Patientsikker kommune Foreløbig projektplan, metoder og fagligt indhold

Transkript

1 Patientsikker kommune Foreløbig projektplan, metoder og fagligt indhold April 2013

2 Indhold Indledning... 3 Forbedringsmetoder... 3 Organisation... 4 Indhold... 5 Læringsseminarer, arbejdsperioder... 7 Projektets forbedringsteori... 8 Pakker... 8 Litteratur... 9 Side 2 af 10

3 Indledning Den demografiske udvikling med flere ældre og et ændret sygdomsbillede med flere kronisk syge betyder en stigning i antallet af opgaver, der af hensyn til både kvalitet og økonomi skal løses i den primære sundhedssektor i kommunerne. I 2012 er der rapporteret over utilsigtede hændelser i den kommunale sundhedssektor en fordobling i forhold til 2011, fremgår det af årsberetningen 2012 for Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Utilsigtede hændelser er ofte forebyggelige og indebærer derfor en unødig smerte eller skade, som både rammer borgere/patienter, og indirekte deres familier og personalet. De medfører samtidig et unødigt ressourceforbrug, og det er specielt de sårbare grupper og ældre der rammes. Hertil kommer, at det af Sundhedsstyrelsens rapport Plejehjemstilsynet 2011 (landsrapporten) fremgår, at der som led i plejehjemstilsynet på 89 % af plejehjemmene fandtes utilfredsstillende medicinhåndtering. Projekt Patientsikker Kommune har til formål at øge patientsikkerheden i den primære sundhedssektor. Der er tale om et demonstrationsprojekt, der skal vise, at det er muligt at opnå markante kvalitetsforbedringer i de deltagende kommuner. Projekt patientsikker kommune vil indebære væsentlig kompetenceudvikling for medarbejderne inden for metode til at skabe og fastholde varige forbedringer, herunder databehandling. Projektet omfatter følgende indsatsområder, der er udvalgt ud fra en vurdering af, at disse områder tilsammen vil give den største forbedring af kvaliteten: Klinisk spor o Medicinering o Fald o Tryksår Ledelse spor Patient og pårørende spor Der vil i projektet blive fastsat ambitiøse overordnede mål. Målene vil blive konkretiseret i forberedelsesfasen og vil blive suppleret med delmål for de enkelte indsatser. Mål der ikke kan nås ved at arbejde hårdere, men som vil kræve ændrede arbejdsgange. Kun derved sikres, at de opnåede resultater kan fastholdes efter projektperioden, og efterfølgende udbredes til landets øvrige kommunale sundhedsvæsen. Patientsikker Kommune er udviklet i et samarbejde mellem Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (SUM), Kommunernes Landsforening (KL) og Dansk Selskab for Patientsikkerhed(DSFP). Forbedringsmetoder Patientsikker Kommune handler om at ændre på vante arbejdsgange. Arbejdsgange, der ofte er udviklet med større eller mindre grad af tilfældighed, og som med tiden er blevet måden vi gør tingene på her. Det kan derfor være svært at ændre arbejdsgangene, selv om man egentlig gerne vil, og på trods af, at de ikke leverer de ønskede resultater. Et ofte citeret studie viste, at der i gennemsnit går 17 år, fra der er evidens for en klinisk intervention og indtil den er implementeret i daglig klinisk praksis 1. I Patientsikker Kommune anvendes Forbedringsmodellen 23, der tager sit udgangspunkt i opgaver, og som giver personalet med direkte borger/patientkontakt et redskab til at arbejde med forbedringsprocesser i et højt tempo. For at nå målene er det nødvendigt, at der er ledelsesmæssigt engagement i og opbakning til forbedringsarbejdet. Derfor stiller Patientsikker Kommune ikke kun krav medarbejderne, men også til ledelsen. Side 3 af 10

4 Forbedringsmodellen er et enkelt værktøj til at accelerere og fokusere forbedringsarbejdet. Indledningsvist besvares følgende tre spørgsmål: 1. Hvad ønsker vi at opnå? (mål og delmål) 2. Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? (målinger og indikatorer) 3. Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe den ønskede forbedring? (forbedringsteori) Spørgsmålene hjælper til at fokusere arbejdet på konkrete mål og at identificere de processer, der skal ændres for at nå målene. Det er ikke meningen, at besvarelsen af spørgsmålene skal være en langstrakt skrivebordsøvelse, men derimod en kontinuerlig proces, hvor forbedringen afprøves i lille skala (fx på blot én patient/beboer/borger eller af blot én medarbejder). Redskabet hertil er PDSA-afprøvningen (Plan Do Study Act), hvor erfaringerne fra hver afprøvning danner grundlag for mindre justeringer, der igen afprøves. Dette gentages med daglige eller som minimum ugentlige justeringer, indtil man har fundet en proces, der fungerer i daglig praksis, og først på dette tidspunkt implementeres processen i fuld skala. Den proces, der udvikles på denne måde, omtales ofte som prototypen og danner grundlag for spredning til andre enheder/centre. Der udvikles således først prototype, som spredes til andre enheder/centre i den enkelte kommune og dernæst skaleres op til nationalt niveau. Opskaleringen til nationalt niveau indgår ikke i projekt patientsikker kommune. Efter udvikling af prototype skal hver deltagende kommune udarbejde en spredningsstrategi. Spredning finder sted på flere niveauer. Spredning af tips og ideer, fx tjekliste til vurdering af tryksårsrisiko, til hele pakker, Spredning fra en afdeling til en anden afdeling på et plejecenter, eller fra et distrikt til et andet distrikt i hjemmesygeplejen, Spredning er også spredning fra fx et plejecenter som har implementeret og fastholdt resultatet i tryksårspakken, til et andet plejecenter eller hjemmesygepleje enhed. For all spredning gælder, at det nye sted selv skal teste og afprøve hvordan det passer ind i deres arbejdsprocesser. Fx passer det et sted, at foretage tryksårs screening på mandage og et andet sted passer det torsdag. Den lokale konteksts tilpasning har betydning for implementeringen og fastholdelse af resultater. Det er afhængig af de kommunale forhold og kontekst, hvilken spredningsstrategi der skal lægges. Det kunne passe i en kommune at nedsætte et tryksårs team, et medicinteam og et faldteam som fik til opgave sammen med den lokale projektleder at sprede til andre i samme hus og senere til andre enheder/centre. Andre kan etablere netværksgrupper, som sammen med projektlederen får til opgave at sprede til egen og andre enheder. Det kunne også være en kombination af begge. Organisation Projektet ledes af en styregruppe. Styregruppen sammensættes af en repræsentant fra hhv SUM, KL og DSFP samt en repræsentant for borger/patientvinkelen. Formålet med at etablere en styregruppe er blandt andet at sikre muligheden for at justere projektet, efterhånden som erfaringerne høstes. Der nedsættes desuden en projektgruppe der har til opgave at koordinere projektet og aktiviteterne. Projektgruppen består af repræsentanter fra SUM, KL og DSFP. Dansk Selskab for Patientsikkerhed varetager den overordnede projektledelse og etablerer et projektsekretariat. Der etableres også eksternt fakultet bestående af internationale og nationale eksperter. Fakultetet inddrages i varierende omfang i udformning af det faglige indhold samt i undervisning på dele af læringsseminar mv. Udvælgelse af deltagere Fem kommuner skal deltage i projektet, og udvælges efter ansøgning. Der udsendes et ansøgningsmateriale der beskriver projektet, herunder hvilke muligheder deltagelse i projektet giver samt hvilke krav kommunerne skal være forberedt på vil blive stillet til dem. Alle kommuner har Side 4 af 10

5 mulighed for at søge om deltagelse. Udvælgelse sker efter konkret vurdering af ansøgningerne, hvor der vil blive lagt stor vægt på ledelsesengagementet. Ligesom der vil blive tilstræbt en variation i størrelse i de deltagende kommuner og geografisk spredning, alle disse hensyn for at forenkle udbredelse til andre kommuner efter projektets afslutning. Endelig er positiv erfaring med forandringsprojekter en fordel. Når en kommune er udvalgt til at deltage, udpeges en lokal projektleder og der vælges tre enheder/centre i kommunen. Hver af disse enheder/centre deltager med leder og 3 til 4 frontlinje medarbejdere i et team. Hertil kommer deltagelse af ledelsesniveauet i den kommunale forvaltning på direktionsniveau samt evt. kvalitetsnøgleperson el lign. Endelig deltagerkreds afhænger af organisationen i de deltagende kommuner, men det er afgørende at der er deltager fra fx direktionsniveau af hensyn til den efterfølgende spredning til samtlige af kommunens enheder/centre. En medarbejder fra hver af de deltagende kommuner deltager i den Nordiske forbedringsagent uddannelse. Dette vil oftest være den lokale projektleder. Fra hver kommune vil der være tale om ca. 15 personer der direkte deltager i projektets aktiviteter. Kommunikation Der vil blive anvendt en række kommunikations- og kampagneværktøjer, som i andre lignende projekter har vist sig velegnede til at sikre et stadigt engagementet igennem implementeringsperioden. Det er desuden et væsentligt formål med denne indsats at sikre den efterfølgende udbredelse. Projektet får egen hjemmeside, ligesom der udvikles plakater og andet kampagnemateriale. Formålet med kommunikationen er i høj grad at accelerere fremdriften i forbedringerne og spredningen af gode resultater: Ved at sikre, at de deltagende enheder/centre har let adgang til den nødvendige viden og støtte. Ved at fremme videndeling og erfaringsudveksling på tværs af enheder/centre, der deltager i projektet. Ved at give enhederne/centrene anerkendelse for deres indsats (fx via positiv medieomtale) og dermed at fastholde personalets og ledelsens engagement. Ved at fremme den offentlige omtale af projektets succes for derigennem at skabe faglig motivation og politisk vilje samt et folkeligt krav om udbredelse. På projektets hjemmeside stilles fagligt materiale og nyheder fra projektsekretariatet til rådighed for de deltagende kommuner. På samme hjemmeside er der mulighed for at præsentere informationer og resultater på tværs af de deltagende kommuner med henblik på erfaringsudveksling, videndeling, gensidig inspiration og evt. understøtte et vist konkurrenceelement. Den eksterne kommunikationsindsats har til formål at fremme omtale i pressen og via formidling af succeshistorier fra projektet vises, hvor langt det er muligt at nå med patientsikkerheden ved en fokuseret indsats. Samtidig giver det de deltagende enheder/centre yderligere incitament til at fremme forbedringerne samtidig med at succeshistorierne skaber større bevidsthed i offentligheden (blandt patienter, borgere, politikere og beslutningstagere) om, at patientsikkerheden i kommunerne kan øges. Indhold Det konkrete faglige indhold afklares i projektets udviklings- og forberedelsesfase, og vil blive organiseret i et antal pakker. Der tænkes spor inden for følgende områder: Klinisk spor o Medicinering o Fald o Tryksår Ledelse spor Patient og pårørende spor. Side 5 af 10

6 Indhold i pakkerne vil blive mappet og koordineret med indhold i DDKM kvalitetsstandarder og det øvrige kvalitets arbejde i kommunerne, således at der i den efterfølgende udbredelsesperiode vil være synergi mellem de forskellige kvalitets- og sikkerhedsinitiativer. Ligeledes skal det sikres, at pakkerne adresserer de problemer de indrapporterede UTH viser. Ledelsesopbakning er afgørende for en succesfuld implementering af Patientsikker Kommune. Ledelserne skal sikre fremdrift i patientsikkerhedsarbejdet og har ansvaret for, at forbedringerne fastholdes på lang sigt, samt at de efterfølgende spredes ikke kun til de øvrige enheder/centre i de fem kommuner, men også udbredes nationalt. Ledelsens opgave er at sætte patientsikkerhed på dagsordenen, og at holde tæt kontakt med de teams, der deltager i projektet. Desuden er det nødvendigt, at ledelsen arbejder på at eliminere eventuelle strukturelle forhindringer for forbedringerne. Det er også ledelsens ansvar at følge op på, om forbedringsarbejdet skrider planmæssigt frem, og om de fastsatte mål for de enkelte pakker er nået. En bærende værdi i alle pakker er empowerment af patient og pårørende. En del af den videndeling der skal ske blandt medarbejderne i de involverede kommuner forventes varetaget af den frikøbte projektleder i kommunen og skal foregå praksisnært. Dvs. at kompetenceudviklingen foregår i forbindelse med medarbejderens normale opgavevaretagelse. Dermed er forventningen, at frikøb af de enkelte medarbejdere vil være begrænset. Projektfaser: Fase 1 og 2: Udvikling af koncept, fastlæggelse af fagligt indhold samt udvælgelse af kommuner. Udarbejdelse af en egentlig projektbeskrivelse Analysere rapporterede utilsigtede hændelser Workshop, fastlæggelse af pakker og indhold Fase 3: Implementering af pakker og løbende afrapportering Implementering i de udvalgte kommuner Løbende afrapportering Fase 4. Afslutningsrapport og inspirationsmateriale til landets øvrige kommuner udarbejdes Side 6 af 10

7 Læringsseminarer, arbejdsperioder Forberedelse Tester og implementerer pakker Opskalering l øvrige kommuner A P D A P D A P D A P D A P D 1. S 2. S 3. S 4. S 5. S 6. Læring på tværs Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Virksomhedsbesøg Månedlige telefonkonferencer Månedlig datarapportering 2013 Jan Jan medio IHI, modificeret af DSfPS Figuren her over illustrerer projektets vekselvirkning mellem nationale læringsseminarer og lokale arbejdsperioder. Formålet med læringsseminarerne er for det første, at undervise medarbejdere og ledelse fra de deltagende kommuner i forbedringsmetoder herunder anvendelse af statistisk proceskontrol, samt i hvordan plan-dostudy-act anvendes i dagligdagen. For det andet er hensigten med læringsseminarerne at understøtte det praktiske forbedringsarbejde i den enkelte kommune ved at give teamdeltagerne mulighed for at mødes med teams fra andre projektkommuner. Teams fra alle enheder/centre i projektkommunerne mødes to gange om året til et læringsseminar á to dage (i alt seks læringsseminarer i projektperioden). På læringsseminarerne formidles og diskuteres de opnåede resultater og det diskuteres hvorledes barrierer overkommes og hvilke tiltag der skal tages. Der arbejdes konsekvent med udgangspunkt i forbedringsmodellen, og teamene får mulighed for at dele og lære af hinandens erfaringer. Samtidig coaches ledelsesniveauet af det internationale fakultet i at understøtte forbedringsarbejdet. I arbejdsperioderne mellem læringsseminarerne arbejdes i lokale teams med forbedringsmodellen for at implementere forbedringstiltagene og de lokale teams understøttes og coaches i denne periode af den lokale projektleder samt besøges af projektsekretariatet og besøg fra internationale eksperter (site visits). Site visits er større besøg på den enkelte enhed/center eller kommune af såvel projektmedarbejdere fra DSFP som internationale eksperter. De lokale teams rapporterer månedligt data til Dansk Selskab for Patientsikkerhed og modtager månedligt feedback. Telefonmøder afholdes efter behov. Side 7 af 10

8 Projektets forbedringsteori Forbedringsmodellen stiller spørgsmålet om: Hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe den ønskede forbedring? For hvert indsatsområde vil dette blive besvaret med driverdiagrammer. Et driver diagram er en måde at beskrive de elementer, der skal være på plads for at opnå et forbedrings mål. Dette hjælper til at fokusere på årsag og virknings relationer, der kan eksistere i komplekse situationer. Driver diagrammer identificerer, hvad der vil hjælpe folk til at `gøre det rigtige`. De primære drivers er overordnede ideer, som hvis de bliver gennemført, vil nå et forbedrings mål. Den bedste måde at implementere primære drivers er at identificere en række interventioner eller projekter(kendt som sekundære driver), som når de gennemføres, vil bidrage til at nå de primære drivers og dermed også målet. Driverdiagrammer er under udarbejdelse. Pakker En pakke er et antal evidensbaserede handlinger, som udført samlet for en bestemt borger/patientgruppe, medfører bedre resultater for borgerne/patienterne end, hvis elementerne udføres hver for sig 4. Ved udarbejdelsen af pakker er følgende retningslinjer nyttige: Pakken består af tre til fem handlinger (elementer), som medarbejdere er enige om, er vigtige for borger/patientgruppen. Pakkens elementer er så vidt muligt indbyrdes uafhængige. Pakken er målrettet en velafgrænset patientgruppe på et bestemt sted. Pakken er udarbejdet af et tværfagligt team. Pakkens elementer er beskrevet, så der er mulighed for lokal tilpasning og skøn. Målet med pakken er, at mindst 95% af borgerne/patienterne modtager alle pakkens elementer (alteller-intet). Det er vigtigt at være opmærksom på, at det ikke er pakkens formål at indføre nye pleje- eller behandlingsprincipper eller at ændre eksisterende retningslinjer. Pakkens formål er at sikre, at alle patienter modtager den pleje og behandling, man på forhånd er enige om, er den rette. Det er også vigtigt at være opmærksom på, at pakken ikke er eksklusiv dvs. der er meget andet end pakkens elementer, der er vigtigt for patienterne men pakken udgør det allermest nødvendige, som man vil være helt sikker på, alle patienter modtager hver gang. Hvert element i pakken er for den enkelte patient enten opfyldt eller ikke opfyldt. Hvis et element er kontraindiceret eller ikke relevant for en patient, regnes elementet for opfyldt. Hvis der mangler oplysninger om et element, anses elementet ikke opfyldt. Alt-eller-intet-indikatoren udregnes ved at dividere antallet af patienter, som har alle pakkens elementer opfyldt, med det totale antal patienter i måleperioden. En alt-eller-intet-indikator er et hårdt mål. Hvis en pakke fx består af seks elementer, som hver for sig er opfyldt hos 95% af patienterne, vil kun ca. 74% modtage alle elementer. Først når opfyldelsen af de enkelte elementer er 99%, nærmer alt-eller-intet sig 95%. Analyse af målinger Målet med forbedring af en proces eller et resultat kan udtrykkes enten som et absolut mål (fx mindst 95% af alle patienter får foretaget medicinafstemning efter indlæggelse på sygehus) eller som en relativ ændring (fx mindst 50% reduktion af tryksår). Det vigtigste redskab til at afgøre, om de ønskede forbedringer sker, er seriediagrammet, som er en kurve over indikatormålingerne med tiden på x-aksen suppleret med en vandret linje, der markerer medianen. Med Side 8 af 10

9 Indikatorværdi et seriediagram er det muligt med høj sikkerhed at skelne mellem tilfældige måleudsving og ikke-tilfældige forandringer over tid 5. Forbedringer i en indikator, afgøres i forhold til baseline, som er seneste stabile periode før eller umiddelbart efter projektstart. Stabilitet bedømmes så vidt muligt på baggrund af mindst 12 og helst 20 eller flere på hinanden følgende målepunkter, som kun udviser tilfældig variation. Seriediagram Periode Før seriediagrammet kan fortolkes, tælles antallet af serier. En serie er et eller flere på hinanden følgende målepunkter på samme side af midtlinjen. Herefter benytter man fire regler til at identificere mønstre i data, som tyder på ikke tilfældig variation: Skift: Syv eller flere konsekutive målepunkter på samme side af medianen (punkter på medianen ignoreres) Trend: Seks eller flere konsekutive målepunkter som stiger eller falder (punkter med samme værdi som det foregående punkt ignoreres) For få eller for mange serier i forhold til antallet af målinger (findes ved tabelopslag) Tydeligt afvigende målinger (dette er subjektiv afgørelse) Ikke-tilfældig variation kan opstå af to primære årsager: 1. En udefrakommende (uventet) faktor har påvirket processen. 2. Der er (med vilje) introduceret forandringer med det formål at forbedre processen. I begge tilfælde tyder ikke-tilfældig variation på, at processen er under forandring. Variation i den ønskede retning, anses som forbedring. Ikke-tilfældig variation, som ikke kan tilskrives bevidste forbedringsstrategier, bør altid undersøges nærmere for at fastslå årsagen til forandringen. Forbedringer defineres som ikke-tilfældig variation i den ønskede retning. Forbedringer kan være forbigående eller permanente. For at en opnået forbedring kan anses for permanent, skal processen indstille sig på et nyt, stabilt og bedre niveau end baseline. Litteratur 1. Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century. Washington, DC: The National Academies Press, Langley GJ, Moen RD, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The improvement guide. A practical approach to enhancing organizational performance, 2 nd ed. Jossey-Bass, Side 9 af 10

10 3. The Breakthrough Series: IHI s Collaborative Model for Achieving Breakthrough Improvement. IHI Innovation Series white paper. Boston: Institute for Healthcare Improvement; Resar R, Griffin FA, Haraden C, Nolan TW. Using Care Bundles to Improve Health Care Quality. IHI Innovation Series white paper. Cambridge, Massachusetts: Institute for Healthcare Improvement; Jacob Anhøj & Brian Bjørn: Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet, UgeskrLaeger. 2009;171(21): Side 10 af 10