FEDMEKIRURGI I DANMARK

Transkript

1 FEDMEKIRURGI I DANMARK 2005

2 Fedmekirurgi i Danmark

3 Fedmekirurgi i Danmark Sundhedsstyrelsen Islands Brygge Kbh. S URL: Emneord: Fedme; overvægt; bmi; specialeplanlægning Sprog: Dansk Version: 1.0 Versionsdato: ISBN, elektronisk: Udgivet af Sundhedsstyrelsen, december 2005 FEDMEKIRURGI I DANMARK 2

4 1 Baggrund Arbejdsgruppens kommissorium Arbejdsgruppens sammensætning Disponering 6 2 Forekomst af fedme i Danmark Udvikling i overvægt og fedme blandt voksne Udvikling i overvægt og fedme blandt børn og unge Forekomst af fedme klasse III (BMI 40 kg/m²) Danmark i international sammenligning Social ulighed Følgesygdomme til overvægt og fedme Konklusion 12 3 Behandling af fedme Ikke-farmakologisk behandling Farmakologisk behandling Kirurgiske behandlingsmetoder Kirurgiske procedurer Effekt af fedmekirurgi Komplikationer til fedmekirurgi Status for fedmekirurgi Konklusion 23 4 Forslag til organisering af fedmekirurgi i Danmark Afgrænsning af patientgruppen Krav til sygehuse med fedmekirurgi Kvalitetsregistrering 26 5 Det fedmekirurgiske patientforløb Udredning / behandling ved egen læge Udredning for egnethed til fedmekirurgi Kirurgisk udredning og operation Kontrol i efterforløb 30 6 Sammenfatning af arbejdsgruppens konklusioner 31 7 Referencer 34 FEDMEKIRURGI I DANMARK 3

5 1 Baggrund Sundhedsstyrelsen tog i juni 2004 initiativ til at nedsætte en arbejdsgruppe om fedmekirurgi med deltagelse af såvel faglig som administrativ ekspertise. Arbejdsgruppens opgave var at udarbejde et beslutningsgrundlag til Sundhedsstyrelsen om behovet for fedmekirurgi i Danmark. Fedmekirurgi er omtalt i Sundhedsstyrelsens vejledning Specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet (herefter Speciale-vejledningen) (1) fra 2001 under kirurgisk gastroenterologi. Det anføres, at tages fedmekirurgi op, bør det kun foregå på én landsdelsafdeling i landet. Der bør være et tæt samarbejde mellem kirurger og medicinske specialister. For at sikre kvaliteten af behandlingen bør behandlingsresultater samles i en fælles database med henblik på opgørelse af resultaterne på kort og langt sigt. Aktuelt er forekomsten af fedme stigende i Danmark både for moderat og svær overvægt. Fedme giver anledning til en øget risiko for udvikling af andre sygdomme herunder hjerte- og karsygdomme, type 2 diabetes, lungesygdomme og galdesten m.m., men også en øget forekomst af psykosociale problemer, der giver anledning til en reduceret livskvalitet. Konventionelle behandlinger (kostvejledning, fysisk aktivitet og farmakologisk behandling) har haft beskeden effekt i behandlingen af svært overvægtige patienter, hvorfor andre behandlinger har været forsøgt udviklet. Mange forskellige kirurgiske procedurer har været forsøgt med det formål, at opnå et blivende vægttab. Den mest kendte operation er jejunoileale by-pass, der resulterede i et blivende vægttab, men som man ophørte med, idet operationen gav anledning til en relativ høj frekvens af langtidskomplikationer (diarré og organskader som følge af malabsorption). Siden da er fedmekirurgi genoptaget med andre metoder, men kun i begrænset omfang i Danmark. Det er således Sundhedsstyrelsens opfattelse, at der forud for indførelse af fedmekirurgi bør ske en vurdering heraf samt i givet fald en præcisering af rammerne for fedmekirurgi. Samtidig er det efter Sundhedsstyrelsens vurdering afgørende, at fedmekirurgi ses som en mulig del af et samlet behandlingsforløb for fedme, som også omfatter livsstilsændringer og ikke-farmakologisk og farmakologisk behandling. 1.1 Arbejdsgruppens kommissorium Arbejdsgruppen har haft til opgave at udarbejde et notat til Sundhedsstyrelsen om behovet for fedmekirurgi i Danmark. Arbejdsgruppen har herunder haft til opgave at beskrive: Forekomst. Vurdering af forekomst af fedme, herunder den forekomst, som kan have relevans for fedmekirurgi. FEDMEKIRURGI I DANMARK 4

6 Ikke-kirurgiske og kirurgiske behandlingsmetoder. Beskrivelse af såvel ikke-kirurgiske som kirurgiske behandlingsmetoder og deres effekter på kort og langt sigt, herunder umiddelbare og længerevarende bivirkninger / komplikationer bl.a. af forskellige kirurgiske metoder til fedmebehandling. På baggrund heraf foretage afgrænsning af den relevante patientgruppe og opstille forslag til præcise indikationer for evt. tilbud om fedmekirurgi. På baggrund heraf fremsætte forslag til fremtidig kapacitet, organisering, visitation og opfølgning, herunder kvalitetsregistrering. Såfremt fedmekirurgi anbefales indført i Danmark, omfatter dette en beskrivelse af den fremtidige placering, de faglige krav inkl. fagligt samarbejde samt forslag til organisering. Endvidere en beskrivelse af kvalitetsregistrering og øvrig opfølgning med henblik på at vurdere kort- og langsigtede resultater på området. 1.2 Arbejdsgruppens sammensætning Arbejdsgruppen har haft følgende sammensætning: Eva Hammershøy, kontorchef, Enheden for Planlægning, Sundhedsstyrelsen (formand) (indtil oktober 2005) Morten Birket-Smith, overlæge, dr.med., Liaisonpsykiatrisk enhed, Psykiatrisk afd. E, Bispebjerg Hospital (udpeget af Dansk Psykiatrisk Selskab) Morten Brinkløv, vicedirektør, speciallæge, HD, Amtssygehuset i Glostrup (udpeget af Amtsrådsforeningen) (fra juni 2005) Jesper Durup, afdelingslæge, Ph.D, Kirurgisk Gastroenterologisk afd. A, Odense Universitetshospital (udpeget af Dansk Gastroenterologisk Selskab) Peter Funch Jensen, professor, adm. overlæge, dr.med., Kirurgisk afd. L, Århus Kommunehospital (udpeget af Dansk Gastroenterologisk Selskab) Johnny G. Johansen, vicedirektør, Amtssygehuset i Glostrup (udpeget af Amtsrådsforeningen) (indtil februar 2005) Viggo Kristiansen, overlæge, Kirurgisk afdeling D, Amtssygehuset i Glostrup (udpeget af Dansk Kirurgisk Selskab) Jens Peter Kroustrup, overlæge, Medicinsk Endokrinologisk afd., Aalborg Sygehus (udpeget af Dansk Selskab for Adipositasforskning) Torben Mogensen, lægelig direktør, Hvidovre Hospital (udpeget af Hovedstadens Sygehusfællesskab) Pia Müller, praktiserende læge, Greve Str. (udpeget af Dansk Selskab for Almen Medicin) FEDMEKIRURGI I DANMARK 5

7 Tove Nilsson, cheflæge, dr.med., Aalborg Sygehus (udpeget af Amtsrådsforeningen) Bjørn Richelsen, professor, dr.med., Medicinsk afd. C, Århus Sygehus (udpeget af Dansk Endokrinologisk Selskab) (indtil november 2005) Jacob Rosenberg, professor, overlæge, dr.med., Kirurgisk gastroenterologisk afdeling D, Amtssygehuset i Gentofte (udpeget af Sundhedsstyrelsen) (fra maj 2005) Mikkel Grimmeshave, specialkonsulent, Inge Juul Sørensen, afdelings-læge (indtil december 2004), Susanne Vest, afdelingslæge (fra april 2005) alle Enhed for Planlægning, Sundhedsstyrelsen (sekretariat). 1.3 Disponering Rapporten er disponeret som følger: I afsnit 2 beskrives forekomst af fedme herunder udviklingen af over-vægt blandt voksne, børn og unge samt den del, der lider af svær fedme. Afsnit 3 beskriver de ikke-kirurgiske og kirurgiske behandlingsmetoder af fedme. I afsnit 4 fremlægger arbejdsgruppen forslag til organisering af fedmekirurgi i Danmark. Afsnit 5 beskriver det fedmekirurgiske patientforløb. Afsnit 6 sammenfatter arbejdsgruppens konklusioner og anbefalinger. FEDMEKIRURGI I DANMARK 6

8 2 Forekomst af fedme i Danmark Afsnittet nedenfor bygger delvist på rapporten Den danske fedmeepidemi fra 2003 (2). Fedme defineres som en tilstand, hvor mængden af fedt på kroppen er øget i en sådan grad, at det har betydning for helbredet (5). I praksis anvendes imidlertid body mass index (BMI) til klassificering af overvægt og fedme. BMI defineres som vægt (kg)/højde (m²). Klassifikation af overvægt og fedme hos voksne Klassifikation BMI kg/m² Risiko for følgesygdomme Undervægt Normal vægt Overvægt Fedme klasse I Fedme klasse II Fedme klasse III < 18,5 18,5 24, , , ,9 > 40 Middel Forhøjet Moderat forhøjet Svært forhøjet Meget svært forhøjet Kilde: The International Obesity Task Force/WHO Der er international enighed om at anvende BMI-mål til klassificering af overvægt og fedme hos voksne, men der er ikke tilsvarende konsensus, hvad angår børn og unge. Der er således i flere lande udviklet aldersspecifikke BMI-værdier til bestemmelse af børns overvægt. I Danmark er der også udarbejdet BMIreferencekurver baseret på danske data fra begyndelsen af 1970'erne (4). Disse kurver har den fordel, at de er fra en periode, hvor hyppigheden af fedme var mindre end i dag og kan derfor bruges som en reference til at vurdere udviklingen af fedme blandt børn over tid. Forekomsten af fedme (BMI > 30 kg/m2) er steget globalt i løbet af de se-neste år. På baggrund af de store helbredsmæssige konsekvenser har WHO udpeget fedmeepidemien som et af de væsentligste kommende glo-bale folkesundhedsproblemer blandt andet på baggrund af, at antallet af overvægtige nu globalt overstiger antallet af undervægtige (5). 2.1 Udvikling i overvægt og fedme blandt voksne Der findes adskillige undersøgelser af forekomsten af overvægt og fedme i Danmark. Samstemmende tyder disse på, at problemets omfang er stigende i Danmark. FEDMEKIRURGI I DANMARK 7

9 Tal fra Statens Institut for Folkesundhed og viser, at i år 2000 havde ca. 10 % af mændene og 9 % af kvinderne i alderen over 16 år et BMI på over 30 kg/m2 (6). Det er en stigning i forhold til tidligere publicerede opgørelser fra samme sted på næsten 75 % i løbet af blot 13 år. Informationerne fra Statens Institut for Folkesundhed er baseret på selvrapporteret oplysning om højde og vægt, og de beregnede prævalenser repræsenterer derfor en væsentlig lavere andel i forhold til den sande forekomst. På baggrund af data indsamlet af Ernæringsrådet fremgår det, at der kan ses en tilsvarende stigning, hvor fejlen knyttet til de selvrapporterede oplysninger om højde og vægt er søgt elimineret ved at korrigere i forhold til faktiske målinger af højde og vægt (8, 9). De allernyeste data viser således en fordobling af forekomsten af fedme i perioden fra 1987 til Forekomsten blandt voksne mænd er steget fra 5,6 % til 11.8 % og for kvinder fra 5,4 % til 12,5 % med den største relative stigning blandt unge i alderen fra 16 til 29 år. I samme periode er forekomsten af overvægt steget fra 34 % til 40 % blandt mænd og fra 17 % til 27 % blandt kvinder (9). På landsplan svarer dette til, at mere end 1,3 mio. voksne danskere kan klassificeres som overvægtige i aldersgruppen, og heraf lider omkring af fedme. Der er næsten danskere, der lider af fedme klasse II og III (BMI > 35), og den overvejende del af denne gruppe vil have helbredskomplikationer, som er behandlingskrævende. 2.2 Udvikling i overvægt og fedme blandt børn og unge En række undersøgelser viser samstemmende, at der også blandt børn og unge er sket en betydelig stigning i forekomsten af overvægt og fedme. Data herom stammer fra sessionsdata og skolehelbredsundersøgelser. Både undersøgelser blandt skolebørnene i alderen 7-14 år og unge mænd på session med en gennemsnitlig alder på 19 år viser, at for de individer, der blev født mellem ca og 1960, er der blevet flere med fedme. Sessions-undersøgelserne viser således en næsten 45-dobling af andelen af mænd med fedme (10). De nyeste undersøgelser over udvikling i BMI blandt børn fra skoleundersøgelser i Odense (11) og fra Statens Institut for Folkesundhed (12) viser, at der er sket en stigning i forekomsten af børnefedme gennem de senere år. En københavnsk undersøgelse påviser tilsvarende en ganske markant stigning i forekomsten af overvægt og fedme blandt børn i alderen 6-8 år og år med data fra københavnske skoler opgjort over de sidste 50 år (33). De finder, at ca % af børn og unge var overvægtige i 2003, og at forekomsten af overvægt er steget ca. 10 gange over de sidste 50 år. Omkring 4-5 % af børnene lider i dag af fedme, hvilket også er en markant stigning over de sidste 50 år. Det påvises samtidigt i undersøgelsen, at de børn og unge, der lider af fedme, over tid også er blevet federe, hvilket er i overensstemmelse med data fra andre lande. FEDMEKIRURGI I DANMARK 8

10 Også en anden undersøgelse viser i overensstemmelse med undersøgelsen blandt børn og unge, at den største relative stigning i fedmeforekomsten er sket blandt de unge voksne (16-29 år) (9). Begge undersøgelser viser således klart, at forekomsten af overvægt og fedme stiger i Danmark, og at dette problem specielt synes at udvikle sig hurtigt blandt børn og unge. 2.3 Forekomst af fedme klasse III (BMI 40 kg/m²) Der foreligger ingen data fra Danmark, der beskriver antallet af personer, der lider af fedme klasse III (BMI >40). Det er derfor nødvendigt at basere vurderingen på undersøgelser og beregninger foretaget i andre lande og skøn herudfra. Amerikanske data viser, at i 1991 var forekomsten af fedme klasse III % af hele den amerikanske befolkning. Denne forekomst var i år 2000 steget til % (31, 32). Denne gruppe med fedme klasse III var karakteriseret ved at bestå af personer med lavt uddannelsesniveau, dårlig økonomi og øget afhængighed af offentlige ydelser. Desuden var der flere ikke-hvide amerikanere i denne gruppe i forhold til det forventede ud fra befolkningssammensætningen. Arbejdsgruppen skønner dog, at anvendelse af de amerikanske tal vil over-estimere problemstillingen i Danmark. Det skyldes dels, at forekomsten af fedme var betydeligt større i USA i år 2000, end den er i Danmark i år , dels at der er betydelige etniske forskelle mellem landene. Fra andre lande, hvor fedmeforekomsten ligger på lignende niveau som herhjemme, skønnes det, at ca. 5% af dem, der lider af fedme, har et BMI over 40. Ud fra disse data vurderes, at der er ca personer i Danmark, der lider af fedme klasse III. Da undersøgelser som anført viser, at forekomsten af fedme ikke alene stiger, men også at de, der lider af fedme, bliver federe over tid, skal det under-streges, at populationen af svært fede vil stige relativt mere end populationen af fede ( højreskæv normalfordeling). Den andel af fede personer, som lider af fedme klasse III, kan derfor forventes at stige over tid (33). 2.4 Danmark i international sammenligning Den øgede fedmeforekomst i Danmark følger udviklingen i de øvrige vestlige lande, om end stigningen i lande, som vi normalt sammenligner os med, fx Sverige og Holland, har været lidt mindre end i Danmark (5, 13). USA ligger dog i front, og mens fedmeforekomsten herhjemme blandt voksne er på %, er den i USA på %, dog med betydelige et-niske forskelle (2). FEDMEKIRURGI I DANMARK 9

11 2.5 Social ulighed Det er veldokumenteret, at der er sociale forskelle i forekomsten af fedme. Fedme forekommer således især i de befolkningsgrupper, der har de korteste uddannelser, laveste indkomster og ufaglærte jobs, ligesom der er flere med overvægt og fedme på landet end i byen (5). Den seneste undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed dokumenterer således, at fedmeforekomsten er mellem 30 og 60 % større i Vestsjællands og Nordjyllands amter end i Københavns og Århus amter (6). Adskillige undersøgelser har også vist, at der er en 3-4 gange højere forekomst af fedme hos personer med kort skolegang (7 år eller derunder) sammenlignet med personer med mere end 12 års skolegang (7). Blandt de årige var forekomsten af fedme blandt personer med kort skolegang ca. 13 % mod kun 3-4 % blandt de højtuddannede i 1987/88. Ti år senere var forekomsten af fedme blandt de lavtuddannede steget til ca. 20 %, men hvor forekomsten blandt højtuddannede kvinder stadig var ca. 4 %, var forekomsten blandt højtuddannede mænd steget til 8 %. 2.6 Følgesygdomme til overvægt og fedme En stigning i prævalensen af overvægt og fedme betyder en stigning i prævalensen af følgesygdomme. Heraf er de hyppigste hjerte-kar sygdom, type 2 diabetes, obstruktiv søvnapnø, degenerative lidelser i underekstremiternes led, galdesten og visse kræftsygdomme. Risikoen er stigende med det antal år, overvægten har været til stede, vægtstigningen fra ungdommen (fra års-alderen), samt med stigende grader af overvægt (15). Der foreligger en del litteratur vedrørende effekten af vægttab på kardio-vaskulære risikofaktorer (14), men der foreligger ingen overbevisende studier, der viser, at et vægttab giver anledning til en reduktion i risiko for hjerte-infarkt, apopleksi eller mortalitet. Hovedårsagen er, at det er svært at bevare et vægttab over tid ved konventionel behandling, hvorfor det ikke er muligt at undersøge for dette. Følgende vedrørende følgesygdomme stammer i det væsentlige fra klaringsrapporten Er der indikation for kirurgiskbehandling af ekstrem overvægt i Danmark? (15) og rapporten Kirurgisk behandling av ekstrem/sykelig fedme (16). Hjerte-karsygdom: Overvægt er en risikofaktor for hjerte- og karsygdom hos både mænd og kvinder. Overvægt er ledsaget af en øget forekomst af åreforkalkning i både hjerne, hjerte og ben. Forhøjet blodtryk ses ca. tre gange så hyppigt hos overvægtige som hos normalvægtige. Både det systoliske og diastoliske blodtryk stiger med stigende BMI. Der er fundet sammenhæng mellem abdominalfedme og både hjerte- og hjerneinfarkt (blodprop i hjernen). Type 2 diabetes: Der er sammenhæng mellem overvægt og udvikling af type 2 diabetes. Risikoen stiger kontinuerligt med BMI. Denne øgning er registreret over hele verden parallelt med den stigende forekomst af fedme. FEDMEKIRURGI I DANMARK 10

12 Lungesygdom: Åndenød er et hyppigt symptom ved overvægt og specielt i liggende stilling, hvilket kan betyde, at den overvægtige må sidde op for at sove. Tilstanden giver anledning til et øget antal røde blodlegemer og eventuel hjertesygdom. Periodisk gentagne episoder med søvnapnø forekommer hos ca. 10 %, og Pickwick-syndromet kan eventuelt udvikles. Galdesten: Galdesten ses 3 4 gange så hyppigt hos mænd og kvinder med overvægt uanset alder. Degenerative lidelser i underekstremiteternes led: Belastningsskader på underekstremiteternes led (hofte, knæ og ankel) ses hyppigt ved overvægt. Urinsyregigt forekommer hyppigere blandt personer med overvægt og giver anledning til både akut og kronisk ledinflammation. Kræft: Visse kræftsygdomme forekommer hyppigere blandt overvægtige end blandt normalvægtige. For kvinder drejer det sig om endometrie-, livmoder-hals-, ovarie- og brystkræft og for mænd prostata- og muligvis tyk- og endetarmskræft. Dødelighed er øget med en faktor 2 blandt fede personer (BMI >30) sammenlignet med normalvægtige. Fedme klasse III (BMI >40) er i en gruppe af årige i enkelte undersøgelser fundet at have en overdødelighed helt op til gange. Sammenhængen mellem BMI og dødeligheden er stort set ens mellem kønnene (15). FEDMEKIRURGI I DANMARK 11

13 Den øgede dødelighed ved øget BMI er illustreret nedenfor (for kvinder) med angivelse af dødsårsagerne hjerte-kar sygdom, cancer og andre årsager: Figur 1. Sammenhæng mellem BMI og dødelighed af forskellige årsager for kvinder. Der er foretaget korrektion for alder, fysisk aktivitet og alkoholindtag.(3) 2.7 Konklusion Der er gennem en årrække sket en betydelig stigning i forekomsten af fedme i Danmark, og det vurderes således, at 1,3 mio. voksne danskere er overvægtige, og heraf lider næsten af fedme klasse II og III (BMI >35). Forekomsten af fedme klasse III (BMI >40) vurderes at være på ca personer. Andelen af svært fede udgør en stigende andel af det samlede antal fede. FEDMEKIRURGI I DANMARK 12

14 Udviklingen er på linie med den globale fedmeepidemi i den øvrige verden. Også for børn er der sket en stigning i forekomsten af fedme. Der er social ulighed i forekomsten af fedme, idet den er størst blandt personer med kort uddannelse, lave indkomster og ufaglærte jobs. Overvægt og fedme er forbundet med en række følgesygdomme som hjerte-kar sygdom, type 2 diabetes, lungesygdom, galdesten, degenerative lidelser i underekstremiteternes led og kræft og som følge heraf en øget dødelighed. FEDMEKIRURGI I DANMARK 13

15 3 Behandling af fedme Der bør lægges stor vægt på forebyggelse af fedme. Arbejdsgruppens kommissorium omfatter dog ikke forebyggelse, så det følgende afsnit handler om behandling af fedme, når denne er opstået. Livsstilsændringer er centrale i behandlingen af fedme. Ændringer i kostindtag og egentlig diætbehandling i kombination med øget fysisk aktivitet og motion udgør således en hjørnesten i behandlingen, uanset om der samtidig er behov for farmakologisk eller kirurgisk behandling. Der er derfor behov for, at patienterne informeres om og forstår, at der ikke er tale om kortvarige ændringer i livsstilen, men at der at tale om en livslang ændring af livsførelsen. 3.1 Ikke-farmakologisk behandling Den ikke-farmakologiske behandling af fedme omfatter kostbehandling, fysisk aktivitet, adfærdsterapi, pulverkure (Very Low Calorie Diet, VLCD), kommercielle programmer og alternative behandlinger. Nedenstående byg-ger i det væsentlige på Fetma problem och åtgärder (17). Rapporten er fra 2002, men der er efter arbejdsgruppens vurdering ikke siden da fremkommet litteratur, som ændrer konklusionerne nedenfor. Kostbehandling består i råd om kostens mængde og sammensætning. Dette kan være i form af kalorierestriktion, begrænsning i madens fedtindhold med eller uden kalorierestriktion samt vegetarisk kost. Andre regimer omfatter råd om måltidernes fordeling og størrelse eller om at erstatte visse måltider med et pulverpræparat. I kontrollerede studier er der ved observationstid på op til 1 år fundet vægttab på mellem på 3 og 10 kg. Der er ingen forskel mellem individuel- og gruppeterapi, og der ses initialt bedre resultater, når ét eller flere måltider erstattes af pulverdrik. I de få studier, som strækker sig over længere tid, op til 5 år, ses en tendens til, at vægten nærmer sig udgangsvægten. De bedste resultater ses typisk i de tilfælde, hvor der er en tæt kontrol, dvs. ved hyppige og langvarige konsultationer hos diætisten. Råd om øget motion som eneste tiltag ved fedmebehandling har vist væsentlig mindre effekt end kostbehandling. Enkelte studier omfatter motion oveni kostbehandling, og her ses i bedste tilfælde et øget vægttab i motionsgruppen på 4 kg i en 1-årig observationsperiode. Adfærdsterapi består af flere komponenter såsom selvmonitorering mht. kostmængde, sammensætning og tilberedning af maden, stimuluskontrol, håndtering af risikosituationer (fester, middage m.v.), bearbejdelse af psykologiske og sociale forhold, der kan medvirke til fedmen m.m. (46). Adfærds-terapi findes kun undersøgt i forbindelse med kostbehandling, i tre kontrollerede studier med en observationstid på 2-3 år. Der blev fundet et vægttab på ca. 2 kg i det ene studie, mens der i de andre to ikke kunne vises nogen effekt. Pulverkure (VLCD) består i behandling med proteinpræparater, fremstillet på basis af soja eller mælk, tilsat diverse mineraler og vitaminer. Behandlingen kan ikke accepteres særligt længe, så de fleste programmer kombineres med kostbehandling, FEDMEKIRURGI I DANMARK 14

16 således at der først er en pulverkur på nogle uger og derefter en konventionel kostbehandling med på forhånd aftalte perioder med pulverkure, af en til to ugers varighed, og med 6 til 12 ugers mellemrum. Resultatet er et udtalt initialt vægttab, op til 20 kg de første måneder, men effekten aftager jævnt med tiden, og efter en observationstid på 2 år er der ikke set mere end ca. 2 kg vægttab sammenlignet med konventionel kostbehandling. De kommercielle programmer omfatter fx foreningerne Vægtvogterne og Vægtkonsulenterne, samt ophold på specielle slankehøjskoler. Behandlingsprincippet i de to foreninger er kostmæssig energirestriktion og tilskyndelse til øget fysisk aktivitet. Der afholdes ugentlige møder, hvor der er mellem 30 og 200 betalende deltagere. Der er to kontrollerede undersøgelser af Vægt-vogterne, hvor vægttabet fandtes af samme størrelsesorden som ved andre kostbehandlingsprogrammer. De to foreninger er utilbøjelige til at offentliggøre resultater, men tidligere undersøgelser har vist et meget stort frafald, op til 90 % på et år, hvilket umuliggør en konventionel statistisk analyse. Der foreligger endnu ingen resultater fra slankehøjskolerne. Alternative behandlinger omfatter blandt andet hypnose og akupunktur samt specielle kosttilskud i form af for eksempel krom, vineddike, peberfrugt og koffein. Der foreligger ingen kontrollerede undersøgelser, som understøtter en vægttabende effekt. Der findes ingen undersøgelser som specielt omhandler gruppen af svært overvægtige. Dog viser VLCD og kostprogrammerne, at vægttabet ikke har relation til BMI. Det vil sige, at det største absolutte vægttab findes hos deltagere med den højeste startvægt. Motionsprogrammerne må derimod anses for mindre effektive, da meget svært overvægtige i starten har en reduceret fysisk formåenhed. 3.2 Farmakologisk behandling Farmakologisk behandling af overvægt kan overvejes, når råd om livsstilsændringer vedrørende kost og motion ikke har haft tilstrækkelig effekt, og hvor overvægten har givet, eller vurderet på fedtfordelingen, antages at ville give komplikationer (diabetes, hypertension, iskæmisk hjertesygdom, dyslipidæmi, arthrose m.v.) (18,19). I Danmark er der markedsført 3 præparater: en tarmlipaseinhibitor (orlistat, Xenical ) og to centralt virkende appetithæmmere (sibutramin, Reductil og amfepramon, Dobesin ). Amfepramons virkning er ikke veldokumenteret, og markedsføringen er sket under henvisning til EU-regler. Orlistat og sibutramin er velundersøgte, både hvad angår vægttab, virkning af vægttabet samt bivirkninger. Resultaterne af undersøgelserne er gennemgået i flere meta-analyser, senest i en udgivelse fra Cochrane biblioteket (20) og i en medicinsk teknologivurdering (21). Udgivelsen fra Cochrane biblioteket identificerede således 16 dobbeltblindede, randomiserede kliniske interventionsundersøgelser (RCT) af mindst 1 års varighed, hvor orlistat og sibutramin var anvendt. I alle studier var der diæt- og motionsintervention i både placebogruppe og aktivgruppe. Undersøgelserne er FEDMEKIRURGI I DANMARK 15

17 behæftet med usikker fortolkning på grund af stort frafald (33 % for orlistat og 43 % for sibutramin), som vanskeliggør intention-to-treat analyser. Orlistat er det af præparaterne, der har den længste undersøgelsesperiode (Xendosstudiet). Sammenlignet med placebo opnås i gennemsnit et yderligere vægttab på 2,7 kg (2,9 %) ved orlistat, og 4,3 kg (4.6 %) ved sibutramin. Anvendelse af orlistat er forbundet med gastrointestinale bivirkninger (især steatoré), og ved sibutramin ses en lille stigning i blodtryk og puls. I forbindelse med det opnåede vægttab findes en lille, men signifikant gunstig effekt på risikoparametrene (blodtryk, HbA1c, faste glukose og lipider), og i det største af studierne med den længste observationsperiode er forekomsten af type 2 diabetes reduceret med 37 %. Patienterne i ovennævnte studier havde et BMI på gennemsnitlig 37 kg/m2, og på det foreliggende grundlag er der ikke grund til at antage, at patienter med fedme klasse III (BMI>40 kg/m2) under den farmakologiske behandling afviger fra patienter med en noget mindre overvægt, hvad angår frafald, vægttab, bivirkninger eller gunstig effekt på risikoparametre. Der er igangværende studier med hårde endepunkter, hjerte-kar sygdom og mortalitet, men data foreligger endnu ikke. Der mangler således på nuværende tidspunkt fortsat RCT, der kan dokumentere sikkerhed og effekt over længere tid ved farmakologisk behandling af fedme, samt at vægttab ved overvægt nedsætter morbiditet og mortalitet. 3.3 Kirurgiske behandlingsmetoder Konservativ behandling i form af livsstilsændring, ændring af fødesammensætning, diæt og medikamentel behandling udgør sædvanligvis den primære intervention ved ekstrem fedme (BMI> 40 kg/m2) jf. ovenfor. Svigter denne, kan kirurgisk behandling overvejes. Følgende afsnit stammer i det væsentlige fra artiklen Adipositaskirurgi (22). Det skal grundlæggende bemærkes, at de her omtalte kirurgiske behandlingsformer ikke er kosmetiske indgreb, men har til formål at reducere eller forebygge følgesygdomme til fedme og forbedre overlevelsen og livskvaliteten Kirurgiske procedurer De første mave-tarmkirurgiske indgreb mod fedme blev foretaget i 1950 erne, hvor man observerede varigt vægttab hos patienter, som var blevet opereret for mavesår eller havde fået fjernet dele af tyndtarmen. Rationalet bag de mave-tarmkirurgiske indgreb er at nedsætte kapaciteten for føde-indtagelse og/eller at inducere malabsorption. Jejunoileal bypass blev indført af Payne (38) og var en ganske udbredt procedure i 1960 erne og 1970 erne. På grund af betragtelige komplikationer og følgetilstande blev metoden senere forladt. I dag anvendes overvejende to metoder, som begge kan udføres laparoskopisk: FEDMEKIRURGI I DANMARK 16

18 1. Gastrisk bypass (GBP), hvor princippet er at formindske mavesækken og udshunte den øverste del af tyndtarmen, hvilket resulterer i hurtig mæthed og moderat malabsorption. 2. Gastrisk banding med justerbar silikonebånd (ASGB), hvor princippet er at afsnøre den øverste del af mavesækken med et justerbart silikone-bånd, hvilket medfører hurtig mæthed og forsinket tømning. Senere i forløbet kan udløbet af den afsnørede del af mavesækken reguleres ved indsprøjtning af saltvand i en lille subkutan kapsel, som er tilsluttet båndet. Der udføres forskellige steder en række andre typer indgreb, som efter arbejdsgruppens vurdering må anses for historiske. Det drejer sig først og fremmest om vertikal båndet gastroplastik, hvor princippet er at formindske mavesækken og skabe et snævert udløb, hvilket skaber hurtig mæthed og forsinket tømning samt intragastrisk ballonanlæggelse, hvor der endoskopisk anlægges en ballon i ventriklen. Vertikal båndet gastroplastik involverer placering af staplerrække på ventriklen. Da dette indebærer risiko for nedbrydning af staplerlinien med heraf følgende rekanalisering, foretrækkes i dag justerbart gastrisk bånd. Ved intragastrisk ballonanlæggelse er der ikke påvist statistisk signifikant vægttab ved intragastrisk ballonanlæggelse, ligesom der i visse studier er påvist komplikationer til behandlingen (17). Duodenal switch omtales ikke nærmere her. Det kan ikke udelukkes, at metoden på et senere tidspunkt kan få et indikationsområde hos en lille gruppe patienter; men specielt pga. diarrhoe, samt det forhold at metoden må anses for irreversibel, er der problemer med denne operationstype. Hvis dette tages op, må metoden på det foreliggende grundlag opfattes som et udviklingsområde. Fedmekirurgi kan gennemføres som åben eller laparoskopisk kirurgi. Der foreligger to randomiserede undersøgelser, hvor man sammenligner laparoskopisk kirurgi med åben kirurgi (23,24). Begge studierne og en gennemgang af litteraturen (25) tyder på, at den laparoskopiske teknik medfører lavere hospitalsmorbiditet, kortere indlæggelsestid og kortere rekonvalescens Effekt af fedmekirurgi Kirurgisk behandling er aktuelt den eneste behandling af svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab og en reduktion af følgesygdommene til fedmen. Vægttabet ved laparoskopisk gastrisk banding er ca. 50 % af overvægten og ved laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass ca. 60 %. Vægttabet opnås inden for de første 2 år, og herefter er der oftest ingen yderligere vægtreduktion, men en minimal vægtøgning kan forekomme (15, 16, 17, 28, 36, 40, 41). FEDMEKIRURGI I DANMARK 17

19 Vægttabet ved de forskellige metoder er illustreret nedenfor ud fra svenske tal via Swedish Obese Subjects Study (SOS): Figur 2. Vægttab i SOS (Swedish Obese Subejcts Study) over en 10-årig periode (39). De svenske data illustrerer dels det tidsmæssige forløb i vægttabet dels forskellen i vægttab mellem de forskellige metoder. Det skal bemærkes, at figuren ovenfor opgør vægttab i procent af samlet vægt, mens omtalen ovenfor er vægttab i procent af overvægt. Vægttabet medfører en klar nedsættelse af følgesygdommene til fedmen (15, 16, 17, 36) og en nylig publiceret gennemgang og meta-analyse om følge-sygdommene type 2 diabetes, hyperlipidæmi, hypertension og obstruktiv søvnapnø viste, at der var en normalisering eller klar bedring af disse (28). Vægttabet giver samtidig en bedre livskvalitet (16). Det er uafklaret, om forskellen i vægtreduktionen mellem laparoskopisk gastrisk banding og laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass har indflydelse på bedringen af følgesygdommene til fedmen. Flere studier peger på en betydeligt reduceret, samlet dødelighed efter kirurgiske behandling af svær fedme sammenlignet med ingen behandling (28,36, 39). Det er uafklaret om der er forskel i overlevelse mellem laparoskopisk gastrisk banding og laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass, da data er fra kohortestudier med overvejende åben gastrisk bypass over for ingen behandling. Det kan konkluderes, at den kirurgiske behandling aktuelt er den eneste behandling af svær fedme med dokumenteret effekt på følgesygdommene, livskvaliteten og overlevelsen, men det er uafklaret om der er forskel på disse forbedringer ved de forskellige kirurgiske metoder. FEDMEKIRURGI I DANMARK 18

20 3.3.3 Komplikationer til fedmekirurgi I det følgende beskrives den foreliggende dokumentation for komplikationer ved fedmekirurgi. Der skelnes mellem de kortsigtede, fortrinsvis kirurgiske, komplikationer og de langsigtede, fortrinsvis medicinske, komplikationer. Tabellen nedenfor angiver de almindeligst forekommende komplikationer ved fedmekirurgi, mens afsnittene gennemgår de forskellige komplikations-typer mere detaljeret. Umiddelbare komplikationer Anastomosesvigt. Sårproblemer: Infektioner, inkl. fistler. Ruptur. Hjerte-lunge problemer: Åndedrætsbesvær. Søvnapnø. Lungebetændelse. Hjerteinfarkt. Dyb venetrombose. Blodprop i lungerne. Død knyttet til indgrebet (sædvanligvis inden for 30 dage). Tidlige komplikationer Anastomoseforsnævring. Svælgproblemer. Opkastninger. Tilbagestrømning (reflux). Sammenbrud af suturlinien og reetablering af mavesækken. Forskydning af indlagte bånd. Perforering af mavesækken. Senere komplikationer Malabsorption: Diarré. Kvalme, opkast. Følgetilstande (eksempler): Vitaminmangel. Jernmangel. Kalciummangel. Udvikling af galdesten. Mekaniske komplikationer: Forskellige former for tarmslyng. Dårligt fungerende udshuntet tarm. Sårbrok. Gastrointestial blødning. Tabel 1. Almindeligst forekommende komplikationstyper ved fedmekirurgi (16) Kortsigtede Den laparoskopiske teknik blev introduceret til behandling af svær fedme for 10 år siden. Der foreligger ingen randomiserede studier mellem laparoskopisk justerbar gastrisk banding og laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass. Der er publiceret mange retrospektive og prospektive studier om kirurgisk behandling af svær fedme, men data er meget heterogene. De publicerede studier er svære at sammenligne, da de sjældent har samme standardiserede procedure med FEDMEKIRURGI I DANMARK 19

21 hensyn til operativ teknik, ligesom der samtidig har været en udvikling af materialer/instrumenter i perioden. Mange studier repræsenterer desuden de initiale resultater og afspejler således også kirurgernes indlæringskurve for proceduren og dermed en højere komplikationsrate. Data for laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass er overvejende amerikanske og for laparoskopisk justerbar gastrisk banding overvejende europæiske /australske. Der er få data med en lang observationsperiode, og for Roux-en-Y gastrisk bypass er de publicerede langtidsresultater overvejende baseret på den åbne teknik. Ved laparoskopisk gastrisk banding er morbiditeten ved indgrebet 11 % (0-68 %) (29) og mortaliteten 0,05 % (29). Den alvorligste kirurgiske komplikation er peroperativ iatrogen perforation af ventriklen, hvilket forekommer i 0,8 % af tilfældene (29). Der er i efterforløbet i 2 %-41 % af tilfældene operativt behandlingskrævende komplikationer (25), men de fleste studier har en reoperationsrate på 8% eller derunder (29). De fleste reoperationer forekommer ofte sent i efterforløbet. Den hyppigste årsag hertil er prolaps af ventriklen gennem båndet (slippage) og forekommer i 2 %- 8% af tilfældene (25). Behandlingen af denne komplikation kan oftest udføres laparoskopisk med omplacering/udskiftning af båndet med et efterfølgende godt resultat. Der har været en teknisk udvikling i den operative procedure for at nedsætte denne frekvens. Båndets placering er således ændret og ventriklen fikseres henover båndet. Det tyder på, at denne ændring af den operative procedure har haft en positiv effekt, men fremtidige langtidsresultater må dog vise pålideligheden af dette. Også i Danmark har der været en betydelig komplikationsrate. Således viste en opgørelse fra Århus Sygehus over 55 opererede patienter i perioden , at ca. 22 procent af patienterne måtte reopereres som følge af infektion, utæt system, svære smerter / ubehag og løst reservoir (40). Jf. en tilsvarende opgørelse fra Aalborg Sygehus af 118 opererede i perioden skete der reoperation hos 18 procent af patienterne (41). Fra kirurgisk side fremhæves, at dette er udtryk for en indlæringskurve ved indgrebet, hvilket eksemplificeres ved, at der på Århus Sygehus hos de første 18 patienter var en komplikationsrate i de første seks måneder på 39 %, mens den tilsvarende komplikationsfrekvens blandt de seneste 18 opererede var på 6 % (40). En velkendt komplikation til et intraperitonealt implantat er erosion gennem gastrointestinal kanalen. Tidligere anvendte bånd til åben gastrisk banding har haft denne komplikation, og ved indførelsen af laparoskopisk gastrisk banding har der været ændring af materiel og udformning. I de publicerede studier bliver der angivet en frekvens på 1% (25), hvor båndet eroderer gennem ventrikelvæggen. Der forgår en fortsat udvikling af båndene for at minimere denne risiko, men fremtidige langtidsresultater må vise effekten heraf. Ved laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass er den tidlige komplikationsrate 3 % -15 % og den sene 2% -27% (25) og mortalitet 0,23% (30). Laparoskopisk Rouxen-Y gastrisk bypass er et teknisk krævende indgreb med en betydelig indlæringskurve. Ved operationen deles ventriklen samt tyndtar-men, og der anlægges to anastomoser. Mange af de postoperative komplikationer er relateret til anastomoserne. Den alvorligste tidlige komplikation til laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass er anastomoselækage. Frekvensen af denne komplikation er 2 % FEDMEKIRURGI I DANMARK 20

22 (30) og kan give et langvarigt postoperativt forløb og øget mortalitet. Derudover kan der i det tidlige postoperative forløb forekommer blødning fra gastroinstestinal kanalen i 2 % af tilfældene (30). Blødningen kommer formentlig hyppigst fra staplerlinierne. Senere i det postoperative forløb udvikler 5 % behandlingskrævende stenose svarende til anastomosen (30). Der er udviklet flere forskellige laparoskopiske anastomoseteknikker, alle med anvendelse af staplerinstrumenter. For at nedbringe komplikationsraten til anastomoserne skal teknikken og instrumenterne fortsat udvikles. I dag er det uafklaret hvilken anastoseteknik, der er forbundet med de færreste komplikationer. En nylig opgørelse over den tidlige mortalitet hos patienter under det amerikanske Medicare har vist en højere mortalitet end de hidtidige undersøgelser. Således er den samlede mortalitet efter 1 år på 4,6 % af patienterne (42). Mortaliteten er særligt høj ved ældre patienter, ved mænd og hos patienter, som er opereret af en kirurg med et lavt operationsvolumen. Patienter under 65 år vil typisk have en række komorbiditeter som årsag til, at de er under Medicare. Dette kan medvirke til at forklare den høje mortalitet blandt de yngre patienter. Det skal endvidere bemærkes, at det ikke i undersøgelsen var muligt at vurdere, hvor stor en del af indgrebene, der blev udført som henholdsvis åben og laparoskopisk kirurgi. En opgørelse over samtlige californiske fedmekirurgiske patienter har vist en betydeligt højere indlæggelsesrate i årene efter operation med gastrisk bypass end i året forinden (43). En stor del af indlæggelserne skete i forbindelse med postoperative komplikationer. Heller ikke i denne undersøgelse var det muligt at skelne mellem åben og laparoskopisk kirurgi. Den samlede konklusion er, at litteraturens heterogene data generelt viser, at mortaliteten ved kirurgisk behandling af svær fedme er meget lav og reoperationsraten relativ høj. Forskellen på de to omtalte kirurgiske behandlings- tidlige alvorlige kirurgiske komplikationer og en højere mortalitet end modaliteter er, at laparoskopisk Roux-en-Y gastrisk bypass er forbundet med flere laparoskopisk justerbar gastrisk banding. De seneste amerikanske undersøgelser understreger desuden behovet for patientselektion, operatørvolumen, hospitalsvolumen og postoperativ opfølgning Langsigtede Der foreligger ingen længerevarende studier, der sammenligner vægttabet eller de langsigtede komplikationer ved forskellige kirurgiske behandlinger af fedme. I mangel heraf er man henvist til enkeltstudier med den åbenlyse mangel, at vægttabseffekter eller -komplikationer, nævnt i nogle studier, men fraværende i andre, kan skyldes, at der ikke er undersøgt for dem. De mest hyppige komplikationer til gastrisk banding (opkastninger, pouch dilatation og båndforskydning) optræder formentlig med samme frekvens gennem årene, men det kan ikke fastslås med sikkerhed, idet der er varierende kriterier for båndjustering og undersøgelse for komplikationer. Der kan på det foreliggende grundlag ikke siges noget om frekvensen af disse komplikationer. I opgørelsen fra Aalborg Sygehus oplyste 69 % af patienterne i et spørge-skema (61 af 88 patienter), at de oplevede begrænsninger i indtagelse af forskellige typer fødeemner (41). FEDMEKIRURGI I DANMARK 21

23 Den mest alvorlige komplikation, erosion af ventriklen som optræder med en frekvens på 0,59 %, må forventes at forekomme også sent i forløbet (34). De sene komplikationer til gastrisk bypass er følger af malabsorption (6,01 %) og stenose (4,76 %). Der tilrådes tilskud af jern og vitaminer efter bypass operationen, og der foreligger endnu ingen længerevarende undersøgelser, der viser alvorlige virkninger af malabsorptionen. Selvom der ikke optræder så hyppige og alvorlige mangeltilstande som efter den jejunoileale bypass, er det alligevel vigtigt, at tilstanden følges nøje og permanent, da man har erfaring for, at der er en del patienter som ikke følger rekommandationerne om kosttilskud. Stenoserne må ligeledes forventes at kunne optræde sent i forløbet, også her mangler der systematiske langtidsopfølgninger Status for fedmekirurgi Fedmekirurgi udføres i hele den vestlige verden, men der foreligger kun få opgørelser over antallet af operationer i de enkelte lande. I England er omfanget meget begrænset (<200 pr. år) og varetages overvejende på privatklinikker 1 (26). Flest operationer foretages i USA, hvor der i 2003 blev gennemført i alt ca fedmeoperationer (37), svarende til 35 operationer pr indbyggere. Overalt er antallet af operationer stigende. Hvad angår operationsmetoden, anvendes overvejende laparoskopisk tilgang. I USA er gastrisk bypass mest udbredt, mens gastrisk banding har fundet størst udbredelse i Europa og Australien. I USA vinder gastrisk banding nu mere frem, og i Europa er gastrisk bypass stigende. Heller ikke i Danmark er fedmekirurgi en ny behandlingsform. For mere end 50 år siden blev der udført hjerneoperationer, dog relativt få, med henblik på læsion af sultcentret (udført af neurokirurger), og siden hen var den almindeligste fedmeoperation sammensnøring af tænderne (udført af tandlæger). Først i 1970 erne gik den kirurgiske fedmebehandling over til abdominalkirurgiske indgreb, initialt med den jejunoileale bypass og siden med diverse ventrikelrestriktive indgreb. Siden 1997 har der været udført gastrisk banding i Danmark (Aalborg og År-hus) (27). Der er hidtil opereret ca. 60 patienter årligt. Gastrisk banding er i Danmark overvejende udført laparoskopisk, og der er opnået resultater på linje med de større internationale centres, hvad angår morbiditet, mortalitet og opnået vægttab, dog jf. afsnit Gastrisk by-pass er under indførelse. 1 Oplysningerne stammer fra FEDMEKIRURGI I DANMARK 22

24 3.4 Konklusion Den foreliggende dokumentation peger på, at effekterne på lang sigt på vægttab og reduktion af følgesygdomme af den nuværende ikke-farmakologiske og farmakologiske behandling af fedme er begrænsede. Baggrunden er ikke, at et vægttab ikke kan opnås, men at diæter etc. ikke fastholdes over tid. Metodernes potentiale ligger derfor i dels at forebygge overvægt, og dels i at forhindre en bestående overvægt i at udvikle sig yderligere. Der findes en række forskellige typer mave-tarmkirurgiske indgreb mod fedme, og det er arbejdsgruppens vurdering, at fedmekirurgiske indgreb aktuelt bør udføres enten som laparoskopisk gastrisk banding eller laparoskopisk gastrisk bypass. Kirurgisk behandling er i dag den eneste behandling af svær fedme, hvor der kan dokumenteres et langvarigt vægttab og en reduktion af følgesygdommene til fedmen. Der foreligger dog ikke længerevarende studier, der sammenligner vægttabet eller de langsigtede komplikationer ved forskellige kirurgiske behandlinger af fedme. Den postoperative dødelighed ved fedmekirurgi er i de fleste studier lav (under 1 %), idet den ovenfor refererede undersøgelse dog viser en relativt høj dødelighed efter 1 år for den undersøgte patientgruppe (4,6 %). Der er dog en betydelig forekomst af såvel kort- som langsigtede komplikationer til indgrebet. De nyeste forskningsresultater peger på en samlet betydeligt øget overlevelse efter kirurgisk behandling af svær fedme sammenlignet med ingen behandling. Internationalt varierer udbredelsen af fedmekirurgi betragteligt, idet antallet af indgreb er størst i USA. FEDMEKIRURGI I DANMARK 23

25 4 Forslag til organisering af fedmekirurgi i Danmark Det er arbejdsgruppens overordnede vurdering, at behovet for fedmekirurgi er eksisterende og stigende, og at udviklingen inden for de kirurgiske metoder gennem de senere år har været sådan, at der nu findes anvendelige metoder på området. På den baggrund anbefaler arbejdsgruppen, at der etableres/videreudvikles et fedmekirurgisk behandlingstilbud i Danmark. Det skal igen understreges, at fedmekirurgi skal ses som en del af det øvrige behandlingsforløb for fedme. Det er således centralt, at der forud for eventuelt tilbud om fedmekirurgi er gennemført et omfattende forudgående behandlingsforløb, der fx omfatter livsstilsændringer og ikke-farmakologisk og farmakologisk behandling. Det har ikke ligget inden for arbejdsgruppens kommissorium at beskrive rammer og organisering af den forudgående behandling, men der kan fx henvises til en nylig norsk rapport Behandling av sykelig overvekt hos voksne (45). 4.1 Afgrænsning af patientgruppen Det er uvist, hvor mange personer med fedme, der bør tilbydes operation. Som nævnt i afsnit 2.3 skønnes det, at prævalensen i Danmark af fedme klasse III er på personer, mens incidensen er ukendt. Ingen kan dog aktuelt afgøre, hvor mange af de, der lider af fedme klasse III, der vil have glæde af en operation. Inden for denne gruppe er der også mange, der ikke ønsker at blive opereret, og en stor gruppe der ikke vil være egnede (se afsnittet om indikation for fedmeoperation). Allerede på nuværende tidspunkt er der imidlertid i Danmark et betydeligt antal patienter, som er på venteliste til en medicinsk udredning for egnethed til fedmekirurgi. Alene på Århus og Aalborg sygehuse skønnes patienter aktuelt at være på venteliste til en sådan udredning. På baggrund af de store internationale variationer i omfanget af fedmekirurgi og forskellene mellem landene i forekomst af fedme er det arbejdsgruppens opfattelse, at man ikke herudfra kan afgøre den ideelle kirurgiske aktivitet. Hertil skal føjes det forhold, at fedmekirurgiske indgreb er forbundet med en betydelig indlæringskurve for operatøren og risiko for patienterne, hvorfor det af patientsikkerhedsmæssige grunde er vigtigt med en kontrolleret indførelse og udvikling af indgrebene. Tilsvarende findes der ikke evidensbaserede afgrænsninger af, hvilke patienter der bør tilbydes fedmekirurgi. Arbejdsgruppen finder det dog vigtigt, at der alligevel foretages en afgrænsning i det omfang, det er muligt. FEDMEKIRURGI I DANMARK 24

26 Kirurgisk behandling skal eksempelvis kun tilbydes til personer, der forstår betydningen af en operation med grundig information om, at der efterfølgende fortsat er behov for ændrede spisevaner og levevis. Personen skal således være velmotiveret, godt informeret og forstå behovet for langvarig opfølgning ved læge og diætist. Arbejdsgruppen foreslår, at grænsen for at tilbyde fedmekirurgi i Danmark fastlægges som følger: 1. Personer med BMI > 40 kg/m2 2. Personer med BMI > 35 kg/m2 og fedmerelaterede sygdomme Der er dog ingen evidens for disse grænseværdier, og nogle centre behandler personer med BMI 35 kg/m2 uden ledsagende følgesygdom. Arbejdsgruppen foreslår følgende aldersgrænse, der vurderes som alment accepteret: 20 år 60 år For så vidt angår den øvre aldersmæssige grænse for fedmekirurgi, under-støttes denne af den seneste amerikanske opgørelse (42). Før en person overvejes til eventuel fedmekirurgi, skal der tidligere have været gennemgået flere ikke-kirurgiske behandlinger for fedme herunder vej-ledning om kostændringer ved diætist, fysisk aktivitet, samt farmakologisk behandling. Der må ligeledes ikke være medicinske eller psykiatriske kontraindikationer for operation. Der henvises i øvrigt til yderligere eksklusionskriterier i afsnit Krav til sygehuse med fedmekirurgi Fedmekirurgi bør efter arbejdsgruppens vurdering kun etableres på sygehu-se, hvor følgende betingelser er opfyldt: Den enkelte afdeling bør udføre minimum 100 fedmekirurgiske indgreb pr. år af hensyn til den kirurgiske kompetence samt opretholdelse af funktionen. Den enkelte kirurg bør ikke udføre under 35 fedmekirurgiske indgreb pr. år. Afdelingen skal have erfaring med laparoskopi på højt specialiseret niveau. Der skal være tæt samarbejde med medicinsk afdeling med særlig interesse for fedmebehandling. Der skal være anæstesiologisk kompetence til behandling af patientgruppen. De fysiske rammer (lejer m.v.) skal være til stede. Sygehuset skal kunne håndtere operative komplikationer samt akutte og subakutte postoperative medicinske og kirurgiske komplikationer ved indgrebet, enten på sygehuset eller ved aftaler med andre sygehuse. FEDMEKIRURGI I DANMARK 25