Medcom arbejdsgange i Avaleo Omsorg Arbejdsgangene er beskrevet med udgangspunkt i den gældende Sambo aftale i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen skal medvirke til at sikre sammenhæng i borger/patientforløbene imellem sundhedsvæsenets sektorer i Region Syddanmark. Samarbejdsaftalen findes på Region Syddanmarks hjemmeside www.regionsyddanmark.dk/wm258038 Generelle principper: ❶ Ansvar for at acceptere når flere faggrupper er involveret Korrespondancer og udskrivelsesrapporter. Er ofte relevante for flere faggrupper og kræver særlig opmærksomhed så de ikke accepteres uden at samarbejdsparter også ser n/udskrivelsesrapporten. En faggruppe, som varetager alle de opgaver n/udskrivelsesrapporten vedrører skal acceptere den. Vedrører n/udskrivelsesrapporten flere faggrupper har faggruppen, som accepterer den også ansvar for at orientere samarbejdsparter. Den videresendes som advis til øvrige tilknyttede organisationer. indlæggelsesrapporter. Når der modtages en indlæggelsesadvis vurderes det om den autogenererede indlæggelsesrapport skal supperes med en manuel. - Der suppleres med 1 samlet som dækker hele borgerens status. Er flere faggrupper tilknyttet borgeren er ansvaret for at sende den supplerende indlæggelsesrapport i prioriteret rækkefølge 1. Sygeplejen eller Plejecentre plejecentre sender altid indlæggelsesrapporter på egne beboere 2. Hjemmeplejen Personlig pleje. - Kommunal eller privat leverandør 3. Hjemmeplejen Praktisk bistand Kommunal leverandør ❷ Accept = tage ansvar for n. Enten ved selv at handle i forhold til indholdet eller videresende den til en relevant samarbejdspartner. ❸ Der læses og accepteres advis og i hjemmeplejen, sygeplejen og på plejecentre alle dage klokken 8.00-15.00 og 23.00. Alle virksomheder skal dagligt i alle vagter sørge for, at der er handlet på alle Medcom meddelelser inden disse klokkeslet. Klokken 8 accepteres alle Medcom modtaget før klokken 7. Korrespondancer modtaget imellem klokken 7-15 accepteres senest klokken 15. ❹ Terapeuter læser alle hverdage klokken 8.00 og 15.00.(håndteres af visitationen) ❺ Plejeforløbsplaner og genoptræningsplaner behandles altid i Visitationen. ❻ Private leverandører af praktisk hjælp modtager adviser og udskrivelsesrapporter, men ikke r. ❼ Private leverandører som også leverer pleje modtager også r og handler efter samme regler som kommunale leverandører. ❽ Daghjem modtager advis og. ❾ Madleverandører modtager hverken advis eller r og skal orienteres om indlæggelse/udskrivelse via advis. De har kun borgerens stamdata. Accept af alle indkomne r er vigtig og nødvendig for at r på borgere uden gruppe tilknytning eller udelukkende tilknyttet grupper, som ikke modtager medcom kan fremsøges og håndteres. Det gør Visitationen på alle hverdage klokken 8 og 15 og Sygeplejen klokken 23. I weekender og på helligdage læser og handler sygeplejen på dem klokken 8-15 og 23. Doknr 3736-15 1
Kommunikation ved indlæggelse Kommunen modtager indlæggelsesadvis Faggruppen, som har ansvar for indlæggelsesrapporten jvf. Generelle principper pkt. 1, ændrer også status på borgerens stamkort til indlagt. Planlagte besøg på borgerens kalender pauseres. Er borgeret visiteret til madservice sendes der advis til madleverandøren. Kommunen sender indlæggelsesrapport Sygehusets advis medfører automatisk afsendelse af en autogenereret indlæggelsesrapport En betingelse for at indlæggelsesrapporten kan indeholde korrekte oplysninger om borgerens funktionsniveau er, at funktionsvurderingen løbende ajourføres. Vejledning til scoring findes i dok. nr. 169085-13 Vejledning i at sende indlæggelsesrapporter findes i Personalevejledningen doknr. 105454/14 Indlæggelser over 24 timer Vurderer kommunen det relevant, skal der fremsendes en supplerende manuel indlæggelsesrapport indenfor 8 timer. Tjek derfor oplysningerne i den autogenererede indlæggelsesrapport. Er data ikke opdaterede eller mangler der informationer sendes en manuel supplerende Indlæggelsesrapport. Har en medarbejder været til stede i/ved det aktuelle forløb ved indlæggelse, udfyldes som minimum årsag til indlæggelse og beskrivelse af evt. iværksat forebyggende tiltag. Supplerende manuel indlæggelsesrapport Fra indlæggelsesadvisen oprettes en indlæggelsesrapport. En del data overføres automatisk fra borgerens journal herunder; Stamdata Læge Pårørende Aktuel medicin Visiterede indsatser Udvalgte punkter fra den sidste låste funktionsvurdering, det er ressourcefeltet og scoringen af felterne D-E-F-G-H-J-K-L-M-R-S-U Der kan i den supplerende manuelle indlæggelsesrapport tilføjes kommentarer til felterne, når der er brug for aktuelle supplerende data. Feltet X = Mentale og fysiske funktioner i funktionsvurderingen indeholder helbredsoplysninger, som kan kopieres til Indlæggelsesrapportens felt beskrivelse af helbredstilstand. Opmærksomhed skal være på at give sygehuset alle de informationer, der kan bidrage til at borgeren får et godt indlæggelses og udskrivelsesforløb, og et grundlag at vurdere borgerens habituelle tilstand på. Doknr 3736-15 2
Kommunikation under indlæggelse plejeforløbsplan Alle plejeforløbsplaner, som er modtaget imellem klokken 8.00-15.30 på hverdage behandles samme dag. Øvrige forløbsplaner behandles på 1. efterfølgende hverdag. Plejeforløbsplanen skal besvares med enten accept eller ønske om udvidet koordinering. Plejeforløbsplaner indgår ikke i plejepersonalets Medcom visninger, men kan læses i borgerens indbakke. Indlagt Hjemmepleje, plejecentre, sygepleje. Kræver Korrespondancen besvarelse er det den relevante faggruppe i forhold til spørgsmålene, der besvarer n. Kommunikation ved udskrivelse efter behandlingsforløb under 48 timer udskrivelsesadvis Status på advisen er udskrevet til hjemmet Borgerstatus ændres til aktiv Besøg aktiveres Evt. besked til madleverandør Status på advisen er Doed Borgerstatus ændres til død Advisen videresendes til team visitation, som afslutter visitationer. udskrivelsesrapport Alle faggrupper, som er organisatorisk tilknyttet på borgeren, modtager udskrivningsrapporten og orienterer sig i forhold til det, der er relevant for dem. Indlæggelser under 48 timer - kendte borgere Indlæggelser under 48 timer - ukendte Borgere en minimum kl. 08.00, 15.00 og 23.00. Skal der handles fra kommunens side inden næste tidspunkt for læsning af udskrivelsesrapporten kontaktes kommunen pr. telefon. Hjemmepleje Telefonisk kontakt tidligst muligt hvis sygehuset vurderer der bliver behov for hjemmepleje. Modtageren tilknytter relevant organisatorisk gruppe(r) på borgeren, så de kan modtage udskrivelsesrapport og iværksætte nødvendige ydelser. Sygepleje en minimum kl. 08.00, 15.00 og 23.00. Skal der handles fra kommunens side inden næste tidspunkt for læsning af udskrivelsesrapporten kontaktes kommunen pr. telefon. Doknr 3736-15 3
genoptræningsplan Disse udskrivelsesrapporter læses og behandles af visitationen/eller sygeplejen ved læsningen klokken 8-15 og 23 Genoptræningsplaner læses og behandles i Visitationen Kommunikation ved udskrivelse - efter behandlingsforløb over 48 timer udskrivelsesadvis Status på advisen er udskrevet til hjemmet Borgerstatus ændres til aktiv Besøg aktiveres Evt. besked til madleverandør Status på advisen er Doed Borgerstatus ændres til død Advisen videresendes til team visitation, som afslutter visitationer. udskrivelsesrapport Alle faggrupper, som er organisatorisk tilknyttet på borgeren, modtager udskrivningsrapporten og orienterer sig i forhold til det, der er relevant for dem. Ukomplicerede udskrivelsesforløb Borgeren udskrives med Uændret eller mindre ændringer i funktionsevne og hjælpebehov Udskrives i henhold til Plejeforløbsplan en minimum kl. 08.00, 15.00 og 23.00. Komplicerede udskrivelsesforløb Udskrivelse er aftalt og koordineret af sygehuset og Visitationen en minimum kl. 08.00, 15.00 og 23.00. Skal der handles fra kommunens side inden næste tidspunkt for læsning af udskrivelsesrapporten kontaktes kommunen pr. telefon. genoptræningsplan Genoptræningsplaner læses og behandles i Visitationen Doknr 3736-15 4
Korrespondance med ambulatorier Ambulant Korrespondancen kan komme fra sygehuse, ambulatorier, gerontopsyk. Sygeplejen, hjemmeplejen, plejecentre og træning, som er organisatorisk tilknyttet på borgeren modtager og behandler n. Det er meget vigtigt at vurdere om relevante faggrupper i forhold til indholdet er tilknyttet borgeren. Alle r skal accepteres og evt. videresendes til relevante samarbejdsparter klokken 8.00-15.00 og 23.00 udelukkende er tilknyttet Private rengøringsleverandører eller Varde Fysioterapi læses og accepteres af visitationen eller sygeplejen klokken 8-15 og 23 Kommunikation ved behandling på Skadestue Medarbejder er inddraget inden Skadestuebesøg Medarbejder er ikke inddraget Skadestuen sender Skadestue Medarbejderen kontakter Skadestuen telefonisk eller sender en. Der medsendes medicin og medicinliste. Borgere med betydelig nedsat fysisk, psykisk eller sociale problemer, som ikke ledsages, skal have Sygesikringskort med. (f. eks demente borgere) Skadestuen ringer, når det er relevant for behandlingen, til kommunen for at få oplysninger om f. eks medicin, habituel tilstand. Oplysningerne kan gives pr. telefon eller sendes som. Har en borger efter skadestuebehandling behov for hjælp fra kommunen, sendes der en Skadestue. Skal der handles fra kommunens side inden næste tidspunkt for læsning af r kontaktes kommunen pr. telefon. Alle r skal accepteres og evt. videresendes til relevante samarbejdsparter klokken 8.00-15.00 og 23.00 udelukkende er tilknyttet Private rengøringsleverandører eller Varde Fysioterapi læses og accepteres af visitationen eller sygeplejen klokken 8-15 og 23 Korrespondancer fra læger og apoteker Korrespondancer kendte borgere Sygeplejen, hjemmeplejen, plejecentre og træning, som er organisatorisk tilknyttet på borgeren, modtager og behandler n efter indholdet. Lægerne ved ikke altid hvilke faggrupper, der er involveret. Derfor kan f.eks henvendelser om sygepleje modtages af hjemmeplejen. Derfor er det vigtigt at være opmærksom på, hvad henvendelsen drejer sig Doknr 3736-15 5
om, og om relevante faggrupper er tilknyttet borgeren. Alle r skal accepteres og evt. videresendes til relevante samarbejdsparter klokken 8.00-15.00 og 23.00. udelukkende er tilknyttet Private rengøringsleverandører eller Træningsforløb læses og accepteres af visitationen eller sygeplejen klokken 8-15 og 23 Ukendte borgere Ved borgere, som ikke tidligere er oprettet i Avaleo, står navnet med kursiv bogstaver. Borgere, som tidligere er oprettet, men ikke har en aktiv gruppetilknytning har ikke særlige kendetegn. Borgere hvor navnet står med kursiv er synlige og accepteres ved visitationens og sygeplejens medcom læsning klokken 8-15 og 23 Borgere uden gruppetilknytning kan kun opfanges ved at det er dem der er tilbage når alle øvrige er accepteret Det er en vigtig del af målgruppen for Visitationens og sygeplejens medcom læsning. Korrespondance med overskrift Behovsvurdering, kræft Korrespondancen kommer fra sygehuset og er en del af forløbsprogram for rehabilitering og palliation Sygeplejen, hjemmeplejen, plejecentre og træning, som er organisatorisk tilknyttet på borgeren modtager n. Det er visitationen, der skal handle på dem. Det er ikke muligt at adskille dem fra de øvrige r så de modtages af alle enheder, der er tilknyttet borgeren. I Visitationens åbningstid behandler visitationen dem der kommer. Udenfor Visitationens åbningstid accepteres og videresendes de som advis til Team Visitation Alle r skal accepteres og evt. videresendes til relevante samarbejdsparter klokken 8.00-15.00 og 23.00 udelukkende er tilknyttet Private rengøringsleverandører eller Varde Fysioterapi læses og accepteres af visitationen eller sygeplejen klokken 8-15 og 23. Sygeplejen videresender n til team Visitation Doknr 3736-15 6