T E MAGUIDE Politisk drøftelse af kommunens politik for handicap-, psykiatri og udsatteområdet Den specialiserede voksensocialområde rummer i dag driftsudgifter for ca. 28 mia.kr. årligt, og er et aktivitetsmæssigt sværvægtsområde i kommunerne. Det kræver, at kommunalbestyrelsen og fagudvalg giver området tilstrækkelig politisk fokus for at sætte retning på serviceniveauet, udgifterne og den ønskede udvikling af området. Starten på en ny valgperiode er ofte en god anledning til at tage sådanne politiske drøftelser. Til det brug er udarbejdet en række temabeskrivelser, som kan være til inspiration for lokalt materiale til drøftelser om kommunens udfordringer, prioriteringer og politikker på det specialiserede voksenområde. Den 12. februar 2010 Ref KHK khk@kl.dk Dir 3370 3288 Weidekampsgade 10 Postboks 3370 2300 København S Tlf 3370 3370 Fax 3370 3371 www.kl.dk Side 1/9 Der er ikke tale om en all-round -beskrivelse af det samlede handicap-, psykiatri- og udsatteområde. Der er derimod udvalgt nogle fokusområder, som det generelt er vigtigt at have politisk interesse for. Temaguiden indeholder følgende beskrivelser: 1. Fra sikker drift til udvikling 2. Helhed, sammenhæng og kvalitet 3. Tilbudsviften og det tværkommunale samarbejde 4. Styring af serviceniveau og udgifter 5. Særlige udfordringer på handicapområdet 6. Særlige udfordringer på socialpsykiatriområdet 7. Særlige udfordringer på misbrugsområdet
Tema 1: Fra sikker drift til udvikling Ledetrådene for kommunalreformen på socialområdet i 2007 var kort sagt: At skabe øget helhed og sammenhæng i indsatsen At fremme inklusion gennem brug af tilbud i nærmiljøet At skabe bæredygtige faglige miljøer i de nye kommuner De nye kommuner valgte således fra starten at overtage over 80% af de tidligere amtslige bo- og dagtilbud. Og siden er fulgt flere overtagelser. I reformens første 2-3 år (fase 1) var kommunerne primært orienteret mod at sørge for sikker drift : At tilbuddene fik en driftssikker overgang fra de gamle kommuner og amter. Kommunerne fik samtidig tid til at få de nye opgaver og tilbud ind under huden. Derfor indgik alle landets kommuner en hensigtserklæring i KKR-regi, som betød, at kommunerne i 2007 og 2008 forpligtigede sig til at fastholde det hidtidige forbrugsmønster på forskellige bo- og dagtilbud. Hensigtserklæringerne bidrog dermed til, at der ikke blev ændret væsentlig på antallet af pladser, indholdet og kvaliteten af de sociale tilbud i de første år efter kommunalreformen. Debatemner I den kommende valgperiode bør der være en status på, hvor langt kommunen er kommet med realiseringen af reformens mål om at fremme helhed og sammenhæng, inklusion samt bæredygtige fagmiljøer i både forvaltning og i de udførende enheder og hvor er der politisk ønske om udvikling. Der bør være overvejelser om at inddrage brugerorganisationer og repræsentanter i drøftelserne. De kommunale handicapråd fungerer mange steder som gode dialogfora til vurdering af behovet for udvikling, men der kan være brugergrupper, som ikke er repræsenteret her. Hvordan er den aktuelle status på reformens mål i kommunen? Hvor er det politisk vigtigst at få en udvikling af forholdene? Hvordan skal det dokumenteres og rapporteres om der nås den ønskede udvikling? Hvor bør disse drøftelser placeres i valgperioden og i det enkelte år? Hvordan bør disse drøftelser foregå? 2
Tema 2: Helhed og sammenhæng i sagsbehandlingen Med kommunalreformen blev ét af målene udnævnt til at være Én indgang for borgerne. En mere korrekt formulering er snarere Én indgang ad mange døre forstået sådan, at ansvaret for stort set al hjælp til borgere er samlet i kommunen, men indgangen til den rette hjælp kan være gennem børnenes daginstitution, skolen, jobcentret, misbrugscentret eller en af de mange andre kontaktflader, som borgeren har med sin kommune. Udfordringen er at sørge for, at denne kontakt får et kvalitativt indhold. At den kommunale medarbejder opfatter denne kontakt som en stafet, som ikke slippes før borgeren er bragt videre til kontakt med anden mere relevant medarbejder. Gentagne undersøgelser har vist, at det har afgørende betydning for borgeren, at der er en sådan stafet-oplevelse. Borgerne har dog ofte modsatrettede ønsker: Man ønsker både en hurtig sagsbehandling og sagsbehandling af en fagspecialist, der har fuld viden om éns problem(-er) og dets løsning. Mange kommuner har på voksenområdet introduceret en såkaldt dialogbaseret eller modificeret BUM-organisation. I princippet adskiller den sig fra ældreområdets klassiske BUM-model ved, at der er et samspil mellem sagsbehandler og de udførere, der har specialfaglig viden på et område. Den dialogbaserede BUM-model er en ny organisatorisk ramme for mange, og den er ikke nødvendigvis realiseret i det ønskede omfang. Mange kommuner har samtidig etableret mange adskilte sagsbehandler-enheder til specifikke ydelsesområder ud fra styringshensyn og for at skabe faglige miljøer. Og for medarbejderne har det høj status at være specialist. Bagsiden er at det ofte giver anledning til, at borgere med mere komplekse problemer ikke oplever sammenhæng og stafet-forløb. Debatemner Hvad siger borgere med komplekse problemstillinger om sammenhæng og stafetforløb i kommunens sagsbehandling? Hvordan ser sagsbehandlingstiderne ud? Svarer det til de politiske ønsker? 3
Tema 3: Tilbudsviften og det tværkommunale samarbejde Nogle af de socialpolitiske mål med opgave- og strukturreformen var: At de sociale opgaver i højere grad skulle løses på mere kvalificeret vis i nærmiljøet og i tæt samspil med de almindelige tilbud (modvirke eksklusion), At placering af det samlede ansvar hos én myndighed, skulle give borgeren nogle bedre tilbud som følge af en bredere indsatsvifte i spektret fra lettere forebyggende indsatser til de meget specialiserede tilbud, At borgerne skal tilbydes sammenhængende og fleksible løsninger tilpasset den enkelte borgers behov. Kommunerne overtog over 80% af de amtslige tilbud for at råde over en bredere vifte af tilbud i eget regi og for at drage nytte af den faglige viden, der var i disse tilbud. Ingen kommune kan imidlertid være selvforsynende med tilbud i alle situationer. Der er brug for tværkommunalt samarbejde for at koordinere udbud og efterspørgsel af de meget specialiserede tilbud. Noget koordinering sker via de lovbestemte årlige rammeaftaler på social- og specialundervisningsområdet mellem kommunerne og den pågældende region. Andet sker via de lokale samarbejdsaftaler, som kommunerne indgik 1. januar 2009, i regi af KKR. Aftalerne fastlægger spillereglerne for varsling af ændring i kapacitet, oprettelse af tilbud, dialogen om udvikling af tilbudsviften osv. Aftalerne ligger på KKR s hjemmeside. http://www.kl.dk/kommunalpolitik1/kkr-- -Kommunekontaktrad/ De kommunale samarbejder og fokusområder varierer kommuner/regioner imellem, men der er en tendens til: At etablere klyngesamarbejder, hvor 3-5 kommuner aftaler, hvem der stiller bestemte specialiserede tilbud/faglig viden til rådighed for de andre kommuner til forskellige målgrupper (og spillereglerne for dette samarbejde) At faglig specialistviden knyttet til fx et specialiseret tilbud stilles til rådighed (mod betaling) til andre kommuner. Debatemner: Hvilke tilbud ønsker kommunen ikke at drive selv, men købe i andre kommuner? Skal kommunen være leverandør på tilbud, som også efterspørges af andre kommuner, herunder oprette nye tilbud? Hvilke kommuner kan det være en fordel at indgå samarbejdsaftale(r) med? 4
Tema 4: Styring af serviceniveau og udgifter Kommunerne bruger ca. 28 mia. kr. årligt på handicap-, psykiatri og misbrugsområdet (voksenområdet). Siden 2004 har der været en gennemsnitlig årlig nettovækst på ca. 700 mio.kr. (ekskl. øgede udgifter som følge af nylovgivning m.v.). Der er store forskelle i udgiftsniveauet på tværs af kommuner. Analyser viser, at objektive socioøkonomiske forhold i den enkelte kommune kan forklare op mod halvdelen af variationen mellem kommunerne. Det understreger, at udgiftsniveauet i den enkelte kommune ikke kun bestemmes af de sociale forhold i kommunen, men at den enkelte kommune i vidt omfang har mulighed for at påvirke udgiftsniveauet, også selvom kommunerne i udgangspunktet har forskellige vilkår for opgaveløsningen på området. En forudsætning for at styre handicapområdet er, at man opfatter området som styrbart. I de kommuner, hvor man vælger at definere og italesætte handicapområdet som ustyrbart eller meget vanskeligt styrbart rent økonomisk, bliver det en selvopfyldende profeti: sagsbehandlere og ledelse vil ikke opleve den fornødne opbakning i forhold til borgere, der ønsker en anden hjælp end den tildelte. Der er brug for prioritering, og kommunalbestyrelsen skal påtage sig ansvaret for indsatsen og prioriteringen af området ved: at sikre sammenhæng mellem det ønskede serviceniveau og budgettet, at understøtte sammenhængen mellem den faglige og økonomiske styring på basis af det vedtagne budget og budgetforudsætningerne, at stille krav om dokumentation og politisk ledelsesinformation om udviklingen. I maj 2009 udgav KL og Finansministeriet pjecen Det specialiserede socialområde redskaber til styring og prioritering. I pjecen er anført 25 redskaber til brug på forskellige områder til bedre styring af service og udgifter. KL har i januar 2010 fulgt op med pjecen 12 principper for økonomisk styring af voksenhandicapområdet, som er målrettet den politiske styring. Debatspørgsmål Hvordan ser det politisk valgte serviceniveau ud ift. andre kommuner? Er serviceniveauet beskrevet tilstrækkelig konkret og retningsvisende for sagsbehandlernes afgørelser? I hvilket omfang benyttes de nævnte 25 redskaber i kommunen? Benyttes andre? Hvilken politisk ledelsesinformation ønskes for at følge udviklingen? 5
Tema 5: Særlige udfordringer på handicapområdet Såvel børn som voksne med handicap har meget forskellige behov for hjælp og støtte. Og personer med samme handicap/sindslidelse vil ikke nødvendigvis have behov for samme indsats. Derfor skal kommunen råde over en bred vifte af indsatsmuligheder, som kan bruges afhængig af borgerens behov på bestemte tidspunkter. I forhold til børn er ydelserne rettet mod familierne og består fx i støtte til merudgifter som følge af barnets handicap, og tabt arbejdsfortjeneste til forældre, som helt eller delvist passer deres handicappede barn hjemme. Dertil kan komme et behov for hjælpemidler, samt evt. en plads i et specialiseret dagtilbud eller en specialskole. Nogle voksne med handicap klarer sig udelukkende med hjælpemidler og evt. støtte til merudgifter. De kan være aktive på det ordinære arbejdsmarked, evt. med støtte til arbejdspladens indretning. Nogle har derudover brug for personlig og praktisk hjælp i hjemmet (hjemmehjælp) i et begrænset antal timer om ugen. Andre voksne med handicap kan have et stort hjælpebehov, som kan omfatte hele døgnet. Døgnhjælpen vil typisk omfatte personlig og praktisk hjælp, socialpædagogisk bistand, træning, hjælpemidler mv. Denne gruppe kan bo i individuel bolig, men bor ofte i et bofælleskab eller egentligt botilbud, og får ofte også et tilbud om beskyttet beskæftigelse eller anden dagaktivitet. Andre har en såkaldt hjælperordning med flere hjælpere ansat i eget hjem. En række kommuner har ventelister til botilbud til borgere med handicap, fx personer med autisme, udviklingshæmmede m.v. Samtidig kan der være behov for modernisering af eksisterende boliger. Det stiller krav til en god boligplan, hvor der tages hensyn til antal, standard, huslejeomkostning, fremtidig efterspørgsel m.v. Borgernes boligønsker er forskellige og kan være afhængig af bl.a. alder og handicap. Nogen ønsker en bolig helt for sig selv, andre vil gerne i et mindre bofællesskab og andre igen vil gerne det større botilbud med flere aktivitetstilbud. Alle kommuner skal etablere et handicapråd, som skal rådgive kommunalbestyrelsen om forhold på alle områder, som har betydning for personer med handicap. Det er ofte spørgsmål, der går på tværs af kommunens forskellige udvalgs- og forvaltningsområder. Dertil kommer, at kommunen har pligt til at sikre brugerinddragelse generelt. 6
Danmark har i 2009 tiltrådt FN s Handicapkonvention om ligebehandling af borgere med handicap (i bred forstand). Konventionen indeholder en række målsætninger og rettigheder på forskellige områder, fx tilgængelighed, mobilitet og inklusion. Regeringen har ikke givet kommunerne særlige penge til implementering af konventionen, så der er brug for lokalt at prioritere, hvor, hvordan og hvornår kommunen vil gribe dette an. Debatspørgsmål: Hvordan ser den politiske prioritering af FN s handicapkonvention ud? Hvilke boligplan skal kommunen følge i de kommende år? Hvilke muligheder er der for at udbygge inklusions-perspektivet i arbejds- og fritidslivet for borgere med handicap? Hvordan ser serviceniveauet på handicapområdet ud ift serviceniveauet i andre kommuner? Hvordan inddrages handicaprådet og evt. andre interessenter som aktive medspillere? Tema 6: Særlige udfordringer på socialpsykiatriområdet Såvel den forebyggende, den almene som den specialiserede socialpsykiatriske indsats er i dag et kommunalt ansvarsområde. Behandling for psykisk sygdom sker i sundhedssektoren under regionerne. Den socialpsykiatriske indsats handler om at give mennesker med psykiske problemstillinger mulighed for at deltage i alle aspekter af tilværelsen, under hensyntagen til den enkeltes sygdom og livssituation. Brugerne af socialpsykiatrien er både mennesker med psykotiske lidelser som fx skizofreni, med adfærdsforstyrrelser som fx ADHD og mennesker med ikke-psykotiske lidelser som fx angst, personlighedsforstyrrelser og depression. Den konkrete indsats kan bestå i praktisk hjælp og støtte i eget hjem, opsøgende arbejde, tilbud om aktiviteter på et samværs- og aktivitetssted, beskæftigelsesrettede tiltag og tilbud om ophold i et midlertidigt eller længerevarende botilbud. Kendetegnende for den aktuelle udvikling er, at fokus i langt højere grad end tidligere er på, at mennesker med psykiske lidelser kan komme sig helt eller delvist. 7
Samtidig tilkendegiver ledere af socialpsykiatrien på tværs af kommuner, at Der kommer nye brugere til de socialpsykiatriske tilbud, især unge med angst, depression, misbrug, spiseforstyrrelse, selvskadelig adfærd m.v. Mange brugere oplever, at der mangler sammenhæng på den ene side på tværs af socialpsykiatri, behandlingspsykiatri og praktiserende læger, på den anden side på tværs af kommunale fagområder. Fx gælder social ulighed i sundhed i høj grad for personer med sindslidelse. Mange kommuner oplever en opgaveglidning fra behandlingspsykiatrien. Det svarer godt overens med det konstaterede fald i gennemsnitlige indlæggelsesdage i behandlingspsykiatrien. Samtidig opleves det ofte, at sindslidende udskrives med komplekse behov. Behandlingspsykiatrien planlægger i fremtiden at behandle stadig flere udenfor sygehusregi. Det må forventes at betyde, at behovet for sociale indsatser vil vokse. Debatspørgsmål Hvilken strategi skal der være for borgerrettet og patientrettet forebyggelse ift. psykiske lidelser? Hvilket serviceniveau skal/kan vi tilbyde den stigende brugergruppe? Hvordan kan vi fremme den almindelige sundhedstilstand blandt sindslidende? Hvilke muligheder har vi for at dokumentere udviklingen i efterspørgsel og levera n- cer ift. mennesker med psykiske lidelser? Hvordan kan det understøttes, at sammenhængen i indsatsen overfor mennesker med psykiske lidelser styrkes, både i kommunen og på tværs af behandlings- og socialpsykiatrien? Tema 7: Særlige udfordringer på misbrugsområdet Kommunerne har ansvaret for, at tilvejebringe misbrugsbehandlingstilbud. Et misbrug har, uanset om det er stof- eller alkohol, ikke kun en følgevirkning for den enkelte misbruger, men også store følgeomkostninger for alle andre, som har en relation til misbrugeren. Misbrugsområdet er kendetegnet ved en stor kompleksitet, idet misbrugerne ofte har tunge social- og psykiske problemstillinger. Behandlingsinstitutionerne oplever derfor store udfordringer i forhold til screeningen, udre d- ningen og behandlingen af misbrugere med en dobbeltbelastning. Endelig ligger der en stor udfordring i at få en støre del af de behandlingskrævende alkoholikere til at modtage tilbud om behandling. I dag er kun ca. 6-8000 af de formodet alkoholafhængige i behandling. 8
Manglende og/eller for ringe kvalitet i behandlingen kan direkte aflæses i kommunens udgifter: umiddelbare udgifter til kontanthjælp, førtidspension, manglende tilknytning til arbejdsmarkedet, støtte til eller måske anbringelse af børn af misbrugere m.v. til misbrug er ofte forbundet sundhedsudgifter for kommunen, herunder til medfinansiering en ringe kvalitet i behandlingen vil betyde et betydeligt større tilbagefald samt længere behandlingsforløb, hvilket i sig selv er omkostningsfyldt. Det er derfor helt afgørende at have fokus på, hvordan der sikres en høj kvalitet i den kommunale misbrugsbehandling. Debatspørgsmål Hvordan sikres en høj kvalitet i misbrugsbehandlingen? Hvorledes sikres den fornødne screening og udredning af misbrugere med en dobbel t- belastning i de kommunale behandlingstilbud? Hvorledes sikres en tilstrækkelig bred tilbudsvifte således, at en større gruppe af især alkoholafhængige ønsker at komme i behandling? 9