Rapporten lægger op til implementering over 5-10 år afhængigt af den enkelte regions øvrige planlægning.

Transkript

1 NOTAT vedrørende optimal udnyttelse af uddannelsespotentialet i de Fælles Akutte Modtage Enheder (FAME) Udarbejdet af en arbejdsgruppe under Det Regionale Råd for Lægers Videreuddannelse Øst Baggrund og Sundhedsstyrelsens anbefalinger Den 26. juni 2007 udsendte Sundhedsstyrelsen rapporten Styrket akutberedskab planlægningsgrundlag for det regionale sundhedsvæsen. Anbefalingerne i rapporten skulle gerne føre til en hurtig og ensartet behandling af høj kvalitet til den akut syge eller tilskadekomne patient. Baggrunden for rapporten var en bred enighed om at akutberedskabet i Danmark havde behov for en grundig revision såfremt målsætningen om hurtig behandling af høj kvalitet skulle realiseres. Såfremt alle rapportens 24 anbefalinger følges vil konsekvenserne blandt andet være at antallet af akutmodtagelser på sygehusene halveres, idet der forudsættes et befolkningsunderlag på indbyggere. Akutmodtagelserne vil til gengæld kunne råde over en bred vifte af specialiserede lægelige og sundhedsfaglige kompetencer og specialiseret udstyr. En anden konsekvens vil være en styrkelse af den præhospitale indsats og det nære tilbud, så borgerne kan tilbydes kvalificeret og hurtig behandling og transport ved akut opstået sygdom eller tilskadekomst, ligesom der forudsættes etableret 4 samarbejdende traumecentre på højt specialiseret niveau. Rapporten lægger op til implementering over 5-10 år afhængigt af den enkelte regions øvrige planlægning. Hovedanbefalingerne vedrørende akutmodtagelser og traumecentre er: Sundhedsstyrelsen anbefaler, at al modtagelse af akutte patienter på sygehusene sker gennem en fælles akutmodtagelse på hovedfunktionsniveau og tilsvarende via traumecentre på højt specialiseret niveau. Modtagelse sker efter visitation i almen praksis eller via 112 opkald. I den organisatoriske og fysiske tilrettelæggelse af de fælles akutmodtagelser bør det sikres, at alle patientgrupper hurtigst muligt behandles i akutmodtagelsen eller passerer videre til relevant specialafdeling. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der etableres ét fælles alarmeringsnummer internt på alle sygehuse (med og uden fælles akutmodtagelse) til brug ved akutte, livstruende tilstande som fx hjertestop. Af mere specifikke anbefalinger kan nævnes: Følgende specialer bør være repræsenteret på matriklen: Intern medicin Ortopædisk kirurgi Kirurgi (parenkym) Gynækologi og pædiatri efter særskilt vurdering og anbefaling Anæstesiologi med intensiv funktion niveau 2 Diagnostisk radiologi Klinisk biokemi

2 Følgende faciliteter bør tilbydes døgndækkende: Konventionelle røntgenundersøgelser CT-scanning Ultralydsundersøgelser, herunder ekkokardiografi Akutte operationsfaciliteter Laboratorieanalyser klinisk biokemi MR-scanning i dagtid på sigt døgndækkende Personale og tilstedeværelse Alle personalegrupper med kompetence og interesse i undersøgelse, diagnostik og behandling af akutte patienter. Det gælder særligt faggrupper som læger, sygeplejersker, plejepersonale, radiografer og bioanalytikere. Ved betegnelsen speciallæge forstås læge med speciallægeuddannelse eller læge i sidste år af speciallægeuddannelsen. Der bør være tilstedeværelsesvagt af speciallæger i specialerne: Anæstesiologi, intern medicin, kirurgi og ortopædisk kirurgi, samt speciallæger med kompetence i at foretage akutte ultralydsundersøgelser, herunder ekkokardiografi. Intern medicin dækker her alle de intern medicinske specialer, herunder kardiologisk ekspertise/kompetencer. Tilrettelæggelsen af tilstedeværelsesvagten i intern medicin vil afhænge af ledelsens konkrete vurdering af sygehusets mulighed for opgaveløsning ved de tilstedeværende lægelige kompetencer. Speciallæger i diagnostisk radiologi bør have vagt uden for tjenestestedet, idet nogle funktioner kan varetages ved en telemedicinsk løsning. Rådgivning fra speciallæger i klinisk biokemi og intern medicin:infektionsmedicin og klinisk mikrobiologi være tilgængelige. I perioder med væsentlig lægemangel må kravene til tilstedeværelsesvagt på matriklen søges opfyldt i så vid udstrækning, som det lokalt er muligt. Uddannelser/kurser Alt personale bør deltage i team-kurser, hvor fiktive traumesituationer trænes. Speciallæger og andre faggrupper: Efteruddannelse og vedligeholdelse af kompetencer i håndtering af den akut syge patient, herunder kursus med akut undersøgelses- og behandlingsstrategi ved modtagelse af den traumatiserede eller akut syge patient. På grund af den tiltagende specialisering inden for de enkelte specialer, er det vigtigt at sikre, at de fælles akutmodtagelser har speciallæger med brede kompetencer. Arbejdsgruppen og processen En arbejdsgruppe nedsat af Det Regionale Råd for Lægers Videreuddannelse Øst har drøftet hvorledes uddannelsespotentialet i FAME (Fælles Akut Modtage Enheder) bedst udnyttes for alle grupper af læger under uddannelse. Arbejdsgruppen tilslutter sig Sundhedsstyrelsens anbefalinger og har lagt disse til grund for egne anbefalinger. Arbejdsgruppen har konstateret, at det forudsættes, at lægerne, der varetager modtagelsen af den akut syge patient, har kompetencer, der ligger ud over, hvad der er indeholdt i de enkelte specialers målbeskrivelser. For at opfylde denne forudsætning konstaterer

3 arbejdsgruppen, at der skal fokuseres på den nødvendige efteruddannelse af læger uddannet i forskellige specialer med henblik på at sikre de nødvendige kompetencer i FAME. Arbejdsgruppens samlede anbefalinger har været behandlet i Det Regionale Råd, hvorefter dette notat er færdiggjort. Notatet sendes med henblik på at indgå i det samlede grundlag for den videre udvikling af akutområdet - til orientering / drøftelse i de to regioner, Det Nationale Råd for Lægers Videreuddannelse samt de øvrige videreuddannelsesregioner. Arbejdsgruppen har bestået af: Anders Kyst (formand for Det Regionale Råd), Vagn Bach / Kristine Lundsgaard (Region Sjælland), Randi Beier-Holgersen (udd.ansv. overlæge Region H), Keld Lauritzen (udd.ansv. overlæge Region S), Simon Serbian (YL i introduktionsstilling i Region H tovholder for arbejdsgruppen), Helene Hvidman (YL i KBU i Region S), Birgitte Rønn (Sekretariatet) og Lise Møller (Sekretariatet). Arbejdsgruppen har afholdt i alt 3 møder i perioden december 2009 februar Uddannelsespotentialet i FAME Et optageområde på medfører et stort patientflow, og det, at alle akut syge patienter passerer gennem én dør, giver en unik mulighed for på relativ kort tid at kunne opnå kompetence i at vurdere mange forskellige patientkategorier, visitere disse samt initiere undersøgelser og behandling. Da enheden udelukkende varetager modtagelse og initial behandling af akut syge patienter, kan det akutte indhold i kompetencerne trænes målrettet. Arbejdets karakter giver derudover mulighed for at træne flere lægeroller end medicinsk ekspert her tænkes især på kommunikator, samarbejder og leder/organisator. Arbejdsgruppen er dog meget opmærksom på de indbyggede dilemmaer i FAME samt på de potentielt uhensigtsmæssige konsekvenser ved etablering af FAME. De indbyggede dilemmaer er dels bruddet med den skandinaviske tradition for en relativ bred videreuddannelse til fordel for en mere angelsaksisk snæver model som reformen af den lægelige videreuddannelse i 2003 har medført og dels, at FAME i langt højere grad understøtter en organisering omkring patientforløbet end en organisering omkring specialespecifikke afdelinger. De uhensigtsmæssige konsekvenser omfatter både, at behovet for personale i FAME overstiger det antal uddannelsessøgende læger, der i et givet uddannelsesforløb kan få opfyldt samtlige krævede kompetencer i FAME samt, at vi kan frygte at såvel bemanding som tilgængeligt kompetenceniveau ikke er tilstrækkeligt hverken i eller uden for FAME. Afhængigt af organisationen omkring FAME vil der være specialespecifikke kompetencer, som kun kan opnås i FAME samt funktioner, som yngre læger ikke vil kunne lære i FAME. De kompetencer, der især kan være svære at opnå i FAME, er kompetencer, der knytter sig til opfølgning på den akutte situation altså kompetencer der typisk opnås i forbindelse med stuegang og ambulatorium. Efterhånden som der tilknyttes sengepladser til FAME, vil disse kompetencer i højere grad kunne opnås. Der vil være behov for at den enkeltes uddannelsesbehov tilgodeses gennem den individuelle uddannelsesplan. således, at kravene i de gældende målbeskrivelser kan opfyldes.

4 Arbejdsgruppen har helt generelt svært ved at forestille sig, at etableringen af FAME uden samtidige omlægninger af organisering af patientbehandlingen i øvrigt kan gennemføres uden, at der tilføres yderligere lægelige ressourcer, men anerkender at en helt konsekvent omlægning af såvel organisation og ressourcer formentlig vil være økonomisk og personalemæssig neutral. Arbejdsgruppen peger tillige på nødvendigheden af enighed mellem lægerne i FAME og de speciallæger, der efterfølgende overtager ansvaret for behandlingen om hvilke undersøgelser og hvilken behandling, der skal initieres i FAME altså fælles instruks for de almindeligst forekommende patienttyper. FAME i Videreuddannelsesregion Øst Organiseringen af de akutte modtage enheder er ikke ens i Region Hovedstaden og Region Sjælland. I Region Sjælland er FAME i Holbæk og Køge organiseret således, at det ansatte lægelige personale består af speciallæger, KBU-læger samt et antal læger ansat i uklassificerede stillinger. Ansvaret for patienten er klart placeret i FAME indtil patienten er visiteret til anden afdeling / speciale og dermed fysisk forlader FAME. Da der ikke er egentlige sengepladser i FAME sker den endelige visitering indenfor timer. På FAME i Slagelse er der ansat et mindre antal speciallæger og et antal KBU-læger og på FAME i Nykøbing F er der indtil videre kun ansat et mindre antal speciallæger. I Region Hovedstaden er der på hospitalerne i Hillerød og Herlev oprettet FAME. Begge steder består det ansatte lægelige personale af et mindre antal speciallæger. De øvrige læger, der varetager funktioner i FAME er alle ansatte i enten klassificerede, uklassificerede eller speciallægestillinger på stamafdelinger i et lægeligt speciale for KBU-lægernes vedkommende enten en kirurgisk, ortopædkirurgisk eller medicinsk afdeling. Arbejdsgruppen har i videst muligt omfang ikke forholdt sig til, hvilket ansættelsesforhold lægerne, der udfører opgaver / funktioner i FAME, har. Arbejdsgruppen anerkender, at lokale forhold kan være afgørende for organiseringen og er i øvrigt af den opfattelse, at den måde hvorpå uddannelsespotentialet i FAME udnyttes ikke skal være afhængigt af den enkelte læges ansættelsesforhold Arbejdsgruppen har taget udgangspunkt i nedenstående flowdiagram for modtagelse, triage, endelig visitering og behandling af den akutte patient, fraset patienter med mindre skader, hvor patientbehandlingen kan afsluttes umiddelbart evt. uden lægeligt tilsyn. Arbejdsgruppens anbefalinger er i høj grad påvirket af den kommende implementering af specialeog hospitalsplaner. Arbejdsgruppen har altså forudsat at modtagelse af de akutte patienter er samlet på færre enheder end nu. Der vil altså være en overgangsperiode indtil FAME i den endelige form er implementeret. Denne overgangsperiode vil kræve pragmatiske løsninger på hvem der løser konkrete opgaver i FAME og i hvilken struktur.

5 Akut patient Triagehold Modtagelæger + diagnose - diagnose Koordinerende læger (triage) - diagnose + diagnose Tilsyn + diagnose Alle patienter skal have en (tentativ) diagnose og behandlingsplan før de forlader FAME. De kan fra FAME visiteres til hjemmet, egen læge, ambulatorium, anden afdeling, andet behandlingssted. De enkelte læger og deres funktion Modtagelægen kan være alt fra KBU-læge til speciallæge. Hvem der tilser patienten efter den indledende triage vil oftest afhænge af hvilken læge, der er til rådighed, samt hvilket tidspres der er. I størsteparten af tilfældene vil modtagelægen være en læge under uddannelse og formentlig fortrinsvis en KBU-læge, en introduktionslæge eller en læge tidligt i hovedforløb til Almen Medicin. Uanset hvad er modtagelægen fysisk til stede i FAME. Afhængig af den modtagende

6 læges faglige niveau og erfaring kan denne enten alene eller under vejledning og supervision fra den koordinerende / forløbsansvarlige læge forestå den primære behandling. Senest når den tentative diagnose foreligger, skal den modtagende læge under forudsætning af det er en læge under uddannelse forelægge anamnese, undersøgelsesresultater og de indtil nu foretagne refleksioner for den koordinerende / forløbsansvarlige læge med henblik på at modtage vejledning og feed back samt aftale patientens videre forløb. Især for introduktions- og hoveduddannelseslæger er det nødvendigt at tilpasse arbejdsopgaverne til de kompetencer, den pågældende skal opnå i henhold til den individuelle uddannelsesplan. Den koordinerende / forløbsansvarlige læge er altid en læge med autorisation til selvstændigt virke. I overgangsperioden finder Det Regionale Råd, at den koordinerende / forløbsansvarlige som minimum bør have gennemført en godkendt i-stilling. Når FAME er fuldt implementeret, skal den koordinerende / forløbsansvarlige læge have gennemført en godkendt i-stilling. På nær perioder med lav belastning er den koordinerende / forløbsansvarlige læge som hovedregel fysisk til stede i FAME. Er den koordinerende/forløbsansvarlige læge ikke tilstede i FAME, skal der foreligge en skriftlig aftale om, hvad der udløser fysisk tilstedeværelse. Arbejdsgruppen anbefaler, at den koordinerende / forløbsansvarlige læge som minimum er i hoveduddannelse eller er færdiguddannet speciallæge. Den koordinerende / forløbsansvarlige læge vil i langt de fleste tilfælde skulle yde vejledning og supervision i forhold til modtagelægen, men modtager også selv vejledning og supervision fra de speciallæger, der enten er ansat i FAME eller som kommer fra relevante stamafdelinger. Den koordinerende / forløbsansvarlige læge under videreuddannelse vil derfor have mulighed for at opnå kompetencer udover medicinsk ekspert - indenfor ledelse, samarbejde, undervisning, vejledning og kommunikation. Det er nødvendigt at tilpasse den koordinerende / forløbsansvarlige læges såfremt det er en læge under videreuddannelse arbejdsopgaver, de kompetencer den pågældende skal opnå i henhold til målbeskrivelse og den individuelle uddannelsesplan. I de tilfælde hvor den koordinerende / forløbsansvarlige læge er speciallæge, forudsættes det, at vedkommende har gennemgået den relevante efteruddannelse således, at de er fagligt rustet til arbejdsopgaverne i FAME. For at sikre kvalificeret supervision af koordinerende /forløbsansvarlige læger under hoveduddannelse skal der være klare retningslinjer for, hvem denne refererer til og kan trække på i spidsbelastede situationer. Speciallæger tilknyttet/tilstede i FAME forudsætning for at sikre et højt uddannelsesniveau i FAME også for H-læger. Vejlederfunktionen i FAME! Afhængig af den konkrete organisation må det overvejes, om der er behov for vejledere både i FAME som i de respektive specialer. Uanset hvad er der behov for et meget tæt samarbejde mellem FAME og de modtagende specialer. Arbejdsgruppen finder det naturligt og nødvendigt, at der er en uddannelsesansvarlig overlæge både i FAME og i de modtagende afdelinger, idet der er behov for fælles instrukser og adgang til supervision på to niveauer i forbindelse med primær stabilisering af den akutte patient samt i forbindelse med udvisitering til rette speciale. Det skal altså være fuldstændig klart, hvem der har ansvar for både patient, vejledning og supervision på ethvert tidspunkt. Dette både for at tilgodese et hensigtsmæssigt patientforløb men også for at alle læger, der er eller kommer i FAME, ved hvem, der superviserer hvem og hvornår.

7 For at kunne give den rette vejledning og supervision er det et absolut krav, at de enkelte specialer definerer hvilke af målbeskrivelsens kompetencer, der kan opnås i FAME, samt om disse kompetencer bedst opnås ved tjeneste i en sammenhængende periode eller, om kompetencer kan opnås ved drypvis tjeneste. Som strukturen er aktuelt kan læger under speciallægeuddannelse fraset læger i hoveduddannelse til Almen Medicin ikke ansættes i FAME i længere perioder. De kan have funktion i FAME med henblik på opnåelse af specifikke kompetencer. Det Regionale Råd tager afstand fra uddannelse af tvivlsom kvalitet altså uddannelse af læger i uklassificerede stillinger med vejledning af andre læger i uklassificerede stillinger. Opsummering af uddannelsespotentialet for de enkelte uddannelsestrin og typer i FAME. KBU: Det rette sted til opnåelse af de i målbeskrivelsens akutte kompetencer. Umiddelbar adgang til supervision ved læge med ret til selvstændigt virke. Erfaring med et bredt udsnit at patientkategorier fra flere specialer INTRO: Positivt såfremt lægen overvejende modtager patienter fra eget speciale. Vejleder funktion i udvalgte kompetencer overfor KBU-læger Rutine i mere generelle kompetencer i forbindelse med akut forløb samt opnåelse af mere specialespecifikke akutte kompetencer HOVEDUDDANNELSE: Kan være en god forberedelse til speciallægetiden såfremt funktionen placeres i slutningen af uddannelsesforløbet Typisk supervisor / koordinerende læge og dermed styrkelse af kompetencer indenfor o Leder/organisator o Samarbejder o Kommunikator Vejleder for KBU- og I-læger ALMEN MEDICIN Vil tidligt i hospitalsansættelsen være modtagelæge og derigennem tilegne sig akutte kompetencer inde for flere specialer Vil senere kunne være koordinerende læge og dermed styrke kompetencer indenfor o Leder/organisator o Samarbejder o Kommunikator Større viden om og indsigt i hvilke patientkategorier, der bør henvises til FAME