Indholdsfortegnelse. Side 2 af 17

Indholdsfortegnelse 1 Baggrund og formål... 3 2 Samlet resultat af journalgennemgangen 2008... 4 2.1 Gennemgåede journaler og klinisk korrekt registrering... 5 2.2 Fejltyper... 6 2.3 DRG/DAGS... 7 2.4 Sammenligning med journalgennemgangen 2007... 8 3 Uddrag fra de enkelte sygehusenheders rapporter... 9 3.1 Gennemgåede journaler og klinisk korrekt registrering... 9 3.2 Fejltyper... 10 3.3 DRG/DAGS... 11 3.4 Sammenligning med journalgennemgangen 2007... 14 3.5 Sygehusenes/direktionernes kommentarer i øvrigt... 16 Side 2 af 17

1 Baggrund og formål På sygehusledelsesmødet den 26. februar 2008 blev resultatet af sygehusenes journalgennemgang for 2007 gennemgået, og det blev besluttet at gennemføre en ny journalgennemgang i uge 39, 2009. Journalgennemgangen for 2007 blev gennemført ud fra Procedure for kvalitetssikring af patientdataregistreringen i Region Syddanmark. Denne procedurebeskrivelse er blevet revideret i et samarbejde mellem Registreringsgruppen og Sundhedsdokumentation. Det indebærer følgende nye tiltag til journalgennemgangen 2008: Definition på fejl: Forkert eller manglende diagnose- eller procedurekode i PAS-systemet 1 ved sammenligning med teksten (en indlæggelse eller et ambulant besøg) i journalen. Fejltyper med henblik på statistik: - 1. Forkert/manglende A-diagnose (aktionsdiagnose) - 2. Forkert/manglende K-kode (operationskode) - 3. Forkert/manglende B-diagnose (bidiagnose) - 4. Forkert/manglende SKS-kode (alle andre end ovenstående inkl. tillægskoder) - 5. Andre fejl (f.eks. besøg der ikke skulle have været indberettet) Lige meget hvor mange fejl der konstateres i journalen for den enkelte indlæggelse eller det enkelte ambulante besøg, tælles det kun som en fejl med højeste fejltype på den prioriterede liste. Fredericia og Kolding Sygehuse samt Vejle og Give Sygehuse dobbeltregistrerer SKS-koder i henholdsvis den elektroniske patientjournal og PAS-systemet. Dette kan give anledning til uoverensstemmelser i angivelse af koder, hvilket ikke er hensigtsmæssigt af flere årsager. For det første ligger valideringen af koder i PAS-systemet og ikke i den elektroniske patientjournal. For det andet overføres data fra begge systemer til e-journal 2 og bør derfor være ens. For det tredje kommunikeres udskrifter fra den elektroniske patientjournal til andre samarbejdspartnere i sundhedsvæsenet. Disse sygehuse skal derfor yderligere sammenligne SKS-koderne i den elektroniske patientjournal med SKS-koderne i PAS-systemet og dermed sikre ensartethed. Formålet med journalgennemgangen for 2008 er stadig det samme som for 2007: Formålet med journalgennemgangen er at forbedre kvaliteten af patientregistreringen, og målet er en fyldestgørende og klinisk korrekt registrering. Journalgennemgangen skal vise, hvorledes afdelingerne registrerer i PAS-systemerne i forhold til dokumentationen i journalen/den elektroniske patientjournal (EPJ), og der fokuseres på diagnose- og procedurekoder. På baggrund af dette skabes der efterfølgende grundlag for revidering af registreringsindsatsen på de enkelte sygehusenheders afdelinger. Der tages grundlæggende udgangspunkt i retningslinjerne for patientregistrering sammenfattet i Sundhedsstyrelsens Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. I og med registreringen ligger til grund for DRG-værdien er sygehusene endvidere blevet bedt om at udregne DRG-/DAGS-værdien i de tilfælde, hvor der er blevet fundet uoverensstemmelse mellem Faktisk registrering i PAS og Korrekt registrering. På de følgende sider beskrives det samlede resultat af journalgennemgangen 2008 overordnet samt mere deltaljeret. Sluttelig bringes uddrag fra de enkelte sygehusenheders rapporter, som kan rekvireres hos Afdeling for Sundhedsdokumentation (Birgitte Nyvang Egsgaard). 1 Patientadministrativt System 2 E-journal: fælles tilgang til eksisterende elektroniske patientjournaler (EPJ) i det danske sygehusvæsen Side 3 af 17

2 Samlet resultat af journalgennemgangen 2008 Afdelingen for sundhedsdokumentation har modtaget rapporter med resultaterne af journalgennemgangen 2008 fra de fire sygehusenheder og resultatet er opgjort på følgende sygehuse: Odense Universitetshospital (OUH), OUH Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse (OUH*), Sydvestjysk Sygehus (SVS), Sygehus Sønderjylland (SHS), Fredericia og Kolding Sygehuse (FKS) og Vejle og Give Sygehuse (VGS). Sygehusenes resultater er sammenfattet i Tabel 1. Samlet set er der gennemgået 4.433 journaler. Ud af disse er der fejl i 1.293 journaler, hvilket svarer til 33 % af de indlagte og 26 % af de ambulante. Størstedelen af fejlene skyldes forkert/manglende aktions- eller bidiagnose. I henholdsvis 325 indlagte og 162 ambulante journaler har fejlene haft en DRG-/DAGS-mæssigt konsekvens, og det samlede tab i DRG-værdi er på kr. 2.631.280 for de indlagte og kr. 107.427 for de ambulante alt i alt kr. 2.738.707. Ved journalgennemgangen i 2007 blev det skønnet, at den samlede DRG-værdi for Region Syddanmark var undervurderet med godt 200 mio. kr. på årsbasis. I 2008 er differencen i DRGværdien ikke væsentligt anderledes, og resultatet skønnes derfor stort set værende det samme. Tabel 1. Resultater af journalgennemgangen på sygehusene Patient Fejl- OUH OUH* SVS SHS FKS VGS I alt typer type Antal journaler indlæggelser Indl. 559 196 322 421 313 305 2116 Antal journal ambulante Amb. 672 201 392 401 305 346 2317 I alt antal journaler 1231 397 714 822 618 651 4433 I alt antal korrekt registrerede Indl. 338 109 236 266 259 216 1424 journaler Amb. 495 148 269 270 256 278 1716 I alt antal ukorrekt registrerede Indl. 221 87 86 155 54 89 692 journaler Amb. 177 53 123 131 49 68 601 I alt antal ukorrekt registrerede Indl. 1 97 31 49 65 28 38 308 journaler fordelt på fejltyper 2 18 5 4 14 4 11 56 3 60 39 29 60 10 33 231 4 46 12 3 16 2 4 83 5 0 0 1 0 2 0 3 Amb. 1 109 25 69 69 10 38 320 2 6 3 4 8 6 1 28 3 22 15 36 42 13 14 142 4 40 10 13 10 8 4 85 5 0 0 1 2 3 4 10 I alt antal ukorrekt registrerede Indl. 38,8 45,4 27 37 17,3 29,2 33 journaler i % Amb. 27,9 26,8 31 33 16,1 19,7 26 I alt antal ukorrekt registrerede journaler Indl. 90 45 32 61 45 52 325 med DRG/DAGS-mæssig konsekvens Amb. 42 11 20 37 30 22 162 I alt antal ukorrekt registrerede journaler Indl. 131 42 54 94 9 37 367 uden DRG/DAGS-mæssig konsekvens Amb. 135 42 103 94 19 48 441 Difference i DRG/DAGS-værdi i kr. Indl. -432405-1139505 -55165-454264 -173776-376165 -2631280 Amb. -24021-7954 -7263-14133 -53123-933 -107427 *) OUH Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse Side 4 af 17

2.1 Gennemgåede journaler og klinisk korrekt registrering Sygehusene har sammenlagt ca. gennemgået 1 % af antal årlige indlæggelser og et tilsvarende antal ambulante besøg, hvilket svarer til, at der er gennemgået i alt 4.433 journaler, heraf 2.116 indlagte og 2.317 ambulante, som det ses i tabel 2. I 692 indlagte og 601 ambulante journaler har der ikke været overensstemmelse mellem teksten i journalen og registreringen i PAS, hvilket svarer til, at 33 % af de indlagte og 26 % af de ambulante er fejlbehæftede i gennemsnit 29,5 % af journalerne. Tabel 2. Gennemgåede journaler og klinisk korrekt registrering Patient OUH OUH* SVS SHS FKS VGS I alt typer Antal journaler indlæggelser Indl. 559 196 322 421 313 305 2116 Antal journal ambulante Amb. 672 201 392 401 305 346 2317 I alt antal journaler 1231 397 714 822 618 651 4433 I alt antal korrekt registrerede Indl. 338 109 236 266 259 216 1424 journaler Amb. 495 148 269 270 256 278 1716 I alt antal ukorrekt registrerede Indl. 221 87 86 155 54 89 692 journaler Amb. 177 53 123 131 49 68 601 I alt antal ukorrekt registrerede Indl. 38,8 45,4 27 37 17,3 29,2 33 journaler i % Amb. 27,9 26,8 31 33 16,1 19,7 26 *) OUH Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse Side 5 af 17

2.2 Fejltyper I tabel 3 er de fejlbehæftede journaler fordelt på fejltyper. I de 1.293 journaler (692 indlagte og 601 ambulante), hvor der ikke har været overensstemmelse mellem teksten i journalen og registreringen i PAS, skyldes det i langt størstedelen af tilfældene forkert/manglende aktions- eller bidiagnose. Der er forkert eller manglende aktionsdiagnose (fejltyper 1) i 45 % af de indlagte og 53 % af de ambulante journaler samt forkert eller manglende bidiagnose (fejltype 3) i 33 % af de indlagte og 24 % af de ambulante journaler. For K-koderne (operationskoderne) (fejltype 2) gælder det, at disse mangler eller er forkerte for 8 % for de indlagte og 5 % for de ambulante. Forkerte eller manglende SKS-koder (fejltype 4) står for 12 % af de indlagte og 14 % af de ambulante. Tabel 3. Fejltyper Patient Fejl- OUH OUH* SVS SHS FKS VGS I alt I alt typer type i % I alt antal ukorrekt registrerede Indl. 221 87 86 155 54 89 692 journaler Amb. 177 53 123 131 49 68 601 I alt antal ukorrekt registrerede Indl. 1 97 31 49 65 28 38 308 45 journaler fordelt på fejltyper 2 18 5 4 14 4 11 56 8 3 60 39 29 60 10 33 231 33 4 46 12 3 16 2 4 83 12 5 0 0 1 0 2 0 3 <1 ** 8 3 11 2 Amb. 1 109 25 69 69 10 38 320 53 2 6 3 4 8 6 1 28 5 3 22 15 36 42 13 14 142 24 4 40 10 13 10 8 4 85 14 5 0 0 1 2 3 4 10 2 ** 9 7 16 3 *) OUH Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse **) Sygehus Lillebælt (FKS og VGS) har rubriceret nogle fejl som værende Ikke-identificerbare fejl med følgende begrundelse: Flere steder er der konstateret en afvigelse i taksten for den faktisk og den korrekte registrering, men uden at det har været muligt at identificere fejlen og dermed gruppere dem i en af de fem nummererede kategorier. De pågældende journaler indgår i gruppen af journaler med konstaterede fejl. Fejltyper: 1. Forkert/manglende A-diagnose (aktionsdiagnose) 2. Forkert/manglende K-kode (operationskode) 3. Forkert/manglende B-diagnose (bidiagnose) 4. Forkert/manglende SKS-kode (alle andre end ovenstående inkl. tillægskoder) 5. Andre fejl (f.eks. besøg der ikke skulle have været indberettet) Lige meget hvor mange fejl der konstateres i journalen for den enkelte indlæggelse eller det enkelte ambulante besøg, tælles det kun som én fejl med højeste fejltyper på den prioriterede liste. Side 6 af 17

2.3 DRG/DAGS Af de i alt 4.433 gennemgåede journaler er de 3.140 korrekt registreret svarende til 71 % af journalerne, hvilket ses af tabel 4. Af de ukorrekt registrerede journaler har det haft DRG/DAGSmæssig konsekvens i 487 tilfælde svarende til 11 %, og ingen DRG/DAGS-mæssigt konsekvens i 808 tilfælde svarende til 18 %. Samlet set har sygehusene har haft et DRG-mæssigt tab på kr. 2.738.707. Værst ser det ud for de indlagte, hvor det beløber sig til kr. 2.631.280. For de ambulante er beløbet kr. 107.427. Det skal bemærkes, at de enkelte sygehusenheders rapporter beretter, at variationerne DRG/DAGSmæssigt er meget store fra afdeling til afdeling. Således kan nogle afdelinger have haft en forkert registrering, som har givet en for lav takst, hvorimod andre kan have haft forkert registrering, som har udløst en for høj takst. Denne variation ses også på den enkelte afdeling mellem de enkelte journaler. Det nævnes endvidere i en af rapporterne (Vejle og Give Sygehuse), at en enkelt fejlregistrering kan have store økonomiske konsekvenser. F.eks. har manglende registrering af operationskoder på én enkelt patient betydet forkert indplacering i DRG-gruppe svarende til en for lav afregning på kr. 80.000. Tabel 4. Fejlregistrerede journaler og DRG-/DAGS-mæssige konsekvenser Sygehus Patienttype Gennemgåede Korrekte Ukorrekte journaler Diff. i DRG-værdi journaler journaler Med DRG/DAGS Uden DRG/DAGS konsekvens konsekvens OUH Indlagt 559 338 90 131-432405 Ambulant 672 495 42 135-24021 OUH* Indlagt 196 109 45 42-1139505 Ambulant 201 148 11 42-7954 SVS Indlagt 322 236 32 54-55165 Ambulant 392 269 20 103-7263 SHS Indlagt 421 266 61 94-454264 Ambulant 401 270 37 94-14133 FKS Indlagt 313 259 45 9-173776 Ambulant 305 256 30 19-53123 VGS Indlagt 305 216 52 37-376165 Ambulant 346 278 22 48-933 Alle Indlagt 2116 1424 325 367-2631280 sygehuse Ambulant 2317 1716 162 441-107427 I alt 4433 3140 487 808-2738707 I procent 71 11 18 *) OUH Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse Side 7 af 17

2.4 Sammenligning med journalgennemgangen 2007 Sammenlignes journalgennemgangen 2008 med journalgennemgangen 2007 kan man i tabel 5 se, at der samlet set ikke er sket en forbedring med antallet af korrekte registreringer, idet fejlprocenten er nøjagtig den samme i 2008 som i 2007 nemlig 29 %. Fejlprocenten varierer dog fra sygehus til sygehus. På OUH, SHS, FKS og VGS er der procentvis flere korrekt registrerede journaler i 2008 end i 2007, hvorimod der på OUH Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse samt Sydvestjysk Sygehus er sket et procentmæssigt fald i antallet af korrekt registrerede journaler. Tabel 6 viser antal ukorrekt registrerede journaler i procent i henholdsvis 2007 og 2008. Ser man på den DRG-/DAGS-mæssige konsekvens har tabet samlet set været kr. 45.464 større i 2008 end i 2007. Her ses dog også store variationer mellem sygehusene. Odense Universitetshospital har haft et betydeligt mindre DRG/DAGS-mæssigt tab i 2008 i forhold til 2007 svarende til kr. 869.994, hvorimod det modsatte gør sig gældende på alle de øvrige sygehuse med variationer mellem kr. 50.528 (Sydvestjysk Sygehus) og kr. 331.718 (OUH Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse). Tabel 5. Journalgennemgang 2008 det samlede resultat sammenlignet med 2007 Antal Korrekt Korrekt Ukorrek Ukorrekt DRG/DAGSmæssig DRG/DAGSmæssig registrerede registrerede registrerede registrerede konsekvens journaler jr. i % jr. i % konsekvens - forskel 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 2007 2008 OUH 1342 1231 895 833 66 67 447 398 34 33 1326420 456426 869994 OUH* 450 397 313 257 69 64 137 140 21 36 815741 1147459-331718 SVS 665 714 593 505 89 71 72 209 11 29 11900 62428-50528 SHS 719 822 448 536 62 65 271 286 38 35 296182 468397-172215 FKS 220 618 160 515 73 83 60 103 27 17 128000 226899-98899 VGS 628 651 453 494 72 76 175 157 28 24 115000 377098-262098 I alt 4024 4433 2862 3140 71 71 1162 1293 29 29 2693243 2738707-45464 *) OUH Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse (Obs.! Sygehus Fyn i 2007) Tabel 6. Fejlprocent i 2007 og 2008 fordelt på sygehus Side 8 af 17

3 Uddrag fra de enkelte sygehusenheders rapporter 3.1 Gennemgåede journaler og klinisk korrekt registrering Odense Universitetshospital Svendborg Stikprøvens omfang for OUH Odense Universitetshospital er på i alt 1.518 udvalgte journaler fra 27 afdelinger, hvoraf 1.231 journaler fra 23 afdelinger er returneret til bearbejdning i journalaudit 2008, svarende til en svarprocent på 81,1 %. Stikprøvens omfang for OUH Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse er på i alt 532 udvalgte journaler fra 9 afdelinger, hvoraf 397 journaler fra 8 afdelinger er returneret til bearbejdning i journalaudit 2008, svarende til en responsprocent på 74,6 %. Sygehus Lillebælt Fredericia og Kolding Sygehuse Der er i alt gennemgået 618 journaler og halvdelen for stationære patienter. Samlet set har der i 83 % af de gennemgåede journaler været overensstemmelse mellem faktisk og korrekt registrering. I de resterende 17 % af journalerne har der været afvigelser herimellem, og i 12 % af dem alle har det haft DRG-/DAGS-mæssige konsekvenser. Vejle og Give Sygehuse På Vejle og Give Sygehuse er der i alt gennemgået 651 journaler, hvoraf godt halvdelen henhører til ambulante kontakter og knap halvdelen til stationære kontakter. Ud af de 651 gennemgåede journaler har 76 % være korrekte, dvs. der har været overensstemmelse mellem faktisk og korrekt registrering. Det modsatte har været tilfældet i de resterende 24 % af journalerne. I 11 % af alle journaler har ukorrekt patientregistrering haft DRG-/DAGS-mæssig konsekvens, men fejlregistrering i 13% ikke har haft kronemæssigt effekt. Sydvestjysk Sygehus På foranledning af Region Syddanmark er der blevet gennemført journalaudit for at måle klinisk korrekt registrering. Audit blev gennemført i september måned som stikprøvekontrol på journaler for både indlagte og ambulante patienter. I alt blev der gennemgået journalaudit på 714 journaler, fordelt på 392 ambulante og 322 indlagte patienter. 27 % af journaler for indlagte patienter havde uoverensstemmelse mellem journal og PAS. 31 % af journaler for ambulante patienter havde uoverensstemmelse mellem journal og PAS. Sygehus Sønderjylland Der henvises til Sygehus Sønderjyllands rapport med afdelingsspecifik beskrivelse. Side 9 af 17

3.2 Fejltyper Odense Universitetshospital-Svendborg: Sygehus Lillebælt Fredericia og Kolding Sygehuse Der er fejl i 17 % af de gennemgåede journaler. Det svarer til, at der er uoverensstemmelse mellem faktisk og korrekt registrering i 103 ud af 618 efterprøvede journaler. Overordnet set er der flest af fejltype 1, dvs. forkert eller manglende aktionsdiagnose. Herefter følger ukorrekt eller manglende bidiagnose (fejltype 3). Fejltyperne 2, 4 og 5 er begået færre gange. Generelt er der ikke væsentlig forskel på antal fejl i journaler for ambulante patienter i forhold til journaler for stationære patienter. Vejle og Give Sygehuse I 24 % af de gennemgåede journaler er der konstateret uoverensstemmelse mellem faktisk og korrekt registrering. Omtrent halvdelen af de konstaterede fejl er af type 1, dvs. forkert eller manglende aktionsdiagnose. Herefter følger fejltyper 3, som er ukorrekt eller manglende bidiagnose. De resterende fejltyper er der begået færre af. God halvdelen af fejlene er sket i journaler for stationære patienter på nær fejltyper 5, som ikke forekommer i journaler for stationære kontakter. For alle fire sygehuse gælder det, at der flere steder er konstateret en afvigelse i teksten for den faktisk og den korrekte registrering, men uden at det har været muligt at identificere fejlen og dermed gruppere dem i en af de fem nummererede kategorier. De pågældende journaler er derfor rubriceret som ikke-identificerbare fejl, og indgår dermed i gruppen af journaler med konstaterede fejl. Hver uoverensstemmelse mellem faktisk og korrekt registrering er som udgangspunkt uheldig, idet patientregistreringen skal være klinisk korrekt i forhold til anvisningerne i Fællesindhold for basisregistrering af sygehuspatienter. Er den klinisk registrering korrekt, medfører det en korrekt værdisætning af patienterne og dermed rigtig afregning. Derfor bør der på sygehusene arbejde for, at antallet af fejl i patientregistreringen nedbringes så meget som muligt. Sydvestjysk Sygehus Forkert eller manglende A-diagnose stod for 57 % af fejlene for de indlagte og for 56 % af fejlene for de ambulante. Sygehus Sønderjylland Der henvises til Sygehus Sønderjyllands rapport med afdelingsspecifik beskrivelse. Side 10 af 17

3.3 DRG/DAGS Odense Universitetshospital-Svendborg OUH, Odense Universitetshospital Der opnås for alle afdelinger i stikprøven en negativ difference i DRG/DAGS-værdien på i alt 456.426 kr., hvoraf differencen for stationære patienter udgør langt størstedelen med ca. 94,7 %. Den negative difference i DRG/DAGS-værdien udtrykker, at det nævnte beløb er tabt i forhold til den korrekte DRG/DAGS-gruppering. Det skal dog fremhæves, at variationen mellem afdelingerne er stor. Stationære patienters altovervejende andel af den samlede difference i DRG/DAGS-værdien er bl.a. en konsekvens af, at den overordnede fejlprocent herfor er betragteligt højere end hos ambulante patienter. Den gennemsnitlige overordnede fejlprocent for stationære patienter er på 38,8 %, hvorimod den for ambulante patienter er 27,9 %. Samme forhold gør sig gældende ved den gennemsnitlige DRG/DAGS-fejlprocent, der er på henholdsvis 42,4 % og 19,7 % for stationære og ambulante patienter. Betragtes endvidere et for alle afdelinger samlet gennemsnit for differencen i DRG/DAGSværdien pr. journal, har stationære patienter en negativ difference i DRG-værdien på 774 kr. pr. journal mod tilsvarende 36 kr. i DAGS-værdi pr. journal for ambulante patienter. Det kan således på baggrund heraf konstateres, at forløb med stationære patienter i forhold til ambulante patienter gennemsnitligt set er forbundet med flere ukorrekte registreringer, hvoraf flere ligeledes i højere grad har en større betydning for DRG-værdien. Det skal i forbindelse med middelværdierne understreges, at både gennemsnittet for overordnet og DRG/DAGS-fejlprocent samt difference i DRG/DAGS-værdi pr. journal er baseret på store afdelingsmæssige forskelle herimellem. Med standardafvigelsen fås et udtryk for den gennemsnitlige spredning fra middeltallet og dermed størrelsen af heterogenitet. Det kan vises, at standardafvigelsen på fejlprocenterne og difference i DRG/DAGS-værdi pr. journal for både stationære og ambulante patienter er høj, hvilket underbygger den observerede store forskellighed mellem afdelingerne. Standardafvigelsen er forholdsvis størst for ambulante patienter, dvs. der er alt andet lige større variation i afdelingernes præstationer på det ambulante område end på det stationære. OUH Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse For alle afdelinger i stikprøven opnås en negativ difference i DRG/DAGS-værdien på i alt 1.147.459 kr., hvoraf differencen for stationære patienter udgør langt størstedelen med ca. 99,3 %. Som det ligeledes forholder sig ved OUH Odense, er variationen mellem afdelingerne stor, og forløb med stationære patienter i forhold til ambulante patienter er gennemsnitligt set forbundet med flere ukorrekte registreringer, hvoraf flere ligeledes i højere grad har en større betydning for DRG-værdien. Samlet set er den negative difference i DRG/DAGS-værdien for hele OUH (Odense, Svendborg, Ærø og Ringe Sygehus) på ca. 1,6 mio. kr. i stikprøven, hvoraf Svendborg, Ærø og Ringe Sygehuse udgør 71,5 %. Ser vi isoleret på DRG-værdien på hele OUH har følgende 3 afdelinger det største forbedringspotentiale i stationær regi. - Afd. G, Svendborg (812.166) - Afd. G, Odense (139.322) - Med/Kir, Ærø (84.208) Sygehus Lillebælt For de fire sygehusmatrikler beløber den totale kronemæssige konsekvens af fejlregistrering i de gennemgåede patientjournaler sig til godt 377.000 kr. for lavt for Vejle og Give Sygehuse og knap 227.000 kr. for lavt for Fredericia og Kolding Sygehuse, alt i alt 604.000 kr. Det samlede beløb dækker over væsentlige forskelle afdelingerne imellem. Side 11 af 17

Fredericia og Kolding Sygehuse Den kronemæssige konsekvens af forkert registrering beløber sig til 53.123 kr. for ambulante patienter og 173.776 kr. for stationære patienter, i alt 227.000 kr. for lav afregning. Ukorrekt registrering af stationære organkirurgiske patienter tegner sig for omtrent halvdelen af beløbet. Generelt er den kronemæssige konsekvens af forkert registrering af ambulante patienter lille, nemlig mellem -1.774 kr. og godt 22.000 kr. for de forskellige afdelinger. På det ambulante område er der i alt sket en mindreafregning på 53.123 kr. På det stationære område er billedet et andet. Her er intervallet -15.569 kr. og 105.061 kr., i alt 173.776 kr. i for lav afregning. Selvfølgelig også med baggrund i, at taksterne på det stationære område oftest er væsentligt højere end de ambulante takster. Som nævnt er det i høj grad forkert registrering af stationære organkirurgiske patienter, som påvirker resultatet. De giver en mindreværdi på 105.061 kr. Der er tale om fejlregistrering af flere patienter, men årsagen hertil er ikke entydig, idet det ikke er den samme fejl, der gentages i hvert tilfælde. Ses der bort fra stationære organkirurgiske patienter, er beløbene umiddelbart så lave, at de er uden betydning i den store sammenhæng. Antages samme fejlregistreringsmønster i alle journaler som i samtlige gennemgåede journaler er billedet som et andet. Idet der er gennemgået omtrent 1 % af alle journaler for et år, vil en ekstrapolering betyde en forkert registrering, der alt andet lige har værdi af 22,7 mio. kr. Vejle og Give Sygehuse Give Rygcenter kan fremvise et resultat med 100 % korrekt registrering i de gennemgåede journaler. En del afdelinger kan ligeledes fremvise et resultat, hvor fejlregistrering af en del af de ambulante patienter ikke har en kronemæssig konsekvens. Det drejer sig om Hjertemedicinsk afdeling, Hæmatologisk afdeling, Mammacentret, Ortopædkirurgisk afdeling og Plastikkirurgisk afdeling. Den kronemæssige konsekvens af fejlregistrering af ambulante patienter på de øvrige afdelinger er lav, nemlig mellem -3.513 kr. og 2. 602 kr. Vedrørende de stationære patienter er billedet et andet. Som tidligere nævnt har fejlregistrering på primært fire afdelinger stor kronemæssig konsekvens. På Give Ortopædkirurgisk afdeling, Mammacentret, Ortopædkirurgisk afdeling og Plastikkirurgisk afdeling er værdien af ukorrekt registrering af stationære patienter alle over 60.000 kr., og Mammacentret topper med 122.000 kr. Det høje beløb for Mammacentret dækker hovedsageligt over én fejlregistreret patient. Der er i det pågældende tilfælde ikke kodet med operationskoderne, hvilket bevirker, at patienten ender i en forkert DRG-gruppe. Det har en værdimæssig effekt på 80.000 kr. Det samme er tilfældet på Give Ortopædkirurgisk afdeling, hvor fejlregistrering af én patient medfører en forskel i DRG-værdi på 60.000 kr. På Ortopædkirurgisk afdeling og Plastikkirurgisk afdeling er billedet mere blandet, idet der er tale om fejlregistrering af flere patienter, der samlet beløber sig til de høje værdier. I sygehusenes samlede økonomi er en værdimæssig effekt af fejlregistrering på 377.000 kr. ikke meget. Tages det derimod i betragtning, at beløbet dækker over en stikprøve på 1 % af sygehusenes journaler ændres billedet. Antages samme mønster i alle journaler er konsekvensen af ukorrekt patientregistrering en mindreværdi på 37,7 mio. kr., alt andet lige. Det bemærkes, at såfremt fejlene korrigeres på de fire sygehuse, medfører det ikke umiddelbart en ekstraafregning på 37,6 mio. kr. til Vejle og Give Sygehuse og 22,7 mio. kr. til Fredericia og Kolding Sygehuse. På grund af afregningsproceduren vil mekanismer som creep træde i kraft. Desuden formodes et eventuelt ønske om merafregning at kræve en gennemgang af samtlige journaler i både 2007 og 2008, hvilket ikke er hensigtsmæssigt. Derimod bør journalgennemgangen fremadrettet give anledning til en fortsat forbedret patientregistrering, hvor der læres af konstaterede fejl. Ovenstående tydeliggør vigtigheden af korrekt og tidstro registrering for at mindske antallet og effekten af fejl i patientregistreringen. Side 12 af 17

Sydvestjysk Sygehus Der var DRG/DAGS-mæssig konsekvenser ved 37 % af alle fejlregistreringer ved indlagte patienter til en værdig af kr. 55.165 som SVS er gået glip af. Der var DRG/DAGS-mæssig konsekvenser ved 16 % af alle fejlregistreringer ved ambulante patienter til en værdig af kr. 7.263 som SVS er gået glip af. 32 % af afdelingerne havde ingen fejl. 30 % af afdelingerne havde fejl men uden DRG/DAGS-mæssig konsekvenser. 38 % af afdelingerne havde fejl med DRG/DAGS-mæssig konsekvenser. Sygehus Sønderjylland Der henvises til Sygehus Sønderjyllands rapport med afdelingsspecifik beskrivelse. Side 13 af 17

3.4 Sammenligning med journalgennemgangen 2007 Odense Universitetshospital-Svendborg Fejlprocenter I det følgende sammenlignes stikprøveresultaterne fra journalaudit 2007 og 2008 med formålet at beskrive udviklingen i patientdataregistreringen udtrykt ved den overordnede fejlprocent og DRG/DAGS-fejlprocenten. Sammenligningen tager udgangspunkt i de deltagne afdelinger i journalaudit 2007, der ligeledes er deltagne i journalaudit 2008. Derved frafalder afdelingerne A, AM, Arbejds- og miljømedicinsk, AU, B, C (gamle), C (reumatologi), DÆ, J, Kæbekirurgisk og Q, idet afdelingerne ikke optræder i begge journalaudits. Endvidere udelukkes afdeling Z pga. ændring i udvælgelseskriteriet: i 2007 var udvælgelsen ikke tilfældig, hvorfor differencen i DRG/DAGS-værdien var ekstraordinær høj, men dette er ændret til tilfældig udvælgelse i 2008. En sammenligning herimellem er således uholdbar. Vedrørende KI for populationsforskelle mellem 2007 og 2008 for henholdsvis den overordnede- og DRG/DAGS-fejlprocenten ses eksempelvis den overordnede fejlprocent for stationære journaler i afdeling O, hvor intervallet er mellem -25,6 % og -2,6 %. Dette betyder, at der med 90% sikkerhed kan konstateres, at den overordnede fejlprocent i 2008 er mellem 25,6 og 2,6 procentpoint lavere end i 2007, dvs. en forbedring. Indeholder intervallet derimod 0 %, f.eks. stationære journaler i afdeling L, kan der ikke med 90 % sikkerhed konstateres signifikant forskel på fejlprocenten i 2007 og 2008 for populationen. Det skal bemærkes, at alt i alt -KI for både den overordnede- og DRG/DAGS-fejlprocenten indeholder 0% i intervallet. Dermed er der ikke totalt set en signifikant forskel på fejlprocenterne i afdelingernes samlede aktivitet mellem 2007 og 2008. Dekomponeres KI for den overordnede fejlprocent ses det dog, at fejlprocenten er signifikant forbedret for de stationære journaler i 2008, hvorimod den er signifikant forringet for de ambulante journaler. Difference i DRG/DAGS-værdi En sammenligning kompliceres af, at antallet af deltagne afdelinger ikke er ens. For at øge holdbarheden af sammenligningsgrundlaget må afdelinger, der ikke har deltaget i både journalaudit 2007 og 2008, ekskluderes. Under de givne forudsætninger er differencen i DRG/DAGS-værdien fra 2007 til 2008 således faldet med 526.817 kr., svarende til en nedgang på 64,7 %. Dvs. forbedringspotentialet er faldet, hvilket er positivt. Sygehus Lillebælt Fredericia og Kolding Sygehuse Den sidst gennemførte journalgennemgang på Fredericia og Kolding Sygehuse var for patienter med en kontakt til sygehusene i første halvår af 2007. I forhold til journalgennemgangen for det første halvår af 2007 er der sket en forbedring af den kliniske korrekte registrering. Sidst var der 73 % af de gennemgåede journaler korrekte, mens det denne gang er 83 %. Det er hovedsageligt fejlregistreringer uden kronemæssig konsekvens, der er forbedret, idet andelen er faldet fra 18 % til 5 %. Forkert registrering med DRG-/DAGS-konsekvens er steget en smule fra 10 % til 12 % af de gennemgåede journaler. I sidste journalgennemgang blev der gennemgået 220 journaler, og den kronemæssige konsekvens var 26.000 kr. i for lav afregning. Denne gang er der gennemgået 618 journaler, og den værdimæssige virkning er 227.000 kr. for lavt. Værdimæssigt er registreringen dermed forværret, selvom andelen af korrekte patientregistreringer er forbedret. Side 14 af 17

Vejle og Give Sygehuse Den foregående journalgennemgang på Give Sygehus og Vejle Sygehus er gennemført i 2007. Sammenlignes andelen af journaler, hvor der er sket korrekt registrering, er der sket en forbedring. I 2007 var 65 % af de gennemgåede journaler korrekte, mens det denne gang er 76 %. Den kronemæssige konsekvens af fejlregistrering er forværret fra 2007 til 2008. Ved sidste journalgennemgang, hvor der blev gennemgået 628 journaler, var den godt 115.000 kr. for lav, mens den denne gang er 377.000 kr. for lav. Sydvestjysk Sygehus Sammenligningen er ikke beskrevet. Sygehus Sønderjylland Sammenligningen er ikke beskrevet. Side 15 af 17

3.5 Sygehusenes/direktionernes kommentarer i øvrigt Odense Universitetshospital-Svendborg Planlægningsafdelingen vil anvende resultaterne til videre analyser samt i forbindelse med OUH's interne registreringsprojekt, både i prioriteringen af afdelingerne og indholdet af drøftelserne med afdelingerne. Der vil således i dialogen med den enkelte afdeling ses på, hvilke fejl afdelingen typisk begår, og tages en dialog om hvordan det kan sikres at disse fejl ikke sker fremadrettet. Ligeledes vil resultaterne anvendes til en mere målrettet indsats i undervisningen af registrerings- og kodningsansvarlige. Endeligt kan det for enkelte afdelinger overvejes at gentage audit med en større (stratificeret) stikprøve. Sygehus Lillebælt Direktionen tager indholdet af rapporterne om resultaterne af journalgennemgangene til efterretning, herunder at der ikke er konstateret systematiske afvigelser i fejlregistreringerne. Der udtrykkes glæde over, at den kliniske registrering er forbedret i forhold til 2007. Samtidig skal de kliniske afdelinger forholde sig til resultaterne og fremkomme med initiativer til at forbedre den kliniske registrering generelt med henblik på en generel udmelding på sygehusniveau. Fremadrettet ønsker Direktionen, at journalgennemgangen ikke udelukkende er selvkontrol, men at der byttes journaler på tværs af afdelingerne. Sydvestjysk Sygehus Handleplan Der er ikke tegn på systematisk fejl ved afdelingerne. Samtidig med at det anerkendes at mange afdelinger ikke har problemer med registreringer tages der kontakt til afdelingerne med henblik på at personale skal være mere opmærksomt med deres registreringer både i journaler og i PAS. Særligt skal der være mere opmærksomhed ved ajourførelse ved ambulante kontrol. SVS har initierede en kontinuerlig uddannelse i PAS registrering for sekretærer og E-learning programmet til læger er blevet udvidet med en administrativ modul for at sikre fuld deltagelse. I år er der blevet ansat en specialkonsulent i Kvalitetsafdelingen som arbejder bl.a. med at sikre bedre registreringspraksis. Konklusioner Fejlprocenten på hoveddiagnoser er på 16,5 % og det er en stigning fra 9,5 % sidste år. Derudover er der stadig problemer med registrering af bidiagnoser ved enkelte afdelinger, som afdelingerne også selv anerkender i deres kommentarer til journalauditten. Der er ikke store problemer med hensyn til korrekt registrering af operations- og procedurekoder. Direktionens kommentarer Det anerkendes at audit er en mulig metode til at skærpe afdelingernes opmærksomhed på korrekt registreringer. Der bemærkes dog at der er stor forskel mellem specialerne, hvorvidt registreringsfejl har DRG/DAGS-mæssig konsekvenser. Der er ikke en entydig sammenhæng mellem antal registreringsfejl og DRG/DAGS konsekvenser. Dvs. en afdeling med mange registreringsfejl kan opleve ingen DRG/DAGS konsekvenser, mens en afdeling med en enkelt fejl kan have mistet kr. 25.000. Ud fra denne betragtning kan man stille spørgsmål om det er en effektiv brug af klinikkers tid på mange af afdelingerne såfremt formålet med auditten er at måle DRG/DAGS konsekvenserne af registreringsfejl. Side 16 af 17

Til orientering kan der oplyses at der fra SVS rettes henvendelse til Kvalitetsudvalget i Region Syddanmark vedrørende uhensigtsmæssigheden i Regionen Syddanmarks initiering af flere audits på journaler indenfor kort tid. Sygehus Sønderjylland Handlinger På baggrund af registreringsaudit en vil afdelingsledelser og registreringsansvarlige på de enkelte afdelinger blive indkaldt til en møderække i januar-februar 2009. Møderne skal danne baggrund for det fremadrettede arbejde med kvaliteten i kodningen. Sundhedsdata Team vil komme med et oplæg, men ellers er det tænkt som en dialog. Møderne skal som minimum munde ud i konkrete fastsatte mål og handleplaner for at nå målene. Sundhedsdata Team vil i samarbejde med afdelingerne løbende følge op på målopfyldelsen. Side 17 af 17