Projektbeskrivelse Organisatorisk tovholder i Almen Praksis (OTAP)

Center for Kvalitet Projektbeskrivelse, Organisatorisk tovholder i Almen Praksis (OTAP) 14-09-2011 Projektbeskrivelse Organisatorisk tovholder i Almen Praksis (OTAP) September 2011 Birthe Rosenkrantz Lindegaard Peter Qvist Ane Blom 1

Indholdsfortegnelse Indledning...3 Baggrund...3 Formål med projektet...4 Tidsplan...4 Begrebsanvendelse...4 Projektets opbygning...7 Delprojekt 1: Tidlig opsporing af patienter med diabetes mellitus type 2...7 Baggrund...7 Formål...7 Metode...8 Dataregistrering og analyse...8 Tidsplan...9 Delprojekt 2: Opfølgende indsats i primær sektor efter udskrivning...11 Baggrund...11 Formål...11 Metode...12 Dataregistrering og analyse...13 Tidsplan...13 Delprojekt 3: Anvendelse af risikostratificering og datafangst til optimering af diabetesbehandling...15 Baggrund...15 Formål...15 Metode...16 Dataregistrering og analyse...16 Tidsplan...17 Formidling af resultater...19 Litteratur...20 Bilagsoversigt...22 2

Indledning Dette projekt er en del af de regionale projekter som er finansieret af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til at sikre en forstærket indsats overfor patienter med kronisk sygdom. Projektet Organisatorisk Tovholder i Almen praksis (OTAP) bygger bl.a. på Region Syddanmarks strategi Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark (RSD 2008). Strategien fastlægger rammerne og principperne for, hvordan indsatsen for kronisk sygdom skal tilrettelægges i regionen, herunder opgavedeling og samarbejde mellem de forskellige aktører på sundhedsområdet. Strategien danner udgangspunkt for udviklingen af de regionale forløbsprogrammer for kronisk sygdom samt sundhedsaftalerne mellem regionen og de 22 kommuner. Omdrejningspunktet i dette projekt er almen praksis rolle som tovholder i forhold til patienter med kronisk sygdom. Baggrund Helt centralt i forhold til indsatsen overfor patienter med kronisk sygdom er at skabe sammenhæng i patientforløbene, fordi patienter med kronisk sygdom er ofte i kontakt med både primær og sekundær sektor. Dette stiller krav om kommunikation, koordination, fleksibilitet og samarbejde på tværs af sektorerne. Region Syddanmark har udviklet 4 forløbsprogrammer for hhv. KOL, diabetes type 2, kronisk hjertesvigt og rygområdet, disse er udviklet bl.a. for at skabe klarhed om hvilken af de tre aktører -hospitalet, almen praksis eller kommunen - der har ansvaret for hvilke opgaver i forhold til patienter med kronisk sygdom. Almen praksis spiller en væsentlig rolle i forhold til disse patienter, idet det anslås, at almen praksis er i kontakt med op mod 90 % af befolkningen i løbet af et år (RSD 2008:23). De praktiserende læger har således muligheden for både at være opmærksomme på personer i eventuel risikogruppe for at udvikle kronisk sygdom og at være opmærksom på behandlingen og forebyggelse og forværring af sygdommen for personer med diagnosticeret kronisk sygdom. Den praktiserende læges funktion omtales i litteraturen som en tovholder for patienter med kroniske sygdomme (SST 2005, RSD 2008). Almen praksis forventes i fremtiden at varetage flere opgaver bl.a. grundet flere ældre, flere patienter med kronisk sygdom samt øget krav om kvalitet (Danske Regioner 2007:5-7). Desuden forventes almen praksis at være mere opsøgende overfor patienter med kronisk sygdom både dem som er diagnosticeret og dem som er i risikogruppe for udvikling heraf. 3

Formål med projektet Formålet med projektet er at undersøge udvalgte aspekter af tovholderfunktionen der omhandler proaktiv adfærd og systematik med det mål at skabe sammenhæng i patientforløbene for patienter med kronisk sygdom. Projektet er opdelt i 3 delprojekter med hver sit fokusområde, disse vil blive gennemgået i afsnittet omkring projektets opbygning. Tidsplan Den overordnede tidsplan for alle projekterne under bevillingen fra Ministeriet for Sundhed og forebyggelse er 2010-2012. Der følger en beskrivelse af de tre delprojekter, som indeholder en tidsplan for hvert af projekterne. Begrebsanvendelse Den praktiserende læge defineres i strategien Indsatsen for personer med kronisk sygdom fra RSD som en tovholder i en udvidet og proaktiv rolle. Begreberne tovholder og proaktiv vil blive uddybet i det følgende. Tovholder Begrebet tovholder anvendes i mange sammenhænge og i flere forskellige betydninger. I 2007 undersøgte Dansk Sundhedsinstitut (DSI), hvad de praktiserende læger i Danmark forbinder med begrebet tovholder (Hansen, Grøn m.fl. 2007). Undersøgelsen konkluderede, at de praktiserende læger har en bred forståelse af tovholderbegrebet, som analytisk kan adskilles i følgende tre deldefinitioner (Hansen, Grøn m.fl. 2007:5-7): 1. Tovholderen i forhold til den medicinske udredning og behandling. Den praktiserende læges rolle er at holde styr på alle trådene i forbindelse med udredningsarbejdet, herunder at få iværksat de rette undersøgelser og behandlinger. Lægen fungerer således som den, der har overblik og holder fast i den røde tråd i forhold til den enkelte patients sygdoms- og behandlingsforløb og derved skaber sammenhæng i patientforløbet på tværs af sektorer og behandlere. 2. Tovholderen i forhold til patienten, familien og situationen. Lægens rolle er her at støtte familien igennem et sygdomsforløb og holde patienten og dennes familie i hånden, når der 4

er behov herfor. Yderligere er lægen den der, med sit kendskab til den enkelte patient, kan give råd og vejledning i mestring af den kroniske sygdom. 3. Tovholderen i forhold til de udsatte patienter og de sociale forhold. Tovholderfunktionen er her specifikt fokuseret på udsatte patienter, som har behov for ekstra støtte fx i forhold til de øvrige myndigheder i forbindelse med bl.a. sygemeldinger eller pensionssager. Det kan være patienter der er socialt marginaliserede, patienter med misbrugsproblemer, patienter der taler dårlig dansk eller ældre patienter. De tre deldefinitioner af tovholderrollen kan kun adskilles analytisk. I hverdagen skal den praktiserende læge i dag således både udfylde en rolle der kan defineres som en kombination af den traditionelle familielæge og den organisatorisk orienterede tovholder. Det er ikke nødvendigvis nye roller for den praktiserende læge, men lægerne i DSIs undersøgelse siger samstemmende, at tovholderrollen har ændret sig gennem de seneste 10-15 år i retning mod, at den organisatoriske tovholderrolle, som indebærer mere koordinerings- og planlægningsarbejde, fylder mere end nogensinde. De praktiserende læger er således ikke kun tovholder i forhold til den enkelte patient og dennes sygdomsforløb, men også i forhold til de andre aktører i systemet, som patienten er i kontakt med. Ifølge strategien for kronikerbehandling i RSD består tovholderfunktionen i, at den praktiserende læge varetager følgende opgaver (RSD 2008:15): - Primær udredning og information af patienten - Udarbejdelse af Patientens Plan en individuel behandlingsplan og vejledning - Henvisning til specialiseret udredning ved kompleks sygdom - Henvisning til kommunal koordinator ved behov for udvidet kommunal indsats - Kontroller samt opfølgning af egenbehandling, undtagen for de mest komplekse tilfælde - Tidlig opsporing - Revision af behandlingsplan Disse opgaver er ikke nødvendigvis alle nye for de praktiserende læger, dog er der ansvarsområder som stiller lægen overfor nogle nye udfordringer, og det er nogle af disse dette projekt vil beskæftige sig med. Specifikt handler det om de elementer, hvor lægen forventes at være den koordinerende sundhedsfaglige indsats og sikrer en proaktiv indsats bl.a. ved tidlig opsporing og ved løbende at vurdere patientens helbred og følge systematisk op med fastholdelse af behandlingsmål. 5

Proaktiv Med begrebet proaktiv ændres den traditionelle forståelse af lægens funktion, hvor lægen reagerer på en henvendelse og anmodning om hjælp fra en patient. I tillæg sættes der nu fokus på, at lægen i samarbejde med patienten, skal foregribe eller forbygge, at der sker en udvikling eller en forværring i sygdommen. Lægen skal derfor i højere grad arbejde planlægningsorienteret i forhold til den enkelte patient, ligesom lægen skal tage initiativ til evt. at indkalde patienter til konsultation, hvis patientens data afviger fra det forventede eller viser tegn på forbedringsmuligheder. Det indebærer også, at lægen gennem tidlig opsporing forsøger at afdække sygdomstegn uden at patienten nødvendigvis har søgt læge med specifikke symptomer på den pågældende sygdom, som det vurderes at patienten er i risiko for at udvikle. Dette med henblik på at diagnosticere patienter med kronisk sygdom så tidligt i deres forløb som muligt, idet det giver bedre muligheder for forebyggelse af forværringer i tilstanden fx gennem livsstilsændringer. Den proaktive tilgang i forhold til patienterne er en måde at nytænke lægens rolle, derfor vil det kræve en ændring af den praktiserende læges forståelse af sit arbejde og måden dette tilrettelægges på (Vedsted m.fl. 2008). En måde at organisere dette arbejde på, kan være at ansætte andet sundhedsfagligt personale fx en sygeplejerske, som kan understøtte lægens proaktive rolle ved at indsamle data, lave databearbejdning og dermed styrke overblikket over tilstanden hos patienter med kronisk sygdom. 6

Projektets opbygning Projektet er som skrevet opdelt i tre delprojekter, som hver fokuserer på dele af tovholderfunktionen. Herunder følger en nærmere beskrivelse af hvert af de tre delprojekter. Delprojekt 1: Tidlig opsporing af patienter med diabetes mellitus type 2 Dette delprojekt relaterer sig til den praktiserende læge som tovholder, idet en del af tovholderfunktionen handler om at lægen skal agere proaktivt, hvilket tidlig opsporing af kronisk sygdom kan siges at være en del af. Hensigten med tidlig opsporing er at identificere personer med risikofaktorer eller sygdom tidligst muligt, således komplikationer kan forebygges. Baggrund Tidlig opsporing er væsentlig for patienter mistænkt for diabetes mellitus type 2 (DM2). Dette skyldes dels sygdommens hyppighed, dels at der er gode behandlingsmuligheder, og endelig at det er væsentligt at opdage sygdommen tidligt med henblik på at forebygge komplikationer. Tal fra Sundhedsstyrelsen viser, at der næsten er sket en fordobling i antallet af diagnosticerede diabetikere de seneste 10 år (Sundhedsstyrelsen 2010) og det anslås i Sundhedsstyrelsens Forløbsprogram for diabetes, at op mod 200.000 danskere lever med DM2 uden at vide det, samt at ca. halvdelen af alle patienter på diagnosetidspunktet allerede har én eller flere senkomplikationer (Sundhedsstyrelsen 2008:41). Der er således stort potentiale i at finde disse patienter, og få dem afklaret og sat i adækvat behandling og kontrol både for patientens egen skyld men også af hensyn til samfundsøkonomien. Formål Formålet med projektet er at undersøge, hvordan de praktiserende læger gennem systematisk screening ved måling af blodsukker i en afgrænset tidsperiode, kan opspore patienter med diabetes eller risiko for udvikling heraf. Delmål: 1. At opgøre antal screenede personer i pct. af den samlede praksispopulation. 2. At opgøre hvor mange patienter med uerkendt DM2, der kan opspores i almen praksis i en periode på 3 måneder ved målrettet screening (blodsukkermåling) 3. At estimere hvor stor en del af den udiagnosticerede diabetespopulation, der kan opspores på 3 måneder 4. At opgøre hvor mange personer, der mistænkes for diabetes på baggrund af ikke-fastende blodsukker, men hvor diagnosen ikke bekræftes ved fasteblodsukker måling. 7

5. At opgøre efter hvilken metode flest patienter inkluderes i screeningen se nedenstående udvælgelseskriterier. 6. At undersøge hvordan de deltagende praksis oplever at arbejde med tidlig opsporing som en del af deres daglige arbejde. Metode Der udsendes opfordring til alle praksis i RSD om deltagelse i projektet (se invitation bilag XX). På baggrund af udregning af projektkapacitet og -behov er det besluttet at inkludere 30 praktiserende læger i undersøgelsen. Disse er inkluderet efter først-til-mølle princippet. Det er en forudsætning for deltagelse, at praksis anvender diagnosekodning fx ICPC-kodning med henblik på opgørelse af diagnosticerede diabetespatienter ved projektstart. Inklusionskriterier Det regionale forløbsprogram for DM2 er gældende for voksne i Region Syddanmark, men alderskriteriet er ikke nærmere defineret. I dette projekt inkluderes personer 18 år. Inklusionsmetoder Patienter kan inkluderes på tre måder. 1. Planlagt blodprøve Patienter, der i projektperioden får taget blodprøve hos egen læge, får samtidig målt blodsukker. Patienter med kendt diabetes inkluderes ikke. 2. På patientens initiativ Patienter, der på baggrund af informationsmaterialet i lægens venteværelse (se bilag XX), selv anmoder om at få målt blodsukker. 3. Risikogruppen Hvis lægen vurderer, at patienten er i risikogruppe, jf. det regionale forløbsprogram for diabetes, tilbydes måling af blodsukker. Baggrund for valget af netop disse screeningskriterier er en afvejning af ønsket om at inkludere så mange som muligt i screeningen, samtidig med at tilpasse projektet til hverdagen i praksis på bedst mulige vis. Dataregistrering og analyse Hvis resultatet af blodsukkermålingen viser, at patienten har et forhøjet blodsukker udfyldes et registreringsskema med oplysninger om køn, alder samt inklusionskriterium for screening (se registreringsskema bilag XX). 8

Registreringsskemaer og patientinformationsmateriale - en plakat til ophængning i venteværelset samt foldere til uddeling - udsendes til deltagende praksis sammen med vejledning. Med hensyn til løbende råd og vejledning skønnes det tilstrækkeligt at informere praksis pr. mail suppleret med tilbud om telefonisk hotline. Skemaerne returneres til CfK efter dataindsamlingsperiodens udløb (januar 2012). Data fra registreringsskemaerne overføres til en database og opgøres i forhold til de fem delmål. Som anført vil nogle af delmålene være estimerede opgørelser med forbehold for usikkerheder i beregning af andele/procentsatser. Antallet af screenede personer i projektperioden opgøres på baggrund af udtræk på ydelsesnummer XX (blodsukkermåling) fra Sygesikringsregistret. Antallet af diagnosticerede diabetikere i perioden 1. okt. 2011 31. dec. 2011 opgøres ud fra antallet af registrerede ICPC T-90 koder. Mod afslutningen af dataindsamlingsperioden vil de deltagende praksis modtage et elektronisk spørgeskema, som skal supplere de kvantitative opgørelser samt give et indblik i, hvordan de deltagende praksis har oplevet at arbejde med screening. Tidsplan Forberedelse og planlægning af projektet: januar 2010 - maj 2011 Rekruttering af praksis: juni-juli 2011. Dataindsamling: oktober-december 2011 Analyse og rapport: forår 2012. se mere detaljeret tidsplan på næste side 9

10

Delprojekt 2: Opfølgende indsats i primær sektor efter udskrivning Den praktiserende læges tovholderfunktion kommer i høj grad i spil, i forbindelse med samarbejde, koordination og kommunikation med andre aktører omkring patienten. Når en borger indlægges, er det hospitalslægerne, der har det lægefaglige ansvar for patienten og når patienten udskrives er det den praktiserende læge, der igen har det lægefaglige ansvar. I forhold til udskrivelse af alvorligt syge og svækkede borgere er det væsentligt, at den praktiserende læge handler proaktivt og kommer på banen hurtigst muligt efter udskrivelsen, både for at sikre kommunikation og koordination med bl.a. hjemmesygeplejen og i forhold til at forebygge evt. komplikationer og genindlæggelse. Baggrund Det såkaldte Glostrup-projekt (Jakobsen m.fl. 2007) har vist, at der kan opnås gode resultater af opfølgende hjemmebesøg hos udvalgte patienter efter udskrivning - målt på bl.a. reduktion i genindlæggelsesfrekvens. Det opfølgende hjemmebesøg udførtes i samarbejde mellem hjemmesygeplejen og de praktiserende læger med første kontakt til borgeren inden for 8 dage. Andre projekter om opfølgende hjemmebesøg (Voss 2009, Hjelmar 2010) viser, at det er en organisatorisk og logistisk vanskelig opgave at få gennemføre besøgene, fordi mange aktører er involveret i processen. Hensigten i dette delprojekt er at følge op på tidligere erfaringer og afprøve hvorledes ordningen kan organiseres i RSD. Som understøttende for den opfølgende indsats er der her i regionen udfærdiget en 2 aftale om honorering af praktiserende læger for gennemførsel af systematisk opfølgning efter udskrivning. Yderligere har Samarbejdsudvalget i RSD besluttet, at almen praksis i 2011 skal arbejde systematisk med medicingennemgang af ældres samlede medicinering, og at arbejdet skal gennemføres indenfor 2 aftalen om opfølgning og koordination efter udskrivelse (Praksisafdelingen 2011). Som udgangspunkt sker opfølgningen i patientens hjem, men er dette ikke muligt, kan det foregå i lægens konsultation (opfølgningskonsultation). Det oprindelige koncept fra Glostrup er i det dette delprojekt tilpasset de muligheder, der ligger i 2 aftalen, de hidtidige danske erfaringer og den generelle udvikling som følge af kommunalreformen (sundhedsaftalernes afsnit om fælles udskrivningsplanlægning). Formål At undersøge udbyttet af opfølgning efter udskrivelse fra sygehus hos udvalgte patienter med kronisk sygdom. 11

Delmål: 1. At opgøre omfang og karakter af iværksatte tiltag som følge af opfølgningen. 2. At undersøge anvendeligheden af en vejledende tjekliste for opfølgningen 3. At belyse organisatoriske og logiske udfordringer i forbindelse med opfølgende hjemmebesøg Metode 5 udvalgte kommuner i RSD deltager i projektet Esbjerg, Aabenraa 1, Odense, Faaborg-Midtfyn og Fredericia. Disse er udvalgt for at sikre en bred repræsentation på tværs af regionen med inddragelse af RSD s sygehusenheder. Efter tilsagn om deltagelse fra kommunens side orienteres lægerne i kommunerne om projektet (se orienteringsbrev bilag XX). Som det er formuleret i 2 aftalen, er det den praktiserende læge, der tager initiativ til opfølgende hjemmebesøg/konsultation. Med baggrund i erfaringer fra andre projekter om implementering af opfølgende hjemmebesøg, er det i dette projekt valgt også at give kommunerne mulighed for at tage initiativet til et besøg. Der skal ved hver opfølgning deltage en repræsentant fra kommunen sammen med patientens egen læge. Inklusion af patienter sker på baggrund af fagligt skøn, kendskab til borgeren/patienten samt den aktuelle situation. Der er således ikke faste kriterier der skal være opfyldt. Det faglige skøn kan fx tage udgangspunkt i: Helbredsmæssige forhold o o o Ændring af borgernes helbredsmæssige tilstand i forhold til før indlæggelsen Kronisk og alvorligt syge Tiltagende demens Organisatoriske problemstillinger o o o Sociale kriterier o o o Patienter med genindlæggelser Lang indlæggelsestid Større koordinationsbehov Skrøbelige og usikre patienter Patienter med svagt eller intet netværk Enlige, hvor ægtefælde nyligt er død (Fagligt Udvalg vedr. Almen Praksis 2008) 1 Pr. 31.8.2011 mangles endelig afklaring om deltagelse fra Aabenraa kommune. 12

Dataregistrering og analyse Med henblik på at sikre systematikken i forbindelse med opfølgningen udfærdiges et registreringsskema, som samtidig fungerer som vejledende tjekliste med temaer som kan gennemgås i forbindelse med besøget (se bilag XX). Data fra registreringsskemaet opgøres kvantitativt, derudover foretages en kvalitativ opgørelse ved interviews med læger og sygeplejersker. På registreringsskemaet er det muligt at afkrydse, om det på baggrund af borgerens fysiske, psykiske og sociale tilstand vurderes, at der er behov for ændringer. Herved kan delmål 1 opnås. I forhold til delmål 2 skal lægen og sygeplejersken ved udfyldelse af registreringsskemaet vurdere relevansen af den vejledende tjekliste. De organisatoriske og logistiske udfordringer ved opfølgende hjemmebesøg vil bl.a. blive belyst gennem interviews med 5 læger og 5 hjemmesygeplejersker. Målet at komme med perspektiver på hvorledes samarbejdet bedst organiseres. Data fra registreringsskemaerne vil blive overført i en database. Analysen vil forholde sig til hvert af de tre delmål. Ud fra de registrerede data foretages der en opgørelse af behovet for ændringer samt karakteren heraf. Yderligere opgøres: - hvilke afdelinger patienter er udskrevet fra - hvem der har taget initiativ til opfølgningen - Besøgenes gennemsnitlige varighed - hyppigheden af yderligere aftaler om opfølgning Tidsplan Forberedelse og planlægning af projektet: januar 2010 maj 2011 Rekruttering af kommuner: Sommeren 2011 Dataindsamling: december 2010 juni 2012 Resultatopgørelse og analyse: sommeren 2012. Slutevaluering: Efterår 2012 Se en mere detaljeret tidsplan på næste side. 13

14

Delprojekt 3: Anvendelse af risikostratificering og datafangst til optimering af diabetesbehandling Erfaringer fra udlandet viser, at der kan være flere gevinster ved at lade sygeplejersker stå for en del af opgaverne i forbindelse med patienter med kronisk sygdom (Sundhedsstyrelsen 2005:74-77, Nielsen 2009). Et eksempel på opgaveglidning fra lægen til praksispersonale ses i en kompagniskabspraksis i Korsør, hvor de har forsøgt at tilrettelægge arbejdet med diabetespatienter som et teamarbejde mellem lægerne og sygeplejerskerne. Med udgangspunkt i risikostratificering af patienterne og anvendelse af datafangst oplever læger og sygeplejersker at arbejdet med egne data er processkabende og medvirkende til overblik, selvevaluering og selvrefleksion (Larsen 2009). Risikostratificering og datafangst er lanceret som vigtige værktøjer til at arbejde med kvaliteten i almen praksis og som baggrund for præcisering af kvalitetsmål for den enkelte patient. Den seneste overenskomst om almen praksis pålægger alle praktiserende læger at tilmelde sig og anvende datafangstmodulet inden udgangen af 2012. Baggrund Praktiserende læger, der er koblet på datafangstmodulet får automatisk tilbagemelding om status for risikostratificering af deres diabetespatienter. Stratificeringen skal bidrage til at den enkelte patient løbende sikres det bedste og mest hensigtsmæssige behandling. Stratificeringen bygger på de af DAK/DGMA udviklede stratificeringskriterier med tilhørende vejledning til en gradueret indsats (Andersen m.fl. 2006). Stratificeringskriterierne fordeler patienterne i tre grupper afhængig af sygdommens sværhedsgrad. Logikken bag stratificeringen er, at de mest syge patienter skal have den mest specialiserede behandling. Stratificeringen er dynamisk, idet den enkelte patients tilstand kan forværres eller forbedres. Formål Med dette projekt ønsker man at undersøge om diabetesomsorgen optimeres, hvis praksispersonalet understøtter anvendelse af risikostratificering ved brug af data fra datafangst. Målet er at leve op til aftalerne i RSD s forløbsprogram for diabetes type 2, samt forsøge at optimere patienternes tilstand. Delmål: 1. Praksis udarbejder statusopgørelse på de patienter der er stratificeret til niveau 2 eller 3, med henblik på at vurdere om behandlingen kan optimeres. Denne statusopgørelse udgør en før-måling. 15

2. Praksis udarbejder en plan for en intensiveret indsats for de patienter hvor det vurderes at være muligt at optimere diabetesomsorgen. Planen afstemmes med lægen. 3. Efter 6 måneder udarbejdes en ny opgørelse over patienter stratificeret til niveau 2 eller 3 (en efter-måling), med henblik på at sammenligne med opgørelsen udarbejdet ved dataindsamlingens start. Metode Der er udsendt invitation til de praksis i regionen, som har været tilmeldt datafangstmodulet ca. 1 år. Det er en forudsætning for deltagelse, at praksis enten har en medarbejder eller har planer om ansættelse af en, som kan frigøres til arbejdet. 6 2 praksis er tilmeldt projektet. Ad delmål 1: Statusopgørelsen vil være baseret på følgende variable fra datafangst: blodtryk, HbA1c, LDL, rygestatus, BMI samt kontrolhyppighed. Praksispersonale skal vurdere, hvorvidt patienten vil have gavn af en intensiveret indsats. Ad delmål 2: Den gennemførte statusopgørelse er grundlaget for, hvilke patienter der skal tilbydes optimering af behandling, og hvilke patienter der vurderes at være i optimal behandling. For førstnævnte gruppe lægges en plan for en indsats, fx: Indkaldelse til livsstilssamtale Intensiveret medikamentel behandling Intensiveret kontrolhyppighed Henvisning til: kommunale tilbud, uddannelsestilbud på sygehuset, diabetesambulatorium, øjenlæge, autoriseret fodterapeut, diætist. Genindkaldelse ved udeblivelse fra kontrol Planen godkendes af lægen (se registreringsskema bilag XX). Ad delmål 3: Den opfølgende statusopgørelse efter 6 måneder har til formål at evaluere den samlede effekt på diabetespopulationen målt som eventuelle ændringer i stratificeringsniveau og effekt på BT, HbA1c, LDL, BMI og rygestatus. Dataregistrering og analyse På baggrund af de indsamlede data opgøres Andelen af patienter i hver deltagende praksis, som er stratificerede til henholdsvis niveau 2 og 3 2 Evt. 7, mangler pr. 8/9 endelig afklaring fra en praksis 16

Andelen af patienter der ændrer stratificeringsniveau i projektperioden Gennemsnitlige ændringer i HbA1c, BT, LDL, rygestatus, BMI i dataindsamlingsperioden. Antal og karakter af eventuelle ydelser som led i optimering af diabetesbehandling/omsorg Der planlægges herudover interviews med deltagende praksis til klarlægning af positive og negative oplevelser i forhold til det anvendte design og eventuelle forslag til justeringer. Denne subjektive bedømmelse vil indgå sammen med de hårde data i perspektiveringen i forbindelse med afrapporteringen. Tidsplan Forberedelse og planlægning af projektet: januar 2010 maj 2011 Planlægning og rekruttering af praksis: Sommeren 2011. Dataindsamling: november 2011 august 2012 Resultatopgørelse og analyse: sommeren 2012. Slutevaluering: Efterår 2012. Se en mere detaljeret tidsplan på næste side 17

18

Formidling af resultater Alle delprojekter afsluttes med en rapport med resultater og anbefalinger.

Litteratur 2 aftale om opfølgning og koordination efter udskrivelse, http://www.visinfosyd.dk/default.asp?id=351619 Andersen, Jørgen Steen; Frølich, Anne; Rytter, Lars; Snorgaard, Ole; Brix, Poul 2006: Bedre forløb for patienter med kroniske sygdomme ved hjælp af tværsektoriel risikostratificering. DSKS-nyt 2006;14 Danske Regioner 2007: Almen praksis i fremtidens sundhedsvæsen. Fagligt udvalg vedrørende Almen Praksis. Praktiserende Lægers Organisation og Regionernes lønnings- og Takstnævn. December 2008 Hansen, Jakob; Grøn, Lone; Obel, Josephine; Bræmer, Marie Højlund 2007: Tovholder i praksis en antropologisk undersøgelse af alment praktiserende lægers opfattelse af rollen som tovholder. Kort sagt udgave. Dansk Sundhedsinstitut. Jakobsen, Helle Neel; Rytter, Lars; Rønholt, Finn; Hammer, Anna Viola; Andreasen, Anne Helms; Nissen, Aase; Kjellberg, Jacob & Stadsgaard, Karin 2007: Opfølgende hjemmebesøg til ældre efter udskrivelse fra sygehus. Sundhedsstyrelsen. Enheden for Medicinsk Teknologivurdering. Puljeprojekter 2007;7 (4) Larsen, Berit 2009: Erfaringer med stratificering af diabetespatienter i almen praksis hvordan optimeres samarbejdet mellem almen praksis og det lokale ambulatorium?. Behandlerbladet. Maj 2009. Nielsen, Sanne Maria 2009: Ekspertsygeplejersker i andre lande. Ugeskrift for Læger 171 (26) Oxholm, Anne Sophie & Kjellberg, Jakob 2011: Delrapport fra Vestklyngen i Region Midtjylland: Erfaringer med opfølgende hjemmebesøg omkostningsanalyse med særlig fokus på de kommunaløkonomiske omkostninger. Dansk Sundhedsinstitut

Praksisafdelingen 2011: Aftale i Samarbejdsudvalget vedr. almen lægegerning om systematik i medicingennemgang for ældre patienter Region Syddanmark 2008: Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark. 9. version, juli 2008. Sundhedsstyrelsen 2005: Kronisk sygdom, patient, sundhedsvæsen og samfund forudsætninger for det gode forløb Sundhedsstyrelsen 2008: Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Del II Forløbsprogram for diabetes Sundhedsstyrelsen 2010: Tal på diabetes 1996-2009 Vedsted, Peter; Rytter, Lars & Olesen, Frede 2008: Hvad vil det sige at være proaktiv i kronikerindsatsen i almen praksis? I Månedsskrift for praktisk lægegerning, marts 2008, 86. årgang. Voss, Henning 2009: Implementering af opfølgende hjemmebesøg Hvad kan andre lære af 11 kommuners foreløbige erfaringer? Dansk Sundhedsinstitut.

Bilagsoversigt Tidlig opsporing Invitation Informationsmateriale Registreringsskema Opfølgende hjemmebesøg Registreringsskema Kronikermedarbejder Invitation Registreringsskema