Tibial shaft fractures

Transkript

1 Tibial shaft fractures Proximal, distal and segmental Quick survey 1. Marvsøm 2. skinneosteosyntese Anders Jordy Traumesektoren, Kolding Sygehus AO advanced principles Middelfart, april 2016

2 Hvad lærte vi ved AO basic Marvsøm er guldstandard ved behandling af tibia skaftfraktur Marvsøm kan også bruges til proximale ekstraartikulære frakturer og til distale tibiafrakturer. Der skal reames inden sømmet sættes i Marvsøm skal være tykke og lange og der skal være friktion mellem marvhulens indre og sømmet. Marvsøm giver hurtigere heling Kortere sygemelding Færre non- og malunions Flere infektioner Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2012;79(6): Tibial shaft fractures - management and treatment options. A review of the current literature. Bode G 1, Strohm PC, Südkamp NP, Hammer TO.

3 Så langt så godt! Marvsøm til tibiafrakturer er fantastisk! Men hvor ligger udfordringerne?

4 Særlige udfordringer proximalt Apex anterior Patella blocks entry Posteriorly directed nail insertion

5 Techniques to avoid malreduction Correct starting point Central and proximal Blocking screws Unicortical plating Nail with knee in extension

6 Starting point Start high Medial side of lateral tibial spine Lateral Medial

7 Poller screws Block passage of nail from unwanted direction Screws placed on concave side of deformity Functionally narrows IM canal Increase strength and rigidity of fixation

8 Unicortical plate

9 Suprapatellar adgang

10 Semiextended intramedullary nailing of the tibia using a suprapatellar approach: radiographic results and clinical outcomes at a minimum of 12 months follow-up. Sanders RW et al J Orthop Trauma Aug Our 1-year results indicate that the procedure resulted in excellent tibial alignment, union, knee ROM, with no apparent sequelae in the PF joint based on immediate arthroscopy and 1-year MRI scans. Even more interesting was the absence of anterior knee pain typically found in up to 25% 60% of cases where a tibial nail is inserted in a standard fashion. Suprapatellar Versus Infrapatellar Tibial Nail Insertion: A Prospective Randomized Control Pilot Study. Chan DS et al J Orthop Trauma March Overall, there seemed to be no significant differences in pain, disability, or knee range of motion 12. Larger prospective trial with long-term follow-up is warranted. Comparison of insertional trauma between suprapatellar and infrapatellar portals for tibial nailing. Gaines RJ et al, Orthopedics The suprapatellar portal approach to the tibial start point demonstrated a lower overall incidence of damage to intra-articular structures, but no significant statistical difference existed between the 2 treatment groups.

11 Egne erfaringer med suprapatellar adgang Siden efteråret 2014: 10 cases Både proximale, midtskafts og distale Alle er helede En del bøvl de første gange Ingen knæsmerter eller anterior knee pain bortset fra: En patient med voldsomme intraartikulære knæsmerter ikke relateret til metoden En patienten med peroneusskade ikke relateret til metoden En patienten (den samme) med ødelagt proximal ende af sømmet relateret til metoden

12 ASLS

13 Alle distale frakturer bør CT scannes! J Trauma Jul;71(1): doi: /TA.0b013e3181edb88f. Results of a computed tomography protocol evaluating distal third tibial shaft fractures to assess noncontiguous malleolar fractures. Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. CONCLUSION: Using a preoperative CT protocol for tibial shaft fractures can significantly improve the ability to diagnose associated intra-articular fractures that may not be evident on plain radiographs CT er et vigtigt redskab, når den endelige beslutning om valg af metode skal tages!

14 Deformity with distal fractures Malalignment Vallier: 23% (>4 0 ) Freedman: 8% Reduction aids for distal fractures Pointed (percutaneous) clamps External fixation Steinman pin Fibular fixation Blocking screws

15 Percutaneous clamps

16 Fibular fixation Egol et al (J Orthop Trauma. 2006;20: plating of the fibula fracture was significantly associated with maintenance of reduction 12 weeks or later after surgery (p= 0,036 Photo from MTOS: Fracture, author: Horowitz

17 Blocking screw

18 Særlig udfordringer skaftfrakturer - segmentære Lukket fraktur. Behandling? 1. Marvsøm 2. ORIF 3. ringfiksering

19 The management of segmental tibial shaft fractures: A systematic review Samuel E. McMahon, Zoe E. Little, Toby O. Smith, Alex Trompeter and Caroline B. Hing Injury, , Volume 47 Primær outcome: tid til heling Sekundært: komplikationer, funktional outcome 13 studier inkluderet, i alt 366 cases, der var behandlet med enten IMN, ORIF eller CEF Åbne og lukkede frakturer Generelt set svage studier ingen RCT, primært retrospective case series Resultat: IMN heler hurtigst (18,5 21 uger) Infection: CEF 2%, ORIF 2,5%, IMN 3% Conclusion: IMN til lukkede frakturer CEF til åbne frakturer.

20 Så svaret på casen er:

21 Summary Marvsøm er velegnede til at behandle tibiafrakturer Ved proximale, ekstraartikulære, frakturer skal man være særlig opmærksom på at undgå apex anterior malalignment Malalignment i distale frakturer er også hyppigt Poller skruer, knoglelus og særlig opmærksomhed på entrypoint kan reducere malalignment Suprapatellar adgang kan være fremtiden Spiral/comminutte frakturer i distale tredjedel skal CT skannes Fix fibula på på samme niveau ved de distale frakturer