Comprehensive Geriatric Assessment CGA

Transkript

1 Comprehensive Geriatric Assessment CGA

2 Disposition Comprehensive geriatric assessment CGA definition Den europæiske geriatri definition Den ældre medicinske patient den geriatriske patient Historisk om CGA CGA indhold Black box CGA hvordan, til hvem og hvornår CGA Evidensen Sammenfatning Fælles diskussion

3 Definition Comprehensive geriatric assessment A multidimensional interdisciplinary diagnostic process focused on determining a frail elderly person s medical, psychological and functional capability in order to develop a coordinated and intergrated plan for treatment and long-term follow-up Dvs diagnostik og intervention Rubinstein LZ, Stuck AE, Siu AL, Wieland D, 1991, J. Am. Geriatic Soc., 39; 8S-16S

4 Hvad er forskellen på CGA og anden lægelig udredning og behandling? Udredning og behandling af en enkelt sygdom Fx pneumoni hos ellers rask yngre person CGA: omfattende udredning og behandling af skrøbelig ældre patient, meget andet end den aktuelle akutte sygdom tages med Udredning af mere kompliceret sygdomsbillede fx DM hos yngre person eller en enkelt sygdom fx pneumoni eller UVI hos rask ældre person

5 Den europæiske geriatri definition UEMS Geriatric Medicine is a specialty of medicine concerned with physical, mental, functional and social conditions in acute, chronic, rehabilitative, preventive, and end of life care in older patients This group of patients are considered to have a high degree of frailty and active multiple pathology requiring a holistic approach. Diseases may present differently in old age, are often very difficult to diagnose, the response to treatment is often delayed and there is frequently a need for social support Geriatric Medicine therefore exceeds organ orientated medicine offering additional therapy in a multidisciplinary team setting, the main aim of which is to optimise the functional status of the older person and improve the quality of life and autonomy Geriatric Medicine is not specifically age defined but will deal with the typical morbidity found in older patients. Most patients will be over 65 years of age but the problems best dealt with by the speciality of Geriatric Medicine become much more common in the 80+ age group.

6 De geriatriske patienter Ældre medicinske patienter Geriatriske patienter Gammel Skrøbelighed Aktiv multipatologi Funktionsnedsættelse

7 Skrøbelighed Frailty Biological syndrome of dismished functional reserve and resistance to stressors, due to the accumulation of multiple physiological systems decline that produces loss of homeostasis and vulnerability to adverse events Syndrome characterized by at least three of the following criteria: Weight loss (> 5 kg in 1 year) Self-reported exhaustion Weakness (hand-grip) Slow walking speed Low physical activity Beskrivende om steady-state tilstanden altså patientens tilstand før en evt. akut sygdom støder til Ref Campbell Al and Buchner DM. Age and Ageing 1997 Ref. Fried LP et al. J. Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001

8 Aktiv multipatologi Atypisk sygdomspræsentation Uspecifikke almensymptomer: træthed, nedsat appetit, fald, vægttab, konfusion Dermed risiko for at korrekt diagnose overses eller forsinkes Flere komplikationer Patientens kroniske lidelser spiller ind Polyfarmaci Hyppigt ledsaget af yderligere funktionstab Deraf følgende social problemstilling

9 Funktionsnedsættelse Sarkopeni Yderligere funktionstab ved akut sygdom og immobilisering Model for aldersrelateret muskeltab (sarkopeni) med episoder af akut muskeltab i forbindelse med akut sygdom og immobilisering

10

11 Historien om CGA UK Marjory Warren ( ) West Middlesex Hospital i 1935 Hospital for ældre med kroniske sygdomme. Mange sengeliggende gamle der var betragtet som ikke-behandlelige Marjory Warren etablerede en specialiseret geriatrisk udrednings enhed Ved systematisk evaluering var hun i stand til at identificere de ældre patienter, som kunne bedres af medicinske og rehabiliteringsmæssig tiltag Hun fik derved mobiliseret hovedparten af patienterne og mange kunne udskrives til eget hjem

12 Majory Warren fortsat Fokus på hele patienten, systematisk vurdering, medicinsk behandling, genoptræning, hjælpemidler og bedre fysiske rammer på hospital Hun blev fortaler for gennemførelse af comprehensive geriatric assessment på gamle før placering på kroniker hospitaler eller plejehjem Fortaler for at læger og sygeplejersker skulle undervises om aldring og sygdomme i alderdommen Fortaler for udbredt etablering af geriatriske enheder på hosptialer Betragtes som grundlæggeren af den britiske geriatri

13 Historien fortsat Udbredelsen Siden international udbredelse (Torben Geill idk) Ændret til ikke primært at have fokus på før-institutions/plejehjems vurdering Indført på medicinske hospitalsafdelinger (akut hospitaler) fra midten af 80 erne Tiltagende akut indsats

14 Norden (1997) Udredning og behandling af sygdom, funktionsbegrænsninger og færdighedstab hos gamle Udredning/diagnostik Sikre præcis sygdomsdiagnostik Vurdering af funktionsevne (kvantitativt) Kortlægning af sociale forhold Fastlæggelse af realistisk prognose Intervention Behandling af sygdom Forebyggelse af komplikationer Pleje Genoptræning & hjælpemidler Plan for opfølgning Tværfagligt Vurdering og intervention skal ske sideløbende Sletvold O, Engedal K, Tilvis R, Jonsson A, Schroll M et al: Geriatrisk udredning i Norden, udgivet 1997 på initiativ fra de nordiske professorer

15 Danmark: Nyere model Geriatrisk udredning og behandling Rationelle patientforløb Multimorbiditet Tværfaglighed Geriatrisk rehabilitering Funktionsevne Holisme/Mestring Socialt Geriatri, Basisbog, Rønholt et al, 2002

16 Vigtige elementer i CGA Tværfaglig systematisk vurdering incl kvantitative mål Geriatrisk speciallæge Medicinske, funktionsmæssige, psykiske/kognitive og sociale problemer identificeres Udarbejdelse af udrednings og behandlingplan incl genoptræning Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital, The Cochrane Collaboration 2011

17 Punkter i den geriatriske vurdering Akutte sygdomme Kroniske sygdomme Medicinstatus Misbrug Ernæringstilstand Smerter Incontinens Kognition/konfusion Emotion Fysisk funktionsniveau Faldtendens ADL funktionsniveau Socialt Netværk, bolig, hjælpeforanstaltninger

18 CGA gennem tiden ydet i hele behandlingskæden Raske gamle i eget hjem Udskrivning fra hospital Svækkede gamle i hjemmet efter udskrivning Svækkede gamle i eget hjem Svækkede gamle patienter indlagt på hospital Før institution På institution

19 Formålet med CGA til indlagte ældre Bedst mulig udrede og behandle den ældre patient Forebygge komplikationer Delir Fald Forebygge yderligere funktionstab Sikre god udskrivelse med plan for opfølgning

20 CGA nu til hospitalsindlagte Hvordan/type af CGA? Til hvilke patienter? Hvornår i patientforløbet

21 CGA til hospitalsindlagte 2 typer Geriatrisk team (In-patient Geriatric Consultation Service team) Geriatrisk sengeafsnit (Geriatric Evaluation and Management Unit ward GEMU) 1. Ellis G, Langhorn P, British Medical Bulletin 2005; 71)

22 CGA på hospital kan udføres på forskellige grupper/typer Svækkede ældre medicinske patienter De fleste ældre medicinske patienter Orto-geriatriske patienter

23 Hvornår i forløbet? Når medicinsk færdigbehandlet Subakut Akut (helt fremme i FAM)

24 Virker det? Evidensen

25 Metaanalyse kontrollerede studier 5 CGA typer: på hospital, ambulant og opsøgende Effekt I live i egen bolig : OR for i live i egen bolig efter mdr: 1,68 for GEMU; 1,49 for geriatrisk opfølgning efter udskrivelse; 1,20 for geriatrisk vurdering i hjemmet uden relation til indlæggelse Funktionsevne: bedre funktion fysisk og cognitivt efter CGA på hospital Mortalitet: reduceret efter CGA på hospital Genindlæggelse: reduceret med 12 % Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, Adams J, Rubenstein LZ, 1993, Lancet; 342:

26 Metaanalyse kontrollerede studier ( 5 RCT) Akut geriatrisk enhed (indenfor 3 dage efter akut indlæggelse) Indhold: CGA, tværfaglig konference, terapeuter. Indlæggelsesvarighed under 11 dage, i studier efter 1995 under 9 dage. Ældre over 65 år indlagt med akut medicinsk sygdom (uden behov for special afsnit fx intensiv eller kardiologi) Effekt: lavere risiko for funktionstab ved udskrivelsen OR 0,82 Større sandsynlighed for udskrivelse til egen bolig: OR 1,30 Ingen forskel i case fatality Baztan JJ el al, BMJ 2009; 338

27 Review 2010 Hospitalsbaseret ikke akut geriatrisk behandling og ortogeriatrisk rehabilitering 17 RCT 8 geriatrisk (fra ) 9 ortogeriatriske (fra ) Langvarige indlæggelser Effekt: Bedre funktionsevne ved udskrivelse : OR 1,75 Lavere risiko for plejehjem: OR 0,64 Lavere risiko for død: OR 0,72 Bachmann S, Stuck AE, 2010, BMJ

28 Metaanalyse Cochrane 2011 CGA på hospital vs usual care alm. medicinsk behandling Akut indlagte medicinske patienter > 65 år 22 RCT ( ) CGA typer: GEMU (geriatrisk sengeafsnit), IGCS (geri-team vurdering/rådgivning)

29 Fig 2 Odds ratios for living at home at end of follow-up (median 12 months) in elderly patients according to comprehensive geriatric assessment after emergency admission. Ellis G et al. BMJ 2011;343:bmj.d by British Medical Journal Publishing Group

30 Fig 3 Odds ratios for death or deterioration at the end of follow-up (median 12 months) in elderly patients according to comprehensive geriatric assessment after emergency admission at baseline. Ellis G et al. BMJ 2011;343:bmj.d by British Medical Journal Publishing Group

31 Evidensen Cochrane review 2011 Comprehensive geriatric assessment CGA for older adults admitted to hospital compared to general medical care. Twenty-two trials evaluating 10,315 participants in six countries were identified. Patients in receipt of CGA were more likely to be alive and in their own homes at up to six months (OR 1.25, 95% CI 1.11 to 1.42, P = ) and at the end of scheduled follow up (median 12 months) (OR 1.16, 95% CI 1.05 to 1.28, P = 0.003) In addition, patients were less likely to be institutionalised (OR 0.79, 95% CI 0.69 to 0.88, P < ). They were less likely to suffer death or deterioration (OR 0.76, 95% CI 0.64 to 0.90, P = 0.001), and were more likely to experience improved cognition in the CGA group (OR 1.11, 95% CI 0.20 to 2.01, P = 0.02). Subgroup interaction in the primary outcomes suggests that the effects of CGA are primarily the result of CGA wards.

32 Sammenfatning CGA er historisk set geriatriens kerneydelse Sikrer kortlægning af vores patienters samlede sygdomsbillede, og på baggrund heraf relevant behandling og opfølgningsplan Det virker! Der er evidens for effekt

33 Sammenfatning Der er god evidens for effekt af CGA til indlagte ældre medicinske patienter Cochrane 2011 tyder på at CGA på sengeafsnit er mere effektiv end geri-team vurdering alene Cochrane 2011 finder ikke sikker forskel på om CGA tilbydes efter alderskriterium alene eller mere specificeret geriatrisk kriterier

34 Sammenfatning CGA er fortsat vores kerneydelse forløbene færdiggøres i dag i mindre grad end tidligere af os selv rene genoptræning og plejeopgaver ligger i kommunen vi må have fokus på at sikre overdragelse behandlingsplaner til næste aktør i patientforløbet

35 Tak for jeres opmærksomhed Fælles diskussion