HVAD KAN FORKLARE SUNDHEDSPERSONALETS OPFATTELSE AF BEHANDLINGSGARANTIER?

Transkript

1 HVAD KAN FORKLARE SUNDHEDSPERSONALETS OPFATTELSE AF BEHANDLINGSGARANTIER? SPECIALE VED INSTITUT FOR STATSKUNDSKAB, AARHUS UNIVERSITET AF KATRINE BACKMAN NØHR ÅRSKORTNUMMER: ORD VEJLEDER: MADS LETH JAKOBSEN

2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning Undersøgelsen Specialets struktur Teorier om styring og motivation af offentligt ansatte Principal-agentteori Crowding teori Teoretisk forklaringsmodel Opfattelse af regulering Teorier om politisk holdningsdannelse Grad af professionalisme Indflydelse på implementering af regulering Egennytte Teoretisk model Forskningsdesign og metode Valg af forskningsdesign Valg af sektorområde og regulering Valg af faggrupper Ledelsens framing af behandlingsgarantierne Undersøgelsens interne og eksterne validitet Metode til indsamling af data Spørgeskemaundersøgelsen De eksplorative interviews Spørgeskemaet Spørgeskemaundersøgelsens forløb Operationalisering af teoretiske variable Grad af professionalisme Faggruppetilhørsforhold Tværfagligt mål for professionalisme Faggruppespecifikt mål for grad af professionalisme Grad af professionalisme inden for lægegruppen Grad af professionalisme inden for sygeplejegruppen Grad af professionalisme inden for lægesekretærgruppen Sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne Faggruppespecifikke mål for opfattelsen af behandlingsgarantierne Lægernes opfattelse af behandlingsgarantierne Sygeplejerskernes opfattelse af behandlingsgarantierne Lægesekretærernes opfattelse af behandlingsgarantierne Medindflydelse på implementering af behandlingsgarantierne Vægtning af og indskrænkning i egennytte Kontrolvariable Data og valg af analysemetode Forudsætningstests Analyse Analysen på tværs af faggrupper Analysen med det flerdimensionelle indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne Betydningen af professionalisme Betydningen af medindflydelse Betydningen af egennytte Betydningen af professionalisme kontrolleret for øvrige forklarende variable Analysen med kontrolindekset for opfattelsen af behandlingsgarantierne

3 7.2. Analyserne inden for de tre faggrupper Lægerne Sygeplejerskerne Lægesekretærerne Opsamling og diskussion af analysens resultater Konklusion og perspektivering Referencer English summary Appendiks A Appendiks B

4 1. Indledning Regeringen har besluttet, at der skal være en behandlingsgaranti på en måned til hovedparten af de offentlige sundhedsydelser. Behandlingsgarantien der trådte i kraft 1. oktober 2007 indebærer således, at borgere efter en måneds ventetid på enten forundersøgelse eller behandling, kan vælge at blive behandlet på andre offentlige sygehuse i eller uden for deres region eller på et privat sygehus for regionens regning (Sundhedsloven, 2008) 1. Derudover er de offentlige sygehuse reguleret af en behandlingsgaranti for livstruende sygdomme, og inden udgangen af 2008 skal en aftale mellem regeringen og Danske Regioner om pakkeforløb med maksimale ventetider for kræftpatienter også være implementeret (Sundhedsstyrelsen, 2007). Med det præcise lovkrav om behandling inden for en måned og akutbehandling af kræftpatienter regulerer behandlingsgarantierne arbejdsforholdene for sundhedspersonalet på de offentlige sygehuse. Samtidig ligger der i behandlingsgarantierne nogle specifikke regler og krav, hvis overholdelse skal dokumenteres, og som derfor af sundhedspersonalet kan opfattes som en kontrolforanstaltning fra politisk hold. Behandlingsgarantierne regulerer således de enkelte sygehusafdelingers procedurer for, hvor hurtigt de forskellige patientgrupper skal tilbydes forundersøgelse, udredning og behandling. Offentlig regulering er generelt i stigende grad blevet mere og mere detaljeret (Finansministeriet, 2005). Den stigende detail- eller procesregulering, der griber ind i, hvordan de offentlige serviceorganisationer udfører arbejdet og hvornår, kan have en negativ effekt på offentligt ansattes motivation til at arbejde. Særligt i de sektorer, hvor de ansatte har været vant til at have stor autonomi og er indre motiverede i forhold til udførelsen af deres arbejde. Sygehussektoren er netop kendetegnet ved stærke professioner, der har stor professionel autonomi og faglige normer for udførelsen af deres arbejde. Hvordan sundhedspersonalets indre motivation påvirkes af behandlingsgarantierne afhænger ifølge crowding teorien af, hvordan de opfatter garantierne (Frey, 1997). Teorien forudsiger således, at hvis en regulering opfattes som en kontrolforanstaltning, forventes den at fortrænge (crowd out) ansattes indre motivation eventuelt reducere den ønskede adfærd. Reguleringen kan omvendt øge (crowd in) de ansattes motivation, hvis den opfattes som understøttende i forhold til deres indre motivation. De ansattes opfattelse af en regulering er således afgørende for om reguleringen vil fremme eller reducere deres indre motivation (Ibid.). Der er få empiriske studier, der underbygger Crowding teorien (Frey & Jegen, 2001). Andersen et. al. (2006) finder dog i deres undersøgelse af offentligt ansatte forskeres publikationsvækst, at effekten af økonomiske incitamenter afhænger af, hvordan de bliver opfattet. Det samme gælder tilsyneladende også for effekten af regulering (Andersen et. al., 2008). Med udgangspunkt i crowding teorien antager jeg derfor, at effekten af en regulering afhænger af, hvordan reguleringen opfattes af dem, den er rettet mod. I lyset af opfattelsens centrale betydning 1 Efter sundhedskartellets strejke i foråret 2008 har det været nødvendigt at suspendere behandlingsgarantien på en måned frem til 30. juni 2009, jf. Lov om ændring af sundhedsloven (suspension af det udvidede frie sygehusvalg), der blev vedtaget den 6. november

5 og den stigende og mere detaljerede offentlige regulering, der potentielt påvirker de offentligt ansattes indre motivation negativt, er det interessant, hvad der kan forklare, om og i hvor høj grad offentligt ansatte opfatter regulering som kontrollerende. Jeg kender ikke til tidligere undersøgelser, der har undersøgt, hvad der kan forklare om en regulering opfattes som kontrollerende eller understøttende. Det vil jeg derfor undersøge i mit speciale. Med henblik på at bidrage til crowding teorien er formålet med dette speciale således, at beskrive og forklare hvordan offentligt ansatte opfatter regulering. Specialets problemformulering er: Hvad kan forklare om og i hvor høj grad offentligt ansatte opfatter regulering som kontrollerende? Når jeg vælger at undersøge, hvad der kan forklare offentligt ansattes opfattelse af regulering, er det oplagt at tage udgangspunkt i kognitive teorier, der beskæftiger sig med, hvordan individer helt grundlæggende danner sig en forestilling om verdenen herunder særligt litteraturen om politisk holdningsdannelse. Men også inden for litteraturen om politisk holdningsdannelse er der begrænset viden om, hvordan individer danner politiske holdninger. I specialet undersøger jeg, hvilken betydning professionalisme, egennytte og medarbejderindflydelse har for, i hvor høj grad de offentligt ansattes opfatter en regulering som kontrollerende. Med udgangspunkt i professionssociologiske teorier forventer jeg således, at de ansattes grad af professionalisme har betydning for, i hvor høj grad de opfatter en regulering som kontrollerende. Grad af professionalisme har jeg defineret som grad af professionel autonomi og styrken af professionelle normer. Jeg forventer, at de ansatte vil opfatte en regulering som værende kontrollerende, hvis den er i strid med professionelle normer, og at oplevelsen af kontrol forstærkes, hvis de ansatte har stærke professionelle normer. Jeg forventer således, at ansatte, der tilhører faggrupper med stærke professionelle normer, vil opfatte en regulering som mere kontrollerende end ansatte, der tilhører faggrupper med svage eller ingen professionelle normer, hvis reguleringen er i modstrid med faggruppens professionelle normer. Samtidig forventer jeg, at jo mere en regulering griber ind i de ansattes autonomi, jo mere kontrollerende vil de opfatte den. Min forventning er således, at ansatte inden for faggrupper med høj professionel autonomi vil opfatte reguleringen som mere kontrollerende end ansatte, der tilhører faggrupper med lav professionel autonomi, fordi førstnævnte må formodes at vægte autonomi højere. Desuden forventer jeg, at de ansatte, der har haft, eller føler at de har haft indflydelse på implementeringen af en regulering, vil opfatte den som værende mindre kontrollerende. Med udgangspunkt i neoklassisk økonomisk teori og antagelsen om at individer har præferencer for forbrugsgoder og fritid, der skaffes via henholdsvis indkomst og lav arbejdsbelastning, så forventer jeg også, at hvis en regulering indskrænker egennytte i form af øget arbejdsbelastning, så vil de ansatte opfatte reguleringen som kontrollerende. Hvis en regulering omvendt muliggør en højere løn, og den ansatte vægter forbrugsgoder og høj løn højere end fritid, er det i overensstemmelse med de mål og interesser, agenten har, og reguleringen vil i mindre grad blive opfattet som kontrollerende. En teoretisk integration af disse forskellige teoriers forklaringer og deres styrke i forhold til at forklare, hvordan offentligt ansatte opfatter en regulering er en udfordring for dette speciale, men vil samtidig være et bidrag til crowding teorien. 5

6 1.1. Undersøgelsen De teoretiske forventninger testes gennem en komparativ analyse af sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantier på en tilfældigt udvalgt kirurgisk afdeling. Ved kun at se på en sygehusafdeling begrænses antallet af medarbejdere og faggrupper og undersøgelsens statistiske generaliseringspotentiale. Jeg har dog mulighed for at holde flere strukturelle forhold konstante og får derved en stærkere test af de teoretiske forventninger. Jeg har afdækket sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, og hvad der indvirker herpå ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse, da jeg netop er interesseret i personalets subjektive opfattelse af garantierne. En empirisk analyse af hvordan behandlingsgarantier opfattes af sundhedspersonalet, herunder om der er forskellige opfattelser blandt stærke professioner og mindre professionaliserede faggrupper, er relevant i et samfundsmæssigt perspektiv. Ved at undersøge, hvad der kan forklare sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, vil specialet således bidrage til at belyse, hvilke forhold politikerne skal tage højde for, hvis de ønsker at styre de offentlige sygehuse og sundhedspersonalet ved hjælp behandlingsgarantier. Med den stigende grad af offentlig regulering og det faktum, at hovedparten af offentligt ansatte er underlagt regulering, er viden om, hvad der kan forklare hvordan dette styringsredskab bliver opfattet at de ansatte særlig aktuel og relevant især fordi en oplevelse af kontrol kan påvirke de ansattes motivation negativt. Hvis f.eks. min forventning om, at ansatte vil opfatte en regulering som kontrollerende, hvis reguleringen er i modstrid mod deres professionelle normer indfries, så er det vigtigt at tage højde for, hvis ikke reguleringen skal have en negativ indvirkning på faggrupper med stærke professionelle normer og høj indre motivation. Samtidig undersøger jeg også, hvilken opfattelse sundhedspersonalet har af behandlingsgarantierne og dermed, hvilken mulig effekt behandlingsgarantierne har på personalets motivation. Sundhedspersonalets opfattelse af garantierne har således i henhold til crowding teorien stor betydning for om deres indre motivation fremmes eller fortrænges, og dermed indirekte betydning for effekten af behandlingsgarantierne. Undersøgelsen er dog afgrænset til en analyse af, hvad der kan forklare sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantier, og jeg undersøger dermed ikke direkte, hvordan behandlingsgarantier påvirker de enkelte ansattes indre motivation Specialets struktur I kapitel 2 redegør jeg for de eksisterende teorier om styring og motivation af offentligt ansatte, som har motiveret specialets problemstilling. Dernæst diskuterer jeg i kapitel 3 forskellige teorier, der hver især kan bidrage til at forklare om, og i hvor høj grad medarbejdere opfatter regulering som kontrollerende, og jeg udleder teoretiske forventninger til analysen. I kapitel 4 redegør jeg for specialets forskningsdesign og metodiske valg og præsenterer specialets case. I forlængelse heraf redegør jeg kort for gennemførte interviews og spørgeskemaundersøgelsens forløb. I kapitel 5 operationaliseres de teoretiske variable. I kapital 6 redegør jeg for valg af analysemetode og undersøgelsens datagrundlag, der efterfølgende analyseres i kapitel 7 med henblik på en besvarelse af specialets problemformulering. Jeg konkluderer på problemformuleringen og perspektiverer analysens resultater i kapitel 8. 6

7 2. Teorier om styring og motivation af offentligt ansatte I dette kapitel redegør jeg for den teoretiske debat, der har motiveret specialets problemstilling. Med udgangspunkt i eksisterende litteratur om styring og motivation af offentligt ansatte, vil jeg således begrunde, hvorfor det er interessant at undersøge, hvad der kan forklare om, og i hvor høj grad offentligt ansatte opfatter regulering som kontrollerende. Flere undersøgelser indikerer, at offentligt ansatte er indre motiverede i forhold til deres arbejde (Le Grand, 2003, Wright, 2001). Det er derfor oplagt at tage udgangspunkt i en teori, der beskæftiger sig med indre motivation. Crowding teorien er her særlig relevant. Teorien trækker på perspektiver fra traditionel principal-agentteori og fra kognitive og socialpsykologiske teorier. I det følgende beskriver jeg derfor kort principal-agentteoriens betragtninger om, hvilke betingelser politikerne (principalen) har for regulering af sundhedspersonalets (agenterne) adfærd herunder teoriens aktørantagelser. Efterfølgende redegør jeg for crowding teoriens kritik af rationalet i principalagentteorien og teoriens påstand om, at effekten af en regulering i forhold til de ansattes indre motivation afhænger af, hvordan de opfatter reguleringen Principal-agentteori Principal-agentteori beskæftiger sig med relationer, hvor en part (principalen) uddelegerer udførelsen af en given opgave til en anden part (agenten). Teoriens udgangspunkt er en grundlæggende antagelse om, at principalen og agenterne har modstridende mål og interesser. Principalen antages at have et ønske om at profitmaksimere, mens agenterne antages at egennyttemaksimere (Miller, 2005:205). Agenternes ønsker om at optimere egne interesser, eksempelvis ved at reducere deres arbejdsbelastning ved at skulke, er i modstrid med principalens interesser i at optimere produktionen. Agenterne vil typisk besidde information om, hvor effektivt en given offentlig service kan ydes, som enten er utilgængelig eller omkostningsfuld for principalen at indhente. Det kan eksempelvis være svært for principalen at vide, hvor mange patienter, der optimalt kan behandles pr. uge, idet denne viden typisk vil ligge hos det personale, der behandler patienterne. I de fleste principal-agent relationer vil agenternes handlinger samtidig i et eller andet omfang være skjulte for principalen. Agenternes mulighed for at skulke opstår således som følge af den informationsasymmetri, der er mellem dem og principalen. Da agenter er egennyttemaksimerende, vil de søge at udnytte denne informationsasymmetri. Der er således risiko for, at agenter vil handle opportunistisk, idet de kan skjule information for principalen (adverse selection) og eller skjule deres handlinger (moral hazard) (Miller, 2005). Moral hazard udgør særligt et problem, når det kun delvist er den enkelte agents indsats, der har betydning for det producerede output. Dette er eksempelvis tilfældet med teamproduktion, eller når eksterne faktorer har betydning for produktionsresultatet (Douma & Schreuder, 1998). Behandlingen af patienter foregår ofte tværfagligt og i samarbejde med andre sygehusafdelinger. Det er derfor svært for politikerne at gennemskue, hvorvidt manglende overholdelse af en behandlingsgaranti skyldes for få ressourcer, eller at sundhedspersonalet skulker. 7

8 Principal-agent teorien fokuserer således på den informationsasymmetri, der eksisterer mellem principal og agent og på, hvordan principalen kan påvirke agentens motivation, sådan at agenten i højere grad agerer i overensstemmelse med principalens ønsker. Principalen har grundlæggende to forskellige muligheder. Principalen kan forsøge at øge sin adgang til og mængden af information, eller forsøge at regulere agentens adfærd ved hjælp af incitamenter, regler og sanktioner eller kontrol og overvågning (Ibsen & Christensen, 2001:46-48). Som styringsinstrument kan regulering dog påvirke offentligt ansattes motivation negativt, og det er dermed ikke sikkert, at en regulering øger deres arbejdsindsats. Principal- og agentteoriens tilgang til forståelsen af motivation er, at arbejde ikke i sig selv medfører nogen nytte eller tilfredsstillelse for den enkelte, men alene er instrumentel i forhold til indkomst. Den tid, der bruges på at arbejde og indkomstens størrelse, skal afvejes i forhold til præferencer for fritid (Ibsen & Christensen, 2001). Principal-agent teoriens antagelse om, at arbejde ikke i sig selv kan være nyttig og motiverende udfordres af socialpsykologien, der anser ansatte for at være motiveret af andet og mere end lav arbejdsbelastning og økonomisk vinding. I det følgende redegøres for crowding teoriens kritik af rationalet i Principal-agentteorien Crowding teori Hvor det i principal-agentteorien antages, at ydre forhold påvirker agenters adfærd, og at arbejde i sig selv ikke anses for at være nyttig og motiverende, kan ansatte i deres arbejde ifølge crowding teorien være motiveret af både ydre og indre faktorer. Indre motivation kan forstås som glæden ved at udføre et stykke arbejde: one is said to be intrinsically motivated to perform an activity, when one receives no apparent reward except the activity itself (Deci, 1971:105). Ansatte som er indre motiverede oplever således en interesse og tilfredsstillelse i selve opgaven (Frey & Jegen, 2001:591, Gagné & Deci, 2005:331; Le Grand, 2003:53). Den ydre motivation bestemmes af forhold i omgivelserne som løn, muligheder for forfremmelse, direkte ordrer og sanktioner (Gagné & Deci, 2005:331; Frey, 1997:13-14). I modsætning til de økonomisk orienterede teorier, der foreskriver at de ansattes adfærd påvirkes positivt af ydre motivationsfaktorer, så er påstanden i crowding teorien, at ydre forhold kan virke såvel befordrende som hæmmende på den indre motivation til at arbejde (Frey, 1997). Teorien forudsiger, at betydningen af en given regulering afhænger af, om de ansatte opfatter interventionen som kontrollerende eller understøttende (Frey & Jegen, 2001: ). Hvis en regulering opfattes som en kontrolforanstaltning, forventes den at fortrænge (crowd out) ansattes indre motivation eventuelt reducere den ønskede adfærd. Hvis en regulering omvendt opfattes som understøttende i forhold til de ansattes indre motivation, kan det øge deres motivation (crowd in). De ansattes opfattelse af en regulering er således afgørende for, om reguleringen vil fremme eller reducere deres indre motivation (Frey, 1997:18). Oftest vil forventningen være, at regulering påvirker den indre motivation negativt. I så fald forventes en regulering at fortrænge eller reducere de ansattes indre motivation. I sådanne situationer kan nettoeffekten af en regulering altså være en reducering af de ansattes arbejdsindsats og dermed output (Andersen et. al. 2008). Crowding teorien sætter således spørgsmålstegn ved principal-agentteoriens antagelse om, at principalen kan 8

9 kontrollere agenters adfærd ved hjælp af regulerende processer som regler, overvågning og sanktioner. Undermineringen af den indre motivation kan tilskrives tre bagvedliggende psykologiske mekanismer; henholdsvis svækket selvbestemmelse, hvor de ansatte erstatter den indre motivation med ydre kontrol, og ikke længere føler sig ansvarlig, når de oplever at deres selvbestemmelse svækkes ved indførelsen af en regulering, svækket selvværd, da den indre motivation for at udføre arbejdet ikke anerkendes, og en begrænsning i muligheden for at udtrykke sin indre motivation (Frey, 1997:16-17). I tilfælde hvor de ansatte oplever, at en regulering reducerer deres selvbestemmelse, selvværd og mulighed for at udtrykke deres indre motivation, vil de opfatte reguleringen som en kontrolforanstaltning og reagere ved at reducere deres indre motivation. Hvis de ansatte omvendt oplever at reguleringen understøtter og anerkender deres kompetencer og indre motivation, vil de opfatte reguleringen som understøttende, og indførelsen af reguleringen kan øge deres selvværd og følelse af selvbestemmelse, og dermed deres indre motivation (Frey, 1997:18). Hvordan de ansatte opfatter en given regulering i relation til deres følelse af selvbestemmelse og selvværd, er således afgørende for, hvilken effekt reguleringen vil få i forhold til deres indre motivation (Deci m.fl., 1999: 628). I hvor høj grad en regulering opfattes som kontrollerende vil være individuelt (Frey, 1997:18). Derfor er det også centralt, hvilke medarbejdere reguleringen er rettet mod. Ifølge Frey vil crowdingout effekter særligt være tilfældet på arbejdsområder, hvor medarbejdere har høj indre motivation, dvs. typisk på arbejdsområder hvor arbejdet er præget af høj grad af autonomi, og medarbejdere vægter spændende arbejdsopgaver. En grundlæggende forudsætning for crowding out og dermed crowding teoriens anvendelighed er således, at de ansatte er indre motiveret. Som tidligere nævnt har offentligt ansatte generelt høj indre motivation (Le Grand, 2003, Wright, 2001). Med udgangspunkt i crowding teorien antager jeg, at effekten af en regulering afhænger af, hvordan reguleringen opfattes af dem, den er rettet mod. Figur 1 illustrerer crowding teoriens påstand. Et vigtigt element i teorien er, at hvis de ansatte opfatter en given regulering som en kontrolforanstaltning, så kan reguleringen påvirke deres indre motivation negativt. Hvilken opfattelse de ansatte har af en given regulering, og hvad der kan forklare deres opfattelse af reguleringen, er derfor interessant i et styringsmæssigt perspektiv. Jeg har ikke kendskab til andre undersøgelser, der har afdækket, hvilke forhold der kan forklare, i hvor høj grad ansatte opfatter en regulering som kontrollerende. Frey peger dog på, at grad af autonomi, indflydelse på principalens beslutningsproces og typen af regulering kan have betydning for, hvordan en given regulering opfattes (1997), men det er også muligt at andre forhold kan påvirke de ansattes opfattelse. Med henblik på at bidrage til crowding teorien, vil jeg i det følgende afsnit diskutere forskellige teoretiske bud på hvad, der kan forklare om regulering opfattes som kontrollerende eller understøttende. 9

10 Figur 1. Crowding teoriens påstand. Regulering Indre motivation Adfærd Opfattelse af regulering 10

11 3. Teoretisk forklaringsmodel I dette kapitel opstilles specialets teoretiske referenceramme. Der findes ikke en samlet teori, der beskæftiger sig med, hvad der kan forklare offentligt ansattes opfattelse af regulering. Derimod er der flere forskellige teorier, der hver især kan bidrage til en samlet forklaringsmodel. I det følgende diskuterer jeg disse teorier og udleder teoretiske forventninger til hvad der påvirker, i hvor høj grad offentligt ansatte opfatter en regulering som kontrollerende. Til sidst opstiller jeg specialets teoretiske model Opfattelse af regulering Indledningsvist definerer og uddyber jeg, hvad jeg forstår ved at opfatte noget som kontrollerende. Som beskrevet ovenfor afhænger effekten af en given regulering i forhold til de ansattes motivation af, hvordan de opfatter reguleringen, og mere konkret om de opfatter reguleringen som kontrollerende eller understøttende. Jeg antager med udgangspunkt i crowding teorien, at en regulering vil blive opfattet som kontrollerende, hvis den svækker de ansattes selvbestemmelse, selvværd og begrænser deres mulighed for at udtrykke indre motivation. Hvorvidt og i hvor høj grad en regulering opfattes som kontrollerende kan altså afhænge af, om de ansatte opfatter reguleringen som et indgreb i egen autonomi, og ikke føler, at deres indre motivation for at udføre arbejdet anerkendes. Baggrunden herfor er argumentet om, at følelsen af kontrol vil blive forstærket, hvis den enkelte oplever, at ansvaret og kontrollen med arbejdet ikke længere hviler på personen selv, jf. afsnit 2.2. Hvis indførelsen af en regulering samtidig signalerer, at principalen ikke har tillid til, at de ansatte udfører sit arbejdet ordentligt eller effektivt nok, vil det svække deres selvværd. Jeg vil i det følgende argumentere for at følgende tre forhold kan påvirke i hvor høj en regulering opfattes som kontrollerende: 1. Typen af regulering, altså de formelle regler i reguleringen. 2. Hvordan reguleringen er blevet kommunikeret eller framet. 3. Hvilke aktører reguleringen er rettet mod, og hvordan de fortolker reguleringen. Som beskrevet i indledningen undersøger jeg, hvad der kan forklare, hvordan sygehuspersonalet på én udvalgt sygehusafdeling opfatter behandlingsgarantier. Derved holder jeg både typen af regulering og ledelsens framing af reguleringen konstant, hvilket jeg vil komme nærmere ind på i kapitel 4. Jeg undersøger dermed kun, hvad der påvirker den enkelte aktørs fortolknings- og forståelsesramme, og vil derfor primært lægge vægt på sidstnævnte forhold i teoriafsnittet. De to første forhold kan dog være relevante i andre sammenhænge, hvilket jeg kort vil argumentere for i det følgende. Hvordan en regulering bliver opfattet afhænger af, hvordan reguleringen påvirker de ansattes selvbestemmelse, selvværd og mulighed for at udtrykke indre motivation, og dermed også hvilken form for regulering, der er tale om. Regulering er overordnet direktiver eller regler håndhævet af princi- 11

12 palen eller statslige autoriteter. Jeg definerer regulering bredt som værende: measures undertaken by governmental units to influence people by means of formulated rules and directives which mandate receivers to act in accordance with what is ordered in these rules (Vedung, 1998:31). Som politikinstrument er regulering (sticks) hårdere end f.eks. økonomiske incitamenter (carrots) (ibid.). Frey påpeger således, at regulering i højere grad end økonomiske belønninger vil blive opfattet som kontrollerende, og dermed vil reducere de ansattes indre motivation (Frey, 1997:30-31). Hvis ansattes belønnes, vil de gå glip af alternativomkostningerne ved ikke at få belønningen, men deres selvbestemmelse vil være større. En belønning giver således større frihed end en ordre, hvor manglende opfyldelse af principalens ønsker sanktioneres. I hvor høj grad en regulering opfattes som kontrollerende, kan afhænge af dens karakter. Ifølge Frey vil en hård regulering reducere de ansattes indre motivation, mens deres indre motivation i mindre grad vil blive reduceret, eller måske endda vil være upåvirket eller øget ved indførelsen af en blød regulering. Baggrunden herfor er, at hård regulering i højere grad indskrænker ansattes selvbestemmelse end en blødere regulering, hvor elementer af frivillighed bibeholdes (Frey, 1997:32). Samtidig vil krav om opfyldelse af et bestemt mål som regel opfattes som mere kontrollerende end udførelse af en bestemt opgave, hvortil der ikke er knyttet specifikke krav (Frey, 1997:31). Det skyldes, at det er lettere for principalen, at kontrollere om kravene er indfriet, hvis der knyttet specifikke krav eller mål til opgaven. Forventningen er derfor, at jo hårdere og mere specifik en regulering er, jo mere kontrollerende vil den blive opfattet Teorier om politisk holdningsdannelse Kognitive teorier beskæftiger sig med de psykologiske processer, der vedrører individers opfattelse og fortolkning af informationer. Teorier om politisk holdningsdannelses- og vælgeradfærd beskæftiger sig konkret med, hvad der påvirker holdninger. Der eksisterer f.eks. flere teorier om, hvordan mediernes issue frames påvirker individers holdninger. Med henblik på at beskrive og forklare opfattelsen eller holdningen til en regulering, er det derfor oplagt at tage udgangspunkt i teorier om politisk holdningsdannelse og framing. Framing refererer til the process by which people develop a particular conceptualization of an issue or reorient their thinking about an issue (Chong & Druckman, 2007:104). Chong og Druckman skelner mellem, hvad de kalder frame in communication og frames in thought. Frame in communication vedrører vinkling eller framing af ny information eller som Entman formulerer det: To frame is to select some aspects of a perceived reality and make them more salient in a communicating text, in such a way as to promote a particular problem definition, causal interpretation, moral evaluation and/or treatment recommendation for the item described (Entman, 1993:52). Hvilke aspekter ved en regulering en principal vælger at fremhæve og på hvilken måde, kan således have betydning for, hvordan de ansatte opfatter den konkrete regulering (Fehr & Falk, 2002). Framing effects occurs when (often small) changes in the presentation of an issue or an event produce (sometimes large) changes of opinion (Chong & Druckman, 2007:104). Min forventning er derfor, at jo mere positivt en regulering er blevet framet, jo mindre negativt og kontrollerende vil den blive opfattet og omvendt. 12

13 Hvilken effekt en positiv eller negativ framing har på de ansattes opfattelse af reguleringen afhænger blandt andet af deres politiske bevidsthed og styrken af deres politiske værdier (Slothuus, 2005, 2008). Flere undersøgelser har således vist, at individuelle prædispositioner som værdier kan moderere framing effekter (Chong & Druckman, 2007:111). Særligt individer med stærke værdier er mindre påvirkelige overfor frames, der strider mod disse værdier (Slothuus, 2008). For at forstå, hvordan ansatte opfatter en regulering, er det således nødvendigt, at forstå ud fra hvilket grundlag den enkelte fortolker information, da den måde den enkelte fortolker en regulering på påvirker vedkommendes opfattelse eller holdning til reguleringen. Men også inden for litteraturen om politisk holdningsdannelse er der begrænset viden om, hvordan individer danner politiske holdninger. Frame in thought vedrører hvordan den enkelte fortolker information eller som Chong & Druckman definerer det: The set of dimensions that affect an individual s evaluation constitute an individual s frame in thought. one s frame in thought can have a marked impact on one s overall opinion (Chong & Druckman, 2007: ). Fortolkningen af en given regulering sker således ud fra den enkeltes forståelsesramme. The reception of a message and its interpretation are strongly influenced by the categories and beliefs that the listener already has about the world (Denzau & North, 2000:39). Individer kan således aldrig være fuldstændig objektive, da de fortolker og bearbejder ny information og former deres holdninger ud fra deres forudfattede meninger og overbevisninger (Gaines et. al., 2007; Taber & Logde, 2006; Chong & Druckman, 2007). Specialet tager derfor udgangspunkt i, at individer er begrænsede rationelle, dels fordi der altid vil være informationsasymmetri, og de dermed aldrig har fuld information, dels fordi den enkelte vil fortolke ny information ud fra sin referenceramme. Den ansattes opfattelse af en given regulering vil således afhænge af de overbevisninger, værdier og interesser vedkommende har. The issue is that people have reasons for the choices they make. That is, regardless of people s genetics or socialization, if they are able to make choices, then reasons will precede these choices. Therefore, we conclude that a rational choice is one that is based on reasons, irrespective of what these reasons may be (Lupia et. al., 2000:7). Den ansattes referenceramme indvirker altså på, om han eller hun opfatter en given regulering som kontrollerende eller understøttende. Hvorvidt den enkelte opfatter en regulering som kontrollerende eller understøttende og i hvor høj grad, vil således afhænge af, om den er i modstrid med de forudfattede holdninger, værdier og interesser, der udgør denne persons referenceramme. De ansatte, en regulering er rettet mod, og hvis opfattelse specialet søger at afdække, kan således have forskellige udgangspunkter, værdier og interesser, der påvirker deres opfattelse af en regulering. Hvordan den enkelte ansatte fortolker en regulering afhænger således af, hvad der påvirker den enkeltes fortolknings- og forståelsesramme. Jeg vil i det følgende diskutere tre bud på, hvad der kan påvirke ansattes fortolknings- og forståelsesramme. 13

14 3.3. Grad af professionalisme Den faggruppe den enkelte tilhører kan påvirke den pågældendes opfattelse af en regulering. Faggruppetilhørsforhold kan således indvirke på en ansats forståelsesramme gennem socialisering i uddannelsen eller ved, at den enkelte faggruppes fagforening har en aktiv holdning til en regulering og herigennem påvirker medlemmernes opfattelse. Tilhørsforholdet til en bestemt faggruppe, kan altså være med til at bestemme den enkeltes opfattelse af en regulering. Heri ligger også et argument om, at der kan være forskel på, hvordan medlemmer af forskellige faggrupper vil opfatte den samme regulering. Det skyldes, at jeg har en formodning om, at de ansatte vil fortolke en regulering ud fra de værdier eller professionelle normer, som de blandt andet har fået indpodet gennem deres uddannelse samt ud fra hvor stor professionel autonomi de havde før reguleringen blev indført, hvilket i høj grad hænger sammen med deres uddannelse og faggruppetilhørshold. Hvordan faggruppetilhørsforhold kan indvirke på en ansats forståelsesramme diskuteres således med udgangspunkt i professionssociologien. Professionssociologien fokuserer på faggrupper som aktører. En faggruppe kan defineres som en gruppe af ansatte, der som hovedbeskæftigelse udfører samme type opgaver, og som har samme uddannelse (Andersen, 2005:8). For at belyse betydningen af og forskellene mellem professionelle faggrupper, og hvorfor faggruppetilhørsforhold kan påvirke, hvordan ansatte opfatter en regulering, vil jeg først redegøre for mit udgangspunkt i forhold til forståelsen af professioner og baggrunden for min definition af professionalisme. Den teoretiske definition på en profession er omdiskuteret inden for den professionssociologiske litteratur. Professionelle faggrupper anses dog af de fleste professionssociologer for at have en særlig specialiseret viden, en beskyttet position og fælles etiske eller faglige normer for udførelsen af deres arbejde (Andersen, 2005:22; Friedson, 2001:127; Burrage et. al., 1990:205). De to dominerende professionssociologiske skoler, henholdsvis den funktionalistiske skole og den neoweberianske skole adskiller sig dog fra hinanden i deres syn på professioner og i forhold til motiverne bag de professionelles adfærd, altså hvorvidt professionelle er motiveret af indre eller ydre forhold. Jeg redegør i det følgende kort for de to dominerende professionssociologiske skoler og for den midterposition, jeg vil tage udgangspunkt i. Den funktionalistiske professionssociologiske skole fokuserer på, hvordan og i hvilken grad professioner adskiller sig fra andre faggrupper samt på professioners samfundsmæssige betydning. Professioner adskiller sig særligt fra andre faggrupper ved i høj grad at have kontrol med deres arbejdsområde. Dette skyldes i høj grad professioners specialiserede viden, der betyder at andre faggrupper ikke umiddelbart kan overtage professionens arbejde (Friedson, 1970:71-72). Ifølge funktionalisterne er professionelle faggruppers anvendelse af den specialiserede viden motiveret af et altruistisk serviceideal, der kommer til udtryk i udførelsen af deres arbejde i form af efterlevelsen af etiske og faglige normer (Due & Madsen, 1999). Den funktionalistiske skole har således overvejende et positivt syn på professioner og anser professionelle som indre motiverede. En central kritik af funktionalismen er dog at tilgangen ikke beskæftiger sig med opståen og forandring af professioner, hvormed omstændigheder som ifølge den neoweberianske skole ofte er præget af egeninteresser, og magtforhold ikke inddrages. 14

15 Ifølge neoweberianerne er professionelle faggrupper således i høj grad motiveret af egeninteresser og bruger deres særlige viden og professionelle normer som et dække for magtudøvelse og som et middel til at opnå faggruppens mål om power, wealth and status (Collins, 1990:24). Den neoweberianske professionssociologi ser således på, hvordan professioner forhandler og fastholder deres særlige magtposition og status i samfundet samt på, hvordan de agerer i forhold til andre professioner og faggrupper (Abbott, 1988). Begrebet social closure udviklet af Weber er et udtryk for, at faggrupper forsøger at maksimere medlemmernes velstand ved at begrænse adgangen til privilegier til faggruppen selv og ved at monopolisere arbejdsområdet. Uddannelsessystemet er et effektivt middel hertil, idet krav om eksamensbeviser og certifikater begrænser tilgangen af kandidater, ligesom lovbestemte rettigheder, f.eks. autorisationskrav udelukker andre faggruppers indtrængen (Jespersen, 2005). De modstridende syn på, hvad der motiverer professionelle, kan kombineres, hvilket den nyere teori inden for professionssociologien gør (Roberts & Dietrich, 1999; Friedson, 2001; Andersen, 2005:23). Jeg vælger at tage udgangspunkt i denne midterposition, der siger at professionelle følger etiske og faglige normer indpodet gennem deres uddannelse, men at de professionelles overholdelse af professionelle normer, defineret som faste forskrifter for handling inden for en faggruppe (Andersen, 2005:25) hænger sammen med faggruppens kollektive interesse i at bevare professionel status, magt og velstand. Baggrunden herfor er den informationsasymmetri der eksisterer mellem professionen og offentligheden. Som følge af at det er svært for offentligheden at kodificere den specialiserede viden, som professionerne er i besiddelse af og som udgør grundlaget for de professionelle adfærd, er offentligheden ikke i stand til at kontrollere de professionelles adfærd Freidson, 2001:153). Da offentligheden er afhængig af de forskellige professioners serviceydelser, og af at disse bliver ydet ordentligt, indgår de professionelle og offentligheden en form for kontrakt, hvori professionerne lover offentligheden at følge professionelle normer. Til gengæld får professionerne autonomi, enten i form af autorisationer eller andre former for egenkontrol over arbejdet. Kontrakten skaber tillid til, at professionerne leverer ordentlige ydelser, og professionerne får monopol på leveringen af ydelserne og sit arbejdsområde (Roberts & Dietrich, 1999:989). En professions magtposition og professionelle status fastholdes således især gennem offentlighedens anerkendelse og tillid til professionen. Hvis ikke normerne overholdes, er det med til at skabe mistillid til professionen i offentligheden. Håndhævelsen af normer internt i en faggruppe er derfor vigtig for at fastholde faggruppens professionelle status og i sidste ende professionen ønske om magt og velstand. Professionel autonomi og professionelle normer hænger således sammen, idet blandt andet ønsket om autonomi til at tilrettelægge og prioritere arbejdsopgaver gør, at professionelle normer overholdes. Jeg definerer derfor professionalisme som graden af professionel autonomi og styrken af professionelle normer. Jeg anvender således et kontinuum, hvor en faggruppe kan være mere eller mindre professionel afhængig af professionens grad af professionel autonomi (der i høj grad afhænger af omfanget af specialiseret teoretisk viden) og af hvor stærke professionelle normer, der er inden for faggruppen. Mens en faggruppes grad af professionalisme afhænger af karakteristika 15

16 ved den pågældende faggruppe, så er en faggruppes professionelle status bestemt ud fra offentlighedens opfattelse af faggruppens karakteristika. De to forhold hænger således sammen (Andersen, 2005:27-28). Mit argument er, at den ansattes faggruppetilhørsforhold har betydning for, hvilken grad af professionalisme den ansatte har dvs. hvor stærke normer, grad af professionel autonomi og indre motivation den enkelte har og dermed, hvilket udgangspunkt vedkommende har for at fortolke en regulering. Jeg vil i det følgende uddybe, hvilken betydning jeg forventer henholdsvis professionelle normer og professionel autonomi har for den ansattes opfattelse af en regulering. Professionelle normer er uformelle regler, der håndhæves internt i faggruppen i modsætning til formelle regler i en given regulering. Som argumenteret for i afsnit 3.2. påvirker de værdier den enkelte har, hvordan vedkommende fortolker en regulering. Hvis en regulering ikke anerkender eller understøtter den enkeltes professionelle normer, kan det virke kontrollerende, idet det vil svække den ansattes mulighed for at udtrykke sin indre motivation. Min forventning er derfor, at en regulering vil opfattes som værende kontrollerende, hvis den er i strid med professionelle normer. Denne opfattelse forstærkes, hvis de professionelle normer er stærke. Offentlighedens kontrakt med professionen er netop baseret på, at professionens overholder professionelle normer. Hvis en regulering er i modstrid med en faggruppes professionelle normer, er der større sandsynlighed for, at den vil blive opfattet som en kontrolforanstaltning og som mistillid til faggruppen. Regulering er i forvejen en form for kontrol og overvågning. Ansatte, der tilhører faggrupper med stærke professionelle normer, forventes således at opfatte regulering som mere kontrollerende end ansatte, der tilhører faggrupper med svage eller ingen professionelle normer, hvis reguleringen er i modstrid med professionelle normer inden for faggruppen. En fagforenings eller et fagligt selskabs aktive holdning kan også påvirke eller forstærke den enkeltes opfattelse af kontrol. Hvis en faggruppes fagforening opfatter en regulering som en kontrolforanstaltning og i strid med professionelle normer og kommunikerer dette ud i offentligheden f.eks. gennem fagtidsskrifter, er der formentlig også en større sandsynlighed for, at faggruppens medlemmer vil opfatte reguleringen som kontrollerende. Man kunne særligt forstille sig at en fagforening vil blande sig i debatten, hvis reguleringen begrænser faggruppens magt og status ved at signalere manglende tillid til faggruppen og eller begrænser faggruppens professionelle autonomi. Jeg definerer professionel autonomi som kontrol over professionens arbejdsområde, hvilket indebærer, at ansatte ud fra et professionelt fagligt skøn selv vælger hvilke opgaver, der skal løses og hvordan. Det er netop faggruppens specialiserede viden som muliggør den professionelle autonomi, som faggruppen får ved at overholde professionelle normer. Hvor stor professionel autonomi de ansatte har før en regulering bliver indført, og hvor meget reguleringen har svækket deres selvbestemmelse, kan have betydning for, i hvor høj grad de opfatter reguleringen som kontrollerende. 16

17 Ifølge crowding teorien vil der være stor forskel på, om en regulering anvendes i forhold til medarbejdere, der generelt har stor indre motivation eller i forhold til ansatte med lav eller ingen indre motivation. Generelt vil rutinepræget og eller fysisk hårdt arbejde ikke være tilfredsstillende i sig selv, og den indre motivation vil derfor være lav eller fraværende. Omvendt vil der være en høj indre motivation i tilfælde, hvor ansatte finder arbejdet spændende, samt hvor arbejdets tilrettelæggelse og udførelse i høj grad bestemmes af de ansatte selv (Frey, 1997:28, Ibsen & Christensen, 2001:40). Forventningen er derfor, at ansatte med høj professionel autonomi i vidt omfang vil være indre motiverede. Jo større autonomi den ansatte har i forhold til tilrettelæggelsen af sit arbejde, des større indre motivation må den ansatte således formodes at have, og en regulering kan i højere grad opleves som kontrol og derved mindske eller fortrænge indre motivation (Frey, 1997). Jeg forventer derfor, at en regulering, vil blive opfattet som mest kontrollerende på arbejdsområder, hvor medarbejdere har høj autonomi i udførelsen og tilrettelæggelsen af arbejdet, hvis reguleringen begrænser den professionelle autonomi. Den negative opfattelse vil desuden forstærkes, jo mere udifferentieret reguleringen er, da ansatte, hvis motivation er højere end gennemsnittets, vil blive påvirket negativt. De vil føle, at deres kompetencer og engagement ikke bliver anerkendt af principalen, hvilket reducerer deres indre motivation (Frey, 1997:29-30). Jeg har således en grundlæggende forventning om, at grad af professionel autonomi har betydning for om en regulering opfattes som understøttende eller kontrollerende. Jeg forventer, at jo mere en regulering griber ind i den enkelte ansattes autonomi, jo mere kontrollerende vil vedkommende opfatte den. Jeg forventer desuden, at ansatte inden for faggrupper med høj professionel autonomi vil opfatte reguleringen som mere kontrollerende end ansatte, der tilhører faggrupper med lav professionel autonomi, fordi førstnævnte må formodes at vægte autonomi højere Indflydelse på implementering af regulering Min teoretiske forventning om, at jo mere en regulering griber ind i en faggruppes professionelle autonomi, jo mere kontrollerende vil ansatte inden for faggruppen opfatte reguleringen, kan afhænge af, om den enkelte oplever at have indflydelse på implementeringen af reguleringen. Hvorvidt det er tilfældet, kan måske forklare eventuel variation i opfattelse mellem ansatte inden for samme faggruppe. Samtidig kan medindflydelse på implementeringen af en regulering også havde selvstændig betydning for opfattelsen. Crowding teorien forudsiger således, at graden af inddragelse i principalens beslutningsproces har betydning for, hvordan en regulering opfattes (Frey, 1997:29). Ansatte, der har været inddraget i beslutningsprocesserne, vil i højere grad have haft mulighed for at påvirke beslutningerne og dermed varetage deres interesser. Samtidig kan medbestemmelse i forhold til eget arbejde have stor betydning for oplevet medejerskab, og medarbejdere, der føler, at de har haft indflydelse på, hvordan en regulering er blevet implementeret, vil i mindre grad se en regulering som et indgreb i egen selvbestemmelse og dermed som værende mindre kontrollerende. Inddragelse af medarbejderrepræsentanter kan også have en legitimerende effekt på udførelsen af nye procedurer (Frege, 2002 & Jensen, 2004). Hvis de ansatte har haft eller føler, at de har haft 17

18 indflydelse på implementeringen af en regulering, så er min forventning altså, at de alt andet lige vil opfatte reguleringen som værende mindre kontrollerende Egennytte I forlængelse af principal-agentteorien, der bygger på antagelsen om at agenter er egennyttemaksimerende individer, der forfølger egne snævre interesser, kan den enkeltes opfattelse af en regulering også afhænge af, hvordan reguleringen påvirker egennytte. Hvis en regulering begrænser den ansattes mulighed for at forfølge egne interesser, er det sandsynligt, at den pågældende vil opfatte reguleringen som kontrollerende. Ifølge neoklassisk økonomisk teori, har individer præferencer for forbrugsgoder og fritid, der skaffes via henholdsvis indkomst og lav arbejdsbelastning (Ibsen & Christensen, 2001). Hvis en regulering øger arbejdsbelastningen, giver det den enkelte mindre råderum til at tilrettelægge arbejdet og dermed svækket selvbestemmelse, hvilket ifølge Frey virker kontrollerende. Samtidig vil en høj arbejdsbelastning være i modstrid med den ansattes interesser, hvilket vil styrke opfattelsen af kontrol. På arbejdsområder, hvor arbejdet i høj grad består af rutineopgaver og produktion af kerneydelser, er målsætningen om lav arbejdsbelastning ikke i modstrid med ønsket om spændende arbejdsopgaver, da en reducering af kravene til produktionen af kerneydelser frigør mere tid til andre mere spændende arbejdsopgaver. Ud fra antagelsen om at individer har præferencer for lav arbejdsbelastning, så er min forventning altså, at hvis en regulering indskrænker egennytte i form af øget arbejdsbelastning, så vil medarbejderne opfatte reguleringen som kontrollerende. Hvis en regulering omvendt muliggør en højere løn, og den enkelte vægter forbrugsgoder og høj løn højere end fritid, er det i overensstemmelse med de mål og interesser, den ansatte har, og reguleringen vil i mindre grad blive opfattet som kontrollerende. Samtidig kan oplevelsen af i hvor høj grad en regulering indskrænker egennytte afhænge af, hvor meget den ansatte vægter egennytte. Jo mere den enkelte vægter høj løn og eller lav arbejdsbelastning, jo mere kontrollerende vil en indskrænkning af egennytten formentlig opfattes. Målsætningen om at maksimere egennytte kan dog være betinget af professionelle normer (Andersen & Blegvad, 2003). Mens de økonomisk orienterede teorier forventer, at normer kun følges, hvis de gavner den enkeltes egennytte (Douma & Schreuder, 1998) opererer professionssociologien med kollektiv nytte, jf. afsnit 3.3. Jeg undersøger dog ikke sammenhængen mellem professionelle normer og vægtning af egennytte, da jeg mener, at vægtningen af egennytte primært indvirker på de ansattes opfattelse af reguleringen gennem oplevet indskrænkning i egennytte Teoretisk model På baggrund af ovenstående teoretiske argumenter om, hvad der kan forklare offentligt ansattes opfattelse af regulering opstilles specialets teoretiske model. Modellen er illustreret i figur 2. Venstre side af modellen illustrerer de forventede kausale sammenhænge mellem de forklarende variable og de offentligt ansattes opfattelse af regulering. I højre side af modellen har jeg illustreret de mekanismer crowding teorien foreskriver. Jeg undersøger dog ikke, hvilken effekt opfattelsen har i forhold til reguleringens påvirkning af de ansattes indre motivation, men udelukkende hvilken be- 18

19 tydning de forskellige teoretiske forklaringer har for de offentligt ansattes opfattelse af regulering (de markerede kasser og kausale sammenhænge i modellen). Figur 2. Teoretisk model Reguleringens indskrænkning i egennytte Regulering Vægtning af egennytte Faggruppe Grad af professionalisme Opfattelse af regulering Indflydelse på implementering af regulering Indre motivation Ledelsens framing af reguleringen Adfærd Jeg forventer således at den enkelte ansattes grad af professionalisme påvirker vedkommendes opfattelse af regulering. En ansat vil således opfatte en regulering som kontrollerende, hvis den er i strid med de professionelle normer vedkommende har. Denne opfattelse forstærkes, hvis de professionelle normer er stærke. Ansatte, der tilhører faggrupper med stærke professionelle normer, forventes således at opfatte regulering som mere kontrollerende end ansatte, der tilhører faggrupper med svage eller ingen professionelle normer, hvis reguleringen er i modstrid med faggruppens professionelle normer. En grundlæggende forventning er ligeledes, at grad af professionel autonomi har betydning for om en regulering opfattes som understøttende eller kontrollerende. Jeg forventer derfor, at jo mere en regulering griber ind i den enkeltes autonomi, jo mere kontrollerende vil vedkommende opfatte den. Ansatte inden for faggrupper med høj professionel autonomi vil opfatte reguleringen som mere kontrollerende end ansatte, der tilhører faggrupper med lav professionel autonomi, fordi førstnævnte må formodes at vægte autonomi højere. Hvilken faggruppe den enkelte tilhører, har, som argumenteret for i afsnit 3.3., således indirekte betydning for hvor høj professionel autonomi, og hvor stærke normer den ansatte har. Faggruppetilhørsforhold kan også 19

20 indirekte have betydning for i hvor høj grad den enkelte oplever at en regulering indskrænker egennytte. Reguleringens indskrænkning i egennytte kan således hænge sammen med faggruppens generelle arbejds- og lønforhold. Ud fra antagelsen om, at individer har præferencer for lav arbejdsbelastning, så er min forventning, at hvis en regulering indskrænker egennytte i form af øget arbejdsbelastning, så vil de ansatte opfatte reguleringen som kontrollerende. Hvis en regulering omvendt muliggør en højere løn, og den enkelte vægter forbrugsgoder og høj løn højere end fritid, er det i overensstemmelse med de mål og interesser den ansatte har, og reguleringen vil i mindre grad blive opfattet som kontrollerende. Sammenhængen mellem indskrænkning i egennytte og opfattelse af reguleringen kan samtidig afhænge af, hvor meget den enkelte agent vægter egennytte. Min forventning er, at jo mere den enkelte vægter høj løn og eller lav arbejdsbelastning, jo mere kontrollerende vil en indskrænkning af egennytten formentlig opfattes. Derudover forventer jeg, at de ansatte, der har haft eller føler, at de har haft indflydelse på implementeringen af en regulering, alt andet lige vil opfatte den som værende mindre kontrollerende. Hvorvidt den enkelte har haft eller føler at have haft indflydelse på implementeringen, kan også hænge sammen med, hvilken faggruppe vedkommende tilhører. Nogle faggrupper har således generelt højere autonomi og indflydelse, og det kan derfor være, at de generelt i højere grad inddrages i forbindelse med implementeringen af offentlige reguleringer. Samtidig kan graden af indflydelse på implementeringen af en regulering hænge sammen med, hvordan reguleringen påvirker faggruppens arbejdsområde. Det kan således være, at nogle faggrupper berøres mere af reguleringen end andre, og at de derfor i højere grad bliver inddraget i forbindelse med implementeringen af reguleringen. Faggruppetilhørsforhold og indflydelse på implementering af regulering kan således være korrelerede. Desuden har jeg en forventning om, at jo mere positivt en regulering er blevet framet, jo mindre negativt og kontrollerende vil den blive opfattet og omvendt. Hvordan en regulering bliver opfattet, kan også afhænge af, hvad det er for en regulering. Min forventning er, at jo hårdere og mere specifik en regulering er, jo mere kontrollerende vil den blive opfattet. I det næste kapitel redegør jeg for, hvordan jeg vil undersøge, hvilken betydning de forskellige teoretiske forklaringer har for offentligt ansattes opfattelse af regulering. 20

21 4. Forskningsdesign og metode I dette kapitel redegør jeg for specialets forskningsdesign og metodiske valg Valg af forskningsdesign Valg af forskningsdesign afhænger af problemstillingen (Olsen, 2002:36) og den eksisterende viden. Specialets problemstilling er så vidt jeg ved ikke behandlet i andre undersøgelser. Der er foretaget undersøgelser af, hvilken betydning det har, om de ansatte opfatter en regulering som kontrollerende (Frey & Jegen, 2001; Andersen et. al.,2006; Andersen et. al. 2008), men disse undersøgelser undersøger ikke, hvad der kan forklare de ansattes opfattelse af en given regulering. På grund af begrænset eksisterende viden får min undersøgelse derfor en eksplorativ karakter. Jeg har dog på baggrund af min teori udledt teoretiske forventninger, og designet er således deduktivt. Videnskabsteoretisk anlægges dermed i specialet en blød positivistisk vinkel. Derved anerkender jeg, at der eksisterer en ekstern realitet, men at viden om denne er usikker og afhænger af mit teoretiske perspektiv (King, Keohane & Verba, 1994:6). Mine fortolkninger af det empiriske materiale vil dermed ikke være fuldstændigt objektive, men styret af mit teoretiske perspektiv. Jeg er særligt opmærksom på, at en opfattelse kan være vanskelig at afdække empirisk, og at der givetvis vil være forhold, som jeg ikke indfanger ud fra mit teoretiske perspektiv. Specialets forskningsdesign skal muliggøre en test af den teoretiske model opstillet i figur 2. Forskningsdesignet skal således kunne indfange eventuelle forskelle i opfattelsen af en regulering samt afdække betydningen af de centrale forklarende variable og deres sammenhæng med opfattelsen. Med henblik på at maksimere variansen på de udvalgte forklarende variable og minimere variansen på kontrol og kontekstvariable, designes den empiriske undersøgelse som et casestudie med et komparativt design. I de følgende afsnit beskrives den empiriske kontekst, som specialets problemstilling belyses ud fra Valg af sektorområde og regulering Som nævnt i indledningen har jeg valgt at belyse specialets problemstilling ud fra en analyse af sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantier i den offentlige sygehussektor, henholdsvis behandlingsgarantien på en måned, behandlingsgarantien for livstruende sygdomme og aftalen om pakkeforløb for kræftpatienter. Pr 1. oktober 2007 blev den tidligere behandlingsgaranti på 2 måneder ændret til 1. måned (Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling mv., 2007: 15,). De formelle regler i det udvidede frie sygehusvalg dvs. borgernes behandlingsrettighed inden for én måned er beskrevet i sundhedslovens 87 En person, som er henvist til sygehusbehandling, kan vælge at blive behandlet på et af de sygehuse, klinikker m.v., som regionsrådene har indgået aftale med efter stk. 4, hvis regionsrådet i bopælsregionen ikke inden for 1 måned efter, at henvisningen er modtaget, kan tilbyde behandling ved egne sygehuse eller et af de i 79 nævnte sygehuse, som regionsrådet samarbejder med eller sædvanligvis benytter (Bekendtgørelse af Sundhedsloven (Sundhedsloven), 2008). Behandlingsgarantien er pr. 6. november 2008 suspenderet frem til 30. juni 2009 (Lov om ændring af sundhedsloven (suspension af det udvidede frie sygehusvalg)), men garantien var gældende i den 21

22 periode min empiriske undersøgelse foregik. Behandlingsgarantien på en måned er et meget præcist lovkrav, og politikerne har mulighed for at kontrollere om garantien overholdes i modsætning til mere vage politiske målsætninger. Der er ingen eksplicitte sanktioner knyttet til loven, men de enkelte afdelinger og sygehusledelser er under politisk administrativt pres for, at behandle flest mulige patienter i det offentlige sygehusvæsen ud fra hensynet til regionernes økonomi. Foruden behandlingsgarantien på en måned har de offentlige sygehuse siden 2001 været underlagt en behandlingsgaranti for livstruende sygdomme (Bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme mv., 2001,2006). Behandlingsgarantien for livstruende sygdomme indebærer, at senest 8 hverdage efter, at en sygehusafdeling har modtaget henvisning af en patient, skal afdelingen meddele patienten, om der kan tilbydes behandling ved sit sygehusvæsen inden for den fastsatte maksimale ventetid og i bekræftende fald meddele patienten en dato for forundersøgelsen. Såfremt regionsrådet i bopælsregionen ikke er i stand til at tilbyde behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid, skal patienten om muligt tilbydes behandling på et sygehus i en anden region, på et privat sygehus her i landet eller på et sygehus i udlandet, som kan tilbyde behandling inden for den fastsatte maksimale ventetid (Sundhedsloven, 2008: 88 ). De maksimale ventetider for behandling af livstruende sygdomme i den nuværende behandlingsgaranti for livstruende sygdomme foreskriver kun maksimale ventetider til forundersøgelse og behandling og ikke til udredningsforløbet. Regeringen og Danske Regioner har derfor den 12. oktober 2007 indgået "Aftalen om gennemførelse af målsætningen om akut handling og klar besked til kræftpatienter". Det fremgår af aftalen, at der skal beskrives og indføres pakkeforløb for alle kræftformer inden udgangen af Disse pakkeforløb vil for hver kræftform beskrive et standard udrednings- og behandlingsforløb, herunder hvilke undersøgelser og behandlinger, der indgår i de enkelte forløb, hvor længe de enkelte dele af forløbet må tage, standarder for information til patient og pårørende og målepunkter for opfølgning på de enkelte forløb (Sundhedsstyrelsen, 2007). Da forløbsbeskrivelserne vil omfatte standarder for hele patientforløbet fra en begrundet mistanke til udredning, behandling og efterbehandling, regulerer aftalen om pakkeforløb procedurerne for behandlingen af kræftpatienter og træder i stedet for behandlingsgarantien for livstruende sygdomme, der i løbet af 2009 skal revideres på baggrund af erfaringerne med pakkeforløbene. Garantierne og aftalen er meget specifikke og har korte tidsfrister, og jeg anser derfor garantierne og aftalen for at være hård regulering. Der er dog ingen eksplicitte sanktioner knyttet til garantierne og aftalen, men bliver de ikke overholdt er det lov- eller aftalebrud og politikerne kan let kontrollere, om de er blevet overholdt. Den største forskel på garantierne er, at behandlingsgarantien på en måned gælder for hovedparten af alle patientgrupper, mens behandlingsgarantien for livstruende sygdomme og aftalen om gennemførelse af målsætning om akutbehandling og klar besked til kræftpatienter kun omfatter maksimale ventetider og akutbehandling af kræftsygdomme og visse hjertesygdomme. Da aftalen om pakkeforløb og garantierne er politisk fastsatte behandlingsgarantier med korte tidsfrister, holdes reguleringstypen konstant i analysen. 22

23 Valg af sygehusafdeling Med henblik på at holde flest mulige forhold konstante sådan, at jeg får den stærkeste test af specialets model, har jeg valgt kun at se på en sygehusafdeling. Dette valg er også begrundet ud fra hensynet til at indsamlingen af data skulle være tidsmæssig overkommelig, da der kan være store forskelle mellem to afdelinger i forhold til hvilke procedurer der er i forhold til behandlingsgarantierne, i forhold til generelle arbejdsgange, ledelsesmæssige forhold mv., også mellem to afdelinger inden for samme speciale. Jeg har udvalgt en tilfældig kirurgisk afdeling på et universitetshospital. Ved kun at undersøge en sygehusafdeling kan analysens resultater dog ikke umiddelbart generaliseres til andre sygehusafdelinger i det offentlige sygehusvæsen. Af hensyn til den udvalgte afdelings anonymitet, har jeg anonymiseret specifikke forhold, der kan relateres til det pågældende sygehus og kirurgiske speciale Valg af faggrupper Den enkeltes faggruppetilhørsforhold kan som argumenteret for i afsnit 3.3 have betydning for hvor høj grad af professionalisme den enkelte har. For at undersøge betydningen af professionalisme er mit valg af sundhedsfaggrupper foretaget ud fra hensynet til at få variation på graden af professionalisme. Mit valg af faggrupper er desuden begrænset af det antal af medarbejdere og faggrupper, der er på den udvalgte sygehusafdeling. Med henblik på at få mest mulig variation på grad af professionalisme har jeg foruden afdelingens læger og sygeplejersker valgt at medtage lægesekretærerne i min undersøgelse. Der er også ansat syv sygehjælpere på afdelingen, men jeg har af hensyn til deres antal valgt at se bort fra denne personalegruppe. Jeg har desuden en formodning om at behandlingsgarantien har berørt lægesekretærerne mere end sygehjælperne, i form af øget administrativt arbejde, og at de dermed i højere grad har en holdning til den. I det følgende beskrives kort de tre faggrupper og hvorfor jeg mener at læger har højere grad af professionalisme end sygeplejersker og at sygeplejersker har højere grad af professionalisme end lægesekretærer. De tre faggruppers grad af professionalisme afhænger af, hvorvidt de har autonomi i deres daglige arbejde, hvilket blandt andet hænger sammen hvor specialiseret deres viden er, samt hvor stærke professionelle normer de har for udførelsen af deres arbejde som argumenteret for i afsnit 3.3. Beskrivelsen af de tre faggrupper bygger på dokumentarisk materiale bestående af love og administrative forordninger, der regulerer de tre udvalgte faggruppers uddannelsers indhold, formål og optagelseskrav 2. Den enkelte faggruppes grad af professionel autonomi hænger sammen med hvor specialiseret viden faggruppen har. Omfanget af specialiseret teoretisk viden operationaliseres som længden og specialiseringsgraden af den formelle uddannelse i lighed med Andersen (2005). Medicinstudiet er normeret til 6 år, det tager 3 år at erhverve en professionsbachelor i sygepleje, mens det tager 2 år 2 Bekendtgørelse af lov om udøvelse af lægegerning (Lægeloven). LBK nr. 272 af 19/04/2001. Bekendtgørelse om uddannelse til professionssygeplejerske. BEK nr. 29 af 24/01/2008. Lov om Sygeplejersker (Sygeplejerskeloven). LBK nr. 759 af 14/11/1990. Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Autorisationsloven). LBK nr. 451 ad 22/05/

24 at uddanne sig til lægesekretær. Uddannelsens længde bestemmer hvilket omfang af viden der kan opnås. Medicinstudiet er en akademisk uddannelse der indeholder naturvidenskabelige basisfag, adfærds- og samfundsmedicinske fag, parakliniske fag og kliniske fag. Et studie der er meget specialiseret indenfor sundhedsvidenskaben. Sygeplejefaget er mere tværfagligt og mindre specialiseret idet faget indeholder elementer fra sundhedsvidenskabelige fag, naturvidenskabelige fag, humanistiske og samfundsvidenskabelige fag. Både medicinstudiet og sygeplejerskeuddannelsen indeholder klinisk undervisning. Uddannelsen til lægesekretær er mere praktisk end teoretisk. Uddannelsen består af to års praktik på et hospital herunder et skoleophold på en handelsskole i sammenlagt 19 uger. Der undervises i faglig kommunikation og informationsteknologi, sundhed og system og samarbejde, service, drift, økonomi og kvalitet. Fag der er mere praktiske end teoretiske. På baggrund af ovenstående vurderer jeg således, at læger har den længste og mest specialiserede uddannelse efterfulgt af sygeplejersker, mens lægesekretærer har den korteste og mindst specialiserede uddannelse. Jeg formoder derfor at læger har højere grad af professionel autonomi end sygeplejersker og at sygeplejersker har højere professionel autonomi end lægesekretærer. Jeg sætter lighedstegn mellem uddannelsesbaggrund og faggruppemedlemskab, da jeg har defineret en faggruppe som en gruppe af ansatte, der som hovedbeskæftigelse udfører samme type opgaver, og som har samme uddannelse. De tre faggruppers arbejdsopgaver er således klart adskilte, og jeg kan dermed differentiere mellem om de enkelte medarbejdere er medlem af den ene eller den anden faggruppe. Lægernes kompetenceområde er afgrænset til udredning og behandling (kerneydelsen) af patienter. Sygeplejerskerne er underordnede lægerne som hjælpeprofession og varetager plejeopgaver, medicingivning og assisterer ved operationer. Lægesekretærer koordinerer de forskellige aktiviter på en sygehusafdeling, herunder journalskrivning, korrespondance med offentlige myndigheder, laboratorier, patienter og andre sygehuse og understøtter i høj grad lægernes arbejde i forbindelse med visitation og booking af patienter til forundersøgelse, udredning og behandling. Lægerne er således placeret øverst i hierarkiet på en afdeling og har det største ansvar. Hvor stærke professionelle normer de enkelte faggrupper har for udførelsen af deres arbejde hænger også sammen med deres specialiserede viden og det ansvar de har eller er blevet betroet gennem autorisationer. Læger har således som faggruppe en beskyttet position baseret på eksamensbeviser og autorisationer idet, det er lovfæstet, at ret til at udøve lægegerning og betegne sig som læge har kun den, der har modtaget autorisation eller i øvrigt har adgang til at udøve lægegerning. Autorisation som læge meddeles af Sundhedsstyrelsen den, der har bestået dansk lægevidenskabelig embedseksamen, og som overfor et lægevidenskabeligt fakultet har aflagt lægeløftet (Bekendtgørelse af lov om udøvelse af lægegerning 2 ). Lovbestemte monopoler og eksamensbeviser styrker borgernes tillid til professionen, idet staten ved at udstede autorisationer står som garant for lægernes besiddelse af viden og ekspertise. Derved kan lægerne fastholde monopol på at producere lægefaglige ydelser og opretholde den professionelle status. Samtidig håndhæver lægerne professionelle normer internt i faggruppen. Lægeforeningens Lægeetiske Nævn behandler således overtrædelse af lægeetiske og kollegiale regler. Sygeplejersker opnår også autorisation som sygeplejersker (Sygeplejeloven, 1990) men har ikke monopol på sygepleje. Sy- 24

25 geplejerskerne har dog også generelt en stærk professionsetik, hvilket understreges i sygeplejelovens ansvarsbestemmelser (LBK nr. 759 af 14. Nov. 1990): 5: En sygeplejerske er under udøvelsen af sin gerning forpligtiget til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Stk.2. Det er af sygeplejersken forbudt at ændre den af en læge ordinerede behandling. 10: En sygeplejerske, der gør sig skyldig i forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sit kald, straffes ved bøde eller hæfte. Lægesekretærer har ingen lovbestemte autorisationer. Hvilke konkrete professionelle normer der håndhæves af de tre faggrupper på den udvalgte afdeling, afdækker jeg gennem kvalitative interviews med en repræsentant fra hver faggruppe, jf. afsnit På baggrund af ovenstående vurderer jeg, at læger har højere grad af professionalisme end sygeplejersker og lægesekretærer samt at sygeplejersker har højere grad af professionalisme end lægesekretærer. Hvilken grad af professionalisme medlemmer inden for de tre faggrupper har, hænger som argumenteret for i afsnit 3.3. også sammen med faggruppens professionelle status, altså offentligheden anerkendelse og tillid til professionen. Ovenstående beskrivelse og graduering af de tre faggrupper bekræftes således af en undersøgelse foretaget af Analyse Danmark for Ugebrevet A4, hvor et repræsentativt udsnit af danskere over 18 år blev spurgt om, hvordan de vurderer prestige for en række stillinger i Danmark. På en skala fra 0 (slet ingen prestige) til 10 (meget høj prestige) fik hospitalslæger 7,71, sygeplejersker 5,71 og sekretærer fik 4,36. Lægesekretærer ligger formentlig lidt højere end almindelige sekretærer. Gennemsnitskarakteren var 4,69 (Ugebrevet A4, 2006). I og med at jeg har afgrænset undersøgelsen til én sygehusafdeling har jeg mulighed for at sammenligne forskellige sundhedsfaggrupper på samme afdeling og underlagt samme administrative ledelse. Eventuelle forskelle blandt de tre faggrupper i deres opfattelse af behandlingsgarantierne vil således ikke kunne tilskrives den administrative ledelses framing af behandlingsgarantierne Ledelsens framing af behandlingsgarantierne For at undersøge om ledelsens framing af behandlingsgarantierne påvirker sundhedspersonalets opfattelse af garantierne, vil det være nødvendigt at undersøge medarbejdernes opfattelse af behandlingsgarantierne på mindst én afdeling, hvor ledelsens framing af garantierne har været positiv og mindst én afdeling, hvor ledelsens framing af garantierne overvejende har været negativ, og samtidig holde andre faktorer konstante. Det kan imidlertid være vanskeligt at afdække om forskelle i de ansattes opfattelse på to sygehusafdelinger alene skyldes ledelsens framing, da behandlingsgarantierne formentlig ikke har haft samme betydning på forskellige sygehusafdelinger. I hvilken udstrækning behandlingsgarantierne regulerer forholdene på en sygehusafdeling kan således variere fra speciale til speciale blandt andet afhængig af, om der er et privat behandlingsalternativ og fra sygehus til sygehus, alt efter hvilke behandlinger der udbydes, hvor særligt universitetshospitaler og regionshospitaler adskiller sig fra hinanden. Nærværende speciale undersøger sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne på én sygehusafdeling, og jeg holder derfor ledelsens framing konstant i analysen. 25

26 De teoretiske sammenhænge jeg undersøger i analysen er illustreret i specialets empiriske model i figur 3 nedenfor. Figur 3. Empirisk model Reguleringens indskrænkning i egennytte Vægtning af egennytte Faggruppe Grad af professionalisme Opfattelse af regulering Indflydelse på implementering af regulering Undersøgelsens interne og eksterne validitet Ved kun at se på en sygehusafdeling kan jeg således holde flere relevante forhold konstante herunder ledelsens framing, forskelle i den betydning behandlingsgarantien har særligt for medicinske og kirurgiske afdelinger med hensyn til bijob i det private og muligheden for at henvise patienter til behandling på privat hospital, hvor der primært er et privat alternativ for kirurgiske patienter. Eventuelle forskelle blandt og inden for de tre faggrupper vil således ikke kunne tilskrives strukturelt betingede forhold, hvorved jeg får en stærkere test af de sammenhænge, jeg ønsker at undersøge. Ved kun at se på en sygehusafdeling begrænses analysens generaliseringspotentiale. Analysens resultater kan altså ikke uden videre overføres til den samlede population dvs. alle sygehusafdelinger i den offentlige sygehussektor (Risbjerg, 1997; Hellevik, 2002: ). Formålet med undersøgelsen er dog heller ikke at give et definitivt svar på, om der er empirisk belæg for de forventede sammenhænge, men skal ses som et bidrag til den empiriske afklaring af teoriernes holdbarhed. Da analysen vil være underbygget og styret af mit teoretiske perspektiv, vil jeg således have mulighed for at bidrage til den teoretiske udvikling ved at undersøge, om casen styrker eller svækker holdbarheden af de eksisterende teorier og eventuelt generere nye teoretiske antagelser på baggrund af casen (Stake, 1994:237; Bryman, 2004:48-52). Casestudier muliggør således an- 26

27 vendelsen af omfattende empirisk materiale, der kan bidrage til forståelsen af komplekse forhold, der hidtil har været empirisk underbelyste Metode til indsamling af data Da det er vigtig at sikre gennemsigtighed i empiriske analyser (King, Keohane & Verba, 1994:8; Olsen, 2002) redegøres i det følgende afsnit og nærmere i kapitel 6 for metodiske valg og procedurer, der ligger til grund for min analyse samt indsamlingen af analysens empiriske materiale. På denne måde sikres reliabilitet, og muligheden for at andre kan efterprøve analysens resultater (King, Keohane & Verba, 1994:25). Analysens empiri er indsamlet ved hjælp af kvalitative interviews og en spørgeskemaundersøgelse. Valget af forskellige metoder for indsamling af data er begrundet i, at metoderne komplementerer hinanden, og at jeg samlet får mere viden. Kvalitative metoder er således meget anvendelige i forhold til at opnå viden og større forståelse af de forhold, man ønsker at undersøge, mens kvantitative metoder kan teste kausale sammenhænge og har et større generaliseringspotentiale (Hellevik, 2002). Selvom kvalitative og kvantitative metoder er to forskellige typer af metoder, bygger de på samme logik om inferens, dvs. at empirisk viden udgør basis for at beskrive uobserverede forhold og til at undersøge kausale sammenhænge (King, Keohane og Verba 1994:7-8). The differences between the quantitative and qualitative traditions are only stylistic and are methodologically and substantially unimportant. All good research can be understood indeed, is best understood to derive from the same underlying logic of inference (King, Keohane og Verba, 1994:4). Målingen er sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne baseres på surveydata. Det er således oplagt at afdække sundhedspersonalets holdninger til behandlingsgarantierne ved hjælp af en spørgeskemaundersøgelse, da jeg netop er interesseret i personalets subjektive opfattelse af garantierne. Desuden muliggør en spørgeskemaundersøgelse et større antal respondenter og dermed mulighed for at få større variation på de forklarende variable. Samtidig vil de ansatte være anonyme. Min problemstilling og teoretiske optik er kontroversiel, og en spørgeskemaundersøgelse vil sikre de ansatte anonymitet i modsætning til personlige interviews, hvor de ikke kan optræde helt anonymt, og der givetvis vil være en form for selvcensur. Jeg skal dog fortsat tage højde for, at nogen eventuelt afgiver politisk korrekte svar (Babbie, 1992: ). Med henblik på at kvalificere spørgeskemaet har jeg forinden spørgeskemaundersøgelsen foretaget nogle eksplorative interviews. Hensigten med interviewene har været at få beskrevet forholdene på afdelingen og gøre spørgeskemaet mere vedkommende og relevant for respondenterne, sådan at spørgeskemaundersøgelsen bliver så valid som mulig. I det følgende redegør jeg for spørgeskemaundersøgelsen og de gennemførte interviews Spørgeskemaundersøgelsen Spørgeskemaundersøgelsen udgør kernen i specialets empiriske undersøgelse. Med henblik på at afdække afdelingens praksis i forhold til behandlingsgarantierne, og hvordan jeg bedst måler analysens centrale teoretiske variable, foretog jeg som nævnt tre eksplorative interviews med en re- 27

28 præsentant for hver af de tre faggrupper. Fordelen ved den kvalitative interviewmetode er netop, at den giver mulighed for at undersøge emner, som umiddelbart er svært målelige (Kvale, 1994:15) De eksplorative interviews Jeg har interviewet en overlæge, en afdelingssygeplejerske og en lægesekretær. Kontakten til interviewpersonerne blev etableret gennem afdelingsledelsen, som kort blev informeret om baggrunden for og formålet med interviewene og spørgeskemaundersøgelsen. Risikoen herved er, at afdelingsledelsen kan have udvalgt medarbejdere, der har samme holdning til behandlingsgarantierne som ledelsen. Fordelen ved denne fremgangsmåde er dog at afdelingsledelsen har udvalgt nogle medarbejdere, som har prioriteret at deltage i et interview på trods af travlhed, og som har et godt kendskab til centrale problemstillinger i forhold til behandlingsgarantien. Dette er vigtigt eftersom interviewpersonerne primært bruges som informanter. At to af de tre interviewpersoner er ansat i lederstillinger, anser jeg derfor for at være en fordel, da de som funktionsledere må formodes at have indsigt i de administrative forhold forbundet med behandlingsgarantierne, og hvordan garantierne er blevet modtaget af medarbejderne på afdelingen. Interviewpersonerne blev inden interviewet orienteret om, at formålet med interviewet var at få indsigt i faggruppens arbejde på afdelingen, og hvilken betydning behandlingsgarantierne har haft og forventes at få i forhold til det daglige arbejde samt at interviewet skulle bruges til at udarbejde et spørgeskema til alle medarbejdere på afdelingen. Derudover informerede jeg dem om at samtalen blev optaget på en MP3 afspiller, men at de i den endelige rapportering vil være sikret fuld anonymitet. Interviewene har haft en eksplorativ karakter og er foregået meget åbent, for at afdække hvilke centrale problemstillinger sundhedspersonalet oplever, der er ved behandlingsgarantierne, og for at afdække om der er andre forhold end dem jeg har identificeret og valgt at undersøge, der kan have betydning for deres opfattelse af behandlingsgarantier. Jeg har således bedt interviewpersonerne om at komme med konkrete eksempler i relation til de synspunkter og refleksioner de har fremført vedrørende behandlingsgarantierne. Interviewene er gennemført ud fra semistrukturerede interviewguider. De tre faggrupper varetager forskellige arbejdsopgaver. Ved hvert af interviewene brugte jeg derfor interviewguider, som var tilpasset de respektive interviewpersoners stilling og profession. Efter et åbent indledende spørgsmål om, hvordan behandlingsgarantien på én måned har påvirket det daglige arbejde, hvor jeg lagde op til at interviewpersonen skulle fortælle frit om temaet, og selv udpege relevante elementer, har jeg forsøgt at få interviewpersonernes perspektiv på de tre teoretiske temaer, jeg ønsker at undersøge betydningen af. Først har jeg forsøgt at afdække, hvor meget de enkelte faggrupper vægter autonomi til selv at tilrettelægge deres arbejde, og hvilke professionelle normer de har for udførelsen af deres arbejde. Herefter har jeg spurgt ind til hvordan behandlingsgarantien er blevet modtaget af deres respektive faggrupper herunder om behandlingsgarantien har indskrænket deres muligheder for selv at tilrettelægge deres daglige arbejde, og om garantien støtter op om deres arbejde eller er i modstrid med deres professionelle normer. Jeg har også spurgt ind til, om deres respektive fagforeninger har spillet en rolle for deres holdning til behandlingsgarantierne. Dernæst 28

29 har jeg mere konkret forsøgt at afdække, om garantien har medført en større arbejdsbelastning på afdelingen, samt hvordan arbejdet med at implementere behandlingsgarantierne og pakkeforløbene har foregået, dvs. hvem der har været inddraget og hvordan. Jeg stillede løbende opklarende og fortolkende spørgsmål for at sikre, at jeg have forstået dem korrekt, hvilket styrker interviewenes validitet. Interviewguiden til interviewet med lægesekretæren er vist i appendiks A. De to andre interviewguider kan rekvireres ved henvendelse til katrine.noehr@gmail.dk. Jeg har efterfølgende kodet interviewene ud fra de teoretiske temaer, men samtidig også været åben over for andre forhold, der kan have påvirket interviewpersonernes opfattelse af behandlingsgarantierne. Denne eksplorative fremgangsmåde sikrer nuancer i data, idet der levnes plads til at inkludere aspekter i analysen, jeg ikke på forhånd har taget højde for i teorien (Olsen 2002: ). Min analyse af interviewene er således baseret på grounded theory metoden. Det er en interaktiv metode, hvor dataindsamling og analyse foregår løbende og samtidigt (Bryman 2004: ). Analysen af det første interview gav anledning til justeringer af de to andre interviewguider, hvilket jeg har gjort og derefter fortsat gennemførelsen af interviewene. Gennem de tre interviews har jeg fået indsigt i hvilke centrale problemstillinger de tre faggrupper oplever i forhold til behandlingsgarantierne samt konkrete forhold og procedurer på afdelingen. Den viden jeg har fået gennem interviewene diskuteres og anvendes i operationalisering af de teoretiske variable. Interviewene bruges således ikke selvstændigt i analysen, men udelukkende til at kvalificere spørgeskemaet og til at eksemplificere fund i analysen Spørgeskemaet Spørgeskemaet har jeg udarbejdet ud fra specialets teoretiske optik samt på baggrund af de gennemførte interviews. Spørgeskemaet består af en række likert-skalerede spørgsmål og udsagn, som de ansatte på afdelingen er blevet bedt om at angive, i hvor høj grad de er enige i. I spørgeskemaet er der udsagn, hvor de ansatte medarbejdere skal vurdere konkrete faktuelle forhold og udsagn, hvor det er de ansattes umiddelbare opfattelse eller oplevelse af forskellige forhold. Det er overvejende sidstnævnte, jeg er interesseret i, men de ansattes vurderinger af konkrete forhold kan samtidig også ligge til grund for deres opfattelse. Jeg har blandt andet spurgt ind til, om de oplever, at behandlingsgarantierne strider mod professionelle normer, indskrænker deres professionelle autonomi og har medført en større arbejdsbelastning samt om de oplever at have haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne. De enkelte udsagn og spørgsmål diskuteres i operationaliseringsafsnittet. Spørgeskemaet består primært af spørgsmål med svaralternativer for at kunne sammenligne svarene fra de forskellige medarbejdere (Hellevik, 2002). Jeg har fulgt generelle vejledninger for konstruktion af spørgsmål og spørgeskemaer (Babbie, 1992: ). Respondenterne er indledningsvist blevet informeret om, at de er sikret fuld anonymitet. I udarbejdelsen af spørgeskemaet har jeg taget udgangspunkt i de forhold interviewpersonerne har været inde på, for på den måde at sikre at spørgsmål og udsagn er meningsfulde for de ansatte på afdelingen. Jeg har formuleret udsagnene i et letforståeligt sprog og forsøgt at undgå flertydige udtryk, som kan føre til at respondenterne forstår udsagnet anderledes, end hvad jeg 29

30 havde tænkt. Validiteten af svar på spørgsmål og udsagn i et spørgeskema forudsætter netop, at respondenterne forstår, hvad der spørges til (Hellevik, 2002:144). For at undgå at der ved nogle spørgsmål kan være forskellige årsager til et bestemt svar vælges af de forskellige medarbejdere, har jeg ved mere åbne udsagn efterfølgende bedt dem uddybe, hvorfor de er henholdsvis enige eller uenige. Ved at give respondenterne mulighed for at begrunde og eller uddybe deres svar mindskes risikoen for, at jeg fortolker resultaterne forkert. De åbne svar giver således mulighed for at få holdningsmæssige nuancer og forklaringer frem, og jeg bruger derfor de ansattes åbne svar til at eksemplificere fund i analysen. Det er sandsynligt at nogle svar på udsagn kan blive påvirket af indholdet i andre udsagn (Hellevik, 2002:144; Babbie, 1992:156). Rækkefølgen af de forskellige udsagn følger dog en tidsmæssig naturlig rækkefølge. Indledningsvist er respondenter således blevet bedt om at svare på nogle baggrundsspørgsmål. Derefter har jeg bedt dem om at angive, hvor enige eller uenige de er i en række udsagn, der relaterer sig til deres daglige arbejde. Herefter er respondenterne blevet bedt om at angive, hvor enig eller uenig de er i en række udsagn, der vedrører behandlingsgarantierne. Først har jeg stillet nogle mere generelle udsagn vedrørende behandlingsgarantierne, efterfulgt af nogle mere fagspecifikke udsagn og spørgsmål omkring arbejdsbelastning og medindflydelse på implementering af garantier. Hensigten hermed har været at afdække deres mere generelle opfattelse af behandlingsgarantier før mere konkrete spørgsmål om garantiernes indvirken på deres daglige arbejde. Foruden de generelle spørgsmål, som jeg har stillet til alle respondenter uanset faggruppetilhørsforhold, har jeg udarbejdet faggruppespecifikke spørgsmål. Det har jeg for det første gjort for at kunne sammenligne ansatte, der tilhører samme faggruppe og afdække om forskelle i deres opfattelse af behandlingsgarantierne, kan tilskrives andre forhold specifikt for den enkelte faggruppe. For det andet for at kunne stille nogle mere relevante og meningsfulde spørgsmål. De tre faggrupper har som redegjort for i afsnit meget forskellige arbejdsopgaver, og det er svært at udforme spørgsmål og udsagn, der er lige meningsfulde for alle tre faggrupper. Hvis jeg kun havde opstillet generelle udsagn, ville jeg højst sandsynlig miste meget interessant information. For at kunne sammenligne på tværs af faggrupper og differentiere mellem medarbejdere, der tilhører forskellige faggrupper, har jeg dog opstillet mere generelle udsagn, og det kan være, at det ikke er alle spørgsmål, som er lige meningsfulde for alle. Det er jeg opmærksom på, især fordi at jeg ikke har medtaget en ved ikke kategori. Respondenterne har dog som nævnt haft mulighed for at uddybe deres svar løbende og til sidst i spørgeskemaet. Samtidig er der også inden for faggrupperne forskel på hvilke arbejdsopgaver de enkelte medarbejdere varetager, og dermed hvordan behandlingsgarantierne påvirker deres daglige arbejde. Den lægesekretær, jeg interviewede, visiterer patienter og booker tider, mens andre lægesekretærer f.eks. primært transskriberer lægernes diktering. Også sygeplejerskegruppen er meget forskellig, der er blandt andet forskel på hvilke opgaver henholdsvis sygeplejersker på en sengeafdeling, en operationsgang og sygeplejersker i ambulatoriet varetager, og projektsygeplejersker og uddannelsesansvarlige sygeplejersker har ikke almindelige sygeplejeopgaver. Inden for lægegruppen 30

31 kan der være forskelle mellem yngre læger og speciallæger, ligesom speciallæger er subspecialiserede, og overlægerne varetager forskellige funktioner. Forskelle i arbejdsopgaver udgør et problem, hvis nogen respondenter reelt ikke har kendskab til eller en opfattelse af det, der bliver spurgt om, og dermed ikke føler at de kan svare meningsfuldt på alle spørgsmål. Dermed kan der også være en risiko for ja-siiing, hvor respondenter erklærer sig enige i udsagn de ikke har nogen klar opfattelse af (Hellevik, 2002:145). For at tage højde for ja-siing har jeg konstrueret udsagn med samme meningsindhold, men som vender forskelligt altså et udsagn er formuleret positivt, og et andet er formuleret negativt. Hvis en respondent svarer bekræftende til det ene udsagn, vil respondenten modsige sig selv, hvis vedkommende svarede, at han eller hun var helt uenige i det andet udsagn. På den måde kan jeg krydstjekke deres svar og undlade at bruge de spørgsmål og udsagn, der er behæftet med usikkerhed. Spørgeskemaet kan rekvireres ved henvendelse til katrine.noehr@gmail.dk Spørgeskemaundersøgelsens forløb Spørgeskemaet er udsendt elektronisk til samtlige medarbejdere inden for de tre faggrupper på den kirurgiske afdeling inklusiv funktionsledere og afdelingsledelsen. Det elektroniske spørgeskema er udarbejdet i programmet Relationwise. Fordelen ved elektroniske spørgeskemaer frem for papirskemaer er, at jeg undgår indtastningsfejl og problemer med at tyde svært læselig håndskrift. Efter aftale sendte jeg et færdigt udkast til spørgeskemaet til afdelingsledelsen, inden jeg sendte spørgeskemaet til afdelingens medarbejdere. Afdelingsledelsen havde ingen indvendinger til spørgeskemaet, men påpegede, at det undrede dem, at jeg ikke, som de skrev, ville spørge ind til noget om hensigtsmæssige patientforløb og rationelle arbejdsgange, som jo også har stor betydning for arbejdsglæde og fagprofessionel stolthed. Jeg udarbejdede herefter et spørgsmål, der netop gik på hensigtsmæssige patientforløb, jf. afsnit 5.2. Dagen forinden jeg udsendte spørgeskemaet sendte afdelingsledelsen en generel information ud til afdelingen om min henvendelse, hvor de opfordrede medarbejderne til at besvare spørgeskemaet. Spørgeskemaerne blev distribueret elektronisk til 131 medarbejdere og ledere (heraf 28 læger, 85 sygeplejersker og 18 lægesekretærer) den 15. april mails blev returneret på grund af forkert eller nedlagt mailadresse. Via mailadresserne fandt jeg frem til de 11 sygeplejersker, der ikke have modtaget et link til spørgeskemaet, og jeg sendte spørgeskemaet i papirform til den respektive afdelingssygeplejerske. Jeg har modtaget 6 udfyldte papirskemaer med posten. Jeg blev dog efterfølgende gjort opmærksom på, at det ikke kun var sygeplejersker uden en arbejdsmail, der har svaret på papirskemaerne, men også nogle sygeplejersker der havde fået tilsendt et elektronisk link til spørgeskemaet. Derudover var 8 af de 85 sygeplejersker på barsel. Jeg har derfor reelt kun haft har mulighed for at få besvarelser fra 77 sygeplejersker. Efter tre uger havde kun 35,7 pct. færdiggjort skemaet og 4,1 pct. havde påbegyndt spørgeskemaet. Den lave svarpct. skyldes formentlig sundhedskartellets strejke, der startede den 16. april 2008, dagen efter at spørgeskemaet blev udsendt. Under strejken har afdelingen været i nødberedskab 31

32 og lægerne og lægesekretærerne har brugt meget tid på at ombooke og aflyse patienter, mens sygeplejerskerne har strejket og taget vagt på skift. Jeg sendte en første rykker ud den 5. maj og blev ringet op af en sygeplejerske samme dag. Sygeplejersken varetog ikke almindelige sygeplejeopgaver og følte ikke at hun kunne svare meningsfuldt på alle spørgsmål. Det kan være at andre medarbejdere har undladt at svare af samme grund. Anden rykker blev sendt ud 2 uger senere (den 19. maj). Forinden kontaktede jeg afdelingsledelsen og den ledende lægesekretær for at høre, om de havde nogle råd til, hvordan jeg kunne få de forskellige personalegrupper til at svare på spørgeskemaet. Den ledende overlæge gjorde mig opmærksom på af den lave svarpct. fra lægerne kunne skyldes at min eksterne mail var havnet i mappen uønsket post. Jeg fik derfor afdelingsledelsens sekretær til at videresende et fælleslink til en webside til lægegruppen. Jeg bad dem om at se bort fra mailen, hvis de tidligere havde modtaget en mail med et link til et spørgeskema om de nye behandlingsgarantier. I modsætning til unikke links er det med det fælles link således muligt for respondenterne at svare flere gange på spørgeskemaet. Der er dog ingen grund til at tro at nogen vil svare to gange med mindre de er blevet afbrudt midt i deres besvarelse, da de derved vil være nødt til at starte forfra i skemaet. For at tage højde for at nogle respondenter kan have besvaret spørgeskemaet to gange, har jeg kun medtaget færdiggjorte besvarelser i min undersøgelse. Der er kun én respondent, der har brugt fælleslinket. Vedkommende har dog ikke færdiggjort sin besvarelse og kan i princippet også have svaret på det unikke link i den anden rykkermail udsendt fire dage senere, hvorfor jeg udelader denne delvise besvarelse fra min undersøgelse. Undersøgelsen blev afsluttet den 31. maj. To dage forinden sendte jeg en reminder til fem respondenter, der havde påbegyndt / delvist besvaret spørgeskemaet, hvilket desværre ikke havde nogen effekt. Det er i alt lykkedes mig, at få 87 afsluttede besvarelser ud af i alt 123 mulige dvs. en svarpct. på 70,7. Fordelt på faggruppe har jeg fået svar fra 19 læger, 53 sygeplejersker og 15 lægesekretærer. Strejken blandt sundhedskartellet kan foruden en formodet lavere svarpct. eventuelt også have påvirket sygeplejerskernes svar i forhold til spørgsmål, der vedrører arbejdsbelastning og løn. 32

33 5. Operationalisering af teoretiske variable I dette kapital operationaliseres den empiriske models afhængige og uafhængige variable, jf. figur 3. I modellen indgår en række variable, som er af latent karakter og derfor ikke kan måles direkte. De teoretiske variable måles i stedet ud fra udsagn og spørgsmål i spørgeskemaet, der antages at påvirke eller blive påvirket af de teoretiske variable. På baggrund af spørgsmålene og udsagnene i spørgeskemaet konstruerer jeg således en række refleksive og formative indeks, der måler de teoretiske bagvedliggende variable. Brugen af refleksive eller formative indeks vil hæve både reliabiliteten og validiteten i forhold til, hvis enkelte udsagn alene var brugt til en test af den empiriske model. Målene for de teoretiske variable bliver mere valide ved at forskellige udsagn indfanger flere aspekter, samt ved at systematisk skævhed ved udsagnene ophæver hinanden, og jeg derved undgår at særlige træk ved et enkelt udsagn bliver udslagsgivende. Reliabiliteten hæves, da eventuelle tilfældige målefejl for et enkelt udsagn vil blive opvejet af andre udsagn i indekset. Brugen af indeks giver mig samtidig mulighed for at hæve måleniveauet fra ordinal- til intervalskalaniveau, idet kombinationen af udsagnene giver mulighed for yderligere differentiering af de teoretiske variable (Hellevik, 2002). De forskellige indeks konstruerer jeg ved, ved hjælp af en faktoranalyse, at undersøge, om de enkelte udsagn udtrykker de forventede teoretiske begreber. Høj indbyrdes korrelation mellem de enkelte udsagn tyder på, at det er det samme teoretiske bagvedliggende begreb som udsagnene måler. En stærk sammenhæng kan dog også skyldes en anden bagvedliggende egenskab. At faktoranalysen viser, at udsagnene korrelerer højt er dermed ikke et bevis for, at de operationelle definitioner er valide mål for det teoretiske begreb, men det øger tiltroen til datas validitet og reliabilitet. Ved hjælp af faktoranalysen kan jeg samtidig identificere om, der mellem udsagnene er flere dimensioner (Sharma,1996). På baggrund af mine teoretiske definitioner udvælger jeg først de udsagn i spørgeskemaet, der afspejler de enkelte teoretiske variable. Derefter foretager jeg en principal komponent analyse for at undersøge antallet og karakteren af eventuelle dimensioner. Herefter gennemfører jeg en reliabilitetsanalyse. Som mål for reliabiliteten af de refleksive indeks bruger jeg Cronbach s alpha. Ved de formative indeks undersøger jeg, om den empiriske sammenhæng mellem udsagnene og det teoretiske begreb er som forventet. Til sidst konstruerer jeg indeksene og ser på deres fordeling ud fra histogrammer (Risbjerg, 2004). Data er omkodet sådan, at alle variable vender ens. Alle udsagn og spørgsmål går fra 1-5 og er kodet sådan, at en høj værdi er udtryk for at respondenten er helt enig i det pågældende udsagn. Der er få manglende svar under enkelte af spørgsmålene. Hvis jeg udelader respondenter fra de forskellige indeks, fordi de mangler at svare på et udsagn eller et spørgsmål, der indgår i et indeks, mister jeg flere observationer. Da der kun er få, der ikke har svaret på enkelte spørgsmål tildeles disse respondenter derfor midterkategorien hverken enig eller uenig. Først operationaliserer jeg variablen grad af professionalisme. 33

34 5.1. Grad af professionalisme Om grad af professionalisme har betydning for opfattelsen af behandlingsgarantierne, måler jeg ved at undersøge om ansatte med høj grad af professionalisme opfatter behandlingsgarantierne som mere kontrollerende end ansatte med lav grad af professionalisme. Sundhedspersonalets grad af professionalisme måler jeg på tre forskellige måder henholdsvis ud fra 1) faggruppetilhørsforhold, 2) et tværfagligt mål for professionalisme samt 3) et faggruppespecifikt mål for professionalisme Faggruppetilhørsforhold Som beskrevet i er læger en faggruppe med høj grad af professionalisme. Sygeplejersker er mindre professionaliserede og lægesekretærer er en faggruppe med lav grad af professionalisme. Foruden et spørgsmål om hvorvidt respondenten er ansat i en stilling som læge, sygeplejerske eller lægesekretær, har jeg også bedt respondenterne om at angive deres uddannelsesmæssige baggrund for at sikre, at den stemmer overens med stillingsbetegnelsen. Mit teoretiske argument går på at faggruppetilhørsforhold har betydning, fordi medlemmer socialiseres gennem deres uddannelse. Hvis en medarbejder har en anden uddannelsesmæssig baggrund end en af de tre ovennævnte, f.eks. en uddannelse som fysioterapeut, er det ikke givet, at vedkommende bærer samme professionsetik som de kollegaer vedkommende deler stillingsbetegnelse med. Af dem der har angivet deres uddannelsesmæssige baggrund, er der ikke nogen, der har angivet en anden uddannelse. Stillingsbetegnelsen vurderes derfor at være et godt mål for faggruppetilhørsforhold dog med den usikkerhed, at kun 40 pct. har svaret på det åbne spørgsmål Tværfagligt mål for professionalisme Jeg måler kun professionalisme indirekte ved faggruppetilhørsforhold. Generelle arbejdsopgaver og arbejdsforhold samt løn og muligheder for bibeskæftigelse indfanges også ud fra faggruppetilhørsforhold. For at få et mere præcist mål for grad af professionalisme har jeg derfor forsøgt at måle i hvor grad den enkelte medarbejder vægter autonomi, og hvor stærke professionelle normer medarbejderen har ud fra seks udsagn 3. Med udgangspunkt i den professionssociologiske optik har jeg således bedt respondenterne om at angive hvor enige eller uenige de er i, at det er vigtigt for dem at have autonomi i udførelsen af deres daglige arbejde og fagligt udfordrende arbejdsopgaver. Om de sammen med deres kollegaer har nogle klare fælles normer for, hvordan de udfører deres arbejde, og om de mener, at det er deres pligt at gribe ind, hvis en kollega handler i strid med disse fælles normer. Faktoranalysen viser som forventet to dimensioner. En dimension der kan ses som et udtryk for vægtningen af autonomi og spændende arbejdsopgaver og en dimension, der er et mål for styrken af professionelle normer. Da jeg finder de to dimensioner teoretisk 3 Det er vigtigt for mig selv at kunne tilrettelægge mit daglige arbejde ; Det er vigtigt for mig at have indflydelse på ændringer i forhold til mine arbejdsopgaver ; Det er vigtigt for mig at have fagligt udfordrende arbejdsopgaver ; Mine kollegaer og jeg har sammen nogle klare fælles normer for, hvordan vi udfører vores arbejde ; Det er min pligt at gribe ind, hvis en kollega handler i strid med faglige standarder ; Mit fag bygger på specialiseret teoretisk viden, som det er svært for andre at have indsigt i. 34

35 meningsfulde og mere interessante end et samlet mål for professionalisme, har jeg valgt at konstruere to separate indeks. Af tabel 1 fremgår de tre udsagn, der indgår i indekset, der måler i hvor høj grad den enkelte medarbejder vægter professionel autonomi og udsagnenes faktor loadings. Tabel 1. Indeks for professionel autonomi Udsagn Det er vigtigt for mig selv at kunne tilrettelægge mit daglige arbejde. (Svar kodet omvendt) Det er vigtigt for mig at have indflydelse på ændringer i forhold til mine arbejdsopgaver. (Svar kodet omvendt) Loadings 0,821 0,799 Det er vigtigt for mig at have fagligt udfordrende arbejdsopgaver. (Svar kodet omvendt) 0,600 Respondenterne havde følgende svarmuligheder: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Factor loadings udtrykker det enkelte udsagns vægt i indekset. Udsagnenes loadings ligger over 0,6 (Sharma, 1996:118) og korrelerer således alle højt med den bagvedliggende variabel for professionel autonomi. Alphaværdien, der udtrykker, hvor stor en andel af den samlede variation, som skyldes vægtning af professionel autonomi er på 0,593. Alphaværdien kan forbedres til 0,636, hvis jeg fjerner udsagnet; Det er vigtigt for mig at have fagligt udfordrende arbejdsopgaver, men jeg vælger at beholde udsagnet, da det loader højt på den bagvedliggende faktor for professionel autonomi, og fordi vægt på faglig udfordrende arbejdsopgaver er kendetegnede for professionelle. Indekset er kodet, så det går fra 0-100, hvor en høj værdi er udtryk for, at medarbejderen vægter professionel autonomi højt, mens en lav værdi omvendt indikerer, at medarbejderen i mindre grad vægter professionel autonomi. Indekset har et gennemsnit på 92,5 og en standardafvigelse på 9,0. Fordelingen af indekset er vist i appendiks B. Det høje gennemsnit viser, at de ansatte på afdelingen generelt vægter professionel autonomi højt. Tabel 2. viser de tre faggruppers gennemsnit på indekset for professionel autonomi. Tabel 2. Faggruppernes gennemsnit på indeks for professionel autonomi. Faggruppe N Gennemsnit på indeks for professionel autonomi Lægerne 19 90,4 Sygeplejerskerne Lægesekretærerne Total 53 92, , ,5 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. 35

36 Lægesekretærer vægter mod forventning professionel autonomi højere end både sygeplejersker og læger, og sygeplejerskerne vægter professionel autonomi højere end lægerne. Det kan skyldes, at jeg har spurgt om autonomi er vigtigt for dem, men ikke bedt dem om prioritere, hvad de vægter højest. Indekset er tilsyneladende ikke et særligt godt delmål for grad af professionalisme, og jeg undlader derfor at bruge variabel i analysen. Jeg vælger at fjerne det ene af de tre udsagn, der måler styrken af professionelle normer, henholdsvis udsagnet: Mine kollegaer og jeg har sammen nogle klare fælles normer for, hvordan vi udfører vores arbejde, da udsagnet har en faktor loading på kun 0,452, og jeg får en højere alphaværdi ved at fjerne udsagnet. I indekset for styrken af sundhedspersonalets professionelle normer indgår herefter de to udsagn i tabel 3. Tabel 3. Indeks der måler styrken af professionelle normer. Udsagn Det er min pligt at gribe ind, hvis en kollega handler i strid med faglige standarder. (Svar kodet omvendt) Mit fag bygger på specialiseret teoretisk viden, som det er svært for andre at have indsigt i. (Svar kodet omvendt) Loadings Respondenterne havde følgende svarmuligheder: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Factor loadings udtrykker det enkelte udsagns vægt i indekset. Alpha for dette indeks er 0,550, hvilket er tilfredsstillende, da indekset kun består af to udsagn. Indekset er kodet, så det går fra 0-100, hvor en høj værdi indikerer, at medarbejderen har stærke professionelle normer, mens en lav værdi omvendt indikerer, at medarbejderen har svage professionelle normer. Indekset har et gennemsnit på 64,7 og en standardafvigelse på 12,2. Fordelingen af indekset er vist i figur 4. 36

37 Figur 4. Fordeling af indeks for styrken af sundhedspersonalets professionelle normer. Tabel 4 viser de tre faggruppers gennemsnit på indekset. Tabel 4. Faggruppernes gennemsnit på indeks for professionelle normer. Faggruppe N Gennemsnit på indeks for professionelle normer Lægerne 19 65,8 Sygeplejerskerne Lægesekretærerne Total 53 66, , ,7 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. Mod forventning scorer sygeplejerskerne højere på indekset end lægerne. Ud fra mit mål for styrken af professionelle normer har sygeplejersker altså stærkere professionelle normer end lægerne. Lægesekretærerne har som forventet den laveste score på indekset. Der er dog ingen signifikante forskelle i styrken af professionelle normer mellem de tre faggrupper. Indekset består desuden kun af to udsagn, hvilket gør det til et mere usikkert mål. Jeg vælger derfor at undersøge betydningen af professionelle normer, men at tillægge variablen mindre vægt i min analyse, da jeg også tester professionalisme gennem faggruppetilhørsforhold. 37

38 Faggruppespecifikt mål for grad af professionalisme Da faggruppetilhørsforholdet ikke differentierer mellem medarbejdere inden for samme faggruppe, det gør kun målet for styrken af professionelle normer, har jeg for at kunne undersøge betydningen af professionalisme inden for de enkelte faggrupper også afdækket den enkelte medarbejderes grad af professionalisme ud fra nogle faggruppespecifikke spørgsmål Grad af professionalisme inden for lægegruppen Med henblik på mere præcist at afdække i hvor høj grad lægerne vægter professionel autonomi, og hvor stærke professionelle normer lægerne har, har jeg stillet nogle spørgsmål og udsagn til lægegruppen, der mere specifikt omhandler de opgaver lægerne varetager 4. Jeg har krydstjekket lægernes svar på de enkelte udsagn og undlader at medtage udsagnet Det er ikke vigtigt for mig at have teknisk og fagligt udfordrende arbejdsopgaver som f.eks. krævende operationer, da flere af lægerne har svaret at de er enige eller helt enige heri modsat deres svar på udsagnet Det er vigtigt for mig at have fagligt udfordrende arbejdsopgaver stillet til alle faggrupper. I faktoranalysen indgår herefter fire udsagn, der tilsammen i lighed med analysen på tværs af faggrupperne viser to dimensioner, en dimension, der kan ses som et udtryk for vægtningen af autonomi og spændende arbejdsopgaver og en anden, der er et mål for styrken af professionelle normer. Jeg vælger derfor at konstruere to separate indeks. I det refleksive indeks for professionel autonomi indgår de to udsagn i tabel 5. Tabel 5. Indeks der måler vægtning af professionel autonomi inden for lægegruppen. Udsagn Det er vigtigt for mig at have indflydelse på, hvilke patienter jeg skal behandle. (Svar kodet omvendt) Det er vigtigt for mig at kunne bidrage til udviklingen af mit subspeciale. (Svar kodet omvendt) Loadings 0,829 0,829 Respondenterne havde følgende svarmuligheder: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Factor loadings udtrykker det enkelte udsagns vægt i indekset. Alpha for dette indeks er på 0,528, hvilket er tilfredsstillende da indekset kun består af to udsagn, hvilket alt andet lige giver et lavere alphaniveau, end hvis der havde været flere udsagn. Der er dog større risiko for tilfældige fejl, når jeg konstruerer et indeks med kun to udsagn, særligt når der kun er 19 læger. Indekset er kodet så det går fra 0-100, hvor en høj værdi er udtryk for at den en- 4 Det er vigtigt for mig at have indflydelse på, hvilke patienter jeg skal behandle ; Det er ikke vigtigt for mig at have teknisk og fagligt udfordrende arbejdsopgaver som f.eks. krævende operationer ; Det er vigtigt for mig at kunne bidrage til udviklingen af mit subspeciale ; Det burde være en suveræn lægefaglig beslutning, hvor hurtigt den enkelte patient skal behandles på afdelingen ; De patienter, der har størst behov, skal behandles først uanset placering på venteliste. 38

39 kelte læge vægter professionel autonomi højt mens en lav værdi omvendt indikerer, at lægen i mindre grad vægter professionel autonomi. Indekset har et gennemsnit på 64,7 og en standardafvigelse på 11,7. Fordelingen af indekset for professionel autonomi inden for lægegruppen er vist i appendiks B. Af tabel 6 fremgår de to spørgsmål, der måler styrken af professionelle normer inden for lægegruppen. Indekset har en alphaværdi på 0,813 og høje loadings. Indekset er kodet så det går fra 0-100, hvor en høj værdi indikerer, at lægen har stærke professionelle normer, mens en lav værdi omvendt indikerer, at lægen har svage professionelle normer. Indekset har et gennemsnit på 69,0 og en standardafvigelse på 9,4. Fordelingen af indekset er vist i appendiks B. Tabel 6. Indeks der måler styrken af professionelle normer inden for lægegruppen. Udsagn Det burde være en suveræn lægefaglig beslutning, hvor hurtigt den enkelte patient skal behandles på afdelingen. (Svar kodet omvendt) De patienter, der har størst behov, skal behandles først uanset placering på venteliste. (Svar kodet omvendt) Loadings 0,918 0,918 Respondenterne havde følgende svarmuligheder: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Factor loadings udtrykker det enkelte udsagns vægt i indekset. Lægerne vægter i forskellig grad professionel autonomi, og der er forskel på, hvor stærke professionelle normer lægerne har målt ud fra ovenstående indeks. Speciallægerne vægter gennemsnitligt professionel autonomi højere end de yngre læger, jf. tabel 7. Det skyldes formentlig at speciallæger har større tilknytning til specialet. Socialisering i specialet kan således have betydning for, hvor vigtigt det er for den enkelte, at deres speciale, subspeciale og patienter og arbejdsforhold tilgodeses. Samtidig er de fleste speciallæger overlæger, og dermed ledere med større autonomi. Der er derimod er ikke tydelige forskelle i styrken af professionelle normer mellem speciallæger og yngre læger. Tabel 7. Forskelle i gennemsnitlig vægtning af professionel autonomi og styrken af professionelle normer mellem speciallæger og yngre læger*. N Styrken af professionelle normer inden for lægegruppen Vægtning af professionel autonomi inden for lægegruppen Speciallægerne 13 89,1 70,0 De yngre læger 6 88,9 53,3*** Total 19 89,0 64,7 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. Signifikansniveau: ***0,001 *Første reservelæger, der er i et speciallægeuddannelsesforløb, hører under gruppen af yngre læger (turnus læger), selvom de har valgt en karriere inden for specialet. 39

40 Grad af professionalisme inden for sygeplejegruppen Ud fra interviewet med afdelingssygeplejersken er det mit indtryk, at sygeplejerskerne ser det som deres vigtigste opgave at sikre, at patienterne får et godt og trygt forløb på afdelingen. Samtidig er det vigtigt for sygeplejerskerne at have indflydelse på deres vagtplaner, at have arbejdsopgaver, der giver plejefaglige udfordringer og at kunne medvirke til at udvikle og højne plejen af afdelingens patienter 5. Jeg har krydstjekket sygeplejerskernes svar på de enkelte udsagn og fjerner udsagnet Det er ikke vigtigt for mig at have arbejdsopgaver, der giver plejefaglige udfordringer da flere af sygeplejerskerne har svaret, at de er enige eller helt enige heri modsat deres svar på udsagnet Det er vigtigt for mig at have fagligt udfordrende arbejdsopgaver stillet til alle personalegrupper. I faktoranalysen indgår herefter tre udsagn der tilsammen viser en dimension, da jeg kan se bort fra den næste latente faktor, idet dens eigenværdi er mindre end 1. Jeg konstruerer derfor et refleksivt indeks for grad af professionalisme med de tre udsagn i tabel 8. Tabel 8. Indeks for grad af professionalisme inden for sygeplejegruppen. Udsagn Loadings Det er vigtigt for mig at have indflydelse på mine vagtplaner. (Svar kodet omvendt) 0,611 Det er vigtigt for mig at medvirke til at udvikle og højne plejen af vores patienter. (Svar kodet omvendt) Det er min vigtigste opgave at sikre, at patienten får et godt og trygt forløb på afdelingen. (Svar kodet omvendt) 0,763 0,702 Respondenterne havde følgende svarmuligheder: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Factor loadings udtrykker det enkelte udsagns vægt i indekset. Indekset har en alphaværdi på 0,452. Det anbefales at alpha er over 0,7, men da indekset er en bedre måling af sygeplejerskernes grad af professionalisme end hvert af de tre udsagn for sig, og alle tre udsagn har høje loadings, vælger jeg at bruge indekset som et samlet mål for den enkelte sygeplejerskes grad af professionalisme. Indekset er kodet så det går fra 0-100, hvor en høj værdi er udtryk for høj grad af professionalisme, mens en lav værdi omvendt er udtryk for lav grad af professionalisme. Indekset har et gennemsnit på 92,9 og en standardafvigelse på 8,2. Indekset er venstreskævt, men kan stadig differentiere mellem sygeplejerskerne. Fordelingen af indekset er vist i appendiks B. 5 Det er vigtigt for mig at have indflydelse på mine vagtplaner ; Det er ikke vigtigt for mig at have arbejdsopgaver, der giver plejefaglige udfordringer ; Det er vigtigt for mig at medvirke til at udvikle og højne plejen af vores patienter ; Det er min vigtigste opgave at sikre, at patienten får et godt og trygt forløb på afdelingen. 40

41 Grad af professionalisme inden for lægesekretærgruppen Lægesekretærer er ikke som faggruppe belyst i større udstrækning, og det har derfor været særlig vigtigt for mig at interviewe en lægesekretær, for at afdække om lægesekretærerne har professionelle normer for udførelsen af deres arbejde og hvad de består i. Ud fra interviewet med lægesekretæren fik jeg det indtryk, at der i sekretærgruppen er en fælles opfattelse af, at et godt stykke arbejde er det at kunne følge med dvs. sikre at patienter for svar på tider og prøver hurtigst muligt. I lighed med lægerne og sygeplejerskerne har flere lægesekretærer formentlig ikke set, at udsagnet Det er ikke vigtigt for mig at have arbejdsopgaver, der giver mig udfordringer vender modsat de andre udsagn, og på grund af modstridende svar, udelader jeg udsagnet fra faktoranalysen. I faktoranalysen indgår herefter tre udsagn henholdsvis: Det er vigtigt for mig at have indflydelse på, hvilke arbejdsopgaver jeg skal varetage, det er vigtigt for mig at understøtte lægernes arbejde bedst muligt og det er vigtigt for mig, at patienterne får svar på tider og prøver hurtigst muligt. Samtlige lægesekretærer er helt enige i, at det er vigtigt at patienterne får svar på tider og prøver hurtigst muligt, og jeg fjerner udsagnet fra indekset på grund af manglende variation. De to resterende udsagn korrelerer negativt, og det er derfor ikke muligt at konstruere et samlet mål for grad af professionalisme. Jeg vurderer samtidig, at det er for usikkert at måle den enkelte lægesekretærs grad af professionalisme ud fra et udsagn. På grund af manglende variation undlader jeg således at undersøge betydningen af professionalisme inden for sekretærgruppen Sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne Specialets afhængige variabel er, i hvor høj grad sundhedspersonalet opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Først operationaliserer jeg to generelle mål for de ansattes opfattelse af behandlingsgarantierne. Dernæst operationaliserer jeg tre faggruppespecifikke mål for opfattelsen af behandlingsgarantierne. Oprindeligt havde jeg kun tænkt mig at undersøge behandlingsgarantien på en måned. For det første fordi den var trådt i kraft. For det andet fordi min umiddelbare forventning var at den i højere grad var i modstrid med professionelle normer end behandlingsgarantien for livstruende sygdomme og aftalen om pakkeforløb, da kræftpatienter generelt har brug for hurtig behandling. For det tredje fordi behandlingsgarantien på en måned samtidig er meget omfattende, i og med at garantien gælder for næsten alle patientgrupper. Interviewene viste dog, at interviewpersonerne ikke skelnede mellem de to behandlingsgarantier og pakkeforløbene, med mindre jeg meget specifikt spurgte ind til garantien på én måned samt at garantien på en måned endnu ikke har haft større betydning for det daglige arbejde på afdelingen. Afdelingen havde i forvejen svært ved at overholde behandlingsgarantien på to måneder og kan ikke leve op til garantien på en måned. Procedurerne for hvilke patienter, der skal behandles inden for garantien, og hvilke patienter der henvises til andre offentlige eller private hospitaler under garantien på to måneder, er derfor ikke ændret. De største ændringer på afdelingen efter behandlingsgarantien på en måned blev indført er, at flere anæstesisygeplejersker har fået fuldtidsarbejde i det private, sådan at man nu på operationsgangen mangler anæstesisygeplejersker, og derfor ikke kan gennemføre så mange operationer som 41

42 før behandlingsgarantien på en måned trådte i kraft, samt at lægesekretærerne har fået mere arbejde med at ombooke og henvise patienter til private hospitaler. Derimod er der blevet arbejdet en del med forberedelsen til den kommende aftale om pakkeforløb til kræftpatienter. Der er således nedsat tre arbejdsgrupper for de tre forskellige typer af kræftpatienter afdelingen behandler. De tre interviewpersoner forventer dog heller ikke, at arbejdsgruppernes forslag får så stor indflydelse på praksis på afdelingen, da de ikke mener at det ikke kan lade sig gøre med den nuværende kapacitet at akutbehandle alle kræftpatienter, samtidig mener de heller ikke, at det er hensigtsmæssigt for alle kræfttyper. Det kan have virket forvirrende, at jeg spørger ind til to forskellige behandlingsgarantier og en aftale om pakkeforløb, men mit indtryk fra interviewene var, at sundhedspersonalet ikke skelner mellem de forskellige garantier og aftaler. At jeg laver et samlet mål for de tre reguleringer gør dog målet mere usikkert. Det kan således være, at sundhedspersonalet opfatter de tre garantier forskelligt. Jeg er dog interesseret i at afdække sundhedspersonalets generelle opfattelse af behandlingsgarantier med korte tidsfrister. Foruden de to behandlingsgarantier og aftalen om pakkeforløb er de offentlige sygehuse underlagt adskillige reguleringer og dokumentationskrav. Selvom jeg specifikt spørger ind behandlingsgarantier, kan jeg ikke adskille medarbejdernes opfattelse af behandlingsgarantierne fra andre reguleringer, akkrediteringssystemer og dokumentationskrav. Jeg kan altså ikke være sikker på, at det kun er sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, der kommer til udtryk i deres svar. I og med at jeg undersøger regulering i en offentlig kontekst, kan andre forhold desuden have betydning for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne f.eks., om det reelt er muligt med den nuværende kapacitet at behandle alle henviste patienter inden for garantien, og om der er et privat alternativ for alle patientgrupper, hvis det offentlige ikke kan opfylde garantien. For at måle om respondenterne opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende eller som understøttende og i hvor høj grad, har jeg i spørgeskemaet stillet spørgsmål og udsagn om, i hvor høj grad behandlingsgarantierne griber ind i professionel autonomi, er i strid med professionelle normer og egeninteresser, samt i hvor høj grad respondenten har haft indflydelse på implementering af behandlingsgarantierne. Alle spørgsmål relaterer sig til og måler, i hvor høj grad garantierne har svækket den enkelte medarbejders selvbestemmelse, selvagtelse og mulighed for at udtrykke sin indre motivation som argumenteret for i teoriafsnittet. Nogle af spørgsmålene går mere direkte på, om garantierne opleves som kontrollerende. Jeg har også spurgt ind til, hvordan sundhedspersonalet opfatter politikernes motiver for at indføre behandlingsgarantierne. Spørgsmålet er om medarbejderne oplever, at regeringen har indført behandlingsgarantier med henblik på at kontrollere sundhedspersonalet, eller om garantierne snarere opleves som understøttende for de ansattes professionelle normer og interesser. I interviewene har jeg spurgt interviewpersoner om, om deres fagforening eller faglige selskab har spillet en rolle for deres holdning til behandlingsgarantien. Det har den ikke for sygeplejerskerne og lægesekretærerne. Jeg undersøger derfor ikke fagforeningernes betydning på tværs af faggrupperne. 42

43 Målingen af sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne ud fra de forskellige udsagn kan ske på flere måder. Jeg har indledningsvist medtaget alle udsagn i spørgeskemaet 6, der relaterer sig til opfattelsen af behandlingsgarantierne for ved hjælp af faktoranalysen at undersøge, om de er udtryk for den samme bagvedliggende opfattelse af behandlingsgarantierne. Faktoranalysen viser, at der er fire dimensioner, og at sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne dermed er flerdimensionel og kompleks, hvilket taler for et formativt indeks. Ideen bag et formativt indeks er således, at en række forskellige udsagn tilsammen er et udtryk for en bagvedliggende variabel. Der behøver ikke at være en sammenhæng mellem disse udsagn, idet disse sagtens kan tænkes at være uafhængige af hinanden i forhold til en bagvedliggende egenskab. Jeg konstruerer derfor et formativt indeks, der måler opfattelsen af behandlingsgarantierne bredt. Jeg vælger dog også at konstruere et indeks, der mere direkte går på om garantierne opfattes som kontrollerende eller understøttende i lighed med Andersen et. al. (2006). Indekset, der mere direkte måler oplevelsen af kontrol, konstrueres som et refleksivt indeks, se nedenfor. Af tabel 9 fremgår de 9 udsagn der indgår i det formative indeks for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. Indekset er efterfølgende kodet sådan at det går fra 0-100, hvor en høj værdi indikerer at respondenten opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende, mens en lav værdi omvendt indikerer at respondenten opfatter behandlingsgarantierne som understøttende. Indekset har et gennemsnit på 49,8 og en standardafvigelse på 11,5. Histogrammet i figur 5 viser fordelingen af det flerdimensionelle indeks. Tabel 9. Udsagn der indgår i det flerdimensionelle indeks for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne Udsagn Behandlingsgarantien på en måned er til gavn for patienterne. Den kommende behandlingsgaranti for livstruende sygdomme er en politisk anerkendelse af sundhedspersonalets opråb om hurtigere behandling af kræftpatienter. Den kommende behandlingsgaranti for livstruende sygdomme vil resultere i mere hensigtsmæssige patientforløb for kræftpatienter. Behandlingsgarantien på en måned er et udtryk for manglende politisk tillid til sundhedspersonalets arbejdsomhed. (Svar kodet omvendt) 6 Behandlingsgarantien på en måned er til gavn for patienterne, Den kommende behandlingsgaranti for livstruende sygdomme er en politisk anerkendelse af sundhedspersonalets opråb om hurtigere behandling af kræftpatienter. Den kommende behandlingsgaranti for livstruende sygdomme vil resultere i mere hensigtsmæssige patientforløb for kræftpatienter. Behandlingsgarantien på en måned er et udtryk for manglende politisk tillid til sundhedspersonalets arbejdsomhed. Jeg oplever ikke behandlingsgarantierne som politiske kontrolforanstaltninger. Det er urealistisk for afdelingen at overholde behandlingsgarantien på en måned. Behandlingsgarantien på en måned kan på længere sigt underminere det offentlige sundhedsvæsen. Mit daglige arbejde bliver nu i højere grad kontrolleret end før behandlingsgarantien på en måned blev indført. Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil betyde, at jeg i mindre grad får mulighed for at tilrettelægge mit daglige arbejde. 43

44 Jeg oplever ikke behandlingsgarantierne som politiske kontrolforanstaltninger. Det er urealistisk for afdelingen at overholde behandlingsgarantien på en måned. (Svar kodet omvendt) Behandlingsgarantien på en måned kan på længere sigt underminere det offentlige sundhedsvæsen. (Svar kodet omvendt) Mit daglige arbejde bliver nu i højere grad kontrolleret end før behandlingsgarantien på en måned blev indført. (Svar kodet omvendt) Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil betyde, at jeg i mindre grad får mulighed for at tilrettelægge mit daglige arbejde. (Svar kodet omvendt) I forhold til de 9 udsagn havde respondenterne følgende fem svarkategorier: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Figur 5. Fordeling af det flerdimensionelle indeks for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. Med henblik på at konstruere et indeks, der mere direkte måler oplevelsen af kontrol, har jeg medtaget fire af de ni udsagn, der indgår i det flerdimensionelle indeks, som mere direkte går på oplevelsen af kontrol i en faktoranalyse. Jeg fjerner udsagnet: Den kommende behandlingsgaranti for livstruende sygdomme er en politisk anerkendelse af sundhedspersonalets opråb om hurtigere behandling af kræftpatienter, da det korrelerer negativt med to af de øvrige udsagn. Jeg konstruerer herefter et refleksivt indeks bestående af de tre udsagn i tabel

45 Tabel 10. Udsagn der indgår i kontrolindekset for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. Udsagn Loadings Behandlingsgarantien på en måned er et udtryk for manglende politisk tillid til sundhedspersonalets arbejdsomhed. (Svar kodet omvendt) 0,703 Jeg oplever ikke behandlingsgarantierne som politiske kontrolforanstaltninger. 0,726 Mit daglige arbejde bliver nu i højere grad kontrolleret end før behandlingsgarantien på en måned blev indført. (Svar kodet omvendt) 0,672 Respondenterne havde følgende svarmuligheder: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Factor loadings udtrykker det enkelte udsagns vægt i indekset. De høje loadings og en eigenværdi på 1,473 indikerer, at de tre udsagn er udtryk for den samme bagvedliggende opfattelse af behandlingsgarantierne som enten kontrollerende eller understøttende. Alphaværdien for indekset er på 0,477. Det anbefales at alpha er over 0,7, men da indekset kun består af tre udsagn, og alpha ikke forhøjes ved at fjerne nogle af udsagnene, anvender jeg indekset som et mål for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, der mere direkte måler oplevelsen af kontrol. Indekset er herefter kodet sådan, at det går fra 0-100, hvor en høj værdi er udtryk for, at respondenten opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende, mens en lav værdi omvendt er udtryk for, at respondenten opfatter behandlingsgarantierne som understøttende. Indekset har et gennemsnit på 49,8 og en standardafvigelse på 14,9. Histogrammet i figur 6 viser indeksets normalfordeling. 45

46 Figur 6. Fordeling af kontrolindekset for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne Faggruppespecifikke mål for opfattelsen af behandlingsgarantierne De tre faggrupper berøres forskelligt af behandlingsgarantierne på grund af forskellige arbejdsopgaver. Men også inden for de enkelte faggrupper har de ansatte forskellige arbejdsopgaver som nævnt i afsnit Eventuelle forskelle i opfattelsen af behandlingsgarantierne inden for faggrupperne er interessante, da ansatte inden for samme faggruppe kan have forskellige arbejdsopgaver og funktioner, der kan indvirke på deres opfattelse af behandlingsgarantierne. I spørgeskemaet har jeg således stillet en række spørgsmål specifikt møntet på de enkelte faggrupper. Ved at konstruere nogle faggruppespecifikke mål for personalets opfattelse af behandlingsgarantierne, kan jeg bedre afdække eventuelle forskelle inden for faggrupperne. De faggruppespecifikke spørgsmål er mere konkrete end de spørgsmål, der er stillet til alle medarbejderne, hvor der er en tendens til jasiing, altså at de fleste i princippet er enige i de mere overordnede og generelle betragtninger. De fagspecifikke spørgsmål og udsagn er mindre abstrakte og dermed formentlig også mere valide. Jeg konstruerer således også tre faggruppespecifikke mål for opfattelsen af behandlingsgarantierne for mere præcist at kunne afdække, hvilken betydningen garantierne har haft for den enkelte medarbejder. 46

47 Lægernes opfattelse af behandlingsgarantierne Ud fra interviewet med overlægen er det mit indtryk, at lægerne på afdelingen har svært ved at acceptere, at politikerne favoriserer enkelte patientgrupper frem for andre og betragter stadig prioriteringen af, hvornår de enkelte patienter skal behandles som en suveræn lægefaglig beslutning. De mener dog, at det er optimalt at have en kort venteliste på en række behandlinger. I faktoranalysen indgår fem udsagn 7, der tilsammen viser en dimension, da jeg kan se bort fra den næste latente faktor, idet dens eigenværdi er mindre end 1. Jeg fjerner udsagnet Behandlingsgarantierne skader lægernes omdømme i offentligheden da udsagnet har en loading på kun 0,454 og alphaværdien forhøjes, hvis udsagnet udelades. Herefter har indekset en alphaværdi på 0,735. Udsagn og loadings fremgår af tabel 11. Tabel 11. Indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne inden for lægegruppen. Udsagn Det er et problem, at flere patientgrupper, f.eks. patienter, ikke længere behandles på afdelingen på grund af mangel på personale og operationskapacitet. (Svar kodet omvendt) Behandlingsgarantien på en måned gør, at jeg må træffe valg, der er i strid med mine faglige normer. (Svar kodet omvendt) Mit daglige arbejde bliver nu i højere grad kontrolleret end før behandlingsgarantien på en måned blev indført. (Svar kodet omvendt) Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil betyde, at jeg i mindre grad får mulighed for at tilrettelægge mit daglige arbejde. (Svar kodet omvendt) Loadings 0,783 0,630 0,848 0,725 Respondenterne havde følgende fem svarkategorier: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Factor loadings udtrykker det enkelte udsagns vægt i indekset. Indekset er først kodet så det går fra Indekset har et gennemsnit på 64,1 og en standardafvigelse på 16,5. Fordelingen af indekset er vist i appendiks B. Variablen er herefter dikotomiseret sådan, at værdierne fra 0-50 får værdien 0 og er udtryk for, at respondenten opfatter behandlingsgarantien som understøttende, mens værdier fra får værdien 1 og er udtryk for at respondenten opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Cirka 2/3 af lægerne opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Jeg bruger variablen både på intervalskala og som dikotom 7 Det er et problem, at flere patientgrupper, f.eks. patienter., ikke længere behandles på afdelingen på grund af mangel på personale og operationskapacitet ; Behandlingsgarantien på en måned gør, at jeg må træffe valg, der er i strid med mine faglige normer ; Behandlingsgarantierne skader lægernes omdømme i offentligheden ; Mit daglige arbejde bliver nu i højere grad kontrolleret end før behandlingsgarantien på en måned blev indført ; Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil betyde, at jeg i mindre grad får mulighed for at tilrettelægge mit daglige arbejde. 47

48 variabel, alt afhængig af om de forklarende variable er dikotome eller intervalskalerede. Baggrunden herfor kommer jeg nærmere ind på i afsnit Sygeplejerskernes opfattelse af behandlingsgarantierne I interviewet med afdelingssygeplejersken talte vi især om, at den forhenværende behandlingsgaranti på to måneder og garantien på en måned har betydet, at flere ambulante og dagkirurgiske patienter sendes på private hospitaler. Derved frigøres mere tid til at yde pleje og omsorg til de mest syge patienter. Den større andel af meget syge og krævende patienter giver på den ene side sygeplejerskerne fagligt udfordrende opgaver. På den anden også en højere arbejdsbelastning. På baggrund af ovenstående har jeg formuleret fire udsagn 8. I en faktoranalyse viser de fire udsagn to dimensioner, eftersom næste latente faktor har en eigenværdi højere end 1. De to dimensioner i faktoranalysen relaterer sig til henholdsvis behandlingsgarantien på en måned og behandlingsgarantien for kræftpatienter. Da jeg i min undersøgelse holder typen af regulering konstant, vælger jeg at konstruere et formativt indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne inden for sygeplejegruppen, jf. tabel 12. Tabel 12. Formativt indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne inden for sygeplejegruppen. Udsagn Mit daglige arbejde bliver nu i højere grad kontrolleret end før behandlingsgarantien på en måned blev indført. (Svar kodet omvendt) Hvis private hospitaler behandler flere af afdelingens patienter, giver det mig bedre tid til at tage mig af de mest syge og plejekrævende patienter. Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil medføre, at jeg som sygeplejerske får mindre tid til den enkelte patient. (Svar kodet omvendt) Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil betyde, at jeg i mindre grad får mulighed for at tilrettelægge mit daglige arbejde. (Svar kodet omvendt) I forhold til de 4 udsagn havde respondenterne følgende fem svarkategorier: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Indekset er herefter kodet sådan at det går fra 0-100, hvor en høj værdi indikerer at den enkelte sygeplejerske opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende, mens en lav værdi omvendt indikerer at sygeplejersken opfatter behandlingsgarantien som understøttende. Indekset har et 8 Mit daglige arbejde bliver nu i højere grad kontrolleret end før behandlingsgarantien på en måned blev indført ; Hvis private hospitaler behandler flere af afdelingens patienter, giver det mig bedre tid til at tage mig af de mest syge og plejekrævende patienter ; Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil medføre, at jeg som sygeplejerske får mindre tid til den enkelte patient ; Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil betyde, at jeg i mindre grad får mulighed for at tilrettelægge mit daglige arbejde. 48

49 gennemsnit på 56,7 og en standardafvigelse på 14,9. Det normalfordelte indeks er vist i appendiks B Lægesekretærernes opfattelse af behandlingsgarantierne Lægesekretærerne skal sikre at de korte tidsfrister overholdes, at henvisninger behandles hurtigst muligt, at patienterne får svar hurtigst muligt, og de skal rykke for prøvesvar mv. Det pres er blevet endnu større efter behandlingsgarantien på en måned. I faktoranalysen indgår fem udsagn 9 der tilsammen viser en dimension, da jeg kan se bort fra den næste latente faktor, idet dens eigenværdi er mindre end 1. Udsagnet Det er godt, at vi nu hurtigere kan henvise patienterne til behandling på andre hospitaler korrelerer negativt med de andre udsagn og fjernes derfor. Jeg konstruerer herefter et refleksivt indeks bestående af de fire udsagn i tabel 13. Tabel 13. Indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne inden for sekretærgruppen. Udsagn Behandlingsgarantien på en måned har indskrænket mine muligheder for selv at tilrettelægge mit daglige arbejde. (Svar kodet omvendt) Mit daglige arbejde bliver nu i højere grad kontrolleret end før behandlingsgarantien på en måned blev indført. (Svar kodet omvendt) Det er frustrerende ikke at kunne give patienterne et tilbud om behandling inden for garantien. (Svar kodet omvendt) Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil betyde, at jeg i mindre grad får mulighed for at tilrettelægge mit daglige arbejde. (Svar kodet omvendt) Loadings 0,552 0,833 0,697 0,885 Respondenterne havde følgende fem svarkategorier: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Factor loadings udtrykker det enkelte udsagns vægt i indekset. Alpha for dette indeks er 0,712. Indekset kodes først så det går fra 1-100, hvor en høj værdi er udtryk for at den enkelte lægesekretær opfatter behandlingsgarantierne som en kontrolforanstaltning. Indekset har et gennemsnit på 58,3 og en standardafvigelse på 18,4. Indekset er normalfordelt. Et histogram over fordelingen af indekset er vist i appendiks B. Variablen dikotomiseres sådan at værdier fra 0-50 får værdien 0 og er udtryk for at respondenten opfatter behandlingsgarantien som understøttende, mens værdier fra får værdien 1 og er udtryk for at respondenten opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Cirka halvdelen af lægesekretærerne opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. 9 Behandlingsgarantien på en måned har indskrænket mine muligheder for selv at tilrettelægge mit daglige arbejde ; Mit daglige arbejde bliver nu i højere grad kontrolleret end før behandlingsgarantien på en måned blev indført ; Det er frustrerende ikke at kunne give patienterne et tilbud om behandling inden for garantien ; Det er godt, at vi nu hurtigere kan henvise patienterne til behandling på andre hospitaler ; Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil betyde, at jeg i mindre grad får mulighed for at tilrettelægge mit daglige arbejde. 49

50 5.3. Medindflydelse på implementering af behandlingsgarantierne For at måle om medindflydelse konkret i forhold til implementeringen af behandlingsgarantier påvirker sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, undersøger jeg, om der er forskel på, i hvor grad behandlingsgarantierne opfattes som kontrollerende blandt medarbejdere, der har haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantien og medarbejdere, der ikke oplever at have haft medindflydelse. Min forventning er, at medarbejderne, der har haft indflydelse på hvilken praksis afdelingen skal have i forhold til behandlingsgarantien på en måned og de kommende pakkeforløb for kræftpatienter opfatter behandlingsgarantierne som mindre kontrollerende end medarbejdere, der ikke har haft medindflydelse. Medarbejdere kan få indflydelse på flere forskellige måder. Det kan være, at den enkelte medarbejder har været inddraget i møder eller andre fora eller er blevet repræsenteret af en anden fra sin faggruppe, idet inddragelsen af kollegaer kan være med til skabe en følelse af medindflydelse på beslutningsprocesserne. Interviewene viste at garantien på én måned endnu ikke har haft særlig stor betydning for det daglige arbejde på afdelingen, da afdelingen ikke har den fornødne kapacitet. På grund af få konkrete initiativer for at implementere garantien har det været vanskeligt at operationalisere variablen medindflydelse på implementering. Afdelingen forbereder sig dog på, hvordan den skal overholde aftalen om pakkeforløb for kræftpatienter, når den træder i kraft i løbet af Der er således som nævnt i afsnit 5.2. blevet nedsat tre arbejdsgrupper, en for hver af de kræfttyper afdelingen behandler. Et klart mål for inddragelse er derfor, om den enkelte medarbejder har siddet med i en af de tre arbejdsgrupper. Det kan så diskuteres om de medarbejdere, der har siddet med i en af arbejdsgrupperne reelt har haft indflydelse eller føler at have haft indflydelse på arbejdsgruppens beslutninger. Men de har formentlig haft mulighed for at påvirke udfaldet. Samtidig samarbejder den kirurgiske afdeling med andre afdelinger på sygehuset og er underlagt en administrativ ledelse, så afdelingen kan ikke egenrådig beslutte, hvordan de vil implementerer behandlingsgarantierne. Der er ikke nødvendigvis nogen sammenhæng mellem den faktiske og den oplevede medindflydelse. Derfor afdækkes både den enkelte medarbejders objektive og subjektivt vurderede medindflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne. Jeg konstruerer dermed to mål for sundhedspersonalets medindflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne med henblik på flere forskellige test af teorien (King, Keohane & Verba, 1994:24). Følgende spørgsmål måler objektiv medindflydelse: Sidder du med i en af de tre arbejdsgrupper, der er blevet nedsat med det formål at udarbejde pakkeforløb for patienter med kræft, kræft og kræft? Svarmulighederne var ja eller nej. Spørgsmålet er et godt mål for medarbejdernes objektive medindflydelse, da de tre faggrupper er repræsenteret i hver af de tre arbejdsgrupper. Variabel konstrueres som en dummyvariabel, hvor de medarbejdere der har siddet med i en af de tre arbejdsgrupper får værdien 1 og medarbejdere, der ikke har siddet med i en arbejdsgruppe får værdien 0. 50

51 I forhold til målet for subjektiv medindflydelse har jeg i spørgeskemaet spurgt ind til, om de ansatte føler, at de har haft indflydelse på, hvilke patientgrupper afdelingen prioriterer at behandle inden for behandlingsgarantien på en måned og hvilke initiativer, der bliver sat i værk på afdelingen med henblik på at overholde behandlingsgarantierne for kræftpatienter. Hvis de er enige heri, formoder jeg, at de oplever, at de har haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne. De to spørgsmål behøver ikke nødvendigvis at korrelere med hinanden. En medarbejder kan i princippet have haft indflydelse på hvilke initiativer, der bliver sat i værk på afdelingen med henblik på at overholde behandlingsgarantierne for kræftpatienter, men ikke hvilke patientgrupper afdelingen prioriterer at behandle inden for behandlingsgarantien på en måned, hvilket formentlig særligt vil være tilfældet for sygeplejersker og lægesekretærer, da det er læger, der har beslutningskompetencen i forhold til behandling af patienter. De to udsagn afspejler således ikke en bagvedliggende variabel, men kan hver især påvirke i hvor høj grad den enkelte medarbejder oplever at have haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne. Til at måle sundhedspersonalets subjektive medindflydelse konstruerer jeg derfor et formativt indeks. Af tabel 14 fremgår de udsagn, som summeres til det formative indeks for subjektiv medindflydelse på implementering af behandlingsgarantierne. Tabel 14. Spørgsmål der indgår i indekset for subjektiv medindflydelse. Spørgsmål Jeg har haft indflydelse på beslutningen om, hvilke patientgrupper afdelingen prioriterer at behandle inden for behandlingsgarantien på en måned. (Svar kodet omvendt) Jeg har indflydelse på hvilke initiativer, der bliver sat i værk på afdelingen med henblik på at overholde den kommende behandlingsgaranti for kræftpatienter. (Svar kodet omvendt) Respondenterne havde følgende fem svarkategorier: I høj grad, i nogen grad, hverken eller, i mindre grad, slet ikke. Indekset er kodet så det går fra 0-100, hvor en høj værdi er et udtryk for at respondenten i høj grad oplever at have indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne. Indekset har et gennemsnit på 24,4 og en standardafvigelse på 26,3. Fordelingen af indekset er vist i figur 7. 51

52 Figur 7. Fordeling af indeks for subjektiv medindflydelse Indekset har en højreskæv fordeling, hvilket særligt skyldes at 86,7 pct. af lægesekretærerne og 67,9 pct. af sygeplejerskerne har svaret, at de slet ikke har haft indflydelse på beslutningen om hvilke patientgrupper afdelingen prioriterer at behandle inden for behandlingsgarantien på en måned. Selvom indekset er højreskævt, er der variation i oplevet medindflydelse blandt medarbejdere på afdelingen og indekset kan differentiere mellem de enkelte respondenter på tilfredsstillende vis. I hvor høj grad den enkelte medarbejder oplever at have indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne, kan altså afhænge af, hvor stor indflydelse medarbejderen generelt har på principalens beslutningsproces, hvilket kan være betinget af faggruppetilhørsforhold, men også om medarbejderen er leder. Jeg formoder således at afdelingsledelsen, overlægerne og afdelingssygeplejerskerne generelt har større medindflydelse end almindelige medarbejdere. Jeg kontrollerer derfor for om medarbejderne er ansat i en lederstilling. Variablen er konstrueret som en dummy, hvor ansatte i en lederstilling har fået værdien 1 og almindelige medarbejdere har fået værdien 0. Der kan dog være forskel på, hvor stor indflydelse den enkelte medarbejder generelt har, og hvilken indflydelse medarbejderen konkret har på implementeringen af behandlingsgarantierne. Der er dermed ikke nødvendigvis forskel på ledere og almindelige medarbejdere i forhold til i hvor høj grad de oplever at have indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne, hvis lederne for eksempel oplever, at de i forhold til implementeringen af behandlingsgarantier har haft mindre indflydelse, end de er vant til. 52

53 5.4. Vægtning af og indskrænkning i egennytte I hvor høj grad den enkelte vurderer, at behandlingsgarantierne indskrænker egne interesser forventer jeg har betydning for om personen opfatter garantierne som kontrolforanstaltninger. Da jeg forventer at effekten af oplevet indskrænkning af egennytte forstærkes, hvis den enkelte vægter egennytte højt, konstruerer jeg også et mål for vægtning af egennytte. Først konstruerer jeg et indeks, der måler vægtning af egennytte generelt. Herefter et indeks der måler indskrænkning i egennytte konkret i forhold til behandlingsgarantierne. Som argumenteret for i afsnit 3.5. har individer præferencer for lav arbejdsbelastning og høj løn. Med henblik på at måle hvor højt sundhedspersonalet vægter egeninteresser, har jeg derfor bedt personalet om at angive, hvor enige de er i fire udsagn omkring deres arbejds- og lønforhold 10. I faktoranalysen viser de fire udsagn tilsammen en dimension. Den første latente faktor får en eigenværdi på 2,220 og kan forklare 55,5 pct. af den samlede varians. Jeg kan se bort fra den næste latente faktor, idet dens eigenværdi er mindre end 1, og dermed ikke opfylder kravet om at kunne forklare mindst lige så meget variation, som der er i en enkel faktor. Det sidste af de fire udsagn, Det er ikke vigtigt for mig at få en høj løn loader dog meget lavt på den bagvedliggende variabel med en faktorloading på 0,159, hvilket naturligt skyldes at udsagnet måler løn og ikke arbejdsbelastning som de tre andre udsagn. Jeg fjerner derfor udsagnet. Variablen vægtning af egennytte konstrueres herefter som et refleksivt indeks ud fra tre udsagn om, hvor højt medarbejderne vægter lav arbejdsbelastning, jf. tabel 15. Tabel 15. Udsagn der indgår i indekset for variablen vægtning af egennytte. Udsagn Loadings Det er vigtigt for mig, at have tid til at holde hele min frokostpause. (Svar kodet omvendt) 0,894 Det er vigtigt for mig at kunne gå, når min formelle arbejdsdag ophører. (Svar kodet omvendt) 0,871 Det er vigtigt for mig, at arbejdspresset ikke er for højt. (Svar kodet omvendt) 0,805 Respondenterne havde følgende fem svarkategorier: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Factor loadings udtrykker det enkelte udsagns vægt i indekset. De tre udsagn har høje loadings og indekset har en alphaværdi på 0,818, hvilket viser, at indekset har høj reliabilitet. Indekset er herefter kodet så det går fra 0-100, og sådan at en høj værdi indikerer at medarbejderen vægter lav arbejdsbelastning højt. Indekset har et gennemsnit på 63,8 og en standardafvigelse på 21,6. Fordelingen af indekset for vægtning af egennytte er vist i appendiks B. Ud fra antagelsen om at sundhedspersonalet har præferencer for lav arbejdsbelastning, så forventer jeg, at medarbejderne vil opfatte reguleringen negativt, hvis behandlingsgarantierne har øget 10 Det er vigtigt for mig, at have tid til at holde hele min frokostpause ; Det er vigtigt for mig at kunne gå, når min formelle arbejdsdag ophører ; Det er vigtigt for mig, at arbejdspresset ikke er for højt; Det er ikke vigtigt for mig at få en høj løn. 53

54 arbejdsbelastningen på afdelingen. Da arbejdsbelastning ikke nødvendigvis er nogen objektiv størrelse har jeg afdækket, om de ansatte oplever, at behandlingsgarantierne har resulteret i en højere arbejdsbelastning. De tre faggrupper har forskellige arbejdsopgaver, så udsagnene og spørgsmålene er af mere generel karakter 11. I faktoranalysen indgår fire udsagn der tilsammen viser en dimension. Den første latente faktor får en eigenværdi på 1,771 og kan forklare 44,3 pct. af den samlede varians. Jeg kan se bort fra den næste latente faktor, idet dens eigenværdi er mindre end 1. Udsagnet: Jeg har fået bedre mulighed for bibeskæftigelse med udførelsen af behandlingsgarantien har en faktorloading på 0,326, mens de tre andre udsagn har loadings over 0,6. Udsagnet korrelerer således kun svagt med de tre andre variable, hvilket som ved indekset for vægtning af egennytte skyldes at udsagnet måler løn og ikke arbejdsbelastning som de tre andre udsagn. Udsagnet udelades fra indekset, der herefter består af de tre udsagn vist i tabel 16. Tabel 16. Udsagn der indgår i indekset for variablen indskrænkning i egennytte. Udsagn Arbejdspresset på afdelingen er ikke blevet større efter at behandlingsgarantien på en måned er trådt i kraft. Udførelsen af behandlingsgarantien på en måned har givet mig mere besvær i mit daglige arbejde. (Svar kodet omvendt) Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil medføre, at patienterne i endnu højere grad skal ombookes og flyttes rundt. (Svar kodet omvendt) Loadings 0,748 0,818 0,702 Respondenterne havde følgende fem svarkategorier: Helt enig, enig, hverken enig eller uenig, uenig, helt uenig. Factor loadings udtrykker det enkelte udsagns vægt i indekset. Indekset har en alphaværdi på 0,629. Da alpha ikke bliver højere ved at undlade nogle af de tre udsagn, anvendes dette indeks som mål for indskrænkning i egennytte i form af højere arbejdsbelastning. Indekset er herefter kodet så det går fra 0-100, hvor en høj værdi er et udtryk for at sundhedspersonalet oplever, at behandlingsgarantierne har medført en højere arbejdsbelastning på afdeling. Indekset har et gennemsnit på 58,9 og en standardafvigelse på 16,8. Indekset er normalfordelt og differentierer fint mellem medarbejderne. Fordelingen af indekset er vist i figur Arbejdspresset på afdelingen er ikke blevet større efter at behandlingsgarantien på en måned er trådt i kraft. Udførelsen af behandlingsgarantien på en måned har givet mig mere besvær i mit daglige arbejde. Det kommende lovkrav om akutbehandling af kræftpatienter vil medføre, at patienterne i endnu højere grad skal ombookes og flyttes rundt. Jeg har fået bedre mulighed for bibeskæftigelse med udførelsen af behandlingsgarantien. 54

55 Figur 8. Fordeling af indeks for oplevet indskrænkning i egennytte. Eftersom jeg forventer at effekten af indskrænket egennytte afhænger af i hvor høj grad den enkelte vægter egennytte, konstruerer jeg et interaktionsled mellem variablen vægtning af egennytte og variablen indskrænkning i egennytte. Ved at udelade udsagnet, der vedrører mulighederne for bijob fra indekset, der måler indskrænkning i egennytte, får jeg kun en test af hvilken betydning det har, om medarbejderne oplever en højere arbejdsbelastning og ikke, hvilken betydning det har, om de har fået muligheder for en højere indkomst. Det vil jeg dog teste ved at kontrollere for, om den enkelte medarbejder har et bijob på et privathospital. På trods af at kun 9,1 pct. af medarbejdere er enige eller helt enige i, at de fået bedre muligheder for bibeskæftigelse med udførelsen af behandlingsgarantien på en måned, kan et bijob på et privathospital have betydning for i hvor høj grad en medarbejder vurderer, at behandlingsgarantierne indskrænker egennytte. Medarbejdere der har et bijob på et privathospital, har fået mulighed for at arbejde mere og tjene flere penge med udførelsen af behandlingsgarantien på en måned, hvilket må formodes at være i deres interesse. Forventningen er derfor, at de opfatter behandlingsgarantierne som mindre kontrollerende end de medarbejdere, der ikke har fået en højere indkomst efter udførelsen af garantien på en måned. Foruden at kontrollere for betydningen af oplevet indskrænkning i egennytte tester jeg dermed samtidig, hvilken betydning løn har for den enkeltes opfattelse af behandlingsgarantierne. Det kan således bedre betale sig at have et bijob i det private 55

56 end at arbejde over i det offentlige. Det er dog ikke sikkert, at dem, der bijobber i det private, kun gør det på grund af lønnen, det kan også skyldes dårligt arbejdsmiljø på det offentlige sygehus og eller de stigende dokumentationskrav fra politisk hold. I og med at jeg undersøger en kirurgisk afdeling og et speciale med gode muligheder for privat ansættelse også for sygeplejersker, er det derfor relevant at kontrollere for om den enkelte har et bijob på et privathospital, da det måske kan forklare variation i opfattelsen af behandlingsgarantierne inden for henholdsvis lægegruppen og sygeplejegruppen. Variabel konstrueres som en dummyvariabel, hvor de medarbejdere der har et bijob får værdien 1, og medarbejdere uden bijob får værdien 0. Ud af de 87 medarbejdere har fire læger og to sygeplejersker angivet, at de har et bijob på et privathospital Kontrolvariable Jeg kontrollerer som nævnt under de enkelte afsnit for alternative forklaringer, sådan at jeg minimerer sandsynligheden for, at de sammenhænge jeg finder skyldes uobserveret variation. Jeg kontrollerer således for reguleringstype og ledelsens framing ved at holde disse to forhold konstante, og jeg kontrollerer statistisk for om bijob på privathospital, og hvorvidt den enkelte medarbejder er ansat i en lederstilling, har betydning for medarbejderens opfattelse af behandlingsgarantierne. Jeg kontrollerer således for individrelaterede variable, da jeg kun ser på én sygehusafdeling i min undersøgelse, og dermed kan holde strukturelle forhold konstante. Det er vanskeligt at tage højde for alle alternative forklaringer, men jeg har tilstræbt at medtage alle centrale variable ud fra min teoretiske optik og ved at afdække, om der er andre forhold på spil gennem interviewene. Samtidig vil der altid være en afvejning mellem forsimpling og virkelighedens kompleksitet i udvælgelsen af variable. Jeg har i forvejen mange forklarende variable og et lille N og har derfor valgt kun at medtage kontrolvariable, der relaterer sig til de tre centrale forklarende variable (Agresti & Finlay,1997:528). 56

57 6. Data og valg af analysemetode I undersøgelsen indgår i alt 87 respondenter fordelt på tre faggrupper. Da jeg for at undersøge betydningen af professionalisme sammenligner de tre faggrupper og samtidig ønsker at undersøge forskelle inden for faggrupperne er det problematisk, at der i lægegruppen og sekretærgruppen kun indgår henholdsvis 19 læger og 15 lægesekretærer. De få enheder sætter derfor naturligt nogle grænser for, hvilke analyser det er meningsfuldt at lave. På grund af et lille N kan få medarbejdere således påvirke resultaterne uforholdsmæssigt meget, hvilket gør analysen følsom over for outliers og giver større risiko for tilfældige fejl. Da analysen bygger på populationsdata og dermed ikke er en stikprøve, der skal inferere til en større population, undersøger jeg kun hvordan medarbejdere på den udvalgte sygehusafdeling opfatter behandlingsgarantierne, og hvad der kan forklare deres opfattelse. Jeg foretager dog alligevel signifikanstest, selvom det er populationsdata dvs. konservative test, der overdriver omfanget af tilfældigheder. Det betyder, at hvis der er en signifikant sammenhæng, kan jeg være helt sikker. Omvendt kan jeg ikke afvise, at der er en sammenhæng, selvom denne ikke er signifikant (Risbjerg, 1997). Jeg afviser derfor ikke at beskæftige mig med insignifikante sammenhænge men tillægger dem bare mindre vægt i min analyse. På trods af at mit design ikke muliggør statistik generalisering, foretager jeg altså alligevel statistiske analyser af data med henblik på at afdække, om der er de forventede teoretiske sammenhængene mellem de forklarende variable og sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, hvilket styrker undersøgelsens interne validitet. Analysen af den empiriske model er baseret på multiple regressionsanalyser. OLS-regression anvendes på grund af en intervalskaleret afhængig variabel, og fordi jeg ved at anvende regressionsanalyser kan undersøge effekten af hver af de forklarende variable, kontrolleret for de øvrige forklarende variable. Jeg får dermed mulighed for at undersøge flere forskellige forklaringer samtidigt og afgøre, om de hver især har en selvstændig betydning for opfattelsen samt hvilken af de forklarende variable der forklarer mest af variationen i sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. De enkelte variables relative forklaringskraft har jeg undersøgt ved at aflæse hvor meget den justerede R 2 ændrer sig, når hver enkelte variabel fjernes fra den samlede model (Agresti & Finlay,1997:435). I forhold til de faggruppespecifikke analyser vil det på grund af et forholdsvist lille N for læger og lægesekretærer være for usikkert at bruge multiple regressionsanalyser inden for de to faggrupper. Jeg vil derfor kun bruge multipel regression i analysen inden for sygeplejegruppen, og i stedet undersøge forskelle inden for lægegruppen og sekretærgruppen ved hjælp af envejs-anova tests og bivariate regressionsanalyser Forudsætningstests Der vil stort set altid være mindre forudsætningsbrud ved statistiske analyser i samfundsvidenskabelige undersøgelser. Det interessante er derfor om eventuelle brud på forudsætningerne er alvorlige for analysens resultater. På grund af undersøgelsens lille N, er jeg særlig opmærksom på alvorlige outliers. Jeg har undersøgt de statistiske forudsætninger for regressionsanalyserne på følgende måde: 57

58 1) De partielle plot mellem de intervalskalerede uafhængige variable og den afhængige variabel har jeg gennemgået for at kontrollere, at forudsætningen om linearitet er opfyldt. Det giver naturligt ikke mening at teste lineariteten mellem dummyvariablene (faggruppe, siddet med i arbejdsgruppe, lederstilling og bijob) og den afhængige variabel. 2) Testen af om residualerne er normalfordelte, har jeg undersøgt ud fra histogrammer og P-P plots. 3) Varianshomogeniteten har jeg testet ved at plotte de standardiserede residualer mod de standardiserede forventede værdier. 4) Fraværet af multikollinaritet er kontrolleret ved hjælp af tolerancemålet. 5) Alle outliers over tre standardafvigelser har jeg undersøgt ud fra de partielle plots (Lomborg, 2000). Foruden de ovennævnte forudsætningstest er en vigtig forudsætning for at lave multiple regressionsanalyser at tidsrækkefølgen i modellen er meningsfuld. Jeg har i teoriafsnittet argumentet for at grad af professionalisme, medindflydelse og indskrænkning i egennytte indvirker på den enkelte ansattes fortolknings- og forståelsesramme. I hvilken rækkefølge de centrale forklarende variable optræder, er derimod mindre klar. I forhold til opfattelsen af behandlingsgarantierne vil jeg dog argumentere for at faggruppetilhørsforholdet kommer før i tid end de andre forklarende variable, da faggruppetilhørsforholdet er bestemt af den ansattes uddannelsesmæssige baggrund, mens variablene indflydelse på implementering af behandlingsgarantierne og indskrænkning i egennytte er mere konkrete og aktuelle i forhold til behandlingsgarantierne. Jeg tester derfor først min hovedhypotese om betydningen af professionalisme. Derefter medtages de øvrige forklarende variable og kontrolvariable i en samlet model med henblik på at undersøge, hvad der kan forklare sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne og hvilke variable der forklarer mest. Data- og syntaxfiler kan rekvireres ved henvendelse til katrine.noehr@gmail.com. 58

59 7. Analyse I dette kapitel undersøger jeg derfor, hvilken betydning professionalisme, medindflydelse og egennytte har for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne kontrolleret for, om de enkelte medarbejdere er ansat i en lederstilling og har et bijob på et privathospital. Formålet med analysen er således at teste specialets empiriske model. Analysen er todelt. I første del analyseres betydningen af de centrale forklarende variable for opfattelsen af behandlingsgarantierne på tværs af de tre udvalgte faggrupper. I anden del af analysen undersøger jeg forskelle i opfattelsen af behandlingsgarantierne inden for hver af de tre faggrupper. Analysens resultater uddybes og eksemplificeres med udsagn fra de kvalitative interviews og åbne svar i spørgeskemaet. Afslutningsvist diskuterer jeg resultaterne af de forskellige analyser Analysen på tværs af faggrupper For analysen på tværs af faggrupperne, har jeg, som redegjort for i afsnit 5.2., konstrueret både et flerdimensionelt indeks og et endimensionelt kontrolindeks for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. I det følgende afrapporterer og diskuterer jeg først analysen med det flerdimensionelle indeks, og derefter analysen med kontrolindekset Analysen med det flerdimensionelle indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne Det flerdimensionelle indeks måler sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne bredt, jf Jeg undersøger først betydningen af professionalisme ud fra bivariate analyser af henholdsvis sammenhængen mellem de ansattes faggruppetilhørsforhold og deres opfattelse af behandlingsgarantierne, og sammenhængen mellem hvor stærke professionelle normer de ansatte har, og i hvor høj grad de opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende Betydningen af professionalisme Den midterste kolonne i tabel 17 viser sammenhængen mellem grad af professionalisme målt ved faggruppetilhørsforhold og sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne målt ud fra det flerdimensionelle indeks. 59

60 Tabel 17. Regressionsanalyser af sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne målt med det flerdimensionelle indeks. Ustandardiserede regressionskoefficienter. Bivariat regression Fuld teoretisk model Konstant 47,593 24,051 Faggruppe lægerne sygeplejerskerne lægesekretærerne Objektiv medindflydelse (Siddet med i arbejdsgruppe) 5,478 1,621 0,000 2,016 5,063 0,000 7,512* Subjektiv medindflydelse -0,029 Ansat i lederstilling 2,515 Indskrænkning i egennytte 0,331*** Vægtning af egennytte 0,200 Vægtning af egennytte * indskrænkning i egennytte -0,005 Bijob på privathospital -0,116 Justeret R 2 0,026(R 2 ) 0,266 Signifikansniveauer: *p < 0,05 ** p< 0,01 *** p< 0,001 N= 87 medarbejdere. Som forventet er der en positiv sammenhæng mellem grad af professionalisme og sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. Lægerne opfatter som forventet behandlingsgarantierne som mere kontrollerende end sygeplejerskerne og lægesekretærerne, og sygeplejersker opfatter behandlingsgarantierne som mere kontrollerende end lægesekretærerne. Sammenhængene er dog ikke signifikante. Jeg kan derfor ikke være sikker på, at faggruppetilhørsforhold har betydning for opfattelsen af behandlingsgarantierne, da forskellene mellem de tre faggrupper kan skyldes tilfældige fejl. På grund af få respondenter inden for lægegruppen og sekretærgruppen kan jeg dog samtidig heller ikke afvise, at der er en sammenhæng mellem hvilken faggruppe medarbejderne tilhører, og i hvor grad de opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Jeg finder som forventet også en positiv sammenhæng mellem styrken af professionelle normer og opfattelsen af behandlingsgarantierne (data ikke vist), dvs. at jo stærkere professionelle normer 60

61 den enkelte medarbejder har, jo mere kontrollerende opfatter vedkommende behandlingsgarantierne. Sammenhængen er dog ikke signifikant, og variablen kan kun forklare 0,1 pct. af variationen i sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. Da sygeplejerskerne samtidig mod forventning gennemsnitligt har stærkere professionelle normer end lægerne, og jeg ikke har operationaliseret et delmål for de enkelte medarbejderes vægtning af professionel autonomi, jf. afsnit vælger jeg, at bruge faggruppetilhørsforhold som mål for grad af professionalisme i den videre analyse. Forskellene mellem de ansatte inden for de tre faggrupper kommer også til udtryk i deres svar i spørgeskemaet. Hovedparten af sygeplejerskerne og lægesekretærerne er således enige i, at behandlingsgarantien på en måned er til gavn for patienterne, mens det i mindre grad gælder for lægerne. Svaret begrundes af lægesekretærerne og sygeplejerskerne særligt ud fra hensynet til patienterne og deres sygdomsforløb. Følgende citater er eksempler herpå: De [patienterne, red.] føler, at de bliver taget alvorligt, og at man tager hånd om dem (lægesekretær). Hurtigere start på behandling og planlagt forløb giver større tryghed for patienten og kan måske forhindre forværring i sygdom (sygeplejerske). Andre sygeplejersker og lægesekretærer ser ligesom lægerne i højere grad behandlingsgarantierne i et bredere samfundsmæssigt perspektiv dvs. i forhold til, hvordan de samlede ressourcer i sundhedsvæsnet prioriteres og udnyttes bedst muligt, og mener ikke at behandlingsgarantien er til gavn for alle patienter. Følgende svar er eksempler herpå: Men det går nødvendigvis ud over andre patientgrupper, som så må vente i længere tid, da der slet ikke er tider nok og statistikken med ventetidsgarantien SKAL jo overholdes (lægesekretær). [enig i at behandlingsgarantien er til gavn for patienterne] fordi de kan blive behandlet hurtigt, men på længere sigt kan det godt få uheldige konsekvenser også for patienterne. Det offentlige sundhedsvæsen kan let over tid undergraves således at de svage patientgrupper (som de private ikke ser det rentabelt at behandle) får en dårligere behandling. Pengene er brugt til at operere de "lette" patienter på privathospitaler (sygeplejerske). Behandlingsgarantien har medført at en del patienter med banale lidelser bliver behandlet i privat regi. Det har givet større behov for f.eks. anæstesipersonale i privat regi. I det private er der ingen vagter og højere løn. Mange anæstesilæger og anæstesisygeplejersker er blevet lokket af dette. Der var i forvejen mangel på disse personalegrupper på hospitalerne - nu er det blevet meget værre (læge). Populært sagt har garantien medført at nedgroede negle og kosmetiske åreknuder bliver behandlet hurtigt og frem for alvorlige sygdomme, der som en konsekvens har fået meget længere ventetider. Ventetiderne er også presset op fra den anden side som følge af kræftplanen - så alt i alt er banaliteter og kræft opprioriteret på bekostning af store grupper af alvorlige lidelser. Det er ikke smart (læge). 61

62 For alvorlige sygdomme er behandlingsgarantien vigtig men for mere banale sygdomme vil behandlingsgarantien medføre for stort et tidspres på afdelingerne og medarbejderne (læge). Den er bestemt rimelig for kræftpatienter, men en godartet lidelse, som ikke sætter begrænsninger på patientens liv, bør ikke nødvendigvis behandles inden for en måned (læge). Samtidig påpeger flere læger, at garantierne er politisk og ikke fagligt begrundede. Et eksempel herpå er følgende citat: Garantierne er nogle usaglige krav, som politikerne har vedtaget uden at have den tilstrækkelige indsigt (læge). På trods af at faggruppetilhørsforhold kun kan forklare 2,6 pct. af variationen i sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, så er de forventede teoretiske sammenhænge til stede. I modsætning til analyser med en høj forklaringskraft, kan analyser med en relativ svag forklaringskraft, men hvor de forventede teoretiske sammenhænge findes, være særligt interessante idet de fundne sammenhænge ikke skyldes høj korrelation mellem den afhængige og de uafhængige variable i modellen (King, 1986: ). Modellens lave forklaringskraft tyder dog på, at andre forhold også påvirker sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. Ved hjælp af en kovariansanalyse har jeg derfor undersøgt hvilken betydning professionalisme har, når jeg kontrollerer for de øvrige forklarende variable og kontrolvariable, samt om de øvrige forklarende variable har en effekt på sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. På grund af multikollinearitet er interaktionsleddet mellem vægtning af egennytte og indskrænkning i egennytte centreret (Risbjerg, 2003). Tolerancemålet er herefter for alle variablene over 0,4, og der er dermed ikke længere nogen multikollinearitet eller andre alvorlige brud på forudsætningerne i den fulde teoretiske model. Den fulde teoretiske regressionsmodel med det flerdimensionelle indeks for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne er vist i den yderste kolonne til højre i tabel 17. Når de øvrige forklarende variable medtages i modellen opfatter sygeplejerskerne i højere grad end lægerne behandlingsgarantierne som kontrollerende. Mulige forklaringer herpå vender jeg tilbage til i afsnit nedenfor Betydningen af medindflydelse Jeg har testet betydningen af medindflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne på to måder henholdsvis objektiv medindflydelse gennem deltagelse i arbejdsgrupper og subjektiv oplevet medindflydelse, jf. afsnit 5.3. Variablenes selvstændige og relative betydning diskuteres i det følgende. Mod forventning viser analysen, at objektiv medindflydelse har en signifikant positiv sammenhæng med sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, dvs. at de medarbejdere, der har siddet med i en af arbejdsgrupperne og dermed været inddraget i implementeringen af garantierne, 62

63 i højere grad opfatter garantierne som kontrollerende end medarbejdere, der ikke har siddet med i en arbejdsgruppe. Den fundne sammenhæng kan skyldes, at dem der har siddet med i en af de tre arbejdsgrupper vurderer, at det er urealistisk for afdelingen at overholde aftalerne om pakkeforløb for kræftpatienter, hvilket var mit indtryk fra de tre interview. At den enkelte sidder med i en arbejdsgruppe er samtidig heller ikke ensbetydende med, at vedkommende har indflydelse men kun, at den pågældende har været inddraget og repræsenteret og har haft mulighed for at påvirke beslutningerne. Variablen kan forklare 5,2 pct. af variationen i sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, hvilket er en relativ stor andel af modellens samlede forklaringskraft på 26,6 pct.. Modellen viser den teoretisk forventede negative sammenhæng mellem medarbejdernes oplevede medindflydelse og deres opfattelse af behandlingsgarantierne, dvs. at i jo højere grad den enkelte medarbejder oplever at have haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne, jo mindre kontrollerende opfatter medarbejderen garantierne. Sammenhængen er dog ikke signifikant, og en stigning i oplevet medindflydelse har en meget lille effekt på opfattelsen af behandlingsgarantierne, jf. tabel 17. Samtidig stiger modellens forklaringskraft med 0,7 pct., hvis variablen fjernes, hvilket tyder på at sundhedspersonalets subjektive medindflydelse ikke har en selvstændig effekt på deres opfattelse af behandlingsgarantierne. Sammenhængen mellem subjektiv medindflydelse og opfattelsen af behandlingsgarantierne ændres ikke, når jeg kontrollerer for, om den enkelte er ansat i en lederstilling. Medarbejdere, der er ansat i en lederstilling, opfatter garantierne som mere kontrollerende end medarbejdere uden ledelsesbeføjelser på trods af at afdelingsledelsen, overlægerne og afdelingssygeplejerskerne i højere grad end de almindelige medarbejdere oplever, at de har indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne, jf. tabel 18. Sammenhængen skyldes formentlig, at behandlingsgarantierne har mindsket ledernes generelle selvbestemmelse. Sammenhængen er dog ikke statistisk signifikant, og modellens forklaringskraft stiger med 0,7 pct., hvis kontrolvariablen fjernes. Tabel 18. Forskel i gennemsnit på indeks for subjektiv medindflydelse blandt ledere og medarbejdere N Subjektiv medindflydelse Ansat i lederstilling 16 52,34 Ikke ansat i lederstilling 69 18,48*** Total 85 24,85 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. Signifikansniveau: ***0,001 Hvorvidt medarbejderne har siddet med i en arbejdsgruppe eller ej har altså tilsyneladende større betydning for, hvordan de opfatter behandlingsgarantierne, end i hvor høj grad de oplever at have indflydelse på implementeringen af garantierne. Mod forventning opfatter de medarbejdere, der haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne gennem deltagelse i arbejdsgrup- 63

64 per, garantierne som mere kontrollerende end medarbejdere, der ikke har siddet med i en arbejdsgruppe Betydningen af egennytte Der er som forventet en signifikant positiv sammenhæng mellem indskrænkning i egennytte og opfattelsen af behandlingsgarantierne. I jo højere grad den enkelte medarbejder oplever at behandlingsgarantierne øger arbejdspresset på afdelingen, jo mere kontrollerende opfatter vedkommende garantierne, formentlig fordi højere arbejdsbelastning indskrænker råderum og tid til andre mere spændende arbejdsopgaver, og eller fordi de ansatte foretrækker lav arbejdsbelastning. Variablen kan i den fulde teoretiske model forklare 19,3 pct. af variationen i sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. I hvor høj grad sundhedspersonalet oplever, at behandlingsgarantierne har medført en højere arbejdsbelastning, har altså stor betydning for, i hvor høj grad de opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. I en situation med konstante og stadig højere krav om effektiviseringer og dokumentation, manglen på speciallæger og sygeplejersker sammenholdt med gode muligheder for bibeskæftigelse, er det forventeligt, at arbejdsbelastning har stor betydning. Det bekræftes af medarbejdernes svar på udsagnet om, at behandlingsgarantien på en måned er et udtryk for manglende politisk tillid til sundhedspersonalets arbejdsomhed, hvor hovedparten er uenig og begrunder deres svar med, at der mangler ressourcer, eller at garantierne er en del af regeringens ideologiske dagsorden, og derfor ikke er indført pga. manglende tillid til sundhedspersonalets arbejdsindsats. Følgende citater er eksempler herpå: Manglende ressourcer Selvom der politisk er meldt ud, at ventetidsgarantier altid vil øge effektiviteten, tror jeg at der er forståelse for, at det vil få svære negative konsekvenser for andre patientgrupper, og for personalet, hvis der ikke følger øgede ressourcer med ventetidsgarantier. Spørgsmålet er om det reelt sker i nødvendigt omfang. Det er jo ikke uvilje fra sundhedspersonalets side at behandlingsgarantien ikke har kunnet overholdes de sidste år, men manglende hænder. Flere behandlinger og øget aktivitet kræver flere personaleressourcer, hvilket passer dårligt sammen med besparelser. Ideologi Tror egentlig godt de ved, at vi er arbejdsomme, men der er vel en eller anden politisk dagsorden om "fritvalg". Det er leflen for folket. Det handler om, tror jeg, at der er et pres fra befolkningen, og at der jo kommer et folketingsvalg igen. Problemet er bare, at vi ikke har ressourcer til at klare det pres som den garanti giver. Det medfører, at de private hospitaler får mere at lave, og at de så trækker plejepersonale derover pga. bedre arbejdsforhold og 64

65 Politikerne sidder i høj grad både med foden på speederen og bremsen, det er jo ikke altid at man kommer så langt frem på den måde. Det er lidt som Pontius Pilatus. Politikerne vasker deres hænder og forsøger at lægge endnu større pres på et i forvejen overbelastet hospitalsvæsen. Så har de gjort, hvad de kan". lønforhold. Jeg tror det giver en udhulning af det offentlige system, men det er måske også meningen. Man aner bag 1 månedsgarantien et ønske om at få reduceret den offentlige sygehussektor og ønsket om at fremme liberal behandling i private regi som er billigere, men som så heller ikke har de samme uddannelses og forskning/udviklingsmæssige forpligtigelser eller omkostninger samt et meget tungt patient klientel. Politikerne tror, vi ikke dagligt ihærdigt arbejder på at skabe veltilrettelagte og hensigtsmæssige behandlings- og plejeforløb for vores patienter. De skulle lige vide, hvilke barrierer de selv bevidst har skabt for, at det offentlige sygehusvæsen halter efter. Der er en skjult dagsorden nemlig at indføre hospitaler i privat regi. Interaktionsleddet mellem vægtning af egennytte og indskrænkning i egennytte viser mod forventning, at effekten af indskrænket egennytte falder jo mere medarbejderne vægter egennytte, på trods af, at der er en positiv sammenhæng mellem, i hvor høj grad den enkelte medarbejder vægter lav arbejdsbelastning, og i hvor høj grad medarbejderen opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Interaktionsleddet bidrager dog ikke betydeligt til modellens forklaringskraft. Ved at fjerne interaktionsleddet falder den justerede R 2 kun med 0,012 og der sker ikke nogen betydelig ændring i sammenhængen mellem variablen indskrænkning i egennytte og sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne 12. Jeg har ingen teoretisk forventning om, at vægt på egennytte har en selvstændig betydning for opfattelsen af behandlingsgarantierne, da variablen indvirker på opfattelsen af behandlingsgarantien gennem oplevet indskrænkning i egennytte, som argumenteret for i afsnit 3.5. Sammenhængen mellem om de enkelte medarbejdere oplever, at behandlingsgarantierne har indskrænket deres egennytte, og i hvor høj grad de opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende, ændres ikke, når jeg kontrollerer for om medarbejderen har et bijob på et privathospital. Variablen kan have en selvstændig betydning for medarbejdernes opfattelse af behandlingsgarantierne, idet et bijob i det private kan have betydning for, i hvor høj grad den enkelte vurderer, at behandlingsgarantierne indskrænker egennytte i form af højere løn, jf. afsnit 5.4. Medarbejdere med bijob på et privat hospital opfatter som forventet behandlingsgarantierne som mindre kontrollerende end medarbejdere uden bijob i det private. Sammenhængen er ikke statistisk signifikant. 12 Den ustandardiserede betakoefficient for variablen indskrænkning i egennytte ændres til 0,348, hvis jeg fjerner interaktionsleddet. Sammenhængen mellem indskrænkning i egennytte og sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne er fortsat signifikant med et signifikansniveau på 0,

66 Der er dog også kun 6 medarbejdere, der har angivet, at de har et bijob på et privat hospital og resultatet er derfor usikkert Betydningen af professionalisme kontrolleret for øvrige forklarende variable Lægerne og sygeplejerskerne opfatter fortsat behandlingsgarantierne som mere kontrollerende end lægesekretærerne, når jeg kontrollerer for de øvrige forklarende variable. Mod forventning og i modsætningen til den bivariate analyse opfatter sygeplejerskerne dog i højere grad end lægerne garantierne som kontrollerende, når variablen indskrænkning i egennytte medtages i modellen. Sammenhængene er dog fortsat ikke signifikante. Den fundne sammenhæng og ændring i forhold til den bivariate analyse tyder på, at faggruppetilhørsforhold måler andet end grad af professionalisme. Jeg måler således kun professionalisme indirekte ved faggruppetilhørsforhold, og selvom kontrol for egennytte skulle gøre faggruppe til et bedre mål for professionalisme, kan det samtidig være at faggruppetilhørsforholdet indfanger andre centrale elementer end professionalisme f.eks. generelle arbejdsforhold og arbejdsopgaver. Jeg har netop en teoretisk forventning om, at, i hvor høj grad det opleves at behandlingsgarantierne indskrænker egennytte, kan være betinget af faggruppetilhørsforhold, eftersom garantierne har haft forskellig betydning for de forskellige faggrupper. Behandlingsgarantierne har således i højere grad påvirket lægesekretærernes og lægernes arbejdsopgaver end sygeplejerskernes arbejdsopgaver, jf. afsnit 5.2., hvilket bekræftes af, at de i højere grad end sygeplejerskerne oplever at garantierne indskrænker egennytte, jf. tabel 19. Tabel 19. Faggruppernes gennemsnit for indskrænkning i egennytte og subjektiv medindflydelse. Faggruppe N Gennemsnit på indeks for oplevet indskrænkning i egennytte Gennemsnit på indeks for subjektiv medindflydelse Lægerne 19 68,9 38,2 Sygeplejerskerne 53 54,7 21,9 Lægesekretærerne 15 61,1 15,8 Total 87 58,9 24,4 Der er signifikant forskel (0,002) mellem læger og sygeplejersker i gennemsnit på indekset for indskrænkning af egennytte. T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. At lægerne opfatter behandlingsgarantierne som mindre kontrollerende end sygeplejerskerne, når jeg kontrollerer for indskrænkning i egennytte kan altså skyldes, at de i højere grad end sygeplejerskerne oplever at garantierne indskrænker deres egennytte i form af højere arbejdsbelastning. Det tyder på at grad af professionalisme i mindre grad forklarer lægernes opfattelse af behandlingsgarantierne, altså det er i højere grad lægernes oplevelse af indskrænket egennytte end deres grad af professionalisme, der kan forklare i hvor høj grad de opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. 66

67 Derimod tyder det på, at mere generelle arbejds- og lønforhold har stor betydning for sygeplejerskerne. Sygeplejerskerne oplever i mindre grad end lægerne, at garantierne har medført en højere arbejdsbelastning, hvilket formentlig skyldes, at der på grund af mangel på anæstesisygeplejersker ikke bliver gennemført samme antal operationer, som før garantien på en måned blev indført, og der dermed heller ikke indlægges flere patienter på sengeafdelingerne end før. At sygeplejersker alligevel føler, at der er kommet større arbejdspres kan skyldes, at det nu i endnu højere grad er kræftpatienterne, der er en forholdsvis tung patientgruppe, som afdelingen prioriterer at behandle. Sygeplejerskerne er som faggruppe generelt utilfredse med deres arbejdsforhold og løn (samtidig med at de vægter egennytte i form af lav arbejdsbelastning signifikant højere end lægerne, data ikke vist). Ved at kontrollere for indskrænkning i egennytte i form at oplevet højere arbejdsbelastning, indfanger jeg ikke løn. Det har jeg forsøgt at gøre ved at kontrollere for, om den enkelte har et bijob på et privathospital. Jeg kontrollerer dog kun delvist for løn gennem variablen bijob på privathospital, og da der kun er seks medarbejdere på afdelingen, heraf to sygeplejersker, der har angivet, at de har et bijob på et privathospital, er målet noget usikkert. Det er derfor muligt, at jeg ikke gennem bijob indfanger løn tilstrækkeligt, og dermed at faggruppetilhørsforholdet også indfanger indkomstmæssige forhold. Det er således muligt at sygeplejerskernes generelle utilfredshed med deres løn og arbejdsvilkår indirekte kommer frem, hvilket formentlig er forstærket i anledning af sundhedskartellets strejke under spørgeskemaundersøgelsens forløb. At sygeplejerskerne opfatter behandlingsgarantierne som mere kontrollerende end lægerne, når jeg kontrollerer for indskrænkning i egennytte kan altså skyldes en strejkeeffekt. Følgende afsluttende kommentar fra en sygeplejerske underbygger en mulig strejkeeffekt: Jeg er glad for mit arbejde, men føler mig i stadig større grad blot som en arbejdsbi, der bare skal knokle derudad. Anerkendelse er blot et fint ord og lønnen er katolsk: du får den i himlen. En anden mulig forklaring på at sygeplejerskerne i højere grad end lægerne opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende, kan være, at lægerne generelt har større medindflydelse på grund at højere hierarkisk placering på afdelingen. Selvom jeg kontrollerer for indflydelse konkret på implementeringen af behandlingsgarantierne, så indfanger jeg ikke nødvendigvis faggruppernes generelle indflydelse, hvilket både kan påvirke deres opfattelse af behandlingsgarantierne, og i hvor høj grad de har haft eller oplever at have haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne. Lægerne oplever således i højere grad end både sygeplejerskerne og lægesekretærerne, at de har haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne, hvilket dog også kan hænge sammen med, at behandlingsgarantierne i højere grad har berørt lægernes arbejdsområde. Forskellen er dog ikke signifikant, jf. tabel 19. Ved at medtage de øvrige forklarende variable stiger modellens forklaringskraft til 0,266. Jeg kan altså forklare 26,6 pct. af variationen i sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne ud fra faggruppetilhørsforhold, medindflydelse og egennytte kontrolleret for lederstilling og bijob. De to variable, der forklarer mest og har en signifikant sammenhæng med i hvor høj grad behandlingsgarantierne opfattes som kontrollerende, er hvorvidt den enkelte medarbejder oplever at be- 67

68 handlingsgarantierne har medført en højere arbejdsbelastning og om medarbejderen har siddet med i en af de nedsatte arbejdsgrupper. Professionalisme i form af faggruppetilhørsforhold bidrager også til modellens samlede forklaringskraft. Forskellene er mere tydelige mellem lægerne og lægesekretærerne og mellem sygeplejerskerne og lægesekretærer end mellem lægerne og sygeplejerskerne formentlig på grund af en strejkeeffekt. I det følgende afsnit undersøger jeg, om de samme forhold gør sig gældende, når sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne udelukkende er operationaliseret ud fra spørgsmål, der mere direkte går på oplevelsen af kontrol Analysen med kontrolindekset for opfattelsen af behandlingsgarantierne Overordnet finder jeg de samme signifikante og positive og negative sammenhænge mellem de forklarende variable og sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne målt ud fra kontrolindekset, jf. tabel 20. De fundne sammenhænge er altså tilsyneladende også tilstede, hvis jeg kun medtager de udsagn, der går direkte på oplevelsen af kontrol eller anerkendelse i målet for den afhængige variabel, jf. afsnit 5.2. Samtidig er det de samme variable, der forklarer mest. Variablene indskrænkning i egennytte og hvorvidt medarbejderen har siddet med i en af arbejdsgrupperne forklarer hver cirka halvdelen af modellens samlede forklaringskraft. Mens modellens samlede forklaringskraft stiger, hvis variablen subjektiv medindflydelse fjernes ligesom i analysen med det flerdimensionelle indeks. På trods af de usikkerheder, der knytter sig til den samlede undersøgelses lille N, er analysernes resultater altså forholdsvis robuste. Tabel 20. Regressionsanalysen af opfattelsen af behandlingsgarantierne målt ud fra kontrolindekset. Ustandardiserede regressionskoefficienter. Bivariat regression Fuld teoretisk model Konstant 46,667 20,980 Faggruppe lægerne 3,333 4,367 sygeplejerskerne lægesekretærerne 3,962 0,000 7,703 0,000 Siddet med i arbejdsgruppe 9,908* Subjektiv oplevet medindflydelse -0,001 Ansat i lederstilling 3,519 Indskrænkning i egennytte 0,236* Vægtning af egennytte 0,119 Vægtning af egennytte * indskrænkning i egennytte -0,002 Bijob på privathospital -7,635 68

69 Justeret R 2 0,010(R 2 ) 0,093 Signifikansniveauer: *p < 0,05 ** p< 0,01 *** p< 0,001 N= 87 medarbejdere. En forskel er dog at sygeplejerskerne også i den bivariate analyse mellem faggruppetilhørsforhold og opfattelsen af behandlingsgarantierne opfatter behandlingsgarantierne som mere kontrollerende end lægerne. I det refleksive indeks indgår udsagn, der går mere direkte på om garantierne opleves som kontrolforanstaltninger. I de udsagn, hvor jeg har brugt ordene kontrol og mistillid svarer sygeplejerskerne altså mere negativt end lægerne. Det underbygger en mulig strejkeeffekt som argumenteret for i afsnit , altså at sygeplejerskerne har en stærk professionsfølelse, og generelt er utilfredse med deres løn - og arbejdsforhold, hvilket kommer stærkere til udtryk, hvis jeg mere direkte spørger ind til oplevelsen af kontrol. Faggruppetilhørsforhold kan dog kun forklare 1,0 pct. af variationen i sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. Som i analysen med det flerdimensionelle indeks for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, er der en positiv sammenhæng mellem styrken af professionelle normer og opfattelsen af behandlingsgarantierne, dvs. at jo stærkere professionelle normer den enkelte medarbejder har, jo mere kontrollerende opfatter vedkommende behandlingsgarantierne (data ikke vist). Det gælder også, hvis jeg kontrollerer for de øvrige forklarende variable, men sammenhængen er ikke signifikant. Variablen kan forklare 1,6 pct. af variationen i sundhedspersonalets opfattelse af garantierne. Den fulde teoretiske model har en outlier, en lægesekretær, der opfatter behandlingsgarantierne som mindre kontrollerende end de andre medarbejdere på afdelingen. Ud fra hensynet til at kunne sammenligne med analysen med det flerdimensionelle indeks for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne og ud fra hensynet til at analysen skal levne rum til forskellige opfattelser og vurderinger, vælger jeg dog at beholde den pågældende lægesekretær i analysen. De to analyser på tværs af de tre faggrupper viser overordnet de samme resultater altså de samme signifikante sammenhænge mellem de forklarende variable og sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne uanset hvilken operationalisering af den afhængige variabel, jeg vælger. Hvorvidt resultaterne genfindes i analyserne inden for faggrupperne, undersøges i de følgende afsnit Analyserne inden for de tre faggrupper Jeg vil i det følgende undersøge, om jeg finder de samme sammenhænge inden for faggrupperne som i analyserne på tværs. Ved at bruge faggruppe som mål for grad af professionalisme indfanges tilsyneladende også andre forhold som diskuteret i afsnit Det gør det interessant at teste betydningen af de forklarende variable inden for hver af de tre faggrupper, da jeg ved kun at se på medarbejdere inden for samme faggruppe kan holde flere forhold konstante herunder lønforhold og arbejdsopgaver (om end der også er forskel på arbejdsopgaver inden for faggrupperne, 69

70 jf. afsnit ), hvorved jeg får en endnu stærkere test af de forklarende variables effekt på de ansattes opfattelse af behandlingsgarantierne Lægerne Inden for lægegruppen undersøger jeg betydningen af grad af professionalisme, subjektiv medindflydelse og oplevet indskrænkning i egennytte ved at sammenligne gruppen af læger, der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende, og gruppen af læger der opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende ud fra deres gennemsnit på de forklarende variable. Tabel 21 viser, at der er forskelle på vægtning af autonomi, styrken af professionelle normer, subjektiv medindflydelse og oplevet indskrænkning i egennytte i form af højere arbejdsbelastning blandt de læger, der opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende og de læger, der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende. Tabel 21. Forskelle i vægtning af autonomi, styrken af professionelle normer, subjektiv medindflydelse og oplevet indskrænkning i egennytte mellem gruppen af læger der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende og gruppen af læger der opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende 13. De 5 læger der opfatter garantierne som understøttende De 14 læger der opfatter garantierne som kontrollerende Vægtning af professionel autonomi Styrken af professionelle normer 52,0*** 69,3 81,7* 91,7 Subjektiv medindflydelse 15,0 46,4 Oplevet indskrænkning i egennytte 53,3** 74,4 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. Signifikansniveauer: *p < 0,05, ** p< 0,01, *** p< 0,001 N= 19 læger Grad af professionalisme opdelt i henholdsvis vægtning af autonomi og styrken af professionelle normer er signifikant forskellig mellem de to grupper, hvor gruppen af læger, der opfatter garantierne som kontrollerende har stærkere professionelle normer og i højere grad vægter professionel autonomi end gruppen af læger, der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende for deres professionelle normer. Grad af professionalisme har altså signifikant betydning inden for lægegruppen. Det er mit indtryk, at lægerne ser behandlingsgarantierne som værende i strid med professionelle normer. At de læger, der opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende gennemsnitligt har stærkere professionelle normer end de læger, der opfatter garantierne som understøttende er i overensstemmelse med min teoretiske forventning om, at behandlingsgarantierne vil 13 Bivariate regressionsanalyser viser de samme signifikante sammenhænge mellem de forklarende variable og i hvor høj grad lægerne opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. 70

71 opfattes som kontrolforanstaltninger, hvis de er i strid med professionelle normer, og at oplevelsen af kontrol forstærkes, hvis den enkelte har stærke professionelle normer. Forskellen mellem de to grupper bekræfter desuden min forventning om, at i jo højere grad den enkelte læge vægter autonomi, jo mere kontrollerende vil vedkommende opfatte garantierne, hvis de griber ind i den professionelle autonomi. I relation hertil kan det have stor betydning for de læger, der vægter autonomi højt og er subspecialiserede i behandling af patienter med andre lidelser og sygdomme end kræft, at afdelingen først og fremmest behandler kræftpatienter. 83 pct. af lægerne er således enige eller helt enige i, at det er et problem, at flere patientgrupper ikke længere behandles på afdelingen på grund af mangel på personale og operationskapacitet, og begrunder deres svar ud fra hensynet til at sikre bredde inden for specialet særligt i forhold til videreuddannelse af yngre læger, og ud fra hensynet til forskning og udvikling af specialet. Følgende citat er et eksempel herpå: Det er farligt, hvis afdelingen kun kan tage sig af de mest specialiserede opgaver, både for den lægelige bredde inden for specialet og især for undervisning af studenter og yngre læger. Næste citat er samtidig et eksempel på at behandlingsgarantierne opfattes som et indgreb i den professionelle autonomi af flere speciallæger og overlæger, der er specialiseret inden for de dele af specialet, der ikke prioriteres politisk: De læger der arbejder med patientgrupper, der ikke har politikernes bevågenhed lades - sammen med deres patienter - i stikken med for få midler og i en hverdag, hvor dagsordenen er domineret af højtprofilerede lidelser (cancer, hjertesygdom etc.). Speciallægerne der vægter autonomi højere end de yngre læger på afdelingen, jf. tabel 7 afsnit opfatter behandlingsgarantierne som mere kontrollerende end de yngre læger, jf. tabel 22. Det skyldes formentlig, at det er vigtigere for speciallægerne at deres speciale og subspeciale, patienter og arbejdsforhold tilgodeses. Forskellen er dog ikke signifikant. Tabel 22. Forskel i gennemsnit på indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne blandt speciallæger og yngre læger. N Gennemsnit på indeks for opfattelsen af garantierne Speciallægerne 13 68,3 De yngre læger 6 55,2 Total 19 64,1 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. Mod forventning oplever gruppen af læger, der opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende i højere grad end gruppen af læger, der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende, at de 71

72 har haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne, jf. tabel 21. Forskellen mellem de to grupper er dog ikke signifikant. Tabel 23 viser i modsætning til analyserne på tværs, men som forventet, at de læger der sidder med i en af arbejdsgrupperne opfatter garantierne som mindre kontrollerende end de læger, der ikke sidder i en af arbejdsgrupperne. Forskellen er dog ikke signifikant. Tabel 23. Forskel i gennemsnit på indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne blandt læger der har siddet med i en af arbejdsgrupperne og de læger der ikke har siddet med i en arbejdsgruppe. N Gennemsnit på indeks for opfattelsen af garantierne Siddet med i arbejdsgruppe 6 62,5 Ikke siddet med i arbejdsgruppe 13 64,9 Total 19 64,1 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. Tabel 24 viser at overlæger i højere grad end afdelingslæger, reservelæger og turnuslæger opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende i lighed med analysen på tværs af faggrupper, hvor ansatte i lederstillinger opfatter behandlingsgarantierne som mere kontrollerende, jf. afsnit Forskellen er dog ikke signifikant. Tabel 24. Forskel i gennemsnit på indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne mellem overlæger og afdelingslæger, reservelæger og turnuslæger, N Gennemsnit på indeks for opfattelsen af garantierne Overlægerne 10 66,3 Afdelingslægerne, reservelægerne og turnuslægerne 8 58,6 Total 18 62,9 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. Af tabel 21 fremgår det, at gruppen af læger der opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende i signifikant højere grad end gruppen af læger, der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende, oplever at garantierne har medført en højere arbejdsbelastning. Samtidig viser tabel 25 at læger med et bijob på et privathospital i mindre grad end læger uden bijob opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Forskellen her er dog ikke signifikant. 72

73 Tabel 25. Forskel i gennemsnit på indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne mellem læger med bijob og læger uden bijob. N Gennemsnit på indeks for opfattelsen af garantierne Læger med bijob på privathospital 4 62,5 Læger uden bijob på privathospital 15 64,6 Total 19 64,1 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. Med undtagelse af betydningen af medindflydelse, så bekræfter analysen inden for lægegruppen altså de sammenhænge, jeg har fundet i analyserne på tværs af de tre faggrupper. Det er desuden interessant, at jeg finder at gruppen af læger, der opfatter garantierne som kontrollerende, har stærkere professionelle normer og i højere grad vægter professionel autonomi end gruppen af læger, der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende for deres professionelle normer Sygeplejerskerne I analysen inden for sygeplejegruppen undersøger jeg først betydningen af professionalisme ud fra en bivariat analyse af sammenhængen mellem grad af professionalisme og sygeplejerskernes opfattelse af behandlingsgarantierne. Derefter kontrollerer jeg for de øvrige uafhængige variable og kontrolvariable, og undersøger om de øvrige forklarende variable har en effekt på sygeplejerskernes opfattelse af behandlingsgarantierne. Den midterste kolonne i tabel 26 viser den forventede positive sammenhæng mellem grad af professionalisme og sygeplejerskernes opfattelse af behandlingsgarantierne. Jo højere grad af professionalisme den enkelte sygeplejerske har, jo mere kontrollerende opfatter hun behandlingsgarantierne. Sammenhængen er dog ikke signifikant, og grad af professionalisme forklarer kun 0,4 pct. af variationen i sygeplejerskernes opfattelse af behandlingsgarantierne. 73

74 Tabel 26. Regressionsanalyse af opfattelsen af behandlingsgarantierne inden for sygeplejegruppen. Ustandardiserede regressionskoefficienter. Bivariat regression Fuld teoretisk model Konstant 46,573-16,231 Grad af professionalisme 0,109 0,277 Siddet med i arbejdsgruppe -4,392 Subjektiv oplevet medindflydelse 0,113 Ansat i lederstilling 10,777 Indskrænkning i egennytte 0,474*** Vægtning af egennytte 0,268* Vægtning af egennytte * indskrænkning i egennytte 0,003 Bijob på privathospital 11,210 Justeret R 2 0,004(R 2 ) 0,312 Signifikansniveauer: *p < 0,05 ** p< 0,01 *** p< 0,001 N= 53 medarbejdere. Sammenhængen ændres ikke, når jeg kontrollerer for de øvrige variable, men forklaringskraften stiger til 31,2 pct., når de andre forklarende variable medtages i den fulde teoretiske model vist i højre kolonne i tabellen. I modsætning til analyserne på tværs af faggrupperne opfatter de sygeplejersker, der har siddet med i en af arbejdsgrupperne behandlingsgarantierne som mindre kontrollerende end de sygeplejersker, der ikke har siddet med i en arbejdsgruppe. De sygeplejersker der føler, at de har haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne opfatter mod forventning behandlingsgarantierne som kontrollerende. Sammenhængene er dog ikke signifikante. Der er dog også kun 7 ud af 53 sygeplejersker, der har angivet at de sidder med i en af de tre arbejdsgrupper. Afdelingssygeplejerskerne opfatter i højere grad behandlingsgarantierne som kontrollerende end resten af sygeplejegruppen. Sammenhængen er dog i lighed med analysen på tværs af faggrupperne heller ikke signifikant inden for sygeplejegruppen, hvilket dog kan skyldes, at der kun er 6 ledere i sygeplejegruppen. Indskrænkning i egennytte i form af højere arbejdsbelastning har som forventet en signifikant positiv sammenhæng med sygeplejerskernes opfattelse af behandlingsgarantierne i lighed med analysen på tværs af faggrupperne. I jo højere grad den enkelte sygeplejerske oplever at behandlingsgarantierne øger arbejdsbelastningen på afdelingen, jo mere kontrollerende opfatter sygeplejersken behandlingsgarantierne. Modellens forklaringskraft falder til 0,085, hvis variablen fjernes fra modellen. Variablen forklarer altså 22,7 pct. af variationen i sygeplejerskernes opfattelse af behandlingsgarantierne. Interaktionsleddet mellem vægtning af egennytte og oplevet indskrænkning i egennytte har i modsætning til analyserne på tværs af faggrupperne en positiv om end svag sam- 74

75 menhæng med sygeplejerskernes opfattelse af behandlingsgarantierne. Effekten af en højere arbejdsbelastning øges altså som forventet, jo mere den enkelte sygeplejerske vægter lav arbejdsbelastning. Hvis den enkelte sygeplejerske har et bijob på et privathospital opfatter vedkommende dog mod forventning og i modsætning til analyserne på tværs af de tre faggrupper i højere grad behandlingsgarantierne som kontrollerende. Sammenhængen er ikke signifikant, men der er også kun to sygeplejersker, der har et bijob. Der er ingen forudsætningsbrud ved nogen af modellerne. Ud fra de tre regressionsanalyser tyder det altså på, at særligt egennytte har stor betydning i forhold til, i hvor høj grad sundhedspersonalet opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende Lægesekretærerne På grund af manglende variation i grad af professionalisme blandt de 15 lægesekretærer, jf. afsnit , ser jeg bort fra, hvilken betydning grad af professionalisme har for sekretærernes opfattelse af behandlingsgarantierne. Jeg undersøger derfor kun hvilken betydning henholdsvis medindflydelse og indskrænkning i egennytte har for lægesekretærernes opfattelse af behandlingsgarantierne. Tabel 27 viser forskelle i subjektiv medindflydelse og oplevet indskrænkning i egennytte mellem gruppen af sekretærer, der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende og gruppen af sekretærer, der opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. De sekretærer, der opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende, oplever som forventet i højere grad end de sekretærer, der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende, at garantierne har medført en højere arbejdsbelastning. I forhold til medindflydelse viser tabel 27 og 28 som forventet og i lighed med analyserne på tværs af faggrupperne at de sekretærer, der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende, i højere grad oplever, at de har indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne end de sekretærer, der opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende samt, at de sekretærer der har siddet med i en af arbejdsgrupperne i højere grad end de sekretærer, der ikke har siddet med i en arbejdsgruppe opfatter handlingsgarantierne som kontrollerende, om end forskellen hverken er særlig tydelig eller signifikant. Tabel 27. Forskelle i subjektiv medindflydelse og oplevet indskrænkning i egennytte mellem gruppen af sekretærer der opfatter behandlingsgarantierne som understøttende og gruppen af sekretærer der opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende 14. De 8 sekretærer der opfatter garantierne som understøttende De 7 sekretærer der opfatter garantierne som kontrollerende Subjektiv medindflydelse 18,8 12,5 Oplevet indskrænkning i egennytte 57,3 65,5 14 Bivariate regressionsanalyser viser, at i jo højere grad den enkelte lægesekretær oplever at behandlingsgarantierne har medført en højere arbejdsbelastning, jo mere kontrollerende opfatter hun behandlingsgarantierne samt at i jo højere grad den enkelte lægesekretær oplever at have haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne, jo mere kontrollerende opfatter hun garantierne. Sammenhængene er ikke signifikante. 75

76 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. Tabel 28. Forskel i gennemsnit på indeks for opfattelsen af behandlingsgarantierne blandt sekretærer der har siddet med i en af arbejdsgrupperne og de sekretærer der ikke har siddet med i en arbejdsgruppe. N Gennemsnit på indeks for opfattelsen af garantierne Siddet med i arbejdsgruppe 4 60,9 Ikke siddet med i arbejdsgruppe 11 58,0 Total 15 58,8 T-test for sammenligning af gennemsnit for uafhængige stikprøver. Det tyder altså på at lægesekretærerne opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende, hvis de oplever at behandlingsgarantierne har medført et større arbejdspres på afdelingen i lighed med de andre analyser. I overensstemmelse med analyserne på tværs af faggrupperne, opfatter de lægesekretærer, der har siddet med i en af de nedsatte arbejdsgrupper i højere grad garantierne som kontrollerende end de sekretærer, der ikke har siddet med i en af arbejdsgrupperne. Derimod oplever de lægesekretærerne, der opfatter garantierne som understøttende, i højere grad at de har haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne. Analysen inden for sekretærgruppen bekræfter altså resultaterne i analyserne på tværs af de tre faggrupper Opsamling og diskussion af analysens resultater I dette afsnit samler jeg op på resultaterne af de forskellige analyser og de forskellige teoretiske forklaringers styrke. Analysen har påvist teoretisk forventede sammenhænge men også sammenhænge, jeg ikke havde forventet. Analysen er baseret på data fra min spørgeskemaundersøgelse, og analysens resultater er unægtelig påvirket af, hvordan jeg har målt de enkelte variable i spørgeskemaet. Jeg har dog kvalificeret spørgeskemaet og gjort spørgsmålene relevante og meningsfulde for medarbejderne ved at tage udgangspunkt i den information, jeg fået gennem de tre interviews. Og i operationaliseringen af de teoretiske variable er målingsvaliditeten højnet ved hjælp af faktoranalyser. Samtidig har jeg foretaget forskellige tests af de centrale forklarende variable. Jeg har således testet deres betydning på tværs af faggrupperne og inden for hver faggruppe, og ved i analyserne på tværs af faggrupper, at teste sammenhængene med to forskellige mål for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. Jeg finder hovedsageligt de samme sammenhænge, hvilket styrker validiteten af min undersøgelse. Både analyserne på tværs af faggrupperne og analyserne inden for hver af faggrupperne har vist, at særligt i hvor høj den enkelte medarbejder oplever, at behandlingsgarantierne har indskrænket egennytte, kan forklare i hvor høj grad medarbejderen opfatter garantierne som kontrollerende. Oplever den enkelte medarbejder, at garantierne har medført en højere arbejdsbelastning, er der 76

77 således større sandsynlighed for at den pågældende opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Analyserne på tværs af faggrupperne har også sandsynliggjort, at der er en negativ sammenhæng mellem, om medarbejderne har været inddraget i implementeringen af behandlingsgarantierne i form af at have siddet med i en af arbejdsgrupperne, og i hvor grad medarbejderne opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Hvilken betydning objektiv medindflydelse har i analyserne inden for faggrupperne er dog mere usikkert, eftersom der kun er få medarbejdere fra hver faggruppe repræsenteret i de enkelte arbejdsgrupper. Det er også generelt usikkert, hvilken betydning den enkelte medarbejders subjektive medindflydelse har for den pågældendes opfattelse af behandlingsgarantierne. Hvilken faggruppe de enkelte medarbejdere på den undersøgte afdeling tilhører, tyder også på at have betydning for deres opfattelse af behandlingsgarantierne. På trods af at der ikke med sikkerhed er forskelle blandt de tre faggrupper, så viser analysen, at lægesekretærerne i mindre grad end både sygeplejerskerne og lægerne oplever behandlingsgarantierne som kontrollerende, også når jeg kontrollerer for de øvrige forklarende variable. Det indikerer, at grad af professionalisme har betydning for i hvor høj grad behandlingsgarantierne opfattes som kontrollerende. Grad af professionalisme har også betydning inden for henholdsvis lægegruppen og gruppen af sygeplejersker, hvor de læger eller sygeplejersker der vægter professionel autonomi højest og har de stærkeste normer i højere grad opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Sammenhængen er dog kun signifikant blandt lægerne. Jeg vil derfor ikke afskrive betydningen af professionalisme på den pågældende sygehusafdeling. Men jeg kan samtidig heller ikke afvise at forskellene mellem faggrupperne skyldes tilfældige fejl. Der er behov for en større population for mere sikkert at kunne afdække, om grad af professionalisme har statistisk signifikant betydning for sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. 77

78 8. Konklusion og perspektivering I dette kapitel konkluderer jeg på specialets problemformulering og perspektiverer analysens resultater i forhold til, hvordan videre forskning kan udbygge og kvalificere min undersøgelse. Ambitionen med dette speciale har været at bidrage til crowding teorien ved at undersøge, hvad der kan forklare om, og i hvor høj grad sundhedspersonalet opfatter behandlingsgarantier som kontrollerende. Flere forhold har betydning for, hvordan sundhedspersonalet opfatter behandlingsgarantierne. Analysen bekræfter mine teoretiske forventninger om, at i hvor høj grad den enkelte oplever at behandlingsgarantierne indskrænker egennytte, og hvorvidt den enkelte har haft indflydelse på implementeringen af behandlingsgarantierne, påvirker i hvor høj grad den pågældende opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Medarbejdere, der har været inddraget i principalens beslutningsproces, opfatter mod forventning behandlingsgarantierne som mere kontrollerende end medarbejdere, der ikke har været inddraget. Oplever den enkelte medarbejder, at garantierne har medført en højere arbejdsbelastning, er der som forventet større sandsynlighed for at den pågældende opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende. Jeg finder altså særligt, at egeninteresser og indflydelse har stor betydning for, hvordan den enkelte fortolker en regulering. På trods af at jeg ikke kan drage sikre konklusioner om betydningen af professionalisme, så tyder det på dels at faggrupper med høj grad af professionalisme opfatter behandlingsgarantierne som mere kontrollerende end faggrupper med lav grad af professionalisme, dels at mere generelle arbejds- og lønforhold, betinget af faggruppetilhørsforhold, har betydning for, hvordan den enkelte fortolker en regulering. Faggruppetilhørsforhold har således tilsyneladende en indirekte betydning for i hvor høj grad den enkelte oplever, at en regulering indskrænker egennytte, i og med at reguleringens indskrænkning i egennytte hænger sammen med medarbejderens generelle arbejds- og lønforhold. Hvorvidt en regulering fremmer eller indskrænker de ansattes egeninteresser og kollektive interesser påvirker altså tilsyneladende, hvordan de fortolker en regulering, hvilket bekræfter holdbarheden af neoklassisk økonomisk teori og professionssociologien. Nærværende speciale har bevæget sig ind på et uudforsket felt. Da specialets teoretiske forklaringsmodel til en vis grad kan forklare og indfange de ansattes differentierede opfattelser af behandlingsgarantierne, vurderes teorien at have været frugtbar i en belysning af sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne og dermed for besvarelsen af specialets problemformulering. Modellen har dog kun forklaret en del af variationen i sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. Analysen rejser derfor spørgsmålet om, hvad der derudover påvirker offentligt ansattes opfattelse af regulering. Som nævnt i afsnit 5.5. har jeg ud fra hensynet til ikke at få en al for kompleks regressionsmodel, valgt kun at medtage kontrolvariable, der relaterer sig til de tre centrale forklarende variable. Jeg har f.eks. ikke kontrolleret for betydningen af køn. Om den enkelte ansatte er mand eller kvinde kunne således tænkes at påvirke den ansattes fortolknings- og forståelsesramme, og dermed hvordan vedkommende opfatter behandlingsgarantierne. Forskellene mellem de tre faggrupper kan altså muligvis forklares ud fra, at der på afdelingen overvejende er mandlige læger og udelukkende kvindelige sygeplejersker og lægesekretærer. Det er også muligt at alder eller anciennitet 78

79 indvirker på, hvordan de ansatte opfatter behandlingsgarantierne. Sygehusvæsnet har ikke tidligere været underlagt så massiv politisk og bureaukratisk regulering som nu. Sygehuse var således før hen i højere grad styret af de professionelle selv (Bentsen, 1999; Jespersen, 1999 & 2005). Medarbejdere med høj anciennitet oplever således formentlig i højere grad end medarbejdere med lav anciennitet at behandlingsgarantierne og anden politisk regulering begrænser deres autonomi. Jeg har kun delvist kontrolleret for alder og anciennitet gennem kontrolvariablene lederstilling og speciallægeautorisation inden for lægegruppen. Der er således inden for sygeplejegruppen og sekretærgruppen ældre medarbejdere, der ikke er ansat i lederstillinger. Der er derfor fortsat behov for videre undersøgelse for med større sikkerhed at kunne afdække betydningen af professionalisme og, om der er andre forhold, der kan forklare om, og i hvor høj grad offentligt ansatte opfatter regulering som kontrollerende. Specialet har belyst en konkret case i sygehusvæsnet i form af, hvilken opfattelse af behandlingsgarantier sundhedspersonalet på én kirurgisk afdeling har. Ud fra den valgte case har jeg forsøgt at opnå en generel forståelse af, hvordan offentligt ansatte opfatter brugen af regulering som styringsredskab, og hvad der kan forklare deres opfattelse af regulering. Det vurderes, at casen har været brugbar i en sådan belysning, om end jeg ved at have afgrænset min undersøgelse til én kirurgisk afdeling, ikke kan generalisere analysens resultater statistisk. En mere repræsentativ undersøgelse med flere sygehusafdelinger ville således have højnet undersøgelsens eksterne validitet. Flere forhold er dog holdt konstante ved kun at se på en sygehusafdeling, hvorved jeg har fået en stærk test af hvordan professionalisme, egennytte og medindflydelse påvirker sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne. Det er sandsynligt, at de fundne sammenhænge også eksisterer på andre sygehusafdelinger og andre steder i den offentlige sektor. Jeg har således defineret professionalisme uafhængigt af den undersøgte sektor. Andre faggrupper vil også kunne placeres ind i forhold til deres grad af professionel autonomi og styrken af deres professionelle normer. Det samme gælder i forhold til egennytte. Ræsonnementet bag specialets teoretiske forventninger om grad af professionalisme og egennytte kan således også gælde på andre sygehusafdelinger og områder i den offentlige sektor. Det er mere usikkert, om medindflydelse har samme betydning i andre sammenhænge. Medarbejderindflydelse kan således være noget andet på andre sygehusafdelinger og områder i den offentlige sektor. Der er flere indikationer på, at sundhedspersonalet på den undersøgte afdeling opfatter behandlingsgarantierne som kontrolforanstaltninger. Særlige forhold ved den undersøgte case, der kan have haft betydning for afdelingens personales opfattelse af behandlingsgarantierne kan for det første være, at det er en afdeling på et universitetshospital med højt specialiserede behandlinger og komplicerede patientforløb og dermed forløb, der i mindre grad kan standardiseres end på regionshospitaler. For det andet har medarbejdere på en kirurgisk afdeling bedre muligheder for bijob og dermed højere løn end deres kollegaer på de medicinske afdelinger. Det er således plausibelt at kirurger vil være mere positive over for behandlingsgarantierne end medicinere. Der kan også være andre kulturelle forskelle mellem kirurgiske og medicinske afdelinger. At behandlingsgaranti- 79

80 en på en måned ikke har medført større ændringer i praksis og procedurer på den udvalgte afdeling, kan også have påvirket personalets opfattelse af garantien på en måned. Det er således muligt at andre sygehusafdelinger i højere grad har måttet ændre arbejdsgange mv. efter indførelsen af behandlingsgarantien på en måned. Måske især medicinske afdelinger der ikke i samme grad har mulighed for at henvise patienter til behandling på private hospitaler. Derudover kan afdelingsledelsens framing af behandlingsgarantierne også have påvirket personalets opfattelse. Jeg har dog holdt ledelsens framing konstant i min undersøgelse og derfor ikke undersøgt, om det er tilfældet. Men det kan være at ledelsen på den undersøgte afdeling har framet behandlingsgarantierne mere positivt eller negativt end andre afdelingsledelser, og derved påvirket de ansattes opfattelse af garantierne. Der er således behov for videre analyse af et mere repræsentativt udsnit af de danske sygehusafdelinger for at kunne sige noget generelt om sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne og med større sikkerhed afvise, at de fundne sammenhænge ikke skyldes specifikke forhold på den undersøgte sygehusafdeling. Selvom jeg ikke har mulighed for statistisk generalisering af analysens resultater, er det muligt, at sundhedspersonalets opfattelse på den udvalgte afdeling er ganske udbredt. Når politikerne udsteder behandlingsgarantier med korte frister for et meget presset sundhedsvæsen, så kan det virke demotiverende på personalet. Især fordi behandlingsgarantierne styrker de private hospitaler og flere får ansættelse i det private, hvilket medfører endnu større mangel på personale på de offentlige sygehuse og dermed højere arbejdsbelastning, som analysen har vist øger opfattelsen af kontrol. Crowding teorien påstår netop at opfattelsen af en given regulering har betydning for hvilken effekt en regulering vil få for medarbejdernes indre motivation og adfærd. Forventningen baseret på crowding teorien er, at medarbejdernes opfattelse af en regulering vil have betydning for effekten af denne under forudsætning af, at medarbejderne er indre motiverede. Heri ligger også at opfattelsens betydning kan have større effekt i forhold til medarbejdere med høj indre motivation end medarbejdere med lav eller ingen indre motivation. På trods af, at jeg ikke kan drage sikre konklusioner om betydningen af grad af professionalisme, tyder det dog på, at det er vigtigt at tage højde for, at der er forskel på i hvor høj grad forskellige faggrupper opfatter regulering som kontrollerende, hvis reguleringen ikke skal have en negativ indvirkning på faggrupper med høj indre motivation. Da behandlingsgarantierne kan ses som hård regulering, vil der dog ikke nødvendigvis være de samme fund ved en blødere form for regulering. Specialets genstandsfelt har været afgrænset til en analyse af sundhedspersonalets opfattelse af behandlingsgarantierne, og hvad der kan forklare denne ud fra en forventning om, at opfattelsen af behandlingsgarantierne i henhold til crowding teorien har stor betydning for om de ansattes indre motivation fremmes eller fortrænges, og dermed indirekte betydning for effekten af indførelsen af de nye behandlingsgarantier på personalets indre motivation. For at fastslå om det reelt forholder sig sådan, vil det være nødvendigt med en måling af ændringen i indre motivation eller de ansattes adfærd, som andre har gjort (Andersen et. al., 2006). Analysens resultater kunne derfor med fordel kombineres med en test af, hvordan behandlingsgarantierne påvirker sundhedspersonalets indre motivation. Hvorvidt behandlingsgarantierne fortrænger eller fremmer sundhedspersonalets indre motivation kunne således undersøges nærmere ud fra en før efter måling af de ansattes indre mo- 80

81 tivation f.eks. ved indførelsen af behandlingsgarantien på en måned, selvom der kan være problemer med en før efter måling, da eventuelle ændringer også kunne tænkes at skyldes andre forhold end indførelsen af garantien. For eksempel strejken blandt sundhedskartellet. Alternativt kunne målingen af en ændring i den indre motivation undersøges ved at sammenligne en somatisk sygehusafdeling med f.eks. en psykiatrisk sygehusafdeling, hvor der ikke endnu er garantier for behandling af voksne psykiatriske patienter. Ud fra crowding teoriens antagelse om, at et fald i indre motivation, alt andet lige, kan reducere de ansattes ønskede adfærd, kunne det endvidere være interessant at undersøge, hvilken effekt en ændring i de ansattes indre motivation har i forhold til deres adfærd (Frey, 1997:18). Altså hvordan indførelsen af behandlingsgarantier påvirker sundhedspersonalets arbejdsindsats og dermed den samlede produktivitet i det offentlige og private sundhedsvæsen. Forventningen ud fra crowding teorien er netop at hvis sundhedspersonalet opfatter behandlingsgarantierne som kontrollerende, hvilket der er flere indikationer på, at særligt lægerne og sygeplejerskerne gør, så vil garantierne fortrænge deres indre motivation og reducere deres arbejdsindsats. Det er vigtigt at tage højde for i vurderingen af, hvor effektive behandlingsgarantier er som styringsinstrumenter. 81

82 9. Referencer Abbott, Andrew (1988). The system of professions. Chicago. University of Chicago Press. Agresti, Alan & Barbara Finlay (1997). Statistical Methods for the Social Sciences. Prentice Hall Inc. Andersen, Lotte Bøgh (2005). Offentligt ansattes strategier. Aflønning, arbejdsbelastning og professionel status. Århus: Politica. Andensen, Lotte Bøgh & Marianne Blegvad (2003). Normer eller egennytte? Professionelle og økonomiske incitamenter i dansk børnepleje. Århus: Politica, årgang 35, no. 2, pp Andersen, Lotte Bøgh; Christian Bøtcher Jacobsen; Anne Line Møller og Thomas Pallesen (2006) Arbejder forskere just for the money? En analyse af Ny Løn på universiteter og sektorforskningsinstitutioner Politica, Vol. 38. no. 4, pp Andersen, Lotte Bøgh; Christian Bøtcher Jacobsen & Anne Line Møller (2008). The effects of regulation on the work effort of researchers: Crowding in or crowding out?. Working paper optaget på konferencen: The 2008 Annual Meeting of the European Public Choice Society. Babbie, Earl (1992). The Practice of Social Research, sixth edition; Belmont, California: Wadsworth Publishing Company Bryman, Alan (2004). Social Research Methods. 2. ed., Oxford: Oxford University Press, pp Burrage, M & Rolf Torstendahl (eds.) Professions in Theory and History. Rethinking the Study of the Professions. London. Sage. Collins, Randall (1990). Market closure and the conflict theory of the professions. I Michael Burrage & Rolf Torstendahl (eds.) Professions in Theory and History. Rethinking the Study of the Professions, pp London. Sage. Chong, Dennis & James N. Druckman (2007). Framing Theory. Annu. Rev. Polit. Sci. Deci, Edward L. (1971). Effects of externally mediated rewards on intrinsic motivation. Journal of Personality and Social Psychology, 18, pp Deci, Edward L., Richard Koestner & Richard M. Ryan (1999). A Meta-Analytic Review of Experiments Examining the Effects of Extrinsic Motivation. Psychological Bulletin 125, 6, pp Denzau, Arthur T. & Douglass C. North (2002). Shared Mental Models: Ideologies and Institutions i Lupia, Arthur, Mathew D. McCubbins & Samuel L. Popkin (2000). Elements of Reason. Cognition, choice, and the bounds of rationality. Cambridge University Press. Douma, Sytse & Hein Schreuder (1998). Economic Approaches to Organizations. Second Edition. London: Prentice Hall. 82

83 Entman, Robert M. (1993). Framing: Toward clarification of a fractured paradigm. Journal of Communication, Vol. 43, No. 4, pp Frege, Carola M (2002). "A critical assessment of the theoretical and empirical research on German works councils". British Journal of Industrial Relations- vol. 40 nr. 2. Fehr, Ernst & Armin Falk (2002). Psychological foundations of incentives. European Economic Review, 46, pp Finansministeriet (2005). Procesregulering af amter og kommuner rapport fra arbejdsgruppen vedr. forenkling af procesregulering af kommuner og amter. Frey, Bruno S. (1997). Not just for the money. An Economic Theory of Personal Motivation. Cheltenham, Brookfield: Edward Elgar Publishing. Frey, Bruno & Reto Jegen (2001). Motivation Crowding Theory. Journal of Economic Surveys, 15, 5, pp Freidson, Eliot (1970). Profession of medicine. New York University. Freidson, Eliot (2001). Professionalism. The third logic. Cambridge: Polity Press. Gagné, Marylène & Edward L. Deci (2005). Self-determination theory and work motivation. Journal of Organizational Behavior, 26, pp Gaines, Brian J., James H. Kuklinski, Paul J. Quirk, Buddy Peyton & Jay Verkuilen (2007). Same Facts, Different Interpretations: Partisan Motivation and Opinion on Iraq. The Journal of Politics, Vil. 69. No. 4, pp Hellevik, Olsen (2002). Forskningsmetode i sosiologi og statsvitenskap. Oslo:Universitetsforlaget. Ibsen, Flemming & Jens Finn Christensen (2001). Løn som fortjent? Nye lønformer i den offentlige sektor. København: Jurist og Økonomiforbundets Forlag. Jensen, Rikke Skou (2004). Ledelse og medindflydelse. En analyse af ledelsesadfærd og institutionaliseret samarbejde på offentlige og private arbejdspladser. Århus: Politica. Jespersen, Peter Kragh (1999). New public management reformers betydning for den administrative og lægefaglige profession i sygehusorganisationen, i Bentzen, Eva Zeuthen; Borum, Finn; Erlingsdóttir, Gudbjörg & Sahlin-Andersson, Kerstin (reds) (1999): Når Styringsambitioner Møder Praksis - Den Svare Omstilling af Sygehus- og Sundhedsvæsenet i Danmark og Sverige, København: Handelshøjskolens Forlag. Jespersen, Peter Kragh (2005). Mellem profession og management. Handelshøjskolens forlag. 83

84 King, Gary (1986). How Not to Lie with Statistics: Avoiding Common Mistakes in Quantitative Political Science, American Journal of Political Science, Vol. 30, No. 3, pp King, Gary, Robert O. Keohane & Sidney Verba (1994). Designing social Inquiry. Scientific Inference in Qualitative Research. Princeton University Press, pp Kvale, Steiner (1994). Interview. Hans Reitzels Forlag. Le Grand, Julian (2003). Motivation, Agency, and Public Policy. Of Knights and Knaves, Pawns and Queens. Oxford: Oxford University Press. Lomborg, Bjørn (2000). Forudsætningstest for regression. Note. Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Lupia, Arthur, Mathew D. McCubbins & Samuel L. Popkin (2000). Elements of Reason. Cognition, choice, and the bounds of rationality. Cambridge University Press. Miller, Gary (2005). The Political Evolution of Principal-Agent Models. Annual Review of Political Science, vol. 8, pp Olsen, Henning (2002). Kvalitative kvaler. Kvalitative metoder og danske kvalitative interviewundersøgelsers kvalitet. København: Akademisk forlag A/S. Risbjerg Thomsen, Søren (1997). Om anvendelse af signifikanstest i ikke-stikprøve situationer. Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Risbjerg Thomsen, Søren (2003). Interaktion og multikollinearitet. Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Risbjerg Thomsen, Søren (2004). Dag 3 Faktoranalyse og skalakonstruktion. Roberts, Jennifer & Michael Dietrich (1999). Conceptualizing Professionalism: Why Economics needs Sociology. American Journal of Economics & Sociology, vol. 58, no. 4, pp Sharma, Subhash (1996). Applied Multivariate Techniques. John Wiley And Sons Ltd. Slothuus, Rune (2005). More than weighting cognitive importance. A dual process model of issue framing effects. Prepared for delivery at the 2005 Annual Conference of the Nordic Political Science Association, August 11- August 13, 2005, in Reykjavik, Iceland. Slothuus, Rune (2008). How Political Elites Influence Public Opinion. Psychological and Contextual Conditions of Framing Effects. Ph.d. afhandling ved Institut for Statskundskab, Aarhus Universitet. Forlaget Politica. Stake, Robert E (1994). Case studies, i Denzin, Norman K & Lincoln, Yvonna S. (eds.) Handbook of Qualitative Research. SAGE Publications. 84

85 Sundhedsstyrelsen (2007). Aftale om gennemførelse af målsætningen om akut handling og klar besked til kræftpatienter. aadet/beskrivelse_af_pakkeforloeb.aspx Taber, Charles S. & Milton Lodge (2006). Motivated Skepticism in Evaluation of Political Beliefs. American Journal of Political Science, Vol.50, No. 3, pp Ugebrevet A4 (2006). Danskernes nye rangorden. Vedung, Evert (1998). Policy instruments: typologies and theories pp I Marie- Louise Bemelmans-Videc, Ray C. Rist & Evert Vedung (eds), Carrots, Sticks and Sermons policy instruments and their evaluation, New Brunswick: Transaction Books. Wright, Bradley E. (2001). Public-Sector Work Motivation: A Review of the Current Literature and a Revised Conceptual Model. Journal of Public Administration Research and Theory, 4, pp Love og bekendtgørelser på Bekendtgørelse af lov om udøvelse af lægegerning (Lægeloven). LBK nr. 272 af 19/04/2001. Bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v. BEK nr. 743 af 22/08/2001. Bekendtgørelse om behandling af patienter med livstruende kræftsygdomme m.v. BEK nr af 21/12/2006. Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling mv. BEK nr af 14/09/2007. Bekendtgørelse om uddannelse til professionssygeplejerske. BEK nr. 29 af 24/01/2008. Bekendtgørelse af Sundhedsloven (Sundhedsloven). LBK nr. 95 af 07/02/2008. Lov om Sygeplejersker (Sygeplejerskeloven). LBK nr. 759 af 14/11/1990. Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Autorisationsloven). LBK nr. 451 ad 22/05/2006. Lov om ændring af sundhedsloven (suspension af det udvidede frie sygehusvalg). LOV nr af 06/11/

86 English summary How can health professionals perception of waiting list guarantees be explained? By examining factors that affect health professionals perception of waiting list guarantees, this dissertation contributes to the motivation crowding theory and helps clarifying, which conditions politicians have to take into account if they want to manage public hospitals and health professionals through waiting list guarantees and in general manage public employees through regulations. According to the crowding motivation theory, regulations crowd out intrinsic motivation and reduce work effort if the employees affected perceive the regulation as controlling. Oppositely, a regulation crowds in intrinsic motivation and increases work effort if the employees perceive the regulation as supportive that is as an acknowledgement of their work effort and morale. How employees perceive a regulation is thus relevant due to the effect the regulation would have on their intrinsic motivation and behaviour. Based on the crowding motivation theory, I assume that the effect of a regulation depends on how the regulation is perceived by the recipients. With the increasing level of government regulation, which potentially affects intrinsic motivation of public employees negatively, it is relevant how public employees perception of regulations can be explained. I am not aware of previous studies that have examined factors that may explain whether a regulation is perceived as controlling or supportive. Therefore this dissertation seeks to explain whether and to which extend public employees perceive regulations as controlling. Using survey data from a surgical ward, I examine the impact professionalism, self-interest and work influence have on the degree to which health professionals perceive waiting list guarantees as controlling. I find that whether the waiting list guarantees benefits or restricts the employees own interests affects how they interpret and perceive the guarantees. If the employees thus consider the guarantees to have resulted in a higher workload, there is a greater likelihood that they will perceive the guarantees as controlling. Against expectation, I find that the employees who have participated in the implementation of the waiting list guarantees perceive the guarantees as more controlling than those who have not been involved. My analysis also indicates that professionalism matters. If the guarantees are conflicting with professional standards and limit the autonomy of the professions the employees belong to, there is a greater chance that they will perceive the guarantees as controlling. 86

87 Appendiks A Briefing (lægesekretær) Interviewet handler om den nye behandlingsgaranti, og hvordan den har påvirket jeres arbejde her på afdelingen. Interviewet skal i mit speciale bruges til at udarbejde et spørgeskema, der skal sendes til alle medarbejdere på afdelingen. Formålet med interviewet her er derfor at få større indsigt i dit og andre lægesekretærers arbejde under den nye behandlingsgaranti. Med samme formål foretager jeg også et interview med en sygeplejerske og jeg har interviewet en læge. Det er ikke sikkert at alle spørgsmålene vedrører dit arbejde, men det gør ikke noget, jeg er interesseret i dine umiddelbare vurderinger. Samtalen optages på en mp3-afspiller, for det er svært for mig at interviewe og tage referat samtidig. Samtalen slettes når specialet er blevet bedømt. Du er sikret fuld anonymitet i den endelige rapportering. Behandlingsgarantier Grad af professionalisme Hvordan har den nye en måneds behandlingsgaranti påvirket dit daglige arbejde? i overordnede træk eventuelle konkrete eksempler Udgør de to behandlingsgarantier (behandlingsgarantien på en måned og behandlingsgarantien for livstruende sygdomme) det samme for dig? Hvad mener du er den største forskel på de to behandlingsgarantier? Hvilke arbejdsopgaver har du og andre lægesekretærer på afdelingen? Hvad ser du som de mest spændende arbejdsopgaver? Er det noget du deler med de andre lægesekretærer på afdelingen? Afdække om lægesekretærer har professionelle normer, og eventuelt hvilke. Om fagforeningen har en aktiv holdning. Har I i sekretærgruppen en fælles opfattelse af, hvad der er godt stykke arbejde? Hvordan er behandlingsgarantien blevet modtaget af lægesekretærgruppen? Hvorfor? Har din fagforening spillet nogen rolle for jeres holdning til behandlingsgarantien? Hvad er politikernes mål med den nye behandlingsgaranti?

88 Oplever du den nye behandlingsgaranti som en politisk kontrolforanstaltning, eller understøtter garantien dit arbejde? Hvordan opleves den som kontrollerende? Hvad kunne være grunden til det? Professionel autonomi Hvor stor mulighed har du og andre lægesekretærer for at tilrettelægge jeres eget arbejde? Har det ændret sig med behandlingsgarantien? Egennytte Arbejdsbelastning Har behandlingsgarantien medført et større arbejdspres? Hvordan? Henviser I i dag flere patienter til andre offentlige eller private hospitaler end før garantien blev indført? Bijob Har du eller andre lægesekretærer på afdelingen et bijob på et privat hospital? Medindflydelse på implementering af behandlingsgarantien. Objektiv medindflydelse Er der på afdelingen indført nogen generelle retningslinjer/procedurer i forhold til behandlingsgarantien/ aftalen om pakkeforløb for kræftpatienter? Hvordan er det foregået? Har de andre faggrupper været inddraget? Hvorfor, hvorfor ikke? Hvem har siddet med i møder/arbejdsgrupper? - hvordan har i arbejdet der? Har det været frivilligt eller er man blevet udpeget af afdelingsledelsen/ den ledende lægesekretær? Er det dit indtryk at udvalgene, arbejdsgrupperne mv. har haft reel indflydelse på praksis i forhold til behandlingsgarantien? Subjektiv medindflydelse Hvad med de afdelinger i dagligt samarbejder med, hvordan har I koordineret arbejdet og hvordan er det foregået? Føler du at du haft indflydelse på hvordan I på afdelingen og i sekretærgruppen har organiseret arbejdet for at sikre at garantien overholdes? Debriefing Er du kommet i tanke om nogle ting, vi ikke har været inde på i jeres arbejde med behandlingsgarantien? 88

89 Appendiks B Histogrammer for de indeks, hvis fordeling ikke er vist i operationaliseringsafsnittet: Professionel autonomi Professionel autonomi inden for lægegruppen 89

90 Professionelle normer inden for lægegruppen Grad af professionalisme inden for sygeplejegruppen 90

91 Lægernes opfattelse af behandlingsgarantierne Sygeplejerskernes opfattelse af behandlingsgarantierne 91

92 Lægesekretærernes opfattelse af behandlingsgarantierne Vægtning af egennytte 92