Gestationel Diabetes og Risikoen for Diabetes Mellitus Type 2 Susanne Sonne December

Transkript

1 Abstract Formål Projektets formål er at undersøge, hvordan det er muligt at opfylde behandingsmålene i rammeplanen for GDM-patienter og samtidig fremme motivationen til en livsstilsændring for dermed at mindske risikoen for udvikling af DM2. Målet er endvidere at udvikle et vejledningsmateriale, som understøtter GDM-patientens handlekompetencer til at skabe forandring, og som giver hende mulighed for at træffe reflekterede og kompetente valg. Problemformulering Hvordan kan den diætetiske vejledning af GDM-patienten tilrettelægges således, at der gives mulighed for at GDM-patienten kan opnå viden og handlekompetencer til at vælge en livsstil med sund kost og fysisk aktivitet, som kan medvirke til at opnå behandlingsmålene for GDM samt efterfølgende nedbringe risikoen for udvikling af DM2 efter fødslen? Anvendte metoder og teorier Der anvendes litteratur der er indgået i pensum gennem studiet suppleret med anden relevant faglitteratur samt videnskabelige undersøgelser. Herudover genereres egen empiri gennem observation og interviews. Konklusion Der er ikke konsensus om anbefalingerne til GDM-patienten. I projektet udarbejdes kost- og motionsanbefalinger til kvinden under graviditeten og til tiden efter fødslen med fokus på at reducere risikoen for DM2. Konklusionen er, at muligheden for at formidle budskabet om risikoen for DM2 og muligheden for at reducere denne risiko, ligger i den vejledning, der foregår, mens GDM-patienten er gravid. Dette står i kontrast til teori om læring, motivation og oplevelse af sammenhæng. Derfor konkluderes det, at vejledning bør genoptages efter fødslen, således at en akkomodativ læring kan føre til ændring af livsstil. Til understøttelse af vejledning udarbejdes et vejledningsmateriale, der indeholder anbefalinger til såvel under som efter graviditeten. Materialet kan bruges under graviditeten og giver mulighed for, at GDM-patienten kan orientere sig om anbefalinger for tiden efter graviditeten. Dette kan medvirke

2 til, at vejledningen, der vil blive tilbudt efter fødslen, vil fremstå meningsfuld og værd at bruge tid på. Indhold 1.0 Indledning Projektets formål Problemformulering Præcisering af genstandsfelt og opgavens fokus Målgruppe og genstandsfelt Afgrænsning Det naturvidenskabelige fokus Det humanvidenskabelige fokus Projektets teoretiske og begrebslige orientering Det empiriske-analytiske paradigme Det hermeneutiske paradigme Projektets metode Litteratur og rapporter over videnskabelige undersøgelser Empiri Observation Interview Resultater Gestationel diabetes (GDM) Definition, screening og diagnosticeringen af GDM Konsekvenser af GDM Forskellige faktorers indvirkning på insulinresistens og -produktion Genetisk disposition for diabetes Graviditet Overvægt Fysisk aktivitet Kulhydrater Delkonklusion Behandlingsmål for gestationelle diabetikere Anbefalinger for gestationelle diabetikere... 20

3 4.1 Energibehov Vægtstigning Kostanbefalinger for makronæringsstoffer Kulhydrater Glykæmisk indeks Fibre Sukkerarter Konkret anbefaling Fedt Konkret anbefaling Protein Konkret anbefaling Måltidsmønster Konkret anbefaling Anbefalinger for fysisk aktivitet Konkret anbefaling Delkonklusion Anbefalinger efter fødslen Konkret anbefaling Vejledningsteori Samspil Indhold Drivkraft Ambivalens og modstand mod læring Analyse Vejledningsmateriale Målet med vejledningsmaterialet Indhold Første del: Når du har graviditetsdiabetes Anden del: Når du har haft graviditetsdiabetes Anvendelsen af vejledningsmaterialet Udvikling af vejledningsmaterialet Delkonklusion... 40

4 9.0 Tilrettelæggelse af vejledning efter fødsel Motivationssamtalen Diskussion/perspektivering Konklusion Referencer Bilagsliste... 55

5 1.0 Indledning I Danmark udvikler ca kvinder gestationel diabetes (GDM) hvert år. 1 Det svarer til cirka 3% af de gravide kvinder. 2 GDM medfører en umiddelbar risiko for hypertension/præeklampsi, kompliceret fødsel og indlæggelse af barnet på neonatal afdelingen. 3 Forebyggelsen af disse negative konsekvenser er i fokus i de behandlingsmål, sundhedsstyrelsen har opsat for GDM. 4 Der er langt mindre fokus på forebyggelsen af den risiko, som GDM medfører, for at kvinden udvikler diabetes mellitus type 2 (DM2) senere i livet. Statistisk er det 50 % af kvinder med GDM, der udvikler manifest DM2 inden for 10 år. 5 Hovedparten af alle gravide er år, hvilket betyder at de potentielt udvikler DM2 i en forholdsvis ung alder. Foreningen af Kliniske Diætister (FaKD) fastsætter i deres rammeplan Diætbehandling ved gestationel diabetes mellitus (herefter betegnet rammeplanen) at målet er at patienten får et grundlæggende kendskab til specielt kulhydraters betydning for blodglukosen med fokus på specielt morgenmåltidet, men også på hvilken betydning kosten har for optimal diabetesbehandling under graviditeten (Citat: Jensen m.fl., 2010 s.19). Det er viden, der er i fokus i målsætningen, men viden fører ikke i sig selv til ændring af adfærd. 6 Som Ludvig Holberg udtrykte det Et er Søe-kort at forstaae, et andet er et Skib at føre (Citat: Pedersen, 2006a s.19). Der findes ikke tydelige handlingsanvisninger i rammeplanen i forhold til, hvordan viden transformeres til handlekompetencer, så det er muligt at kunne ændre adfærd og fastholde forandringen. Rammeplanen ekskluderer patienter, der ikke længere er gravide, og det er vores opfattelse, at det kun er få behandlingssteder i Danmark, der tilbyder opfølgning efter fødslen. Det betyder, at muligheden for at informere om risikoen for udvikling af DM2 og vejlede om mulighederne for at reducere risikoen ligger i vejledningen før fødsel. Dette leder frem til følgende formål: 1.1 Projektets formål Projektets formål er at undersøge, hvordan det inden for den tilbudte vejledning af GDM-patienter er muligt at opfylde behandlingsmålene i rammeplanen og samtidig fremme motivationen til en 1 Beregnet ud fra data fra Danmarks Statistik om antallet af gravide i Danmark: d Mathiesen m.fl s Mathiesen m.fl s Damm m.fl Jensen m.fl s.3 6 Glinsvad 2006 s.115

6 livsstilsændring efter graviditeten med fokus på kost og fysisk aktivitet for at mindske risikoen for udvikling af DM2. Målet er endvidere at udvikle et vejledningsmateriale, som understøtter GDM-patientens handlekompetencer til at skabe forandringen, og som giver hende mulighed for at træffe reflekterede og kompetente valg. Vejledningsmaterialet skal også kunne anvendes i kontakten mellem GDMpatienten og den praktiserende læge ved konsultationer efter fødsel. Dette leder frem til følgende problemformulering: 1.2 Problemformulering Hvordan kan den diætetiske vejledning af GDM-patienten tilrettelægges således, at der gives mulighed for at GDM-patienten kan opnå viden og handlekompetencer til at vælge en livsstil med sund kost og fysisk aktivitet, som kan medvirke til at opnå behandlingsmålene for GDM samt efterfølgende nedbringe risikoen for udvikling af DM2 efter fødslen? Til besvarelse af problemformuleringen opstilles følgende underspørgsmål: Hvilke evidensbaserede anbefalinger findes der til GDM-patienten? Hvilke faktorer har indflydelse på udvikling af insulinresistens? Hvilke ligheder er der mellem GDM og DM2? Hvordan forvandles viden til handlekompetence? Hvordan kan diætvejledningen bygges op, så behovet for såvel behandlingen under graviditeten og behovet for livsstilsændring efter fødslen imødekommes? Hvordan kan vejledningsmateriale udarbejdes, så det understøtter vejledningen og fremmer det sunde valg også efter fødslen? 1.3 Præcisering af genstandsfelt og opgavens fokus Målgruppe og genstandsfelt Målgruppen for dette projekt er kliniske diætister, der møder kvinder med GDM i deres praksis. Genstandsfeltet er vejledningen af kvinder med GDM (herefter benævnt GDM-patienten), hvor det er tilstrækkeligt med diætbehandling for at holde blodglukoseværdierne inden for behandlingsmålene. 7 7 Jensen m.fl s.3

7 GDM-patienter er ikke en homogen gruppe. De kommer fra forskellige segmenter fra samfundet, hvilket giver forskellige tilgange til fx sundhed og måltidets betydning. De har ligeledes forskellige kulturelle, sociale, og økonomiske kapitaler. 8 Deres alder samt deres etniske, sociale, økonomiske og ressourcemæssige baggrund kan være forskellig. De har udelukkende deres graviditet og GDM tilfælles. Forskellighederne berøres ikke i projektet. Vi er dog bevidste om den forpligtelse, den kliniske diætist har til at tage udgangspunkt i det enkelte menneske. Faderen og evt. søskende til det ufødte barn berøres heller ikke i projektet. De familiære relationer vil kun blive inddraget i forbindelse med motivationen af GDM-patienten Afgrænsning GDM-patienten har qua sin graviditet flere berøringsflader med sundhedssystemet, fx praktiserende læge og jordemoder. Det betyder, at vi som kliniske diætister skal være opmærksomme på det tværfaglige samarbejde, samt den betydning involveringen fra flere faggrupper kan have for GDMpatientens overblik og tryghed. Det tværfaglige samarbejde vil ikke blive omtalt yderligere i projektet. Projektet berører ikke de problematikker, der kan omfatte de børn, der fødes af gravide med GDM. Vi er bevidste om, at en øget compliance hos GDM-patienten vil have positive effekter for barnet både før, under og efter fødslen, samt at dette kan være en naturlig motivationsfaktor for kvinden. Mikronæringsstoffer har betydning for fosterudvikling og moderens generelle velbefindende, men de menes ikke at have relation til GDM eller udvikling af DM2. Derfor vurderes de ikke at have relevans for projektets problemformulering, hvorfor de ikke berøres i projektet. Det samme gør sig gældende for andre stoffer fx alkohol, lakrids og bløde oste, hvor der findes særlig anbefalinger for gravide. Projektets fokus er delt mellem et naturvidenskabeligt og humanvidenskabeligt fokus for at imødekomme kravet om at den kliniske diætist tager udgangspunkt i den enkelte og kravet om at vejledningen foregår på et evidensbaseret grundlag Det naturvidenskabelige fokus Målet med det naturvidenskabelige fokus er at afdække, hvilke fysiologiske processer, der har indflydelse på insulinproduktion og insulinresistens, herunder eventuelle ligheder i patologien ved GDM og DM2. Afdækningen af de anbefalinger, der findes til GDM-patienten er også en del af det naturvidenskabelige fokus. 8 Jacobsen 2008 s.92ff

8 1.3.4 Det humanvidenskabelige fokus Det humanvidenskabelige fokus bruges i forståelsen af dannelse af handlekompetence ud fra viden; det pædagogiske arbejde med at støtte GDM-patienten i at forstå anbefalingerne og handle derefter, så hun også efter endt vejledning formår at skabe en livsstil, der mindsker risikoen for udvikling af DM Projektets teoretiske og begrebslige orientering Som tidligere nævnt har projektet et natur- og et humanvidenskabeligt fokus. Da målet er at bevare kvindernes sundhed, tages der udgangspunkt i Antonovskys salutogenetiske perspektiv. 9 Projektet vil inddrage Bourdiues begreb habitus 10, samt anvende Gadamers forståelse af fordomme, deres indflydelse på menneskers evne og vilje til at forstå samt menneskers evne til at være åbne overfor andre. 11 Et fags udøvelse afhænger ikke alene af organisatoriske strukturer. Selvforståelsen og selvopfattelsen hos de udøvende er også afgørende. 12 Derfor bør det fremhæves, at projektets forståelse af den kliniske diætist og hendes relation til GDM-patienten også læner sig op af ovenstående begreber og forståelser. Det bør også fremhæves, at relationen mellem den kliniske diætist og GDM-patienten kan anskues som værende i en gråzone mellem det, Habermas betegner som system- og livsverden. 13og 14 Dette kan have indflydelse på kommunikationen og forskelligheder i den kliniske diætists og GDM-patientens grundopfattelser og prioriteringer i behandlingen. Projektet anvender den fronetiske cirkel 15 som perspektiv på mødet mellem kvinden og diætisten. Projektet tager udgangspunkt i Launsøe og Riepers paradigmer Det empiriske-analytiske paradigme I forhold til anvendt litteratur og brug af videnskabelige undersøgelser anvendes kvalitetskriterierne reliabilitet, validitet, generaliserbarhed og præcision, som er grundlæggende for den forklarende forskningstype og det empirisk-analytiske paradigme Jensen & Johnsen 2001 s.84ff og Antonovsky 2010 s.19ff 10 Jacobsen 2008 s.94ff 11 Jensen & Johnsen 2001 s.55ff 12 Jensen & Johnsen 2001 s Rasborg 2008 s.42ff 14 Jensen & Johnsen 2001 s Pedersen 2006b s Launsøe & Riber 2008 kap.3 17 Launsøe & Riber 2008 s.36

9 Forståelsen fra det empirisk-analytiske paradigme anvendes også i forhold til anbefalingerne til GDM-patienten samt de fysiologiske processer i forhold til insulinresistens og -produktion. Ved at anlægge et empirisk-analytiske perspektiv er det muligt at anskue kroppen som en række af biokemiske og fysiologisk mekanismer samt at anskue anbefalingerne som lovmæssigheder, der kan anvendes til hele gruppen af GDM patienter, uden hensyntagen til forskellig personlighed, omstændigheder og vilkår Det hermeneutiske paradigme Som en del af det salutogenetiske perspektiv anskues hele mennesket. I formidlingen af anbefalingerne anvendes derfor en hermeneutisk forståelse, det fortolkningsvidenskabelige paradigme. Heri ligger et holistisk menneskesyn, hvor mennesket tillægges værdi i sig selv 18 og hvor kvinderne anskues som handlende, uforudsigelige, kreative mennesker, der eksisterer i flere forskellige sociale felter Projektets metode Der anvendes litteratur og rapporter over videnskabelige undersøgelser samt generering af empiri til besvarelse af problemformuleringen Litteratur og rapporter over videnskabelige undersøgelser Der anvendes litteratur, der er indgået i pensum gennem studiet suppleret med anden relevant faglitteratur samt rapporter over videnskabelige undersøgelser. Rapporterne er fundet ved brug af Goolge Scholar, i The American Journal of Clinical Nutrion og Europan Journal of Clinical Nutrion. Derudover er anvendt undersøgelser, som har dannet baggrund for den anvendte faglitteratur. Derved er der anvendt både primær og sekundær litteratur. Litteraturen er udvalgt efter kriterierne reliabilitet og validitet Empiri Gennem generering af egen empiri søges kendskab til den vejledning, der tilbydes GDM-patienten, herunder hvilket fokus, der i vejledningen er på risikoen for udviklingen af DM2 efter fødslen. Desuden søges kendskab til GDM-patientens udbytte af vejledningen. Dette gælder i forhold til compliance i forhold til de anbefalinger, der gives til tiden under graviditeten samt i forhold til viden om og handlemuligheder i forhold til at mindske risikoen for DM2 senere i livet. Herunder søges afdækket, hvorvidt vejledingen opfyldte GDM-patientens forventninger og ønsker. I denne 18 Schnack 2010 s Jacobsen 2008 s.92ff

10 forbindelse er vi opmærksomme på den dobbelthed der ligger i det hermeneutiske perspektiv. At vi ved at undersøge en virkelighed selv kommer til at præge denne virkelighed, og vores forforståelse gennem undersøgelserne vil ændres og en ny forforståelse skabes. 20 Det har ikke været muligt at finde vejledningsmateriale specielt til GDM-patienter, derfor formodes det, at dette ikke findes. Derfor ønskes kendskab til, hvilke vejledningsmaterialer der anvendes i vejledningen, samt afdækning af behovet for et specifikt materiale, som vil kunne støtte GDMpatienten til livsstilsændring efter fødsel for at mindske risikoen for at udvikle DM2. Til at opnå ovenstående anvendes observation og interview Observation Der er tale om kvalitativ ustruktureret observation, da de indsamlede data ikke skal behandles statistisk, men skabe mulighed for at være åben og fordomsfri overfor den vejledning, der observeres. Der foretages observation af vejledningen af GDM-patienter, udført af en klinisk diætist samt en diabetessygeplejerske. Derved opnås kendskab til det samlede forløb for GDM-patienten. Observationen foretages som observatører. Selvom vi ikke er deltagende, er vi opmærksomme på, at vi i observationen har vores forforståelse af situationen, som kan afspejles i vores tolkning af observationerne. Dette forsøges modvirket ved at udarbejde en liste med fokuspunkter inden observationerne. Denne liste er vedlagt som bilag 3. Da det ikke var muligt at lave en skjult observation, er vi opmærksomme på, at vores tilstedeværelse kan påvirke GDM-patient og henholdsvis diabetessygeplejersken og den kliniske diætist. Observationen foregår i det naturlige miljø for vejledning på et sygehus, hvilket kan medvirke til at mindske indflydelsen af vores tilstedeværelse. Erfaringerne fra praktikken er, at vores tilstedeværelse vil miste sin betydning, når vejledningen går i gang, da såvel patientens som den fagprofessionelles opmærksomheden rettes mod indholdet i vejledning og den afkodning, der foregår mellem GDM-patient og henholdsvis diabetessygeplejerske og klinisk diætist. Målet med observationen er at få kendskab til det samlede forløb for GDM-patienten samt kendskab til, hvilket fokus der lægges på risikoen for DM2, samt hvilke emner den kliniske diætist og diabetessygeplejersken medtager i vejledningen Interview Der foretages semistrukturerede interviews 21 af en praktiserende læge, en klinisk diætist samt GDM-patienter. Interviewet med GDM-patienter vil være delvist narrativt. 20 Launsøe og Riber 2008 s.24

11 Alle interviews tager udgangspunkt i den beskrevne teoretiske og begrebslige orientering i afsnit 1.4 og den hermeneutiske cirkel, da kvinderne er en del af en helhed og sandheden findes i helheden. 22 Der anvendes den forstående forskningstype, som giver mulighed for at være konkret og som søger at afdække en livsverden med henblik på fortolkning. 23 Der udarbejdes interviewguides til alle interviews. Disse vedlægges som bilag 1,4 og Resultater Det viste sig ikke at være muligt at indsamle empiri i det ønskede omfang. Sygehusene i Skejby, Odense, Hvidovre samt Rigshospitalet henviser til begrænsede ressourcer til patientgruppen og til at indgå i samarbejde med studerende, hvorfor det kun har været muligt at generere empiri på Næstved Sygehus. De har generelt meget få GDM-patienter og i projektperioden har der kun været 1 GDMpatient. Projektet indeholder derfor kun observation af én vejledning, hvorfor resultaterne ikke er generaliserbare. Det betyder endvidere, at vores målsætning om at anvende interview af GDMpatienter som grundlag for, hvordan en vejledning skulle tilrettelægges, så den imødekom deres ønsker og behov, ikke er muligt. På baggrund af dem stærkt begrænsede indsamlede empiri, vil der i dele af projektet blive inddraget teoretiske overvejelser om motivation og læring. Dette gælder specielt i forhold til overvejelser om vejledningssituationen og udformning af vejledningsmateriale. Under forløbet med vejledning hos diabetessygeplejerske og efterfølgende kliniks diætist blev det klart, at det ikke var muligt at afdække GDM-patientens udbytte, da hun endnu ikke havde haft mulighed for at anvende anbefalingerne. Det blev ligeledes klart, at det ikke ville være etisk korrekt at bede patienten om interview angående vejledningen på dette tidspunkt, da hun ikke havde haft tid og/eller mulighed for at reflektere over hverken vejledning eller den betydning, GDM vil have for hende. Efterfølgende er der sendt mail til GDM-patienten med spørgsmål til vejledningen jævnfør den udarbejdede interviewguide. Ved projektperiodens udløb er der denne mail ikke besvaret. Med udgangspunkt i denne nye viden indsamlet gennem interviews og observation om det typiske forløb for GDM-patienter på Næstved sygehus, ville det være optimalt at interviewe GDM-patienter efter fødslen. Det har ikke været muligt at opnå kontakt til disse kvinder. Der har i den forbindelse været overvejelser om det etisk korrekte i at kontakte disse kvinder om en mulig risiko for DM2 21 Tanggaard & Brinkmann 2010 s.37ff 22 Thisted 2010 s.48ff 23 Jensen & Johnsen 2001 s.205ff

12 senere i livet, set i lyset af eventuel unødig bekymringsskabelse, sygeliggørelse, patientliggørelse, stigmatisering og medikalisering. 24 Ud fra den begrænsede empiri uddrages følgende fokuspunkter, der inddrages i det videre forløb af projektet: Fokuspunkter Patienterne er motiverede for adfærdsændringer under graviditeten, men fastholder ikke ændringerne efter fødslen. de er toptunede motiverede (Citat: bilag 5, række 22) og at de har i hvert fald under graviditeten nogen gange været virkelig fornuftige og gjort rigtig mange gode ting. Ligeså snart de har født; så vender de tilbage til de dårlige vaner. (Citat: bilag 5, række 24) Det er flertallet, der ikke møder til opfølgende vejledning efter fødslen der vil da være nogen der siger ja tak ( ) men så ringer de alligevel om melder afbud, så er det tilpas på afstand (Citat: bilag 5, række 58) Risikoen for DM2 bringes på bane under vejledning med både diabetessygeplejerske og klinisk diætist. I forhold til vejledningsmaterialer blev det bekræftet, at der ikke findes et publiceret materiale specielt til GDM-patienter. På Næstved Sygehus findes en lille før-folder ( ) der siger sådan meget firkantet hold dig fra mælk (Citat: bilag 5, række 12). Den er tænkt til udlevering straks ved diagnosticering for at modvirke den forhøjede blodglukose i den akutte situation, indtil GDM-patienten kommer til vejledning. Diabetessygeplejersken udleverer Diabetes og svangerskab fra Bayer. Det er et materiale generelt om GDM. Gennem interview med den praktiserende læge blev det tydeligt at kontakten til GDMpatienten indstilles ved diagnosticeringen. De synes at det bliver erstattet af det de får på sygehuset (Citat: bilag 2, række 11). Kontakten genoptages i forbindelse med OGTT 2-3 mdr. efter fødsel. Etiske retningslinjer for praktiserende læger forhindrer at samtale om risiko og livsstilsændring i forbindelse med lægeundersøgelser af barnet. Vi må ikke lave den form for forebyggelse af patienten og pålægge dem. Vi må ikke skynde på dem og sige: var det ikke en god ide? Ikke til barnets kontrol (Citat: bilag 3 række 38) Det betyder, at en forebyggende samtale i forhold til udvikling af DM2 kun er mulig, hvis kvinden søger lægekonsultation med dette formål. 24 Holtug m.fl s.13-17

13 2.0 Gestationel diabetes (GDM) I dette afsnit sættes der fokus på definitionen af GDM og fysiologiske mekanismer i forhold til insulinresistens og produktion. Herunder også de hormonelle forandringer, der følger af graviditeten og som har indflydelse på insulinresistens og produktion. Da forekomst af GDM øger risikoen for DM2 senere i livet, sættes der også fokus på de risikofaktorer, der er fælles for GDM og DM2, hvilket er overvægt og fysisk aktivitet Derudover sættes der fokus på kostens indhold af kulhydrater og deres indvirkning på insulinresistens og - produktion. 2.1 Definition, screening og diagnosticeringen af GDM GDM er defineret som glukoseintolerance af varierende sværhedsgrad, der opstår eller for første gang diagnosticeres under graviditet. 25 GDM diagnosticeres almindeligvis ud fra en 2 timers 75g oral glukose belastningstest (OGTT). Ved glukose 9,0 mmol/l i kapillært fuldblod eller venøst plasma stilles diagnosen GDM. 26 Der er ikke konsensus om grænseværdierne for diagnosticering. På baggrund af internationale studier, forventes grænseværdierne ændret til henholdsvis 5,1 mmol/l ved start, 10,0 mmol/l efter 1 time og 8,5mmol/l efter 2 timer (venøst plasma). Kvinden har GDM ved blot 1 opfyldt kriterium. Disse kriterier diskuteres fortsat, men er ikke indført i Danmark. 27 Hvis de indføres, vil det medføre at antallet af kvinder med GDM vil være ca om året. 28 Der testes almindeligvis med OGTT i uge ud fra følgende kriterier, der er identiske med de risikofaktorer, som Sundhedsstyrelsens diabetesgruppe fastsætter for udviklingen af GDM: 29 Maternel overvægt før graviditeten, BMI 27 Familiær disposition til diabetes (søskende, forældre bedsteforældre) Tidligere fødsel af barn 4500 Kvinder, der er screenet i uge og hvor glukosebelastningen var ikkediabetisk OGTT kan ske i uge hvis kvinden tidligere har haft GDM eller hvis 2 faktorer er gældende. 25 Mathisen m.fl s Damm m.fl Mathisen m.fl s d Damm m.fl. 2009

14 Glukosuri udløser altid OGTT uanset tidspunktet i graviditeten, medmindre der foreligger en normal OGTT inden for de sidste 4-6 uger. 30 Glukosuri kan opstå, som følge af den belastning graviditeten medfører på det renale system 31 og behøver derfor ikke skyldes GDM. Når der er konstateret GDM henvises den gravide til fødestedet, og de overtager kontakten med kvinden fra egen læge Konsekvenser af GDM I tilfælde af GDM ses som tidligere nævnt øget risiko for hypertension/præeklampsi, komplicerede fødsler og behov for indlæggelse af barnet på neonatal afdeling. Endvidere er der risiko for forløsning med sugekop eller kejsersnit, makrosomi og skulderdystoci. 33 Efter fødslen normaliseres glukosetolerancen for de fleste, der har haft GDM. I en dansk undersøgelse fra 2004 kunne det dog påvises, at 34% af danske kvinder med tidligere diætbehandlet GDM havde unormal glukosetolerance 2 11 år efter graviditeten. I kontrolgruppen var incidensen 5%. 34 Det vurderes at mindst en tredjedel af alle kvinder med DM2 tidligere har haft GDM, hvorfor GDM er en af de bedste markører for udviklingen af DM2. 35 Overvægt er sammen med fysisk inaktivitet den vigtigste risikofaktor for udvikling af DM2. 36 Ca. 60 % af kvinder med tidligere GDM vil udvikle sygdommen, men risikoen herfor kan reduceres til ca. 25% gennem vægttab, efterfølgende vægtstabilisering og motion. 37 Kvinder, der tidligere har haft GDM, har sværere ved at forebygge overvægt end kvinder der ikke har haft GDM. Det vurderes, at kvinden med GDM har mange karakteristika, som svarer til patienten med metabolisk syndrom. 38 Kvinder med GDM har tre gange forøget risiko for at udvikle det metaboliske syndrom Fraser & Ford 2011 s Jævnfør bilag 2, række 4 33 Mathiesen m.fl s Lauenborg m.fl s Jensen m.fl s Henriksen & Beck-Nielsen 2012 s Hermansen 2011 s Hanson 2008 s Mathiesen m.fl s.331

15 Indsatsområderne for at mindske komplikationerne ved GDM og forebygge senere udvikling af DM2 40 ligger på sund livsstil med fedtfattig kost, reducering af eventuel overvægt samt fysisk aktivitet. 41 Årsagerne til udvikling af GDM kendes ikke fuldt ud. Dog ses genetik og overvægt som udløsende faktorer i sammenhæng med graviditetshormoner, 42 derfor der er i næste afsnit fokus på forskellige faktorers indvirkning på insulinresistens og produktion. 2.3 Forskellige faktorers indvirkning på insulinresistens og -produktion Blodglukosekoncentrationen er overordnet hormonelt styret. Reguleringen afhænger primært af tre faktorer; absorptionen fra tarmen, glukoneogense eller glykolyse i leveren samt det perifere vævs glukoseoptag, der afhænger af cellernes insulinfølsomhed og hormonet insulin. 43 Efter et måltid stiger blodglukosekoncentrationen, hvilket stimulerer β-cellerne i pancreas til at udskille hormonet insulin, der i cellerne aktiverer glukosetransportproteiner (GLUT4), således at glukose transporteres over cellemembranen og ind i cellen. Derved falder blodglukosekoncentrationen. Dette stimulerer pancreas til udskillelse af glukagon. Glukagon stimulerer leveren til glukoneogense, hvorved der omdannes glykogen til glukose, der frisættes til blodbanen, således at blodglukosekoncentrationen igen kan stige. 44 Dermed holdes den normale koncentration af glukose i blodet i balance på 4,0 7 mmol/l. 45 Der kan være forskellige grunde til, at den normale regulering af blodglukosekoncentrationen ikke kan opretholdes ved hjælp at insulin og glukagon, så der opstår insulinresistens. Nedenstående faktorer har betydning i forhold til insulinproduktion og insulinresistens ved GDM og DM2: Genetisk disposition for diabetes Gennem molekylærgenetisk forskning er det kortlagt, at genetik i samspil med miljøfaktorer og livsstil kan udløse diabetes. De arvelige årsager til diabetes kan være genetiske defekter, der påvirker insulinens virkning gennem insulinreceptorerne eller mutationer, der påvirker ß- cellefunktionen og dermed insulinproduktionen. Det vurderes, at denne viden på længere sigt kan 40 Anderson 2006 s Mathiesen m.fl s Mathiesen m.fl s.330ff 43 Bender 2011 s Bender 2011 s. 126 ff 45 Madsbad 2011 s. 97

16 give mulighed for bedre individuel forebyggelse samt en mere effektiv diabetesbehandling baseret på en individuelle genetiske risikoprofil og viden om den specifikke livsstil for patienten. 46 De arvelige faktorer for den enkelte patient bliver på nuværende tidspunkt ikke undersøgt, men afspejles i, at familiær disposition er et af kriterierne for foretagelse af OGTT Graviditet Under den normale graviditet ændres glukosestofskiftet i diabetisk retning på grund af ændringer i det metaboliske system og hormoner i tilknytning til graviditeten. Fra moderkagen udskilles hormonerne human chorion-gonatropin (hcg) og human placental lactogen (hpl). Hormonet hcg medfører øgede mængder af østrogen og progesteron. Østrogen øger niveauet af plasmacortisol, der er en insulinantagonist, hvorfor der vil være en nedsat insulinfølsomhed i det perifere væv. Cortisol stimulerer desuden ß-cellernes produktion af insulin, øger den hepatiske glukoneogenese, hvorfor leverens glykogenlagre nedsættes. Progesteron fremmer ligeledes insulinproduktionen og øger plasmainsulinniveauet postprandialt. 47 Hormonet hpls rolle er ikke helt klarlagt. HPL ligner et væksthormon og er korreleret til fosterets og moderkagens vækst. Mængden af hpl i plasmaet øges som graviditeten skrider frem. Det modvirker effekten af insulin og fremmer syntesen af lipider. 48 Den nedsatte insulinfølsomhed som følge af graviditeten sikrer, at der er glukose til stede til fosteret, da fosteret hovedsagelig ernæres ved glukose. I den sidste tredjedel af graviditeten dækkes 49 Fedt bliver den primære % af fosterets energibehov af glukose, 20 % fra protein og resten fra fedt. energikilde for moderen.50 Efter en nats naturlige faste falder blodglukosekoncentrationen, som følge af fosterets ekstra brug af glukose og nedsat glukoneognese. 51 I den postabsorptive fase eller efter en nats faste vil energibehovet skulle dækkes af kroppens lagre gennem katabolisme af fedt. Triglycerider nedbrydes til acetylcoansemat og derfra til ketonstoffer. Ketonstoffer kan bruges i cellernes metabolisme, dog ikke i hjernen og i erytrocytterne. Ved længere fasteperiode kan tilstanden blive acidosisk. 52 Ketoacidose kan bl.a. påvirke intelligensudviklingen hos barnet Hansen m.fl s Stables & Rankin 2010 s Stables & Rankin 2010 s Stables & Rankin 2010 s Stables & Rankin 2010 s Stables & Rankin 2010 s Stables & Rankin 2010 s Hermansen 2011 s.247

17 Fasteblodglukose ligger 0,5 1 mmol/l lavere end hos ikke-gravide, mens blodglukosen efter et måltid vil ligge højere som konsekvens af nedsat insulinfølsomhed og være længere tid om at normaliseres. HbA 1c ligger 0,5 1% lavere hos den gravide end hos den ikke-gravide. 54 På grund af den nedsatte insulinfølsomhed kompenserer kroppen hos de flest kvinder for det øgede insulinbehov ved at øge produktionen, således at blodglukoseværdierne holdes inden for normalværdierne. 55 Hvis insulinreserverne er små fx på grund af genetik, påvirkes specielt metabolismen af kulhydrater i en grad, at insulinproduktionen ikke er tilstrækkelig. Kvinden har udviklet gestationel diabetes Overvægt En konsekvens af overvægt er, at triglycerider fra kosten overstiger det adipøse vævs lagerkapacitet. Andre væv vil derfor begynde at akkumulere fedt, dette sker især i lever- og muskelceller. Selv om ß-oxidationen øges som konsekvens af højere koncentration af fedt i cellen, vil cellernes mitokondrier ikke være i stand til at oxidere alle fedtsyrer. Fedtsyrerne ophobes derfor i mitokondrierne og flyder derfra ud i cytoplasmaet, hvor fedtsyrerne akkumuleres til fedt. Dette får niveauet af diacylglycerol og ceramider i cytoplasmaet til at stige. Diacylglycerol aktiverer stressinducerede kinaser, der mindsker transporten af GLUT4 til cellens overflade, ceramiderne forhindrer glukoseoptaget og glykogensyntesen. Resultatet er insulinresistens som konsekvens af overvægt, fremkaldt gennem fedt i kosten. 57 Denne insulinresistens vil, som ved alle andre årsager til insulinresistens medføre, at ß-cellerne i de Langerhanske øer i pancreas producerer mere proinsulin i forsøget på at kompensere for resistensen. Proinsulin omdannes til insulin i det endoplasmatiske reticulum i mitokondrierne og lagres i vesikler klar til sekretion. Det endoplasmatiske reticulum sættes under stress for at kunne omdanne tilstrækkeligt proinsulin til insulin, hvilket kan medføre, at cellen dør. Dermed sættes de resterende celler under endnu større stress, hvorfor en kædereaktion af celledød kan aktiveres, således at pancreas ikke kan producere tilstrækkelige mængder af insulin til kompensation for insulinresistensen i muskelcellerne Mathisen m.fl s Mathiesen m.fl s Stables & Rankin 2010 s Berg m.fl s Berg m.fl 2012 s.832

18 2.3.4 Fysisk aktivitet Fysisk aktivitet anses som en af de mest effektive behandlinger af mennesker med nedsat insulinfølsomhed og/eller DM2 59, derfor inddrages fysisk aktivitets indvirkning på insulinfølsomheden. Når muskler stimuleres til aktionspotentiale, sker det gennem impulser fra neuroner, som frigiver calcium fra det sarcoplasmatiske reticulum. Calciumkaskaden udløst af aktionspotentialet medfører, at der dannes flere mitokondrier, der hver især bliver mere effektiv til at oxidere fedtsyrer. Der vil desuden flyde færre fedtsyrer ud i cytoplasmaet. Således mindskes stresspåvirkningen af mitokondrierne, (som beskrevet i afsnit Overvægt) og insulinfølsomheden øges, samtidig med at evnen til at forbrænde fedt øges. 60 Ved fysisk aktivitet aktiveres desuden en ikke-insulinafhængig glukosetransport over cellemembranen. Dermed kan fysisk aktivitet mindske behovet for insulin 61 og en øget evne til at forbrænde fedt i muskelcellerne. Fysisk inaktivitet har den modsatte virkning, altså nedsat insulinfølsomhed, øget insulinbehov og nedsat evne til fedtforbrænding. Effekten af fysisk aktivitet på insulinfølsomheden holder i timer Kulhydrater Glukosen fra nedbrudt kulhydrat transporteres fra tarmen med blodet til leveren via portåren, hvorfra den største del af glukosen transporteres videre til muskler, fedtvæv mm, mens resten deponeres i leveren som glykogen. Under denne transport sker en stigning i blodglukosekoncentrationen. Den forhøjede blodglukosekoncentration stimulerer til en øget produktion af insulin. Insulin aktiverer flytning af cellernes glukosetransportproteiner (GLUT4) fra vesiklerne til cellemembranen, hvor GLUT 4 virker som receptor for glukosen, der derefter kan transporteres ind i cellen over cellemembranen. 63 Måltidets indhold af kulhydrater har altså indflydelse på blodglukosekoncentrationen og dermed også på insulinbehovet. Hos GDM- og DM2-patienten vil den nedsatte insulinfølsomhed medføre en mindre aktivering af GLUT 4, hvorfor blodglukosekoncentrationen vedbliver at være høj længere tid efter et måltid, end det ses hos raske. 59 Berg m.fl 2012 s Berg m.fl 2012 s Schibye & Klausen 2008 s Madsbad & Krarup 2007 s Jørgensen & Holmquist 2011 s.35ff

19 2.4 Delkonklusion Samlet kan de omtalte faktorers indvirkning på insulinfølsomhed og insulinbehov ses således: Tabel 1: Forskellige faktorers indvirkning på insulinfølsomhed, - behov og -produktion Insulinfølsomhed Insulinbehov / -produktion Graviditetshormoner Overvægt Fysisk inaktivitet Højt blodglukose som følge af højt kulhydratindtag Dette synliggør, at kvinder, der er genetisk disponeret, overvægtig og/eller fysisk inaktiv har en øget risiko for at udvikle yderligere nedsat glukosestolerance end andre gravide og dermed større risiko for at udvikle GDM. Risikofaktorerne for DM2 er genetik, overvægt og fysisk inaktivitet. 64 Efter fødslen forsvinder den eneste risikofaktor, der er til forskel mellem GDM og DM2, nemlig de hormonelle forandringer som følge af graviditet. Dermed er lighederne mellem risikofaktorerne til GDM og DM2 synliggjort. Herfra forsætter projektet med de behandlingsmål, der er opsat for GDM-patienter. 3.0 Behandlingsmål for gestationelle diabetikere Der opsættes tre behandlingsmål for GDM: at tilgodese næringsbehov hos både mor og foster at opnå en passende vægtøgning ifølge anbefalingerne, uden at der opstår ketonuri. Det glykæmiske mål for plasmaglukose er: 4-6 mmol/l før hovedmåltiderne og 8 mmol/l 1 ½ time efter hovedmåltiderne. HbA1c er: < 5,6%. Sandbjerg tilføjer endnu et mål, at forebygge diabetes 65. Dertil kommer det generelle mål i kostbehandlingen af alle former for diabetes: målet om at opretholde eller forbedre livskvaliteten. 66 I næste afsnit er der fokus på de anbefalinger, der er opsat for at opnå behandlingsmålene. 64 Henriksen & Beck-Nielsen 2012 s.90ff 65 Sandbjerg 2007 s.2 66 Hermansen & Hartvigsen 2012 s.175

20 4.0 Anbefalinger for gestationelle diabetikere Afsnittet omhandler samlede anbefalinger for gestationelle diabetikere, herunder også energibehov og vægtstigning. Med baggrund i disse udledes konkrete anbefalinger, som kan anvendes både i den diætetiske vejledning af GDM-patienten og i vejledningsmaterialet. Der er ikke konsensus om anbefalingerne til GDM. 67 Nordic Council of Ministers (NNR), sundheds- og fødevarestyrelsen samt Human Nutrition opstiller anbefalinger til raske gravide. Der opstilles anbefalinger for DM2 i Diabetesbogen 68 og FaKD opstiller anbefalinger til patienter med GDM. Nedenstående anbefalinger er sammensat ud fra disse kilder suppleret med viden fra baggrundslitteratur, svarende til litteratur på studiet. Derved tager anbefalingerne til kvinder med GDM højde for de behov der følger af graviditeten, den diabetiske tilstand, samt en passende vægtudvikling. 4.1 Energibehov På grund af graviditet øges kvindens basalstofskifte og som følge deraf stiger energibehovet. 69 Det øgede energibehov kan dækkes gennem øget energiindtag, hvilket oftest efterkommes gennem den fysiologiske appetitkontrol. 70 Der er ikke konsensus om størrelsen på det ekstra energibehov. NNR anbefaler normalvægtige gravide en ekstra tilførsel af energi på 1,5 MJ pr. dag i 2. trimester og en ekstra tilførsel på 2,1 MJ i 3. trimester forudsat at det fysiske aktivitetsniveau er uændret. 71 Sundhedsstyrelsen anbefaler 600 kj ekstra pr. dag i begyndelse af graviditeten og ca.1 MJ ekstra pr. dag senere i graviditeten. 72 Fraser og Ford estimerer et øget energibehov på 1-1,5MJ dagligt vil imødekomme alle behov. De fremhæver også, at en graviditet kan være vellykket, selvom der er et lavere indtag end anbefalet. 73 FaKD foreskriver i rammeplanen at den overvægtige gravide bør indtage 30-33% mindre end estimeret behov, for at forebygge for stor gestationel vægtstigning og derved øgede komplikationer. Det reducerede energibehov vil være 6,3-7,6MJ/dag. 74 Det 67 Jensen m.fl s.5 68 Hermansen & Hartvigsen Fraser & Ford 2011 s Hermansen & Hartvigsen 2012 s Nordic Council of Ministers 2004 s Sundhedsstyrelsen & komiteen for Sundhedsoplysning Fraser & Ford 2011 s Jensen m.fl. 2010

21 reducerede energiindtag kan desuden forbedre den glykæmiske kontrol uden at øge tendensen til ketoacidose Vægtstigning Som det er redegjort for i afsnit Graviditet, sker der en række hormonelle forandringer ved graviditet. Vægtstigning er endnu en forandring ved graviditet. Vægtstigningen skal på den ene side dække behovene til vævsdannelse samt fosterets energibehov. På den anden side skal vægtstigningen afstemmes i forhold til risikoen for overvægt hos kvinden (og barnet) senere i livet. Det skønnes at barn, øget væv og væsker i kroppen vejer 10-13kg. 76og77 Vægtstigningen har betydning for både foster og kvinde, og der er evidens for at vægtstigningen under graviditet også har betydning for kvindens vægt senere i livet. 78 Jo større vægtstigning, jo dårligere vægtretention efter graviditet. 79 Der er ikke konsensus omkring anbefalingerne for vægtstigning. Der er dog konsensus om, at vægtstigningen skal afstemmes med maternel vægt før graviditet. Variationen i anbefalingerne for vægtstigning skyldes den forskellige mængde af lagret fedt, som GDM-patienterne har og dermed energi de har til rådighed i kroppen. 80 Tabel 2: Anbefalinger for vægtstigning under graviditeten NNR foreskriver 81 : Undervægtig BMI < 19,8 12,5-18 kg Normalvægtig BMI ,5-16 kg Overvægtig BMI 26-29,0 7-11,5 kg Svært overvægtige BMI > kg Sundhedsstyrelsen foreskriver 82 : Undervægtige(BMI < 18,5) kg Normalvægtige(BMI 18,5-24,9) kg Overvægtige(BMI 25-29,9) 8-10 kg Svært overvægtige(bmi 30) 6-9 kg Den anbefalede vægtstigning må derfor bero på individuel vurdering ud fra de scanninger, der foretages undergraviditeten American Diabetic Association, 2008 s Sundhedsstyrelsen & komiteen for Sundhedsoplysning Fraser & Ford 2011 s Rössner 1998 s Brot & Poulsen 2009 s Nordic Council of Ministers 2004 s Nordic Council of Ministers 2004 s Brot & Poulsen 2009 s Jensen m.fl s.6

22 En stor vægtstigning tidligt i graviditeten (før uge 20) er prediktiv for stor vægtstigning gennem hele graviditeten, derfor skal vægtudviklingen i den første del af graviditeten afdækkes, før den fastlægges en anbefaling for den totale vægtstigning. I forhold til den overvægtige GDM-patient synes ingen eller kun en lille vægtstigning ikke at have betydning for fosteret, så længe det skyldes omlægning til en sund og alsidig kost samt at kvinden indtager tilstrækkeligt energi. 84 Et utilstrækkeligt indtag kan ikke anbefales, da dette øger risikoen for ketoacidose Kostanbefalinger for makronæringsstoffer Der er ikke væsentlig forskel i den anbefalede energifordeling til raske 86, gravide 87 og diabetikere 88, hvorfor GDM-patienten bør følge samme energifordeling 89 : Tabel 3: Anbefalinger for energifordeling til GDM-patienter Kulhydrat Fedt Protein 55 E% (variation E%) 30 E% (variation E%) 15 E% (variation E%) Kulhydrater Kulhydrat er det næringsstof der har størst betydning for blodglukosen og samtidig det næringsstof, der udgør den største del af menneskers kost. 90 Stigningen i blodglukosen afhænger ikke kun af kulhydrat. Gastroparese influerer betydeligt på det glykæmiske respons, hvilket kan have betydning for GDM, da transittiden øges fra ca. 52 timer til 58 timer og peristaltikken nedsættes som følge af graviditet. 91 I forhold til kosten vil mængden af fedt og protein influere, ligesom kostens fiberindhold samt stivelsetype har indflydelse. Tilberedning af maden påvirker ligeledes stigningen i det glykæmiske respons. 92 I rammeplanen refereres til diskussioner i forhold til, at E% for kulhydrat bør sænkes til 40E%, for at forbedre den glykæmiske kontrol. 93 Hvis kulhydrat erstattes af øget fedtindtag, synes dette problematisk, grundet den forhøjede risiko for udvikling af hjerte-karsygdomme som følger af 84 Brot og Poulsen 2009 s Tamas & Kerényi 2001 s Nordic Council of Ministers 2004 s Olsen m.fl 2005 s Hermansen & Hartvigsen 2012 hele kap. 89 Jensen m.fl s.7 90 Jørgensen & Holmquist 2011 s.27ff 91 Fraser & Ford 2011 s Hermansen & Hartvigsen 2012 hele kap. 93 Jensen m.fl s.7

23 diabetes. 94 Øget fedtindtag vil også være problematisk i forhold til en energi-reduceret kost, som kan imødekomme anbefalingerne om passende vægtstigning. American Diabetes Association (ADA) anbefaler et indtag af kulhydrater på minimum 175 g pr. dag. Indtaget bør fordeles ud over dagens hoved- og mellemmåltider. Specielt gøres opmærksom på, at et mellemmåltid med kulhydrater om aftenen kan forebygge natlig ketose. 95 Den negative effekt på blodglukosekoncentrationen, som følger af et højt indtag af kulhydrat, synes at kunne mindskes ved fokus på typen af kulhydrater. I rammeplanen anbefales det, at kosten sammensættes med kulhydrater fra stivelsesholdige fødevarer med lavt glykæmisk indeks (GI) og højt indhold at kostfibre. Der gøres opmærksom på, at anbefalingen bygger på begrænset litteratur om emnet Glykæmisk indeks Det har i projektet ikke været muligt at finde metaanalyser af undersøgelser af effekten af lav GIkost specielt til GDM-patienter. En enkel australsk randomiseret undersøgelse fra 2009 med 63 GDM-patienter konkluderer, at lav GI-kost til GDM- patienter effektivt kan halvere antallet af patienter, der får brug for insulin og at dette ikke har negative konsekvenser for fødselsresultatet. 97 Der savnes nye undersøgelser, der kan underbygge anbefalingen af lav GI-kost til GDM-patienter. I en meta-analyse fra 2003 af 14 randomiserede undersøgelser af effekten af lav GI-kost til diabetespatienter med såvel diabetes type 1 og type 2, kunne der i 10 af undersøgelserne påvises en mindre, men dog brugbar effekt på blodglukosen. Således sås et signifikant mindre HbA 1c (5 % mindre) hos personerne, der indtog lav GI-kost i forhold til kontrolgruppen Fibre Fibre kan medvirke til at reducere progressionen af GDM. 99 Fibre kan endvidere afhjælpe forstoppelse. 100 Rammeplanen anbefaler 40g kostfibre pr. dag på baggrund af videnskabelige undersøgelser og den volumen og mæthed, der kommer ved et højt fiberindtag Hermansen 2011 s American Diabetic Association, 2008 s Jensen m.fl s Moses m.fl Brand-Miller m.fl Fraser & Ford 2011 s Fraser & Ford 2011 s Jensen m.fl s.7

24 Sukkerarter Der forligger ikke nogen særlige anbefalinger til GDM patienten i forhold til tilsat sukker. De bør følge anbefalingen for diabetikere og indtage max 10E% (50g/dag) såfremt deres blodglukose er tilfredsstillende. Anbefalingen om sukkerarter bør også tage højde for kvindens vægt. Da tilsat sukker fremkalder stort glukoserespons bør det anbefales at indtaget af sukkerarter fordeles over dagen. 102 Det gælder for GDM patienten, som for øvrige diabetes patienter at der ikke er evidens for at fraråde fødevarer med fruktose Konkret anbefaling Det anbefales GDM-patienten at spise grove grøntsager enten rå eller let tilberedte. At vælge brød, pasta og ris med fuldkorn og/eller hele kerner. At spare på tilsat sukker, max 50g/dag, der ligesom frugt og mælkeprodukter bør fordeles over dagen Fedt Fedt er det næringsstof der bidrager med flest kj pr g. 104 Udover risiko for vægtstigning har mængden og arten af fedtindtaget også betydning for risikoen for at udvikle hjerte-karsygdomme. Endvidere påvirkes insulinfølsomheden negativt af et højt fedtindtag, 105 jævnfør afsnit Overvægt. Sundhedsstyrelsen anbefaler at der spares på fedtet, især fra mejeriprodukter og kød. 106 Der anbefales patienter med GDM 107 og DM2 108 en total fedtindtagelse på <E35% ( <E30% for overvægtige). Der anbefales følgende fordeling af fedt: Tabel 4:Anbefaling af fordeling af fedtsyrer: Mættet fedt højst 10% Monoumættet fedt 10-15% Flerumættet fedt 5-10% herunder 1E% fra n-3 fedtsyrer Indtaget af n-3 fedtsyrer nedsætter risikoen for hjerte-karsygdomme. 109 Der er interventionsstudier, der viser, at indtaget af n-3 kan forebygge for tidlig fødsel. Det er også vist, at mangel på n Jensen m.fl s Jensen m.fl s Jørgensen og Holmquist 2011 s Hermansen & Hartvigsen 2012 s Jensen m.fl s Hermansen og Hartvigsen 2012 s.177

25 fedtsyrer nedsætter indlæring og hukommelse for fosteret. 110 Omvendt kan sufficient indtag forbedre fosterets mentale udvikling målt i IQ. 111 Sundhedsstyrelsen anbefaler: Spis fisk og fiskepålæg flere gange om ugen. 112 FaKD anbefaler patienter med GDM eller DM2 at indtage g fisk om ugen Konkret anbefaling Det anbefales GDM-patienten at spare på fedt. Indtaget af fedt bør være max g pr. dag (ved et dagligt energiindtag på 6,3 7,6 MJ). Det anbefales at vælge magert kød med max 10% fedt; fisk, kylling, æg og bælgfrugter. 114 Mælkeprodukter bør være med max 0,7% fedt og ost med max 18% (mærkes med 30+) Det anbefales GDM-patienten at spise fisk 1 gang om ugen til varmt måltid og fiskepålæg 2-3 gange om ugen; et samlet indtag på g. Der gælder de samme anbefalinger i forhold til typer af fisk for kvinder med GDM som for raske gravide Protein Protein har betydning for opbygningen af væv samt funktionen af moderkage. Behovet for protein øges i graviditet som følge af vævsdannelse hos kvinden (blod, livmoder og bryster) samt til dannelse af moderkage og foster. 116 NNR anbefaler et øget indtag af protein til gravide i 2. og 3. trimester på 25g protein/dag i forhold til ikke-gravide. Det samlede indtag anbefales at være 1,1g/kg legemsvægt/dag, hvilket svarer til et proteinindtag på 10-20E% 117, ligesom i anbefalingen til diabetes patienter Konkret anbefaling Det anbefales GDM-patienten at indtage protein fra kød, fisk, æg, tørrede bælgfrugter, mælkeprodukter og ost med hensyntagen til anbefalingerne for fedt. 109 Hermansen & Hartvigsen 2012 s.178 og Nordic Council of Ministers 2004 s Sjúrður F. Olsen m.fl 2005 s Jensen m.fl s Jensen m.fl s.9 og Hermansen & Hartvigsen 2012, hele kap. 114 Fraser & Ford 2011 s Brot & Poulsen 2009 s Nordic Council of Ministers 2004 s Nordic Council of Ministers 2004 s Hermansen & Hartvigsen 2012 s.184