Anbefalinger på basis af PKOs audit 2012 Ved akutte indlæggelser bør den elektroniske henvisning så vidt muligt sendes samtidig med, at der henvises telefonisk. Benyt markeringen Akut i den elektroniske henvisning ved akutte indlæggelser. Den elektroniske henvisning bør gemmes i hospitalets patientjournal (i OPUS). Det bør ekspliciteres i henvisningen, om patienten er allergisk. Et nul eller minus kan også være en vigtig information. En aktuel medicinliste bør anføres i henvisningen og i epikrisen. Tager patienten ingen medicin er et nul eller et minus en væsentlig information. Hvis patienten ikke har nogen telefon, bør dette oplyses. Om muligt anføres både hjemme og mobilnummer (3 numre kan fremover medtages automatisk, når lægesystemerne har opdateret til at fungere med Henvisningshotellet, hvis de er anført i patientjournalen). Comorbiditet bør anføres og beskrives. En plan for det videre forløb bør fremgå tydeligt af epikrisen. Rhesus negative gravide bør oplyses, at der ved 2.graviditetsundersøgelse hos egen læge skal tages en blodprøve, som, hvis den viser, at hun venter et rhesus positivt barn, medfører, at hun før fødslen (typisk ved jordemoderundersøgelsen 29 uger) vil få tilbudt en antistofinjektion, som gentages efter fødslen. Ved flytning mellem fødesteder er der behov for et særligt fokus på at kontrollere for en evt rhesusproblematik, og at rhesus negative gravide er velinformerede om rhesus blodprøve og den evt. behandling. Jordemødrene bør genindkalde gravide, der udeliver fra 29 ugers undersøgelsen og have en evt rhesusproblematik in mente ved disse. Benyt den nyeste udgave af SSTs vandre, og svangrejournal (4 sider). Hvis den gravide har ønsket den rutinemæssige screening for HIV, hepatitis og syfilis, kan det anbefales at skrive dato for blodprøvetagningen i de respektive tre felter i svangrejournalen. BMI bør altid anføres. Metode PKO Audit har i år haft 3 fokusområder: 1. Patienter henvist/ indlagt akut af patientens egen læge 2. Rhesus negative gravide 3. CVI Audit bliver benyttet som et væsentligt dialogværktøj for praksiskonsulenten og den ledende/ visiterende overlæge. Audit afholdtes i november 2012. 1. Forud for auditmødet blev fundet 15 henvisninger og 15 epikriser på patienter indlagt/ henvist akut af patientens egen praktiserende læge. Praksiskonsulenten og den visiterende overlæge gennemgik dem kvalitativt. I hver vurderingskategori i auditskemaerne var der 4 muligheder: meget tilfredsstillende, tilfredsstillende, mindre tilfredsstillende og ikke tilfredsstillende. Hvis de to sidstnævnte blev afkrydset, blev man bedt om at argumentere for det i kommentarfeltet. 1
2. Der blev desuden udført en fokuseret kvalitativ auditering af 15 svangrejournaler på rhesusnegative gravide, hvor auditeringen også omfattede, om der var foretaget den anbefalede blodprøvetagning ved 2. graviditetsundersøgelse i almen praksis, og om resultatet af denne har medført den ved indikation også anbefalede behandling af den gravide (antid til den gravide hvis fosteret er rhesus positivt). 3. På regionens fire CVI udførtes en fokuseret audit af henvisningerne. Fund fra audit af henvisninger og epikriser 75% af henvisningerne og 86% af epikriserne fandtes meget tilfredsstillende eller tilfredsstillende. Nogle afdelinger havde enten meget svært ved at finde henvisningerne eller havde slet ikke arkiveret dem. Angivelse i henvisningen af om patienten har en kendt allergi udelades ofte. Der er fortsat i både henvisninger og epikriser mangelfulde oplysninger om den aktuelle medicin. Der er forskel på, hvordan data fra de forskellige lægesystemer præsenterer sig i hospitalernes systemer. I nogle tilfælde præsenteres de meget uoverskueligt. Det blev foreslået at identificere de lægesystemer, som ikke håndterer denne funktion passende. I nogle tilfælde er der ikke angivet noget telefonnummer i henvisningen. I mange henvisninger og epikriser fremgik det ikke, hvad der var sagt til patienten, men i mange tilfælde fandt auditørerne det heller ikke relevant. Fund fra CVI Psyk audit og fra auditering af epikriser fra psykiatriske centre Somatiske undersøgelsesresultater manglede ofte i henvisningerne, og epikriserne fandtes for lange. Se yderligere i opsummeringsskemaerne sidst i denne tekst. Fund fra audit af rhesus negative gravide I 67 ud af 69 undersøgte journaler var der taget blodtype og antistof ved den 2.graviditets undersøgelse hos egen læge. 89% af svangrejournalerne fra egen læge blev bedømt som værende meget tilfredsstillende eller tilfredsstillende. 5 gravide fik ikke antistof antenatalt, men antistof blev givet efter fødslen. Hos én havde egen læge glemt at tage blodprøven, og da jordemoderen opdagede dette, blev hun fejlagtigt informeret om, at det var for sent at tage den. I et tilfælde kunne årsagen ikke spores, og hos de tre andre var årsagen flytning mellem to fødesteder pga sygdom. BMI er ofte ikke angivet. Fra jordemødre blev fremført ønske om, at der skrives dato i feltet ved screenings blodprøver for HIV, syfilis og hepatitis, således at det fremgår, at prøven er taget. Lidt usikkerhed om hvorvidt alle de felter, hvor der ikke skal afkrydses, skal udfyldes med et 0 eller en vandret streg, som ekspliciterer et negativt budskab. Enkelte læger benytter den ældre 3 siders i stedet for den nyeste 4 siders udgave af SSTs graviditetsjournal. 2
Data bedes anført på alle siderne, fordi de adskilles. På Hillerød har man afskaffet papirudgaven og ønsker derfor ikke gennemslagsjournaler men foretrækker de udprintede udgaver. De øvrige fødesteder benytter fortsat vandrejournalen med gennemslagspapir. Det foreslås at informere gravide, når det er kendt, at hun er rhesus negativ, om at der ved 2. graviditetsundersøgelse hos egen læge skal tages en blodprøve, og at informere den gravide om svaret, når det foreligger, således at hun også er forberedt og bevidst om, at hun ved undersøgelsen hos jordemoderen vil få en antistofinjektion. Hvis jordemoderen i 29. uge opdager, at blodprøven ikke er taget, bliver den gravide bedt om at tage til egen læge mhp at få den taget. Blodprøven kan tages både senere og før 25.uge. Fund fra audit af CVI Mange akutte henvisninger er ikke markeret Akut i den elektroniske henvisning, hvilket kan betyde, at den ikke er til stede, når patienten ankommer, fordi sekretærerne, som har fokus på akutte henvisninger, ikke har fremsendt den til afdelingen. Det sker desuden, at indlæggende læge glemmer/ ikke er klar over at sende en elektronisk henvisning, når der telefonisk er aftalt indlæggelse med bagvagten (aktuel UTH). 1. Audit CVI Syd Der går i gennemsnit ca. 25 minutter (10 60 min) fra den telefoniske henvisning er modtaget, til sekretærens notat og den elektroniske henvisning faxes videre, hvorfor den elektroniske henvisning oftest er til stede ved journalskrivningen. 2. Audit af CVI Midt CVI Midt pt nr 1 2 3 4 5 6 telefonisk henv tid kl 13.13 8.51 14.08 14.5 11.51 14.59 henvisning til (afd) med med med med kir med Henvisningstid kl 13.27 9.14 14.19 14.17 12.08 15.15 væsentligt indhold ja Ja ja ja ja ja tid imellem (i minutter) 14 23 9 2 17 16 CVI Midt pt nr 7 8 9 10 11 12 13 telefonisk henv tid kl 12.56 11.34 12.06 12 13.43 13.48 11.46 henvisning til (afd) kir kir med kir kir med kir Henvisningstid kl 13.08 12.54 13.18 13.18 13.56 13.58 13.27 væsentligt indhold nej ja nej nej nej ja tid imellem (i min.) 12 20 12 78 21 10 11 Som det fremgår af ovenstående tabel går der i snit ca. 15 minutter fra meldingen kommer telefonisk til den elektroniske henvisning foreligger. Det er i langt de fleste tilfælde rigeligt tid til, at lægen har den på det relevante tidspunkt. 3
Supplerende audit d.14.12.12 viste, at 25 (22%) af 114 akutte henvisninger fra egen læge kun henvises telefonisk. Der er ligeledes patienter, som indlægges akut udelukkende med en elektronisk henvisning. Hospitalslægerne ville meget gerne have mulighed for selv at kunne printe henvisningen ud, når de skulle bruge den. Får de mulighed for at gøre dette i det grønne system, shunter man uden om problemet med, at nogle læger glemmer at markere henvisningen som akut, hvorpå den forsvinder i mængden. På kardiologisk afdeling foreslås, at man kopierer henvisningen ind i OPUS, således at den er tilgængelig for journalskrivende læge og for lægerne i afdelingen, når epikrisen skal skrives. I kirurgisk team lægges den i en bakke, hvor lægen regner med, at sygeplejersken lægger den i mappen med patientens øvrige dokumenter, og sygeplejersken regner med, at lægen selv tager den, hvis han/hun mener at skulle bruge den. Interview med 2 læger i kirurgisk team viser, at man faktisk aldrig bruger den og ikke lægger vægt på, om den er der. I medicinsk team, som ligger fysisk lige overfor CVI, lægges henvisningen også i en bakke. Her lægger sekretæren den i den relevante mappe, når hun ser den. Ved interview af seks medicinske læger skønner disse, at de har henvisningen i mindre end 40 % af tilfældene, når de tager imod patienten. Her er den elektroniske henvisning savnet. Man har gjort sig umage med at opsøge den. Efterspurgt både i CVI og i medicinsk team, men ofte uden resultat. Nogle gange dukker den op, når journalen er skrevet. 3. Audit CVI Byen Det skønnes, at 20 25 % af de akutte henvisninger også her foretages kun telefonisk. Max 20 minutter imellem modtagelse af telefonisk og elektronisk henvisning. Efter sekretærnotatet er udfyldt, bliver det lagt i en akut bakke. Efter dette meldes patienten på afdelingen, lidt forskelligt om det er på BBH eller på FH/RH. På BBH skrives patienten direkte ind på skærmen i modtagelsen med de oplysninger, sekretæren har fået af lægen. Andre steder vil den blive printet ud på en fax i modtagelsen. Med mulighed for fejl, da afsender ikke får nogen kvittering. Når lægen sender den elektroniske henvisning, og den vel og mærket er mærket korrekt, vil den poppe op under akut markering hos sekretæren, der derefter kan sende henvisningen videre elektronisk. Når først henvisningen er sendt elektronisk, forsvinder den helt fra sekretærens arbejdsplads, ligeså de elektive, der visiteres i løbet af dagen. Her kan der også opstå fejl, da der ikke er nogen tjek eller mulighed for at trække den tilbage igen, når den først er afleveret. Elektive henvisninger håndteres typisk om aftenen, hvor egen læge ikke er at træffe, hvorfor opringning i tilfælde af uklarheder i henvisningen ikke er en option. 4. Audit CVI Nord Sekretærens notat efter den telefoniske henvisning er generelt kortfattet fra kun at indeholde diagnose til få sætninger. I snit går der 20 minutter fra egen læge afsender henvisningen, til CVI modtager den (7 40 min). I alle tilfældene var den elektroniske henvisning til stede ved journalskrivningen. 4
Sekretærerne beder om, at den elektroniske henvisning afsendes samtidigt med den telefoniske, da det medfører dobbeltarbejde for sekretærerne at skulle afvente den elektroniske henvisning. Erfaringer om afviklingen af audit 2012 Der var generelt stor opbakning og samarbejdsvilje fra hospitalspersonalet. Enkelte afdelinger havde overordentlig svært ved at finde akutte henvisninger fra egen læge, og nogle måtte opgive at finde 15. Manglende kendskab til hvordan de kan findes, og manglende arkivering af henvisningerne var årsager til dette. I opsummeringsskemaerne for henvisninger og epikriser er tallene for HvH kun indregnet i den samlede vurdering, fordi man var kommet til at benytte de lidt anderledes sammensatte 2011 auditskemaer. Praksiskoordinator Bjørn Perrild 28.12.2012 Denne rapport og resultaterne og generelle kvalitative fund fra PKOs tidligere udførte audits er fortsat tilgængelige på sundhed.dk https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almenpraksis/hovedstaden/konsulenter/praksiskonsulentordningen/audit evalueringer/ 5
6
7