Status og handleplan Arbejdet med patientsikkerhed

Transkript

1 Hospitalsenheden Vest Rapport til Hospitalsledelsen Status og handleplan Arbejdet med patientsikkerhed Kvalitet og Udvikling November 006

2 Indhold Side Sammenfatning Side Generelt om patientsikkerhed Side Nationalt Side Regionalt Side 6 Lokalt Side 6 Netværk af nøglepersoner Side 7 Nøglepersoner Side 6 Rapporterede hændelser Side Decentral sagsbehandling Side 0 Kerneårsagsanalyser Side Patientfald Side Implementering af nye medicinretningslinier Side Implementering af de fem trin Side Fremtidige indsatsområder Side 6 "Operation Life" Side 6 Kulturanalyse Side 6 Patientsikkerhedsstuegang Side 6 Kommissorium Side Status og handleplan Arbejdet med patientsikkerhed er udarbejdet af Kvalitet og Udvikling, november 006. Kan rekvireres ved henvendelse til Kvalitet og Udvikling Regionshospitalet Herning, 700 Herning, tlf.997 6, mail: kikle@ringamt.dk Kvalitet og Udvikling Side af

3 Sammenfatning Patientsikkerhed er et område, hvor opgaverne stødt stiger. Kvalitetsafdelingen bruger sammenlagt ½ årsværk på arbejdsopgaver, der dels defineres af det nationale og regionale niveau og dels af det lokale niveau. Lov om patientsikkerhed og DPSD er blevet evalueret. Der peges på en række forbedringsområder, som forventes gennemført i 007/00. I Den Danske Kvalitets Model placeres patientsikkerhed på en central plads med udsigt til, at patient sikkerhed skal integreres i en række standarder. Regionalt arbejdes der med at øge samarbejdet på en række områder. Bl.a. er der udarbejdet et udkast til en fælles strategi for patientsikkerhed, og besluttet at screene alle + 6 årige patienter for faldrisiko på, neurologiske, akut medicinske og geriatriske afdelinger for faldrisiko. Rapporteringsfrekvensen lokalt er fortsat omkring én utilsigtet hændelse om dagen. De hyppigste rapporter drejer sig stadigvæk om medicineringsfejl, og patienter der falder. Fordelingen svarer stort set til resten af landet. De aktuelle lokale fokusområder er implementering af nye retningslinier for medicin og de fem trin. Der er dannet et nyt netværk af syv centrale nøglepersoner, som sammen med de patientsikkerhedsansvarlige i Kvalitetsafdelingen medvirker til, at patientsikkerheds arbejdet forankres lokalt. Kvalitetsafdelingen har gode erfaringer med netværket. Kvalitetsafdelingen har været involveret i seks kerneårsagsanalyser i det forløbne år. Det er afdelingens vurdering, at der er behov for at styrke den ledelsesmæssige involvering i og opbakning til implementering af handleplaner. Kvalitetsafdelingen lægger desuden op til en drøftelse af, hvordan hospitalsledelsen fremover skal involveres i den løbende korrespondance i sagsbehandlingen. Kvalitetsafdelingen argumenterer for det ønskelige i at gennemføre en kulturanalyse blandt sundhedspersonalet i 007 eller 00 med afsæt i Region Hovedstadens spørgeskema. Endelig argumenterer Kvalitetsafdelingen for, at hospitalsledelsen indfører patientsikkerhedsstuegange, som en effektiv metode til at fremme og fastholde en proaktiv sikkerhedskultur. Statusrapporten om patientsikkerhedsarbejdet er drøftet med hospitalsledelsen den 9. januar 007. På baggrund af denne drøftelse har hospitalsledelsen besluttet, at: Der skal arbejdes hen imod en decentral sagsbehandling af score og hændelser forankret på afdelingsniveau. Decentraliseringen finder ikke sted før Sundhedsstyrelsen har etableret en ny database, som forventeligt sker i løbet af 007. Netværksgruppen kommer med forslag til, hos hvem sagsbehandlingen med fordel kan placeres og hvad der er brug for af undervisning og support fra Kvalitetsafdelingens side. Den ledelsesmæssige involvering i og opbakning til implementering af handleplaner efter kerneårsgsårsanalyser skal styrkes. Hospitalsledelsen orienteres fremover om utilsigtede hændelser af alvorlig karakter. Kvalitet og Udvikling Side af

4 Det vurderes fra sag til sag om hospitalsledelsen direkte involveres i kerneårsagsanalyserne, eller følger dem på sidelinien. Kvalitetsafdelingen er fortsat ansvarlig for processen i analyserne. Hospitalsledelsen modtager den færdige kernrårsagsanalyserapport mhp. implementering af handleplanerne. Det er netop analysens formål, at forebygge gentagelser af samme type hændelse. Sagsbehandlingskorrespondance for score og hændelser omfatter fremover ikke hospitalsledelsen. Hospitalsledelsen involveres udelukkende i de alvorlige hændelser, jvf. ovenstående. Forudsætningen for at gennemføre en kulturanalyse blandt sundhedspersonalet regionalt eller lokalt skal afdækkes på det regionale niveau, mhp. at gennemføre undersøgelsen inden udgangen af 00. Hospitalsledelsen gennemfører patientsikkerhedsstuegange fra efteråret 007. Kvalitetsafdelingen beskriver metoden og påbegynder i løbet af foråret 007, planlægningen af patientsikkerhedsstuegange. Sundhedsstyrelsens temarapporter vedr. patientsikkerhed fremsendes løbende til afdelingsledelserne. Hospitalsledelsen følger op på implementering af anbefalingerne ved de kvartalsvise møder med afdelingerne. Hospitalsledelsen medtager patientsikkerhed som obligatorisk område ved alle personaleintroduktioner. Der udarbejdes en årlig statusrapport om patientsikkerhed som forelægges hospitalsledelsen. Efterfølgende lægges rapporten på Kvalitet og Udviklings hjemmeside. Generelt om patientsikkerhed Arbejdet med patientsikkerhed er organisatorisk forankret i Kvalitetsafdelingen. I øjeblikket bruger Kvalitetsafdelingen sammenlagt ½ årsværk til patientsikker hedsarbejde i bred forstand. Opgaverne er stødt stigende og forventes yderligere at stige i takt med implementering af patientsikkerhedsstandarder og nationale vejledninger. Sygehusledelsen ønsker at se status og handleplan for udviklingen på patientsikkerhedsområdet en gang om året. Den seneste rapport blev behandlet på Sygehus ledelsens møde i november 00. Nationalt Sundhedsstyrelsen benytter sig af Strategisk Forum for patientsikkerhed og Det Faglige Forum for patientsikkerhed, når der drøftes overordnede strategiske områder indefor patientsikkerhed, og når der skal tages overordnet stilling til funktionalitet og drift af DPSD databasen. I første halvdel af 006 deltog Kvalitets chef Dorthe Tilsted som Region Midtjyllands repræsentant i det Strategiske Forum, en post som Cheflæge Paul Bartels, leder af Enheden for Kvalitet og Patient Kvalitet og Udvikling Side af

5 sikkerhed i Region Midtjylland, siden har overtaget, for at sikre optimal sammenhæng mellem det nationale og det regionale niveau i patientsikkerheds arbejdet. Se senere om arbejdet på det regionale niveau. Evaluering af Lov om patientsikkerhed og DanskPatientsikkerhedsdatabase Ved lovens vedtagelse blev det besluttet, at der skulle foretages en vurdering af rapporteringssystemet efter to års drift. Sundhedsstyrelsen overgav opgaven til Rambøll Management, der foretog evalueringen juni august 006. Evalueringen bygger på spørgeskemaundersøgelse af en række patientsikkerhedsnøglepersoner, suppleret med fokusgruppeinterview af udvalgte risikomanagers. Evalueringen viser, at de adspurgte mener: at lov om patientsikkerhed er blevet godt modtaget af medarbejderne. at størstedelen af de utilsigtede hændelser rapporteres. at 0% af medarbejderne har kendskab til utilsigtede hændelser, der ikke rapporteres. at der følges op på 70% af de utilsigtede hændelser. at barriererne for at rapportere er: manglende tid, viden om hvordan man gør og opfølgning. at % mener, at kolleger frygter for sanktioner. at der er brug for indsatsområder i form af tid, uddannelse, opfølgning og læring. De centrale fremtidige indsatsområder bliver: at øge kvalitet af indrapporteringerne. at synliggøre patientsikkerhed. at styrke samarbejde mellem Sundhedsstyrelsen og regionerne. at udvikle og udvide DanskPatientSikkerhedsDatabase til i første omgang også at omfatte praktiserende læger og primær kommuner. Senere inddrages også patienter og pårørende. Den danske Kvalitetsmodel Akkrediteringsprocessen er nært forestående. I den sammenhæng vil patientsikkerhed skulle tænkes ind i alle relevante temaer. Patientsikkerhed skal tænkes ind i alle temaer, og der skal være fokus på patientsikkerhed ved udviklingen af standarderne. Temagruppen vedrørende risikostyring kan evt. være leverandører til andre temagrupper mht. patientsikkerhed. Det skal aftales og koordineres senere. (Referat fra møde med temagruppeformænd. marts 006) Temaerne drejer sig om: Temaer A Henvisning, visitation, modtagelse,vurdering og planlægning B Koordinering og kontinuitet, overdragelse C Diagnosticering, observation D Patientinddragelse, patientinformation, kommunikation E Intensiv og invasiv behandling F Rehabilitering G Medicinering, forebyggelse og sundhedsfremme H Ernæring I Bedredskab og forsyninger, patienttransport J Apparatur og teknologi K Kvalitetsstyring, risikostyring, kompetencesikring,dokumentation og datastyring Kvalitet og Udvikling Side af

6 M Ledelse, politikker og retningslinier Regionalt På det regionale niveau arbejdes der med at udarbejde en fælles strategi for patientsikkerhedsarbejdet. Strategien er en overordnet ramme, der skal passe sammen med de lokale patientsikkerhedstrategier. Enheden for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed i Århus har den overordnede ledelse af regionens patientsikkerhedsarbejde. Der er nedsat en regional faglig gruppe for patientsikkerhed, bestående af sygehusenhedernes risikomanagere og repræsentanter fra Enheden for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed. Gruppen vil sikre, at det regionale patientsikkerhedsarbejde bliver koordineret med arbejdet i det regionale Kvalitetsråd og arbejdet i Strategisk forum for patientsikkerhed. Fælles regionale forbedringer på patientsikkerhedsområdet vil blive truffet af Kvalitetsrådet efter indstilling fra den regionale faglige gruppe. Region Midtjylland vil fortsat udbyde Rebild kurser sammen med Region Nord. Kurser for nye risikomanagere og brushup kurser for gamle risikomanagere bliver udbudt via Dansk Selskab For Patientsikkerhed. På regionalt niveau er der taget initiativ til fælles temadrøftelse af faldanalyser og hændelser relateret til hjertestopalarmering med henblik på fælles retningslinier Strategisk Sundhedsledelsesforum behandler på sit møde den. november 06 en indstilling om, at der indføres obligatorisk faldscreening efter fastsat standard på alle + 6 årige patienter i akutte medicinske samt neurologiske og geriatriske afdelinger i Regionen. Lokalt Netværk af nøglepersoner Bo Borg Mikkelsen fratrådte sin stilling som risikomanager den 0. juli 06. Kvalitetsafdelingen ønskede i den forbindelse at styrke den kliniske involvering i sagsbehandlingen, satse på en videreudvikling af sikkerheds og læringskulturen i organisationen og ikke mindst at styrke implementering af nye forebyggende handlinger i organisationen. Sygeplejerske Jeanette Henriksen er ansat som sagsbehandler på fuld tid fra 0. november 06, og der er dannet et netværk af syv centrale nøglepersoner, der deltager i månedlige patientsikkerhedsmøder sammen med de patientsikkerhedsansvarlige i Kvalitetsafdelingen. De foreløbige erfaringer med netværket er gode. Gruppen bygger bro til organisationen og medvirker til, at patientsikkerhedsarbejdet fortsat er forankret i de lokale netværk af nøglepersoner og ledelsesrepræsentanter i de enkelte centre og afdelinger. Netværksgruppen har kendskab til de lokale vilkår for patientsikkerhed og er en væsentlig forudsætning for at styrke en proaktiv sikkerhedskultur. Repræsentant fra psykiatrien udtræder af gruppen. januar 007. Gruppen består af: Kvalitet og Udvikling Side 6 af

7 Navn Ledende oversygeplejerske Else Folmer Overlæge Gitte Dupont, Ledende oversygeplejerske Hanne Lerager Sygeplejerske Tove Odgaard Afdelingssygeplejerske Gitte Berg Farmaceut Lisbeth Clausen Sagsbehandler Jeanette Henriksen Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Repræsentant for Kirurgisk Center Kvinde Barn Center Psykiatrisk afdeling Diagnostisk Center Medicinsk Center SARA Se netværksgruppens kommissorium i bilag. Nøglepersoner Kvalitetsafdelingen Koordinator for arbejdet, Kvalitetsafdelingen Det seneste grundkursus i patientsikkerhed ( Rebildkurset ) blev afholdt den 6.7. maj 00. I Ringkjøbing Amt er der herefter uddannet i alt personer. Center Matrikel Adm. Amts Diagn Kir Kvb Med Psyk I alt matrikel Herning 9 0 Holstebro 7 6 Tarm Lemvig Ringkøbing 7 Ringkjøbing Amt I alt center 0 7 Tabel. Uddannede nøglepersoner, fordelt på centre og matrikler Kvalitet og Udvikling Side 7 af

8 Rapporterede hændelser Center Kir Med Kvb Diagn Amts HO Psyk I alt /center Afd Uoplyst Anæstesi&IT HO Anæstesi HE Intensiv HE Anæstesi RI Dagkir HE Kir HO Kir HE Kir RI Ortkir HO Ortkir HE Skadest HO (AKUT) Skadest HE Urinkir HO Med HO Med HE Med Tarm Med RI Med Lemvig Fys HE Fys RI Svangre G HO Gynobst HE Onk Amb Pæd Rtg HE Rtg HO RtgRI Klin mikrobiol Klin kem HO Klin kem HE Klin fys nuk Neurol Amtstandplejen ØNH Øjen Psyk afd HE Psyk P HO B&U U Med Op Anden *) I alt /afd I alt hændelsestype 6 0 Tabel. rapporterede hændelser, fordelt på centre/afdelinger 6 *) Det store antal rapporter under kategorien andre dækker over, at Neurologisk afdeling systematisk rapporterer patientfald se særlig indsats på området senere. Kvalitet og Udvikling Side af

9 Af tabellen fremgår det, at der den 9. november 006 er afsluttet 6 utilsigtede hændelser fra Sygehusene i Ringkøbing Amt. Den konstante indrapportering af omkring én hændelse pr. dag fortsætter. Figur viser hvordan antallet af rapporter fordeler sig på de enkelte år. I oktober 006 var 77 sager under behandling, disse fremgår ikke af tabellen. Antal sager (> okt.) Figur. Fordelingen af rapporter på de enkelte år Fordelingen i % af indrapporteringer på centre ses i tabel. Center % Uoplyst, Kir, Med, Kvb 0, Diagn, AmtsHO 0, Psyk 9, Tabel. Fordelingen i % af indrapporteringer af utilsigtede hændelser på centre Siden primo 006 er de rapporterede hændelser blevet kategoriseret i ni kategorier i DPSD, hvor der tidligere kun blev rapporteret i tre kategorier. Af figur fremgår det, hvordan de sager, der er behandlet i Ringkjøbing Amt siden kategoriseringen blev indført, fordeler sig. Figuren viser også fordelingen i Sundhedsstyrelsens materiale fra juli kvartal. Det fremgår tydeligt, at de hyppigste rapporter fortsat drejer sig om hændelser vedrørende medicinering og patienter, der falder. Se senere hvad der er gjort specifikt på disse to områder. I Ringkjøbing Amt har vi mere opmærksomhed på patientfald og lidt mindre på kontinuitetsbrud end på landsplan. Patientselvmord er ikke rapporteret i Ringkjøbing Amt. Kvalitet og Udvikling Side 9 af

10 Procent RA SST 0 0 Anæstesi Fald Hjertestop Kontinuitetsbrud Medicinering Operative indgreb Forveksling Selvmord Øvrige Decentral sagsbehandling. Kvalitetsafdelingen har foretaget al sagsbehandling af utilsigtede hændelser, siden Lov om patientsikkerhed blev vedtaget i 00. De tekniske funktionaliteter i DPSD har været for mangelfulde til at lade flere personer arbejde med sagsbehandlingen, og samtidig har det været Kvalitetsafdelingens opfattelse, at det ville være vanskeligt for eventuelle decentrale sagsbehandlere at oppebære fornøden rutine i sagsbe handlingsarbejdet og at skaffe ressourcerne. Endelig har Kvalitetsafdelingen været bekymrede for at miste det tværgående overblik over de utilsigtede hændelser, herunder muligheden for at opnå tværgående læring. Kvalitetsafdelingen involverer i øjeblikket afdelingerne ved at lade al korrespondance i sagsbehandlingen gå til nøglepersoner og ledere med cc til afdelings og centerlederne. På længere sigt mener Kvalitetsafdelingen dog, at der bør arbejdes hen imod en rationalisering og optimering af sagsbehandlingen. Man kunne forestille sig, at sagsbehandlingen for så vidt angår score og hændelser med tiden blev forankret i det nyetablerede netværk. På denne måde vil der fortsat være mulighed for erfaringsudveksling og læring på tværs. Kvalitetsafdelingen vil fortsat skulle visitere hændelserne til de decentrale sagsbehandlere og være involveret i alvorlige score tre hændelser. Decentral sagsbehandling vil, efter Kvalitetsafdelingens opfattelse, øge engagementet og mulighederne for at sikre implementering af de handlinger, der skal til for at forebygge gentagelser. Forudsætningen for at etablere decentral sagsbehandling er etablering af en ny database og en vurdering af ressourceforbruget. Det fremgår af tabel, at der har været én to sager pr. uge i de store centre. Tidsforbruget skønnes at ville være timer pr. uge til at sagsbehandle score og hændelserne på centerniveau. Kvalitetsafdelingen anbefaler, at der arbejdes videre med at implementere en decentral sagsbehandling for score og hændelser, og at proceduren med kopi af sagskorrespondencen til den øverste ledelse undervejs i sagsbehandlingen genovervejes i forbindelse med tiltrædelse af den nye Hospitalsledelse. Kvalitet og Udvikling Side 0 af

11 Kerneårsagsanalyser Det fremgår af figur 6 og 7, hvordan de rapporterede hændelser fordeler sig i risikoscore. (Score minimal betydning for patienten, score moderat betydning for patienten og score katastrofal betydning for patienten) Antal hændelser Faktuel risikoscore Medicinering Operativ/invasiv Andre Score Score Score Figur 6. Fordeling af hændelser på faktuel risikoscore Potentiel risikoscore Antal hændelser Medicinering Operativ/invasiv Andre Score Score Score Figur 7. Fordeling af hændelser på potentiel risikoscore Det er tidligere besluttet, at det nøje skal vurderes om der skal laves kerneårsagsanalyser på faktuel score hændelser, og at det også skal overvejes fra sag til sag om der skal laves Kvalitet og Udvikling Side af

12 kerneårsagsanalyser på potentiel score hændelser. En del af score tre hændelserne er relateret til falduheld, hvor patienten har pådraget sig et hoftebrud. Disse hændelser er ikke behandlet i individuelle kerneårsagsanalyser, men er derimod håndteret i en aggregeret analyse. Se senere. Kvalitetsafdelingen har i 006 været involveret i 6 kerneårsagsanalyser, som alle har fundet sted i Kvinde Barn Centret. Analyserne har handlet om forsinkelser og andre uhensigtsmæssige forløb. Det er flere grunde til at analyserne er foregået i Kvinde Barn Centret. Centret repræsenterer et komplekst klinisk felt med mange akutte situationer indenfor obstetrik og pædiatri som involverer mere end en afdeling, hvor anæstesiologisk afdeling typisk er en af dem. Anæstesiafdelingen har derfor deltaget i de fleste af analyserne. En anden væsentlig grund til indrapportering af score hændelser fra Kvinde Barn Centret er, at dette center er meget aktive i patientsikkerhedsarbejdet. Centret har nogle meget opmærksomme nøglepersoner, der sætter sig for at rapportere utilsigtede hændelser for at lære af dem. Det har undret Kvalitetsafdelingen, at der ikke er rapporteret flere score hændelser fra de øvrige centre og afdelinger. Særligt formodes der at være alvorlige hændelser i kategorien operation/invation, der ikke rapporteres. Disse hændelser håndteres har typisk været håndteret uden ekstern indblanding fra Kvalitetsafdelingen. Grunden kan være, at afdelingerne måske ikke i tilstrækkeligt omfang har erkendt læringspotentialet i kerneårsagsmetoden. Det er udfordrende at gennemføre kerneårsagsanalyser med involvering af flere afdelinger. Det er Kvalitetsafdelingens erfaring, at det kræver betydelige proceskompetencer at skulle håndtere analyserne med skarpt fokus på den aktuelle hændelse hvad der skete, fremfor på personen hvem der gjorde. Ligeledes kræver det stor opbakning og forpligtelse fra ledelsernes side at sikre imple mentering af handleplanerne. Det er Kvalitetsafdelingens vurdering, at den ledelses mæssige opbakning skal styrkes for at få handleplanerne til at slå igennem. I forbindelse med den kommende akkreditering bliver der formuleret standarder, der sikrer monitorering af handleplaner, ledelsesopbakning og standarder, der sikrer omsorg for de patienter/pårørende og det frontpersonale der har været involveret i en utilsigtet hændelse. Kvalitetsafdelingen ser frem til, at disse standarder bliver formuleret og anbefaler, at Sygehusledelsen drøfter, hvordan den ledelsesmæssige opbakning ved kerneårsagsanalyser kan styrkes. Patientfald På baggrund af den aggregerede analyse af patientfald har neurologisk afdeling udviklet et redskab til systematisk screening af patienter i risiko for fald og udarbejdet retningslinjer for de forebyggende handlinger. Afdelingen har arbejdet med retningslinierne siden november 00. De neurologiske patienter er sygdomsmæssigt i en tilstand, der gør, at de ofte er i stor faldrisiko. Derfor kan det umiddelbart være vanskeligt at aflæse effekten af indsatsen på antallet af rapporter. Konklusionen er, at retningslinierne er blevet indarbejdet i de daglige rutiner på afdelingen. Afdelingen screener patienterne ved indlæggelsen mhp. at identificere risikopatienterne. Risikopatienterne forsynes med forskellig farvede identifikationsarmbånd Kvalitet og Udvikling Side af

13 afhængig af, om de er i moderat eller høj faldrisiko. Ofte ændrer patientens status sig undervejs i forløbet, efterhånden som personalet lærer patienten at kende. Det er afdelingens erfaring, at den samlede faldforebyggende indsats har bedret personalets opmærksomhed på de områder, der afgør, om en patient er i risiko for at falde. Det er meget tilfredsstillende for personalet at vide, at de gør en aktiv indsats for at forebygge fald. Tabellen viser de tiltag afdelingen har taget i brug. Kvalitet og Udvikling Side af

14 Redskaber Farvede armbånd Atid klokkesnor i natskjorte Sengen i udgangsposition Dobbeltseng Skridsikre strømper Hoftebukser Skærmning ved toiletbesøg Selefixering i kørestol Medicinsanering Kommentarer Da patienterne færdes rundt i afdelingen og på hele sygehuset, er det vigtigt at det er patienten og ikke sengen der er forsynet med en synlig markering. Når patient og pårørende er orienteret om formålet med de farvede armbånd, undrer de sig ikke. Samarbejdspartnere er orienteret om hvad armbåndene signalerer. Succes med altid at sætte klokkesnoren i patienternes skjorte Der kan være problemer med de ældste senge som er vanskelige at sænke i tilstrækkelig lav gulvposition Det vurderes fra situation til situation om sengehesten skal være oppe eller nede Sengehestene skal altid fungere Dobbeltseng anvendes til særligt urolige patienter, når de fysiske rammer tillader det. Madras på gulvet anvendes som det næstbedste Neurologisk afdelings traumeseng anvendes specielt til traumepatienter i opvågningsfasen. Patienter der vil stå op om natten og ikke husker fodtøj, har afprøvet skridsikre maratonstrømper med stor succes. Strømperne anvendes også ved gangtræning når patienterne ikke har ordentligt fodtøj med på afdelingen. Strømperne vaskes i egen afdeling, så de ikke forsvinder. Der er udarbejdet lånerkort, som sættes i sygeplejejournalen. Der er stor diskussion om hoftebukser har nogen effekt. Neurologisk afdeling anvender hoftebukser i mindre omfang end tidligere. Hoftebukser er tryghedsskabende for nogle patienter, og et godt hjælpemiddel også efter udskrivelsen Patienter med dårlig balance ved siddende stilling på sengen, anvender altid toiletstol, selvom de godt kan forflyttes til toilettet, fordi risikoen for at miste balancen forover er stor. Toiletstolen placeres i et hjørne hvor patienten ikke kan tippe til siden. Patienten har klokkesnor på sig og er under tæt opsyn. Vigtigt at oprette faste toilettider. Toilet besøg om natten er indbygget i patientens træning, og forhindrer dermed at de selv tager affære og står op Det kan i nogle tilfælde være nødvendigt at anvende bløde seler i kørestolene Det dokumenteres i journalen at patient og pårørende er orienteret og indforstået, og foranstaltningen vurderes løbende. Der kan med fordel kikkes mere på medicin sanering i forhold til psykofarmaka og sovemedicin om natten. Mange patienter ændrer funktionsniveau pga. af dette, og det er de ikke altid selv opmærksom på. Kvalitetsafdelingen benytter enhver lejlighed til at udbrede neurologisk afdelings erfaringer til andre afdelinger, der rapporterer om patientfald med henblik på etablering af lokal indsats for forebyggelse. Kvalitet og Udvikling Side af

15 Implementering af nye medicinretningslinier Som omtalt i tidligere årsrapporter har Kvalitetsafdelingen gennemført en aggregeret analyse af den hyppigst rapporterede type af utilsigtede hændelser medicineringsfejl. Rapporten blev tiltrådt af Sygehusledelsen den 6. februar 006. Analysen pegede på et behov for at revidere de foreliggende retningslinjer og tilrettelægge en formidlingsproces omkring sikker medicinering. Dette blev forberedt af den samme gruppe, som havde forestået analysen. Den 9. juni tog Sygehusledelsen den reviderede vejledning med tilhørende formidlingsmateriale til efterretning, og den. september godkendtes en plan for implementering med følgende punkter:. Melding til systemet om tilgængelige hjælpematerialer.. Tilbud om Roadshow til interesserede afdelinger og afsnit.. Vejledning på håndbogsportal.. Undervisning i medicineringssikkerhed Ifm undervisning i EMS.. Tilbud om revideret udgave af det røde medicinskema til afdelinger, der først kommer på EMS en senere. 6. Ad hoc samarbejde med Psykiatrien. Kampagnen for mere sikker medicinering er ikke et afgrænset fænomen men et permanent opmærksomhedsområde. Hen over vinteren har Kvalitets afdelingen indgået aftale med SundhedsIT om at undervise i sikker medicinering, hver gang der bliver undervist i EMS. Når akkrediteringsstandarden for medicinering foreligger, vil Kvalitetsafdelingen lægge forslag til den videre organisering af arbejdet for Hospitalsledelsen. Implementering af de fem trin Sygehusledelsen har besluttet, at Sundhedsstyrelsens vejledning om de fem trin til sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb skal implementeres i sygehusene i Ringkjøbing Amt. Kampagnemateriale i form af laminerede Aplakater til ophæng ved alle kirurgiske håndvaske, på alle OP stuer og andre relevante rum, hvor der foretages invasive indgreb, er udsendt medio oktober 06. Det nye patientsikkerhedsnetværk sikrer, at vejledning og kampagnemateriale bliver distribueret relevante steder. Den opererende læge og / eller den læge, der foretager det invasive indgreb, er ansvarlig for, at de fem trin overholdes Evaluering af kampagnen i form af audit og fokusgruppeinterview vil blive gennemført ½ år fra implementeringsstart. Kvalitet og Udvikling Side af

16 Fremtidige indsatsområder "Operation Life" Dansk selskab for Patientsikkerhed lancerer ved forårskonferencen i april 007 en stor landsdækkende dansk kampagne med seks tiltag, der redder liv. Kampagnen, der får navnet Operation Life, starter i april 007 og slutter i april 009. De seks tiltag er: Korrekt behandling af AMI Mobilt akut team Medicinafstemning Forebyggelse af kirurgiske sårinfektioner Forebyggelse af respiratorrelaterede pneumonier Forebyggelse af venekateder infektioner Kvalitetsafdelingen forventer, at der skal gøres en stor indsats i forbindelse med gennemførelsen af de seks indsatsområder, og anbefaler, at de ses i nøje sammen hæng med akkrediteringsprocessen. Kulturanalyse Der gennemføres i øjeblikket en kulturanalyse blandt alt ansat sundhedspersonale i Region Hovedstaden. Spørgeskemaet er en videreudvikling af det spørgeskema, som bl.a. Ringkjøbing Amts læger og sygeplejersker deltog i i 00. Resultatet af denne undersøgelse dannede i høj grad baggrund for udformning af Lov om patientsikkerhed. Erfaring viser, at sikkerhedskultur har stor indflydelse på patientsikkerheden, herunder hvordan personalet tackler fejl og utilsigtede hændelser i hverdagen. I Region Midtjyllands strategi for patientsikkerhed lægges der op til, at der skal gennemføres en kulturanalyse i 007 eller 00 med henblik på at måle organisationens status og potentiale for at udvikle en proaktiv sikkerhedskultur. Dette passer fint sammen med, at der kommer akkrediteringsstandarder der fordrer, at der foretages målinger af sikkerhedskulturen i sygehusene. Kvalitetsafdelingen har foreslået Enheden for Klinisk Kvalitet og Patientsikkerhed, at det spørgeskema, Region Hovedstaden bruger, i første omgang også anvendes i Region Midtjylland. Det undersøges i øjeblikket, hvad det vil koste at have Enhed for Brugerundersøgelser i Glostrup til at forestå undersøgelsen. Kvalitetsafdelingen anbefaler, at Hospitalsledelsen drøfter muligheden af at gennemføre kulturundersøgelse blandt de ca..000 ansatte i Hospitalsenheden Vest. Patientsikkerhedsstuegang Begrebet patientsikkerhedstuegang er de seneste år dukket op som en effektiv metode til at fremme og fastholde en proaktiv sikkerhedskultur i organisationer. Patientsikkerhedsstuegang er et ledelsesværktøj, der tager udgangspunkt i erkendte risikoområder og ikke i en allerede indtruffen hændelse. Formålet er at tage konkrete problemstillinger op og løse dem. I H:S foregår patientsikkerhedsstuegang efter følgende koncept: Kvalitet og Udvikling Side 6 af

17 Hospitalsdirektionen, center/ klinik eller afdelingsledelse beslutter, hvornår og i hvilke afsnit, der skal gennemføres stuegang. Teamet består af repræsentant fra hospitalsledelsen, en centerchef eller en ledende overlæge / ledende oversygeplejerske, som ikke er daglig leder i afsnittet. Medarbejdere med direkte patientkontakt er de vigtigste informanter, og afsnittets daglige ledere bidrager med data om afsnittets sikkerhed, og hvad der er gjort. Endelig deltager afsnittets patientsikkerhedsnøglepersoner og hospitalets risiokomanager, der foretager analyse, sagsbehandling og rapportskrivning. Selve stuegangen gennemføres på 0 0 minutter. Teamet mødes seks uger efter stuegangen mhp. at fremlægge en rapport og drøfte handleplanen. H:S s erfaringer har været gode. Det betyder meget, at topledelsen personligt ser og hører om afsnittenes pateintsikkerhedsrisici, og der er flere eksempler på, at der er blevet handlet her og nu, fordi den fornødne ledelseskompetence var til stede. I de kommende akkrediteringsstandarder står der bl.a. at Sygehuset skal have en plan for eleimering, reduktion eller kontrol af farer for ricisi for patienter. personale og besøgende og at ledelsen prioriterer og implementerer forbedring på områder, hvor der er erkendt risiko for patientskade og på områder hvor kvalitetsbrist er påvist. Disse standareder mener Kvalitetsafdelingen bl.a. vil kunne opfyldes ved patientsikkerhedsstuegange. Det anbefales at Hospitalsledelsen drøfter begrebet patientsikkerhedsstuegang med henblik på at overveje metoden indført i Regionshospitalet Vest løbet af 007/00. Kvalitet og Udvikling Side 7 af

18 Billag Kommissorium Netværksgruppe Patientsikkerhed Formålet med netværksgruppen er, at skabe et forum der: kan være særlig agtpågivende overfor potentielle patiensikkerhedsrisici på tværs i organisationen. kan udvikle proaktive initiativer, som kan forbedre patientsikkerheden. kan sikre bred spredning af viden i organisationen. kan skabe forbedret grundlag for implementering af nye forebyggende handlinger på tværs af fag og afdelinger. Netværksgruppen skal specifikt: gennemgå og drøfte hændelsesrapporter af tværgående interesse mhp. fælles refleksion og læring. koordinere og implementere lokale, regionale og nationale vejledninger på tværs i organisationen. vedligeholde og videreudvikle retningslinjer og materialer vedrørende patientsikkerhed. identificere og præcisere områder som har strategisk betydning for patientsikkerhed. deltage aktivt i planlægning og afvikling af de to årlige patientsikkerheds temamøder for nøglepersoner og ledere i sygehusene. ved behov rapportere og forelægge sager til ledelsesgruppens beslutning. sikre koordinering og sammenhæng mellem patientssikkerhedsarbejdet og andre tværgående aktiviteter, f.eks. hygiejne og arbejdsmiljøområderne. Netværksgruppen mødes fire timer pr. måned, fordelt på et eller to møder. Indkaldelse til møderne, mødeledelse og sekretariatsfunktion varetages af Kvalitetsafdelingen. Netværksmedlemmerne må forvente at få opgaver mellem møderne. Kvalitet og Udvikling Side af