Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3 ORGANISERINGEN AF ARBEJDET MED UTILSIGTEDE HÆNDELSER I SEKTOROVERGANGE. 3 3.1 RISIKOMANAGERE I KOMMUNE OG REGION... 3 3.2 KONTAKTUDVALG PÅ SYGEHUSE... 4 3.3 FAGLIG FØLGEGRUPPE FOR UTH... 4 4 SAGSBEHANDLING AF RAPPORTEREDE UTILSIGTEDE HÆNDELSER, DER IMPLICERER FLERE SEKTORER... 5 4.1 ANALYSEN... 7 5 IMPLEMENTERING OG OPFØLGNING... 8 5.1 FAGLIGE OG ORGANISATORISKE INDIKATORER FOR GOD OPFØLGNING... 8 5.2 IMPLEMENTERINGSPLAN... 9 Side 1 af 9

1 Indledning I 2004 blev Lov om Patientsikkerhed indført i Danmark. Med loven blev det lovpligtigt for alle sundhedsansatte at rapportere utilsigtede hændelser forekommende inden for sygehusvæsenet. Patientsikkerhedsordningen er siden blevet en del af Sundhedsloven, og i marts 2009 vedtog Folketinget at udvide ordningen til også at omfatte den kommunale sundhedssektor, Praksissektoren, Apotekssektoren, Specialsektoren og det præhospitale område. Lovudvidelsen trådte i kraft 1. september 2010. 1. september 2011 fik også patienter og pårørende adgang til at rapportere utilsigtede hændelser. Begrebet utilsigtet hændelse dækker over både fejl og nærved fejl. En utilsigtet hændelse er i Sundhedsloven defineret som: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats, eller i forbindelse med forsyning af og information om lægemidler. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder Jf. Sundhedslovens 198 stk. 4. I Sundhedsloven fremgår det, at samarbejdet omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange skal beskrives i sundhedsaftalerne, der træder i kraft 2011 2013. Det drejer sig om utilsigtede hændelser, der forekommer i sektorovergange mellem kommuner og regioner, herunder praksissektor, apotekssektor og det præhospitale område. Utilsigtede hændelser i disse sektorovergange vil oftest blive rapporteret af én af parterne, men den efterfølgende analyse og opfølgning bør ske i et samarbejde mellem parterne. Det overordnede formål med sundhedsaftalen vedr. opfølgning på utilsigtede hændelser er: At forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering, analyse, vidensdeling, opfølgning på samt læring af fejl og nær-hændelser i sundhedsvæsenet. At bidrage til en styrkelse af regionens og kommunernes forebyggende initiativer med henblik på at bedre patientsikkerheden. I det følgende anvendes dels begrebet sektor og begrebet område. Begrebet sektor dækker over opdelingen mellem kommuner og region, mens begrebet område anvendes om den organisationsopdeling, der er inden for de enkelte sektorer. Eksempelvis er der i regionen sygehusområdet, apotekssektoren, praksisområdet og det præhospitale område. 2 Hændelsestyper Sundhedsaftalen omhandler følgende hændelsestyper: 1. Hændelser, der kun implicerer én sektor, men som er rapporteret af en anden sektor. 2. Hændelser, der implicerer flere sektorer. Side 2 af 9

Type 1 hændelser vil typisk forekomme ved, at der vil blive rapporteret hændelser på tværs af kommune og region, hvor en ansat i eksempelvis en kommune opdager og rapporterer en hændelse, der er forekommet og skal analyseres alene i et regionalt område. I disse situationer kan den analyserende sektor have brug for at indhente yderligere oplysninger om hændelsen fra den rapporterende sektor. Type 2 hændelser involverer flere sektorer. Der kan være tale om hændelsesrapporter, hvor der er beskrevet flere utilsigtede hændelser, som uafhængigt af hinanden kan analyseres i to sektorer. Eller der kan være tale om hændelser, der involverer flere sektorer, og hvor det i et eller andet omfang er nødvendigt at samarbejde om analysen. 3 Organiseringen af arbejdet med utilsigtede hændelser i sektorovergange 3.1 Risikomanagere i kommune og region Parterne organiserer sig hver især, således at de kan varetage opgaven med rapportering, tværsektoriel analyse, opfølgning og læring. Med henblik på at understøtte samarbejdet mellem parterne i forbindelse med de beskrevne hændelsestyper udpeges der som minimum én risikomanager for henholdsvis hver kommune og for regionen herunder for sygehusområdet, Det Præhospitale Område, Apotekssektoren, Praksissektoren samt Specialsektoren. Risikomanageren er indgangen til en sektor eller et område, og således den der kontaktes, når der jf. de beskrevne hændelsestyper er brug for: At foretage visitering af en hændelsesrapportering til en anden sektor. At indlede en analyse på tværs af sektorer. Her er det risikomanagerens opgave at sikre, at der bliver iværksat analyse af hændelsen. I tilfælde af alvorlige, dødelige eller særligt problemfyldte hændelser er det risikomanagerens opgave at facilitere kommunikation, når der skal indhentes oplysninger på tværs af sektorer. Der er mulighed for at udpege risikomanagere på flere underliggende niveauer. Som udgangspunkt kontaktes den mest decentralt placerede risikomanager. I tråd med denne organisering af risikomanagerfunktioner er der på sygehusområdet, udover regionale risikomanagere, udpeget risikomanagere på alle sygehuse/sektorer. Er der brug for eksempelvis at iværsætte en analyse af en hændelse, er det sygehusets/sektorens risikomanager, der kontaktes. Kontaktoplysninger på de risikomanagere, der varetager kontakten mellem sektorerne, vil fremgå af deltagerlisten for den Faglige Følgegruppe for UTH. Rapporterede utilsigtede hændelser drøftes i kontaktudvalgene på sygehusene samt i Den Faglige Følgegruppe for UTH. Kontaktudvalgene sikrer en koordineret erfaringsopsamling i et lokalt og tværsektorielt perspektiv, mens den Faglige Følgegruppes primære opgave er koordinering og vidensdeling på regionalt niveau samt viderebringelse af information til Den Administrative Styregruppe. Side 3 af 9

3.2 Kontaktudvalg på sygehuse Kontaktudvalget har til opgave at implementere og udvikle samarbejdet mellem kommune, sygehus og praktiserende læge, inden for rammerne af sundhedsaftalerne. Det anbefales, at kontaktudvalgene fra 2011 også drøfter patientsikkerhed og rapportering af utilsigtede hændelser. Således anbefales det, at kontaktudvalgene en gang årligt fast drøfter status for utilsigtede hændelser i sektorovergangene mellem de deltagende parter. Drøftelsen foregår på baggrund af en koordineret erfaringsopsamling af hændelserne og kan munde ud i, at der er områder, der skal have et særligt fokus, eller at hændelser, der er hyppige, meget alvorlige eller på anden måde principielle skal analyseres yderligere. I disse tilfælde anbefales det, at kontaktudvalgene nedsætter ad hoc underudvalg til at arbejde med de utilsigtede hændelser i et lokalt og tværsektorielt perspektiv. Undergrupperne kan endvidere benyttes til at drøfte eller igangsætte forebyggende tiltag. Således er kontaktudvalgenes opgaver: Holde sig orienteret om og drøfte rapporterede hændelser samt tiltag, der er iværksat i samarbejdet mellem de deltagende parter. Drøftelse af sager af principiel eller alvorlig karakter samt eventuel igangsættelse af yderlige undersøgelse. Igangsætte forebyggende tiltag. Videregivelse af information til den faglige følgegruppe for UTH samt Den Administrative Styregruppe. Nedsætte ad hoc undergrupper til yderligere undersøgelse samt igangsættelse af forebyggende tiltag. Sekretariat for kontaktudvalgene skal 1 gang årligt indhente information om rapporterede utilsigtede hændelser, der handler om samarbejdet mellem kontaktudvalgets parter, og formidle dette til deltagerne. Informationen indhentes fra medlemmerne af Faglig Følgegruppe, der hver især leverer et standardiseret dataudtræk fra DPSD. Ligeledes er det kontaktudvalgenes sekretariat, der sikrer, at der bliver videregivet information fra kontaktudvalgsmøderne til den faglige følgegruppe for UTH. Det er de deltagende parter, der er ansvarlige for at formidle relevante erfaringer til medarbejdergrupper inden for eget område/sektor. 3.3 Faglig Følgegruppe for UTH For at sikre, at der sker en koordineret erfaringsopsamling og strategiudvikling for utilsigtede hændelser i sektorovergange mellem alle patientsikkerhedsaktørerne i Nordjylland nedsættes der en fælles Faglig Følgegruppe for UTH. Gruppen mødes 1 gang årligt. I gruppen deltager repræsentanter fra kommuner, Specialsektor, det præhospitale område, Praksissektor, sygehusområdet samt den regionale administration. Gruppen refererer til Den Administrative Styregruppe vedrørende sundhedsaftaler, hvor der løbende orienteres om gruppens arbejde. Gruppens medlemmer er desuden ansvarlige for videreformidling til egne områder. Det overordnede formål for gruppens arbejde er, at sikre opfølgning, implementering og efterlevelse af sundhedsaftalernes indhold vedrørende utilsigtede hændelser, herunder sikre at der sker en vidensdeling, bliver foretaget analyser samt foregår en koordineret læring på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser, der implicerer både region og kommune. Side 4 af 9

Gruppens formandskab vil være delt mellem kommune og region. Gruppens væsentligste opgaver er: Erfaringsudveksling i forhold til rapportering af utilsigtede hændelser i sektorovergange herunder, hvorledes der sker opfølgning på og læring på baggrund af disse. Erfaringer fra kontaktudvalg og underarbejdsgrupper opsamles løbende og viderebringes til Den Administrative Styregruppe. Erfaringer i forbindelse med øvrige patientsikkerhedsaktiviteter i sektorerne drøftes. Erfaringsudveksling samt drøftelse af udviklingen indenfor patientsikkerhed. Planlægge fælles indsatser/fokusområder på tværs af kommune og region, herunder forebyggende tiltag. Sikre opfølgning, implementering og efterlevelse af sundhedsaftalernes indhold vedrørende utilsigtede hændelser. Udarbejdelse af en årlig status og analyse af faglige indikatorer. 4 Sagsbehandling af rapporterede utilsigtede hændelser, der implicerer flere sektorer I forbindelse med rapportering af en utilsigtet hændelse er der følgende centrale aktører: Risikomanageren den person der er i en sektor er ansvarlig for viderevisitering af hændelsesrapport til anden sektor eller område samt for iværksættelse af tværsektorielle analyser. Rapportøren alle sundhedsansatte, patienter og pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse i det elektroniske rapporteringssystem. Initialmodtageren den person, der er udpeget til at være modtager for hændelsesrapporter for et område. Personen vil automatisk via det nye elektroniske rapporteringssystem få tilsendt de hændelsesrapporter, der rapporteres til det pågældende område. Risikomanageren og initialmodtageren kan være en og samme person, men det kan være forskelligt for de enkelte kommuner og områder i regionen, hvilket niveau man vælger at have initialmodtagere på. Da det er op til den enkelte sektor at beslutte, hvorledes de vælger at organisere sig i forhold til initialmodtagere, fremgår dette derfor ikke af sundhedsaftalen. Som tidligere beskrevet, er der i relation til sundhedsaftalerne to forskellige scenarier for utilsigtede hændelser: 1. Hændelser, der implicerer én sektor, men er rapporteret af en anden sektor. 2. Hændelser, der implicerer flere sektorer. Side 5 af 9

Med mindre andet aftales er det den sektor, der har modtaget rapporteringen, der er ansvarlig for, at analysen bliver igangsat. Det er ligeledes denne sektor, der har ansvaret for, at rapporten bliver afsluttet i det elektroniske rapporteringssystem, samt at der bliver givet feedback til rapportøren. Feedback til rapportør sker via e-mail i form af et nuværende resumé af sagen fra DPSD. Dette kan genereres direkte fra DPSD som nuværende resumé af sagen, enten før eller efter sagen afsluttes. Hvis hændelsen er rapporteret af en patient eller pårørende vurderer den sagsbehandler, der har ansvaret for at afslutte sagen i DPSD, hvorledes der gives feedback til rapportøren. Ad 1: Hændelsen implicerer én sektor, men er rapporteret af en anden sektor Rapportøren indtaster UTH i elektronisk rapporteringssystem - UTH sendes automatisk via rapporteringssystemet til initialmodtager i anden sektor Initialmodtageren læser UTH fra anden sektor og videresender til sagsbehandler. Sagsbehandleren sikrer at UTH analyseres. Sektoren giver feedback til rapportør i form af et nuværende resumé af sagen fra DPSD. Side 6 af 9

Ad 2: Hændelsen implicerer flere sektorer Hændelsen vil være sendt til initialmodtager for det område, der i hændelsesrapporten er anført som hændelsesstedet. Initialmodtager kontakter risikomanager i egen sektor. Denne sikrer koordinering af analysearbejde med øvrige involverede sektorer. Rapportøren indtaster UTH i elektronisk rapporteringssystem Opdagelsessted skal udfyldes. Initialmodtager læser UTH. Tager kontakt til egen risikomanager, Risikomanager tager kontakt til risikomanager/e for involverede sektorer. De beslutter hvilken analysemetode, der anvendes og koordinerer analyseforløbet. Risikomanager i modtagende sektor er ansvarlig for at analysen iværksættes. Risikomanager i modtagende sektor sikrer, at UTH afsluttes i DPSD. De involverede risikomanagere sikrer, at der gives feedback til rapportør i form af et nuværende resumé af sagen fra DPSD. 4.1 Analysen Alle utilsigtede hændelser, der implicerer flere sektorer analyseres ud fra en systemisk tilgang, hvor følgende spørgsmål gennemgås: Hvad skete der? Hvordan kunne det ske? Hvordan sikrer vi, at det ikke sker igen? Ved en systemisk tilgang er der i analysen fokus på omstændighederne omkring en hændelse, mens der ikke fokuseres på, hvem der er skyld i hændelsen. Det er de involverede risikomanagere, der i fællesskab beslutter, hvilken analysemetode, der anvendes. Dybdegående retrospektiv analyse Er der tale om en sektorovergangshændelse, der skal klassificeres som alvorlig eller dødelig, skal der foretages en dybdegående analyse af hændelsen, hvor der som minimum deltager risikomanagere og ledelsesrepræsentanter fra hvert af de implicerede områder. Der udarbejdes en analyserapport, der som minimum indeholder et resumé og en handleplan. Side 7 af 9

Den regionale risikomanager for området kan ved behov deltage som proceskonsulent. For hændelser i sektorovergange, der skal klassificeres som ingen skade, mild eller moderat kan en eller flere af følgende analysemetoder benyttes: Audit-metoder Et team foretager en detaljeret analyse af flere enkelthændelser. Simpel retrospektiv analyse Ved hændelser i sektorovergange, der ikke kræver en detaljeret gennemgang i et etableret team, kan analysen foregå ved kommunikation per telefon eller mail mellem de implicerede parter. Aggregeret retrospektiv analyse Forekommer der flere hændelser af samme type i sektorovergange kan en aggregeret retrospektiv analyse bruges til at belyse problemfeltet. Proaktive patientsikkerhedsanalyser På områder, hvor der erfaringsmæssigt er risiko for utilsigtede hændelser, kan der, selv om der ikke er rapporteret utilsigtede hændelser, foretages en risikoafdækkende analyse med henblik på at forebygge utilsigtede hændelser Ifølge lovgivningen skal alle rapporterede utilsigtede hændelser være afsluttet inden for 90 dage. 5 Implementering og opfølgning 5.1 Faglige og organisatoriske indikatorer for god opfølgning Det er hensigten, at de faglige og organisatoriske indikatorer skal være med til at dokumentere sundhedsaftalens kvalitet samt skabe grundlag for god opfølgning og monitorering af denne. Indikatorerne retter sig imod hændelser, der sker i sektorovergange. Indikatorerne kan løbende udvikles, og der kan efter behov tilføjes flere. Nedenstående indikatorer skal monitoreres årligt i samarbejde mellem region og kommuner. Den Faglige Følgegruppe for UTH har ansvaret for udarbejdelsen af en årlig status, samt fastsættelse af andre indikatorer end de nævnte. De faglige indikatorer er genstand for en årlig analyse. De organisatoriske indikatorer kan eventuelt benyttes i starten af perioden og i slutningen af sundhedsaftalens forløb. De tværsektorielle indikatorer er forslag til valg af indikatorer som den Faglige følgegruppe eller kontaktudvalg kan benytte sig af. 5.1.1 Faglige indikatorer Udviklingen i antallet af rapporteringer af hændelser i sektorovergange over tid. Udviklingen i antallet af færdigbehandlede hændelser i sektorovergange. Udviklingen i antallet af ikke-færdigbehandlede hændelser i sektorovergange. Udviklingen i antallet af hændelser i sektorovergange fordelt på geografi, emner og fag (Dette forudsætter, at der oprettes fokusområder for kommunerne med temaet hændelser mellem kommuner og region). Udviklingen i antallet af analyser af hændelser i sektorovergange. Side 8 af 9

5.1.2 Organisatoriske indikatorer Sikkerhedskulturanalyser o Fokus på hvorledes rapporteringskulturen flytter sig over en årrække. Organisatorisk nytteværdi o Hvilke forandringer har rapporteringen og den efterfølgende analyse bevirket? 5.1.3 Forslag til andre tværsektorielle indikatorer, som den faglige følgegruppe kan udvælge: Medicineringsfejl. Identifikationsfejl. Fejl i forbindelse med prøvesvar. Allergi. Patienttransport. Patienternes oplevelse af samarbejdet mellem afdelingen, kommunal hjemme(syge)pleje og praktiserende læge. Alvorlige hændelser. 5.2 Implementeringsplan Medio 2010 Bekendtgørelse og Vejledning vedr. patientsikkerhedsordningen udsendes September 2010 Det elektroniske rapporteringssystem er klart. Lovudvidelsen træder i kraft Oktober 2010 Udpegning af repræsentanter til faglig følgegruppe for UTH November 2010 Første møde i faglig følgegruppe for UTH Udarbejdelse af kommissorium, samt fordeling af formandskab/sekretariatsfunktion Udvælgelse af indikatorer Opdatering af sundhedsaftalen Forår 2011 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Drøfter status for utilsigtede hændelser i samarbejdet Forholder sig til, hvilke hændelser der er rapporteret, samt hvilke tiltag der er iværksat. Nedsættelse af ad hoc underudvalg ved behov Efterår 2011 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Efterår 2011 Møde i faglig følgegruppe for UTH: Videns og erfaringsdeling Opsamling på indikatorer relateret til indsatsområdet Erfaringsopsamling fra kontaktudvalg Udarbejdelse af status til Den Administrative Styregruppe Forår 2012 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Forår 2012 Møde i faglig følgegruppe for UTH Efterår 2012 Møde i faglig følgegruppe for UTH Forår 2013 Drøftelse af UTH i kontaktudvalg Efterår 2013 Møde i faglig følgegruppe for UTH Deltager i den generelle evaluering af sundhedsaftalerne Side 9 af 9