Vejledning om forløbsydelsen for diabetespatienter

Transkript

1 Vejledning om forløbsydelsen for diabetespatienter Protokollat af 24. januar 2006 om forløbsydelse for diabetespatienter i almen praksis Landsoverenskomsten om almen lægegerning, april 2006 FAGLIGT UDVALG, JANUAR 2007

2 Vejledning om forløbydelsen for diabetespatienter Protokollat af 24. januar 2006 om forløbsydelse for diabetespatienter i almen praksis. Landsoverenskomsten om almen lægegerning, april 2006 Fagligt Udvalg, januar 2007 Grafisk tilrettelæggelse: Lægeforeningen forlag, København Tryk: Scanprint A/S, Viby J

3 Indholdsfortegnelse Beskrivelse af forløbsydelsen for diabetespatienter Ydelsens anvendelse Ydelsens indhold Ydelsens afgrænsning Honorering Intentionerne bag forløbsydelsen for diabetespatienter Tilmelding og afmelding til forløbsydelsen for diabetespatienter Indsamling og håndtering af data, der indgår i forløbsydelsen Datafangstmodulet Diabetesindikatorer Risikostratificering af diabetes Diabetesstratificering Plastark side 1: Forløbsydelsens anvendelse Plastark side 2: Indholdet i aftalte diabetesydelser

4

5 Beskrivelse af forløbsydelsen for diabetespatienter Forløbsydelsen for diabetespatienter er en helt ny form for ydelseshonorering, som almen prak sis kan tilslutte sig. et med forløbsydelsen er at udvikle og sikre kvaliteten i behandlingen af kronisk syge i almen praksis og at give den praktiserende læge et instrument til planlægning og kvalitetssikring af behandlingen og kontrollen af diabetespatienter i egen praksis. et er ligeledes at understøtte lægens tovholderfunktion, og dermed understøtte lægens fo kus på det samlede forløb for sine diabetespatienter. Alle diabetespatienter såvel patienter med type 1- som type 2-diabetes samt gruppe 2-sikrede patienter med diabetes, der er tilknyttet prak sis, skal registreres, og lægen forpligter sig til at levere data til en national almenmedicinsk database fra alle de registrerede diabetespatienter. Ydelsens anvendelse Den praktiserende læge er tilmeldt forløbsydelsen via almen praksis ydernummer, og registre rer ved ICPC-kodning T90 alle praksis diabetespatienter samt de gruppe 2-sikrede diabetespatienter, som følges i praksis. Diagnosekodningen af den enkelte patient sker fortløbende, i takt med at læ gen møder sine diabetespatienter, og det af kryd ses samtidig i pop-up-vindue, om diabetespatien ten kontrolleres i almen praksis eller i dia be tes am bulatorium/speciallægepraksis. Hvis pa tienten kontrolleres i praksis, skal det ligeledes angives, i hvilken måned årskontrol skal gennemføres, således at pop-up-vindue automatisk vil dukke op, når årskontrollen skal gennemføres. Det er kun de patienter, som kontrolleres i praksis, der omfattes af forløbsydelsen, og lægen skal inden for realistiske muligheder følge op, hvis patienten udebliver fra en kontrol. Der vil være en vis indkøringsperiode indtil lægen har haft tidsmæssig mulighed eller behov for at udføre den første årskontrol. Indtil årskontrollen er gennemført, anvendes ydelse 0101 (almindelig konsultation) eller 0106 (aftalt fo re byg gel ses konsul tation) i forbindelse med kontroller, afhængig af formålet. Indsamling af data sker automatisk gennem et datafangstmodul. Ved årskontrollen skal lægen selv afkrydse nogle spørgsmål, som opfanges af og videresendes af datafangstmodulet. Nærmere beskrivelse af data og deres anvendelse, se side 12. Diabetespatienter, som kontrolleres i henhold til forløbsydelsen, afmeldes automatisk fra databasen, såfremt patienten forlader praksis. Ydelsens indhold Diabetesomsorgen for såvel type 1- som type 2- diabetes følger Kliniske vejledning. Type 2-diabetes i almen praksis. En evidensbaseret vejledning fra Dansk Selskab for Almen Medicin publiceret i Indholdet i forløbsydelsen består af: En årskontrol Minimum 1 kontrol mellem 2 årskontroller Årskontrollen omfatter: De elementer, der følger af DSAM s vejledning (se side 16 og plastark side 2) Risikostratificering, se side 23 Handlingsplan, der indebærer: Stillingtagen til og evt. revidering af behandling Drøftelse af egenomsorg, f.eks. kost, motion, rygning og håndtering af egen sygdom, jf. Patientvejledningen, type 2-diabetes, 5

6 Dansk Selskab for Almen Medicin og Diabetesforeningen Eventuelt henvisning til samarbejdspartnere relateret til risikostratificering og lo kale samarbejdsaftaler: specialambulatorium praktiserende sundhedsperson (f.eks. speciallæge, fodterapeut) kommunale tilbud patientundervisning rehabilitering rygestopinstruktion fysisk træning diætist Stillingtagen til antal kontroller i årets løb. Antal kontroller og indholdet i kontrollerne aftales med patienten under hen syn tagen til patientens risikoprofil og patientens mulighed for egenkontrol. De data, som datafangstmodulet ikke automatisk registrerer, skal lægen ved årskontrollen selv registrere i særskilt skærmvindue (pop-up-skærm) ved afkrydsning af, om der er gennemført/henvist til fod- og øjenundersøgelse, aftalt individuelle behandlingsmål, gennemført livsstilssamtale og institueret blodtrykssænkende be handling, se side 12. Lægen rådgiver og behandler i øvrigt diabetespatienter i overensstemmelse med det, der er aftalt i f.eks. Sundhedsaftalerne, vedrørende den konkrete arbejdsdeling mellem almen praksis og sygehuse samt kommuner. Aftalte kontroller omfatter: De elementer, der følger af DSAMs vejledning (se side 16 og plastark side 2) Stillingtagen til og evt. revidering af behan d- ling. Ydelsens afgrænsning Uanset om diabetespatienten indgår i forløbsydelsen eller ej, er en årskontrol en lægelig ydelse, idet delelementer (f.eks. blodtryksmåling og vejning) dog kan udføres af klinikpersonale. En nytilmeldt patient i praksis kan, såfremt lægen finder det relevant, tilbydes en årskontrol, selvom en sådan er udført inden for 12 må neder i en anden praksis. Diabetespatienter som indgår i forløbsydelsen En årskontrol, som medfører, at patienten følges og kontrolleres i praksis, honoreres med ydelse Ved aftalte kontroller imellem årskontroller anvendes ydelse 0108, 0109 eller 0110 (intet særskilt honorar). Ydelser 0107 og 0108 kan være ledsaget af andre ydelser (tillægsydelser og laboratorieundersøgelser). Når diabetespatienten har fået udført en årskontrol, og honorar for forløbsydelsen derved er kommet til udbetaling, kan aftalt forebyggelseskonsultation (0106), supplerende specifik forebyggelsesindsats (2304) og opsøgende hjemme besøg (2305) ikke anvendes i forbindelse med diabeteskontrol og behandling. Aftalt kontrol for diabetes inklusive årskontrol kan ikke udløse konsultationshonorar (0101), men henvender patienten sig med andre problemer i samme konsultation eller på andre tidspunkter, anvendes Landsoverenskomstens almindelige ydel ser. Ligeledes kan der foretages af regning efter Landsoverenskomstens almindelige regler for konsultation, tillægsydelser og la boratorie un der sø gelser til brug for kontroller og årskontrol. Telefonkonsultation og konsultation, der aftales i forbindelse med forløbsydelsen, og som indgår i rækken af kontroller, er indeholdt i forløbsydelsen og afregnes med ydelse 0109 og 0110 (intet særskilt honorar). Under andre omstændigheder afregnes ydelse 0201 og 0105 efter Landsoverenskomstens almindelige bestemmelser. Konsultationer der udelukkende fokuserer på tilstande, der kan være associerede med diabetes (fx hypertension) honoreres som en almindelig konsultation (0101) med mindre konsultationen indgår som en del af de for diabetes aftalte kontroller. Aftalte konsultationer/kontroller, der både fokuserer på patientens diabetes og på associerede 6

7 tilstande (fx hypertension), afregnes således som en del af forløbsydelsen. Samtale om for eksempel tobak, kost, motion er en væsentlig del af årskontrollen. På samme måde indeholder de aftalte diabeteskontroller (0108, 0109, 0110) ud over de opfølgende kontroller af sygdommens forløb også samtale om forebyggelse og livsstilsfaktorer (jf. DSAM s vejledning). For nogle personer kan der ud over de ydelser, som er inkluderet i diabetesforløbet, være behov for en særskilt målrettet indsats (rehabilitering). I denne situation kan patienten tilbydes aftalte forebyggelsessamtaler, der honoreres som 0106 eller de kan henvises til et eventuelt kommunalt tilbud. Aftalte forebyggelseskonsultationer (0106) kan ikke udføres samtidig med en årskontrol eller aftalte diabeteskontroller. Regulering af blodsukker med tabletter eller insulin er altid en del af forløbsydelsen og honoreres med 0108, 0109 eller 0110 uanset antallet af kontroller. Ved opstart af insulinbehandling er specifik instruktion og oplæring i injektionsteknik ikke omfattet af forløbsydelsen, idet oplæring og instruktion bør foretages af personale, som både gennem hyppighed og særlig fokus på denne instruk tion og oplæring opnår den nødvendige rutine og dygtighed i at varetage opgaven. Note Ydelsen kan således varetages ved henvisning til diabetesambulatorium/diabetessygeplejerske eller ved læge eller personale ansat i praksis, der har den nødvendige rutine og dygtighed. Note: Godt 1 / 3 af alle type 2-diabetespatienter vil på ét eller andet tidspunkt skulle omstilles til insulinbehandling (injektion). Antallet af diabetespatienter pr. praktiserende læge, der årligt skal modtage en sådan instruktion vil gennemsnitlig være mellem 2 til 3. For at fastholde den nødvendige rutine i instruktion og oplæring i injektionsteknik er det Fagligt Udvalgs skøn, at den pågældende instruktør årligt skal have minimum 10 patienter til oplæring. Den pågældende person skal således gennemsnitlig betjene mindst 4 praktiserende lægers diabetespatienter. I almen praksis honoreres instruktion og oplæring i injektionsteknik efter Landsoverenskomstens almindelige regler (0101) samt evt. tillægs- eller la boratorieundersøgelser. Ydelsen skal kodes med T90. Diabetespatienter som ikke indgår i forløbsydelsen En årskontrol som medfører, at patienten hen vises til diabetesambulatorium/speciallæge, og dermed ikke følges og kontrolleres i praksis, ind går ikke i forløbsydelsen. Sådan årskontrol honoreres med ydelse 0106 (aftalt forebyggelseskonsultation) og 2304 (supplerende specifik fo rebyggelsesindsats). På diabetespatienter, som følges og kontrolleres i diabetesambulatorium/speciallægepraksis, kan der undtagelsesvis udføres en årskontrol, såfremt informationerne fra dia be tes am bu lato rium/speciallægepraksis er mangelfulde. Sådan årskontrol honoreres med 0106 (aftalt forebyggelseskonsultation) og 2304 (supplerende specifik forebyggelsesindsats). Honorering Det er kun muligt at tilmelde sig forløbsydelsen pr. ydernummer (ikke individuelt). Efter tilmelding og installation af datafangstmodulet udbetales der, i den efterfølgende måned, mod lægens fremsendelse af regning til regionen et engangshonorar på kr. til læger, der indgår i lægedækningsberegningen. Ved framelding skal engangshonoraret tilbagebetales, hvis der ikke er tale om afhændelse af praksis, eller der foreligger dispensation fra sam ar bejdsudvalget. Alle patienter med diabetes, som lægen re gistrerer ved ICPC-kodning (T90) til den centrale al - menmedicinske kvalitetsdatabase, og som følges og kontrolleres i praksis, omfattes af forløbsydelsen. Patienter, som lægen ved registreringen har angivet, kontrolleres og behandles andet sted (diabetesambulatorium/speciallægepraksis), omfattes ikke. Honoraret for forløbsydelsen (grundhonorar pr. oktober 2005: 1.099,17 kr.) kommer til udbetaling måneden efter, at årskontrollen er gennem- 7

8 ført, ved lægens afregning over for regionen af ydelse evt. tillægs- og laboratorieundersøgelse. Lægen er på sædvanlig vis berettiget til at opkræve egenbetaling fra gruppe 2-sikrede patienter, ud over det tilskud, der udbetales fra regionen. Udbetalt honorar skal ikke tilbagebetales, såfremt en patient efter udført årskontrol forlader praksis. Henvender patienten sig med sin diabetes (forværring, eller anden årsag) uden for de i forbindelse med årskontrollen aftalte kontroller, udløser henvendelsen en konsultation/ konsultation/ telefonkonsultation + evt. tillægs- og laboratorieundersøgelse, og der tages stilling til evt. at aftale flere eller færre kon troller, der ikke udløser honorar. Honorering og fortsat tilmelding til forløbsydelsen er uafhængig af resultaterne af kvalitetsindikatorerne og fordeling af patienterne ved risikostratificering. 8

9 Intentionerne bag forløbsydelsen for diabetespatienter (perspektivpapir) Forløbsydelsens målsætning Forløbsydelsen skal udvikle og sikre kvaliteten i behandlingen af diabetespatienter i almen praksis og give den praktiserende læge et instrument til planlægning og kvalitetssikring af behandlingen og kontrollen af kronisk syge patienter i egen praksis. Forløbsydelsen skal være mødet mellem den velforberedte læge og den velinformerede patient! Til hjælp for lægens rådgivning og behandling vil praksis mindst halvårligt modtage tilbagemelding på resultaterne af indsendte data, således at de patienter, hvor kvalitetskravene ikke er opfyldt, kan identificeres, og lægen kan sammenligne egne resultater med regionsgennemsnittet. Lægen kan således vurdere et sygdomsforløb på basis af diagnoseregistrering, stratificering og kvalitetsvurdering og påtage sig et øget ansvar for styring af forløbet. Sygdommen diabetes er så velbeskrevet, at forløbsydelsen relateres til denne sygdom. Parterne er enige om, at forløbshonorering på diabetesområdet er et forsøgsprojekt, hvor det er væsentligt at få opsamlet og evalueret erfaringer med henblik på udvikling af honoreringsmodellen til andre områder. Indførelsen af ydelsen vil være første skridt til, at almen praksis kan: varetage hovedvægten af indsatsen for patienter med kroniske sygdomme, jf. Sundhedsstyrelsens rapport (1), deltage i stratificering af patienter med kroniske sygdomme, indgå i systematisk kvalitetsudvikling med bl.a. registrering af kvalitetsindikatorer og parternes aftaler på kvalitetsområdet, og afprøve nye honoreringsformer i form af forløbstakster. Kronikermodellen Det anslås, at der er 1,5 mio. mennesker, der lever med 1 eller flere kroniske sygdomme. De 8 store kroniske sygdomme fra regeringens folkesund hedsprogram udgør de tungeste. Diabetes udgør cirka personer. Skal disse store helbredsproblemer kunne håndteres tilfredsstillende fremover, kræver det, at de tilgængelige ressourcer udnyttes bedst muligt samtidig med, at den faglige omsorg forbedres. Dette forudsætter, at der udvikles en»kronikermodel«i Danmark. Udenlandske erfaringer, specielt erfaringer fra amerikanske sundhedsorganisationer, tyder på, at omsorgen for kroniske patienter kan forbedres væsentligt både set ud fra et økonomisk og et kvalitetsmæssigt perspektiv.»sundhedsstyrelsen udgav i november 2005 rapporten: Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund (1), der beskriver muligheder og forudsætninger for en forbedret indsats for patienter med kroniske sygdomme. Sundhedsstyrelsen har igangsat to projekter i 2006 som skal konkre tisere en række af de anbefalinger, der er fremsat i rapporten Det ene projekt Sundhedsvæsenet og kronisk sygdom har bl.a. til formål at udvikle en generisk model for forløbsprogrammer, herunder opstilling af et forløbsprogram for diabetes. Der er endvidere i Sundhedsstyrelsens regi nedsat en følgegruppe for det samarbejdende sund heds væsen, som bl.a. skal understøtte indsatsen over for kronisk syge. Regeringen, Danske Regioner og KL er enige om at forbedre indsatsen for kroniske patienter, bl.a. på baggrund af anbefalingerne i Sundhedsstyrelsens rapport, jf. aftalerne om regionernes og kommunernes økonomi for 2007«. 9

10 Krav og elementer i kronikermodellen Kravene til en kronikermodel er: Kroniske patienter skal behandles på et hensigtsmæssigt niveau. Uanset niveauet skal patientens behandling være i orden. På alle niveauer skal den nødvendige og tilstrækkelige tværfaglige ekspertise være til rådighed. Der bør være strategier for patientinddragelse egenomsorg. re ha bi li te ret sine diabetespatienter (f.eks. diætvejledning, tobaksophør, fysisk træning/motion samt ud dannelse af patienten i sin sygdom og til egenomsorg) og kan henvise dertil. Risikostratificering og kvalitetsindikatorer er vig tige elementer i en kronikermodel, der skal sikre, at kroniske patienter behandles på et hensigtsmæssigt niveau (risikostratificering), og at patientens behandling er i orden uanset behandlingsniveauet (kvalitetsindikatorer). Almen praksis er helt central i en kronikermodel, hvor den praktiserende læge er tovholder! I Danmark er der allerede eller er ved at udvikles en række»brikker«, der kan indpasses i en kronikermodel herunder Sundhedsstyrelsens udsendte rapport vedrørende kronisk sygdom (1). Vi har et velorganiseret sygehusvæsen og almen praksis, og med den nye strukturreform er kommunerne påtænkt en større rolle inden for rehabiliteringsområdet, som dog skal defineres og beskrives nærmere, og herunder de nødvendige tilbud i et»sundhedscenter«. I Landsoverenskomst om almen lægegerning indgår der ydelser, der tilgodeser praktiserende lægers opgaver i en kronikermodel. DSAM har udarbejdet en klinisk vejledning for diabetes. Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) har udviklet indikatorer for diabetes, der er fælles for både sygehusafdelinger og almen praksis. Det Almenmedicinske Kvalitetssikringsprojekt (DAK-projektet) har udviklet indikatorer for almen praksis vedrørende diabetes. Der er udviklet et datafangstmodul til brug i almen praksis, der kan håndtere de nødvendige informationer. Der er udviklet kriterier for risikostratificering af diabetes. Endnu mangler man at få udarbejdet forløbsbeskrivelser for håndtering og samarbejde mellem de forskellige sundhedssektorer og sundhedsprofessioner, herunder aftaler om opgavefordeling mellem region og kommune, således at f.eks. den praktiserende læge kender mulighederne for at få Kvalitetsindikatorer: Nærmere beskrivelse, se senere. Risikostratificering: Nærmere beskrivelse, se senere. Reference 1. Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb. Sundhedsstyrelsen, november

11 Tilmelding og afmelding til forløbsydelsen for diabetespatienter Tilmelding Tilmelding til forløbsydelsen kan tidligst ske fra 1. april Tilmelding sker til den almenmedicinske database ved elektronisk udfyldelse af tilmeldingsskema, som findes på: Efter tilmeldingen vil praksis lægesystem installere datafangstmodulet og sikre opkobling til Sundhedsdatanettet. Når databasen har modtaget de første data, som dokumentation for at opkoblingen virker, vil praksis modtage besked herom. Herefter kan praksis fremsende regningskrav til regionen på et engangsbeløb på kr. pr. læge, der indgår i lægedækningsberegningen. Efter installeringen af datafangstmodulet, skal alle gruppe 1-sikrrede patienter med diabetes fortløbende, og uanset om det er type 1 eller 2, kodes med ICPC-koden T90. Man vil herved automatisk gen nem et pop-up-vindue blive bedt om at afkrydse, om patienten kontrolleres og behandles i almen praksis inklusiv årskontrol, eller om patienten kon trolleres andetsteds (diabetesambulatorium/speciallægepraksis). For de patienter, der kontrolleres i praksis, vil man desuden blive bedt om at angive, i hvilken måned den førstkommende årskontrol skal gennemføres, således at pop-upvinduet automatisk vil komme frem i den måned, hvor årskontrollen skal gennemføres. Er årskontrollen samme måned som registreringen, vil popup-vinduet komme frem næste gang, der kodes med T90. Alle gruppe 2-sikrede patienter med diabetes og uanset type kodes på samme måde, såfremt de regelmæssigt konsulterer praksis. Data indsamles på alle patienter med ICPCkoden T90, men kun de patienter, der kontrolleres i praksis, indgår i forløbsydelsen. Efter hver gennemført årskontrol i samme praksis (minimum 11-måneders interval) afregnes overfor regionen med ydelse evt. tillægs- og laboratorieundersøgelse (årligt grund honorar pr. oktober 2005: 1.099,17 kr.). Framelding af praksis til forløbsydelsen Hvis praksis ophører i forsøgsperioden og ikke overdrages til andre, eller hvis hele praksis overdrages til andre, der ikke ønsker at deltage i forløbsydelsen, skal det anmeldes til den almenmedicinske database, hvorefter de registrerede diabetespatienter udgår af forløbsydelsen uden modregning. Hvis praksis af anden grund end ovenstående ønsker at framelde sig forløbsydelsen, og Samarbejdsudvalget ikke har givet dispensation, skal engangshonoraret tilbagebetales, og de registrerede diabetespatienter udgår af forløbsydelsen uden modregning for udbetaling af forløbshonorarer. Fra melding sker til den almenmedicinske database ved elektronisk udfyldelse af frameldingsskema, som findes på Overgange mellem patientens kontrol i ambulatorium eller speciallægepraksis og hos egen læge Hvis en diabetespatient afsluttes fra ambulatorium eller speciallægepraksis og overgår til kontrol hos egen læge, skal lægen gå ind i patientens laboratorieskema og tilmelde patienten forløbsydelsen. Samtidig angives måneden for næste årskontrol. Pop-up-vinduet vil komme frem i måneden for den aftalte årskontrol. Diabeteskontroller indtil årskontrollen honoreres med ydelserne 0101 eller Hvis en diabetespatient overgår helt fra kontrol hos egen læge til fremtidig kontrol i ambulatorium/special lægepraksis, skal lægen gå ind i patientens laboratorieskema og framelde patienten forløbsydelsen. 11

12 Indsamling og håndtering af data, der indgår i forløbsydelsen Datadefinitioner dataindsamling tilbagemelding til praksis 1. Datadefinitioner De data, der indsamles, skal beskrive: a. Populationen af diabetespatienter i praksis b. Kvalitetsindikatorer c. Kriterier for stratificering. Populationen af diabetespatienter i praksis Denne population består af de diabetespatienter, som praksis har diagnosekodet med ICPC-koden T90. Datafangstmodulet opsamler data automatisk, og data kan fordeles på køn og alder. Det anbefales, men det er ikke noget krav, at alle kontakter ud over diabetes også kodes vedrørende henvendelsesårsager. Derved vil den praktiserende læge få et godt overblik over patientforløbet for sin diabetespatient. Kvalitetsindikatorer Der indsamles data for 10 kvalitetsindikatorer: 1. Fodundersøgelse 2. Øjenundersøgelse 3. Mikroalbuminuri 4. Glykeret hæmoglobin (HbA1c) 5. Lipider 6. Blodtryk 7. Individuelt behandlingsmål 8. Hypertensionsbehandling 9. Reduktion af forhøjet HbA1c 10. Livsstilssamtale. Beskrivelse og definitioner af de enkelte indikatorer, se senere. Registrering af fodundersøgelse, øjenundersøgelse, individuel behandlingsmål og livsstilssamtale sker ved udfyldelse af en pop-up-skærm en gang årligt. De øvrige indikatorer opsamles automatisk af datafangstmodulet. Pop-up-vinduet fremgår af senere afsnit. Data fra seks af disse indikatorer videresendes fra den almenmedicinske database til Det Nationale Indikatorprojekt (NIP). Det drejer sig om: 1. Fodundersøgelse 2. Øjenundersøgelse 3. Mikroalbuminuri 4. HbA1c 5. Lipider 6. Blodtryk. Disse indikatorer er fælles med de indikatorer, som registreres af diabetesambulatorierne. Resultaterne heraf offentliggøres, men for almen praksis vedkommende vil dette ske på gruppeniveau, således at de individuelle data fortsat er anonyme (se tabellen på næste side). Registrering af resultatet af fodundersøgelse, øjenundersøgelse, hjerte-kar-sygdom og metaboliske problemer sker ved udfyldelse af en pop-upskærm en gang årligt. De øvrige indikatorer opsamles automatisk af datafangstmodulet. Pop-up-skærmen fremgår af senere afsnit. 2. Dataindsamling For at kvalitetsindikatorer og kriterier for risikostratificering skal kunne anvendes i praksis, er det vigtigt, at teknologien til dataindsamling er udviklet, således at denne del i videst mulig omfang sker automatisk. Det Almenmedicinske Kvalitetssikringsprojekt (DAK-projektet) ved Henrik Schroll har i et samarbejde med Forskningsenheden for Almen Praksis ved Syddansk Universitet udviklet et softwareprodukt, der passivt opsamler data om patientbehandlingen. Datafangstmodulet er udviklet til uanset hvilket lægesystem, der anvendes at opsamle 12

13 Kriterier for stratificering. Der indsamles data fra 7 kriterier. Kriterium Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Glykæmisk kontrol efter HbA1c <7% HbA1c >9% trods forsøg på intervention optimeret behandling i ½ år Blodtryk, mmhg <130/80 >160/90 trods forsøg på optimeret behandling i ½ år Metaboliske problemer i Nej Svær Tendens til alvorlige eller uvenforbindelse med behandlingen insulinresistens tede hypoglykæmitilfælde. Stærkt svingende blodsukker Hjerte-kar-sygdom/ Ingen tilstedeværende Tilstedeværende storkarsygdom hjerte-kar-sygdom hjerte-kar-sygdom Den diabetiske fod Nej Tegn på neuropati Fodsår/gangræn/Charcot-fod eller arteriel og amputation insufficiens Nefropati Normal Mikroalbuminuri Makroalbuminuri/nefropati Retinopati Evt. simplex Maculaødem eller proliferativ retinopati retinopati data i takt med, at de produceres. Installation af datafangstmodulet og udveksling af data (dataindsamling og feedback) sker via Sundhedsdatanettet til og fra Den Almenmedicinske Database. Der indsamles automatisk data vedrørende medicin, ydelseskoder, laboratoriedata og ICPC-koder. Derved op bygges en standardiseret systemuafhængig database. Det eneste aktive, den deltagende læge skal lave efter tilmelding til forløbsydelsen, er en ICPCdiagnosekodning af alle patienter med diabetes. Hver gang lægen sætter en kode for diabetes»t90«vil der på hans/hendes pc dukke et skærm billede op, hvor lægen bliver bedt om at angive, om patienten skal tilmeldes forløbsydelsen (patien ten kontrolleres i praksis inklusive årskontrol) eller ikke (kontrolleres i diabetesabulatorium/speciallæ geprak sis). Lægen skal desuden angive for de patienter, der tilmeldes forløbsydelsen, i hvilken måned næste årskontrol bør gennemføres. Herefter vil et pop-up-vindue komme frem i den måned, hvor årskontrollen skal gennemføres, og derefter med et års mellerum. I dette vindue skal nogle få oplysninger angives, men hovedparten af data vedrørende diabetesbehandlingen bliver dog automatisk overført til databasen. I databasen behandles data og returneres efterfølgende i starten på en cd-rom men senere Sund hedsdatanettet til de praktiserende læger i bearbejdet form, så lægerne kan bruge dem til egen læring og udvikling. Resultater vil kun blive offentliggjort på gruppeniveau og efter aftale mellem PLO og Regionerne. 3. Tilbagemelding til praksis Tilbagemelding vil ske automatisk ved fremsendelse af en cd-rom, men senere gennem Sundhedsdatanettet til praksis. Individuelt: Give praksis mulighed for at identificere og indkalde de patienter, hvor diabetesbehandlingen kan forbedres. Generelt: Give praksis mulighed for at vurdere, om diabeteskontrol og opfølgning er tilfredsstillende ved sammenligning med andre praksis. Dette sker 13

14 bedst ved diskussion i»læringsgrupper«, f.eks. i egen efteruddannelsesgruppe. Intervaller Tilmeldte praksis får tilbagemelding hver 4. måned; første gang senest i december 2007 uanset hvor længe de har været tilmeldt forløbsydelsen. vægt på, at patienterne i højere grad end tidligere inddrages i egen kontrol og behandling. Beskrivelse af risikostratificering og beskrivelse af de enkelte kriterier fremgår senere. Denne beskrivelse kan også ses ved at dobbeltklikke på pop-up-skærmens øverste bjælke. Kvalitetsindikatorer Når filen åbnes, vil resultatet af de enkelte kvalitetsindikatorer samlet blive angivet i forhold til»landsgennemsnittet«korrigeret for køn og aldersfordeling. Desuden vil man kunne se den målte værdi af de enkelte patienter i praksis, således at man let kan se, hvilke af ens patienter, der ikke har opfyldt standarden for de enkelte indikatorer. Beskrivelse af indikatorer og standarder samt beskrivelse af de enkelte indikatorer fremgår af senere afsnit. Denne beskrivelse kan også ses ved at dobbeltklikke på pop-up-skærmens øverste bjælke. Risikostratificering Denne beregnes automatisk ud fra de indsendte data. Fordelingen af patienter på de enkelt niveauer vil fremgå, når filen er åbnet. I forløbsydelsen skal patienterne risikostratificeres. Det er et nyt begreb ved behandling af kroniske patienter som f.eks. diabetespatienter. Man kan også udtrykke det som»rette patient på rette sted«. Patienterne inddeles til 1 af 3 niveauer afhængig af risikoen for udvikling af komplikationer og behov for lægelig kompetence. Man taler om»kronikerpyramiden«, hvor niveau 3 er spidsen af pyramiden, og niveau 1 er bunden af pyramiden. For den praktiserende læge gælder det ideelt om at få sine patienter ned i niveau 1, men også at flytte de få, der kræver sygehus/specialistkompetence, til niveau 3. Natur ligvis vil der være undtagelser fra denne stratifi ce ringsmodel, men disse skal i givet fald være velbegrundede. Stratifikationen skal i høj grad være dynamisk og er således ikke endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Der lægges 14

15 Datafangstmodulet Pop-up-vinduet nederst til venstre Det er det billede, der fremkommer, inden der sættes nogle krydser: Hvis man skriver nej til tilmeldt forløbsydelse, så blændes resten. Hvis man skriver ja, men nej til at årskontrollen skal gennemføres nu, så kommer billedet nederst til venstre frem. Bemærk, at man har mulighed for at rette, hvis man er kommet til at kode forkert, ved nederst til højre i billedet at markere for»kodning irrelevant«. Pop-up-vinduet nederst til højre Det er det billede, der fremkommer, når patienten: Er tilmeldt forløbsydelsen, men årsundersøgelsen ikke gennemføres nu. Her skal man så gå ind i laboratorieskemaet og angive måneden. Pop-up-vinduet midtfor Det er det billede, der fremkommer, når årsundersøgelsen gennemføres. Bemærk, at stratificeringsniveau beregnes au to matisk. 15

16 Til- og afmelding til forløbsydelsen i laboratorieskemaet Skemaet kan se forskelligt ud i de forskellige systemhuse. Billede viser, hvor man registrerer, om patienten er tilmeldt og hvilken måned, der er aftalt til kontrol. Laboratorieskema (nederst) Billedet viser en oversigt i et system hvor man bruger IUPAC-koderne til at skabe overblik over diabetesbehandlingen mere end et år tilbage. Ikke alle journalsystemer vil have en sådan oversigt i starten. 16

17 Diabetesindikatorer En beskrivelse af de valgte standarder med tilhørende kvalitetsindikatorer, dataindsamling, foreliggende evidens og nytte for diabetespatienter i almen praksis. Indikatorsættet er udviklet af Det Almenmedicinske Kvalitetsudviklingsprojekt (DAK-projektet). Definitioner af anvendte begreber Standarder Definition: Det mål for kvalitet, der danner grundlag for vurdering og evaluering af en ydelses kvalitet. Eksempel: Diabetespatienter skal årligt have foretaget en fodundersøgelse. I DAK-projektet forstås dette som flest mulige =»Best practice«, idet det af flere grunde er utopisk, at alle får foretaget fodundersøgelse. I DAK-projektet er formålet et arbejdsredskab for den enkelte praktiserende læge til at forbedre sin kliniske praksis. I Det Nationale Indikatorprojektet (NIP), er standard angivet som en tærskelværdi og skyldes, at formålet her er en ekstern kontrol. Dataindsamling Består dels af: Basisoplysninger (f.eks. vedrørende lægen eller praksis). Oplysninger om prognostiske faktorer (f.eks. køn, alder, således at man ved sammenligninger mellem f.eks. praksis kan korrigere for forskelle i patientpopulationen. Oplysninger, der indgår i tælleren og nævneren på indikatoren. Evidens Evidens er den dokumentation, der foreligger for en effekt af en given aktivitet. Evidens inddeles i dette projekt i A-D, som udtryk for den styrke, hvormed man udtaler sig: A: Reviews og metaanalyser af randomiserede kontrollerede forsøg og randomiserede kontrollerede forsøg. B: Kohortestudier eller reviews heraf og databasestudier. C: Opgørelser og kasuistikker. D: Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering og tommelfingerregler. Kvalitetsindikator Definition: En målbar variabel som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er altid kvantitativ og består af en tæller (antal patienter der opfylder standarden) og en nævner (det antal patienter, der indgår i kvalitetsvurderingen. Eksempel: Tæller: Antal registrerede diabetespatienter i praksis, der årligt har fået foretaget en fodundersøgelse. Nævner: antal registrerede diabetespatienter i alt i praksis. Beskriver, hvad man kan forvente at opnå af gavn og for hvem (læge, patient). Indikatorsæt for diabetes almen praksis Om selve de valgte indikatorer skal det understreges, at nævneren (undtagen den første (registrering af diabetespatienter) er de i journalen registrerede diabetikere. De anførte referencer kan findes på DAK-E s hjemmeside. 17

18 Indikatorområde 1: Registrering af diabetespatienter Standard Patienter med erkendt diabetes skal registreres med ICPC-kodning (T90). Registrering er en forudsætning for, at lægen kan foretage en kvalitetsmåling af sin praksis og evt. nødvendige tiltag til kvalitetsforbedring. Et diabetesregister er også nødvendigt for systematisk followup af patienter der udebliver for kontrol. Indikator Antal registrerede patienter med diabetes i praksis i forhold til det beregnede totale antal diabetespatienter i praksis. (Det forventede antal diabetespa tienter beregnes for praksis ved hjælp af registerdata, jf. ph.d.-afhandling af Kristensen JK, når det bli ver muligt fra det landsdækkende diabetesregister). Dataregistrering Data tilgængelig uden lægens medvirken. Kræver ikke»pop-up«. Evidens A: Et register over diabetespatienter er væsentligt for kontrol og strukturering af behandlingen i almen praksis. Der er ikke dokumentation for, at mar kering i journalen med diagnosen har nogen effekt (Hippisley-Cox & Pringle, ; Dunn & Pickering, ) En metaanalyse og en systematisk undersøgelse peger i retning af, at (central) databasestyret indkaldelse af patienterne giver en bedre kontrol af T2D (Griffin & Kinmonth, CD000541; Peters & Davidson, ). God praksisorganisation og et register med diabetespatienterne medvirker til en bedre styring af behandlingen (Dunn & Pickering, ). Kontrol og followup kan, hvis der er udviklet en lokal struktur og organisation, mest rationelt foregå i almen praksis (Williams, S37-S40; O Connor et al, ; Williams, S37-S40). Den praktiserende læge får en bedre kontrol og en bedre strukturering i behandlingen af sine diabetespatienter og mulighed for at producere et estimat for antal forventede diabetikere i praksis og sammenligne det med antal registrerede. Indikatorområde 2: Fodundersøgelse Standard Patienter med diabetes skal have deres fødder ek sa - mineret af relevant fagperson mindst 1 gang om året. Indikator Antal registrerede patienter med diabetes i praksis, der har fået deres fødder eksamineret mindst en gang inden for det sidste år (<15 måneder) hos egen læge, hos fodterapeut eller gennem sygehusafdeling og eller speciallæge. Hvis egen læge ikke selv har foretaget undersøgelsen og ikke har dokumentation for at andre har gjort det, kan indikatoren bekræftes som opfyldt, hvis patienten på forespørgsel fra egen læge bekræf ter, at det er gjort. Dataregistrering Lægen skal registrere. Kræver»Pop-up«. Er der foretaget fodundersøgelse: ja, nej, ikke relevant eller uoplyst. Hvis ja: tidspunkt for sidste forundersøgelse (mdr. og år). Evidens A: Undervisning og behandling af disse patienter reducerer forekomsten af amputationer (CEMTrapporten). D: Der findes ikke undersøgelser, der dokumenterer hyppigheden af screeningsprogram met, men der er generel konsensus om, at dette bør være en gang årligt. Der findes ikke undersøgelser, der dokumenterer, i hvilket regi screeningsprogrammet varetages bedst (McCabe, Stevenson & Dolan, 80-84; Litzelman et al, 36-41; Apel qvist, Larsson & Agardh, ). At identificere, undervise og behandle personer med højrisiko for fremtidige sår og amputationer. 18

19 Indikatorområde 3: Øjenundersøgelse Standard Patienter med diabetes skal have foretaget øjenundersøgelse inden for 2 år. Indikator Antal registrerede patienter med diabetes, der har gennemgået en øjenlægeundersøgelse inden for de sidste 2 år (<30 måneder). Hvis egen læge ikke har dokumentation fra øjenlæge, kan indikatoren bekræftes som opfyldt, hvis patienten på forespørgsel fra egen læge bekræfter, at det er gjort. Dataregistrering Dataregistrering via datafangstmodul med resultat og dato for sidste måling. Evidens A: Diabetisk nyresygdom forudgåes af en asymptomatisk periode og kan potentielt behandles. D: Der findes ikke studier, der belyser, hvor ofte og med hvilke intervaller måling af BT og urinalbuminudskillelse skal foretages i screeningsøjemed. Der er konsensus om at denne screening bør foretages årligt hos alle patienter (CEMT). Dataregistrering Lægen skal registrere. Kræver»Pop-up«. Er der udført øjenundersøgelse: ja, nej, ikke relevant, uoplyst. Hvis ja: tidspunkt for senest udførte undersøgelse. Evidens A: Synstruende diabetisk retinopati kan opspores ved screening. Evidensen inden for dette felt bygger på, at alle har fået foretaget synsundersøgelse ved diagnosetidspunktet. Hvor hyppigt, der skal screenes, er der ikke helt konsensus om. Yngre dys regulerede bør screenes årligt, medens ældre velregulerede kan screenes sjældnere (McCabe, Stevenson & Dolan, 80-84; Vijan, Hofer & Hay ward, ; Vijan, Hofer & Hayward, ). Ved en systematisk screening kan man opnå en bedre forebyggelse og behandling af diabetisk retinopati. Indikatorområde 4: Mikroalbuminuri Standard Patienter med diabetes undersøges årligt for mikroalbuminuri Indikator Antal registrerede patienter med diabetes, der inden for det sidste år (<15 mdr.) er undersøgt for mikroalbuminuri. Cirka 40% af alle type 2-diabetes patienter får mikro- eller makroalbuminuri, mens 4-8% får nyresvigt. Tilstedeværelsen af mikroalbuminuri og diabe tisk nefropati øger risikoen for død af hjertekar-sygdom.tidlig behandling af hypertension og god glykæmisk kontrol kan hindre progression. Indikatorområde 5: HbA1c Standard Patienter med diabetes skal mindst 1 gang hvert ½ år have målt glykeret hæmoglobin (HbA1c) med registrering af vær dien af målingen. Indikator Antal registrerede patienter med diabetes i praksis, der inden for de sidste 8 måneder har fået målt HbA1c med angivelse af værdien. Dataregistrering Dataregistrering via datafangstmodul. Resultat og dato for sidste HbA1c-måling. Evidens Det forudsættes, at der følges op på undersøgelsesresultatet ved forhøjede værdier. A: Lav HbA1c som mål for god glykæmisk kontrol reducerer risikoen for mikrovaskulære kom plikationer (CEMT). D: DSAM s vejledning anbefaler måling hver måned. 19

20 Værdien kan anvendes i forbindelse med evaluering og målsætning af diabetesbehandlingen sammen med patienten (Butler, Peters & Stott, ; CEMT). Lægens vurdering af graden af glykæmisk kontrol. En god kontrol reducerer patientens risiko for mikrovaskulære komplikationer. Indikatorområde 6: Lipider Standard Patienter med diabetes får mindst 1 gang årligt foretaget lipidstatus med angivelse af værdier. Note: Lipidstatus omfatter: Se-cholesterol, LDL, HDL og triglycerider disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364: B: Observationsundersøgelser taler for, at diabetespatienter bør behandles med lipidsænkende behandling, hvis man ved en samlet vurdering af de tilstedeværende risikofaktorer finder en høj risiko. D: Der er konsensus om screeningsintervallet (DSAM s vejledning, 2004). Værdien indgår i en vurdering af den kardiovaskulære risiko og er grundlag for en diskussion omkring kostændringer og evt. medicinsk behandling af dyslipidæmi. Indikator Antal registrerede patienter med diabetes, der mindst 1 gang årligt (< 15 mdr.) har fået udført lipidstatus med angivelse af værdier. Dataregistrering Dataregistrering via datafangstmodul. Udført lipid status (total chol., HDL-chol., LDL-chol., triglyc.) med angivelse af værdier og dato for undersøgelsen. Evidens Det forudsættes, at der følges op på undersøgelsesresultatet ved forhøjede værdier. A: Behandling med lipidsænkende midler reducerer risikoen for alvorlige kardiovaskulære sygdomme og død (Styrke A) effekt på alle kolesterolniveauer (CEMTV) (Sacks et al, : Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), ). (Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, Hitmann GA, Neil HA, Livingstone SJ et al: Primary prevention of cardiovascular Indikatorområde 7: Blodtryksmåling Standard Patienter med diabetes skal mindst hvert ½ år have målt BT med angivelse af diastolisk og systolisk værdi. Indikator Antal registrerede patienter med diabetes i praksis, der mindst hvert ½ år (< 8 mdr.) har fået målt BT med angivelse af diastolisk og systolisk værdi. Dataregistrering Dataregistrering via datafangstmodul. Dato samt værdierne for systolisk BT og diastolisk BT. Evidens Det forudsættes, at der følges op på undersøgelsesresultatet ved forhøjede værdier. A: Reduktion af blodtrykket til anbefalede værdier betyder meget for risikoreduktionen i denne patientgruppe. BT-målingen indgår i den samlede risikovurdering for kardiovaskulær sygdom (Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes 20

21 Study Group, ; Hansson et al, ) (CEMTV). D: Der er ingen evidens for med hvilket interval, at blodtrykket skal måles (DSAM s vejledning, 2004). Værdien indgår i en vurdering af den kardiovaskulære risiko og er grundlag for en diskussion omkring kostændringer og evt. medicinsk behandling af dyslipidæmi. Indikatorområde 8: Individuel behandlingsmål Standard Lægen aftaler med alle patienter med diabetes mindst 1 gang årligt individuel behandlingsmål (ny eller revideret) med angivelse af behandlingsmål noteret i journalen Behandlingsmålene skal mindst omfatte BT, HbA1c, lipider, vægt. Indikator Antal registrerede patienter med diabetes i praksis, med hvem lægen inden for det sidste år (<15 måneder) har aftalt behandlingsplan (ny eller revideret) med angivelse af behandlingsmål noteret i journalen og mindst omfatte BT, HbA1c, lipider, vægt. Dataregistrering Lægen skal registrere. Kræver»Pop-up«. Pop-upskærmen skal give mulighed for indtastning af behandlingsmål for BT, HbA1c, lipider, vægt. Evidens A: Individuelle behandlingsmål fastlagt i samarbejde med patienten har vist sig af stor betydning for behandlingen af patienter med diabetes type 2. (Butler, Peters & Stott, ; Hansen et al, 89-95; Hansen et al, 71-77; Ismail, Winkley & Rabe- Hesketh, ; Olivarius et al, ). Hvis lægen og patienten sammen fastlægger individuelle mål for risikofaktorer, som begge mener er realistiske, opnås en bedre behandlingskontrol end ved ideelle mål, som patienten ikke på det pågældende tidspunkt kan, vil eller har mulighed for at nå. Indikatorområde 9: Hypertensionsbehandling Standard Patienter med diabetes skal have et BT, der ikke overstiger 135/85 mmhg (130/80 mmhg ved hjemmeblodtryksmåling). Note: Dette krav er sat for at få en enkel og forenklet målbar indikator. Hypertension skal hvile på flere målinger, og nonfarmakologisk behandling skal forsøges gennemført. Værdier for BT skal ses i relation til de behandlingsmål, lægen og patienten har valgt. Derfor er grænseværdien sat højere end de ideelle mål, som er angivet i DSAM s vejledning. Indikator Antal registrerede patienter med diabetes med BT mindre end eller lig 135/85 mmhg (130/80 mmhg ved hjemmeblodtryksmåling). Dataregistrering Dato og værdier kan fanges ved hjælp af datafangs t- modul, hvis der defineres laboratorieanalyser for Systolisk blodtryk (konsultation), diastolisk blodtryk (konsultation), systolisk blodtryk (hjemme) og diastolisk blodtryk (hjemme). Desuden fanger datafangstmodulet, om patienten er i antihypertensiv behandling, der kan anvendes som en forklaringsvariabel. Hvis ikke, skal lægen registrere. Kræver»Popup«. På skærmen skal angives blodtryk (konsultationsblodtryk eller hjemmeblodtryksmåling), og der skelnes imellem: ingen behandling, 1-stofbehandling, 2-stofbehandling eller 3-stofbehandling eller mere. 21

22 Evidens A: Optimering af BT har vist sig af stor betydning for den kardiovaskulære risiko i denne patientgruppe. Blodtryksregulationen er endvidere af stor betydning for hindring af udviklingen af diabetisk nefropati. (Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS, 38. UK Prospective Diabetes Study Group ; Hansson et al, ). Væsentlig for forebyggelse af kardiovaskulære og renale lidelser. Indikatorområde 10: Reduktion af forhøjet HbA1C Standard Patienter med diabetes skal have en HbA1c der er lavere end 8%. Evidens A: God glykæmisk kontrol reducerer risikoen for mikrovaskulære komplikationer (CEMT). En god kontrol reducerer patientens risiko for mikrovaskulære komplikationer. Indikatorområde 11: Livsstilssamtale Standard Lægen har en samtale med sine patienter med diabetes om livsstil mindst 1 gang årligt. Samtalen kan indeholde forhold om kost, motion, rygning og andet, men hvor indholdet er bestemt af patientens aktuelle livsstil og øvrige forhold. Indikator Antal registrerede patienter med diabetes i praksis, med hvem lægen mindst 1 gang årligt (<15 mdr.) har haft en samtale om livsstil. Note: Dette krav er sat for at få en enkel og forenklet målbar indikator. Nyopdagede diabetespatienter eller diabetespatienter, hvor nonfarmakologisk behandling forsøges gennemført, vil reducere tælleren på indikatormålingen, uden at dette er udtryk for en ringere kvalitet af behandlingen. Værdier for HbA1c skal også ses i relation til de behandlingsmål, lægen og patienten har valgt. Derfor er grænseværdien sat højere end de ideelle mål, som er angivet i DSAM s vejledning. Indikator Antal registrerede patienter med diabetes i praksis, hvor det sidst målte HbA1c er mindre end 8%. Dataregistrering: Data er tilgængelige for datafangstmodulet. Desuden registrerer modulet også, om patienten er i antiglykæmisk behandling, der kan anvendes som en forklaringsvariabel. Dataregistrering Kræver»Pop-up«med dato for sidste livsstilssamtale indeholdende tobak, kost og motion. Evidens B: Der er påvist effekt af undervisning, men effekten er kortvarig (Brown, ). Samtaler om kost i almen praksis er beskrevet i studier, der berører struktureret behandling i almen praksis, men igen set som multifaktoriel intervention (Olivarius et al, ; Van et al, ). Rådgivning om rygeophør (Gaede et al, ; Olivarius et al, 6134; Cromwell et al, ). Der er evidens for, at struktureret samtale (den motiverende samtale) har effekt (Sune Rubak. Thesis, februar 2005). Sund kost, motion og ingen rygning reducerer patientens risiko for komplikationer. 22

23 Risikostratificering af diabetes Baggrund Sundhedsstyrelsens rapport om kronisk sygdom fra nov beskriver risikostratificering som et væsentligt element i organisering af det komplekse arbejde med patienter med kroniske sygdomme. Det Almenmedicinske Kvalitetsudviklingsprojekt (DAK-projektet) og Den Gode Medicinske Afdeling har herefter i et samarbejde udviklet nogle fælles tværsektorielle kriterier for risikostratificering af patienter med diabetes. I DAK-projektet er der udviklet kvalitetsindikatorer for diabetes. I Det Nationale Indikatorprojekt (NIP) er der udviklet kvalitetsindikatorer for diabetes, der er fælles for både sygehusvæsenet og almen praksis. Stratificering generelt Den kroniske patient fordeles til 1 af 3 niveauer afhængig af risiko for progression og komplikationer samt behov for lægelig kompetence. Modellens overordnede mål er at sikre en rationel anvendelse af alle kræfter med henblik på en bedre behandlingskvalitet og resssourceudnyttelse samt patienttilfredshed. Der er brug for alle»hænder«til løsning af denne opgave, og de aktuelle forslag til risikostratificeringer er et forsøg på at skabe fælles grundlæggende retningslinjer for dette, men efter en bedre fælles plan om opgavefordeling end den, der præger den aktuelle praksis. Modellen kan: Danne udgangspunkt for arbejdsdelingen mellem primær- og sekundærsektor. Identificere specifikke (sub)grupper, der kræver særlig indsats. Give mulighed for at fokusere ressourcer på patienter med særlig stort behov for sundhedsfaglig indsats. Kriterierne bør afprøves og tilrettes i pilotprojekter. Sideløbende kvalitetsmonitorering Risikostratificering skal ses i sammenhæng med mo nitorering af kvalitetsindikatorer og efterfølgende kvalitetsudvikling. Niveau 1 Laveste risiko-niveau. Hovedvægt på egenkontrol f.eks. med 1 årlig lægekontrol i almen praksis. Velkontrolleret sygdom og velinformeret patient med sygdomsindsigt og færdigheder. Det er væsentligt, at patienten er blevet undervist i egen sygdom og har kendskab til forebyggende tiltag for at forsinke udvikling i sygdommen og komplikationer til denne. Niveau 2 Høj risiko for forværring. Mere intensiv kontrol i almen praksis. Delgrupper kan efter lokale aftaler kontrolleres/behandles i»shared Care-forløb«/coaching eller helt over gå til sekundærsektoren. Behov for præcis behand lingskontrol og rehabilitering med opfølgning. Niveau 3 Høj risiko for forværring. Sygehus/ specialistniveau. Behov for fortløbende kontrol og rehabilitering i specialafdelings regi. Stratifikationen skal i høj grad være dynamisk og er således ikke endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Endvidere afhænger niveau 1 af læring og mestring om egen syg dom. Stratifikationen skal have en klar sammenhæng med udvikling af risikoen for komplikationer (deraf navnet»risikostratificering«). Stratificeringen skal hjælpe med til at gøre sundhedsvæsenet 23

24 proaktivt. Patienternes kontroller planlægges i forhold til, hvor velreguleret sygdommen er samt evt. komplikationer til denne. Patienten kan evt. tilbydes rehabilitering for at forbedre kontrollen af sygdommen og øge evnen til egenomsorg. Dette kræver, at de anvendte kriterier skal have en prognostisk værdi. Der vil altid være undtagelser, hvor patienter ikke fornuftigvis kan indpasses i kriterierne, men kriterierne bør være så dækkende, at undtagelserne er få, f.eks. <10% af patienterne. Allokering til stratificeringsniveau For at blive allokeret til niveau 1, skal alle kriterier for niveau 1 være opfyldte. For at blive allokeret til niveau 3, skal alene 1 kriterium være opfyldt. For at blive allokeret til niveau 2, skal kriterierne for allokering til både niveau 1 og niveau 3 ikke være opfyldte. Fravigelse fra allokeringen skal være begrundet og begrundelsen anført i journalen. Eksklusionskriterier Visse grupper kan nødvendigvis ikke altid følge den valgte stratificering: lokale aftaler. Tilbuddene er i særlig grad nødvendige for niveau 1. Niveau 2: Struktureret almenmedicinsk tilbud som stratificerer, har forberedt team, handler»proaktivt«og henviser iht. modellens principper og evt. lokale aftaler om Shared care/coach ing. Specialuddannede sygeplejersker i almen praksis og/eller coaching fra lignende fra sekundærsek toren. Retningslinjer for endokrinologisk og lun gemedicinskspeciellægebistandfrasekundærsektoren. Der er tale om sygdomsspecifik rehabilitering til DM-patienter. Formaliseret sundhedsfaglig patientuddannelse. Planlagt opfølgning af rehabilitering i lokalmiljø eksempelvis gymnastik etc. Niveau 3: Højeste specialiserede tilbud. Speciallægeekspertise, specialuddannede sygeplejerske. Sygdomsspecifik rehabilitering og opfølgning. Referencer 1. Kronisk Sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb. Rapport Sundhedsstyrelsen, tilgængelig via Høj alder og deraf følgende ringe sandsynlighed for komplikationer kan gøre, at der slækkes på mål for behandlingen. Plejehjemsbeboere. Patienter med invaliderende komplikationer. Opfølgning på risikostratificering. Forudsætningen for allokeringen til et af de 3 stratificeringsniveauer er, at der på hvert niveau skal være de nødvendige sundhedsfaglige behandlingstilbud og de nødvendige faglige kompetencer. Sundhedsfaglige tilbud Niveau 1: Fysisk træning, rygeafvænning, undervisning i egen sygdom og mestringstilbud (»patienter lærer patienter«), kostvejledning. Disse tiltag skal tilbydes på alle niveauer og er meget afhængige af 24

25 Diabetesstratificering Risikostratificeringen fortages i forbindelse med årskontrol, med henblik på allokering af patienten til den på det pågældende tidspunkt mest hensigtsmæssige tovholder for behandling og kontrol. Stratificeringen er ikke nødvendigvis endelig, da tilstanden kan forbedres, stabiliseres eller forværres. Endvidere kan høj alder medføre, at der slækkes på mål for behandlingen, og at stratificeringen dermed ikke følger principperne. Det samme kan gælde patienter med invaliderende komplikationer eller med ringe compliance. Type 1-diabetes-patienter hører til niveau 3, men bør tilbydes henvisning, hvis de følges i praksis. Indsats på de forskellige niveauer: Niveau 1: Patienter som kan ses af praktiserende læge til årskontrol og kan mellemliggende følges af specialtrænet sygeplejerske. Niveau 2: Patienter som bør følges intensivt af praktiserende læge (årskontrol og ca. 3 mellemliggende besøg). Kan periodevis eller permanent følges i diabetesambulatorium afhængig af lokale forhold og i henhold til indgåede shared care-aftaler. Niveau 3: Patienter som bør følges i diabetesambulatorium. For at blive allokeret til niveau 1, skal alle kriterier for niveau 1 være opfyldt. For at blive allokeret til niveau 3, skal blot 1 kriterium være opfyldt. For at blive allokeret til niveau 2, skal hverken kriterierne for niveau 1 eller niveau 3 være opfyldt. Mangler et nødvendigt kriterium, er patienten som hovedregel i niveau 2. Tabel 1. Kriterier for stratificering. Der indsamles data fra 7 kriterier. Kriterium Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Glykæmisk kontrol efter HbA1c <7% HbA1c >9% trods forsøg på intervention optimeret behandling i ½ år Blodtryk, mmhg <130/80 >160/90 trods forsøg på optimeret behandling i ½ år Metaboliske problemer i Nej Svær Tendens til alvorlige eller uvenforbindelse med behandlingen insulinresistens tede hypoglykæmitilfælde. Stærkt svingende blodsukker Hjerte-kar-sygdom/ Ingen tilstedeværende Tilstedeværende storkarsygdom hjerte-kar-sygdom hjerte-kar-sygdom Den diabetiske fod Nej Tegn på neuropati Fodsår/gangræn/Charcot-fod eller arteriel og amputation insufficiens Nefropati Normal Mikroalbuminuri Makroalbuminuri/nefropati Retinopati Evt. simplex Maculaødem eller proliferativ retinopati retinopati 25

26 GLYKÆMISK KONTROL Definition af kriterium Glykæmisk kontrol efter intervention: Glykeret hæmoglobin (HbA1c) måles i procent. HbA1c er et mål for det gennemsnitlige glukoseniveau gennem de sidste 6-8 uger. Definition af niveau Niveau 1 HbA1c <7% Niveau 2 Niveau 3 HbA1c >9% trods forsøg på optimeret behandling i ½ år Databeskrivelse Dato (åå,md,dd) for sidste måling. Værdien af HbA1c i procent. Lægen: Type 2-diabetes er en progredierende sygdom, og antidiabetiske lægemidler som supplement til livsstilsændringer (kostændring og motion) er oftest nødvendig. Patienter, som ikke opnår en acceptabel glykæmisk regulation med tabletbehandling, bør tilbydes skift til eller supplement med insulinbehandling. Lægen og/eller eventuel praksissygeplejerske skal løbende undervise patienten i livsstil og egenkontrol. Patienten: Patienten skal bibringes forståelse af sammenhængen mellem HbA1c-niveau og udvikling af komplikationer for at sikre en god compliance til behandlingen. Organisationen: Praksis skal have en veldefineret logistik til håndtering af diabetespatienter. Tilstrække ligt uddannet hjælpepersonale i praksis (sygeplej erske) kan varetage væsentlige dele af behandlingen under lægesupervision. En løbende informationsudveksling mellem relevante behandlere er nødvendig. Det skal for den enkelte patient aftales, hvem der er tovholder for behandlingen. Evidens for niveaudeling og behandlingseffekt Intensiv behandling af hyperglykæmi har forebyggende effekt på mikrovaskulære komplikationer (1), og reduktion af HbA1c med 1 %-point svarer til en relativ risiko-reduktion på ca. 37% (2). Der er nogen evidens for, at behandling af overvægtige type 2-diabetespatienter med metformin (3) og supplerende behandling med glitazon (4) er ledsaget af lavere risiko for makrovaskulære komplikationer. Intensiveret behandling med sulfonylurinstof og/eller insulin er associeret med en lavere risiko (1). Referencer 1. Lancet 1998;352: BMJ 2000, 321: Lancet 1998;352: Lancet 2005;366: BLODTRYK Definition af kriterium Blodtryk: Konsultationsblodtryk målt i praksis. Et konsultationsblodtryk er karakteriseret ved at være taget efter mindst 5 min hvile i siddende stilling. Benyt gennemsnittet af flere målinger. Husk korrekt manchetstørrelse. Definition af niveau Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 <130/80 mmhg >160/90 mmhg trods forsøg på optimeret behandling i ½ år Databeskrivelse Dato (åå,md,dd) for sidste måling. Værdien af systolisk og diastolisk blodtryk (mmhg) Lægen: Hypertension (BT >140/90) ved type 2- diabetes kræver næsten altid farmakologisk behandling. En sjælden gang kan vægttab midlertidig være tilstrækkelig. Den risikoreducerende ef fekt af den blodtrykssænkede behandling er væ- 26

27 sentligst relateret til selve blodtryksreduktionen og i mindre grad til, hvilket antihypertensivt middel der anvendes. ACE-hæmmere eller angiotensin II-receptor-antagonister bør dog foretrækkes som førstevalgspræparater pga. den nyrebeskyttende effekt. 2-4 præparater vil ofte være nødvendige, hvis behandlingsmålet skal nås. Anvendes hjemmeblodtryk korrigeres behandlingsgrænser og -mål. Ved mikroalbuminuri eller makroalbuminuri/ proteinuri behandles blodtrykket aggressivt med en hæmmer af renin-angiotensin-systemet som ba sislægemiddel (bedst evidens for angiotensin II-recep tor-antagonist). Patienten: Patienten skal bibringes forståelse af risikoen ved forhøjet blodtryk og den risikoreducerende effekt af behandlingen. Organisationen: Det skal i hvert tilfælde aftales, hvem der er tovholder for den antihypertensive behandling. En løbende informationsudveksling mellem relevante behandlere er nødvendig. Evidens for niveaudeling og behandlingseffekt Behandlingen af hypertension nedsætter risikoen for hjertekarsygdom og død (1). Den relative risiko-reduktion er proportional med blodtryksreduktionen, og effekten er større hos patienter med diabetes end hos patienter uden diabetes (2). Det er i den sammenhæng ikke afgørende, hvilket antihypertensive middel der anvendes til basisbehandlingen: ACE-hæmmere/AT2-receptor-antagonister, tiazid-diuretikum, calciumantagonist eller betablokker (3, 4), men sidstnævnte står dog aktuelt svagest. Hos patienter med samtidig nyrepåvirkning i form af mikro- eller makroalbuminuri, har behand ling med ACE-hæmmere og især angiotensin II-receptor-antagonister, uanset om patienten har hy per tension eller ej, en gunstig effekt på nyrefunktionen ud over den effekt, som kan tilskrives blodtryksreduktionen (5). Hos patienter med type 2-diabetes og samtidig hjerte-kar-sygdom kan behandling med ACE-hæmmer reducere den kardiovaskulære risiko, uanset om patienten har hypertension eller ej (6). Referencer 1. BMJ 1998;317: Lancet 1998;351: MTV 2003;5(1). 4. Diabetes Care 2000: BMJ 2004;329: Lancet 2000: METABOLISKE PROBLEMER I FORBINDELSE MED BEHANDLINGEN Definition af kriterium Type 2-diabetes er en heterogen lidelse med forskellige grader af insulinresistens og betacelle-dysfunktion. Svær insulinresistens kan give terapeutiske problemer med behov for behandling med kombinationer store doser insulin og perorale an tidiabetika. Hos andre aftager betacelle-funktionen i sådan en grad, at patientens regulation bliver som ved type 1-diabetes med svingende blodglukose og tendens til hypoglykæmi. Dette kan kvantiteres ved måling af C-peptid. I disse tilfælde vil der være behov for samme insulinregimer og opfølgning ved diabetes-team som ved type 1. Definition af niveau Niveau 1 Niveau 2 Niveau 3 Ikke insulinbehandling ingen tilstedeværende problemer Ingen tilstedeværende problemer. Ved insulindøgndosis >100 og/eller behov for >2 doser (shared care-forløb eller diabetesambulatorium) Store blodglukose udsving inden for samme døgn. Uventede eller alvorlige insulintilfælde Databeskrivelse Dato (åå,md,dd) for sidste årsstatus. Oplysninger om insulinregime og døgndosis. Anamnestiske oplysninger om døgnsvingninger i blodglukose (før og 1½ time efter morgen og aftensmåltid) og in- 27

28 sulintilfælde (hjælp fra anden person nødvendig) eller insulinshock (med bevidstløshed). Lægen: Beholdes de insulinbehandlede patienter i praksis, bør den fornødne efteruddannelse erhverves. Den praktiserende bør konferere alle insulinbehandlede patienter, hvor der ikke opnås tilfredsstillende metabolisk kontrol, hvor insulinregimet bliver kompliceret eller ved svingende regulation med tendens til hypoglykæmi. I førstnævnte tilfælde overvejes henvisning, og de sidstnævnte bør henvisning til diabetesambulatorium altid finde sted. Patienten: Den insulinbehandlede patient skal instrueres i blodsukkermåling, insulinens virkning og hypoglykæmi samt undervises og motiveres for egenomsorg. Organisationen: Praksis skal have en veldefineret logistik til håndtering af diabetespatienter, og specielt ved insulinbehandling skal praksissygeplejersken kunne varetage den fornødne instruktion og undervisning samt varetage alle de praktiske og organisatoriske ting omkring diabeteskontrollerne. Evidens for niveaudeling og behandlingseffekt Niveaudelingen og den prognostiske betydning af denne hviler udelukkende på en ekspertvurdering. Der er evidens for, at kvalitetsregistrering, patientundervisning, opstilling af individuelle målsætninger og større brug af sygeplejersker øger kvaliteten i diabetesomsorgen (1). Reference 1. MTV 2003; 5(1). HJERTE-KAR-SYGDOM/ STORKARSYGDOM Definition af kriterium Omfatter følgende: Iskæmisk/diabetisk hjertesygdom: Anamnestisk eller kliniske tegn til angina pectoris, tidligere akut koronar syndrom eller hjerteinsufficiens. Påviste signifikante stenoser af koronarkar, patologisk myokardiescintigrafi, fund af ventresidigt grenblok eller ekg-tegn til iskæmi eller tidligere infarkt (ekg dog ikke obligatorisk). Cerebral iskæmi: Anamnestisk eller kliniske tegn til tidligere apopleksi. Cerebralt infarkt påvist ved hjer nescanning (ikke obligatorisk). Perifer arteriel insufficiens: Claudicatio og/eller kliniske tegn: manglende fodpuls, tab af hårvækst, tynd misfarvet hud. Nedsat tå- eller ankeltryk ved perifer trykmåling (ikke obligatorisk og stor risiko for falske negative resultater). Amputationer på grund af arteriel insufficiens. Anden verificeret aterosklerotisk sygdom. Definition af niveau Niveau 1 Ingen tilstedeværende hjerte-kar-sygdom Niveau 2 Tilstedeværende hjerte-kar-sygdom Niveau 3 Databeskrivelse Dato (åå,md,dd) for sidste årsstatus. Anamnestiske oplysninger om eksisterende hjerte-kar-sygdom og hændelser. Symptomer, kliniske eller parakliniske fund forenelig med hjerte-kar-sygdom. Lægen: Tilstedeværende hjerte-kar-sygdom skal medføre intensiv behandling af alle riskofaktorer samt acetylsalicylsyre. Ved cerebral iskæmi evt. tillige dipyridamol (Persantin). Ved mistanke om behandlingskrævende koronarstenose (ofte ukarakteristiske symptomer) bør der henvises til kardio lo gisk udredning. Ved progredierende arteriel insufficiens og/eller sår henvises til trykmåling og evt. karkirurg. Patienten: Patienten skal bibringes forståelse af sammenhængen mellem risikofaktorer og hjerte-kar - sygdom som et grundlag for en god compliance til behandlingen. 28

29 Organisationen: Det skal i hvert tilfælde aftales, hvem der er tovholdere for den polyfarmakologiske behandling og eventuelle udredning. En løbende informationsudveksling mellem relevante behandlere er nødvendig. Evidens for niveaudeling og behandlingseffekt Der er evidens for den prognostiske betydning af tilstedeværende hjerte-kar-sygdom (1, 2) og effekten af intensiv behandling af risikofaktorer på nye hændelser (3, 4). Referencer 1. Lancet 1997;SI N Engl J Med 1998; Lancet 1999; MTV 2003;5(1). DEN DIABETISKE FOD Definition af kriterium Neuropati: Hyppigst symmetrisk perifer polyneuropati af underekstremiteterne. Kan være symptomløs eller give paræstesier (evt. smertende) og nedsat sensibilitet, fejlstilling (tå- og mellemfodsknogler) og hyperkeratoser på trykudsatte områder. Objektivt findes svage/manglende dybe senereflekser, nedsat/ophævet sensibilitet (monofilament) og/ eller vibrationssans (stemmegaffel eller bedre biothesiometri) af foden. Arteriel insufficiens: Se hjerte-kar-sygdom. Fodsår: Fodsår opstår oftest på tryksudsatte steder. Ukomplicerede sår er overfladiske sår, med eller uden infektion (Wagner I). Alle ikkeoverfladiske sår (kommunikation til dybe strukturer) skal betragtes som komplicerede (>Wagner I). Charcot-fod: Sammenbrud af fodroden og mellemfodens knogler medførende svær deformitet. Ses ved tilstedeværende svær polyneuropati og dårlig glukoseregulation. Stor risiko for fodsår. Amputation: En amputation giver potentiel fejlbelastning og øget risiko for fodsår. Definition af niveau Niveau 1 Ingen tegn på neuropati eller arteriel insufficiens Niveau 2 Tegn på neuropati, arteriel insufficiens eller overfladiske fodsår Niveau 3 Komplicerede fodsår, gangræn, Charcot-fod og amputation Databeskrivelse Dato (åå,md,dd) for sidste årsstatus. Symptomer, kliniske eller parakliniske fund forenelig med den diabetiske fod. Lægen: Fodinspektion skal gennemføres årligt med fokus på ovenstående risikofaktorer i henhold til DSAM s kliniske vejledning 2004 (side 16). Regelmæssig forebyggende behandling og kontrol hos autoriseret fodterapeut er tilrådelig. Eventuelle fejlstillinger skal korrigeres med indlæg og eventuelt ortopædisk fodtøj, f.eks. via kontakt til diabetesteam og dennes specialuddannede fodterapeut og/eller ortopæd/bandagist. Overfladiske fod sår kan behandles af den praktiserende læge i samråd med fodterapeut med aflastning og evt. antibiotika i 2-3 uger. Ved manglende helingstendens, ikkeoverfladiske fodsår og mistanke om Charcot-fod henvises til diabetesteam. Ved tegn til infektionsspredning eller gangræn er der behov for indlæggelse. Patienten: Patienten skal bibringes en forståelse for sammenhængen mellem neuropati, fodsår og amputationer, samt betydningen af forebyggende fodterapi ved fodterapeut og årlig fodinspektion. Organisationen: Tovholderen for behandlingen skal etablere en rutine med årlig fodinspektion, således at problemer identificeres, og patienten efter behov viderehenvises. Ved diagnosticeret neuropati overvejes fast kontrol hos fodterapeut. Det sikres at dennes ydelser er af tilstrækkelig kvalitet. 29

30 Evidens for niveaudeling og behandlingseffekt Tilstedeværende neuropati og/eller arteriel insufficiens øger risikoen for fodsår, Charcot-fod og amputationer (1, 2). Den prognostiske værdi af screening ved hjælp af monofilament (3) eller biothesiometri er veldokumenteret. Regelmæssig screening og efterfølgende undervisning og behandling reducerer risikoen for amputationer (1), og det samme gælder adgang til behandling af fodsår i et multidisciplinært sårteam (4). Referencer 1. Diabet Med 1998;15: Diabetes Care 2001;24: Diabetes Res Clin Pract 1991;13: MTV 2003;5(1). URIN-ALBUMIN-UDSKILLELSE Definition af kriterium Senest målte og eventuelt bekræftede måling, ikke mere end 18 måneder gammel. For mikroalbuminuri skal 2 konsekutive eller 2 af 3 målinger være over grænsen. En koncentrationsmåling på en spot-urin er ikke pålidelig. Makroalbuminuri/proteinuri kan bekræftes på tilsvarende vis eller ved positiv Albu-stix ved gentagne målinger. Falsk forøgede værdier ses ved: Moderat til svær dysregulation af diabetes Urinvejsinfektion Febril og tromboembolisk lidelse Efter kraftig motion Ved menstruation og vaginalt udflod Ved svær hjerteinsufficiens. Definition af niveau Niveau 1 Normal: du-alb <30 mg/24 h eller du-alb <0,45 µmol/24 h, nat U-Alb <20 µg/min U-Alb/crea <30 mg/g eller <2,5 mg/mmol eller <0,051 mmol/mol Niveau 2 Mikroalbuminuri: du-alb: mg/24h eller du-alb: 0,45-4,5 µmol/24h eller nat U-Alb: µg/min U-Alb/crea: mg/g eller 2,5-25 mg/ mmol eller 0,051-0,51 mmol/mol Niveau 3 Proteinuri/nefropati: du-prot >500 mg/24h eller du-alb >300 mg/24h eller du-alb >4,5 µmol/24h eller nat-u-alb >200 µg/min U-Alb/crea >300 mg/g eller U-Alb/crea >25 mg/mmol eller U-Alb/crea >0,51 mmol/mol U-Alb >300 mg/l eller Albu-stix positiv Databeskrivelse Dato (åå,md,dd) for sidste måling. Værdien af urin-albumin eller urin-albumin/creatinin. Lægen: Albuminudskillelsen er et mål for graden af nyreforandringer og er af prognostisk betydning for progression til nefropati/nyresvigt samt for hjer te-kar-sygdom. Årlig screening skal sikres, og på grund af den prognostisk betydning af behandlingens reducerende virkning på udskillelsen er opfølgende måling ved start eller intensivering vigtig. Behandlingen er aggressiv blodtrykssænkende behandling baseret på ACE-hæmmer eller AT2-receptor-antagonist. Patienten: Patienten skal informeres om betydningen af screeningen og behandlingen ved eventuelt øget albuminudskillelse. Organisationen: Det skal logistisk sikres at ovenstående gennemføres. 30

31 Evidens for niveaudeling og behandlingseffekt Der er international konsensus om at inddele diabetespatienterne efter sværhedsgraden af albuminudskilelsen og evidens for den prognostiske værdi for denne inddeling (1). Der er evidens for prognoseforbedrende effekt af behandling (2). Se i øvrigt»blodtryk«. Referencer 1. Lancet 1995;346: MTV 2003;5(1). RETINOPATI Definition af kriterium Diabetesspecifikke forandringer i retina diagnosticeret ved retinafoto eller oftalmoskopi med dilaterede pupiller ved øjenlæge. Simplex retinopati omfatter mikroaneurysmer og tegn til karlækage (hårde ekssudater og småblødninger). Makulopati omfatter lignende forandringer eller iskæmi i makulaområdet samt retinalt ødem. Præproliferativ retinopati er tilstedeværelsen af uldne ekssudater eller»irma«-kar. Proliferativ retinopati er tilstedeværelsen af karproliferationer. Lægen: Intervallet mellem screeningsundersøgelser er i ukomplicerede tilfælde 1-2 år. Ved progression skal øjenlægen følge op hyppigere og sikre, at der tilbydes relevante yderligere undersøgelser og behandling, samt at tovholderen for diabetesbehandlingen informeres. Denne skal enten selv eller via henvisning sikre en optimal regulation af blodtryk og glukose (undgå hurtig optimering ved makulopati). Patienten: Patienten skal gøres bekendt med sammenhængen mellem glukose- og blodtryksregulationen og risikoen for udvikling og forværring af øjensygdom samt nødvendigheden af regelmæssig øjenundersøgelse. Organisationen: Den praktiserende læge skal sikres, at den regelmæssige øjenscreening gennemføres, og at sufficient informationsudveksling finder sted. Evidens for niveaudeling og behandlingseffekt Der er evidens for betydningen af glukose- og blodtryksregulationen for udviklingen og progressionen af retinopati (1, 2). Det samme gælder den prognostiske betydning af de omtalte forandringer (3). Optimering af den glykæmiske regulation reducerer risikoen (4, 5), og tidlig diagnose og laserbehandling forebygger synstab (6, 7). Definition af niveau Niveau 1 Eventuelt tilstedeværende stabil og perifer simplex retinopati (højst 3 kvadranter) Niveau 2 Niveau 3 Makulopati med synspåvirkning eller proliferativ retinopati Referencer 1. BMJ 2000;321: BMJ 2000;321: Ophthalmology 1991;98: Lancet 1998;352: Diabetes Res Clin Pract 1995; Arch Ophthalmol 1995;113: Ophthalmology 1981;81: Databeskrivelse Dato (åå,md,dd) for sidste øjenundersøgelse og resultatet af denne i henhold til ovenstående definitioner. 31

32 Egne notater 32