks prøver, som bliver analyseret, bliver automatisk placeret forskudt i maskinen, så de ikke analyseres, hvor de står tæt op ad hinanden(20). Wizard 2470s racks har indbygget afskærmning, hvor prøverne adskilles fra detektoren ved væsketætte prøveholdere. Et rack kan indeholde 10 prøver, og en Wizard 2470 kan indeholde op til 550 prøver ad gangen(55 racks). Energivinduet er på kev, og har en tællerate på op til 5 millioner counts per. Minute (CPM)(20,21). Tælling Gammatælleren, som er en brøndtæller, måler med en brøndkrystal, tælleren på OUH er en 10-kanals tæller, hvilket vil sige, at der er 10 detektorer. Princippet i denne tæller er det samme, som i en scintillations-detektor. Brøndtælleren er en krystal, som er forseglet, da den kan risikere at reagere med vand og damp. Hvis krystallen reagerer med vand og damp, bliver den gul, og kan ikke længere registrere signaler. I brøndtælleren sænkes prøven ned i krystallen, så al strålingen opfanges fra hele prøven, og kun en meget lille del går tabt gennem åbningen i brønden. Den anvendte krystal er en natriumiodidkrystal, dopet med små mængder stabilt thallium (TI). TI-atomernes spredte placering i krystallen, gør at krystallens reaktion på gammastråle-fotonerne bliver forbedret. Krystallen omdanner strålingen til lys, ved at absorbere gammastrålens energi, men efterlade elektronerne i energirig tilstand. Ved en eller flere fotoelektriske interaktioner i krystallen overfører gammafotonen dens energi. Når de energirige elektroner, produceret af gammastråleinteraktioner fordeler energien mellem elektroner i krystallen, er intensiteten af lysglimtet proportional med mængden af afsat energi (22). Jo højere energi fotonen har, jo kraftigere lysglimt. De energirige elektroner deler igen deres energi blandt elektronerne i krystallen, og efterlader dem i en energirig tilstand. Når disse vender tilbage til deres oprindelige tilstand, bliver noget af energien frigivet som lysfotoner(22). Lysfotonerne bliver opfanget af fotomultiplikatorrøret(pm-rør), som er en lukket gascylinder, bestående af photocatode, dynode og en anode, som er forbundet til Side 12 af 74

14 computerenheden(22). Inde i PM-røret rammer lyset fotokatoden, hvorefter elektronerne løsrives. Ved hjælp af en fokuseringselektrode rettes elektronerne mod den første dynode, fra denne dynode til den næste accelereres elektronerne af et elektrisk felt. Fra photocatoden accelereres de løsrevne elektroner til første dynode, hvor de løsriver 3-10 elektroner(22,23). Dette sker gennem hele fotomultiplikatoren, hvor fotomultplikatoren kan forstærke elektronstrømmen ca 10 7 gange. Signalet opfanges til sidst af anoden, her er der også en forstærker, som sender det forstærkede signal videre til computerenheden(22,23). I forbindelse med scintillations-detektoren, er der også et udtryk kaldet dødtid. Dødtid er den tid efter start på registreringen af en impuls, hvor det er umuligt at registrere nye impulser. Disse skal dog medtages, når der beregnes. Baggrundsprøverne burde ideelt set, være tomme tælleglas, fyldt med vand, så disse glas indeholder samme mængde, som patientprøverne med plasma, samt vægtfylden er ensartet. Før beregningerne af GFR udføres, korrigeres der for baggrundsaktivitet. Der udføres kvalitetskontrol på tælleren, og der udføres en normalisering. Ved normalisering normaliseres isotoperne 99m-Tc, 51-Cr og 125-I, hvor der måles på en fortynding af isotoperne, så der kan måles counts i prøveglassene (4,5). På OUH anvendes 2 ml af den nyeste standard til normalisering af 51- Cr og tælleglasset tælles i 5 minutter. Derudover er der en årlig kontrol, hvor servicemedarbejdere fra firmaet kommer og laver kvalitetskontrol af tælleren. Materialer og metode Materialer Cr-51 EDTA-Clearancepatientprøverne er blevet analyseret på gammatælleren Wizard 2470, som findes på Nuklearmedicinsk afdeling. Patientprøverne, er alle blevet taget i ugerne 39-41, hvor det udelukkende er cancerpatienter, som har været i fokus. Grunden til, at det er cancerpatienter, som vi har i fokus, er at mange forskellige patientgrupper får foretaget en clearance-undersøgelse. Cancerpatienternes videre behandling afhænger af resultatet af Cr-51 EDTA-Clearance-undersøgelsen, og derfor kunne det være optimalt, hvis disse kunne få svar hurtigere, end de gør nu. De resterende prøver blev ekskluderet. Cr-51, som er den radioaktive isotop, som anvendes til denne undersøgelse har en halveringstid på omkring 27 dage. Derfor har vi valgt at alle patientprøverne skulle analyseres inden 27 dage, da det var vigtigt at mængden af radioaktivitet var stort set den samme alle de gange prøverne blev analyseret. Den mængde radioaktivitet, som forsvinder de første dage, er så lille, at det ikke har indvirkning på de endelige resultater. For at kunne fremskaffe patientoplysninger, blev RIS Packs anvendt. CPR-numre er i vores figurer erstattet, Side 13 af 74

15 så hver patient har et nummer i stedet, da CPR-numre er fortrolige data. Til beregning af GFR, anvendte vi et beregningsprogram i Excel, som normalt anvendes på afdelingen. På Wizard 2470, var der lavet en speciel protokol til os bachelor-bioanalytikeranalytikerstuderende, så der kun blev analyseret i 20 minutter(1200 sekunder) mod de oprindelige 83 minutter (5000 sekunder). Til den statistiske del, blev Excel fra Microsoft Office anvendt. Da der skulle udvælges artikler, blev der søgt på PubMed, hvor de fleste videnskabelige artikler bliver publiceret, desuden blev der søgt artikler på Ugeskrift For Læger. Der udover blev der også søgt artikler på Danish Medical Journal, da flere af artiklerne fra Ugeskrift For Læger, lå i original version her. Kravene til artiklerne, som blev anvendt til projektet, var at forfatterne skulle være indenfor fagområdet, for eksempel læge, artiklerne skulle være publiceret i et fagligt medie. Jeg har ikke sat en grænse for hvor gamle artiklerne måtte være, da emnet ikke er nyt. For at kunne finde information om Wizard 2470, gammatælleren, de anvender på OUH, valgte jeg at søge på producentens hjemmeside. Her fandt jeg produktinformationen om Wizard 2470, og hvad der gjorde den speciel, i forhold til andre gammatællere(20,21). Metode Data fra 57 cancerpatienter, som havde fået foretaget en Cr-51 EDTA -Clearance i ugerne 39-41, er blevet indsamlet på OUH. Alle patientprøverne var blevet talt på den oprindelige måde først, og svarene var afgivet til rekvirenten, som det plejes at gøre på afdelingen. Alle patienter havde fået en dosis på 3-4 MBq. Ingen af patienterne var børn, da ingen af cancerpatienterne i de uger, vi har anvendt prøver fra, var børn, den yngste patient var 22 år. Cr-51 EDTA Clearance i perioden uge blev udført, som beskrevet i analysevejledning på Nuklearmedicinsk Afdeling(4), som også ses i bilag 1. Fremstillingen af Cr-51 og injektion af patienten blev udført af bioanalytikere tilknyttet afdelingen, derudover var prøverne centrifugeret og afpipetteret inden vi anvendte dem. I dette projekt, er den gyldne standard den måde som de opstiller prøver på, på OUH samt deres GFRresultater. For at finde ud af, om tælletiden kunne nedsættes i forhold til, hvordan der på nuværende tidspunkt på OUH tælles prøver. Derfor har vi kigget på hvordan prøverne tælles på OUH og hvordan de bliver talt på Rigshospital. Udover tælletiden, har vi også set på prøveopsætningen. Side 14 af 74

16 Opsætning af prøver OUH Første rack indeholder standardopløsning og en baggrund. Derefter følger en 0-prøve efterfulgt af en tom brønd (brønd 4). Dernæst er de to dobbeltbestemmelsesprøver fra samme patient. Dernæst er der endnu en baggrund, efterfulgt af 0 prøve og de to dobbeltbestemmelser fra endnu en patient. Altså der bliver talt på 2 patienters prøver i ét rack. Hvis der kun er én clearance-prøve, startes racket med 2 standardopløsninger efterfulgt af en baggrund og to tomme brønde og endnu en baggrund. Dernæst er 0-prøven og de to dobbeltbestemmelser, hvorefter brønd 10 indeholder et tomt glas til baggrund. Rigshospitalet Rigshospitalet tæller to standardopløsninger i ét rack, og to baggrundsprøver i et andet rack om morgenen. Dernæst når alle patienters 0 prøver, blodprøver taget til tiden 0, som tages før det radioaktive lægemiddel injiceres i blodbanen, tælles disse alene, det vil sige 10 patienters 0 prøver tælles i ét rack. Når dobbeltbestemmelses-prøverne er taget, cirka 3 timer efter injektion, tælles disse sammen, det vil sige at der tælles 5 patienters dobbeltbestemmels-prøver tælles i ét rack. Patienterne på Rigshospitalet, bliver tildelt et nummer, som skrives på blodprøveglassene og de glas, hvor der afpipetteres over i, hvor bioanalytikeren ved, hvilken patient der hører til hvilket nummer. Fremstilling af standardopløsning OUH For at fremstille grund-standardopløsningen, tages ca. en patientdosis(ca. 3,7 mbq) og blander dette med 250 ml destilleret vand. For at få fremstillet standard-opløsningen, som anvendes i racksne, når prøverne skal tælles, gøres ved at tage 1 ml af den fremstillede grund-standardopløsning, og blander med 2 ml destilleret vand i et tomt prøveglas. Herpå noteres der hvilken grund-standardopløsning, som den 1 ml er taget fra. Rigshospitalet For at fremstille grund-standardopløsningen, trækkes ca. 0,1 ml 51-Cr-EDTA op i en sprøjte, og overføres til en 100 ml målekolbe, som fyldes med destilleret vand. Herefter overføres et bestemt volumen til prøveglas, så standardopløsningen kan tælles i racksne. Side 15 af 74

17 Metoden, som anvendes lige nu på afdelingen, hvor prøverne sættes op som på OUH og tælles i 5000 sekunder, anvendes som den gyldne standard. Vi gen-talte ikke prøverne, men anskaffede resultaterne fra afdelingens arkiv. Vi kopierede resultaterne, og gav patienterne et nummer i stedet for at bibeholde patientens CPR-nummer. Vi gav patienterne numre, for at patientens fortrolige data ikke blev offentlig gjort i denne rapport. Dernæst blev prøverne talt ved samme prøveopstilling, som på OUH, men hvor tælletiden er reduceret til 1200 sekunder (20 minutter). Derefter blev prøverne sat op i racks, som det gøres på Rigshospitalet, og prøverne blev ligeledes kun talt i 1200 sekunder. Da prøverne, hvor de var sat op på samme måde som OUH, men kun talt i 1200 sekunder, var blevet talt, blev GFR beregnet i det samme program som der normalt anvendes på OUH, hvor den eneste forskel var analysetiden var 1200 sekunder i stedet for 5000 sekunder. Det samme blev gjort, da prøver blev sat i racks på samme måde, som det gøres på Rigshospitalet. Her var standard og baggrund den samme for alle prøver, kørt samme dage. Samt ændring af tælletiden. For at tjekke om der var eventuelt kunne ske afsmitning prøveglassene imellem, blev der talt på et rack med 10 glas, med 10 fortyndinger, så hvert glas indeholdte forskellige mængder af standardopløsning, og altså ville udsende varierende antal counts. Ved de 10 forskellige fortyndinger, kunne vi beregne hvor mange counts/ aktivitet, hvert tælleglas burde indeholde. Dette blev gjort for at se om der kunne ske afsmitning ved opsætning af prøver, som det gøres på Rigshospitalet, og om vi oplevede samme afsmitning, som de førhen havde oplevet på OUH. Efter endt tælling af samtlige prøver, blev der beregnet på de forskellige målinger statistisk set, for at kunne vurdere om sænkningen af analysetiden kunne lade sig gøre statistisk set, og om de forskellige prøveopsætninger målte det samme. Da vi havde 3 endepunkter - GFR, Standard-GFR og konklusion, valgte vi at anvende deskriptiv statistik, hvor der ud de 3 forskellige endepunkter blev lavet Box plot på de 3 målemetoder (OUH 5000 sekunder, OUH 1200 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder). Derud over lavede vi overensstemmelsesanalyser ved Bland-Altman plot. Vi lavede desuden tællestatstik på udvalgte patientprøver, som blev gjort for samme prøver ved de 3 forskellige prøveopsætninger, for at se om der var forskel i analyseusikkerheden. Side 16 af 74

18 Resultater Ud af de oprindelige 57 patientprøver, er der lavet resultatberegning for 56 af prøverne, da en prøve måtte ekskluderes på grund af for lidt prøve materiale i en af dobbeltbestemmelserne. Alle patienterne er voksne. Sammenligning af metoder Tabel 1 viser deskriptiv statistisk for GFR, Standard-GFR og konklusion for henholdsvis OUH 5000 sekunder, OUH 1200 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder. GFR angiver den beregnede GFR-værdi, standard- GFR er den korrigerede GFR i forhold til standardperson og konklusion er det svar, som angiver, hvor god nyrefunktionen er i forhold til det forventede. GFR og Standard-GFR afgives ligeledes til rekvirenten. Metode Variable Gennemsnit SD N Minimum 1.kvartil Median 3.kvartil Maksimum OUH GFR 80,1 24, , Standard 76,2 22, ,8 78,5 90,5 115 sek. GFR Konkl. 96,5 26, ,8 98,5 112,5 163 OUH GFR 79,1 24, ,75 79, Standard 75,4 21, sek. GFR Konkl. 95,8 26, ,5 96,5 111,8 163 RH 1200 GFR 79,3 24, , ,8 140 sekunder Standard 75,4 22, ,8 76,5 88,5 117 GFR Konkl. 95,3 26, ,3 96,5 112,5 163 Tabel 1: Tabel over udregninger i forbindelse med SD: Standard deviation, N: antal af observationer, Minimum er laveste måling, median er den midterste måling og maksimum er den højeste måling. Ud fra data i tabel 1, har vi valgt at lave et box plot, som ses i figur 3. Boxplottet viser de tre variabler, GFR, Standard-GFR og Konklusion, indenfor hver af de tre valgte analysetekniker. De lodrette streger over og under boksen, illustrerer minimum og maksimum. Ved vores box plot lavet over Rigshospitalets GFR ses en prik, kaldet outlier. Dette kan ses, hvis der er en måling, som falder ekstremt uden for de øvrige målinger. De tre vandrette streger, som udgør boksen, viser følgende: Nederste streg er 1. kvartil, som illustrerer den værdi, hvorunder 25 % af målingerne ligger. Som for eksempel ligger 25 % af målingerne for GFR ved OUH på under 63. Den midterste streg viser medianen, som illustrerer den værdi, som deler målingerne i to lige store grupper. Den øverste streg er 3. kvartil, som illustrerer den værdi, hvorunder 75 % af målingerne ligger(24). Side 17 af 74

19 Figur 3 viser en sammenligning af de 3 metoder, hvorpå prøverne er talt. Der ses et box plot over OUH 5000 sek., OUH 1200 sek., og Rigshospitalet 1200 sek. Blå box: GFR, Rød box: Standard-GFR og grøn box: Konklusion Overensstemmelsesanalyse Tabel 2 viser en sammenligning mellem OUH sek. Og OUH 5000 sek., Rigshospitalet 1200 sek., og OUH 5000 sek., og OUH 1200 sek. Og Rigshospitalet 1200 sek. Denne tabel bruges til udregninger i forbindelse med tabel 3. F.eks. ved OUH 20 min. minus OUH er gennemsnit fundet ved at trække alle GFR værdierne for OUH 20min fra GFR værdierne for OUH, og derefter finde gennemsnittet for disse værdier. På samme måde er de resterende værdier fundet ved at trække to kolonner med samme variable fra hinanden. Derefter er yderligere værdier fundet ved brug af Excel for henholdsvis SD, N, Minimum, 1.kvartil, Median, 3. Kvartil og Maksimum. Efter forskellen er fundet, beregnes de på samme måde som tabel 1. Side 18 af 74

20 Sammen ligning OUH 1200 sek. MINUS OUH 5000 sek. RH 1200 sek. MINUS OUH 5000 sek. OUH 1200 sek. MINUS RH 1200 sek. Variable Gennemsnit SD N Minimum 1.kvartil Median 3.kvartil Maksimum GFR -1,0 5, Standard GFR -0,7 4, Konkl. -0,7 7, GFR -0,8 1, Standard GFR -0,8 1, Konkl. -1,1 3, GFR -0,2 5, Standard GFR 0,1 4, Konkl. 0, Tabel 2 viser differensen mellem henholdsvis OUH 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder, Rigshospitalet 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder, og OUH 1200 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder. Nedenstående tabel 3 viser en overensstemmelsesanalyse mellem målemetoderne med Bland-Altman plots. Til at lave tabel 3 bruges gennemsnitlig differens og SD fra Tabel 2 for at lave Bland-Altman limits of agreement. Limits of agreement beregnes på følgende måde: gennemsnit -/+ 2*SD af differenserne. Estimeret differens er den gennemsnitlige værdi fra tabel 2 uden afrunding(25). Sammenligning Variable Estimeret differens Bland-Altman limits of agreement OUH 1200 sek. GFR -0,982-11,112 9,148 MINUS OUH 5000 Standard GFR -0,732-9,865 8,401 sek. Konklusion -0,714-15,820 14,391 RH 1200 sek. MINUS OUH 5000 sek. OUH 1200 sek. MINUS RH 1200 sek. GFR -0, Standard GFR -0,786-3,830 2,259 Konklusion -1,125-7,764 5,514 GFR -0,179-10,582 10,225 Standard GFR 0,054-9,284 9,391 Konklusion 0,411-13,560 14,381 Tabel 3 viser en overensstemmelsesanalyse mellem målemetoderne med Bland-Altman plots. Side 19 af 74

21 Figur 4 herunder viser et Bland-Altman Plot for GFR OUH 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder. Der er udarbejdet et Bland-Altman plot med 95 % limits of agreement til vurdering af overensstemmelse mellem OUH 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder. Bland-Altman plottet viser forskellen mellem de to analyser sammenlignet med gennemsnittet af GFR-resultaterne. Grænseværdierne for dette plot er -11,112 og 9,148, for at der er en acceptabel overensstemmelse mellem de to analyser, skal resultaterne ligge indenfor disse grænseværdier. På dette plot ses der nogle værdier der er udover grænseværdierne som betegnes outliers. Jo tættere resultaterne ligger på gennemsnittet som er den midterste linje, jo bedre overensstemmelse er der(25). Figur 4 viser et Bland-Altman plot over GFR OUH 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder. X-aksen: gennemsnit for de to målinger, Y-aksen: differencen mellem de to målinger Side 20 af 74

22 Figur 5 herunder viser ligeledes et Bland-Altman plot for GFR Rigshospitalet 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder. Grænseværdierne for dette plot er -4,138 og 2,530, for at der en acceptabel overensstemmelse mellem de to analyser, skal resultaterne ligge indenfor disse grænseværdier. Ved dette plot ses kun en enkelt outlier og limits of agreement er væsentlig smallere her, hvilket må betyde at hvis vi analysere flere prøver på henholdsvis Rigshospitalet 1200 sekunder-metoden og OUH 5000 sekunder-metoden, vil forskellen mellem Rigshospitalet 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder med 95 % sandsynlighed befinde sig indenfor intervallet -4,138 og 2,530, som svarer til ±2xSD. Figur 5 viser et Bland-Altman plot over Rigshospitalet 1200 sekunder og OUH 5000 sekunder. X-aksen: gennemsnit for de to målinger, Y-aksen: differencen mellem de to målinger. Side 21 af 74

23 Tællestatistik Tabel 4 herunder viser udregninger lavet i forbindelse med tællestatistik, hvor det blev kontrolleret, at tælleusikkerheden ikke var for høj ved de to øvrige målemetoder ud over den gyldne standard, og om OUH 5000 sekunder havde en tællestatistik på under 1 %. Se bilag 3 for ligning brugt til tællestatistikken. Udregningseksempel:, hvor x er prøvens antal counts Prøve 1: =0,74 % OUH 5000 sekunder(%) OUH 1200 sekunder(%) Riget 1200 sekunder(%) Prøve 1 0, , , Prøve 9 0, , , Prøve 17 0, , , Prøve 25 0, , , Prøve 31 0, , , Prøve 40 0, , , Prøve 47 0, , , Prøve 57 0, , , Tabel 4 viser udregninger af tællestatistik på udvalgte prøver for henholdsvis OUH 5000 sekunder, OUH 1200 sekunder, og Rigshospitalet 1200 sekunder. Cross-over Tabel 5 viser antallet af prøver, hvilken fortynding de har, og hvilke antal counts der er opnået ved crossover-testen. Fortyndingerne er lavet således at prøve 1 er en 100 % standardopløsning, som ifølge OUHs forskrifter er 1 ml standard og 2 ml sterilt vand(4). Prøve 2 er 90 % standardopløsning, og tilsat yderligere 10 % vand indtil prøve 10, hvor der kun er 10 % standardopløsning og 90 % sterilt vand. Se bilag 4 for fortyndingsrække. Cross-over-prøverne blev analyseret i 1200 sekunder, og antallet af counts er det totale antal counts. Fortyndingen gør det muligt, at lave præcise udregninger over hvilke antal de forskellige counts burde have opnået. Som for eksempel ved prøve 2: *90 % = 41564counts Side 22 af 74

24 Prøve Fortynding Counts Beregnet counts 1 0 % % % % % % % % % % Tabel 5 viser en tabel over antal opnået counts ved crossover-test, hvor der er angivet hvilken fortynding prøven er opløst i. Beregnet counts, er det antal counts, som forventes opnået. Diskussion De indsamlede prøver og tilhørende data, som er brugt i opgaven, er indsamlet i ugerne Indsamlede patientprøver, er ekskluderet, hvis patienten ikke var cancerpatient. Desuden er endnu en prøve ekskluderet på grund af for lidt prøvemateriale, så prøven kunne tælles på alle tre måder. Alle indsamlede data blev noteret i et skema, sammen med de målte counts for de forskellige tællemetoder. Disse rå-data kan ses i bilag 5. Her er patienternes CPR-numre desuden blevet erstattet med et nummer. Sammenligning af metoder I tabel 1 ses de tre forskellige metoder sat op over for hinanden, ved tre forskellige variabler (GFR, standard-gfr og konklusion). Ved hver af de tre variabler er der beregnet gennemsnit, SD, minimum, første kvartil, median, tredje kvartil og maksimum. Disse værdier er fremkommet ved at beregne ud fra alle 56 patientprøver. Hvis der ses på de udregnede værdier for de forskellige målinger i tabel 1, ses det at målingerne ligger meget tæt på hinanden, og det kan ikke ud fra tabellen bedømmes om resultaterne stemmer overens, eller der er en signifikant forskel på målingerne og dermed de afgivne resultater. Hvis der f.eks. ses på variablen konklusion alene, ses der ikke en forskel. Derfor er der blevet lavet et box plot over dataene fra tabel 1, som ses på figur 3. På figur 3 ses en visualisering af tabel 1s tre variabler GFR, standard-gfr og konklusion, hvor de udregnede værdier ligeledes anvendes, således der dannes et box plot ud fra værdierne. Ud fra box plottet ses det, at for GFR ved OUH 5000 sekunder og OUH 1200 sekunder ligger GFR meget tæt Side 23 af 74

25 på hinanden, hvor i mod Rigshospitalets median ligger lidt under. Derudover ses det også, at afstanden mellem 1. kvartil og 3. kvartil ved OUH 5000 sekunder, er større end ved de øvrige to metoder. Dette vil sige at, der er større kvartilsaftand. Disse overnævnte variationer ses også i tabel 1. Ved Rigshospitalet 1200 sekunder, ses en outlier ved maksimum, hvilket vil sige, at der er en værdi, som falder så ekstremt uden for de øvrige målinger. Resultatet her betyder, at der er en patient, som har en ekstrem høj GFR. Dog ligger outlieren på stregen, som indikerer maksimum, så GFR-værdien er ikke ekstrem afvigende fra de øvrige patientprøvers GFR. Der kan være flere grunde til, at denne outlier er fremkommet, f.eks. kan der være variation i målingerne, eller der kan være sket en fejl i forsøget i forbindelse med denne ene prøve(24). Hvis man ser på de tre metoders forskellige standard-gfr, som er den røde box, ses det at medianerne varierer lidt fra hinanden, hvis dette sammenlignes med værdierne for de tre målemetoder i tabel, ses det også her. Variansen er dog ikke ret stor, og kan ligeledes ses på den sidste box(den grønne boks) for konklusionen, at en lille varians i standard-gfr ikke har indflydelse på den endelige konklusion, hvor det på boxen kan ses, at medianerne er stort set ens, og kvartils-afstanden ligeledes er ens. Det ses også på tabel 1 at kvartils-afstanden er ens. Kigger man på minimum og maksimum for hele box plottet, stemmer målingerne også her overens målemetoderne imellem, hvilket vil sige at uanset prøveopsætning eller tælletid, vil de tre endepunkter blive udregnet ens, og give samme resultat. Overensstemmelsesanalyser For at se hvor god overensstemmelse der var mellem de tre forskellige målemetoder, blev der lavet overensstemmelsesanalyser ved brug af Bland-Altmans plots, som ses på henholdsvis figur 4 og 5, som er lavet ud fra data i tabel 2 og 3. På figur 4 ses det, at limits of agreement/grænseværdierne for dette plot, befinder sig langt fra hinanden fra -11,112 til 9,148), hvilket vil sige, at differencen mellem disse to målemetoder er meget stor, og ikke stemmer ret godt over ens. Den store difference ses desuden også på hvor langt fra, resultaterne er fra den estimerede difference (midterste linje). Her er det kun nogle få målinger som ligger på den estimerede difference, mens de øvrige varierer mellem ca. 5 til -10. Derudover ses der en del outliere, hvilket vil sige, at disse målinger ligger uden for grænseværdierne. Hvis der derimod ses på figur 5, ligner det ved første blik, at der ikke er god overensstemmelse her, men der skal her lægges mærke til enheden på y-aksen, som er væsentlig mindre, end på figur 4. Limits of agreement ligger tættere på hinanden for dette plot (-4,138 og 2,530), hvilket vil sige at overensstemmelsen er bedre for disse to målemetoder (OUH og Rigshospitalet 1200 sekunder), end den Side 24 af 74

26 var for OUH 5000 sekunder og OUH 1200 sekunder. Desuden ses der på figur 5 kun en outlier. Da overensstemmelsen mellem OUH og Rigshospitalet 1200 sekunder er bedst, vil det sige, at der er bedre overensstemmelse mellem resultaterne, hvis tælletiden reduceres til 1200 sekunder, og prøveopsætningen ændres, end hvis blot tælletiden reduceres til 1200 sekunder. Der er lavet Bland-Altman plots til overensstemmelsesanalyser målemetoderne imellem, da det er metoder som måler endepunkter, som skal sammenlignes og vurderes med henblik på overensstemmelse. For at visualisere overensstemmelsen er Bland-Altman plots gode til dette(7). Grunden til, at der ikke er lavet et Bland-Altman plot for overensstemmelse mellem OUH 1200 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder, er at vi valgte, at OUH 5000 sekunder er den gyldne standard. Da denne gyldne standard ikke er en af de to målemetoder, ses der bort fra denne sammenligning, da det ikke har relevans for projektet. Vi har kun lavet Bland-Altman plots for overensstemmelse mellem målemetoderne for GFR-værdierne. Men hvis der ses på tabel tre ved de to øvrige endepunkter (standard-gfr og konklusion), ses det ligeledes her, at limits of agreement for sammenligningen af OUH 5000 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder, er tættere på hinanden, end for de øvrige målemetoder. Tællestatisk I tabel 4 ses en sammenligning af tællestatstik for de tre forskellige målemetoder. OUH 5000 sekunders tællestatistik viser en tællestatistik på under 1 %, hvorimod de øvrige to målemetoder viser en tællestatistik på under 2 %. OUH 5000 sekunders tællestatisk stemmer overens med afdelingens egen målsætning om, at tælleusikkerheden skal være så lav som muligt, og da afdelingens forskrifter er skrevet ud fra guidelines, som f.eks. Fleming JS, Zivanovic MA, Blake GM, et al. (17) beskriver, hvor det anbefales at antallet af counts i en tælling bliver på over counts, for at tælleusikkerheden bliver så lav som muligt - under 1 %, stemmer dette fint overens med det forventende resultat. Hvis der kigges på de to øvrige målemetoder, hvor tælletiden er reduceret til 1200 sekunder, ses der som forventet en højere tællestatistik, og dermed er tælleusikkerheden ligeledes øget. I de øvrige statistiske udregninger ses der ingen forskel i svarene som bliver afgivet til rekvirenten, og en reduceret tælletid har derfor haft nogen indflydelse på den diagnostiske værdi. Ved den reducerede tælletid, kom tællingerne som forventet heller ikke op på de counts, som er det anbefalede. Hvis der ses på rå-data i bilag 5, ses det at metoden for OUH 5000 sekunder tæller ca. 4 gange så mange counts, som hvis tælletiden var reduceret til 1200 sekunder. Den tælleusikkerhed for OUH 1200 sekunder og Rigshospitalet 1200 sekunder, er desuden den acceptable usikkerhed de har på Rigshospitalet. Side 25 af 74

27 Cross-over I tabel 5 ses en fortyndingsrække på 10 glas, som er lavet, for at se om der kunne ske afsmitning af glassene imellem, hvis prøverne blev opsat på samme måde, som det gøres på Rigshospitalet og tælletiden var reduceret. Den største forskel der var mellem det målte og det beregnede forventede antal counts, lå på ca. 700 counts. Dette var ikke meget mere end en baggrundsprøve ville vise, hvis man talte et tomt tælleglas. Tælletiden burde optimalt set være således at prøverne blev talt så længe, at der var et tælletal på counts, og tælleusikkerheden var på 1 %, som f.eks. Fleming JS, Zivanovic MA, Blake GM, et al. (17) skriver i deres guideline og som Murray A. W., og Barnfield M. C., et.al (26) beskriver i deres artikel, som er en artikel om hvorledes en GFR beregnes optimalt og er lavet på baggrund af forskellige guidelines. Tælletiden for at opnå de counts afhænger af hvor lang tid efter injiceringen, blodprøven er taget, og hvor stor dosis, som er givet til patienten. Jo større dosis, som er givet, jo højere antal counts er indgivet. For at tælletiden kunne reduceres i forbindelse med undersøgelsen, uden at gå på kompromis med tælleusikkerheden, kunne den injicerede dosis øges. Den nuværende mængde, som både gives på OUH og Rigshospitalet, er på 3,7 MBq. Hvis dosis øges vil koncentrationen af radioaktiviteten i blodet blive højere, og antallet af målte antal counts ville også blive øget, selvom tælletiden blev reduceret. Øgningen af injiceret dosis, ville ikke skade patienten, da den nuværende dosis på 3,7 MBq giver en effektiv dosis på ca. 0,006 msv(26). Hvis dette tal sammenlignes med den naturlige baggrundsstråling i Danmark, som er på ca. 3 msv(27), påvirkes patienten i forvejen af højere mængde stråling til hverdag, end hvad denne ville blive udsat for i forbindelse med en øgning i dosis. Hvis man sammenligner nyrefunktionsundersøgelsen Cr-51-EDTA-clearance med en anden nuklearmedicinsk nyrefunktionsundersøgelse, renografi, hvor der injiceres ca. 100 MBq Technetium-99m-MAG3 (mercaptoacetyltriglycin), giver en effektiv dosis på cirka 1 msv(27), derfor ville en øgning i dosis ikke skade patienten. Dog skal der tages hensyn til patienten, så denne får den mindst mulige dosis. Hvis der sammenlignes med de overnævnte 3 msv, er denne baggrundsstråling for hele kroppen, hvorimod de effektive doser, er de organer som rammes. Der er også en ulempe ved at øge dosis hvis dosis øges, øges mængden af counts, som registreres i Wizardtælleren. Hvis prøverne ender med at indeholde højt antal counts, vil der ske afsmitning prøverne i mellem, ligesom det ses ved standardprøverne på OUH, og dermed vil der blive afgivet et falskt svar. For onkologiske patienter, som skal modtage kemoterapi, er det vigtigt at GFR-værdien bliver afgivet så præcist, som muligt. Dog skal der her tages højde for patientens køn og alder, for hvis man kigger på referenceintervallet, skal det helst ligge inden grænserne, og med alderen falder kravet til, hvor god en Side 26 af 74

28 nyrefunktion patienten har. Dog er der krav til de forskellige cytostatika, så GFR-værdien skal være så præcis, at lægen kan vurdere om patienten skal have den ene type cytostatika frem for den anden, da de forskellige cytostatika kræver forskellige GFR-værdier, da de er nyretoksiske i forskellig grad. På OUHs onkologiske afdeling, Afdeling R, anvendes der, som nævnt i teorien, cytostatika som kræver GFRværdier på mellem 30 og 60 ml/min(15). Cisplatin er det cytostatika, som er mest nyretoksisk, og derfor kræver bedre nyrefunktion, det vil sige højere GFR værdi, end f.eks. Carboplatin som er mindre nyretoksisk. Redal-Baigorri B. og Stokholm K.H., et.al(28) beskriver, at det kræver en GFR på over 50 ml/min før Cisplatin gives. Dette stemmer ikke overens med det, som bruges på OUH. Det omtalte studie er udført af personer fra sjællandske hospitaler, og dermed burde der ikke have været forskel på, hvordan patientens GFR-værdi være, for at Cisplatin blev givet. Dermed kan patienter på Køge- eller Roskilde Hospital få en kraftigere, og mere nyretoksisk, cytostatika og samtidig have en dårligere nyrefunktion, end en patient på OUH ville få, på trods af at GFR-værdien var den samme. Der er dog ikke oplyst i studiet, om den nævnte GFR-værdi på over 50 ml/min er for et bestemt køn, en bestemt alder eller en bestemt cancer. En sådan problemstilling, hvor der eventuelt er forskel på hvordan behandlingen er på de forskellige hospitaler i Danmark, ville kunne undgås, hvis kravene til GFRværdierne for hvornår der gives hvilket cytostatika, blev standardiseret. Dermed ville behandlingen på et hospital ikke være at foretrække frem for et andet hospitals. Redal-Baigorri B. og Stokholm K.H., et.al (28) beskriver desuden at patienter med cancer kan have lav muskelmasse og dermed lav kreatininniveau, patienter med en alvorlig sygdom som cancer kan have udsving i kreatinin i perioden mellem målingen af kreatinin bliver udført og 51-Cr-EDTA-clearance, så patienten kan have tabt muskelmasse siden kreatininen blev målt, og der dermed kan være en fejlkilde forbundet med dette. For en onkologisk patient afhænger behandlingen med cytostatika ikke af, om GFR-værdien ligger på 75ml/min eller 74 ml/min. Det har derimod en betydning om GFR-værdien er på 74 ml/min eller 30 ml/min. Hvis tælletiden skulle reduceres i forhold til de nuværende 5000 sekunder, måtte GFR-resultaterne kun variere så lidt, at det ikke fik betydning for den diagnostiske værdi. Hvis GFR-værdien lå på 62 ml/min ved tælling i 5000 sekunder, men kun på 58 ml/min ved tællingen på 1200 sekunder, ville patienten ikke kunne få Cisplatin ved den nye tælletid og måske anden prøveopsætning, men godt kunne have ved den oprindelige tælletid på 5000 sekunder. Da vi i dette projekt ændrede i tælletiden oplevede vi ikke denne problemstilling. En patients resultat varierede med 1 %, hvis man sammenlignede resultatet, hvor prøverne blev talt i 1200 sekunder, men prøverne sat op som det gøres på nuværende tidspunkt på OUH, med resultatet hvor prøven er talt i 1200 sekunder, og prøverne sættes op som det gøres på Rigshospitalet. Patientens resultat, hvor prøven er talt i 1200 sekunder og prøverne er sat op som på Rigshospitalet, Side 27 af 74

29 stemmer dog overens, hvis man sammenligner med den gyldne standard. Denne ene afvigelse kan ses i rådata bilag 5 ved patient nr. 14. Denne variation ville dog ikke have haft en indflydelse på den diagnostiske værdi og ville ikke have gjort en ændring i patientens cytostatika. Hartlev LB., et.al. (29), som i et studie har undersøgt om Cr-51-EDTA-clearance kan erstattes af mere simpelt GFR udregnet på baggrund af plasma-kreatinin beskriver hvordan dosis af cytostatika gives på baggrund af GFR-værdien. Udover GFR-værdien bestemmes første gang cytostatikaen gives, bestemmes den også under forløbet, da cytostatika gives ad flere omgange i samme linje af cytostatika, for at se om patientens nyre reagere på cytostatikaen. På grund af dette er det vigtig med en så præcis bestemmelse af GFR, som det kan lade sig gøre. Hvis nyrefunktionen vurderes til at være normal gives en 100 % dosis, frem for, hvis funktionen er nedsat eller GFR-værdien er nedadgående (målt undervejs i forløbet), hvor dosismængden- og dosisintervallet kan blive ændret. Hvis nyrefunktionen er nedsat kan det også betyde at selve administrationsformen kan blive ændret(29). I dette studie følger de patienter over tid, og i resultaterne af dette, ses det, hvor vigtigt en GFR-måling er, undervejs i kemoterapi-forløbet, da der ved sidste GFR-måling, var 23 % færre patienter med normal GFR, end ved første måling samt ved 27 % af patienterne, var GFR faldet så meget, at der skete en ændring af dosis undervejs (29). Hvis 51-Cr-EDTA-Clearance ikke blev udført undervejs, og ikke havde været så præcis, som den er, så kunne det have haft fatale konsekvenser for disse patienter. Wright JG., Boddy AV., og Highley M., et.al.(30) har i studie forsøgt at finde en enkel og pålidelig metode til vurdering af GFR blot ud fra let tilgængelige patientdata. De beskriver i deres studie hvor vigtigt, det at få en så korrekt GFR-værdi som muligt, da en nedsat nyrefunktion vil føre til nedsat filtrering af det radioaktive lægemiddel, som kan føre til dødelig toksicitet. Det vil også føre til dødlighed, hvis behandling med Cisplatin ikke monitoreres, da det er mere nyretoksisk. Hvis GFR-værdien er skønnet forkert på grund af nedsat tælletid, kan patienten risikere at dø af, ikke canceren, men forkert dosering af det radioaktive lægemiddel. I dette studie samt i Hartlev LB., et.al. (29), beskriver de at der anvendes Calverts formel til dosering af blandt andet carboplatin, dvs. dosis= AUC*(GFR + 25), ligesom det gøres på Onkologisk Afdeling på OUH(15). Calverts formel anvendes ofte i forbindelse med udregning af dosering af cytostatika ud fra arealet under plasmakoncentrationskurven. I studiet finder de også ud af, at isotopbaserede metoder til måling af GFR, som Cr-51-EDTA-clearance, er, er en dyr og besværlig metode, samt denne metode er ikke tilgængelig i mange lande, deriblandt USA, hvor 51-Cr-EDTA ikke er godkendt til brug. Broberg B., Lindhardt M., og Rossing P., et al.,(14) beskriver ligeledes at nyrefunktionsundersøgelse ved Cr- 51-EDTA-clerance er dyr, besværlig og tidskrævende. Den er dyrere, fordi der skal anvendes radioaktivitet, som er dyrt at anskaffe og det ikke er noget patienten har naturligt i blodet, samt tidskrævende, fordi patienten møder ind om morgenen og undersøgelsen slutter først for dem 3-4 timer efter, eller måske først Side 28 af 74

30 24 timer senere. Derefter skal bioanalytikere sidde og beregne patienternes GFR-værdier. Bedst alternativ er ifølge denne artikel kreatinin-clearance, som er billigere, da kreatinin findes naturligt, men undersøgelsen er samtidig mere upræcis. For OUH ville det også give en stor besparelse, hvis tælletiden blev reduceret til 1200 sekunder, og prøveopsætningen blev ændret. På den måde kunne svaret afgives til rekvirenten samme dag, som patienten har fået foretaget undersøgelsen. Dermed skal to ansatte ikke sidde den efterfølgende morgen og beregne på patientprøverne dagen før. Dette vil også have en stor betydning for cancerpatienterne, som kan starte kemoterapi før end de gør på nuværende tidspunkt. Onkologisk Afdeling på OUH giver visse cancerpatienter med småcellet lungecancer akut kemoterapi, det vil derfor også en for en fordel for dem, hvis GFR-resultaterne afgives samme dag, så de ikke skal beregne dosis ud fra et meget usikkert grundlag og det ellers kan justeres meget hurtigt, hvis svaret afgives hurtigere end det gøres på nuværende tidspunkt(15). Hvis udførslen af undersøgelsen og efterfølgende tælling sammenlignes OUH og Rigshospitalet i mellem, er der nogle variationer, som også ses i bilag 1 og 2. En af de væsentlige variationer, er hvordan prøverne sættes i racks. OUH har et glas med standardopløsning og to glas tomme glas, som bruges til måling af baggrund i alle racks, derudover er der også en brønd som er tom. 0 prøven og dobbeltbestemmelsen tælles desuden i samme rack, to forskellige patientprøver adskilles af det ene glas til baggrund. Fordelen ved denne prøveopsætning, er at der er risiko for at der sker en udefrakommende strålepåvirkning. Hvis denne strålepåvirkning sker, sker den kontinuerligt, og alle glas vil blive ramt af samme mængde udefrakommende stråling. Risikoen for dette, anses dog for at være meget lille på Nuklearmedicinsk Afdeling på OUH, da placeringen af Wizard-tælleren, står i en del af afdelingen som ikke passeres af patienter, medmindre de er gået forkert på afdelingen. OUH har tidligere haft en anden prøveopsætning end den nuværende, men valgte efter 1 år med Wizard 2470, at ændre opstillingen, da de oplevede store variationer i tællingerne. Grunden til disse variationer, var blandt andet at det radioaktive affaldsdepot var tæt på tælleren, og radioaktiviteten herfra havde en indvirkning på tælleren. Dette affaldsdepot er dog flyttet, og derfor burde dette ikke havde indflydelse på resultaterne mere. En anden grund, er at der ses afsmitning glassene imellem. Grunden til dette, er at standardopløsningen, som anvendes i glas med standard, er med så høj koncentration, at tælletallet er meget højt, og der dermed sker en afsmitning til glassene omkring. Vi oplevede ikke denne problematik, da vi talte prøverne, da tælletiden kun var 1200 sekunder med samme prøveopsætning, og heller ikke da prøveopsætningen var som på Rigshospitalet, men prøverne stadig blev talt i 5000 sekunder. Grunden til dette, er at standarderne blev talt for sig selv om morgenen, og dermed Side 29 af 74

31 ikke kunne smitte af på andre prøver. Ifølge produktinformationen fra Wizard 2470(20), burde ydre strålepåvirkning ikke have indflydelse på tælletallene, da der er blyafskærmning flere steder i maskinen, samt afsmitning prøverne imellem heller ikke skulle være muligt, da prøverne sænkes ned i tælleren, så de tælles forskudt af hinanden. Hvis man derimod ser på Rigshospitalets opsætning af prøver, bliver der her talt 2 glas med standardopløsning og 2 tomme glas til baggrund tælles om morgenen, og bruges til alle patientprøver. Derud over analyseres 0-prøverne i racks for sig, og dobbeltbestemmelserne i racks for sig. Fordelen ved sådan en opsætning, er at 0-prøverne kan nå at blive analyseret i tiden mellem, patienterne får taget 0 prøven og dobbeltbestemmelserne. Derudover er der ingen standard-opløsning i racksne, som kan påvirke patientprøvernes tælletal. Tælletiden gør desuden, at bioanalytikeren kan afgive svar til rekvirenten samme dag, som patienten har fået foretaget undersøgelsen. Standardopløsningerne, som der bliver målt på, er forskellige koncentrationer de to hospitaler imellem. Mens OUH anvender 1 ml radioaktivitet svarende til 3,7 MBq og blander op i 250 ml vand, anvendes der på Rigshospitalet 0,1ml i 100 ml vand. Den store forskel i koncentrationen af standardopløsningerne, er grunden til at det kun er OUH, som oplever afsmitning glassene imellem, hvorimod Rigshospitalet helt undgår denne problematik ved at tælle standardopløsningerne for sig selv. En løsning på OUHs problem, kunne være at lave en tyndere fortynding af standardopløsningen, så tælletallet ville blive lavere, og risikoen for afsmitning være reduceret væsentligt. I forbindelse med udførslen af undersøgelsen, er der en del potentielle fejlkilder, både på OUH og på Rigshospitalets måde, at udføre undersøgelsen på; Når sprøjterne afvejes før og efter injicering, kan der ske afvejningsfejl, således at der sker en fejl i forbindelse med udregning af hvor meget radioaktivitet, patienten har fået injiceret. Der kan også ske fejl i forbindelse med højde- og vægtmåling af patienten, hvis patienten vurderes større, end patienten reelt er, er forventningerne større til nyrefunktionen, og dermed kan det endelige resultat blive falskt, og standard-gfr-værdien vil blive vurderet forkert. Injiceringsmetoderne er forskellige på de to hospitaler. OUH anvender tre-vejs-haner, når der injiceres, og der lægges et venflon på patienten, mens de på Rigshospitalet blot injiceres gennem en sommerfugl. Fordelen ved OUHs måde, er at bioanalytikeren ikke risikerer stikskader i forbindelse med injicering af sporstoffet, da nålen tages af sprøjten inden injicering. Dog er der en risiko for, at noget radioaktivitet bliver siddende i trevejshanen. Derudover er det lidt mere ubehageligt for patienten, at få lagt en venflon fremfor en sommerfugl. Fordelen ved Rigshospitalets måde, er at patienten kun skal stikkes med en sommerfugl, uanset om det er i forbindelse med blodprøvetagning eller injicering. Ulempen er, at nålen ikke fjernes fra injiceringssprøjten før injektion. Dermed er der øget risiko for stikskade for bioanalytikeren og der vil både Side 30 af 74

32 kunne sidde rester af sporstof i nålen og i sommerfuglen. Mærkning af tælleglassene i forbindelse med patientprøver er også forskellige for de to hospitaler. På OUH påsættes der labels, hvorpå navn og CPR-nummer er noteret, derudover har de forskellige labels forskellige farver. Fordelen ved denne metode, er at bioanalytikeren er sikker på, at det er den rigtige patiens glas, og navnet samtidig står på, så der under afpipettering af plasma ikke sker fejl samt at to bioanalytikere kan afløse hinanden undervejs, uden at der vil ske fejl. Ulempen er, at det tager længere tid, når navn og CPRnumre skal kontrolleres, samt bioanalytikeren kan have tendens til blot at kigge på den farvede label, for at se om de stemmer overens, da flere patienter kan have samme farvekode på glassene. På Rigshospitalet tildeles hver patient et nummer, så der blot noteres et nummer på blodprøve- og tællegals. Dette nummer er noteret på udskrevet ark, således bioanalytikeren ved hvilke nummer der hører til hvilke patient og dets CPR-nummer. Fordelen ved denne metode, er at det går hurtigere, og der ikke figurerer CPR-numre nogen steder, udover på bioanalytikeren papir og computeren. Denne fordel kan samtidig også være en ulempe, da der hurtigere kan ske forbytning af prøvemateriale, og bioanalytikeren har sværere ved at dobbelttjekke om det er det rigtige glas der er taget i brug, eller om der er skrevet forkert på glasset. Antallet af patienter pr. undersøgelsesdag og antallet af undersøgelsesdage, er ligeledes forskellig for de to hospitaler. OUH har kun 8-12 patienter, tre dage om ugen, hvorimod Rigshospitalet har op mod 30 patienter om dagen, hvor undersøgelsen udføres hver dag. Der er fordele og ulemper ved begge hospitalers; OUH har mere tid til hver enkelt patient, og dermed føler de sig mere velkommen og ikke blot som en syg patient. Dog er der ikke ret mange patienter om dagen, og dermed kan der opstå venteliste til denne undersøgelse. De kan ikke lave undersøgelsen fredag, da der laves 24 timers prøve, og denne ikke ville kunne udføres lørdag. Hvis tælletiden blev nedsat, og svaret afgivet samme dag, kunne det personale, som var afsat til at beregne GFR i forvejen, injiceres patienterne, så undersøgelsen kunne udføres alle dage. Dermed ville det ikke være en mer-udgift for OUH i løn til personale, dog ville det blive dyrere når Cr-51- EDTA skulle bruges hver dag. Fordelen ved Rigshospitalets måde, er at der er flere patienter, som får foretaget undersøgelsen pr. dag, dermed ville en eventuel venteliste her ikke være lige så lang, som på OUH. Ulempen er, at patienterne bliver injiceret, så det virker som om det gøres på samlebånd, og der ikke er så meget tid til den enkelte patient, hvilket ellers er vigtigt i forbindelse med sygehus-besøg, da mange patienter føler sig utrygge og måske har en del spørgsmål. Der kan også ske fejlkilder, hvis dobbeltbestemmelses-prøverne udtages fra samme arm/vene, som Cr-51- EDTA er blevet injiceret i. Grunden til dette, er at der ske kontaminering af det radioaktive stof, så der kan Side 31 af 74

33 være falskt forhøjet mængde radioaktivitet i prøven når den tælles. Derfor anbefaler Guidelinesne, at prøven udtages i modsatte arm, så kontaminerings-risikoen er ellimineret. En anden anbefaling i guidelinesne, som hverken OUH eller Rigshospitalet følger, er at baggrundsprøverne skal være fyldt med samme mængde vand, som patientprøverne er fyldt med plasma. Dermed er vægtfylden ikke ens i glassene, og geometrien i prøverne er uens. Vand anvendes oftest, også i andre biokemiske analyser, som blindprøve, for at se at der ikke er sket nogen form for kontaminering. En potentiel fejlkilde kunne også være, hvis prøveglassene blev analyseret uden prop på. Dette skal gøres, for hvis der en fejl kommer plasma uden på glasset, og uheldigvis ryger ned ved krystallen i tælleren, kan denne reagere med stoffet. Dette vil ødelægge krystallen, og der vil ikke registreres nogle counts. Krystallen er dog forseglet for at undgå dette. På både Rigshospitalet og OUH udføres Cr-51-EDTA-clearance ud fra en-prøve-metoden, hvor der kun udtages en dobbeltbestemmelse efter 3-4 timer. Dermed hviler alt på én blodprøve, dog kontrolleres, at der er sket eventuelle fejl ved, at der udtages to blodprøver lige efter hinanden. Dermed ses der hurtigt om der er sket en fejl, før svaret afgives. Da vi talte prøverne, som det gøres på Rigshospitalet, blev alle prøverne talt på en gang. Normalt på Rigshospitalet, tælles baggrund og standard om morgen, hvorefter 0 prøverne tælles og dobbeltbestemmelserne tælles om eftermiddagen. Dette kan være en af grundene til, at vi ikke oplevede eventuelle problemer med udefrakommende stråling, grundet at måden vi talte prøverne på, gjorde at den eventuelle stråling var ens for alle prøver, og ikke varierende som det ville opleves, hvis prøverne var blevet talt som det gøres på Rigshospitalet. Tælletiden er blevet forsøgt sat ned, for at cancerpatienterne kan få hurtigere svar, så de kan komme hurtigere i gang med kemoterapien. Men her burde man også se på patientens behov, for efter kræftpakkerne er blevet en realitet, hvor der ved alt, i forbindelse med blandt andet undersøgelse, diagnosticering og behandling, er fastsatte tidspunkter i forbindelse med cancerforløbet. Kræftpakkerne er til, fordi regionerne og regeringen ville give patienterne en bedre livskvalitet og hurtigere behandling, så de kunne blive raske hurtigt. Her burde der også blive taget hensyn til patientens psyke, nogle patienter skal have lidt tid, før det op for dem, at de har fået en cancerdiagnose, og flere skal igennem forskellige faser mentalt, før de har accepteret at de skal igennem yderligere undersøgelser, behandling og efterbehandling. Denne problemstilling er vigtigst, hvis det er første gang patienten får stillet en cancerdiagnose, men samtidig er det svært for en tidligere cancerpatient, som nu har fået konstateret recidiv, efter denne er blevet raskmeldt tidligere i livet. Nogle patienter vælger at gå til psykolog eller bliver henvist fra egen læge, så patienten kan bearbejde angsten f.eks.(31). En god ting ved kræftpakkerne, er at disse patienter får højeste prioritet blandt patienterne, og ikke skal Side 32 af 74

34 være på lange ventelister. F.eks. ved Cr-51-EDTA-clearance bliver cancerpatienter prioriteret højere, end patienter, hvor undersøgelsen er knap så vigtig. Dette er også vigtigt, da patienterne helst ikke skal blive mere syge, kun på grund af en lang venteliste på et sygehus. Den nuværende kræftpakke, som er fra 2012, er den tredje af sin slags. Kræftpakke I blev udgivet i 2000, og fokuserede på forbedringer af den sygdomsspecifikke, kliniske behandlinger af cancer, mens kræftpakke II udkom i 2005, som fokuserede på sammenhængende patientforløb, overgange i patientforløb og høj kvalitet i udrednings- og behandlingsindsatsen (32). Det var først i forbindelse med kræftpakke II, at der blev indgået aftale mellem Danske Regioner og Regeringen om pakkeforløb, så patienten undgik unødvendig ventetid, dette blev dog først implementeret i 2008, men har givet bedre kvalitet og ensartet behandling på tværs af landet. I 2009 blev en opfølgning på kræftpakke II udarbejdet, men kræftpakke III trådte først i kraft i 2012(2). Et af de nye tiltag kræftpakke III, er at der er blevet afsat ekstra penge til at diagnosticere patienter med uspecifikke symptomer på alvorlig sygdom. Grunden til dette tiltag, er at over halvdelen af cancertilfældene i Danmark viser sig på denne måde første gang. Hidtil har denne gruppe af patienter ikke været en del af kræftpakken. Ud fra Sundhedsstyrelsens retningslinjer om forløbspakken anbefaler, at hospitalerne opretter diagnostiske centre, om de praktiserende læger kan henvise patienter med uspecifikke symptomer til. (33). En vigtig del af hele denne problematik i forbindelse med sænkning af tælletiden ved Cr-51-EDTA- Clearance, er kvaliteten af de afgivne resultater, er de samme som oprindeligt, da bioanalytikeren vil føle en ansvarlighed over for det afgivne resultat. Hvis svaret ikke stemmer overens med patientens egentlige nyrefunktion, er der sket fejl i forbindelse med kvalitetssikringen af undersøgelsen og bioanalytikeren vil føle sig ansvarlig for det afgivne resultat. Dette er også en af grundene til, at GFR-værdierne tjekket af to bioanalytikere før svaret afgives, så det sikres at svaret der afgives er rigtigt. I forbindelse med denne undersøgelse, skal bioanalytikeren også kunne udvise professionalisme, da denne skal kunne holde hovedet koldt, hvis antallet af patienter på en dag skal øges i forhold til det nuværende antal, samt bioanalytikeren skal kunne håndtere patienten uden dog at lægge sine egne følelser i det. Dette kan være svært i forbindelse med Cr-51-EDTA-Clearance, da mange af patienterne er cancerpatienter, og har brug for at snakke med fagpersoner(34). I forbindelse med Cr-51-EDTA-Clearance er bioanalytikeren en del af et tværfagligt samarbejde, da lægen som tidligere nævnt, anvender svaret fra clearance-undersøgelse i udregningen af cytostatika-doser, derfor er det også vigtigt her, at bioanalytikeren er god til at kvalitetssikre hele proceduren i forbindelse med clearance-undersøgelse, alt fra blodprøvetagning til tælling af patientprøverne, for ellers vil det gå udover de øvrige professioners arbejde med clearance-undersøgelsen(34). En bedre kommunikation/ bedre tværfagligt samarbejde mellem faggrupperne kunne også gøre, at undersøgelsen blev effektiviseret, da Side 33 af 74

35 Nuklearmedicinsk Afdeling, så ville vide, at Onkologisk Afdeling kunne drage fordele ved at tælletiden blev sat ned, så svaret kunne afgives samme dag og kemoterapien sættes i gang hurtigere. Men samtidig kunne Nuklearmedicinsk Afdeling oplyse om, at de af forskellige grunde måske ikke var i stand til, at afgive svaret samme dag. På den måde kunne de forskellige professioner (bioanalytiker og læge på hhv. Nuklearmedicinsk Afdeling og Onkologisk Afdeling) få en forståelse for hinandens prioriteringer, forskellige arbejdsgange og mulige barriere i forbindelse med undersøgelsen(34). Konklusion Formålet med projektet var at undersøge om man ved bestemmelse af Cr-51-EDTA-Clearance, kunne nedsætte prøvetælletiden uden analyseusikkerheden blev øget så meget, at det ville få betydning for den diagnostiske værdi af undersøgelsen, samt hvilke andre parametre der kunne have indflydelse på udførslen af undersøgelsen, så processen kunne effektiviseres. Ud fra resultaterne konkluderes det, at det er uden betydning for det endelige resultat og dermed den diagnostiske værdi. Den bedste overensstemmelse de tre målemetoder imellem, var ved at sammenligne den gyldne standard med en tælletid på 5000 sekunder med tælletiden fra Rigshospitalet, som var på 1200 sekunder. Ud fra resultaterne kan det ligeledes konkluderes, at måden prøverne sættes i rack på, heller ingen indflydelse har på det endelige resultat, således samtlige racks ikke behøver indeholde glas med standardopløsning, tomme glas til baggrundsmåling samt tomme brønde pga. afsmitningsfare, som det på nuværende tidspunkt gøres på OUH. Resultaterne viste også, at hvis tælletiden sættes ned, øges tælleusikkerheden, dog er øgningen ca. 1 % i forhold til den oprindelige tælleusikkerhed, så lille at den ikke ville få indflydelse på den diagnostiske værdi. Dermed kan det konkluderes, at både prøveopsætningen og tælletiden kan ændres, uden det har indflydelse på den diagnostiske værdi, så længe en øget tælleusikkerhed kan accepteres. Perspektivering Hvis vi havde haft længere tid til forsøget, kunne vi se på hvordan forskellen var ved helt nye patientprøver, hvis man sammenlignede resultater fra målemetoderne OUH 5000 sekunder og Rigshospitalet. På den måde, kunne vi se om 95 % af resultaterne ville befinde sig mellem de snævre limits of agreements, som vi fandt i forbindelse med dette forsøg. Da der her var en fin overensstemmelse, ville det være optimalt at Side 34 af 74

36 undersøge om der også var det ved nye patientprøver. Hvis der ses på rå-data i bilag 5 ses det at tælletallet for prøverne kommer langt over de anbefalede counts, der skal til, for at få en tælleusikkerhed på 1 %, men samtidig lå tælletallene på under ved den reducerede tælletid på 1200 sekunder. For at finde den optimale tælletid, kunne der laves udregninger, for hvornår antallet af counts ville nå Denne tid måtte så være den optimale tælletid. Forsøget kunne derfor gentages, men med den optimale tælletid, og dernæst kunne det undersøges om GFRresultaterne stemte overens med den gyldne standard. Da der i den periode, hvor vi talte prøver, ikke var børne-cancerpatienter, kunne forsøget gentages ved børn, for at se om der var faldgrube ved en reduceret tælletid. Det kunne ligeledes gentages, hvor patienterne havde en nedsat/meget nedsat nyrefunktion, for at undersøge om en nedsat tælletid ville have indflydelse på resultatet af disse patienters GFR-værdier. Litteraturliste 1. Sundhedsstyrelsen, 2013, pakkeforløb på kræftområdet, Sundhedsstyrelsen København. Lokaliseret 3.november 2013 på: 2. Sundhedsstyrelsen 27. juni 2012, Pakkeforløb for brystkræft Klinik for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin & PET og Cyklotronenheden Rigshospitalet, 2009 Vejledning om klinikkens undersøgelser, Rigshospitalet, side Nuklearmedicinsk Afdeling, maj 2013, Præparation af Cr-51-EDTA-Clearance Voksne, Nuklearmedicinsk Afdeling, OUH 5. Klinik for fysiologi, nuklearmedicin og PET, august 2013, Cr-51-EDTA Clearance, Rigshospitalet 6. Hesse B. og Dige- Petersen., et.al, 1.udgave 1986 Klinisk Nuklearmedicin, Munksgaard, side Christensen C.B. og Loft A., et.al, 2. udgave, 1.oplag, 2011 Klinisk Nuklearmedicin, Dansk selskab for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin og forfattere, side 92-98,372 og Karlsen F.H. og Holstein-Rathlou NH., et.al., 2.udgave, 1. oplag, 2009 Basal Nyrefysiologi, side Sand O. og Sjaatad Ø. Y., et.al, 2. udgave, 1.oplag, 2008, Menneskets anatomi og fysiologi, Gads forlag, side Sundhedsstyrelsen, 27. maj 2013 Summary of Product Characteristics for Chrominium Cr-51-EDTA injection, GE Healthcare. 11. Birn H. og Ladefoged S., et.al, juni 2009, Metoder til vurdering af nyrefunktion og proteinuri, Dansk Selskab For Klinisk Biokemi. 12. Nuklearmedicinsk Afdeling, Aalborg Sygehus, 12.april 2013, Princip for GFR-måling. Side 35 af 74

37 13. Sander H., 2009, Note om GFR og Clearance, bioanalytikeruddannelsen, Metropol 14. Broberg B., Lindhardt M., Rossing P., Ibsen H, Persson F. og Rasmussen K., 2013, Klinisk anvendelse af estimeret glomerulær filtrationshastighed til vurdering af nyrefunktion, Ugeskrift For Læger nr. 40,Side Onkologisk Afdeling, Afdeling R, OUH, T-teamet, Overlæge Charlotte Kristiansen 16. Sygehus Lillebælt, 2013, GFR. Lokaliseret den 27.november 2013 på Fleming J.S., Zivanovic M.A. og Blake G.M., et.al, 2004, Guidelines for the measurement of glomerualr filtration ; Nucl Med Commun, 25, side Blaufox M.D., Aurell M., og Bubeck B., et.al,1996 Report of the Radionuclides in Nephrourology Committee on renal clearance J Nucl Med.;37, side Piepsz A., Colarinha P., og Gordan I., et.al, 2001, Guidelines for glomerular filtration rate determination in children, Eur J Nucl Med;28, side PerkinElmer,2011, Take Command of Your Gamma Counting, produktinformation om Wizard 2470, Side PerkinElmer, juni 2011, 2470 WIZARD 2 Automatic Gamma Counters - specifications, side Powsner R.A., og Powsner E.R., 2.udgave, 2006, Essential Nuclear Medicine Physics, Blackwell Publishing, side Jensen P.H., Lauridsen B., og Søgaard-Hansen J., et.al, 2001, Kursus i helsefysik, Forskningscenter Risø, Roskilde, side Bendsen T., , Via University College, Boxplot. Lokaliseret den 5. november 2013 på Bendsen T., , Via University College, Bland-Altman plot. Lokaliseret den 5. november 2013 på Murray A. W., Barnfield M.C., Waller M.L., Telford T. og Peter A.M, 2013, Assessment of Glomerular Filtration Rate Measurement with Plasma Sampling: A Technical Review, J Nucl Med Technol ;41, side VisInfoSyd, 2013, Renografi. Lokaliseret den 28.november 2013 på Redal-Baigorri B., Stokholm K.H., Rasmussen K. og Jeppesen N., februar 2011, Estimation of kidney function in cancer patients, Dan Med Bul 58/2, side Hartlev L.B., Rotbøl C.B., Bluhme H., Palshof T. og Rehling Michael, 2008, Måling af nyrefunktion under cytostatisk behandling, Ugeskrift For Læger 170/45, side Side 36 af 74

38 30. Wright J.G., Boddy A.V., Highley M., Fenwick J., McGill A. og Calvert A.H., 2001, Estimation of glomerular filtration rate in cancer patients,british Journal of Cancer 84(4), side Larsen T., 2009, Kræft og Psyke, Sundhedsmagasinet, Region Sjælland, side Sundhedsstyrelsen, 2010, Styrket indsats på kræftområdet et sundhedsfagligt oplæg, Sundhedsstyrelsen, side Nielsen C.M., 2013, Ny kræftpakke skal lukke hul i indsatsen, Dagens Medicin 34. Danske Bioanalytikere, 2009, 2.oplag, Bioanalytikeres kernefaglighed og professionsidentitet, dbio, side 16,17,20,22,23 Side 37 af 74

39 Bilag Bilag 1- forskrift OUH Side 38 af 74

40 Side 39 af 74

41 Side 40 af 74

42 Side 41 af 74

43 Side 42 af 74

44 Bilag 2 forskrift Rigshospitalet Side 43 af 74

45 Side 44 af 74

46 Side 45 af 74

47 Side 46 af 74

48 Side 47 af 74

49 Side 48 af 74

50 Side 49 af 74

51 Side 50 af 74

52 Side 51 af 74

53 Side 52 af 74

54 Side 53 af 74

55 Side 54 af 74

56 Side 55 af 74

57 Bilag 3 formel til tællestatistik Bilag 4 cross over- udregning af koncentration Prøve Fortynding Udregning 1 0% 3,0 ml standardopløsning 2 10% 2,7 ml standardopløsning + 0,3 ml demineraliseret vand 3 20% 2,4 ml standardopløsning + 0,6 ml demineraliseret vand 4 30% 2,1 ml standardopløsning + 0,9 ml demineraliseret vand 5 40% 1,8 ml standardopløsning + 1,2 ml demineraliseret vand 6 50% 1,5 ml standardopløsning + 1,5 ml demineraliseret vand 7 60% 1,2 ml standardopløsning + 1,8 ml demineraliseret vand 8 70% 0,9 ml standardopløsning + 2,1 ml demineraliseret vand 9 80% 0,6 ml standardopløsning + 2,4 ml demineraliseret vand 10 90% 0,3 ml standardopløsning + 2,7 ml demineraliseret vand Side 56 af 74

58 Bilag 5 rå-data OUH Nummer Counts Standard Baggrund 1 Standard 1 Standard 2 Baggrund 2 GFR(ml/min) Standard-GFR(ml/min/1,73m2) Konklusion 1206 uge ml+2ml % normal % normal % normal % let nedsat % let nedsat % let nedsat % normal % normal % normal Side 57 af 74

59 % normal % normal % let nedsat % supranormal % normal % normal % normal % normal % let nedsat Side 58 af 74

60 uge % Let nedsat % normal % supranormal % normal % normal % supranormal % normal % supranormal % normal % normal Side 59 af 74

61 Side 60 af % moderat nedsat % normal % normal % moderat nedsat % normal % let nedsat % normal % let nedsat % normal

62 % normal % normal % normal Uge % supranormal % let nedsat % normal % normal % let nedsat % normal % normal Side 61 af 74

63 %normal % normal % let nedsat % normal % let nedsat % normal % supranormal % normal % normal Side 62 af 74

64 OUH 20 min. Nummer Counts Standard Baggrund 1 Standard 1 Standard 2 Baggrund 2 GFR(ml/min) Side 63 af 74 Standard- GFR(ml/min/1,73m2) Konklusion uge % Normal % Normal % Normal % Let nedsat % Let nedsat % Let nedsat % Normal % normal % normal

65 % normal % normal % let nedsat % normal % normal % normal % normal % normal % let nedsat Side 64 af 74

66 uge % let nedsat % normal % supranormal % normal % nomal %supranormal % normal % supranormal % normal % normal Side 65 af 74

67 % moderat nedsat % normal % normal % moderat nedsat % normal % let nedsat % normal % let nedsat % normal % normal Side 66 af 74

68 % normal % normal Uge % Supranormal % let nedsat % normal % normal % let nedsat % normal % normal Side 67 af 74

69 % normal % normal % let nedsat % normal % let nedsat % normal % Supranormal % normal % normal Side 68 af 74

70 Riget - 20 min. Nummer Counts Standard Baggrund 1 Standard 1 Standard 2 Baggrund 2 Side 69 af 74 GFR (ml/min) Standard- GFR (ml/min/1,73m2) Konklusion uge % normal % normal % normal % let nedsat % let nedsat % let nedsat % normal % forventet % normal

71 % normal % normal % let nedsat % supranormal % normal % normal % normal % normal % let nedsat uge % let nedsat Side 70 af 74

72 % normal % supranormal % normal % normal % supranormal % normal % supranormal % normal % normal % moderat nedsat Side 71 af 74

73 % normal % normal % moderat nedsat % normal % let nedsat % normal % let nedsat % normal % normal Side 72 af 74

74 % normal % normal Uge % supranormal % let nedsat % normal % normal % let nedsat % normal % normal % normal Side 73 af 74

75 % normal % let nedsat % normal % let nedsat % normal % supranormal % normal % normal Side 74 af 74