Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet
22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Kommune Hospital Privat Andet regional
22. november 2012 slide 3 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 Fordelt på WHO hovedgrupper Selvskade og Selvmord Patientuheld MedicinskUdstyr Medicinering Kommunikation og Dokumentation Kliniske Processer Infektion Individ-Team-Organisation Gasser og Luft Bygninger og Infrastruktur Blod og Blodkomponenter Anden utilsigtet hændelse Administrative Processer 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000
22. november 2012 slide 4 Medicineringshændelser Fordelt på WHO proces-trin 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
22. november 2012 slide 5 Medicineringshændelser Fordelt på WHO problem-trin 35000 30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
22. november 2012 slide 6 Medicineringshændelser i hjemmeplejen og plejeboliger Perioden 1 sept. 2010 10 april 2012 25531 afsluttede rapporter fordelt på; 5029 rapporter fra hjemmeplejen 20502 rapporter fra plejebolig
WHO klassifikation Hjemmeplejen Plejebolig Procestrin slide 7 Antal % Antal % Ordination 53 1,1 249 1,2 Recepthåndtering 21 0,4 58 0,3 Receptkontrol 3 0,1 8 <0,1 Håndtering af doseringskort 109 2,2 1667 8,1 Dispensering 730 14,5 2079 10,1 Administration 2768 55,0 12011 58,6 Opbevaring 45 0,9 137 0,7 Dokumentation 105 2,1 567 2,8 Monitorering 9 0,2 120 0,6 Levering 46 0,9 153 0,8 Emballering og navngivning 9 0,2 30 0,2 Andet 256 5,1 559 2,7 Ikke klassificeret 875 17,4 2864 14,0 I alt 5029 100 % 20502 100 %
WHO klassifikation Hjemmeplejen Plejebolig Problem slide 8 Antal % Antal % Forkert ordination/kontraindikation 5 0,1 38 0,2 Forkert patient 29 0,6 255 1,2 Forkert lægemiddel 43 0,9 96 0,5 Forkert administration 166 3,3 503 2,5 Forkert dispensering 139 2,8 672 3,3 Forkert dosis/tidspunkt/frekvens/ikke givet 3121 62,1 13864 67,6 Forkert formulering eller klargøring 9 0,2 22 0,1 Forkert label/instruktion 10 0,2 25 0,1 Forkert opbevaring 36 0,7 82 0,4 Proces forkert ikke eller mangelfuldt udført 820 16,3 3134 15,3 Udløbet medicin 2 <0,1 31 0,2 Andet 206 4,1 400 2,0 Ikke klassificeret 443 8,8 1380 6,7 I alt 5029 100 % 20502 100 %
22. november 2012 slide 9 Alvorlighed Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Skade Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats. Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje- indsats eller for indlagte patienter øget behandling. Permanent skader, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget pleje- indsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. Dødelig
22. november 2012 slide 10 Alvorlighed Dødelig Alvorlig Moderat Mild Ingen skade Hjemmeplejen 4 60 311 1034 3620 Plejebolig 3 191 1219 4634 14455 Total 7 251 1530 5668 18075
22. november 2012 slide 11 Alvorlige hændelser i administrationen af medicin Administration af medicinen Ikke givet 93 Givet til forkert tid 12 Givet til forkert patient 12 Plaster ikke taget af ved ny dosering 2 Plaster ikke givet/skiftet 7 Medicin ikke taget af patient 14
Hvorfor blev medicinen ikke givet? Forglemmelse Hvorfor personalet glemmer medicinen, er desværre ikke uddybet i rapporterne. Der er glemt af give medicin. Hjælper opdager tirsdag morgen, at hun har glemt at give borgeren morgenmedicin dagen før. Det var en ren forglemmelse fra hjælperens side.
Hvorfor blev medicinen givet på forkerte tidspunkter? Man får ikke læst ordentligt på dag og tid på allerede doseret medicin. Den 25 og 26/7 blev der ikke givet vebicombin til en borger, da der var taget af den forkerte ugepakke. Den 28/7 starter borgeren igen på en ny uge, men den 30 /7 bliver der igen taget fra en forkert ugepakke, hvorved borgeren igen ikke får vebicombin.
Hvorfor blev medicinen givet til forkert patient? Man, ikke fik læst ordentligt på borgernes navn og personnummer. I nogle tilfælde har borgerne samme navn eller meget nærliggende navn. I et enkelt tilfælde er det en borger, der selv tager en anden borgers medicin under fx morgenmaden.
Rapporternes forslag til forebyggelse Medicinæskerne fra flere beboere må aldrig samles i en kasse Tjek medicinskema overfor medicinen Kontroller navn, personnummer, lejlighedsnummer samt klokkeslæt for medicinering inden der gives medicin Mere uddannet personale på vagt Et og samme personale giver medicin vagten igennem
Sideløbende doseringer er problematiske De glemmes eller overses Lægemidler der ikke kan dosisdispenseres Korte kurer Dobbeltdosering Dosisjustering Sidedosering overgår til dosisdispensering En borger havde i over et år fået Contalgin 10 mg doseret i doseringsæske sideløbende med sin dosispakket medicin. Efter aftale mellem borgeren og sygeplejersken bestilles contalgin til dosispakning ved næste levering. Ved modtagelse af dosispakket medicin er medarbejder ikke opmærksom på at contalgin nu er blevet dosispakket. Desuden hedder det dosispakkede præparat nu Doltard. Samtidig er sygeplejersken ikke opmærksom på ændring og sender Contalgin ud til dosering. Borgeren fik derved dobbelt dosis morphin i 17 dage.
Rapporternes forslag til forebyggelse Tjek medicinskema og tjek op på om medicinen stemmer overens med skemaet Skriv på kørelisten, at man skal huske, at medbringe det sidedoseret medicin. Det er vigtigt at opfordre medarbejderne til at huske at læse kørelisten Så snart det er muligt, skal det sidedoserede medicin komme med i dosispakket medicin Lægge dosispakket og sidedoseret medicin samme sted.
Plastre er problematiske Ikke skiftet til ordineret tid Forkert styrke Gamle plaster ikke taget af Plaster faldet af eller taget af 306 44 24 14
Hvorfor bliver plastret ikke skiftet til ordineret tid? Forglemmelse Forstyrrelser eller travlhed Dato for borgers plasterskift glemmes at noteres i kalender Norspan plaster blev skiftet den 25/8, og blev ved en forglemmelse ikke skrevet frem i kalenderen. Dette fik den konsekvens, at plasteret ikke blev skiftet på beboer, som det skulle, den 30/8 og den 6/9. Ingen har undret sig over at der var plaster påsat beboeren med "gammel dato". Det bliver ikke observeret ved medicindosering hvor medicinbox gennemgås. Afløser undrer sig den 14/9 over dato på plaster og henvender sig til personalet. Nyt plaster påsættes den 14/9.
Hvorfor forkert styrke? doseringen består af flere plastre og alle plastre ikke bliver sat på der ligger ved en fejl depotplastre af anden styrke end nu anvendt blandt borgerens medicin personalet overser, at borgeren allerede har et plaster på flere forskellige plastre i brug samtidig, hvorved de forveksles. En sygeplejer skal skifte en borgers exelonplaster og smerteplaster. Da hun skal fjerne de gamle plastre, opdager hun, at der sider to exelonplastre på borger, men intet smerteplaster.
Rapporternes forslag til forebyggelse Læs altid grundigt på medicinskemaet Plastre, med ikke anvendte doser, er lagt væk At der på skemaet, hvor der dokumenteres, at plasteret er påsat, er en ekstra plads, hvor der kan skriver, hvor på kroppen plasteret er påsat.
22. november 2012 slide 22 Tak for opmærksomheden Patientombuddets læringsenheden http://www.patientombuddet.dk http://www.dpsd.dk Patientombuddet