SIKS. Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge

Transkript

1 SIKS Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro 1

2 2

3 SIKS Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro Bispebjerg Hospital og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune

4 Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro Udgivere Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse Bispebjerg Hospital Region Hovedstaden Bispebjerg Bakke København NV Sundheds- og Omsorgsforvaltningen Københavns Kommune Sjællandsgade København N Forfattere Eva Borg, Sundhedscenter Østerbro og Nørrebro Jens Egsgaard, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Anne Frølich, Bispebjerg Hospital Carsten Hendriksen, Bispebjerg Hospital Dorte Høst, Bispebjerg Hospital Cecilia Ravn Jensen, SIKS-projektet Birgitte Gade Koefoed, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Helle Schnor, Bispebjerg Hospital Ekstern redaktør Ninna Falkesgaard Lay-out: Bjørn Rasmussen Fotos: Anne-Li Engstrøm Tryk: Rosendahls Bogtrykkeri, Esbjerg ISBN: Rapporten kan bestilles Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse Bispebjerg Hospital Telefon: Mail: forebyggelse@bbh.regionh.dk og hentes elektronisk på: 2

5 Forord Udviklingsprojektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS-projektet) startede i 2004 som et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning, herunder Sundhedscenter Østerbro, og de praktiserende læger på Østerbro. Frem til sin afslutning i 2007 har projektet arbejdet med at udvikle indsatsen for mennesker med kroniske sygdomme. Arbejdet har koncentreret sig om rehabiliteringsindsatser for fire patientgrupper: mennesker med hjertesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller type 2 diabetes samt ældre med fald- og balanceproblemer. Denne afsluttende rapport fra SIKS-projektet bringer en præsentation af planlægning, etablering og evaluering af projektet og de rationelle og fagligt begrundede behandlings- og rehabiliteringsforløb, der er udviklet i et samarbejde mellem hospital, kommune og praktiserende læger. Projektet blev igangsat inden Kommunalreformen og den nye Sundhedslov trådte i kraft, og det var således på daværende tidspunkt nyt at arbejde med kommunal rehabilitering og et tæt tværsektorielt samarbejde. Kommunalreformen har virket som en fremmende faktor i forhold til implementeringen af SIKS-projektet. Denne publikation er tiltænkt planlæggere og beslutningstagere på alle niveauer i sundhedsvæsenet såvel i kommuner som i regioner samt alle sundhedsprofessionelle, der arbejder med mennesker med kronisk sygdom. Styregruppen for projektet håber derfor, at den kan give andre kommuner og regioner inspiration til at videreudvikle et samarbejde, der understøtter Sundhedsloven og giver sundhedspersonale bedre mulighed for at tænke og handle i overensstemmelse med grundtanken, at borgeren skal opleve en kvalificeret og sammenhængende indsats i sygdomsforløbet. Projektgruppen har i samarbejde med fire arbejdsgrupper udviklet, planlagt og initieret en rehabiliteringsindsats, der kan benyttes såvel i hospitalsregi som i kommunalt regi. Et tæt samarbejde mellem projektgruppen og sundhedspersonale på Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune, herunder Sundhedscenter Østerbro, og praktiserende læger har muliggjort projektets gennemførelse. Det involverede personale på Bispebjerg Hospital og i Københavns Kommune takkes for deres indsats, og medlemmer af de fire arbejdsgrupper takkes for samarbejde og inspiration. Bac.scient.san.publ Anette Vesterskov Pedersen takkes for hjælpen med at indsamle og analysere data i forbindelse med spørgeskemaundersøgelser. Laila Peitersen takkes for hendes hjælp med at indtaste data i Sundhedscenter Østerbro. Udviklingskonsulent Bjørn Hesselbo, 3

6 Bispebjerg Hospital, takkes for arbejdet med at udvikle databaserne og bistand ved de statistiske analyser. Charlotte Ørsted Hougaard, Afdeling for Social Medicin, Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet, takkes for bistand ved databearbejdning. Gitte Mogensen og Mette Vestergaard, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune, takkes for deres hjælp i redaktionsprocessen. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse samt Sundhedsstyrelsen takkes for økonomisk støtte til projektet. Juni 2008 Steen Werner Hansen Vicedirektør, dr. med. Bispebjerg Hospital Anne Mette Fugleholm Direktør, phd. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Medlemmer af projektledelsen Jens Egsgaard, sundhedschef, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital Carsten Hendriksen, overlæge dr. med., Bispebjerg Hospital Medlemmer af projektgruppen Eva Borg, sundhedscenterchef, MPH, Sundhedscenter Østerbro og Nørrebro Anne Frølich, overlæge, Bispebjerg Hospital Carsten Hendriksen, overlæge dr. med., Bispebjerg Hospital Dorte Høst, fysioterapeut, Bispebjerg Hospital Cecilia Ravn Jensen, cand.scient.san.publ., SIKS-projektet Helle Schnor, sygeplejerske, cand.cur., Bispebjerg Hospital 4

7 INDHOLD Læsevejledning 9 Resumé 11 Baggrunden for SIKS-projektet Del 1 Kapitel 1 Formål og begrundelse for SIKS-projektet 21 Formål 21 Begrundelse 21 Teoretisk referenceramme 23 Sygdommenes forekomst og evidensen for rehabilitering 25 Projektets populationsgrundlag 27 SIKS-projektets forløb og udvikling Del 2 Kapitel 2 Planlægning og etablering af SIKS-projektet 31 Organisering af SIKS-projektet 31 Organisering af rehabiliteringsindsatsen 35 Kapitel 3 Den faglige indsats i rehabiliteringen 37 Forløbsbeskrivelser 37 Udvikling af stratifi ceringsværktøjer 40 Den faglige indsats i Sundhedscenter Østerbro 40 Erfaringer omkring den faglige indsats i Sundhedscenter Østerbro 42 Den faglige indsats i rehabiliteringsenheder på Bispebjerg Hospital 42 5

8 Kapitel 4 Personale og kompetenceudvikling 45 Sundhedscenter Østerbro 45 Rehabiliteringsenheder på Bispebjerg Hospital 46 Praktiserende læger 46 Kapitel 5 Samarbejde 47 Sundhedscenter Østerbro og rehabiliteringsenheder på Bispebjerg Hospital 47 Sundhedscenter Østerbro og samarbejdspartnere 48 Rehabiliteringsenheder på Bispebjerg Hospital og samarbejdspartnere 49 Kapitel 6 Ressourceforbrug ved rehabilitering og efterspørgsel i Sundhedscenter Østerbro 51 Efterspørgsel efter ydelser i Sundhedscenter Østerbro 54 Kapitel 7 Formidling 57 Kapitel 8 Konklusion på del 2 58 Evaluering af rehabiliteringsindsatsens effekt Del 3 Kapitel 9 Materiale og metode 63 Dataindsamling og studiepopulation 63 Statistisk analyse 64 Evalueringsparametre 64 Borgernes oplevelse af Sundhedscenter Østerbro 64 Kapitel 10 Resultater Sundhedscenter Østerbro 67 Gennemførelsesgrad og analyse af bortfald 67 Sundhedscentrets patientprofi l 69 Deltagelse i rehabilitering 72 Type 2 diabetes 73 KOL 76 Ældre med fald- og balanceproblemer 79 Hjertesygdom 81 Borgernes oplevelse af Sundhedscenter Østerbro 83 Konklusion vedrørende effekt af rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro 84 Kapitel 11 Resultater KOL-rehabiliteringen på Bispebjerg Hospital 86 Gennemførelsesgrad 86 Deltagelse i rehabilitering og fremmøde 86 Patientprofi l i KOL-rehabiliteringen på Bispebjerg Hospital 87 Rehabiliteringsindsatsens effekt 88 Konklusion vedrørende effekt af KOL-rehabilitering på Bispebjerg Hospital 88 6

9 Kapitel 12 Resultater Diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital 91 Gennemførelsesgrad, fremmøde og forløbslængde 91 Patientprofi l i diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital 91 Konklusion vedrørende effekt af livsstilsrådgivning i diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital 93 Kapitel 13 Resultater Ældre med fald- og balanceproblemer på Bispebjerg Hospital 94 Resultater fra G+H-projektet 94 Resultater fra Sektorovergangsprojektet 95 Konklusion vedrørende effekt af indsats for ældre med fald- og balanceproblemer på Bispebjerg Hospital 96 Kapitel 14 Beskrivelse af evalueringsparametrene 97 Evaluering af samarbejde og sammenhæng Del 4 Kapitel 15 Den eksterne evaluering 105 Konklusion i den samlede rapport fra Statens Institut for Folkesundhed 105 Udviklingsperspektiver i den samlede rapport fra Statens Institut for Folkesundhed 109 Kapitel 16 Den interne evaluering 112 Evaluering i almen praksis 112 Evaluering i arbejdsgrupperne 116 Konklusion på den interne evaluering 118 Kapitel 17 Samlet konklusion på den eksterne og interne evaluering af samarbejde og sammenhæng 119 Model for sammenhængende indsats Del 5 Kapitel 18 Model for sammenhængende indsats for mennesker med kroniske sygdomme 123 Konklusion, perspektivering og anbefalinger Del 6 Kapitel 19 Konklusion 129 Kapitel 20 Perspektivering og anbefalinger 136 Bilagsliste 141 Referencer 143 7

10 8

11 Læsevejledning Rapporten giver en samlet beskrivelse af hele SIKS-projektet og indledes med et resumé. Rapporten skal ikke nødvendigvis læses fortløbende og i sin helhed, men de enkelte dele (1 5) kan læses hver for sig. I slutningen af del 2 og 4 bringes projektgruppens konklusion, mens der i del 3 konkluderes løbende. Det anbefales, at man læser del 1, hvor rapportens baggrund, overordnede visioner og begreber introduceres og populationsgrundlaget beskrives. At hver del kan læses for sig, har nødvendigvis medført en række gentagelser. Om personer med kronisk sygdom bruges ordet borgere i relation til kommunale aktiviteter, mens ordet patienter anvendes i relation til hospitalets aktiviteter. I del 1: Baggrunden for SIKS-projektet præsenteres formål og begrundelse for projektet. Som en hjælp til læseren gennemgås den teoretiske referenceramme bag projektet. Sidst i kapitlet gøres rede for sygdommenes forekomst, evidensen for rehabilitering samt projektets populationsgrundlag. I del 2: SIKS-projektets forløb og udvikling beskrives organiseringen af SIKS-projektet og rehabiliteringsindsatsen, samt hvordan indsatsen er udviklet og implementeret i et tværsektorielt samarbejde. Det faglige indhold i rehabiliteringen i sundhedscentret og på hospitalet beskrives, og der redegøres for de tiltag, der er gjort for at styrke de sundhedsprofessionelles kompetencer og det tværfaglige og -sektorielle samarbejde. Sidst i kapitlet bringes økonomiske beregninger for et rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter Østerbro. I del 3: Evaluering af rehabiliteringsindsatsens effekt gives en metodebeskrivelse og en præsentation af resultaterne indsamlet fra Sundhedscenter Østerbro og fra de enkelte rehabiliteringsenheder på Bispebjerg Hospital. Evalueringen omfatter desuden en spørgeskemaundersøgelse blandt borgerne i Sundhedscenter Østerbro mht. tilfredshed med indsatsen og deres subjektive vurdering af, hvad de har fået ud af opholdet. Endelig indeholder del 3 en beskrivelse af de evalueringsparametre, der er anvendt i projektet. I del 4: Evaluering af samarbejde og sammenhænge præsenteres konklusionerne fra en ekstern evaluering foretaget af Statens Institut for Folkesundhed. Dernæst præsenteres resultaterne fra en intern evaluering af samarbejdet med praktiserende læger og en evaluering blandt arbejdsgruppernes medlemmer af arbejdet i arbejdsgrupperne og fremtidige forbedringsmuligheder. Læsevejledning 9

12 I del 5: Model for sammenhængende indsats præsenteres de første skridt i udviklingen af en dansk model for mennesker med kronisk sygdom. Modellen er under fortsat udvikling. I del 6: Konklusion og perspektivering sammenfattes konklusionerne, resultaterne perspektiveres og der gives forslag til det videre udviklingsarbejde. Rapporten findes i en trykt version og en elektronisk version. I den trykte version henvises til bilag, som kun findes i den elektroniske version. Flere af bilagene indeholder faglige anbefalinger, som umiddelbart vil kunne anvendes af andre. Den elektronisk udgave kan ses på SIKS-projektets hjemmeside og Sundhedscenter Østerbro's hjemmeside: 10 Læsevejledning

13 Resumé Projektets baggrund Antallet af mennesker med kroniske sygdomme stiger fortsat. Der er evidens for, at en sammenhængende indsats mellem primærsektor og hospitaler medfører en forbedret klinisk effekt og større patienttilfredshed. Denne sammenhæng mangler ofte i den praktiske hverdag. SIKS står for Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge. SIKS-projektet er et udviklings- og samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning herunder Sundhedscenter Østerbro og de praktiserende læger på Østerbro. Projektet startede i 2004 og blev afsluttet i Projektet har arbejdet med at forbedre indsatsen for mennesker med kroniske sygdomme i relation til rehabiliteringsindsatser for fire patientgrupper: mennesker med hjertesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller type 2 diabetes samt ældre med fald- og balanceproblemer. I 2003 indgik Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning et formaliseret samarbejde med Bispebjerg Hospital om projektet og i forbindelse hermed blev Sundhedscenter Østerbro oprettet. Indenrigs- og Sundhedsministeriet tildelte i 2003 en 3-årig bevilling på 5 millioner kroner, og Sundhedsstyrelsen bevilligede kroner fra Diabetespuljen Disse bevillinger blev suppleret med finansiering fra Bispebjerg Hospital og Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning, herunder midler til etablering og drift af Sundhedscenter Østerbro. SIKS-projektets populationsgrundlag er lokalområde Østerbro, Københavns Kommune. Projektets formål Projektets formål var: 1 at styrke indsatsen over for patienter med kroniske sygdomme ved at skabe sammenhængende patientforløb, herunder at skabe et velfungerende samarbejde på tværs af faggrupper og sektorer at sikre, at patienterne modtager den relevante indsats at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen at udarbejde metoder, der understøtter en koordineret indsats at udvikle nye samarbejdsformer mellem hospital og primær sektor, herunder udvikling af nye jobfunktioner for sundhedsprofessionelle 2 at udvikle en dansk model for den sundhedsfaglige indsats for mennesker med kronisk sygdom, der kan generaliseres til andre sygdomme end dem, der er fokus på i dette projekt, og anvendes både lokalt og i andre områder i landet. Resumé 11

14 Projektets forløb og udvikling Organisering og planlægning af SIKS SIKS-projektet har som udviklingsprojekt haft en fleksibel organisation og styring. Formålet var klart fra starten, men målene blev løbende tilpasset lovmæssige ændringer samt nyopståede ønsker og muligheder hos samarbejdspartnerne. Projektet blev organiseret med en tværsektoriel sammensat styregruppe. Projektledelsen bestod af tre personer sundhedschefen i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen og to overlæger fra Bispebjerg Hospital. En sygeplejerske, en fysioterapeut (begge med akademisk kompetence), en akademisk medarbejder og de to overlæger har sammen med sundhedscenterchefen dannet projektgruppen, der har varetaget udvikling, implementering, evaluering og formidling af projektet i samarbejde med personale i Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Sundhedscenter Østerbro samt fem medicinske afdelinger og Fysioterapien på Bispebjerg Hospital. Der blev fra projektets start nedsat fire tværfaglige og -sektorielle arbejdsgrupper, svarende til én for hver af de fire sygdomsområder. Medlemmerne repræsenterede almen praksis, kommune og hospital. Medlemmerne af arbejdsgrupperne har været med til at sikre projektets faglige kvalitet gennem diskussion og godkendelse af forløbsbeskrivelser, kliniske retningslinjer m.m. Grundtanken med projektet var i første omgang at få rehabiliteringsindsatsen udviklet og anvendt i et samarbejde mellem personale i kommunen (primært Sundhedscenter Østerbro), specialister på hospitalet samt almen praksis. Forskelle på de enkelte hospitalsafdelingers forudsætninger, kulturer, behov og mulighed for rehabilitering gav forskelle i udviklingen af indsatsen. Det var op til den enkelte afdeling at tilrettelægge indsatsen støttet af projektgruppen, hvilket gav variation i indholdet, men afspejler den klinisk hverdag. Den enkelte afdelings tilgang til projektet har således været et projekt i projektet. De praktiserende læger i SIKS-projektet blev involveret i arbejdsgrupperne fra starten. Det har været en gevinst og forudsætning for, at projektet er lykkedes. Projektet har endvidere involveret en lang række fagpersoner, hvis engagement har haft betydning for projektets fremdrift. Organisering af rehabiliteringsindsatsen Den kommunale rehabilitering blev organiseret i Sundhedscenter Østerbro. Sundhedscentret åbnede 1. april 2005 og modtager borgere fra Østerbro med KOL, hjertesygdom og type 2 diabetes samt ældre med fald- og balanceproblemer og fra 2006 også borgere med metabolisk syndrom. Det er de praktiserende læger og speciallæger på hospitalet, der henviser patienter til sundhedscentret ud fra vedtagne henvisningskriterier. På Bispebjerg Hospital fandtes før SIKS-projektet et fuldt udbygget tværfagligt rehabiliteringsprogram til patienter med iskæmisk hjertesygdom samt ældre med fald- og balanceproblemer, mens der for patienter med type 2 diabetes fandtes et undervisningsprogram. Rehabiliteringsprogrammer til patienter med hjerteinsufficiens og KOL var endnu ikke etableret på hospitalet. For at understøtte igangsætning af processen blev medarbejdere fra de relevante afdelinger og Fysioterapien med specialistkompetencer frikøbt til, i samarbejde med projektmedarbejdere, at beskrive den kliniske evidens for rehabilitering inden for de enkelte specialer. SIKS-projektet har stillet sig til rådighed med hjælp til udformning af bl.a. vejledninger og 12 Resumé

15 forløbsbeskrivelser, ligesom SIKS-projektet i en periode har stillet et mindre lønbudget til rådighed til sygeplejersker, fysioterapeuter og diætister for at få initieret den nye rehabiliteringsindsats. Udvikling af den faglige indsats i rehabiliteringen Rehabiliteringsforløbet er tilrettelagt i et tæt samarbejde med arbejdsgrupperne og projektgruppen. Rehabiliteringen er beskrevet i forløbsbeskrivelser for tre af de fire sygdomsområder, der indeholder enslydende kliniske retningslinjer og vejledninger for de to sektorer. Heri indgår bl.a. et stratificeringsværktøj til vurdering af, hvor det er mest hensigtsmæssigt, at den enkelte borger rehabiliteres. Forløbsbeskrivelser omhandler den enkelte patientgruppes vej gennem sundhedsvæsenet i forhold til rehabilitering tværsektorielt og -fagligt, mål for forløbet, planlagte sundhedsfaglige handlinger, samarbejde og information. Forløbsbeskrivelserne er opbygget efter den samme skabelon for at sikre overskuelighed og anvendelighed og rummer beskrivelse af formål med rehabiliteringen, lægefaglig indsats, visitationskriterier, interventioner fra fysioterapeuter, sygeplejersker og diætister, relationer og tilgang til patienterne, opfølgning, personalets kompetencer, samarbejde og videndeling samt evaluering. Rehabiliteringsindsatsen i Sundhedscenter Østerbro Rehabiliteringsforløbet i sundhedscentret består af fire elementer en indledende samtale, et rehabiliteringsprogram indeholdende undervisning, fysisk træning, diætvejledning og evt. rygestop, en afsluttende samtale og opfølgning efter 1, 3, 6 og 12 måneder. Rehabiliteringens indhold er livsstilsændringer med fokus på, at den enkelte opnår handlekompetence til at leve med en kronisk sygdom. Dette er en langvarig proces, hvor det er vigtigt, at der er sammenhæng i den tværfaglige indsats. Kulturen i sundhedscentret er medvirkende til, at processen forløber på en for borgeren tilfredsstillende og meningsfuld måde. Rehabiliteringsindsatsen på BBH Den faglige indsats er organiseret forskelligt i de fire enheder, ud fra den enkelte afdelings struktur og kultur. Type 2 diabetes Rehabiliteringsindsatsen for patienter med type 2 diabetes er på Bispebjerg Hospital organiseret som en videnskabelig randomiseret, kontrolleret undersøgelse. Formålet er at sammenligne effekten af non-farmakologisk rehabilitering af type 2 diabetikere i Sundhedscenter Østerbro over for non-farmakologisk individuel livsstilsrådgivning i diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital. KOL Den specialiserede rehabiliteringsindsats for KOL-patienter på Bispebjerg Hospital er etableret i forbindelse med SIKS-projektet. Rehabiliteringen koordineres i Lungemedicinsk Ambulatorium af en sygeplejerske, en fysioterapeut og en afdelingslæge. En diætist er tilknyttet programmet få timer pr. uge. Indsatsen indeholder de samme elementer som i Sundhedscenter Østerbro. Hjertesygdom Indsatsen for patienter med hjertesygdom er opdelt således, at patienter med iskæmisk hjertesygdom følges i Hjerterehabiliteringen, mens patienter med kronisk hjertesvigt primært følges på Kardiologisk Afdelings sengeafsnit og ambulatorium. Resumé 13

16 Indsatsen for patienter med kronisk hjertesvigt består af optitrering af den medicinske behandling og patientuddannelse. Den fysiske træning varetages via Hjerterehabiliteringen. Ældre med fald- og balanceproblemer Rehabilitering af ældre med fald- og balanceproblemer er videreudviklet i et samarbejde mellem Geriatrisk Afdeling og Reumatologisk Afdeling. Indsatsen har fundet sted på sengeafsnittene med en sygeplejerske og to fysioterapeuter i et samarbejde med lægerne med henblik på at forbedre udredning af årsag til fald samt tidlig rehabilitering. Hjemmeplejen og træningscentret på Østerbro har været vigtige samarbejdspartnere i forbindelse med beskrivelse og optimering af det samlede patientforløb. Personale og kompetenceudvikling Centralt for projektet har været, at de sundhedsprofessionelles kompetencer på rehabiliteringsområdet blev styrket. Derfor har medarbejderne i SIKS-projektet også arbejdet med kompetenceudvikling på flere områder. Erfaringerne med tværsektorielle og tværfaglige uddannelses- og undervisningstilbud viste sig at være meget tilfredsstillende og et område, der med fordel kan arbejdes videre med. Specielt videndelingsmøder som er en nyskabelse mellem personale fra hospital, sundhedscentre, træningscentre og hjemmepleje har givet et væsentligt bidrag til kompetenceudviklingen. Møderne afholdes ca. fem gange årligt, oftest med over 10 deltagere. Videndelingsmøderne har udviklet sig fra at være stedet, hvor primærsektoren søgte råd og information hos specialisterne, til en mere ligeværdig udveksling af viden og erfaringer og opleves som en stor succes. Samarbejde At skabe et bæredygtig samarbejde på tværs af faggrænser og sektorer har været helt essentielt for projektet. Mange samarbejdspartnere har været involveret, og samarbejdet med patientforeninger har haft stor betydning for den enkelte patients samlede forløb. Internt på hospitalet har der ikke været et formaliseret samarbejde om rehabiliteringsindsatsen. Samarbejdet og dialogen med de praktiserende læger er blevet styrket med SIKS-projektet bl.a. gennem arbejdsgrupperne og gennem vejledninger til de praktiserende læger. Den oprindelige tanke, at nogle sundhedsprofessionelle skulle være ansat både i Sundhedscenter Østerbro og på Bispebjerg Hospital, måtte af flere grunde opgives, men ønsket er der stadig. Ressourceforbrug og efterspørgsel ved rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro De økonomiske omkostninger ved et rehabiliteringsforløb i sundhedscentret er forsøgt estimeret for henholdsvis et kort 7-ugers rehabiliteringsforløb (KOL) og et længere 12-ugers forløb (type 2 diabetes). Ved et 7-ugers fuldt rehabiliteringsforløb for KOL modtager borgeren i alt 49 timer i form af holdtræning, vejledning mv. Forløbet koster kr pr. borger ved en maksimal holdstørrelse på 12 personer. Ved et 12-ugers fuldt rehabiliteringsforløb for type 2 diabetes modtager borgeren i alt 62,5 timer i form af holdtræning, vejledning mv. og forløbet koster kr pr. borger ved en maksimal holdstørrelse på 12 personer. Begge forløb omfatter indledende samtale, træning, undervisning, diætvejledning (initial og opfølgende), madlavning, indkøb, rygestopvejledning, afsluttende samtale og opfølgning. 14 Resumé

17 Prisen på et rehabiliteringsforløb afhænger i høj grad af forholdet mellem de indirekte og direkte borgerrettede opgaver. De beregnede udgifter i projektperioden skal vurderes i lyset af, at der har været tale om en udviklingsopgave. Udgifterne kan derfor ikke umiddelbart overføres som forventninger til udgifter i en driftsfase. Det må formodes, at den kommunale rehabilitering vil medføre et reduceret forbrug af regionale sundhedsydelser. Dette bør undersøges systematisk. På baggrund af data om forekomsten af KOL, type 2 diabetes og iskæmisk hjertesygdom i befolkningen må det forventes, at mange borgere med sygdommene, ikke har fået et relevant tilbud om rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro. Det er således en opgave at øge efterspørgslen efter sundhedscentrets ydelser, så antallet af gennemførte rehabiliteringsforløb i større omfang afspejler det reelle behov. Evaluering af samarbejde og sammenhæng Evalueringen af samarbejde og sammenhæng i SIKS-projektet består af en ekstern evaluering foretaget af Statens Institut for Folkesundhed og en intern evaluering foretaget af projektgruppen, der rummer en spørgeskemaundersøgelse og et fokusgruppeinterview med praktiserende læger samt en spørgeskemaundersøgelse blandt arbejdsgruppernes medlemmer. Den eksterne evaluering fra Statens Institut for Folkesundhed beskriver, at der er etableret nye og velfungerende samarbejdsrelationer mellem primær og sekundær sektor, og at der er etableret rehabiliteringstilbud, som opleves at have forbedret kvaliteten i behandling af kronisk syge. Der har også været udfordringer undervejs, og der er fortsat områder, hvor projektet kan forbedres, men i forhold til den komplekse organisatoriske kontekst, projektet er placeret i, hvor der skal samarbejdes på tværs af faggrænser mellem fire hospitalsklinikker, praktiserende læger, sundhedsforvaltningen og sundhedscentret, er der med SIKS-projektet sket en mærkbar udvikling. Den interne evaluering viser, at projektet er kommet rigtig langt i processen, men endnu ikke er fuldt implementeret i organisationerne. Flere informanter i såvel den eksterne som den interne undersøgelse fremhæver, at det vil være hensigtsmæssigt at fortsætte og udvikle de etablerede rehabiliteringstilbud, samarbejdsrelationer og -former i både sundhedscentret, på hospitalet og tværsektorielt. På det faglige plan ønskes videreudvikling af stratificeringskriterier og henvisningskriterier, opfølgningstilbud efter rehabilitering samt den pædagogiske tilgang. Desuden ligger der et stort udviklingsområde i forhold til håndteringen af patienter med flere samtidige sygdomme. På det organisatoriske plan ønskes videreudvikling i forhold til ledelsesinvolvering, bedre kommunikations- og informationssystemer, nye samarbejdsrelationer samt øget sammenhæng i forløbene mellem sektorerne. Det er ligeledes fremhævet, at forløbsbeskrivelserne kan blive et godt værktøj. De skal både færdigudvikles, og der hvor de er udviklet, skal de muligvis revideres. Det mest centrale i denne sammenhæng er, at de bliver implementeret. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen Materiale og metode For alle personer, der indgår i evalueringen af rehabiliteringsindsatsens effekt i Sundhedscenter Østerbro og på Bispebjerg Hospital, er der ind- Resumé 15

18 samlet data om generelle patientkarakteristika (alder, køn etc.), ernæringstilstand (vægt, BMI, taljemål) og objektive mål for helbredstilstand. Desuden har deltagerne besvaret spørgeskemaer vedrørende livskvalitet og selvvurderet funktionsevne. Borgernes oplevelse af Sundhedscenter Østerbro er evalueret vha. et spørgeskema, der blev udviklet og valideret af SIKS-projektgruppen. Alle data blev indtastet i databaser oprettet specielt til formålet. Analyser blev foretaget i SPSS Der blev anvendt Student s t-test og χ2-test med et signifikansniveau på 0,05. Inden de statistiske analyser er der blevet lavet en grundig datarensning. Sundhedscenter Østerbro I projektperioden fik 564 personer tilbud om rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter Østerbro. På opgørelsestidspunktet i september 2007 havde 53% af disse gennemført forløbet, og 16% var fortsat i gang med et forløb. De primære årsager til ophør var manglende tid eller motivation samt forværring af sygdommen. I alt 64% af deltagerne var pensionister. Borgere, der gennemførte et rehabiliteringsforløb i Sundhedscenter Østerbro, opnåede signifikant forbedret fysisk funktionsevne. Blandt borgere med type 2 diabetes og KOL afspejledes de objektivt målte forbedringer i den subjektive vurdering af funktionsevne. I alle patientgrupper blev livskvaliteten ligeledes forbedret på en række parametre, som fysisk funktion, alment helbred og energi. Samtidig viste det sig, at mange borgere havde svært ved at udfylde livskvalitet-spørgeskemaet. For borgere med type 2 diabetes sås en signifikant forbedring i glykæmisk kontrol og lipidprofil, svarende til risikoreduktion på 20% for udvikling af alvorlige komplikationer til diabetessygdommen. Evalueringen har ikke afdækket, hvorvidt disse ændringer kan tilskrives rehabiliteringsindsatsen eller forbedringer i den medicinske behandling. Deltagerne opnåede endvidere en signifikant forbedring i ernæringstilstanden. Borgere med KOL opnåede i gennemsnit mere end en fordobling af gangdistancen. For borgere med hjertesygdom fandtes også signifikant forbedring i gangdistancen. Ældre med fald- og balanceproblemer var karakteriseret ved at have en høj gennemsnitsalder på 80 år, og 78% boede alene. De opnåede signifikante forbedringer i både balanceevne og muskelstyrke. Borgernes oplevelse af Sundhedscenter Østerbro Størstedelen af borgerne havde en positiv vurdering af deres forløb. Desuden angav de fleste, at rehabiliteringsforløbet havde medført livsstilsændringer. Borgerne oplevede, at indsatsen havde effekt, og de var trygge ved at gå der. De oplevede stor fleksibilitet i forløbet, og der var gode muligheder for at skabe netværk i form af samvær med ligestillede. Der ønskedes forbedringer i forhold til afslutningen af rehabiliteringsforløbet og overgangen til tiden efter, bl.a. efterlystes netværksgrupper og mulighed for at kunne træne i centret efter forløbet. Desuden var der en oplevelse af, at borgerens egen læge manglede viden om centret. Bispebjerg Hospital KOL I projektperioden påbegyndte 90 KOL-patienter et rehabiliteringsprogram på Bispebjerg Hospital og heraf gennemførte 73%. Årsagerne til frafaldet var de samme som i sundhedscentret. Patienterne opnåede en forbedring af ernæringstilstanden samt bedre funktionsevne målt både vha. objektive og subjektive mål. Vurdering af livskvaliteten viste, at patienterne ved rehabiliteringsforløbets afslutning havde mere energi og bedre generelt psykisk helbred. Samtidig viste det 16 Resumé

19 sig, at mange patienter havde svært ved at udfylde livskvalitet-spørgeskemaet. Type 2 diabetes Indsatsen i diabetesambulatoriet på Bispebjerg Hospital var organiseret som en randomiseret kontrolleret undersøgelse. Resultaterne herfra foreligger endnu ikke. De forventes publiceret i I perioden 1. september 2006 til 31. maj 2007 var 40 patienter blevet randomiseret til individuel livsstilsrådgivning i diabetesambulatoriet. Heraf havde 18 patienter gennemført og 9 patienter var stadig i gang med interventionen på opgørelsestidspunktet. For de 18 patienter, der gennemførte 6 måneders individuel ambulant livsstilsrådgivning sås en tendens til forbedring i både de kliniske parametre og de fysiske funktionstest. Patienternes livskvalitet ændrede sig ligeledes positivt. Ældre med fald- og balanceproblemer I et samarbejde mellem Reumatologisk Afdeling og Geriatrisk Afdeling om patienter indlagt med fald, blev der udviklet et struktureret samarbejde med Københavns Kommune, bl.a. en udgående funktion fokuseret på sammenhængende forløb. De deltagende patienter opnåede en signifikant forbedring af funktionsevnen i perioden fra indlæggelse til udskrivelse. En journalaudit på ni patientforløb viste, at det tværsektorielle samarbejde fungerede tilfredsstillende i seks forløb, mens det i tre forløb ikke var tilfredsstillende. Specielt blev der registreret problemer med overdragelse af relevante informationer såvel internt i kommunen og på hospitalet som mellem kommune og hospital. Model for sammenhængende indsats Der er med SIKS-projektet udviklet en model for etablering af tværsektorielt samarbejde om rehabilitering til patienter med kroniske sygdomme som kan benyttes og udvikles til andre lokalområder og overføres til andre sygdomsområder. Modellen beskriver, hvorledes de sundhedsfaglige ydelser i patientforløbet organiseres i en sammenhængende indsats. Tilbuddet dækker både den kliniske indsats, rehabiliteringen og den efterfølgende fastholdelse af opnået effekt. Modellen indeholder en række centrale elementer, der alle er nødvendige og som virker i et samspil med hinanden. Elementerne omfatter patient/borger, tværsektoriel ledelse, organisationer og en række værktøjer, samlet i en værktøjskasse, der understøtter sammenhænge, fagligheden og personalet. Konklusion SIKS-projektet har været med til at udvikle en række organisatoriske tiltag og redskaber, der alle bidrager til at skabe sammenhængende patientforløb, herunder: Etablering og udvikling af det første kommunale rehabiliteringstilbud i Sundhedscenter Østerbro Udvikling af eksisterende rehabilitering til ældre med fald- og balanceproblemer og patienter med type 2 diabetes samt etablering og udvikling af rehabiliteringstilbud for patienter med KOL og hjertesvigt på Bispebjerg Hospital Udvikling og implementering af fælles forløbsbeskrivelser på tværs af sektorerne for hver af de fire sygdomme Vejledninger om, hvilke patienter der skal henvises til rehabilitering i henholdsvis hospitalsregi og kommunalt regi (stratificering) Resumé 17

20 Etablering af målrettet tværsektoriel kompetenceudvikling for personalet Fælles videndelingsmøder på tværs af sektorerne Perspektivering SIKS-projektet har implementeret en indsats, der anviser nye veje mht. igangsættelse af tidlig indsats ved kroniske sygdomme. Projektet har udviklet rationelle og fagligt begrundede behandlingsog rehabiliteringsforløb i et samarbejde mellem den specialiserede hospitalsindsats og generalistindsatsen i kommunen. Den praktiserende læge er nøglepersonen for de sammenhængende forløb. Et af de væsentlige resultater er, at det er lykkedes at udvikle et koncept, der løbende udvikler samarbejdet på tværs af sektorer. Det er vigtigt at understrege, at SIKS-projektet har taget hul på et nyt område: Den sammenhængende tværsektorielle indsats, der inden for de fleste felter er ny, og den nye indsats i primærsektoren, der er i færd med at blive opdyrket på en fagligt kvalificeret måde til gavn for borgere med kronisk sygdom. Anbefalinger til andre kommuner og regioner På baggrund af erfaringerne fra SIKS-projektet er det muligt at opliste en række anbefalinger til andre kommuner og regioner, der har planer om at tilbyde sammenhængende indsats til mennesker med kronisk sygdom i et tværsektorielt samarbejde: 1 Etablere rehabiliteringstilbud i begge sektorer, der understøtter hinanden 2 Sikre tværsektoriel ledelsesmæssig opbakning og involvering på alle niveauer 3 Sikre organisatoriske rammer der styrker frem for hæmmer sammenhænge både internt i organisationerne og over sektorgrænser 4 Etablere et struktureret, forpligtende samarbejde over sektorgrænser, der af de involverede opleves forståeligt, håndterbart og meningsfuldt 5 Styrke sammenhænge gennem udvikling og implementering af en fælles værktøjskasse bestående af: forløbsbeskrivelser med bl.a. stratificeringsværktøjer, fælles kvalitetsstandarder, fælles monitoreringsredskaber, opfølgningstilbud med henblik på fastholdelse af livsstilsændringer, fælles kommunikations- og informationssystemer over sektorgrænser, tværsektoriel og tværfaglig kompetenceudvikling, videndelingsmøder og pædagogisk tilgang 6 Sikre at den enkelte patient/borger oplever sammenhæng i sit forløb 7 Afsætte ressourcer til etablering af det tværsektorielle samarbejde 18 Resumé

21 Del 1 Baggrunden for SIKS-projektet 19

22 20 Del 1 Baggrunden for SIKS-projektet

23 KAPITEL 1 Formål og begrundelse for SIKS-projektet SIKS -projektet er et udviklings- og samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning herunder Sundhedscenter Østerbro og de praktiserende læger på Østerbro. Projektet startede i 2004 og blev afsluttet i Projektet har udviklet rehabiliteringsindsatser for fire patientgrupper: mennesker med hjertesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) eller type 2 diabetes samt ældre med fald- og balanceproblemer. Sundhedscenter Østerbro blev oprettet som en del af SIKS-projektet i Formål Formålet med SIKS-projektet er: 1 at styrke indsatsen over for patienter med kroniske sygdomme ved at skabe sammenhængende patientforløb, herunder at skabe et velfungerende samarbejde på tværs af faggrupper og sektorer at sikre, at patienterne modtager den relevante indsats at sikre høj faglig kvalitet i behandlingen at udarbejde metoder, der understøtter en koordineret indsats at udvikle nye samarbejdsformer mellem hospital og primær sektor, herunder udvikling af nye jobfunktioner for sundhedsprofessionelle 2 at udvikle en dansk model for den sundhedsfaglige indsats for mennesker med kronisk sygdom, der kan generaliseres til andre sygdomme end dem, der er fokus på i dette projekt, og anvendes både lokalt og i andre områder i landet Begrundelse Middellevetiden i Danmark er øget gennem mange år. Antallet af personer med kroniske sygdomme og funktionsnedsættelse er samtidig forøget. Flere mennesker, som før blev behandlet under indlæggelse, kan nu modtage indsatsen via ambulante forløb. Mange mennesker med kronisk sygdom har dog ofte behov for akut indlæggelse, fordi de af forskellige grunde oplever pludselig forværring i deres tilstand. Mange akutte indlæggelser kan forebygges, hvis indsatsen over for kronisk sygdom forbedres. De kronisk syge patienter har ofte et komplekst sygdomsforløb på grund af samtidig tilstedeværelse af flere forskellige kroniske sygdomme, hvilket medfører et øget behov for samarbejde på tværs af sektorer, faggrænser og specialer [1]. Kapitel 1 Formål og begrundelse for SIKS-projektet 21

24 Kommunalreformen har medført, at en større del af den rehabiliterende indsats skal håndteres i kommunalt regi. Der er derfor behov for at udbygge det tværfaglige og -sektorielle samarbejde. I løbet af 2003 udkrystalliseredes planerne for projektet, som i første omgang blev kaldt Optimering af indsatsen ved kroniske sygdomme senere ændret til det mere mundrette Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge SIKS. Regeringen havde udgivet Sund hele livet de nationale mål og strategier for folkesundheden [2], hvor der blev lagt op til en samlet strategi for indsatsen ved kronisk sygdom. Der var i årene før blevet publiceret flere artikler i internationale videnskabelige tidsskrifter, der dokumenterede en gunstig effekt af en sammenhængende indsats mellem primærsektor og hospitaler. Besøg fra USA med præsentation af The Chronic Care Model samt kendskab til indsatsen i den amerikanske sundhedsorganisation Kaiser Permanente øgede såvel de teoretiske som organisatoriske muligheder for at forbedre indsatsen i København. I 2003 besluttede Københavns Kommunes Borgerrepræsentation at afsætte 2 millioner kroner til udvikling af sundhedscentre. I et oplæg til Sundheds- og Omsorgsudvalget redegjorde Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i 2004 for rammerne for et sundhedscenter for kronisk syge, herunder konkretisering af målgruppe og indsats, afgrænsning af patientgrundlag m.m. Der blev samtidig lagt op til et samarbejde med Bispebjerg Hospital. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen indstillede, at der blev afsat yderligere to millioner kroner til dækning af etablerings- og driftsudgifter, således at det samlede budget for 2004 og 2005 var på 4 millioner kroner. I oplægget til Sundheds- og Omsorgsudvalget havde man indtænkt sundhedscentermodellen i de nye rammer, som Kommunalreformen skabte efter 1. januar Sundhedscentrene skulle således betragtes som et konkret bud på løsningen af kommunernes nye forebyggelses- og genoptræningsopgaver. I 2003 havde Bispebjerg Hospital som forebyggelseshospital planer om at inddrage primærsektoren mere aktivt i et samarbejde om mennesker med kroniske sygdomme. Da der var flere års forudgående erfaringer med samarbejde blev Bispebjerg Hospital og Sundheds- og Omsorgsforvaltningen i Københavns Kommune enige om et formaliseret samarbejde om et projekt. Dette mundede ud i en fælles projektbeskrivelse, der blev forelagt Indenrigs- og Sundhedsministeriet i efteråret Ministeriet gav en 3-årig bevilling på kr. 5 millioner og Sundhedsstyrelsen gav en bevilling på kr fra Diabetespuljen Disse bevillinger blev suppleret med finansiering fra Bispebjerg Hospital til aflønning af medarbejdere i SIKS-projektgruppen eller med tilknytning til SIKS samt til etablering og udvikling af rehabiliteringstilbuddet på Bispebjerg Hospital. Sundheds- og Omsorgsforvaltningen afsatte personaleressourcer til sekretariatsbetjening af projektorganisationen samt midler til etablering og drift af Sundhedscenter Østerbro. På denne måde lykkedes det at få udviklet, planlagt og igangsat udviklingsprojektet, der officielt påbegyndtes foråret Oprindeligt var projektet planlagt således, at rehabiliteringen af personer, der havde været i kontakt med hospital, skulle gennemføres i relation til hospitalet. Med regeringens udkast til Kommunalreform og Sundhedslov i efteråret 2004 blev kursen for projektet ændret til, at den væsentligste del af rehabiliteringen skulle foregå i kommunalt regi. For en nærmere beskrivelse af projektet henvises til bilag Del 1 Baggrunden for SIKS-projektet

25 Projektets milepæle 2003: Planlægning og projektbeskrivelse Bevilling fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet Oprettelse af projektledelse 2004: Oprettelse af styregruppe og 4 arbejdsgrupper Planlægning af Sundhedscenter Østerbro og rehabilitering på Bispebjerg Hospital 2005: Åbning af Sundhedscenter Østerbro Implementering af rehabilitering på Bispebjerg Hospital 2006: Fortsat udvikling af rehabilitering i Sundhedscenter Østerbro og på Bispebjerg Hospital 2007: Evaluering af det samlede SIKS-projekt 2008: Overgang til drift Teoretisk referenceramme I det følgende beskrives en række begreber, som har central betydning i SIKS-projektet. Kronisk sygdom Sundhedsstyrelsen definerer kronisk sygdom på følgende måde: Kronisk sygdom har en eller flere af følgende karakteristika: Sygdommen er vedvarende, har blivende følger, skyldes irreversible forandringer, kræver langvarig behandling og pleje og/eller en særlig rehabiliteringsindsats [1]. Kroniske sygdomme omfatter således en lang række sygdomme f.eks. sygdomme forårsaget af livsstilsfaktorer eller ulykker, arvelige lidelser og kræftsygdomme. Sygdommenes sværhedsgrad varierer nogle medfører daglige symptomer, andre giver periodevis opblussen. Nogle sygdomme får betydning for arbejdsevne, andre medfører beskeden funktionsnedsættelse. I SIKS-projektet arbejdes der med fire forskellige sygdomsgrupper: type 2 diabetes, KOL, hjertesygdomme og ældres fald- og balanceproblemer. Siden 2006 har der desuden været fokus på metabolisk syndrom, hvor rehabiliteringsindsatsen stadig er under udvikling. Sygdomsgrupperne er på mange måder forskellige, men har også en lang række fællestræk, idet de alle er hyppigt forekommende, påvirker patientens funktionsevne og livskvalitet. Samtidig er det tilstande, hvor der er evidens for, at rehabilitering og forebyggelse i et samspil mellem sygehus og primær sektor kan give patienterne mere hensigtsmæssige forløb, bedre funktionsevne, reducere behovet for indlæggelse og være samfundsøkonomisk effektivt [1]. Rehabilitering I SIKS-projektet tages der udgangspunkt i følgende definition af rehabilitering: Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats [3]. Kapitel 1 Formål og begrundelse for SIKS-projektet 23

26 Rehabilitering indeholder således en kombination af behandling, råd/vejledning/undervisning, pleje og fysisk genoptræning med forebyggende sigte. Rehabilitering tilrettelægges, så indsatsen kan foregå på hospitalet, i primærsektoren eller i hjemmet såvel ved en tidlig indsats i sygdomsforløbet som ved opfølgende indsats efter hospitalskontakt. I Sundhedsloven anvendes ordet rehabilitering ikke, men alene genoptræning, som er en delmængde af rehabilitering. Da dokumentationen på området i stigende grad omhandler rehabilitering benyttes dette begreb i denne rapport. The Chronic Care Model Baggrunden for The Chronic Care Model er en erkendelse af, at der i sundhedsvæsenet er behov for et system, der fokuserer på at holde folk med kronisk sygdom så sunde som muligt frem for et system, der først træder til i tilfælde af sygdom. Der skal altså ske et skift fra et reaktivt til et proaktivt system, således at indsatsen foregår som et samarbejde mellem en informeret aktiv patient og et velforberedt proaktivt behandlerteam (figur 1). The Chronic Care Model (Model for behandling af kronisk syge) beskriver en række fokusområder med tilhørende best practices og management practices, der alle på forskellig vis understøtter implementering af den kliniske evidens, der findes for hvert område. Disse praktikker er i vid udstrækning evidens- og ekspertbaserede. En del af modellens fokusområder og best practices fremgår af tabel 1. Sammenhængende patientforløb Sammenhæng i patientforløbet omhandler kontinuitet på forskellige niveauer (eksempelvis aktørniveauet, institutionsniveauet og det tværsektorielle niveau). Kontinuitet sikres via kommunikation, både når der videregives informationer Figur 1. The Chronic Care Model [4] 1. Samfund Ressourcer og politikker 2. Sundhedsvæsen Organisation af sundhedsvæsen 3. Støtte til patientens egenomsorg 4. Organisering af sundhedsydelserne 5. Beslutningsstøtte 6. Kliniske informationssystemer Informeret aktiv patient Udbytterigt samarbejde Velforberedt behandlerteam Forbedrede resultater 24 Del 1 Baggrunden for SIKS-projektet

27 og i mødet mellem patient og sundhedsprofessionelle. Kontinuitetsbrud sker oftest i overgangene i patientforløbet [5]. Kontinuitetsbegrebet er på baggrund af litteraturen blevet operationaliseret i tre grundbestanddele, som hver især kan gøres til genstand for undervisning, planlægning, måling og forbedring. Det drejer sig om kontinuitet i information, kontinuitet i organisering af sundhedsvæsenets ydelser og kontinuitet i relationen mellem behandler og patient [6,7]. Stratificering Stratificering anvendes som redskab/værktøj til at identificere og inddele patienter efter sygdomsgrad og evt. følgetilstande. Stratificeringens formål er at sikre, at patienten får relevante sundhedsfaglige tilbud på rette sted og til lavest mulige omkostning. Forløbsbeskrivelser Forløbsbeskrivelser er sygdomsspecifikke og indeholder en beskrivelse af den sundhedsfaglige indsats samt organiseringen heraf. Desuden indeholder de en tidsmæssig beskrivelse af patientforløbet, samt hvilke sundhedsprofessionelle der leverer hvilken indsats [8]. Forløbsbeskrivelser adskiller sig fra forløbsprogrammer ved, at de fokuserer på dele af det samlede patientforløb, mens forløbsprogrammer beskriver hele forløbet. Sygdommenes forekomst og evidensen for rehabilitering KOL Det skønnes, at ca københavnere har KOL [9]. I det tidligere Hovedstadens Sygefællesskab blev næsten patienter årligt indlagt med Tabel 1. Fokusområder og best practices i The Chronic Care Model Samfundets ressourcer og politikker Samarbejde med patientforeninger og andre lokale organisationer Organisation af sundhedsvæsenet Finansielle incitamenter Hospitaler, Medical Centres og lægekonsultationer Støtte til patientens egenomsorg Personlige aktionsplaner Patientuddannelse både sygdomsspecifi k og generel Personalet har de nødvendige faglige kompetencer til at undervise patienten, arbejde i teams etc. Organisation af sundhedsydelserne Forløbsprogrammer Teamarbejde inden for forskellige faggrupper Sammenhængende patientforløb Risikostratifi cering Follow-up af patienter Kulturel kompetence Beslutningsstøtte Relevante fagpersoner til stede Informationsteknologi Påmindelser til sundhedsprofessionelle Patientregistre Elektronisk patientjournal Kapitel 1 Formål og begrundelse for SIKS-projektet 25

28 diagnosen KOL, og den gennemsnitlige indlæggelsestid var ca. 5,5 dage [10]. Der er stærk evidens for, at rehabilitering af patienter med svær og meget svær KOL forbedrer patientens funktionsevne og livskvalitet [11]. Der er mindre viden om effekten af rehabilitering hos patienter med KOL i moderat grad. Rehabilitering reducerer patientens fornemmelse af dyspnø og træthed, forbedrer livskvaliteten og øger patientens fornemmelse af at have kontrol over sygdommen. Type 2 diabetes Det skønnes, at ca københavnere har type 2 diabetes [12]. Det anslås endvidere, at der er et tilsvarende antal personer med udiagnosticeret type 2 diabetes, idet patienterne typisk har diabetes i 6 10 år, inden diagnosen stilles. Komplikationer til type 2 diabetes, er den primære årsag til brug af sundhedsydelser [13]. Der findes sikker evidens for, at rehabilitering af mennesker med type 2 diabetes forbedrer kontrollen af sygdommen og reducerer risikoen for udvikling af senkomplikationer [14,15]. Der er bred konsensus om at medicinsk behandling er central i behandling af type 2 diabetes og at behandlingen understøttes betydeligt af rehabilitering. Metabolisk syndrom Metabolisk syndrom er en tilstand, der øger risikoen for type 2 diabetes og hjertesygdom. Det er en samling af risikofaktorerne insulinresistens, abdominal fedme, dyslipidæmi og hypertension. I Danmark har ca. 30% af de midaldrende mænd syndromet, mens halvt så mange kvinder angives at have syndromet [16]. Syndromet er delvist genetisk betinget, men størst betydning har eksterne faktorer som fysisk inaktivitet og fedme, specielt abdominal fedt. Der er evidens for, at syndromet kan bedres enten ved vægttab eller øgning af det fysiske aktivitetsniveau, men den største bedring opnås ved at kombinere dem begge i behandlingsstrategien [17,18]. Iskæmisk hjertesygdom og hjertesvigt Cirka københavnere lider af iskæmisk hjertesygdom, der hyppigst viser sig som blodprop i hjertet eller hjertekrampe. Iskæmisk hjertesygdom er den hyppigste årsag til kronisk hjertesvigt. Omkring københavnere lever med hjertesvigt. Derudover lever næsten københavnere med tegn på hjertesvigt. I perioden udgjorde personer med hjertesygdomme ca. 7% af alle indlæggelser i Københavns Kommune, og den gennemsnitlige indlæggelsestid var fem dage pr. indlæggelse [19,20]. Ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjertesvigt er der dokumentation for, at rehabilitering har gunstig effekt på sygdomsforløb, sengedagsforbrug og bedre udnyttelse af ressourcerne [21,22,23]. Fald- og balanceproblemer Cirka hver tredje borger over 65 år falder mindst én gang hvert år. Fald er således et af de mest udbredte sundhedsproblemer blandt ældre borgere og i København årsag til ca. 600 indlæggelser pga. lårbenshalsbrud årligt. Mange ældre, der falder, har en eller flere kroniske sygdomme (komorbiditet). Der foreligger god dokumentation for forebyggelse af fald hos ældre ved en rehabiliterende indsats [24]. Hos ældre med ingen eller mild kognitiv dysfunktion er der dokumenteret effekt af en multifaktoriel indsats med udredning af årsagen til faldet efterfulgt af en målrettet tværfaglig og -sektoriel indsats. Som enkeltelement er der evidens for, at superviseret træning kan forebygge fald, samt at D-vitamintilskud nedsætter risikoen for fald og knoglebrud [25,26]. 26 Del 1 Baggrunden for SIKS-projektet