chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. Vi er en arbejdsgruppe fra Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe*, som arbejder med at forbedre patientsikkerheden for den psykiatriske patient, som bor på socialt botilbud. Vi har afdækket området gennem interviews med botilbud og psykiatrien og kan se, at der er udfordringer og forbedringsmuligheder i det tværsektorielle samarbejde. For at komme endnu tættere på, hvor udfordringerne er, har vi brug for hjælp. Vi har brug for at I, fra såvel de sociale tilbud som psykiatrien, rapporterer de utilsigtede hændelser, som I oplever omkring denne problematik. Der er ingen begrænsninger for, hvilke utilsigtede hændelser der kan rapporteres. Men ved spørgsmål om relevansen af en ordineret behandling, er dette ikke en utilsigtet hændelse, da dette suverænt er lægens vurdering og afgørelse. Som inspiration, er her nogle eksempler: Psykiater har ændret medicinen, tilbud informeres ikke og patienten får ikke den korrekte medicin En patient får Benzodiazepiner, men det er uklart for tilbuddet, om det er den praktiserende læge eller psykiatrien der ordinerer. De har ikke modtaget behandlings- eller udtrapningsplan En patient på tilbud får Oxapax pn. Dette har været ordineret som 1 tbl. pn max 3 tbl. I døgnet. Ordinationen blev ændret til 2 tbl. til natten. Ved afhentning på apoteket står der stadig den gamle ordination En patient vurderes, til at kunne klare selvadministration. Tager 96 tbl. Truxal i affekt Der ordineres nedtrapning af Cipramil, men der bliver ikke udarbejdet en recept, hvorfor udtrapningen forlænges med flere uger I slutningen af året vil vi uddrage mønstre og tendenser fra de rapporterede hændelser (anonymiseret for personlige og geografiske data) og mulige forbedringstiltag. For uddybende spørgsmål, kontakt da jeres risikomanager. Der har været fokus på hygiejnen i uge 38, måske ikke med særlige indsatser i vores kommune. Det tværsektorielle samarbejde i patientsikkerhedsgruppen, hvor Odsherred havde formandskabet sidste år, har båret frugt. Sidste år var fokus område hygiejne og med særlig fokus på multiresistente bakterier. Den tværsektorielle gruppe har lavet et arbejde for at kort lægge ressourcer og struktur for hygiejniske tiltag i den kommunale
chvpe Side 2 29-04-2014 sektor og bragt det videre i div fora. Dette har været medvirkende til at der pr. d. 1okt 2013 er ansat en hygiejne sygeplejersker mere i MRSA enheden ved Slagelse mikrobiologisk afdeling. Denne sygeplejerske skal have Clostridium som indsats. Dvs at den kommunale rådgivning er optimeret fra ikke kun at omhandle MRSA, men også Clostridium. Det næste initiativ vil være at jeg overordnet vil lavet en kommunal retningslinje for disse to bakterie typer, som kan ses på intranettet under patientsikkerhed. Sundhedsstyrelsen har i år modtaget hygiejneprisen for deres arbejde med forebyggelsespakker. Man kan som sundhedsfaglig enhed se i vedhæftet hvor ens ansvar ligger for at bidrage til at pakken bliver en realitet. Der er i Odsherred kommune i samarbejde med SSI udført audit på plejecentrene som omhandler infektionshygiejne og antibiotika brug. Vi glæder os meget til resultaterne som vil kommer i efteråret. Forventningen er at resultaterne skal vise noget om vores patientsikkerhedsmæssige udfordringer. Altså hvor giver det mening at lægge sin indsats for at blive bedre. Patientsikkerhed handler i høj grad om struktur. At kunne handle efter en bestemt anvist struktur. Der arbejdes på mange forskellige planer med struktur i afdelingerne. Der kan nævnes at få struktur på at ind rapportere og knytte den lokale evaluering/læring på i et flow. Der er flere steder hvor man arbejder med retningslinjer, som er det første spæde skridt mod akkreditering. Akkreditering er i denne patientsikkerhedsordnings kvalitets forståelse = stempel for god kvalitet. Se de retningslinjer som er lavet under patientsikkerhed på intranettet. At retningslinjen bliver lokal er et udtryk for at den kommer til at ligne mere et action card for det pågældende personale i en afdeling. Der er desuden udarbejdet en sundhedsberedskabs plan, som er til faglig vejledning i sundhedsstyrelsen og som lige er kommet retur. Den vil snarest komme til intern høring. Kommunens patientsikkerheds udfordring Indrapporteringerne i Odsherred kommune viser at mind-settet for forbedrings tiltag ligger på medicinering og på fald. Indrapporteringerne er ikke statisk materiale men et udtryk for, hvad man har mind-set til at kunne opdage som uth. Så et højt antal uth kan tages som udtryk for at man er god til at være kritisk for forbedringer i den helt nære egen praksis. Når der indrapporteres ses der også at man er bedre til at beskrive forandrings tiltag. På medicinen ligger fokus for arbejdet på administrationene. Udlereringen af medicin. Her ses på bosteder at der skal arbejdes med den sundhedsfagelige arbejdesgang i medicineringen som omhandler; Den rette medicin, i den rette mund, på den rette måde til den rette tid. En lille remse som ligger mere fast hos det personale som har nogen sundhedsfaglig uddannelse. Her handler udfordringen mere om hvis der sker noget
chvpe Side 3 29-04-2014 uforudset, altså hvor rutinerne i dagligdagen bliver brudt. F eks ved ture, indlæggelser, borgeren sover på medicinerings tidspunkt, skæve tidspunkter eller vikar/afløsning i andet område. Men måske også sne-blindhed at man plejer den samme borger hver dag og ikke tjekker ændringer fordi man var der i går og tror man ved at der intet er sket. Men måske har der alligevel været lægevagt eller noget andet. Forbedrings tiltaget kunne for bosteder at sige remsen for sig selv, hver gang man har medicin til udlevering og andre steder f eks at arbejde med kommunikation til vikarer og afløsere omkring medicinen. Månedens UTH Hr Jensen har fler forskellige konkurrende lidelser. Hans bs køre op og ned og hans eksem er forværret. Han er alment svækket efter længerevarende indlæggelse med apoplexia og er træt, demotiveret og lidt trist. Personalet er meget optaget af at få styr på bs, datteren er mest opmærksom på det smertefulde og i øjenfaldene eksem. Borgeren selv vil gerne lades være i fred fordi han har det skidt. Borger bliver generelt og akut påvirket og der tilkaldes vagtlæge, vagt læge ordinerer en ny bs ordination. Borger bliver tiltagende dårlig og indlægges via 112. pga en infektion i huden ved scrtum. Hr Jensens historie bygge på at man hver især har sit eget fokus. Der handles korrekt på de enkelt informationer /observationer man ser. Uth handler om at man ser ikke på helheden, hvilket alle de fag professionelle, hver især har et ansvar for. Forbedringstiltag: at der laves en helhedsbeskrivelse som ændres i takt med at borgeren ændres sig og at der laves fokus områder for indsatsen. Kumuleret oprettede sager i Odsherred 2013 Fordelt på location. Du kan her se, om du skulle have en afdeling under dig eller er kontaktperson i en afdeling/i et team, som har en udfordring med at indrapporter. 800 700 600 500 400 300 200 100 0 15 38 15 670 122 1 0 21 2
chvpe Side 4 29-04-2014 Afsluttede sager fordelt på WHO hovedgrupper Alvorlighed afsluttede 28.11.13 Indsatser for 2013 Emner for 2013 vil overordnet handle om patientsikker dokumentation og kommunikation. Man kan og skal arbejde patientsikkert lokalt. Men kan også koble sig på emnerne og lægge indsatsen i samarbejde med mig. Der vil være undervisning i nedenstående emner, hvor man kan tilmelde sine medarbejdere og sig selv.
chvpe Side 5 29-04-2014 Patientsikker dokumentation og kommunikation Fælles undervisning i patientsikkerhed 21.11.13 åbent kl.13.00-15.00 Der kan bydes ind med et emne. Alle som er involveret/ interesseret i patientsikkerhed er velkomne. Vær sød at tilmelde pr mail 3 dage inden chvpe@odsherred.dk Med venlig hilsen Christine Vammen Kvalitets- og udviklingskonsulent & Risikomanager Odsherred kommune