ADHD Fup eller fakta
Synderegister Eli Lilly Advisoryboard, konsulent Foredragsholder Janssen-Cilag Foredragsholder Konsulent HBPHARMA Foredragsholder SHIRE Foredragsholder advisoryboard Ovenstående godkendt af Lægemiddelstyrelsen
Bjarne Nielsen, der er formand for Pædagogiske Psykologers Forening genkender problemet. Han mener, at der er en udvikling, hvor forældre ønsker en ekspertforklaring, hvis deres barn ikke opfører sig efter bogen.»de vil meget nødigt have et medansvar for, hvis deres barn agerer uhensigtsmæssigt, og derfor er det en lettelse for forældre at få at vide, at deres barn fejler noget,«siger Bjarne Nielsen.
Tirsdag formiddag kl.10 Torsdag aften kl. 22
Opmærksomhedsfunktion Vores mentale lommelygten på det mørke loft Hvor kraftigt lyser den og hvor godt fokuserer den?
Normalfordeling IQ
ADHD er ikke en sygdom Meget tyder på at der er tale om en vanskelighed, ligesom synsvanskeligheder Hvornår er man afvigende? Hvornår bliver orange rød?
Et biologisk variation Som altid har været der, også for 100 år siden! Men en vanskelighed som træder tydeligere frem jo mere moderne (omskifteligt) et samfund er
Det er ikke sære symptomer Symptomerne på ADHD er helt normale Alle kender dem Men ikke i RÅ mængder som hos folk med opmærksomhedsvanskeligheder
Genetik Familiestudier Høj forekomst af ADHD og andre mentale forstyrrelser hos slægtninge til patienter Adoptionsstudier Højere forekomst af ADHD hos biologiske forældre end hos adoptivforældre Tvillingestudier Enæggede højere samoptræden end hos tveæggede Arven forklarer ca. 80 % Aarhus Universitetshospital Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov
Genetik Eks: enæggede tvillinger har alle gener tilfælles, tveæggede har 50 % tilfælles Større risiko for ADHD hos begge tvillinger Hvis enæggede i forhold til tveæggede opvokset i samme miljø!
Årsager Der undersøges fortsat om forurening, fødevarer, omsorgssvigt, misbrugsmidler (tobak etc. har betydning) OBS: Opmærksomhedsvanskeligheder kan være en del af symptombilledet ved andre sygdomme: Epilepsi, sclerose, kræft, immunologiske sygdomme
Neuropsykologi ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk Anteriort opmærksomhedssystem Posteriort opmærksomhedssystem Frontallap Striatum Cerebellum Aarhus Universitetshospital Børne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov
Forskellige netværk i hjernen Arbejdshukommelse, hæmning Belønning Arousel/vågenhed Timing Noget tyder på at man ofte er ramt på et områderne, sjældent flere netværk på en gang
Præfrontal modning ca. 3 år bagud ifht. kontrol
ADHD KERNESYMPTOMER OPMÆRKSOMHEDSPROBLEMER Vedholdende opmærksomhed ( afslutte en opgave) Selektiv opmærksomhed ( overhøre/ udelukke stimuli) Delt opmærksomhed ( evnen til at skifte focus) Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang) Undersøgende opmærksomhed ( vise interesse for nyt) HYPERAKTIVITET IMPULSIVITET
Ikke situationelt betinget Symptomer skal besvære det enkelte menneske i væsentlig grad (impaired) Symptomerne skal optræde over tid og sted I skole, hjem og fritid Før 7-års alderen og op gennem opvæksten (alderskriteriet er 12 år i DSMV)
skisma Fænomenologisk diagnostiske kriterier er primært baseret på adfærdssymptomer (primært baseret på børn) Patalogiske forståelse baseres på neurobiologiske og psykologiske begreber.
skisma Den umiddelbare symptomatologi er afledte størrelse af egentlige opmærksomhedsvanskeligheder. Disse forsøges kompenseret afhængig af alder, ressourcer, netværk og personlighed i øvrigt.
Medicin En af de mest effektive og bedst undersøgte medicinske behandlinger i psykiatrien Foreløbig ingen tegn på at hjernen tager skade! Gerlach, M. 2013
Medicinforbrug 2013 ADHD: 39.000 personer
Medicinforbrug 2013 Antidepressiva 439.000 personer Kilde: Medstat
Alternativ behandling Kost undersøges fortsat, bl.a.: Fiskeolier Jern (restlesslegs syndrome) Restriktiv kost Neurofeed back: Vi mangler endnu tydeligere beviser Terapi: Nogen effekt, især i kombination med medicin
Udeluk IKKE ADHD Ingen tydelig motorisk uro Normal til høj begavelse; lang uddannelse Ikke øjensynligt kaos i hverdagen tydelige symptomer i barndommen huskes ikke
Voksne debutsymptomer Voksne debuterer ofte med sekundære belastningssymptomer: Tristhed, angst, misbrug, stress Der skal spørges aktivt, specifikt og uddybende til opmærksomhedsvanskeligheder
udviklingsforstyrrelse Diagnosekriterierne er nu placeret under afsnittet for Neurodevelopmental disorders Der er tale om en vedvarende udviklingsforstyrrelse som ændrer symptombillede med alderen
comorbiditet ASD ikke eksklusionskriterie OBS: Udenfor DSM V. Tannock: vær opmærksom på grundlæggende vanskeligheder bag anden symptomatologi
Belastningstærskel Tidligere: Impaired Nu: Indvirkning på livskvalitet Dog several symptomer mod tidligere some fra forskellige sfære; skole, fritid, hjem, arrbejde Færre symptomer for voksne; kun 5 mod 6 hos børn Samme symptomliste men med voksne eksempler
Symptomdebut Voksenstudier viser at 50% husker symptomer før 7 års alderen, 95% før 12 års alderen Ændre ikke prævalens (Polanczyk et al. 2010) For både børn og voksne ekspliciteres kravet om at indhente informationer fra to kilder for at sikre validiteten: Børn; forældre/barn og skole Voksne; pt. selv og nærtstående (altså ikke nødvendigvis forældre)
Subtypes subtypes er ændret til specifiers Inattention Hyperactivity/impulsivity Forskningen bekræfter ikke tidligere subtypekategorisering. Den enkelte pt. Kan eks. ændre subtype gennem livet Mindst 6/5 symptomer indenfor en af de kategorier
Emotionel labilitet Mange følelsesmæssige udsving i løbet af en dag Temperament Man føler sig forvirret!!!! Betyder det noget!
emotioner Forskel på svingninger i stemningsleje Over dage og uger Kan være tegn på bipolar lidelse (maniodepressivitet) Og emotioner Minutter, timer
ICD-10 mani A. Løftet stemningsleje eller irritabilitet i mindst en uge eller tilstanden kræver indlæggelse B. 3-4 af følgende symptomer med udtalt påvirkning af dagliglivets funktioner? Hyperaktivitet, rastløshed, uro? Talepres? Tankeflugt? Hæmningsløs adfærd? Nedsat søvnbehov? Øget selvfølelse, grandiositet? Distraktibilitet eller usamlethed? Hensynsløs, uansvarlig adfærd? Øget sex-drift C. Psykotiske symptomer (+/ -)
Emotional Dysregulation Temper control Feelings of irritability Affective Lability Korte uforudsigelige skift i humør Emotional Overreactivity Let stressbar (ifht. Almindelig begivenheder) Wender, P.H. 1995;
Emotionel dysregulation Øget forekomst af ED i AHDH hos voksne Ofte associeret dårligere funktionsniveau Medicinsk behandling har tilsyneladende ligeså stor effekt på ED som på kernesymptomer
Cognitive control Dorsal frontostriatal (top-down): Cool (komplekse) eksekutiv fkt. bl.a. arbejdshukommelse, planlægning, skift
Reward sensitive Ventral frontostriatal (bottom-up) motivation salience Test: delay aversion
Timing Frontocerebellar Default mode network Introspection/ selvreference Anti-korrelerer med TMN (task mode network) Test: Reactiontime (RT) variabilitet ex. CPT, TOVA
ADHD pt. er ramt på et af systemerne. Sandsynlige konsistente symptombilleder Ingen korrelation til aktuelle fænomenologisk inddeling (impulsive, uopmærksomme, blandet)
Neuropsykologiske parametre Reaktions tid Test: CPT, TOVA Øget variabilitet DMN? Arbejdshukommelse Forarbejdningshastighed OBS relative dyk
Kognitivt hieraki Social kognition Eksekutive funktion Opmærksomhed Overblik forarbejdningshastighed Arbejdshukommelse
Eksekutive funktioner Målrettet adfærd: initiering, planlægning og programmering af fremtidig adfærd; problemløsning og strategisk adfærd Opmærksomhedskontrol: selektiv opmærksomhed, vedvarende opmærksomhed og arbejdshukommelse, fornemmelse for / styring af tid Kognitiv fleksibilitet: opmærksomhedsskift, selvmonitorering og brug af feedback Selvkontrol: hæmning af irrelevante og impulsive reaktioner, brug af indre tale, følelsesmæssig kontrol, håndtering af stress
Specifikke indlæringsvanskeligheder Prævalens 10 90 % uafh. af psyk.comorbiditet kognitive deficit på gruppeniveau for ADHDpt. Kognitivprofil konsistent på tværs af alder på gruppeniveau Markant forværring af EF ved ADHD + LD ifht. ADHD Meget tyder på at ADHD > dysef
Indlæringsvanskeligheder (LD) Performance(ADHD) and skill (LD)deficits Undersøg for indlæringsvanskeligheder grundet høj comorbiditet (30 45 %) hvilket betyder forværret eksekutiv funktion Anbefaler at afhjælpe LD da det resulterer i bedring af adfærd Medicin hjælper ikke på skill deficit
Klinik Perceptuelle vanskeligheder Visuospatiale vanskeligheder Eks: Måneders rækkefølge (tværmodal tal-sprog) Orienteringssans Analogt versus digitalt ur Abstrakt matematik (problemregning) Konkret og detaljeorienteret tankegang Ofte socialkognitive vanskeligheder
Styring af adfærd!!!! ydre guidning Indre guidning
Længerevarende belastning Hvis omgivelsernes krav til præstation overstiger den enkeltes kognitive kapacitet giver det anledning til belastningssymptomer: Selvskadende adfærd (cutting, spiseforstyrrelser etc.) Veneficium (forgiftningsforsøg med piller) Adfærdsforstyrrelser Perceptionsforstyrrelser Umoden forsvarsprofil (ikke borderline) Tristhed/depression Angst Selvmordstanker
Perception = sansning + tolkning Tolkningen er bl.a. bestemt af ens kognition, modenhed og personlige historie. Ex: lytte til lyde i mørke efter gyserfilm Irettesættelse af andre når man har lavt selvværd bagerens tilbud på boller Dyskognition som ved psykose
WISC-III
Kognitivt hieraki Social kognition Eksekutive funktion Opmærksomhed Overblik forarbejdningshastighed Arbejdshukommelse
Rey Osterrieth Complex Figure
Overbliksvanskeligheder at finde et relevant overordnet perspektiv eks: Morgenprocedurer Orientere sig (analog urskive!!!) Madlavning Økonomi Sociale sammenhænge Erfaringsdannelse Egen livshistorie
Behandling Differentier omgivelsernes krav til præstation: struktur, selvforvaltning, overblik Støt den unges kognitive kapacitet: -ved opmærksomhed (medicin) -overindlæring
Medicinsk behandling Forudsætter relevante stabile rammer og psykoedukation Vurdering af compliance Monitorering af medicinsk effekt
Behandling
RCT Videnskabelige forsøg skal laves på en så ensartet gruppe af mennesker som muligt, som udvælges tilfældigt og vurderes anonymt (blindet) Stor forskel på en kontrolleret gruppe af mennesker og så virkelighedens Preben
Medicinsk CS-behandling har overbevisende effekt: ADHD-referenceprogram 90% Efficacy versus effectiveness
Kan jeg spille klaver? OBS: medicin-henføring Medicin hjælper primært på arousel og opmærksomhed i forhold til kognition!
Arbejdshukommelse
Kognitive enhancement Komplekst Ingen generel øgning af IQ Bedring af eksekutiv funktion bl.a.øgning af hastighed, vedholdenhed og arbejdshukommelse mere rigid, mindre fleksibel i planlægning
Medicinsk behandling Central stimulantia Methylphenidat / dexamfetamin Ex. concerta, ritalin, medikinet, equasym, elvanse Ikke stimulerende Atomoxetin, ex.strattera Clonidin og guanfacin (alfa2agonist). Ikke hyppigt anvendt i DK. Studier viser synergistisk effekt sammen med CS. Tricykliske grundet noradrenerg effekt. Obsolet grundet bivirkninger
Neurotransmission Adrenergt: Bl.a. alfa 2 receptorer, postsynaptisk, frontalt Dopaminergt: Sandsynlig D 2/3 receptorer, specielt frontalt. Præsynaptisk re-uptake i striatum, COMT nedbrydning frontalt CS stimulerer dopamin bredt i hjernen Atomoxetin stimulerer noradrenergt med sekundær frontal dopaminerg påvirkning
Central stimulantia Relativ hurtig indsættende effekt. og i et begrænset tidsrum; 3-12 timer Skal tages på faste tidspunkter God effekt veldokumenteret, dog mangler langtidsstudier
Central stimulantia Relativt veltolereret Risiko for misbrug Nedsætter appetit, usikkerhed om klinisk betydende vækstpåvirkning Kan øge BT og Puls (reversibelt) Kan øge tendens til ængstelighed og tristhed Rebound om eftermiddagen
atomoxetin Langsommere indsættende effekt over uger Varer hele døgnet, mere fleksibel dosering Ingen rebound Ingen misbrugsrisiko Dokumenteret effekt, dog ikke 1.valgspræperat i hht referenceprogram
atomoxetin Relativt veltolereret Gastrointestinale gener Kan øge BT og Puls (reversibelt) Dermatit Genitiale klager; kløe, smerter Aggression Vær opmærksom på interaktion ifht. SSRI
Kombinationsbehandling Atomoxetin suppleret med methylphenidat Et studie som viser 40-50 % forbedring ved utilfredstillende initialt respons på atomoxetin i relevant dosis. Indikationer på samme forbedring overfor CS alene Dog sås også øgning af bivirkninger (concerta 54mg)
Almen praksis Ved medicinsk behandling tilrådes kontrol af BT og puls halvårligt Støtte ved at indgyde ro, støt pt. i at tælle til 77 Mange akutte problemstillinger afhjælpes bedst i primært regi såsom socialforvaltning, PPR, ikke ved medicinændringer
Brændstof: Medicin understøtter arousel Bedring af køreegenskaber: social/pædagogisk støtte
Udvikling - ADHD ca 3år adskiller sig fra det normale mht fordybelse, uro, mgl evne til stille leg, evne til at klare opgaver m.m Ved skolestart tydeligt ukoncentreret, motorisk urolig, impulsiv, mangler vedholdenhed Ved ca10 år kan ikke klare selv-forvaltning, selvstyring, ansvar for egen læring, koncentration og fordybelse, samarbejde med kammerater, organisering af opgaver, fuldførelse af opgaver Ungdom 50-80% fortsat ADHD. Indre rastløshed, mindre impulsiv, skolefiasko, og flere vanskeligheder i pubertet end andre unge. Voksne: 60-70% fortsat vanskeligheder. Klarer sig dårligere mht uddannelse og arbejde. Kun øget risiko for kriminalitet blandt den gruppe der har CD
Barnets afhængighed af betingelserne Vanskeligheder ses især senere på dagen Når opgaver er mere komplicerede og kræver mere organisering Når de skal kunne holde sig tilbage adfærdsmæssigt (ex sidde stille) Når stimulationsniveau er lavt Når der er forsinkelse i feedback eller belønning Når opgaven kræver vedholdenhed Fungerer bedre når Far er hjemme (giver ekstra struktur) Når der er ekstra voksne
Klinisk billede hos unge og voksne PÅVIRKER ALLE OMRÅDER AKADEMISKE - KLARER SIG DÅRLIGERE PÅ TRODS AF NORMAL BEGAVELSE SOCIALT - MED JOB, VENNEKREDS, FAMILIE, DAGLIGE FORPLIGTIGELSER ADFÆRD - OFTE UHENSIGTSMÆSSIG EMOTIONALITET - HUMØRSKIFT, DÅRLIGT SELVVÆRD SYMPTOMERNE ÆNDRER SIG MED STIGENDE ALDER INDRE URO I STEDET FOR OMKRINGFARENDE AFDÆRD DER STILLES STØRRE KRAV TIL DE EXEKUTIVE FUNKTIONER HUKOMMELSE, PLANLÆGNING, UDSÆTTELSE AF RESPONS
Klinisk billede hos unge og voksne BEGYNDENDE BRUG AF ALKOHOL OG STOFFER ALKOHOL - SVÆRERE AT STYRE END FOR ANDRE PÅ SAMME ALDER HASH- FØLER DET GIVER RO OPMÆRKSOMHEDSPROBLEMER SVÆRT VED AT FASTHOLDE KONCENTRATIONEN - EX: FÆRDIGGØRE OPGAVER, SE FILM FÆRDIG, LYTTE TIL EN SAMTALE ER GLEMSOMME - GLEMMER AFTALER, TID OG HVOR MAN HAR LAGT SINE TING SVÆRT VED AT PLANLÆGGE OG ORGANISERE SIT ARBEJDE, STUDIER, ØKONOMI HYPERAKTIVITET OG IMPULSIVITET FØLELSE AF RASTLØSHED
Klinisk billede hos unge og voksne SVÆRT VED AT SLAPPE AF PGA INDRE URO KEDER SIG LET - PÅTAGER SIG FOR MANGE OPGAVER HANDLER OFTE FOR HURTIGT OG UOVERLAGT - LAV FUSTRATIONSTÆRSKEL MANGE JOBSKIFTE AFSLUTTER PLUDSELIGT PARFORHOLD/ ÆGTESKAB RISIKOADFÆRD- KØRER HENSYNSLØST I TRAFIKKEN, MANGE FÆRDSELSUHELD SVÆRERE END ANDRE VED AT HÅNDTERE DAGLIGDAGENS STRESS
Klinisk billede hos unge og voksne SEXUELLE PROBLEMER TIDLIGERE DEBUT FLERE PARTNERE ØGET HYPPIGHED AF TIDLIG GRAVIDITET EMOTIONALITET HYPPIGE HUMØRSKIFT HIDSIGT TEMPERAMENT LETTE AT PROVOKERE DÅRLIGT SELVVÆRD
ADHD hos piger og kvinder. Opmærksomhedsproblemer som drenge og mænd. Som regel ikke samme grad af hyperaktivitet. Størsteparten af piger/ kvinder har den uopmærksomme type. Oplever flere ADHD symptomer, når de kommer i puberteten,. Oplever større humørsvingninger end normalt gennem den månedlige cyklus og specielt præmenstruelt.. Symptomerne viser sig ofte senere hos piger
ADHD hos piger og kvinder Er søde og rare som børn, men passive og tilbageholdende-generte. Mangler tro på sig selv, kan have angst Har svært ved at holde tråden, har problemer med vedvarende koncentration. De bliver hurtigt trætte, er uorganiserede og glemsomme. Enkelte er meget følsomme overfor lugt, smag, lyd og berøring. Man undervurderer ofte deres kompetencer Med tiden udvikles der ofte depression og angst samt tvangsprægede handlinger