Hospitalsenheden Vest. Statusrapport til Hospitalsledelsen. Patientsikkerhedsarbejdet 2007 i Hospitalsenheden Vest

Hospitalsenheden Vest Statusrapport til Hospitalsledelsen Patientsikkerhedsarbejdet 007 i Hospitalsenheden Vest Kvalitet og Udvikling April 008

Indhold Sammenfatning............................................................... Indledning.................................................................... Nationalt..................................................................... Den Danske Kvalitetsmodel.................................................. Temarapporter............................................................. Lovændring................................................................ DSPD version............................................................. Regionalt..................................................................... Faglig følgegruppe for Patientsikkerhed....................................... Strategisk Ledelsesforum.................................................... Regional faldstandard....................................................... Regional samarbejde om medikoteknik....................................... Rebild kurser............................................................... Lokalt....................................................................... Netværk af nøglepersoner................................................... Nøglepersoner.............................................................. Temadage /Nyhedsbreve.................................................... Rapporterede hændelser..................................................... Kerneårsagsanalyser........................................................ Operation Life.............................................................. Sikker kommunikation ISBAR............................................... Patientsikkerhedsrunder.................................................... Prøveselvevaluering........................................................ Fremtidige indsatsområder.................................................... Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side Side 6 Side 6 Side 6 Side 6 Side 6 Side 6 Side 7 Side 8 Side 9 Side 0 Side 0 Side Side Bilag Strategi for spredning af kliniske pakker i Operation Life.................. side Statusrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Hospitalsenheden Vest 007 udarbejdet af kvalitetskonsulent Anna Marie Fink, Kvalitet og Udvikling, april 008. Kan rekvireres ved henvendelse til: Kvalitet og Udvikling, Regionshospitalet, 700 tlf.. 99 6969, mail: kikle@ringamt.dk Statusrapporten er drøftet og godkendt af Hospitalsledelsen den 9..008

Sammenfatning Patientsikkerhed indgår som et stratetisk område i Hospitalsenhedens Vest strategikort og er et fortsat centralt indsatsområde, der søges intergreret i det øvrige kvalitetsarbejde i Hospitalsenhed Vest. På nationalt niveau arbejdes der med patientsikkerhed på en række områder. Den Danske Kvalitetsmodel er ved at tage form og har patientsikkerhed som specifikt omdrejningspunkt i 0 af de 0 standarder. På baggrund af udtræk fra DPSDdatabasen udgiver Sundhedsstyrrelsen en række allerts og temarapporter, som Kvalitet og Udvikling formidler videre til klinikerne. På regionalt niveau er patientsikkerhedsarbejde organiseret i faglig følgegruppe som koordinerer og udvikler patientsikkerhedsarbejdet på tværs i Regionen. Der er udkommet en regional standard for faldsforebyggelse, og der er foretaget konkretisering af en række patientsikkerhedsområder i den regionale kvalitetsstrategi, som skal implementeres i 008. Den lokale rapporteringsfrekvens er steget med 8% i 007. Der er fortsat en betydelig overvægt af medicinerigsfejl. Derefter er forveksling og kontinuitetsbrud de næststørste rapporteringsområder. Kvalitet og Udvikling har været involveret i ni kerneårsagsanalyser i 007, og finder det fortsat som en stor udfordring at sikre monitoreringen af handleplanerne efter en kerneårsagsanalyse. Kvalitet og Udvikling ser frem til regionens og Den Danske Kvalitetsmodels øgede fokus på monitoreringsdelen og lægger op til at drøfte yderligere tiltag med Hospitalsledelsen. Operation Lifekampagnen har været et stort indsatsområde i 007. Hospitalsenheden Vest er med sin massive deltagelse den bedst repræsenterede enhed i Region Midtjylland og har ved flere lejligheder fået positiv presseomtale i den anledning. Hospitalsledelsen har sponsoreret uddannelse af seks teams i Gennembrudsmetoden, som er en metode, der også forventes at kunne bruges i forbindelse med implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel. Hospitalsledelsen har med succes gennemført syv patientsikkerhedsrunder i 007. Patientsikkerhedsrunderne er nu en prioriteret del af driften og vil fortsætte i 008. Patientsikkerhedsrunderne er et led i opfyldelsen af proaktiv risikostyring, som er en af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. Hospitalsledelsen har drøftet statusrapporten den 9. april 08 og har besluttet, at der i 008 arbejdes med følgende indsatsområder: At indsatsområder vedrørende fastholdelse og spredning af Operation Life resultater iværksættes (se implementereingsstrategien i bilag ) At decentral sagsbehandling af score og hændelser fra DPSDdatabasen implementeres At patientsikkerhedsrunderne fortsat implementeres og udvikles At der udarbejdes tværgående instrukser og retningslinier i forhold til patientsikkerhedsstandarderne i DDKM At ovenstående punkter drøftes på kommende møde i afdelingsledelseskredsen august 08 Kvalitet og Udvikling Side af

Indledning Patientsikkerhed er fortsat at et stort centralt indsatsområde i det danske sundhedsvæsen. Hospitalsenheden Vest har forankret patientsikkerhedsarbejdet i Kvalitet og Udvikling, og som bruger ½ årsværk på arbejdet. Opgaverne er hovedsagelig sagsbehandling, analyser, formidling, implementering, uddannelse samt udvikling og integration af patientsikkerhed i hospitalets øvrige kvalitetsarbejde, herunder også koordinering til det regionale patientsikkerhedsarbejde. Patientsikkerhed indgår som et strategisk område i Hospitalsenhedens Vest strategikort. Dette er den årlige statusrapport til hospitalsledelsen. Den seneste rapport blev behandlet på hospitalsledelsesmødet i januar 007. Rapporten er struktureret ud fra, hvad der rører sig nationalt, regionalt og lokalt, og afsluttes med forslag til indsatsområderne i 008. Nationalt Den Danske Kvalitetsmodel I 007 har Den Danske Kvalitetsmodel taget form, således at standarderne ved årets slutning er sendt i. høring. Der er 0 standarder i Den Danske Kvalitetsmodel, hvoraf 0 direkte relaterer til forbedring og overvågning af patientsikkerhed. Implementering af Den Danske Kvalitetsmodel følger den tidsplan IKAS (Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet) har lagt. Se mere på www.kvalitetsinstitut.dk Temarapporter Sundhedsstyrelsen har udgivet tre temarapporter i 007, som bygger på utilsigtede hændelser fra DPSDdatabasen med samme årsagskompleks: Utilsigtede hændelser ved blod og vævsprøver samt billeddiagnostiske undersøgelser Risikomedicin Sprogproblemer mellem sundhedspersonale og fremmedsprogede patienter Sundhedsstyrrelsens anbefalinger er integreret i standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel og vil på denne måde blive sikret implementering i den kliniske praksis. Kvalitet og Udvikling har sendt temarapporterne til alle afdelingsledelser mhp. implementering. Se rapporterne på dpsd.dk. Lovændring Udkast til Lov om ændring af Sundhedsloven er sendt i udkast primo 008. Loven indeholder en udvidelse af den nuværende patientsikkerhedsordning, så den fremover dækker alle dele af sundhedsvæsenet. Fra 009 vil loven således betyde, at praksissektor, den kommunale sundhedssektor, apotekerne samt patienter og pårørende får adgang til at rapportere i DPSD databasen. Kvalitet og Udvikling forventer at lovændringen vil få afledte konsekvenser for organisering og håndtering af patientsikkerhedsarbejdet, se senere. Kvalitet og Udvikling har bidraget til regionens høringssvar med særlig fokus på estimering af ressourceforbrug. Kvalitet og Udvikling Side af

DPSD version DPSD version har været i høring i oktober 007. Rapporteringssystemet skal omstruktureres og udvides for også at kunne håndtere indrapportering fra praksissektor, primær sektor samt patienter og pårørende. Sundhedsstyrelsens intention er, at rapporteringen skal give større forkus på læring og forebyggelse, og derfor bliver klassifikationsmulighederne udvidet. Region Midtjylland har indgivet høringsvar med kritik af, at forslaget havde for mange uklarheder i de anvendte begreber, og at selve sagsbehandlingen virkede til at blive mere omfangsrig og ressourcekrævende. Der er ikke sat endelig dato på, hvornår DPSD version sættes i drift. Regionalt Faglig følgegruppe for Patientsikkerhed Det regionale patientsikkerhedsarbejde er i 007 blevet organiseret i Faglig følgegruppe for Patientsikkerhed, jvf. oplægget i den regionale patientsikkerhedsstrategi, som blev godkendt i marts 007. De regionale risikomanagere mødes x årligt til fælles erfaringsudveksling, læring og udvikling. Strategisk Ledelsesforum Strategisk Ledelsesforum har bedt om en konkretisering og operationalisering af Region Midtjyllands kvalitetsstrategi i en række delmål. Der er fire områder indenfor patientsikkerhed, som skal udmøntes i 008 : Dokumentation for : antallet af gennemførte kerneårsagsanalyser. antallet af monitorerede handleplaner fra kerneårsagsanalyser (analyserne kan være gennemført i en tidligere strategiperiode, men monitorerede i den aktuelle). antallet af fuldt implementerede handleplaner ud af de monitorerede (det vil sige, at alle tiltag i handleplanen er indført). effekten af de fuldt implementerede handleplaner (om der er påvist positiv, negativ eller ingen effekt). Enhed for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed følger op på målene. Regional faldstandard Regional faldstandard har været undervejs i nogen tid. Standarden lyder nu: Alle nyindlagte patienter over 6 og patienter der vurderes at være i risiko for at falde (konfuse, demente, delirer, hjerneskadede, nedsat muskelfunktion mm) skal have foretaget faldscreening vha. instrumenterne STRATIFY eller Morse Fall Scale eller tilsvarende. Gennemførsel af faldscreening skal dokumenteres i patientens journal, ligesom begrundelse for fravalg af screening skal dokumenteres. Indikator: Andel af patienter over 6, hvor der er dokumenteret stillingtagen til faldscreening, hvilket vil sige, at der enten er foretaget faldscreening eller foretaget et begrundet fravalg. Det er sat i værk, at alle indlagte patienter på akutmedicinske, geriatriske og neurologiske afdelinger skal faldscreenes. Kvalitet og Udvikling Side af

Regional samarbejde om medikoteknik I løbet af 007 er der indledt et regionalt samarbejde om at udarbejde ensartede retningslinier for indkøb af medikoteknik udstyr samt ensartet procedure for anmeldelse af defekt udstyr, herunder sikring af vidensdeling på tværs ved risikoudstyr. Rebild kurser Region Mitjylland fortsætter samarbejdet med Region Nordjylland om at udbyde og afvikle kurser for nye patientsikkerhedsnøglepersoner én gang om året. Der har været efterspørgsel på brushup kurser for erfarne nøglepersoner i de to regioner. Der er udviklet et kursus, som afvikles første gang maj 008. Kurset vil, alt efter deltagernes vurdering, blive videreudviklet og gentaget med jævne mellemrum. Lokalt Netværk af nøglepersoner Kvalitet og Udvikling har fortsat stor glæde af netværk af nøglepersoner. De kliniske repræsentanters store føling med organisationens behov er med til at fremme integration og implementering af patientsikkerhedsarbejdet i Hospitalsenheden Vest. Netværket bruges til sparring, gensidig inspiration, formidling og erfaringsudveksling. Der har været afholdt ni møder i 007. Netværket er reduceret i antal og består nu af 6 personer udover de patientsikkerhedsansvarlige fra Kvalitet og Udvikling. Navn Ledende oversygeplejerske Else Folmer Overlæge Gitte Dupont, Sygeplejerske Tove Odgaard Afdelingssygeplejerske Gitte Berg Mansfeld Patientsikkerhedsansvarlig Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Afdeling Anæstesiologisk afdeling, Regionshospitalet Gynækologisk/Obstetrisk afdeling, Regionshospitalet Herning Billeddiagnostisk afdeling, Regionshospitalet Akut Medicinsk afsnit, Regionshospitalet Herning Kvalitet og Udvikling Kvalitet og Udvikling Nøglepersoner Det seneste grundkursus for nøglepersoner i patientsikkerhed blev afviklet den. og. september 007 og med deltagelse af 0 deltagere. 0 af deltagerne var fra Hospitalsenheden Vest, der nu er oppe på en stab af uddannede nøglepersoner på 7. Stigningen i antallet på små 9% ser Kvalitet og Udvikling som en positiv solid udviklingstendens, der er med til at forankre patientsikkerhedsarbejdet decentralt i organisationen. Patientsikkerhedskurserne har nu været afviklet i alt 8 gange, og forventes fremover at finde sted en gang årligt. Kvalitet og udvikling er involveret i udvikling og gennemførsel af kurset. Temadage & Nyhedsbreve Der har været afviklet to temaeftermiddage for patientsikkerhedsnøglepersoner og ledere i 007. Hver gang med deltagelse af ca. 80 personer. Temaeftermiddagene lægger op til gensidig erfaringsudveksling og debat om de emner der aktuelt rører sig. I 007 var emnerne: Kvalitet og Udvikling Side 6 af

Omsorg for patienter og personale der har været involveret i betydelige utilsigtede hændelser Erfaringsudveksling, Vidensdeling, Implementering hvordan gør vi? Kvalitet og Udvikling udgiver fire Nyhedsbreve om året. Nyhedsbrevene orienterer om aktuelle temaer fra såvel lokal, regionalt og national side. Der orienteres om rapporterede sager opgjort i tal og hændelsestyper, og der orienteres som noget nyt kort om indholdet af igangværende kerneårsagsanalyser og de iværksatte handleplaner af afsluttede analyser. Kvalitet og Udvikling er i færd med at opbygge et elektronisk forum for patientsikkerhed på HEV s intranet, mhp. at kunne formidle alle centrale nyheder der. Regionshospitalet Herning Regionshospitalet 6 Regionshospitalet Lemvig Regionshospitalet Ringkøbing 7 Andre I alt 7 Tabel : Uddannede nøglepersoner, fordelt på matrikler Rapporterede hændelser Der er i 007 rapporteret 7 utilsigtede hændelser (table ). DPSD databasen blev ændret i forbindelse med strukturreformen ved årsskiftet 006/007, hvor bl.a. psykiatrien blev skilt ud. Opgørelsen indeholder antal hændelser fra 0.0.07 til 0.0.08. Der har været en stigning af hændelser på ca 8%, når der er korrigeret for, at hændelser fra psykiatrien ikke længere figurerer i Hospitalenhed Vest database. Afd Anæstesi Anæstesi Herning Kirugi Ortopæd. kir Med Fald 6 Anæstesi Selvmord Opr. 6 Forveksling 9 8 Kontinuitetsbrud 8 Hjertestop Øvrige I alt /afd 9 Urinkir Medicin He. 9 8 8 Medicin Ho 0 0 6 Terapi Gynobst Onkologi Pædiatri Billeddiagn. Klin mikrobiol Klin biokemisk Klin immunol Klin fys nuk Neurologisk ØNH Øjen 6 6 6 8 0 0 9 I alt 69 6 0 70 7 7 Tabel : Rapporterede hændelser i 007, fordelt på afdelinger Kvalitet og Udvikling Side 7 af

Kerneårsagsanalyse Det fremgår af figur 6, hvordan de rapporterede hændelser fordeler sig i risikoscore. (Score minimal betydning for patienten, score moderat betydning for patienten og score katastrofal betydning for patienten.) Antal hændelser 00 8 Risikoscore 00 00 8 9 00 0 6 9 8 Score Score Score Faktuelt Potenteil Figur 6: Fordelingen af faktuelle og potentielle risikoscore (tal frem til febr.08) Det bliver vurderet fra sag til sag, om der skal laves kerneårsagsanalyser på faktuelle og potentielle indrapporterede hændelser. Kvalitet og Udvikling har i 007 været involveret i ni kerneårsagsanalyser. Flere af disse har involveret flere afdelinger. En enkelt har involveret praksissektoren og Falck og en analyse har involveret hospitaler på tværs i regionen. Kerneårsagsanalyserne har drejet sig om: Forsinket behandling af respiratorisk dårlig patient Kvinde der dør af tarmblødning dage efter opr. Forsinket hjertestopbehandling Langvarrigt strømsvigt med potentiel risiko for patientsikkerheden Forsinket reaktion på abnormt EKG Uforholdsmæssig lang udredning af alvorlig kræftsyg patient Forsinket korrekt behandling pga. sen opfølgning på prøvesvar Patient der hoppede ud fra altanen og efterfølgende håndtering af traumepatient Forsinket gennemførelse af ultralydsvejledt galdedrænage Kvalitet og Udvikling laver opgørelse over netto timeforbruget til hver kerneårsagsanalyse. I 007 har organisationen samlet brugt 77 timer på kerneårsagsanalyser, heraf er godt halvdelen af timerne (0 timer) brugt i Kvalitet og Udvikling. Det er fortsat en meget stor udfordring at gennemføre kerneårsagsanalyser, der involverer flere afdelinger, og ikke mindst er det en udfordring at sikre den fornødne implementering og monitorering af handleplanerne. Kvalitet og Udvikling ser frem til regionens og den Danske Kvalitetsmodels øgede opmærksomhed på området jvf. de tidligere omtalte delmål, der kræver, at den enkelte afdeling dokumenterer implementering og effekt af handleplaner ifm. kerneårsagsanalyser. Den Danske Kvalitetsmodel har endvidere standarder, der skal sikre omsorg for de patien Kvalitet og Udvikling Side 8 af

ter/pårørende og det frontpersonale, der har været involveret i en utilsigtet hændelse. Kvalitet og Udvikling samarbejder med arbejdsmiljøorganisationen ift. at beskrive retningslinier, der kan sike omsorgen for frontpersonalet, ligesom der vil blive udarbejdet en retningslinie for omsorgen for patienter og pårørende. Det er intentionen, at de retningslinier der udarbejdes i hospitalsenheden Vest skal danne grundlaget for hele regionens retningslinier på området. Operation Life pakke Medicinafstemning AMI CVK Respirator Sepsis Mobilt Akut Team Antal deltagende afdelinger/ afsnit i Hospitalsenheden Vest 8 Operation Life Operation Life og Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er begge initiativer, som sætter fokus på kvalitet og patientsikkerhed i det danske sundhedsvæsen. Hvor Operation Life kampagnen er en tidsbegrænset landsdækkende kampagne, som blev igangsat april 007 og varer 8 måneder, er Den Danske Kvalitetsmodel en varig indsats for at forbedre og sikre kvalitet på en lang række områder. Der er sammenhæng i de to initiativer som gensidigt understøtter hinanden. Det faglige indhold og indikatorerne i Operation Life er afstemt og i overensstemmelse med standarderne i Den danske kvalitetsmodel. Operation Life kapagnen har fokus på at sikre optimal behandling indenfor seks områder: Medicinafstemning AMIpakken CVKpakken Respiratorpakken Sepsispakken Mobilt Akut Team Da Hospitalsenheden Vest i forvejen arbejdede med implementering af sikker medicinering gennem både BUA 007 og BUA 008, besluttede hospitalsledelsen, at hele Hospitalsenheden Vest skulle inddrages i Operation Life kampagnen og således tilmeldes medicinafstemningspakken. Derudover er der som opgjort herunder andre afdelinger, der arbejder med de andre pakker. For at understøtte implementeringsprocessen af Operation Life pakkerne uddanner Dansk Selskab for Patientsikkerhed i samarbejde med Videncenter Gennembrud vejledere og teams i den danske version af den Break Through Series metoden. Den grundlæggende idé i gennembrudsmetoden er princippet om, at kvalitetsforbedringer opnås gennem lokal afprøvning, tilpasning og implementering af viden om den bedste praksis. Hospitalsenheden Vest sponsorerer uddannelse af seks teams i gennembrudsmetoden og derudover deltager tre personer i vejlederuddannelsen, heraf to fra Kvalitet og Udvikling. Redskaberne i gennembrudsmetoden vil kunne genbruges i forbindelse med implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel. Kvalitet og Udvikling Side 9 af

Resultatet af Operation Life kampagnen følges bl.a. ved hvert kvartal overordnet at overvåge udviklingen i de såkaldte HSMR (hospitalsstandardiserede mortalitetsrater på nationalt, regionalt og lokalt niveau). De enkelte afdelinger følger egen implementeringsgrad af pakkernes elementer ved løbende at taste data i Operation Life databasen. Kampagneperioden løber frem til 6. oktober 008, hvor det endelige resultat vil kunne gøres op. Dansk Selskab for Patientsikkerhed og IKAS forhandler om, at IKAS eventuelt kan overtage Operation Life Databasen efter endt kampagne. Hospitalsenheden Vest er Region Midtjyllands bedst repræsenterede enhed i Operation Life kampagnen. På denne baggrund har hospitalet været fremhævet positivt i flere sammenhænge, og hospitalsledelsen har ved flere lejligheder haft mulighed for at fortælle om baggrunden for engagementet i Operation Life. Se mere på www.operationlife.dk. Sikker Kommunikation ISBAR Dansk Selskab for Patientsikkerhed Tabel : Uddannede nøglepersoner, fordelt på matrikler har i samarbejde med Dansk Institut for Medicinsk Simulation udviklet et undervisningsmateriale om sikker mundtlig kommunikation, kaldet ISBAR. ISBAR (Identifikation, Situation, Baggrund, Analyse og Råd) er præsenteret for alle afdelingsledelser i Hospitalsenheden Vest mhp., at ledelserne videreformidler i alle faggrupper i organisationen. ISBAR bliver i særlig grad anvendt i forbindelse med Mobilt Akut Team i Operation Life og er blevet en intergreret del af undervisningen i kaldekriterier. Fra årsskiftet 008 bliver alle nyansatte desuden introduceret i redskabet ved den fælles personaleintroduktion. Patientsikkerhedsrunder I efteråret 007 har hospitalsledelsen gået syv patientsikkerhedsrunder. Formålet med runderne er dels at identificere patientsikkerhedsproblemer og understøtte en proaktiv patientsikkerhedskultur decentralt i organisationen og dels at give topledelsen et ledelsesredskab. Proaktiv risikostyring indgår som en af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel, således at dette tiltag medvirker som strategisk grundlag for målet kvalitet og akkreditering. I patientsikkerhedsrunderne deltager énto repræsentanter fra hospitalsledelsen, afdelingsledelsen og et antal klinikere. Kvalitet og Udvikling planlægger runderne og skriver rapport efter hver runde med opstillede handleplaner til forebyggelse af kommende utilsigtede hændelser. Foreløbig er følgende potentielle risikofaktorer identificeret: Tilstedeværelse af tidstro patientdata i akutte situationer i krydsfeltet mellem den elektroniske og den papirbaserede patientsjournal, herunder håndtering af adgang til PAS systemet på tværs af matriklerne. Sikring af overvågningsudstyr i forbindelse med strømsigt. Sikker håndtering af patientdata i hektiske travle sekretariater og vagtrum. Sikre patientforløbene internt mellem afdelinger og afsnit i Hospitalsenheden Vest, mellem sygehusene i regionen og mellem sektorerne (henvisninger og epikriser). Sikre fysiske rammer der kan tilgodese sikker håndtering af utensilier på operationsgangen. Patientsikkerhedsrunderne er blevet positivt modtaget og hospitalsledelsen fortsætter med at gå runder i 008. Kvalitet og Udvikling Side 0 af

Prøveselvevaluering, herunder Implementering af de fem trin For at forberede organisationen på den kommende akkrediteringsproces har Kvalitet og Udvikling sammen med en række interne personer, der i ét eller andet omfang er trænet i evaluering og auditering, fortaget prøveselvevaluering i en række kliniske afdelinger. Blandt fokusområderne var, i hvilket omfang afdelingerne levede op til standarderne på en række patientsikkerhedsområder: De fem trin, Sundhedsstyrrelsens anbefaling om engangs genoplivningsudstyr og patientidentifikation. De fem trin: er implementeret de fleste steder. Der mangler næsten alle steder dokumentation. De lokale instrukser er ikke fyldetsgørende beskrevet. Time out trinnet findes svært at implementere. Engangsgenoplivningsudstyr: Alle har anskaffet de nye balloner. Plejepersonalet véd, hvor tingene findes, mens lægerne er mere usikre. Flere steder mangler der en instruks, og der peges på behov for fælles instruks for hjertestopbehandling på institutionsniveau. Patientidentifikation: Armbånd anvendes i vid udstrækning, undtagen ift. medicingivning. Lidt over halvdelen af afdelingerne har ingen instruks på området. Der er fulgt op på resultaterne lokalt i kvalitetsudvalgene samt på tværs i organisationen ved afdelingsledelsesmøde. Fremtidige indsatsområder Som det fremgår, er der arbejdet med en række patientsikkerhedsområder i 007, som fortsætter i 008. Kombineret med at der følger en række opgaver i kølvandet af implementering af Den Danske Kvalitetsmodel og udvidelsen af Sundhedsloven, indstiller Kvalitet og Udvikling til hospitalsledelsen, at der arbejdes med nedenstående indsatsområder i 008: Fastholdelse og spredning af Operation Liferesultaterne, herunder implementere fælles standard på medicineringsområdet og udbredelsen af Mobilt Akut Team i hele Hospitalsenheden Vest. Udarbejdelse af tværgående instrukser og retningslinier ift. patientsikkerhedsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel, herunder introducere og implementere decentral sagsbehandling af score og hændelser fra DPSDdatabasen. Fortsat udvikle og implementere patientsikkerhedsrunder med fokus på at fremme den proaktive sikkerhedskultur, herunder integrere anvendelsen af indikatorer til måling af patientsikkerhed, bl.a. Global Trigger Tool ( en kombination af data hentet fra andre registre til at belyse bestemte patientsikkerheds problemstillinger). Forberede organisationen på konsekvenserne af ændring af Sundhedsloven, herunder være brobygger imellem patientsikkerhedsorganisationen og styregruppen vedr. Sundhedsaftaler ift. de utilsigtede hændelser, der vedrører sektorovergange, medicinering på tværs og faldprofylakse. Kvalitet og Udvikling Side af

Indledning Bilag Strategi for spredning af kliniske pakker i Operation Life i Hospitalsenheden Vest Operation Life kampagnen løber i perioden 6. april 007 til 6. oktober 008. Denne strategi angiver, hvordan der i forlængelse af kampagneperioden sikres spredning af de kliniske pakker til alle relevante afdelinger i Hospitalsenheden Vest. Hospitalsenheden Vest deltager i Operation Life med : Medicin AMI CVK Respirator Sepsis Mobilt Akut team 8 afsnit: Herning Ringkøbing Lemvig afsnit: Herning Ringkøbing afsnit: Herning afsnit: Herning afsnit: Herning afd.: Gennembrudsmetoden bliver anvendt som implementeringsmetode af de kliniske pakker. Hospitalsenheden Vest har seks deltagende teams: Medicinpakken: Mobilt Akut Team Regionshospitalet Medicinsk afdeling (M) Neurologisk afdeling (N) Øre, Næse, Halsafdelingen Øjenafdelingen Anæstesiafdelingen Regionshospitalet Herning Medicinsk afdeling (AMA) Hovedprincippet i Gennembrudsmetoden er test, implementering og spredning. T e s t e, im p le m e n t e r e o g S P R E D E E k s e m p e l s p l. / læ g e te s te r u g e S to rs k a la te s t E k s e m p e l F le r e p e r s o n a le r te s te r i læ n g e re tid Im p le m e n te rin g F a s th o ld e S p re d e M å lg r u p p e n fo r s p re d n in g K v a lite ts a fd e lin g e n Å rh u s A m t, 0 0 Kvalitet og Udvikling Side af

Formålet med Operation Life kampagnen er at sikre, at alle relevante patienter modtager alle relevante elementer i de seks kliniske pakker. De teams, der deltager i Gennembrudsmetoden, har fået redskaber, der vil være anvendelige til at sprede resultaterne best practise i hele Hospitalsenheden Vest. Formålet med spredningen er derfor også, at give alle relevante afdelinger i Hospitalsenheden Vest kendskab til Gennembrudsmetoden, mhp. at elementer af, den kan anvendes i forbindelse med implementering af standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. Plan for spredning De enkelte Regioner har fået tildelt en række konsulenttimer til opfølgning og spredning af Operation Life pakkerne og elementerne i Gennembrudsmetoden. Region Midtjylland har i alt fået tildelt 00 timer, som bliver fordelt decentralt til de enkelte hospitaler i Regionen. Hospitalsenheden Vest har i kraft af sin store deltagelse i Operation Life kampagnen fået tildelt 70 timer, der skal anvendes i løbet af 008. Medicinafstemning De fem teams, der deltager i Gennembrudsmetoden med medicinafstemningspakken, har arbejdet intenst med at opfylde alle elementerne i pakken. De erfaringer de enkelte teams har gjort, bør deles med de øvrige afsnit i Hospitalsenheden Vest, som er tilmeldt medicinpakken. Der planlægges en hel temadag, hvor resultaterne kan præsenteres overfor de øvrige afsnit sammen med en introduktion til Gennembrudsmetoden. Konsulenter fra Videnscenter Gennembrud arrangerer dagen sammen med de tre lokale vejledere, der er uddannet i forløbet. Det er et bærende element i Gennembrudsmetoden, at de enkelte teams er tværfagligt sammensat, og at der er ledelsesopbakning til at gennemføre de forandringer, der er nødvendige. Afdelingsledelsernes rolle er meget vigtig i processen. Ledelsen skal legitimere forandringsarbejdet ved at prioritere og afsætte nødvendig tid og ressourcer samt indgå aktivt i igangsætning, fastholdelse og monitorering af forandringerne. Til temadagen forventes de kliniske afdelinger/afsnit derfor at deltage med hvert sit team, bestående af (over)læge, sygeplejersker og ledelsesrepræsentanter. Mobilt Akut Team MAT MAT er et nyt tiltag i Hospitalsenheden Vest. Anæstesiafdelingen i Regionshospitalet har gjort sig gode erfaringer med at organisere MAT og ikke mindst med at undervise i kaldekriterier. I lighed med hvad internationale og nationale erfaringer viser, er erfaringerne positive. I forbindelse med gennemførelse af kerneårsagsanalyser og ved gennemgang af journaler på afdøde, er det konstateret, at MAT ville have gjort en forskel. Etablering af en MAT funktion er ligeledes drøftet i forbindelse med en patientsikkerhedsrunde i kirurgisk klinik i Herning, hvor koncentrationen af akutte kritisk syge kirurgiske patienter er øget betydeligt siden sammenlægningen af kirurgisk afdeling 0.0.08. Endeligt har ønsket om en MAT funktion også været rejst fra plejepersonalet i medicinsk afdeling. Udrulning og implementering MAT skal forankres i den kommende fælles afdelingsledelse i Anæstesiafdelingen. Etablering, udrulning og implementering i hele Hospitalsenheden Vest vil kræve ressourcer, koordinering og aktiviteter på tværs, herunder megen undervisning og opfølgning og bør foregå i et tæt samarbejde med Hospitalsledelsen. Det vurderes, at Kvalitet og Udvikling Side af

Videnscenter Gennembrud, sammen med Kvalitet og Udvikling, vil kunne levere processtøtte i etableringsfasen Gennembrud og Den Danske Kvalitetsmodel Alle elementerne i de kliniske pakker i Operation Life indgår i standarderne i Den Danske Kvalitetsmodel. Implementering og spredning af Operation Life pakkerne er således et forandringsarbejde, som afdelingerne under alle omstændigheder skal gennemføre i forbindelse med akkrediteringsprocessen. Da implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel i høj grad vil blive forankret i kvalitetsudvalgene, vurderes det, at medlemmerne af kvalitetsudvalgene ville kunne gøre brug af at få introduceret elementerne i Gennembrudsmetoden. Opfølgning og monitorering Nedenfor er angivet på hvilken måde implementeringen af de kliniske pakker kan monitoreres. Klinisk pakke Medicinafstemningspakken Sepsispakken CVKpakken Mobil akut team ( MAT ) Respiratorpakken AMI pakken Monitorering Indgår i medicinaudit gange årligt Infektionsovervågning Infektionsovervågning HSMR tal Audit på patienter der er døde uventet Monitorering af antallet af hjertestop Infektionsovervågning Audit på pakkens elementer Forslag Aktiviteter De 70 timer Videnscenter Gennembrud stiller til rådighed for Hospitalsenheden Vest i perioden..08 til..08, tænkes anvendt på følgende måde: Temadage Der afvikles en temadag for alle relevante afsnit som arbejder med medicinafstemningspakken. Temadagen afholdes i Aulum Fritidscenter den.0.08 kl. 09.00 6.00 Målgruppen er et tværfagligt team fra hver afdeling / afsnit og repræsentanter fra afdelingsledelsen. Der vil være mødepligt. Temadagen erstatter den vanlige temadag for patientsikkerhedsnøglepersoner. Der afvikles en temadag for kvalitetsudvalgene med præsentation af Gennembrudsmetodens grundlæggende pointer. Særlig fokus på betydningen af ledelsesopbakning, og betydningen af at anvende konkrete test som pejlemærke i implementering af forandringstiltag. Temadagen afholdes i Aulum Fritidscenter den.. 08 kl. 09.00 6.00 Målgruppen er samtlige kvalitetsudvalg. Temadagen vil erstatte den vanlige temadag for kvalitetskoordinatorer og formænd. Processtøtte til afdelings og hospitalsledelse i forbindelse med spredning af MAT til hele Hospitalsenheden Vest. Kvalitet og Udvikling er tovholder og koordinerer indsatsen med Videnscenter Gennembrud. Kvalitet og Udvikling Side af