Mindre er måske mere. Kan medicinordination til ældre mennesker forbedres? Ældremedicin

Transkript

1 Mindre er måske mere Kan medicinordination til ældre mennesker forbedres? Af Mikkel Vass og Carsten Hendriksen Biografi Mikkel Vass er dr.med. og praktiserende læge i Præstø samt post doc i program 4 ved Center for Sund Aldring på Københavns Universitet. Program 4 arbejder tværfagligt om temaet forebyggende medicin. Carsten Hendriksen er dr.med. og lektor på Afdeling for Socialmedicin på Københavns Universitet samt overlæge på Afdeling for Sammenhængende Patientforløb på Bispebjerg Hospital. Mikkel Vass adresse Center for Sund Aldring, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Afdeling for Sundhedstjenesteforskning, Københavns Universitet. m.vass@dadlnet.dk»less is more«hedder det inden for blues og jazz når feeling og musikalitet skal fremmes. Måske kan det samme gælde over for vore ældre patienter at mindre af den rette medicin kan være mere effektiv og en bedre behandling? Artiklen giver overblik over den komplicerede håndtering, når mange medikamenter skal benyttes samtidig partituret for den almenmedicinske dirigent. At ordinere og håndtere medicin til ældre mennesker hensigtsmæssigt er vigtigt for at bevare funktionsevne og undgå utilsigtede hændelser. Den samlede effekt af den indtagne medicin lyder som en gruppe af musikere. En lytters opfattelse af, hvad der er smukt, afhænger ikke af gruppens størrelse, men af kvaliteten og kombinationen af musikere, omhyggeligt udvalgt og håndteret af dirigenten, skræddersyet til den specifikke tilhørerskares musikalske smag. Den gode dirigent kan høre, når en af strygerne er stemt upræcist! Frit efter Sarah Hilmer (1) Med alderen øges risikoen for sygdomme og dermed også risikoen for flere samtidige sygdomme hos den enkelte. Moderne medikamentel behandling har afgørende betydning for, at mange gamle mennesker lever i en høj alder og har et stadigt bedre funktionsniveau trods deres kroniske sygdomme. Men der er også en bagside ved denne udvikling. Med det stigende forbrug af mange lægemidler udfordres balancen mellem, hvornår de gavnlige virkninger bliver mindre i forhold til medikamenternes bivirkninger. Det er som et tveægget sværd. På den ene side giver den farmakologiske udvikling nye muligheder for stadigt bedre fungerende ældre. På den anden side rejser der sig en række problemer, når medicinering af ældre mennesker skal være sikker, effektiv og tage hensyn til økonomien. 953

2 Der er i dag enighed om, at den bedste ordination opnås, hvis patienterne inddrages aktivt i beslutningerne (2, 3). Hvis dette er svært eller ikke muligt, bør beslutningerne tages i samråd med de pårørende eller hjemmeplejen. Vi vil i denne artikel prøve at fremhæve nogle væsentlige forudsætninger for en god ordinationsproces og give nogle konkrete forslag til, hvordan opfølgning og monitorering af medicinforbruget kan være en hjælp til de vanskeligste beslutninger. Den rette pille i den rette mund - hvad taler vi om? For at undgå forvirring om begreberne betyder ordination, om der skal bruges medicin dvs. indikation, det rigtige eller bedst mulige medikament, dosis og hyppighed samt individuelle hensyn altså»den rette pille«. Medicin-håndtering beskriver, hvordan medicinen skal bruges, og alle de praktiske og logistiske forhold, som skal til, for at ordinationen kan gennemføres uden fejl altså»i den rette mund«(4). Ordination og håndtering af medicin er en kompliceret proces I forbindelse med forfatternes arbejde ved Center for Sund Aldring har vi arbejdet tværfagligt med disse spørgsmål. For at afklare begreber og forstå, hvor mange interessenter og involverede faktorer, som indgår i processen, bruger vi»den modificerede citronsyrecyklus«som metafor (Figur 1). Alle har lært citronsyrecyklus under studiets biokemikurser, men ingen kan huske detaljerne, når man arbejder i det daglige. Og hvorfor skulle man også det? Men lige så nødvendigt det er, at alle celler respirerer og omsætter energi, lige så vigtigt er det at forstå, hvorfor og hvad der indgår som vigtige elementer i den lægelige kerneydelse, som ordination af potent medicin nu engang er. Modellen samler de vigtigste områder ved medicinering med et forebyggende sigte, men har også vist sig at være brugbar, når man diskuterer medicinhåndtering og ordination generelt. Månedsskrift for almen praksis november Hvor er problemerne? 1. Det er svært at ordinere. 2. Det er svært at koordinere. 3. Det er svært at undlade at ordinere. Ikke for meget og ikke for lidt, ikke for sjældent og ikke for tit! JH Wessel 1. Det er svært at ordinere Ordination af medicin i almen praksis er en kerneydelse, som man ikke lærer på studiet. Som en fundamental forudsætning for at kunne udskrive medicin lærer man om klinisk farmakologi og forordningslære; altså hvordan selve recepten skal skrives. Men viden om fysiologi-

3 ske aldringsfænomener i forbindelse med sygdom og symptomer skal holdes op mod, at den enkelte i sit umiddelbare eller langsigtede behandlingsrespons kan afvige fra gennemsnitspatienten på samme alderstrin. Dertil kommer, at ordinationsprocessen også indeholder psykologiske, sociale og økonomiske forhold, som skal medinddrages i beslutningerne (5). De evidensbaserede behandlingsresultater fremkommer ofte i undersøgelser, hvor det er et inklusionskriterium, at man ikke har flere sygdomme, hvilket oftest ikke afspejler den typiske ældre patient. Ligeledes er personer over 75 år sjældent eller kun sparsomt repræsenterede i undersøgelserne (6). I behandlingen af de store kroniske sygdomme anbefales mange medikamenter, så polyfarmaci bliver reglen, selv om polyfarmaci er Medicingennemgang Seponering Medicinering Efterlevelse Komplians Fejl/sikkerhed Dispensering Kognition Uddannelse Kompetencer Opfølgning Beslutning Forebyggende medicin Kultur, Medier, Industri, Marked Netværk, Familie, Venner Myndigheder, Sundhedsstyrrelsen Regionale lægemiddelkommiteer Faglige specialeselskaber Symptomer Syg Situation Anledning Objektive fund Ingen objektive fund Ingen I risiko Rask Symptomer Måske syg ikke Vanskeligt Måske rask Overvejelser Afklaring Kosttilskud (vitaminer og mineraler under Fødevareloven At være eller ikke være på Forebyggende Medicin? Lægemiddelloven 1. Receptpligtig medicin 2. Håndkøbsmedicin 3. Naturlægemid<ler (planter, homeopati) Socio-økonomi Personlighed Erfaringer Tanker Adfærd Samarbejde Tværfaglighed Sektorskift Ordination Guidelines Værktøj Nonfarmakologisk Intervention Forhandling Fælles beslutning Ønsker at tage forebyggende medicin Ønsker ikke forebyggende medicin Fagperson EBM Individualisere gruppe-evidens Erfaringsbaseret medicin Gavn ift. skade Etik Omkostningseffektivitet Lægen Ingen anbefaler Konkordans Konkordans Lægen Ingen Konkordans anbefaler Konkordans ikke Center for Sund Aldring (Samfund og Kultur Program 4 Figur 1 / Den modificerede citronsyrecyklus. Ordinationsprocessen er en fortløbende proces, hvor den enkelte potentielle medicinbruger i den aktuelle kliniske situation får mulighed for at gøre sine overvejelser og stille uddybende spørgsmål (afklaring). En kompetent diskussion (forhandling) med en sundhedsfaglig person danner så grundlaget for en fælles beslutning, som hele tiden skal vurderes i forhold til effekt, bivirkninger og pris (opfølgning). Modellen giver mulighed for at placere og perspektivere en given problemstilling på lægemiddelområdet ud fra såvel det individuelle som det fagprofesionelle og organisatoriske plan. 955

4 Mange gamle mennesker lever i en høj alder og har et højt funktionsniveau trods deres kroniske sygdomme. Foto: Colourbox. Månedsskrift for almen praksis november noget, man helst skal undgå (7). Risikoen for bivirkninger og utilsigtede hændelser stiger markant, jo flere præparater der gives. Relevanskriterier diskuteres mindre hyppigt, idet der ikke skelnes mellem: 1) hvad der livsvigtigt, 2) hvad der skal afhjælpe symptomer, 3) hvad der bevarer funktionsevne, og 4) hvad der forebygger en evt. hændelse. Hvor der ikke er store problemer med at give medicin til livsvigtige situationer, hvor selv alvorlige og generende bivirkninger kan accepteres, bliver det tiltagende vanskeligt, når balancen for bivirkninger overstiger en potentiel gavn i forhold til funktionsevne og forebyggelse.

5 I befolkningen ser det ud til at være vanskeligt at skelne mellem, hvad der er kurativ behandling, og hvad der er forebyggende (8). 2. Det er svært at koordinere Tværfagligheden Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde om ordination er nødvendig, fordi brugen af medicin bliver mere og mere kompliceret. En optimal ordination forudsætter, at der er en kompetent, fleksibel og individualiseret medicinhåndtering. Tovholderfunktionen Specielt hos skrøbelige gamle mennesker med mange sygdomme og mange medikamenter kræves der foruden en tværfaglig koordineret indsats en tovholder. Med over 80% af alle ordinationer udgående fra almen praksis er de praktiserende læger indtil videre nøglepersoner i feltet. Interferens og kommunikation Kontakter til det øvrige sundhedsvæsen er en udfordring. Bliver man indlagt eller behandlet i et ambulatorium, ændres medicinen næsten altid, og der opstår ofte problemer pga. vanskeligheder med kommunikation og logistik. Når de daglige ordinationer, som det kan have taget lang tid at være nået frem til, ændres af andre»ordinatører«, opstår der interferens. De nærmeste samarbejdspartnere i sekundærvæsenet og andre speciallæger må aktivt indgå og hjælpe til. Kommunikationen mellem almen praksis og hospitalslæger kan blive bedre. 3. Det er svært ikke at ordinere Behandlingen af kroniske sygdomme kræver brug af mange medikamenter baseret på evidens. Det ser ud til at være lettere at begynde end at stoppe.»for en sikkerheds skyld«overtrumfer derfor tilsyneladende de potentielle problemer og mulige skader, der kan opstå, når man får mange medikamenter (2-5). Noget tyder dog på, at mindre medicin til storforbrugere giver øget livskvalitet og ikke medfører øget sygelighed eller nedsat funktionsevne (9). Relativ risiko og absolut risikoreduktion har i de senere år vundet indpas i den lægelige tænkemåde, når forudsætninger for at indgå fælles beslutninger forsøges formidlet. Det har vist sig at være sværere end forventet for mange at forstå risikobegrebet, om end de fleste udtrykker tilfredshed med at få forklaret og oplyst de statistiske tal. Ganske mange patienter, som oplyses om den absolutte risikoreduktion i forbindelse med rutinebehandlinger, især i forebyggende øjemed, afstår fra behandling (10). Såfremt begrundelserne for indgåede aftaler er noteret i journalen, er der ingen faglige eller juridiske problemer forbundet med dette. Tværtimod kan bivirkningerne overstige virkningerne, og dermed være 957

6 mere»risikable«end ingen behandling. Det er den udskrivende læges ansvar, hver gang der godkendes recepter. De svære overvejelser og afvejninger overlades til eksperten.»lægens ord«og holdninger bliver derfor afgørende for, hvad det ender med. Foruden opdateret viden om de rent farmakologiske fakta indgår der også en erkendelse af, at det er svært og kan være tidskrævende. Det kræver professionelt mod at handle mod kliniske retningslinjer. Men det rigtige behøver ikke altid at være det korrekte (11). Hvordan kan man så forbedre processen? Når musikken spiller, handler vi i dagligdagen ofte efter indlærte og intuitivt indgroede vaner ved hjælp det personlige kendskab og de foreskrevne evidensbaserede anbefalinger. Det meste foregår automatisk, hurtigt og ubesværet. Når det gælder den komplicerede proces at udskrive meget medicin, bliver vi for at opnå forbedringer nødt til at indarbejde en bevidst, analytisk målrettet kontrol af ordinationspraksis. Den bedste strategi er at prioritere en fortløbende grundigere gennemgang af den enkeltes medicin. Med et fremtidigt velfungerende fælles medicinkort (FMK) er forudsætningerne til stede. Hyppigere medicinafstemninger med de nærmeste samarbejdspartnere kommer til at danne det bedste udgangspunkt for regelmæssige medicin-gennemgange, hvor en vurdering kan finde sted. Medicin og patient-læge-relationen hvad er i spil? Det er god almen medicin, at beslutninger om behandlinger eller procedurer er forhandlet på plads. Oplever patienten reelt medansvar, når der tages beslutninger, er det associeret til bedre resultatmål også når det gælder efterlevelse af medicinregimer. I Figur 2 er vist de vigtigste elementer. Dynamikken består i at afklare og afstemme medicinbrugernes forventninger, blive bedre til at fremskaffe, forklare og formidle de reelle fakta om virkninger og bivirkninger (12) og indgå i en forhandling om, hvilken strategi der så skal vælges. Hvis dette er vanske- Månedsskrift for almen praksis november 2012 Køn Alder Socialt Kultur Personlighed Patient Pårørende Hjemmepleje Interferens Hospitalsordinationer Andre ordinerer Relation Tillid Læge Forhandling Forventning Forklaring Figur 2 / Elementer til sikring af efterlevelse af medicinregimer. Farmakologi Evidens Klinisk erfaring Tradition Personlige præferencer Gruppe til individ Effekter><Bivirkninger 958

7 ligt eller umuligt, er man tvunget til at inddrage de nærmeste pårørende eller hjemmeplejen. Afgørende for at justere de indgåede aftaler bliver muligheden for at monitorere og dermed følge indsatsen op undervejs. Gennem flere år er der ofte oparbejdet en relation af tillid mellem læge og patient om den enkeltes helbredsforhold. En kernefunktion for praksis er netop at tilpasse gruppebaseret videnskabelig viden med klinisk erfaring, og dermed skræddersy sundhedsvæsenets tilbud til den enkelte. Mangfoldigheden af faktorer, som påvirker om, hvorfor, hvordan og evt. hvor længe man skal tage medicin, er så stor, at der er utallige muligheder for, at der sker fejl % af alle indlæggelser tilskrives problemer med medicin. Derfor er det også centralt, at den praktiserende læge har overblik over hvert enkelt præparat, mht. hvorfor og for hvor længe det er blevet ordineret, så behandlingen kan revurderes løbende. Hvordan kan man reducere eller seponere? Hvis ikke der er klar konsensus om at bruge et medikament i den givne dosis, på den givne indikation, i den pågældendes aldersgruppe med det givne funktionsniveau, og der blot er usikkerhed om fordele i forhold til kendte bivirkninger, må man overveje at holde pause eller at seponere. Algoritmen til hvordan man kan gribe sagen praktisk an, er vist i Figur 3 (9). Hvilke anledninger er der til at gennemgå og vurdere medicinen? Anledningen til at vurdere medicinforbruget, eller om der skal påbegyndes medicinbehandling er oftest udløst af en hændelse, hvor der forekommer symptomer og/eller sygdom. Lidt provokerende sagt er alle nyopståede symptomer hos ældre en medicinbivirkning, indtil det modsatte er bevist (13). Henvendelse til sundhedsvæsenet er enhvers ret, og det er derfor en legitim mulighed selv at bede sin læge om f.eks. en årlig medicingennemgang. Regelmæssige kontakter med almen praksis og hjemmeplejen udløser medicinafstemninger og gennemgange på baggrund af observationer i dagligdagen. Dertil kommer medicinaftaler for udvalgte diagnosegrupper (hypertonikere, diabetikere, patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom m.fl.) med regelmæssige tidsintervaller. Årlige gennemgange for storforbrugere (plejehjemsbeboere) er oplagt. Overenskomsten (tillægsydelse 0121) giver gode muligheder for at gennemføre dette ved hjemmebesøg også efter en udskrivelse fra sygehus, hvor medicin skal være beskrevet i epikrisen. Man kan også, med borgerens tilladelse, afstemme og gennemgå medicinen uden at vedkommende selv er til stede. En hjemmesygeplejerske med kendskab til det daglige funktionsniveau kan f.eks. møde frem i praksis på patientens vegne. Hvis man aftaler at gennemgå flere samtidig udnyttes tiden mere effektivt.yderligere ideer til, hvordan man kan indarbejde regelmæssige medicingennemgange, kan hentes hos IRF 959

8 Diskuter følgende med patienten og evt. pårørende/hjælper Ja Der eksisterer konsensus til at bruge medikamentet i den givne dosis på den givne indikation, i denne persons aldersgruppe og funktionsniveau, og fordelen overvejer alle mulige kendte bivirkninger. Nej/ikke sikker Kan risikoen for bivirkninger opvejes af medikamentets mulige gavnlige virkninger hos ældre funktionsbegrænsede? Nej Indikationen er gyldig og relevant for denne persons alder og funktionsniveau. Er der bivirkninger eller tegn som kunne være relateret til medikamentet? Ja Nej Er der et andet medikament som kan være bedre? Nej Kan dosis reduceres uden klar risiko? Ja Nej Ja Ja Seponer Skift Nej Fortsæt med samme dosis Ja Reducer dosis Figur 3 / Algoritmen til hvordan man kan regulere dosering af medicin. og Danske Regioner (»Kom godt i gang med Medicingennemgang i almen praksis«). Månedsskrift for almen praksis november Hvornår skal der begyndes, fortsættes, ændres eller stoppes? Som forsøgt visuelt beskrevet i Figur 1 og Figur 2 er ordination en vedvarende proces, som bør vurderes dynamisk. Der sker hele tiden ændringer i helbred og symptomer, hvilket kræver revurdering og evt. justeringer. Det er imidlertid lettere at begynde medikamentel behandling, end det er at stoppe. Der er udviklet nye forsøg med værktøj til at vurdere, hvornår noget er velindiceret, og hvornår noget er for farligt og evt. også for dyrt. Opdaterede lister fra IRF om, hvad der anbefales til specifikke kliniske tilstande er let tilgængelige på hvor der med grønne, gule og røde farver anvises, hvilke præparater man kan lade sig vejlede til at bruge. Basislisten på kan stærkt anbefales, og internationalt arbejdes der med lignende tilbud og validerede START- og STOPP-lister (14). Dertil kommer, at DSAM-vejledningen:»Den

9 ældre patient«, indeholder en grundig beskrivelse af hele medicinområdet, hvor bilag også giver konkrete anvisninger og forslag i forbindelse med indikationer. Der er også udarbejdet et godt e-learningsprogram på Lægeforeningens hjemmeside. Den vigtigste kilde til forbedret ordination er opfølgningen Det er afgørende hele tiden at vurdere, om de ønskede virkninger i forhold til symptom og sygdomsbehandling er opnået, men også om man rammer rigtigt i dosis. Balancen mellem virkning og bivirkning er ikke altid let at finde også fordi mange mennesker tilsyneladende tager medicin i blind tillid til den ordinerende læge og uden at forbinde et symptom med en mulig bivirkning. Omvendt kan en for nøje granskning af indlægsseddelen udløse unødigt besværlige konsultationer for visse personligheder. Til at lette dialogen og forhandlingen om, hvorvidt der skal begyndes, fortsættes, ændres eller stoppes kan man med udbytte vælge at monitorere centrale områder, der traditionelt påvirkes af medicinbivirkninger. Foruden træthed, generel utilpashed, svimmelhed og gastrointestinale symptomer er mobilitet, kognition og almen trivsel de vigtigste (6). Mobilitet, kognition og trivsel De tre vigtige domæner mobilitet, kognition og trivsel kan foruden monitorering af medikamentel behandling generelt anbefales indarbejdet i dagligt arbejde til at påvise og monitorere skrøbelighed og sårbarhed hos gamle mennesker (6). Mobilitet En hurtig vurdering af fysisk funktionsevne er det centrale værktøj i den daglige klinik og fungerer også til at vurdere, om medicin påvirker muskler og mobilitet. F.eks. kan rejse sætte sig-testen (RST) benyttes i forbindelse med påbegyndelse eller pause/seponering af statinbehandling for at objektivisere en evt. muskelstyrkepåvirkning. RST er nu accepteret som et validt objektivt supplement til, hvad patienten siger, og hvad der umiddelbart klinisk kan observeres. RST er hurtig at udføre og kan laves hjemme, i praksis, hos terapeuterne, på ældrecenteret eller på sygehuset. Tabel 1 / Rejse sætte sig-testen. Man forklarer, at personen skal rejse sig og sætte sig på en almindelig stol. Armene holdes korslagte på brystet. Antal gange, man kan rejse og sætte sig på 30 sekunder, tælles (sekundviser på et stort ur kan fremkaldes på edb-skærmen ved at dobbeltklikke på uret i højre hjørne). Hvis man får brug for at anvende armlæn noteres dette. 961

10 Testen indgår ofte i dag i genoptræningsplanerne ved udskrivelse og beskrives under»chair stand test«. Der findes et normal område for køn og alder, men det afgørende er, at man er sin egen kontrol. Forandringer i begge retninger kan indgå i de kliniske overvejelser i forbindelse med ændringer i medicindoseringer. Smerter og påvirket lungefunktion kan naturligvis påvirke resultatet. Tabel 2 / Værktøj til at identificere og monit over medicinbivirkning. Domæne Mobilitet Kognition Trivsel Klinisk håndtering Rejse sætte sig-test Genkaldelse af 3 ord efter afledning og urskivetest»har du lyst og energi i din dagligdag til at gøre det, du gerne vil?«og er der uforklaret træthed i daglige aktiviteter? Kognition Diskrete tegn på kognitive problemer kan bedst registreres af den nære pårørende. Hvis en sådan ikke findes, kan det være overordentligt svært at identificere, medmindre man udfører en regulær undersøgelse. Ved den regelmæssige kørekortsundersøgelse indgår en lille undersøgelse for kognitiv funktion, som også kan bruges. Da medikamenter ofte påvirker kognition, kan indlæring og genkaldelse af tre ord efter afledning, samt tegning af urskive eller lignende visuelt værktøj derfor også bruges til løbende monitorering af kognitive medicinbivirkninger. (Figur 4). Trivsel og træthed Tidlige tegn på senere funktionsevnetab er ofte ikke klinisk målbare. Subkliniske»depressive tilstande«og»uforklaret træthed i de daglige aktiviteter«har imidlertid dette potentiale, idet de er stærke indikatorer på senere afhængighed af hjælp (15). Nøglespørgsmålet er»den seneste Månedsskrift for almen praksis november 2012 Figur 4 / Urskivetest før og efter 6 mg bromazepam. 962

11 måned, har du haft lyst og energi i det daglige til at gøre det, du gerne vil?«. Dette»livsenergi«-spørgsmål, og om der er»uforklaret træthed«kan foruden at være en tidlig indikator på begyndende skrøbelighed også bruges til at vurdere om en given behandling eller ændring i medicindosis har virket efter hensigten. Afslutning Håndtering og ordination af medicin hos ældre mennesker er en kompliceret proces, hvor mange interesser er på spil. Der er mange udfordringer og enighed om, at antallet af utilsigtede hændelser bør begrænses mest muligt. Ved indlæggelse og udskrivelse skal der være særlig opmærksomhed på, at der let sker fejl. Kommunikationen mellem læger kan gøres bedre; FMK løser det ikke alene. Almen praksis er tovholderen. Det er svært, men forbedringer er mulige. Medicinvirkninger er centralt at monitorere over for bivirkninger specielt ved polyfarmaci. Det kræver ikke genialitet, men systematik, omhu, professionel klarhed om, hvad der er evidens for. Man skal have lyst til at prøve. Når FMK kommer til at fungere, får vi en unik forudsætning for at indgå i en grundigere nænsom dialog, hvor forventninger til den reelle nytte af medicinen kan forklares på en forståelig måde, således at en forstandig forhandling kan danne grundlaget for forsvarlige beslutninger. For nogle forebyggende behandlinger er de gavnlige effekter så små, at man må forvente, at befolkningen hellere afstår, hvis de får mulighed for og indsigt til at vurdere deres situation. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. Se også supplerende materiale fra MediBox Opsøgende hjemmebesøg (0121) standardkonsultation Medicin lægemidler til ældre hvor indikationen bør revurderes pga. bivirkninger 963

12 LITTERATUR 1. Hilmer S. The dilemma of polypharmacy. Aust Prescr 2008;31: Spinewine A et al. Appropriate prescribing in elderly people: how well can it be measured and optimised? Lancet 2007;370: Garfield S, Barber N, Walley P et al. Quality of medication use in primary care mapping the problem, working to a solution: a systematic review of the literature. BMC Medicine 2009;7: Vass M, Hendriksen C. Polypharmacy and older people - the GP perspective. Z Gerontol Geriat 2005;38(suppl 1): I/14-I/ Thistlethwaite AE et al. The decision to prescribe: influences and choice. InnovAiT 2010;3: Vass M, Hendriksen C. Forebyggelse på Ældreområdet. Månedsskr Almen Praks 2011;89: Unfortunately little evidence is available to guide the inevitable polypharmacotherapy in patients with heart failure and multiple comorbidities. BMJ 2003;327: Prosser H. Marvelous medicines and dangerous drugs: the representation of prescription medicine in the UK newsprint media. Science 2010;19: Garfinkel D, Mangin D. Feasibility study of a systematic approach for discontinuation of multiple medications in older people. Arch Intern Med 2010; Penston J. The reliability of the research data. J Evaluat Clin Pract 2006: Vovede eksempler. Rationel Farmakoterapi nr. 9, Nordic Charter on prescribing. www. dsam.dk. 13. Steinman MA, Hanlon JT. Managing medications in clinically complex elders: There s got to be a happy medium. JAMA 2010;304: P Gallagher et al. STOPP (Screening Tool of Older Person s Prescriptions) and START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment). Int J Clin Pharmacol Therap 2008;46: Avlund K. Fatigue in older adults: an early indicator of the aging process. Aging Clin Exp Res 2010;22: Månedsskrift for almen praksis november