Ny sundhedsmodel kan udløse revolution

6 Danmark er i den internationale superliga om kvalitet i sundhedsvæsenet Ny omfattende kvalitetsmodel har vakt international opmærksomhed Modellen skal sikre bedre behandlinger og færre fejl på landets sygehuse Skal på sigt også omfatte kommuner, apoteker og familielæger Ny sundhedsmodel kan udløse revolution Foregangsland Verdens førende eksperter i akkreditering følger med stor interesse udviklingen af den danske model. danmark er i al stilhed blevet et foregangsland, når det drejer sig om at måle kvalitet i sundhedsvæsenet. Ingen andre lande i verden har sat så mange nye initiativer i værk om systematisk udvikling af kvaliteten på sygehusene. Nu kommer så det næste skud på stammen, som manifesterer Danmarks rolle som klassens duks i den internationale superliga. Som det første land i verden er Danmark klar med en omfattende og ambitiøs national kvalitetsmodel, der på sigt kommer til at omfatte alle parter inden for sundhedsvæsenet fra offentlige og private sygehuse over kommuner og apoteker til de praktiserende læger. Det storstilede projekt kan udløse en revolution for det ellers så omstridte sundhedsvæsen. Modellen skal sikre bedre behandlinger, reducere antallet af fejl, skabe bedre patientforløb og give sygehusafdelingerne optimale muligheder for at lære af hinandens erfaringer. Den skal også tage temperaturen på de enkelte sygehuse for at finde ud af, om de står til dumpe- eller topkarakter, så patienterne får en guide over de steder, de trygt kan lade sig indlægge. Kvalitetsmodellen har da også allerede skabt international opmærksomhed. Som direktør Carlo Ramponi fra verdens største og ældste akkrediteringsfirma, Joint Commission International, udtrykker det over for Ugebrevet: Det er en fantastisk stor indsats at involvere al sundhedspersonale, alle faciliteter, udbydere og enheder. Der er ingen tvivl om, at en model som denne giver stor mulighed for at forbedre sikkerheden for patienter. Direktør i den australske akkrediteringsorganisation, The Australian Council of Healtcare Standards, Brian Johnston deler denne opfattelse: Andre lande og akkrediteringsprogrammer følger udviklingen med stor interesse. En af verdens førende uafhængige eksperter, dr. Charles Shaw, har været med til at udvikle akkrediteringsmodeller i forskellige lande. Han betragter den danske model som innovativ. Modellen er enestående af flere grunde. Den opstod ud fra et principielt ønske om kvalitet i sundhedsplejen udviklet i fællesskab. Den bygger på erfaringer med tre forskellige akkrediteringsmodeller kombineret med veletablerede kliniske registre og målesystemer. Den styres i et formelt enstrenget samarbejde mellem nationale og regionale myndigheder i modsætning til regionale offentlige programmer i Italien og Spanien, understreger Charles Shaw. Efter flere års forberedende arbejde blev den endelige kvalitetsmodel sendt til høring i sidste uge. Nu har en en snæver kreds af centrale aktører frist til at komme med deres kommentarer indtil 8. februar. Men meget tyder på, at der i givet fald kun bliver tale om mikroskopiske ændringer, så det nuværende udspil bliver altså meget tæt på den endelige kvalitetsmodel. Efter planen skal projektet foldes ud på samtlige sygehuse i hele landet inden sommer. Patienten skal mærke forskel Den nye kvalitetsmodel kommer til at omfatte 37 temaer, som skal måles og vejes på alle sygehuse. Under hvert af disse temaer er der en række målepunkter indikatorer som stort set omfatter hele paletten af sygehusopgaver lige

7 MM Modellen De 37 temaer i Den Danske Kvalitetsmodel. Antallet af standarder under hvert tema er angivet i parentes. Den Danske Kvalitetsmodel Organisatoriske temaer Ledelse (6) Kvalitets- og risikostyring (9) Dokumentation og datastyring (4) Ansættelse, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling (5) Hygiejne (5) Beredskab og forsyninger (2) Apparatur og teknologi (3) Sygdomsspecifikke temaer Apopleksi (1) Brystkræft (1) Diabetes (1) Graviditet, fødsel og barsel (3) Hjerteinsufficiens (1) Hoftenære frakturer (1) Kronisk obstruktiv lungelidelse - KOL (1) Lungekræft (1) Mavesår (2) Skizofreni (2) Tyk- og endetarmskræft (1) Overdragelse (4) Generelle temaer Patientinddragelse (4) Patientinformation- og kommunikation (2) Koordinering og kontinuitet (3) Henvisning (1) Visitation (2) Modtagelse (2) Vurdering og planlægning (5) Diagnosticering (6) Medicinering (6) Observation (2) Invasiv behandling (4) Intensiv behandling (2) Genoplivning (1) Ernæring (2) Rehabilitering (1) Forebyggelse og sundhedsfremme (4) Overdragelse (4) Patienttransport (1) Ved livets afslutning (2) Standard 1: Der er etableret samarbejde om overdragelse af patienter mellem institutionen, almen praksis, speciallæger og kommuner. Standard 2: Når patienten udskrives, videregives information i form af epikrise til alment praktiserende læge eller speciallæge. Standard 3: Udskrivelse fra institution og modtagelse af patient i kommunalt regi sker med udgangspunkt i indgåede sundhedsaftaler mellem region og kommuner. Standard 4: Når en patient overflyttes til en anden enhed på samme eller en anden instittuion, videregives relevant og dækkende information. Indikator 1: Der foreligger aftaler, der beskriver samarbejdet mellem institutionsenheden, almen praksis, speciallægepraksis og kommuner. Indikator 2: Ledere og medarbejdere kender og anvender aftalerne om samarbejde. Indikator 3: Denne indikator måles ved de nationale patienttilfredshedsundersøgelser. "Oplevede du sammenhæng og et koordineret forløb af din indlæggelse?" Indikator 4: Resultaterne af patienttilfredshedsundersøgelserne drøftes på et tværsektorielt møde. På baggrund af en analyse af resultaterne prioriterer partnerne iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. De står bag Regeringen og den daværende Amtsrådsforeningen besluttede i økonomiaftalen for 2005, at Den Danske Kvalitetsmodel skulle etableres som en selvstændig institution i et fælles ejerskab. I juni 2005 blev Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) så etableret som en selvejende institution med adresse i Århus. Siden har IKAS arbejdet på et udvikle kvalitetsmodellen. IKAS ledes af en bestyrelse, der består af: Jesper Fisker - administrerende direktør, Sundhedsstyrelsen (formand) Jens Elkjær - Sundhedsdirektør, Danske Regioner (næstformand) Lone Christiansen - direktør, Danske Regioner Lone de Neergaard - kontorchef, Sundhedsstyrelsen Vagn Nielsen - afdelingschef, Indenrigs- og Sundhedsministeriet Pernille Slebsager - stabsdirektør, Danske Regioner Erling Friis Poulsen - afdelingschef, Kommunernes Landsforening (tilforordnet medlem) Vinni Breuning - administrerende direktør, Dansk Erhverv (tilforordnet medlem) Figur 1: Den nye kvalitetsmodel har sammenlagt 452 indikatorer fordelt på 103 standarder. Kilde: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet.

8 MM Den lange vej Når man ser mediernes behandling af sundhedsområdet, kan det måske lyde ejendommeligt. Men kvalitet har faktisk stået højt på den sundhedspolitiske dagsorden gennem de seneste 15 år, siden Danmark som et af de første lande i verden i 1993 fik en national strategi for kvalitetsudvikling. Fra 1999 blev en række nationale initiativer sat i værk som Det Nationale Indikatorprojekt, Det Nationale Råd, Den Gode Medicinske Afdeling, De Landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelser, Sekretariatet for Referenceprogrammer og kompetencecentrene for de kliniske databaser. Og Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) og Sønderjyllands Amt har været gennem store akkrediteringsprojekter. I 2002 besluttede Indenrigsog Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen, Amtsrådsforeningen og H:S i fællesskab at etablere Den Danske Kvalitetsmodel for Sundhedsvæsenet. I 2005 blev Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) etableret som en selvejende institution, der skulle udvikle den endelige model. Nu er modellen ved at være færdig og bliver taget i brug til sommer. fra beredskabsplaner, håndhygiejne og ernæring over ledelse, økonomistyring og ansættelsesforhold til konkrete sygdomme som kræft, mavesår og diabetes. Se figur 1. Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet (IKAS) har koordineret arbejdet med at udvikle den omfattende model i samarbejde med bl.a. 300-400 medarbejdere fra alle dele af sundhedsvæsenet. Direktør i IKAS Karsten Hundborg er overbevist om, at patienterne vil mærke en forbedring af kvaliteten på landets sygehuse i de kommende år. Vores succeskriterium er, at patienterne kommer til at opleve, at kvalitetsmodellen gør en forskel. Der har tidligere været kritik af modellen, og det kan jeg godt forstå. For den ligner jo umiddelbart en enorm administrativ byrde. Men fra det øjeblik, den bliver rullet ud, og de enkelte afdelinger og medarbejdere præcis ved, hvad der er deres ansvar, så bliver den også brudt ned til noget mere overskueligt, siger Karsten Hundborg. Den nye model skal i første omgang testes på tre universitetshospitaler, et lokalsygehus, et psykiatrisk hospital og to privatsygehuse for eventuelle finpudsninger. Og fra sommer kommer turen så til alle sygehuse, som skal finde ud af, om de lever op til alle disse målepunkter, eller lave en plan for, hvordan de har tænkt sig at gøre det. Se figur 2. Alle somatiske og psykiatriske sygehuse er omfattet af kvalitetsmodellen. Dertil kommer omkring 50 private sygehuse og klinikker, der behandler patienter på det offentliges regning. Sygehusene skal i første omgang selv evaluere, om de opfylder de mange målepunkter. Det skal undersøges på baggrund af data fra bl.a. journaler, kliniske databaser og diverse undersøgelser. Senere kommer en slags eksterne censorer på besøg for at gennemgå den omfattende liste punkt for punkt. Dette såkaldte surveyor-korps skal fælde den endelige dom. En stor del af disse oplysninger skal offentliggøres, så patienterne kan kigge sygehusene efter i kortene og se, hvem der er gode og dårlige. I forvejen har regeringen tyvstartet denne proces med den såkaldte stjerneordning, hvor patienter på internettet kan se, hvor mange stjerner de enkelte sygehuse har. Meget tyder dog på, at disse to systemer på sigt bliver fusioneret. Kraftig rundbarbering Mange andre lande i verden arbejder også intensivt med kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet, og gennem de sidste ti år er en bølge af såkaldte akkrediteringer skyllet ind over sygehusene. Også flere steder i Danmark. Men det unikke ved den nye danske kvalitetsmodel er, at den går på tværs af hele sundhedsvæsenet og på lidt længere sigt også kommer til at omfatte kommuner, praktiserende læger og apoteker. USA har for eksempel gode erfaringer med akkreditering på sygehusene. Australien er kendt for sine resultater med praktiserende læger. Og Canada er berømmet for sit kvalitetsarbejde på det kommunale område. Men ingen andre lande i verden har grebet opgaven an på samme måde som i Danmark og selv udviklet sin egen kvalitetsmodel. Den danske model har dog været på en ordentlig slankekur i løbet af det sidste halve år. For der er luget godt og grundigt ud blandt de mange vidt forskellige ting, der skal måles, vejes, evalueres og sammenlignes på tværs af de enkelte sygehusafdelinger. Kvalitetsmodellen består nu blot af 103 forskellige standarder med tilsammen 452 forskellige indikatorer, som læger, sygeplejersker, portører, administratorer og andre ansatte skal måles og evalueres på. Det lyder umiddelbart voldsomt. Men det er faktisk en kraftig rundbarbering sammenlignet med det første udkast fra april sidste år. Den digre moppedreng havde dengang 658 forskellige indikatorer eller ca. 30 pct. flere målepunkter og var knap nok blevet tør fra trykkeriet, før kritikerne meldte sig på banen. Sygehuse, læger og regioner var f.eks. bange for, at modellen blev for omfattende og ville stjæle for meget tid, så gevinsten ikke ville stå mål med det enorme arbejde, de nu skulle i gang med. Derfor har en særlig revisionsgruppe i et halvt år nu arbejdet på at file kvalitetsmodellen til, luge ud i de mange indikatorer og foretage en benhård prioritering, oplyser direktør Karsten Hundborg fra IKAS: Vi blev kritiseret for, at den første model var for tung og ambitiøs. Det har vi taget højde for i den nye model. Den skulle gerne være meget lettere at arbejde med for sygehusene, uden at den er blevet kvalitativt ringere. Der er sket fire markante ændringer: TIDSRØVERE. Den måske største ændring er en kraftig udtynding på op imod 70 pct. af de såkaldte journal-audits, som var den allerstørste tidsrøver i første udkast. De er nu skåret ned fra 104 til blot 35. Det betyder, at når personalet hiver fru Hansens journal frem, kan de få svar på alle de målepunkter, som er nødvendige. De skal med andre ord ikke længere rende fra Herodes til Pilatus eller grave flere forskellige journaler frem

9 for at finde alle de relevante informationer. LOGIK. Der er kommet mere sammenhæng og overblik i kvalitetsmodellen. I første udkast var mange af de over 100 standarder sat ind i en ulogisk rækkefølge. Det betød, at en række målepunkter om f.eks. medicinering lå spredt under forskellige overskrifter. Nu er beslægtede standarder samlet i logiske grupper og skåret ned i antal. SPROG. Der er også strammet op på brugen af fagudtryk, termer og andre sproglige finesser. For eksempel er der luget godt og grundigt ud i udenlandske formuleringer. Tidligere var der også brugt forskellige formuleringer om det samme udtryk, og det skabte stor forvirring. Endelig er der tilføjet en slags ordbog over fagudtryk. GRØFTER. I den nye version er der fokuseret langt mere på sammenhængende patientforløb. Det skal forhindre, at patienterne havner i en grøft, når de f.eks. er klar til at blive udskrevet fra sygehuset, men strander i hospitalssengen, da kommunen ikke har en bolig klar. Denne slags overgange på tværs af sektorerne skulle gerne blive væsentligt mere smidige. Frygter for lille effekt Sygehusejerne har netop sagt god for modellen på et bestyrelsesmøde i Danske Regioner, oplyser den konstituerede administrerende direktør, Lone Christiansen. Det nye udspil favner den kritik, som var ved første udkast. Kvalitetsmodellen er unik på den måde, at vi ikke bare har købt en model på den internationale hylde, men har taget udgangspunkt i det kvalitetsarbejde, vi selv var begyndt på med bl.a. Det Nationale Indikatorprojekt og Den Gode Medicinske Afdeling, siger hun. Men det er ikke alle, der klapper i hænderne over den nye kvalitetsmodel. En af dem er formanden for Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren, chefsygeplejerske på Århus Universitetshospital Skejby, Vibeke Krøll. Hun sætter spørgsmålstegn ved, om modellen overhovedet vil føre til bedre kvalitet: Den vil bidrage til, at vi på de enkelte hospitaler får orden i husene. Men jeg tvivler på, at den bringer bedre resultater over for patienterne. Og det er jo en væsentlig del af hele formålet, siger hun. Når Vibeke Krøll er kritisk over for modellen, hænger det bl.a. sammen med den måde, som de forskellige målepunkter er formuleret på. Hun mener, at de generelt er for blødt formuleret, og at der er for mange af dem. Hun så hellere, at man havde skåret endnu mere ind til benet, valgt færre målepunkter og så til gengæld gjort dem langt mere præcise, så det ville være lettere at dokumentere forbedringer. Lad mig give et tilfældigt eksempel. En af indikatorerne lyder: Ledere med budgetansvar kender retningslinjerne og arbejder i overensstemmelse hermed. Men hvad vil det sige, at arbejde i overensstemmelse hermed? Er det at overholde budgettet? Når målepunkterne er så blødt formuleret, er det svært at se, hvordan man kan udvikle sin egen afdeling over tid og finde de bedste afdelinger i landet, så man kan lære af dem. Der har været mange diskussioner i hele forberedelsen af den danske kvalitetsmodel. Nu har man valgt retning, og det skal man have ros for. Men spørgsmålet er, om man har valgt at gå i den rigtige retning, siger Vibeke Krøll. Gevinster og faldgruber Sygehusene i hovedstaden er en god case på, hvad der nu venter læger, sygeplejersker, DJØFere, sosu-assistenter, HKere og andre faggrupper på landets hospitaler. For de har allerede været gennem hele akkrediteringsmøllen. Rigshospitalet og de fem øvrige sygehuse i det gamle Hovedstadens Sygehusfællesskab tog hul på processen helt tilbage i efteråret 1999. Dengang var der ikke mange, der have hørt om akkreditering. Kritikerne stod da også i kø og kaldte projektet for papirtiger, fis i en hornlygte og luftkastel. Kritikken blev anført af overlægerne på Rigshospitalet, men også andre personalegrupper var meget skeptiske. Men kritikken forstummede. Projektet gik hen og blev en øjenåbner for MM Fire udfordringer MM Nåleøjet Tidslinje for kvalitetsmodellen 2008 2009 21. jan.-8. feb. Høringsfase 18. feb.-25. apr. Pilottest på syv sygehuse Maj Bestyrelsen i IKAS godkender de endelige standarder og indikatorer Maj-juni Overdragelse af standarder til regionerne Ekstern vurdering foretaget af surveyorkops går i gang Figur 2: De første sygehuse vil formentlig blive akkrediteret i august/september 2009. Kilde: Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet. Den uafhængige internationale ekspert Charles Shaw peger på fire udfordringer for den danske model: At reducere et stort antal kvalitative og kvantitative standarder og kriterier til ét anvendeligt redskab for selvvurdering og eksternt peer review. At undgå interessekonflikter mellem dem, der vurderer, og dem, der bliver vurderet og bevare uafhængigheden mellem facilitering og ekstern evaluering. At løfte programmets driftsomkostninger blandt et relativt lille antal udbydere specielt i primærsektoren, hvor omkostninger til undersøgelser kan være høje i forhold til omsætningen. Nationalt at lancere en pålidelig procedure for vurdering i forhold til fastsatte standarder inden for den forventede tidshorisont. Det har taget de fleste lande tre til fem år at lancere et nationalt akkrediteringsprogram for sygehuse.

10 MM Apotekerne har koblet sig på modellen De fleste danskere har sikkert prøvet at stå på apoteket med en recept i hånden, mens køen snegler sig af sted. Nu vil apotekerne øge kvaliteten og forbedre servicen. Danmarks Apotekerforening med 252 apoteker i ryggen har netop besluttet at koble sig på Den Danske Kvalitetsmodel og vil have målepunkter for deres håndtering af recepter og rådgivning om lægemidler og medicinering. Formanden for Apotekerforeningen, Niels Kristensen, ser frem til at blive part i det store projekt: Vi går efter at bygge oven på vores allerede velfungerende system, som i dag gør, at vi er en af de sektorer i sundhedsvæsenet, der har færrest fejl, siger Niels Kristensen. I den senere tid har apotekerne centrale it-system dog skabte lange køer og ventetider på apoteker landet over. Selvom apotekerne først er hoppet på modellen nu, har de arbejdet så længe med kvalitet i det særlige ISO-system, at de allerede forventer at kunne akkreditere det første apotek til august næste år. Apotekerforeningen er sammen med to temagrupper med faglige repræsentanter for apotekerne gået i gang med at udvikle et sæt standarder og målepunkter i samarbejde med Institut for Kvalitet og Akkreditering i Sundhedsvæsenet, der også står bag modellen for sygehusene og i kommunerne. Målet er også at skabe bedre patientforløb, så folk gerne skulle opleve mere koordinerede og helstøbte forløb, fra det øjeblik de besøger deres egen læge første gang og bliver indlagt på sygehuset til de bliver udskrevet igen, kommer tilbage til bopælskommunen og træder ind over dørtrinet til apoteket for at købe medicin. Kvalitetsmodellen giver os nye muligheder for at samarbejde om kvalitet med de andre aktører i sundhedsvæsenet, som f.eks. sygehuse, kommuner og praktiserende læger. Det kan gavne patientsikkerheden, at vi sætter fokus på kvalitet i hele patientforløbet på tværs af sektorer, siger Niels Kristensen. Først sygehuse og apoteker, siden kommuner og praktiserende læger. mange af lederne og medarbejderne. Der kom langt større fokus på kvalitet. Afdelinger lærte af hinandens erfaringer. Der blev strammet op på en række forskellige procedurer. Og pludselig oplevede personalet at blive rost af deres eksterne censorer. Det var de ikke vant til. Den daværende administrerende direktør for H:S, Erik Juhl, var hele vejen gennem den hårde og tidskrævende proces en af de varmeste fortalere for projektet. Vi opnåede en række gevinster med hele akkrediteringen. Det var en stor gevinst i sig selv, at vi fik standardiseret vores procedurer og måder at gøre tingene på. Det er også altid sundt, når der kommer erfarne eksterne øjne på én og ser, hvordan man gør tingene. Man skal heller ikke se bort fra konkurrenceelementet. Man vil jo gerne præsentere sine ting ordentligt. Det er selvfølgelig altid rarest at få ros. Men det flytter også meget, når man får at vide, hvor ens svage punkter er, så man kan arbejde med dem, siger Erik Juhl, der i dag er forskningschef i Lundbeckfonden og samtidig formand for det panel på fem danske og udenlandske eksperter, som regeringen har udpeget til at finde ud af, hvilke sygehusbyggerier der kan få del i de 25 milliarder kr., som er sat af over de næste 10 år. Erik Juhl er grundlæggende positiv over for Den Danske Kvalitetsmodel. Men han ser også flere faldgruber, som kan få projektet til at kuldsejle, hvis ikke de bliver tacklet ordentligt fra begyndelsen. En af de største risici er at finde den rette balance mellem de mange arbejdstimer, som skal sættes af til at udarbejde procedurer, retningslinjer og det øvrige arbejde med de 452 indikatorer, i forhold til den gevinst som kan komme ud af projektet. Der skal være en klar balance, og den kan være svær at finde. For det kan blive så detaljeret og så omfangsrigt, at det ikke står mål med gevinsten. Det er nok den største risiko set med mine øjne, siger Erik Juhl. Direktør i Joint Commission International, Carlo Ramponi, ser en fare i, at den danske model kan blive bureaukratisk, når sygehuse bliver tvunget til at leve op til reglerne: Hvis den bureaukratiske handlemåde bliver fremtrædende, vil der blive brugt meget energi på at demonstrere en formel overensstemmelse med standarderne, men der vil ikke være en reel villighed til at ændre sig og forbedre patientsikkerheden. Lag på lag Planen er, at kvalitetsmodellen løbende skal udvikles. Som direktør Karsten Hundborg fra IKAS fortæller: Det er jo ikke en statisk model. Hvis der er 103 standarder i den første version, vil nogle måske ryge ud eller blive omdefineret i næste version og endnu flere formentlig komme til, da nye områder vil blive inddraget i modellen, ligesom der vil blive stillet øgede krav til sundhedsvæsenets ydelser. Det er en lag-på-lagudvikling. Danmarks Apotekerforening har netop sagt ja til også at komme ind under kvalitetsmodellen. Se tekstboks. Næste etape bliver at få kommunerne koblet på modellen. De er allerede i fuld gang med at udvikle et sæt standarder og indikatorer i tæt samarbejde med IKAS på en række kerneområder inden for sundhed, f.eks. medicinering, diabetes og rehabilitering. Først om et par år forventes de praktiserende læger at koble sig på modellen. Som direktør Brian Johnston fra The Australian Council of Healtcare Standards konkluderer: Danmark bør roses for at benytte sig af en integreret national model og har en kæmpe mulighed for at udvikle en vidtgående og førende model til at styrke kvaliteten i sundhedssektoren. MM Torben K. Andersen tka@mm.dk