Statusrapport 2011 for det infektionshygiejniske område

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2011 for det infektionshygiejniske område Hospitalsenheden Vest Infektionshygiejnisk Enhed Kvalitet og Udvikling - Staben Marts 2012

2 Indhold Side Indledning...3 Hygiejneorganisationen ved Hospitalsenheden Vest...4 Hygiejnekomiteen...4 Hygiejnenøglepersoner...4 Infektionshygiejnisk Enhed...4 Sammenfatning...6 Den Danske Kvalitetsmodel...6 Det regionale samarbejde indenfor infektionshygiejne...7 Mødefora...7 De regionale hygiejnedokumenter...7 Den regionale MRSA-enhed...7 Designguides...7 Hygiejneorganisationen ved Hospitalsenheden Vest...7 Hygiejnekomiteen...7 Hygiejnenøglepersoner...8 Temadag...8 Introduktionskursus...8 Nye lokale hygiejnedokumenter...8 Nyhedsbreve...8 Hygiejneaudit...8 Auditskema...8 MRSA-screening...9 Opgørelse af forbrug af håndsprit og håndsæbe Overvågning af infektioner Prævalensregistrering af nosokomielle infektioner Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) ESBL Udbrudshåndtering Noro-virus Det Nye Hospital i Vest Mål og indsatsområder Resume af en række opgaver og tiltag i Arbejdsskader med smitterisiko Kursus om kvalitetskontrol af fleksible endoskoper Lokale infektionshygiejniske forholdsregler for influenzapatienter Utilsigtede hændelser Stillings- og funktionsbeskrivelse Indsatsområder for Den Danske Kvalitetsmodel Det regionale samarbejde MRSA DNV Lokale indsatsområder og mål De generelle infektionshygiejniske forholdsregler Formidling af de infektionshygiejniske budskaber Bilag Bilag Infektionshygiejnisk Enhed Side 2 af 20

3 Indledning Det overordnede formål med infektionshygiejne er at forebygge hospitalserhvervede infektioner. Hygiejneorganisationen lægger derfor stor vægt på at styrke indsatsen i form af rådgivning og undervisning af det kliniske personale. Et væsentligt indsatsområde er at fokusere på de generelle infektionshygiejniske forholdsregler som f.eks. korrekt håndhygiejne og brug af værnemidler således, at forebyggelsen kan ske i alle situationer. Infektionshygiejnisk Enhed vil samtidig sige tak for et godt og udviklende samarbejde med resten af hygiejneorganisationen Hygiejnekomiteen, hygiejnenøglepersonerne og lægerne i Klinisk Mikrobiologisk afdeling samt afdelingsledelser, hospitalsledelse og øvrige samarbejdspartnere. Vi ser frem til et fortsat godt samarbejde i Denne rapport er en del af Kvalitet og Udviklings virksomhedsrapport Redaktører: Ian Gottlieb og Anette Jensen, Infektionshygiejnisk Enhed. Infektionshygiejnisk Enhed Side 3 af 20

4 Hygiejneorganisationen ved Hospitalsenheden Vest Hygiejnekomiteen Hygiejnekomiteen drøfter og beslutter overordnede forhold omkring det infektionshygiejniske arbejde i HEV, og arbejdet er styret af årshjul for det infektionshygiejniske arbejde i HEV. Hygiejnekomiteen har afholdt tre ordinære møder i Der har været udskiftning blandt medlemmerne: overlæge Gerdi Hoff, Klinisk Mikrobiologisk afdeling, er gået på pension og afdelingslæge Lise Kristensen, ledende overlæge Jens Oluf Pedersen og ledende oversygeplejerske Lone Geertsen er trådt ud af hygiejnekomiteen. Teknisk chef Bjørn Pedersen har fået nyt job udenfor HEV. Hygiejnekomiteens sammensætning ser således ud: Formand: Chefsygeplejerske Ida Götke, Hospitalsledelsen Medlemmer: Ledende overlæge Steen Lomborg, Klinisk Mikrobiologisk afdeling Ledende overlæge Steen Elkjær Husted, Medicinsk afdeling Ledende overlæge Marianne Breddam, Ortopædkirurgisk afdeling Ledende oversygeplejerske Else Folmer, Anæstesiologisk afdeling Ledende oversygeplejerske Dagny Kloster Pedersen, Børneafdelingen Afdelingsleder Rene Edslev, Teknisk afdeling Arbejdsmiljøkonsulent Maibritt Stobberup, Staben Praktiserende læge og praksiskonsulent Per Olav Eidner, Hygiejnesygeplejerske Ian Gottlieb, Infektionshygiejnisk Enhed Hygiejnesygeplejerske Anette Jensen, Infektionshygiejnisk Enhed Hygiejnenøglepersoner Der har i 2011 i gennemsnit været 85 hygiejnenøglepersoner fordelt på alle relevante afsnit i Hospitalsenheden Vest. Oversigt over nøglepersoner findes på vest.rm.dk: Hygiejnenøglepersoner Infektionshygiejnisk Enhed Infektionshygiejnisk Enhed (IHE) består af to hygiejnesygeplejersker. IHE er forankret i Kvalitet og Udvikling, som er en del af Staben. 1. september 2011 tiltrådte Birgitte Ostersen som ny kvalitetschef i afdelingen. IHE har et tæt samarbejde med lægerne i Klinisk Mikrobiologisk afdeling, bl.a. gennem ugentlige møder. Anette Jensen hygiejnesygeplejerske Lokalt Infektionshygiejnisk Enhed Medlem af Hygiejnekomiteen Varetager DNV-arbejdet Regionalt Medlem af redaktørgruppen for de regionale hygiejnedokumenter Deltaget i arbejdet med designguides for bad/toilet, multifunktionsrum og sengevægspaneler Nationalt Medlem af Strategiforum for infektionshygiejne, Statens Serum Institut Infektionshygiejnisk Enhed Side 4 af 20

5 Uddannelse, kurser, temadage 2011 Att skriva ett vetenskapligt arbete, NHV, Göteborg Håndhygiejne, observationsmetoder, SSI Nordisk Hygiejnekonference, Vasa, Finland Årsmøde Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker, Middelfart. Retorik og praktisk argumentation Ian Gottlieb Hygiejnesygeplejerske Lokalt Infektionshygiejnisk Enhed Medlem af Hygiejnekomiteen Medlem af Beredskabsrådet Regionalt Medlem af følgegruppen for MRSA-enheden Nationalt Dansk Standard DS Krav til perioperativ infektionsprofylakse Surveyor - Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet Uddannelse, kurser, temadage 2011 Surveyoruddannelse, IKAS Håndhygiejne, observationsmetoder, SSI Årsmøde Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker, Middelfart. Retorik og praktisk argumentation Årsmøde Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne, Nyborg Infektionshygiejnisk Enhed Side 5 af 20

6 Sammenfatning I uge blev Hospitalsenheden Vest (HEV) akkrediteret uden bemærkninger efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Akkrediteringsstatus uden bemærkninger er resultatet af flere års målrettet arbejde for at leve op til standarderne i DDKM, således også indenfor det infektionshygiejniske område, hvor de fem hygiejnestandarder har været omdrejningspunkt for det infektionshygiejniske arbejde. I 2011 er den regionale faglige følgegruppe nedlagt i forbindelse med store regionale omstruktureringer og besparelser. Dermed er forankringen i Kvalitet og Sundhedsdata i den regionale administration og et formelt og bredt samarbejde med Primær Sundhed i regionen, praktiserende læger, embedslæger og psykiatri nedlagt. Regionens kliniske mikrobiologer og hygiejnesygeplejersker har dog fortsat ønsket et fælles mødeforum for infektionsforebyggelse og har holdt et møde i slutningen af Den regionale MRSA-enhed er evalueret i 2011, og rapporten kommer i starten af Enheden udgør reelt en database, og det forventes, at rapporten beskriver problemstillinger bl.a. med opfølgning på eradikation. Hygiejnekomiteen har holdt tre ordinære møder i Eksempler på sager, behandlet i Hygiejnekomiteen, er: Statusrapporten Kvalitetskontrol af fleksible endoskoper Nosokomielle infektioner dokumentation Nosokomielle infektioner rapportering som utilsigtede hændelser Arbejdsskader med smitterisiko, rapport Lokale hygiejniske forholdsregler for influenzapatienter Vandkvalitet og vandforsyning til sterilcentraler Indsatsområder Alle hygiejnenøglepersonerne har udført hygiejneaudit to gange i Desuden har nøglepersoner i stationære sengeafsnit deltaget i prævalensundersøgelsen af nosokomielle infektioner. Resultater drøftes i Kvalitetsudvalget og de lokale kvalitetsudvalg. Hygiejnenøglepersonerne udtrykker, at det er spændende opgaver, som sætter infektionshygiejne på dagsorden i afsnittene. I rapporten vises en del af resultaterne samt infektionsrater. Et flot resultat er f.eks. MRSAscreening, som er forbedret i 2011 fra 56% i foråret til 71% i efteråret. Forbruget af håndsprit svarer til forbrug i Klinisk Mikrobiologisk afdeling overvåger resistente mikroorganismer, og der er ikke stigning i forekomsten af MRSA og ESBL. Der er ikke kendskab til smittespredning med disse resistente mikroorganismer, ligesom der har været det laveste antal tilfælde med Roskildsyge i hospitalet gennem de seneste 3 år. Infektionshygiejnisk Enhed er blevet en del af projektsekretariatet DNV-Gødstrup, som minimum med deltagelse i ugentlige sekretariatsmøder ligesom, der er udarbejdet en politik for infektionshygiejne i DNV. Infektionshygiejnisk Enhed har arbejdet med mål og indsatsområder for Indsatsområder er de generelle infektionshygiejniske forholdsregler og formidling af disse. Indsatsområderne skal gennemsyre IHEs arbejde, kurser og uddannelse, afspejles i Hygiejnekomiteens beslutninger og indgå i audits samt undervisning af nøglepersoner. Den Danske Kvalitetsmodel I uge blev Hospitalsenheden Vest (HEV) akkrediteret uden bemærkninger efter Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM). Akkrediteringsstatus uden bemærkninger er resultatet af flere års målrettet arbejde for at leve op til standarderne i DDKM, således også indenfor det infekti- Infektionshygiejnisk Enhed Side 6 af 20

7 onshygiejniske område, hvor de fem hygiejnestandarder har været omdrejningspunkt for det infektionshygiejniske arbejde. Ved det tværgående interview omkring infektionshygiejne var der meget ros til hygiejneorganisationen og enkelte gode råd til det fortsatte arbejde. Det drejer sig blandt andet om en tydeligere formidling af indsatsområder og at tillægge det flotte arbejde med infektionsregistrering (prævalensundersøgelse halvårligt) større betydning. Det regionale samarbejde indenfor infektionshygiejne Mødefora I 2011 er den regionale faglige følgegruppe nedlagt i forbindelse med store regionale omstruktureringer og besparelser. Dermed er forankringen i Kvalitet og Sundhedsdata i den regionale administration og et formelt og bredt samarbejde med Primær Sundhed i regionen, praktiserende læger, embedslæger og psykiatri nedlagt. Regionens hygiejnesygeplejersker og kliniske mikrobiologer har dog behov for at mødes omkring det fælles arbejde med infektionsforebyggelse og vil fremover mødes to gange årligt til et halvdagsmøde. Første møde blev afviklet i december Hygiejnesygeplejerskerne i regionen mødes 1x/kvartal, hvor nationale opgaver såvel som daglige problemstillinger drøftes. Der foreligger dagsorden og referat fra alle møder. De regionale hygiejnedokumenter Dokumentsamlingen består af 71 dokumenter, som indeholder regional hygiejnepolitik og øvrige retningslinjer og instrukser om infektionsforebyggelse. I 2011 er et dokument ændret fra at handle om forholdsregler for RS-virus til at omfatte forholdsregler for virale luftvejsinfektioner i bredere forstand. Den regionale MRSA-enhed Ian Gottlieb og Steen Lomborg har sæde i den regionale MRSA-enheds følgegruppe. Der afholdes møde halvårligt. Der er i Region Midtjylland (RM) ikke fundet tegn på udbrud i hospitaler eller plejehjem i perioden. I ca. 30% af alle registrerede tilfælde mangler der, eller der er insufficiente oplysninger, der kan belyse relevant eksponering. Der er problemer med opfølgning og afslutning af patienter, der er eradikeret eller forsøgt eradikeret. Sundhedsstyrelsen udsender i foråret 2012 en revideret MRSA-vejledning. I forbindelse med implementering af den nye vejledning vil der blive forsøgt en opstramning på de to nævnte problemer. Center for Folkesundhed og Kvalitetsudvikling ved RM har i efteråret 2011 gennemført en evaluering af den regionale MRSAenhed. Her er der håb om, at organisationen omkring MRSA i RM vil blive revideret til fordel for de ramte borgere. Designguides I RM forestår regionens bygningskontor udarbejdelsen af designguides for forskellige rum, således at der foreligger materiale til hjælp på hospitalerne ved nybyggeri og ombygning. I 2011 har Anette Jensen deltaget i arbejdet med designguides for bad/toilet, sengevægspaneler og multifunktionsrum. Ian Gootlieb har tidligere deltaget i arbejdet med designguide for sengestuer. Hygiejneorganisationen ved Hospitalsenheden Vest Hygiejnekomiteen Hygiejnekomiteen har drøftet resultater af hygiejneaudit og infektionsregistrering for at se på eventuelle indsatsområder. Hygiejnekomiteen har i den sammenhæng indstillet til Kvalitetsrådet, at afdelingsledelserne skal se på deres opgørelser for hygiejneaudit, og at problemerne i enkelte afdelinger med lange ærmer og håndsmykker sammen med uniform og kittel skal løses. Desuden er tema for hygiejnekampagne og den årlige temadag for hygiejnenøglepersoner drøftet. Infektionshygiejnisk Enhed Side 7 af 20

8 Eksempler på sager behandlet i Hygiejnekomiteen: Statusrapporten Kvalitetskontrol af fleksible endoskoper Nosokomielle infektioner dokumentation Nosokomielle infektioner rapportering som utilsigtede hændelser Arbejdsskader med smitterisiko, rapport Lokale hygiejniske forholdsregler for influenzapatienter Vandkvalitet og vandforsyning til sterilcentraler Indsatsområder Hygiejnenøglepersoner Hygiejnenøglepersonerne har udført hygiejneaudit to gange i 2011 i tråd med DDKM. Auditresultater drøftes på hospitalsniveau i Hygiejnekomiteen, som derefter indstiller til drøftelse og eventuel indsats til Kvalitetsrådet. Afdelingerne får rapporter med egne resultater, som drøftes i de lokale kvalitetsudvalg. Samtidigt er der i alle sengeafsnit udført registrering af nosokomielle infektioner både forår og efterår efter Statens Serum Instituts koncept for den landsdækkende prævalensundersøgelse. Disse resultater drøftes ligeledes i hygiejnekomiteen, kvalitetsrådet og lokalt i kvalitetsudvalgene. Hygiejnenøglepersonerne udtrykker, at det er spændende opgaver, som sætter infektionshygiejne på dagsorden i afsnittene. I enkelte afdelinger har man dannet hygiejne-grupper, hvor hygiejnenøglepersonerne får drøftet fælles problemstillinger og resultater fra bl.a. hygiejneaudits, før de præsenteres i kvalitetsudvalg. Det er en stor styrke for det infektionsforebyggende arbejde, at nøglepersonerne har dette samarbejde. Temadag På temadagen 2011 deltog 68 hygiejnenøglepersoner. Emnerne var: Er du klædt på til foråret? DDKM og akkreditering. Inspiration til lokalt fokus på hygiejne. Hvad kommer der ud af patienten? Barriereisolation Introduktionskursus Der var kun tilmeldt tre nye nøglepersoner til introduktionskursus. Derfor blev kurset aflyst. De nye nøglepersoner fik i stedet en kortere individuel introduktion. Nye lokale hygiejnedokumenter I 2011 er der tilføjet to nye dokumenter til de lokale hygiejnedokumenter i HEV-Fælles. Det drejer sig om Kvalitetskontrol af fleksible endoskoper og Afkalkning af perlatorer. Nyhedsbreve I 2011 er der udsendt otte nyhedsbreve til hygiejnenøglepersonerne. Nyhedsbrevene er altid kun på èn A4 side for at lette formidlingen af indholdet og for at nyhedsbrevet er egnet til opslagstavlen. Nyhedsbrevene findes også via vest.rm.dk. Hygiejneaudit Der er blandt alle hygiejnenøglepersoner gennemført to hygiejneaudits, henholdsvis i ugerne 10,11,12 og 39,40,41. Auditskema Der indgår 13 spørgsmål, der dækker følgende områder: Infektionshygiejnisk Enhed Side 8 af 20

9 Spørgsmål Besvarelse Kommentarer Er faciliteter til håndhygiejne tilgængelig i alle situationer 98 og 96% Medarbejderne kan vise hvor retningslinjer for håndhygiejne 97 og 94% findes. Medarbejdere kan udfører korrekt hånddesinfektion 98 og 96% Medarbejdere kan udfører korrekt håndvask Medarbejdere benytter ikke lange ærmer i forbindelse med uniform Medarbejdere i uniform benytter ikke fingerringe, armbåndsur eller andre håndsmykker Håndhygiejneteknik er indeholdt i afdelingens introduktion af nyt personale Der udføres daglig kontrol af bækken- og vaskedekontaminatorer Der udleveres håndhygiejne vejledning til patienter og pårørende Sengeliggende patienter tilbydes aktivt håndhygiejne i forbindelse med måltider Indlagte patienter er MRSA screenet 89 og 86% 87 og 84% 83 og 82% 97 og 98% 70 og 86% 80 og 89% 89 og 90% 54 og 71% Det drejer sig om teknik med sæbe på tørre hænder og for kort mekanisk påvirkning Ses hos få ældre læger og blandt sekretærer Ses hos få ældre læger og blandt sekretærer Er fortsat et indsatsområde for teknisk afdeling. Er et fortsat indsatsomåde, hvor nye tiltag iværksættes i forbindelse med revideret MRSA vejledning i 2012 MRSA-screening Et af indsatsområderne i de fleste afdelinger var MRSA-screening. Resultaterne ved hygiejneaudit viste en tydelig fremgang på MRSA-screening både forår og efterår. Ved hygiejneaudit gennemgås fem journaler på indlagte patienter i alle afsnit for MRSA-screening. Ved efterårets undersøgelse var 71% MRSA-screenet. Infektionshygiejnisk Enhed Side 9 af 20

10 Andel af journaler med dokumentation for MRSA-screening Udvikling i MRSA-screening Forår 2010 Efterår 2010 Forår 2011 Efterår 2011 Figur 1. MRSA-screening , HEV. Opgørelse af forbrug af håndsprit og håndsæbe Forbruget af håndsprit er på samme niveau som 2010, håndsæbe er faldet en anelse. Forbrug i liter / 1000 sengedage HEV liter Liter sæbe Liter sprit Figur 2. Forbrug af håndsprit og håndsæbe Overvågning af infektioner Prævalensregistrering af nosokomielle infektioner HEV har nu i 3½ år deltaget i den landsdækkende prævalensundersøgelse af fire udvalgte nosokomielle infektioner. Der begynder at tegne sig et realistisk billede af infektionsrater, både på hospitalsniveau og i de enkelte afdelinger, som kan bruges til at styrke arbejdet i forebyggelse af infektioner. Infektionshygiejnisk Enhed Side 10 af 20

11 Procent 12 Prævalens nosokomielle infektioner uge 11 / 09 uge 40 /09 uge 11/10 uge 40/10 uge 11/11 uge 40/11 Lands total HEV Total Figur 3. Infektionsrate ved prævalensundersøgelse , landstal og HEV. Der undersøges for de fire hyppigste og alvorligste nosokomielle infektioner (fig. 4): urinvejsinfektioner (UVI), nedre luftvejinfektioner (NLI), dybe sårinfektioner (DPSI) samt bakteriæmi/sepsis (BA/SE). Udviklingen i de fire NO-typers bidrag til den samlede prævalens af NO 100% 80% % 60% 40% BA/SE DPSI NLI UVI 20% 0% Forår 2009 Efterår 2009 Forår 2010 Efterår 2010 Forår 2011 Efterår 2011 Figur 4. Udviklingen i de fire NO-typers bidrag til den samlede prævalens rate, HEV. Fig. 4 viser udviklingen i prævalensen for de fire typer nosokomielle infektioner ved HEV. Der er fin fremgang for NLI - feltet bliver smallere fra måling til måling BA/SE: fra at have en andel af den samlede prævalens på under 10% er andelen nu ca. 25%. DPSI: Andelen af den totale prævalens er stabil på ca. 30%. Infektionshygiejnisk Enhed Side 11 af 20

12 Udviklingen i den totale prævalens af nosokomielle infektioner (UVI, NLI, DPSI og BA-SE) Forår 2009 Efterår 2009 Forår 2010 Efterår 2010 Forår 2011 Efterår 2011 Fig. 5. Der er ikke statistisk signifikant forskel i prævalensen for de seks målinger. Der er med andre ord ikke belæg for at sige, at prævalensen ved en måling er værre eller bedre end ved en anden måling. Methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) KMA overvåger MRSA, og der er diagnosticeret i alt 39 tilfælde i tilfælde er diagnosticeret i forbindelse med indlæggelse i HEV. Der er ikke set smittespredning på hospitalet. 11 tilfælde er af typen CC 398, som er i stigning i Danmark. CC 398 er knyttet til landbruget og ses oftest i forbindelse med svinebesætninger. En af disse er diagnosticeret under indlæggelse. Spredningspotentialet mellem mennesker er endnu uklart. Hygiejnesygeplejerskerne har været involveret i to udbrud udenfor hospitalet med MRSA CC 398. MRSA udvikling i DK / HEV n. diagnoser MRSA DK MRSA HEV Figur 6. Dette diagram viser udviklingen af MRSA i Danmark og i HEV (incl. optageområde) fra ESBL ESBL (extendet spectrum betalactamase)-producerende bakterier overvåges i KMA, som kontakter hygiejnesygeplejerskerne ved tilfælde i afsnittene. Der er i 2011 diagnostiseret 95 patienter med ESBL-producerende bakterier. I 2010 var der 127 patienter diagnosticeret med ESBL, i tilfælde og tilfælde. For 2011 såvel som for 2010 er den største andel af de ESBL-producerende bakterier E-Coli (111 i 2010 / 86 i 2011), som ikke har så stort et spredningspotentiale som Klebsiella Pneumoniae (16 i 2010 / 9 i 2011). Infektionshygiejnisk Enhed Side 12 af 20

13 I 2010 blev der udarbejdet en lokal instruks for forholdsregler omkring patienter med ESBLproducerende patienter. Det betyder, at vi håndterer afbrydelse af smitte med de generelle hygiejniske forholdsregler for ESBL-producerende E-Coli og kun isolerer patienter med ESBLproducerende Klebsielle Pneumoniae, med mindre særlige forhold taler for andet. Der er ikke i 2011 set smittespredning, men det er sandsynligt, at nogle af tilfældene er udviklet i relation til hospitalsindlæggelse. Udbrudshåndtering Noro-virus I løbet af 2011 har der været enkelte små og spredte udbrud med Roskildesyge. Personalet reagerer hurtigt og etablerer supplerende forholdsregler samt kontakter hygiejnesygeplejerskerne. Udbrud registreres i de enkelte afsnit, og hygiejnesygeplejerskerne fører logbog. I 2011 har der været det laveste antal registrerede tilfælde i 3 år i HEV. Det Nye Hospital i Vest Forberedelserne til Det Nye Hospital i Vest (DNV) har i 2011 især været præget af en stor arkitektkonkurrence, hvor totalrådgiverne er fundet. Det blev Cura Vita, som vandt med et flot og spændende forslag til et nyt storhospital i vest. Programgrundlaget for DNV er blevet kvalificeret med et stort arbejde i klynge-arbejdsgrupper. Infektionshygiejnisk Enhed har deltaget i arbejdet i Service- og logistikklyngen og fulgt arbejdet i de øvrige klynger tæt gennem dagsordener og referater. Fra november er IHE en del af DNV-organisationen. Det omfatter bl.a. deltagelse i ugentlige afdelingsmøder i DNV, således at infektionsforebyggelse medtænkes i alle forhold og på alle niveauer i DNV. Der er i den forbindelse udarbejdet en politik for infektionshygiejne i DNV, som er godkendt i Hospitalsledelsen i december (se bilag 2). Mål og indsatsområder Kvalitet og Udvikling har arbejdet med vision, mission, mål og indsatsområder i løbet af Specifikt for IHE er det resulteret i to overordnede mål og indsatsområder, der skal arbejdes målrettet med de næste to år. Hygiejnekomiteen har drøftet og godkendt mål og indsatsområder. Det første mål og indsatsområde handler om de generelle infektionshygiejniske forholdsregler og det andet om formidling af de infektionshygiejniske budskaber (se bilag 1). Indsatsområderne skal gennemsyre IHEs arbejde, kurser og uddannelse, afspejles i Hygiejnekomiteens beslutninger og indgå i audits samt undervisning af nøglepersoner. Således er programmet for temadagen 2012 for nøglepersoner lagt med indsatområderne for øje, og der er søgt midler ved Hospitalsledelsen til en ekstern underviser i kommunikation og formidling af budskaber, ligesom indsatsområderne er på programmet. Resume af en række opgaver og tiltag i 2011 Arbejdsskader med smitterisiko Med udgangspunkt i arbejdsmiljøorganisationens ulykkesrapport for 2009, er der gennemført et analysearbejde omkring arbejdsulykker med risiko for smitte. I 2009 blev der anmeldt 205 arbejdsskader uden fravær, heraf var 130 arbejdsulykker med risiko for smitte. I 2010 var tallene henholdsvis 177 og 115. Problemstillingen er fra 2010 et fast emne i den fælles personaleintroduktion under infektionshygiejne. Der er ikke kendskab til, at nogen af de anmeldte arbejdsulykker har medført infektion. Infektionshygiejnisk Enhed Side 13 af 20

14 Ulykker uden fravær 2010 Uheld med udsættelse for smitterisiko (115) Ulykker - Fysisk (29) Personforflytning og -håndtering (15) Fysisk vold og psykisk vold (10) Andet (3) Håndtering af værktøj, ting, maskiner m.m. (3) Ulykker - kemisk (2) Fig % af anmeldte arbejdsulykker uden fravær har medført risiko for smitte. Kursus om kvalitetskontrol af fleksible endoskoper Fleksible endoskoper er i forhold til risiko for smittespredning meget kritisk udstyr. Derfor er der også i DDKM krav om kvalitetskontrol af rengørings- og desinfektionsprocedure for fleksible endoskoper. Infektionshygiejnisk Enhed har sammen med KMA fastsat procedurer og intervaller for kvalitetskontrol og udarbejdet en lokal instruks for dette. For at introducere de relevante afsnit for disse procedurer, blev der i starten af året afviklet et halvdagskursus for ledere og/eller ansvarlige for proceduren i disse afsnit. Infektionshygiejnisk Enhed stod for afviklingen af kurset, og KMA deltog med undervisning. Endoskopisk afsnit demonstrerede for deltagerne, hvordan de allerede gennemfører kvalitetskontrollen. Herefter er alle de relevante afsnit gået i gang med den nye opgave. Lokale infektionshygiejniske forholdsregler for influenzapatienter Efter influenza A-epidemien i var der enighed om i flere faglige selskaber i Danmark, at der er behov for at stramme de infektionshygiejniske retningslinjer for influenzapatienter. På den baggrund udarbejdede man retningslinjer for isolation af influenzapatienter, og i RM blev de regionale retningslinjer tilrettet dette. I HEV har det imidlertid voldt en del praktiske problemer, da vi ikke har fysiske rammer til at isolere så mange patienter i influenzasæsonen. Derfor har IHE og KMA i samarbejde med Akutafdelingen udarbejdet en lokal retningslinje, som beskriver forhold omkring prøvetagning og visitation, således at man i videst mulig omfang lever op til den regionale retningslinje. Den lokale instruks tages i anvendelse fra januar Utilsigtede hændelser Rapportering af nosokomielle infektioner blev i 2011 en del af Lov om Patientsikkerhed. Det betyder, at nosokomielle infektioner kan rapporteres som utilsigtede hændelser. Opmærksomheden på området har også betydet, at der er rapporteret en del andre hændelser med infektionshygiejnisk indhold. For at strukturere arbejdet med de utilsigtede hændelser ser hygiejnesygeplejerskerne og risikomanagere på mønstre og tendenser halvårligt, ligesom hygiejnesygeplejerskerne har deltaget i behandlingen af flere sager på afdelingsniveau. Der er indtil nu ikke fundet mønstre og tendenser. Stillings- og funktionsbeskrivelse Stillings- og funktionsbeskrivelse for hygiejnesygeplejersker er revideret og lagt i Stabens dokumentsamling i e-dok. Infektionshygiejnisk Enhed Side 14 af 20

15 Indsatsområder for 2012 Den Danske Kvalitetsmodel Høringsversionen for den kommende reviderede udgave af DDKM er netop i høring. Derfor er der allerede nu en pejling på nogle af indsatsområderne frem mod næste akkreditering. Umiddelbart byder hygiejnestandarderne ikke på store ændringer i forhold til første udgave. Det regionale samarbejde Regionens hygiejnesygeplejersker og kliniske mikrobiologer mødes i første halvdel af 2012, hvor den regionale hygiejnepolitik er på dagsorden mhp. revidering. MRSA Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA er under revidering og forventes færdig i starten af Det er kendt allerede nu, at der bliver ændringer, som får betydning for MRSA-screening, ligesom der tilføjes specielle forhold for MRSA i neonatalafdelinger og for MRSA CC398, som ses i relation til landbrug og landbrugsfamilier. Den reviderede vejledning skal indarbejdes i de regionale infektionshygiejniske retningslinjer og implementeres i DNV I 2012 tager projektering af DNV fart, og der skal bl.a. arbejdes med rumplaceringer, rumstørrelser og standardrum, hvor infektionsforebyggelse spiller en rolle. Standardrum kan f.eks. være sengestuer, ambulatoriestuer, skyllerum og depoter. Lokale indsatsområder og mål Som nævnt tidligere i rapporten har Kvalitet og Udvikling arbejdet med vision, mission, mål og indsatsområder i løbet af IHE har udarbejdet nedenstående indsatsområder og mål (i uddrag) (se bilag 1). De generelle infektionshygiejniske forholdsregler Det overordnede infektionshygiejniske indsatsområde er efterlevelse af de generelle hygiejniske forholdsregler blandt sundhedspersonale for at kunne håndtere udviklingen indenfor multiresistente mikroorganismer. Mål At klinisk personale kender og anvender de generelle hygiejniske forholdsregler, således at de kan takle både kendte og uforudsete problemstillinger med smitterisiko. At der ikke sker smittespredning i Hospitalsenheden Vest. e-dok dokumentet Kontaktsmitte indgår i hygiejneaudit fra Formidling af de infektionshygiejniske budskaber I relation til det første indsatsområde er det vigtigt at have fokus på, hvordan budskaber, retningslinjer m.v. formidles, så brugerne forstår det, samt hvorfor det er vigtigt. Mål At hygiejne indgår i patienttracer som en del af kvalitetsovervågningen. At hygiejne indgår i patientsikkerhedsrunder, og at en hygiejnesygeplejerske deltager. Formidling af infektionshygiejniske budskaber er et fast og gennemgående tema i al relevant arbejde og kommunikation. Hygiejnenøglepersonernes kompetencer indenfor formidling styrkes. Hygiejnenøglepersonernes arbejde styrkes gennem samarbejde i enkelte afdelinger (ex. hygiejnegrupper), således at formidling styrkes via fælles fodslaw i lokale kvalitetsudvalg. Infektionshygiejnisk Enhed Side 15 af 20

16 Bilag 1 Infektionshygiejne Indsatsområder Generelle infektionshygiejniske forholdsregler Det overordnede infektionshygiejniske indsatsområde er efterlevelse af de generelle hygiejniske forholdsregler blandt sundhedspersonale for at kunne håndtere udviklingen indenfor multiresistente mikroorganismer. Resistensproblematikken øger kravet om brug af isolationsstuer til patienter og dermed øges omkostningerne betydeligt både økonomisk og for patienterne. Sundhedsstyrelsens beregninger for meromkostninger til en indlagt MRSA-positiv person på isolationsstue er kr. (1). Et studie viser, at isolationspatienter oplever flere utilsigtede hændelser, udtrykker større utilfredshed med behandling og har mindre dokumenteret pleje (2). Ligeledes er pressens bevågenhed ikke en uvæsentlig faktor i den sammenhæng, i det den skaber et pres om sikkerhed for patienterne. Mål At klinisk personale kender og anvender de generelle hygiejniske forholdsregler, således at de kan takle både kendte og uforudsete problemstillinger med smitterisiko At der ikke sker smittespredning i Hospitalsenheden Vest At tvivl hos klinikere medfører kontakt til hygiejneorganisationen, eksempelvis som ved det tyske VTEC-udbrud sommer 2011 Dokumentet Kontaktsmitte indgår i hygiejneaudit fra Formidling af infektionshygiejniske budskaber Fordi det i relation til det første indsatsområde er vigtigt at have fokus på hvordan budskaber, retningslinjer m.v. formidles, så brugerne forstår det, samt hvorfor det er vigtigt. Mål At hygiejne indgår i patienttracer som en del af kvalitetsovervågningen At hygiejne indgår i patientsikkerhedsrunder og at en hygiejnesygeplejerske deltager Formidling af infektionshygiejniske budskaber er et fast og gennemgående tema i al relevant arbejde og kommunikation. Hygiejnenøglepersonernes kompetencer indenfor formidling styrkes. Hygiejnenøglepersonernes arbejde styrkes gennem samarbejde i enkelte afdelinger (ex. Hygiejnegrupper), således at formidling styrkes via fælles fodslaw i lokale kvalitetsudvalg. 3. Det Nye Hospital i Vest DNV-Gødstrup er patienternes hospital. Derfor er det vigtigt, at der i alle forhold i DNV-Gødstrup ses på infektionsforebyggelse i samspillet mellem arkitektur og fysiske rammer, teknologiske løsninger, funktionalitet, adfærd og arbejdsgange. Infektionsforebyggelse retter sig primært mod personalets adfærd. De fysiske rammer skal fremme og understøtte en god infektionsforebyggende adfærd. Derfor skal der i byggeprocessen være fokus på velindrettede og funktionelle rum, således at rent og urent adskilles i alle processer og arbejdsopgaver, der er egnede og velplacerede håndhygiejnefaciliteter, materialer og indretning kan honorere krav til rengøring og desinfektion efter nationale vejledninger (3, 4). Mål: Infektionshygiejnisk Enhed Side 16 af 20

17 Infektionshygiejniske forhold medtænkes i alle forhold og på alle niveauer i projektet DNV-Gødstrup, således at fysiske rammer, indretning og teknologiske løsninger understøtter infektionsforebyggelse og hygiejnisk korrekt adfærd for personale, patienter og pårørende i det nye hospital. Den infektionshygiejniske ekspertise i Hospitalsenheden Vest involveres i alle projektets faser Referencer 1. Sundhedsstyrelsen. Rapport om MRSA-økonomi. Marts Stelfox H. et al. Safety of Patients Isolated for infection Control. American Medical Association, Statens Serum Institut. Nationale infektionshygiejniske retningslinjer om behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation. Januar Statens Serum Institut. Råd og Anvisninger om Nybyggeri og renovering af sygehuse. Høringsversion maj Tovholder: Anette Jensen og Ian Gottlieb. Infektionshygiejnisk Enhed Side 17 af 20

18 Bilag 2 Politik for infektionshygiejniske forhold omkring projektet DNV-Gødstrup Hospitalsenheden Vest Staben Kvalitet og Udvikling Infektionshygiejnisk Enhed Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel hygiejnesygeplejersker@vest.rm.dk Vision Visionen for projektet DNV-Gødstrup er: DNV-Gødstrup er patienternes hospital. Hospitalet er effektivt, konkurrencedygtigt, kvalitetsbevidst og fokuserende på trivsel. Visionen set i forhold til infektionshygiejne DNV-Gødstrup er patienternes hospital. Derfor er det vigtigt, at der i alle forhold i DNV-Gødstrup ses på infektionsforebyggelse i samspillet mellem arkitektur og fysiske rammer, teknologiske løsninger, funktionalitet, adfærd og arbejdsgange. Dato: Anette Jensen, tlf Ian Gottlieb, tlf hygiejnesygeplejersker@vest.rm.dk Side 18/20 Infektionsforebyggelse retter sig primært mod personalets adfærd. De fysiske rammer skal fremme og understøtte en god infektionsforebyggende adfærd. Derfor skal der i byggeprocessen være fokus på velindrettede og funktionelle rum, således at rent og urent adskilles i alle processer og arbejdsopgaver, der er egnede og velplacerede håndhygiejnefaciliteter, materialer og indretning kan honorere krav til rengøring og desinfektion efter nationale vejledninger. Udviklingen af resistente mikroorganismer sker i stor grad udenfor hospitalsvæsenet og udenfor landets grænser. Ligeledes er der i disse år udvikling i forekomsten af sygdomsfremkaldende og resistente mikroorganismer, som vi med stor sandsynlighed indtager via fødevarer. Globaliseringen har betydet import af nye mikroorganismer til Danmark og dermed også med patienterne til det danske hospitalsvæsen, både via fødevarer, hospitalsophold i udlandet og rejseaktivitet. Der er ikke noget, der tyder på, at det ændrer sig i fremtiden. Behandling af patienter bliver i fremtiden mere og mere ambulant og mange opgaver, som ikke kræver specialistkompetencer vil komme til at foregå udenfor hospitalsvæsenet. Det betyder et stort og hurtigt flow af ambulante patienter samt at de indlagte patienter må forventes at være svært syge og pleje- og behandlingskrævende med brug for specialister og højteknologisk udstyr. Byggeri og indretning skal understøtte mulighederne for at overholde de generelle hygiejniske forholdsregler og være adfærdsregulerende i forhold til infektionsforebyggelse. I forhold til udfordringerne, som er beskrevet ovenfor, betyder det, at Infektionshygiejnisk Enhed Side 18 af 20

19 enestuer med eget toilet, gode skyllerumsfaciliteter og andre faciliteter til birum samt korrekt affaldshåndtering får stor betydning. Mulighederne for højteknologisk udstyr vil være enorme i det nye hospitalsbyggeri. Det skal sikres, at der stilles samme krav om rengøring og desinfektion til dette udstyr, som andre faciliteter indenfor de fysiske rammer og indretning. Det højteknologiske udstyr kan være en integreret del af byggeri og indretning, såvel som medicoteknisk udstyr i traditionel forstand. Mål Det er målet for den infektionshygiejniske indsats i Region Midtjylland, at ingen patienter udsættes for unødig risiko for hospitalserhvervet infektion i forbindelse med, at de modtager sundhedsfaglige ydelser. Derfor et det denne politiks formål at sikre at infektionshygiejniske forhold medtænkes i alle forhold og på alle niveauer i projektet DNV-Gødstrup, således at fysiske rammer, indretning og teknologiske løsninger understøtter infektionsforebyggelse og hygiejnisk korrekt adfærd for personale, patienter og pårørende i det nye hospital. den infektionshygiejniske ekspertise i Hospitalsenheden Vest involveres i alle projektets faser Organisation Hygiejneorganisationen i Hospitalsenheden Vest bidrager til opfyldelse af denne politik sammen med DNV-Gødstrup-organisationen og totalrådgiveren. I den daglige drift er det hygiejnesygeplejerskerne i Infektionshygiejnisk Enhed, Kvalitet og Udvikling, som tegner Hygiejneorganisationen og som varetager opgaverne i et tæt samarbejde med DNV-projektorganisationen. En forudsætning for samarbejdet er at Infektionshygiejnisk Enhed deltager i ugentlige møder i DNV. Hygiejnekomiteen kan inddrages ligesom hygiejnenøglepersonerne i afdelingerne er relevante at inddrage, når det drejer sig om specifikke opgaver i afdelingerne eller klyngerne. Ansvar Politikken skal efterleves i alle dele af planlægningen. Infektionshygiejnisk Enhed/Kvalitet & Udvikling Infektionshygiejnisk Enhed deltager så vidt muligt i ugentlige møder i DNV-organisationen og holder sig opdateret med dagsorden og referater for disse møder. Infektionshygiejniske Enhed skal tage aktion på relevante infektionshygiejniske problemstillinger. Rådgiverne og DNV-organisationen Rådgiverne og DNV-organisationen er ansvarlig for at inddrage Infektionshygiejnisk Enhed i alle faser af design og byggeprocessen. DNV-sekretariatet har ansvar for at Infektionshygiejnisk Enhed får tilsendt dagsordener og referater. Infektionshygiejnisk Enhed Side 19 af 20

20 Referencer Region Midtjylland Hygiejne, regional politik. Version DNV-Gødstrup. Statens Serum Institut., Lægemiddelstyrelsen et al. Danmap Use of antimicrobial agents and occurence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. Statens Serum Institut. Råd og Anvisninger om Nybyggeri og renovering af sygehuse. Høringsversion maj Hans-Ulrik Rasmusssen, COWI. Infektionshygiejne og byggeri. Oplæg for den regionale ledelsesgruppe for infektionshygiejne, Region Midtjylland Stelfox H et al. Safety of Patients Isolated for Infection Control. American medical Association, Udarbejdet af Infektionshygiejnisk Enhed i samarbejde med DNV-sekretariatet og godkendt i Hospitalsledelsen d Infektionshygiejnisk Enhed Side 20 af 20