Intertester-reliabiliteten og validiteten af den Modificerede Ashworth Skala The intertester reliability and validity of the Modified Ashworth Scale Bachelorprojekt, 22.12.05 Udarbejdet af: Mette Aarup, F02SX Gitte Hansen, F02SX Helle Fejrskov Pedersen, F02SX Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med de studerendes tilladelse jf. lov om ophavsret af 31/5 1961 Denne opgave er udarbejdet af studerende på fysioterapeutskolen i Århus som led i et uddannelsesforløb. Den foreligger urettet og ukommenteret fra skolens side, og e således et udtryk for de studerendes egne synspunkter.
When you can measure what you are speaking about and express it in numbers, you know something about it but when you cannot measure it in numbers your knowledge is of a meagre and unsatisfactory kind it may be the beginning of knowledge but you have scarcely, in your thought, advanced to the stage of science whatever the matter may be. (Lord Kelvin, citeret af Pandyan et al, 2005)
Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 2. Problemformulering... 3 2.1 Orddefinitioner... 3 3. Metode... 4 3.1 Litteratursøgning... 4 3.1.1 Udvælgelse af relevant litteratur... 6 3.2 Design af intertester-reliabilitetsundersøgelsen... 7 3.2.1 Krav til samarbejdspartnere... 7 3.2.2 Testpersonerne... 9 3.2.3 Etiske overvejelser i forbindelse med valg af testpersoner... 9 3.3 Testprocedure... 9 3.3.1 Testforberedelser... 10 3.3.2 Forsøgsopstilling... 10 3.3.3 Udførelse af testen... 11 3.3.4 Bias... 12 3.3.5 Diskvalifikation af test... 12 3.3.6 Etiske overvejelser i forbindelse med testens udførelse... 13 3.4 Behandling af testresultater... 13 4. Spasticitet... 14 4.1 Symptomer efter UMN læsion... 15 4.2 Hypertoni... 15 4.2.1 De neurale fysiologiske forandringer... 16 4.2.2 Mekaniske forandringer i musklerne... 18 5. Ashworth skalaerne... 19 5.1 Tidligere reliabilitetsundersøgelser... 20 6. Teori om validitet... 22 6.1 Begrebsvaliditet (construct validity)... 22 6.2 Indholdsvaliditet (content validity)... 23 6.3 Kriterievaliditet (criterion validity)... 23 7. Resultater... 24 7.1 Databehandling... 24 7.1.1 Den procentvise enighed... 24 7.1.2 Den vægtede kappa-koefficient... 24 7.1.3 Spearmans korrelation... 27 7.2 Validiteten af MAS... 28 7.2.1 Begrebsvaliditet (construct validity)... 28 7.2.2 Indholdsvaliditet (content validity)... 28 7.2.3 Kriterievaliditet (criterion validity)... 29 8. Diskussion... 29 8.1 Spasticitet... 30 8.2 MAS... 32 8.3 Validiteten af MAS... 34 8.4 Andre undersøgelser... 34 8.5 Statistik... 35 8.6 Metodekritik... 35 8.7 Testens interne og eksterne validitet... 37 9. Konklusion... 38 10. Perspektivering... 39 11. Litteraturliste... 42 12. Bilagsliste... 48
1. Indledning Det danske sundhedssystem står i disse år overfor en stor økonomisk udfordring. Den medicinske udredning og behandling af neurologiske lidelser er markant forbedret. Dette giver en højere overlevelsesrate og en øget prævalens af personer med en neurologisk lidelse og der af følgende funktionsnedsættelser (Dansk neurologisk selskab, 2005). Der er i Danmark i dag ca. 10.000 spastikere (www.spastikerforeningen.dk). Spasticitet er en udbredt følgevirkning efter skader i CNS (Nathan, 1994), men det er meget forskelligt, hvilke konsekvenser spasticitet har for den enkelte. Spasticitet i en eller flere ekstremiteter kan have invaliderende konsekvenser f.eks. i form af smerter og kontrakturer. Dette kan gøre det svært at manøvrere en kørestol, påvirke gangfunktionen og øge angsten for at falde (Barnes, 2001). Flere ADLfunktioner besværliggøres, hvorved individets selvhjulpenhed ofte kompromitteres, hvilket kan påvirke hjemmeliv, fritidsaktiviteter eller undervisning/uddannelse (Videnscenter for hjerneskade, 2000). Spasticiteten kan for andre bruges positivt, idet det muliggør funktioner, som ellers ikke ville være mulige som f.eks. stand- eller gangfunktion (O Dwyer et al, 1996). Personer med en skade i CNS er ofte optaget af den nedsatte styrke og manglende behændighed, som lidelsen kan medføre (Carr et al, 1995). Uanset om skaden udmønter sig i nedsat styrke eller spasticitet, er det vigtigt for personerne, at få en hverdag til at fungere. Derfor er mange afhængige af hjælp fra andre i større eller mindre grad. Tab af funktioner og selvhjulpenhed kan have store psykiske omkostninger. Spasticitet er oftest en synlig lidelse, hvilket gør, at personer med spasticitet er fysisk anderledes end andre. Dette medfører en risiko for marginalisering i samfundet. Det er derfor fortsat vigtigt med synlighed og udvikling indenfor området, i form af et sammenhængende tilbud ift. bolig, aktivitet, genoptræning og støtte (Videnscenter for hjerneskade, 2000). Der udføres på behandlingscentre og institutioner i Danmark et stort profylaktisk arbejde for at forebygge og mindske spasticitet. Dette sker i form af medicinering eller udspænding af såvel muskel- som nervevæv, samt diverse former for træning. Carr & Shepherd (2003) mener, at det i dagligdagen er vigtigt, at den kliniske praksis systematisk undersøger og registrerer effekten af interventioner og patientfremskridt. 1
Det danske sundhedssystem er præget af effektivisering, og det er derfor vigtigt, at læger og fysioterapeuter har et validt, reliabelt og simpelt måleredskab til at måle effekten af behandlingen, for fortsat at få bevilliget ressourcer til behandling og forskning. Der findes forskellige kliniske måleredskaber til at vurdere graden af spasticitet f.eks. Tardieu Skala og Wartenberg Pendulum test. Den mest brugte skala på verdensplan er i dag den Modificerede Ashworth skala (MAS) (Smith et al, 2002). Ifølge uformelle telefoninterviews med tilfældigt udvalgte neurologiske rehabiliteringssteder i Danmark kunne vi konstatere, at MAS blot blev brugt på 3 ud af de 13 kontaktede steder. Dog kendte halvdelen af de adspurgte til testen. Flere af de adspurgte mente, at MAS ikke passede til deres klientel af patienter, da de ikke var tonusprægede, og derfor anvendte de ikke testen. Andre fortalte, at de ikke brugte MAS, men en tonustest, hvor tonus beskrives som let, moderat eller svær efter passive bevægelser af ekstremiteten ved forskellige hastigheder. Det ene sted, som benyttede MAS, brugte den som en screeningstest til at vurdere, i hvor høj grad patienten skulle behandles for tonusforstyrrelser. De to andre steder var rehabiliteringscentre, som brugte MAS som effektmål, ved seriegipsning, samt til at vurdere virkningen af den antispastiske fysioterapeutiske behandling. MAS er en videreudvikling af den oprindelige Ashworth Skala, der blev udviklet af Bryan Ashworth i 1964 (se bilag 1). Den oprindelige skala var en 6-trins ordinalskala. Grunden til modificeringen var, at Bohannon & Smith (1987) mente, at der manglede et trin mellem 1 og 2, hvorfor de lavede en grad 1+. Bohannon og Smith testede selv reliabiliteten af MAS over albueleddet og fandt en god intertester-reliabilitet. Der er flere gange sat spørgsmålstegn ved reliabiliteten af MAS (Blackburn et al. 2001, Allison et al 1996, Haas et al, 1996), og MAS er blevet kritiseret for at måle hypertoni frem for spasticitet (Bakheit et al, 2003, Pandyan et al, 2003). Det er derfor vigtigt at anskueliggøre reliabiliteten og validiteten for at vurdere, om MAS er brugbar i den kliniske praksis, eller om man skal søge efter andre målemetoder. Alle test af spasticitet kan være vanskelige at reliabilitetsteste, da spasticitet er et intermitterende fænomen. 2
Bohannon og Smith var begge trænede i brugen af MAS. De havde erfaring med behandling af neurologiske patienter og havde desuden et stort kendskab til, hvordan de testede indbyrdes. Det er i dag ikke pålagt fysioterapeuter at modtage forudgående træning, inden de anvender MAS. Nyere studier af MAS på UE foretaget af utrænede fysioterapeuter, har vist en lavere intertester-reliabilitet end det er tilfældet for trænede terapeuter (Blackburn, 2002). Dette kan indikere, at forudgående træning højner reliabiliteten. Det har ikke været muligt at finde undersøgelser af intertester- reliabiliteten med utrænede fysioterapeuter i ekstensionsretningen over albuen (albuefleksorerne), som kan sammenholdes med Bohannon og Smiths test fra 1987. Derfor mener vi, at dette vil være et interessant studie. 2. Problemformulering 1. Hvordan er intertester-reliabiliteten af den Modificerede Ashworth Skala (MAS) over albuen for to fysioterapeuter, der ikke har modtaget forudgående træning i brugen af testen? 2. Hvordan er validiteten af MAS? 2.1 Orddefinitioner Intertester-reliabilitet: Overensstemmelse af de resultater forskellige testere eller dommere får på samme tidspunkt, når de fastslår scorer af det samme objekt eller den samme respons (Domholdt, 2005). Modificeret Ashworth Skala (MAS): Test der graduerer spasticitet (Bohannon og Smith, 1987). Forudgående træning: Fysioterapeuterne har inden udførelse af testen ikke modtaget undervisning i brugen MAS. De får inden udførelse af første test udleveret retningslinier (bilag 3) for, hvordan testen skal udføres, men må kun udføre 1-2 prøveforsøg på personer, der ikke deltager i testen. Validitet: Den nøjagtighed, hvormed testen måler den adfærd eller egenskab, som den er konstrueret til (Klinisk ordbog, 1996, s 918). 3
3. Metode Projektet tager afsæt i den naturvidenskabelige tradition og er et todelt studie: 1. En empirisk undersøgelse af intertester-reliabiliteten af MAS udført ved et kvantitativt metodestudie. 2. Et litteraturstudie af validiteten af MAS. I det følgende afsnit beskrives metoderne til, hvordan problemformuleringen besvares. Til besvarelse af problemformuleringens første spørgsmål beskrives: Litteratursøgning, forsøgets design og materiale, samt testprocedure. Til besvarelse af problemformuleringens andet spørgsmål beskrives litteratursøgningen til litteraturstudiet af validiteten. Den fundne litteratur bearbejdes i hhv. teoriafsnittet om validitet samt i projektets diskussion. 3.1 Litteratursøgning I litteratursøgningsprocessen har vi benyttet nedenstående databaser. Der er benyttet følgende søgeord enkeltvis eller i forskellige kombinationer. Portaler og databaser Søgeord, danske Søgeord, engelske PubMed Modificeret Modified Medline Ashworth Skala Ashworth Cochrane Ashworth Skala Scale Scopus Ashworth Ashworth Cinahl Tardieu Scale Måleredskaber Ashworth Spasticitet Tardieu Reliabilitet Measurement Intertester-reliabilitet Spasticity Validitet Reliability Hypertoni Intertester Rehabilitering reliability Spasticitetsskala Validity Neurofysiologi Hypertony Hjerneskader Hypertonicity Evidensbaseret Hypertonia 4
medicin Rehabilitation www.scholar.google.com www.google.dk www.altavista.dk www.ffy.dk (Forskning i Fysioterapi) www.maaleredskaber.dk (måleredskaber i fysioterapi) Modificeret Ashworth Skala Ashworth Skala Ashworth Tardieu Måleredskaber Spasticitet Reliabilitet Validitet Extern validitet Rehabilitering Hypertoni Spearmans korrelation Bias Spasticitetsskala Rehabiliteringscenter Neurofysiologi Konsekvenser Konsekvens Bosteder Hjerneskader Neurorehabilitering Apoplexi Statistik Evidensbaseret medicin Method Epidemiology Demographic Supine increased Modified Ashworth Scale Ashworth Scale Ashworth Tardieu Measurement Spasticity Reliability Validity External validity Rehabilitation Hypertony Spearmans correlation Bias Method Epidemiology Demographic UMN 5
Følgende hjemmesider er brugt til orientering: www.vfhj.dk (Videnscenter for Hjerneskade) www.sundhed.dk (Sundhedsstyrelsen) www.fysio.dk (Danske Fysioterapeuter) Ydermere er Det Sundhedsvidenskabelige Bibliotek, Statsbiblioteket samt Biblioteket på Ergo- og Fysioterapeutskolen i Århus benyttet, hvor der er søgt på disse institutioners interne databaser. Med udgangspunkt i de frembragte artikler, blev der yderligere søgt på deres referencer for at finde frem til primærkilder, og de vigtigste af primærkildernes referencer blev ligeledes fremskaffet. 3.1.1 Udvælgelse af relevant litteratur Litteraturen skal være udgivet af et anerkendt tidsskrift, og artikler og abstracts skal være skrevet på dansk, svensk, norsk eller engelsk. Litteraturen skal i videst muligt omfang være af nyere dato og maksimalt være 20 år gammel, idet det neurologiske speciale har ændret karakter i de senere år. Artiklerne blev valgt på baggrund af deres abstracts. Herefter blev de vurderet ved kritisk læsning med henblik på design, reliabilitet, validitet, målemetoder og relevans ift. projektet. Da spørgsmålene i problemformuleringen vil blive besvaret vha. to forskellige metoder, har det været nødvendigt at dele den læste litteratur op i to: Litteraturstudier og videnskabelige forsøg. Disse to grupper af litteratur vil blive vurderet ud fra forskellige kriterier: Den empiriske undersøgelse Testene af intertester-reliabiliteten er videnskabelige forsøg, men er ikke kontrollerede og randomiserede, da det i denne type studier ikke giver mening at inddrage kontrolgrupper. Der lægges derfor vægt på andre faktorer, som at testens design og materialer er veldefinerede, samt at databearbejdningen er gennemskuelig. Litteraturstudierne Litteraturstudierne, der omhandler validiteten af MAS samt spasticitet eller spasticitetsrelaterede emner, skal som et minimum have 15-20 refererede kilder. Derudover tilstræbes det, at litteraturen skal være en metaanalyse, en systematisk 6
oversigt eller et kontrolleret randomiseret forsøg med et evidensniveau på Ia eller Ib (Matzen, 1999). Brugte kilder der ikke opfylder disse krav, begrundes her. Ashworth (1964) bruges, selvom den ikke opfylder kriterierne, da han her beskriver skalaens oprindelse. Bohannon & Smith (1987) har i deres artikel beskrevet metoden mangelfuldt, og vi kan derfor ikke være sikre på, at undersøgelsen er reliabel og valid. Den benyttes alligevel, da den er ophav til MAS. Lance (1980) er ikke af nyere dato, men bruges fordi den indeholder den mest brugte definition på spasticitet. 3.2 Design af intertester-reliabilitetsundersøgelsen Der skal ikke søges tilladelse hos videnskabsetisk komité til dette studie, idet en reliabilitetsundersøgelse kategoriseres under kvalitetssikring, hvilket ikke kræver godkendelse af komitéen (www.cvk.im.dk). For at kunne svare på problemformuleringens første spørgsmål gående på intertesterreliabiliteten af MAS, har der været behov for at finde en samarbejdspartner, der kunne være behjælpelig med udførelsen af testen. 3.2.1 Krav til samarbejdspartnere I lignende forsøg er materialet typisk 2 fysioterapeuter(tp) eller læger, og antallet af testpersoner er oftest på 20-30 personer. Derfor skal samarbejdspartneren kunne stå til rådighed med et lignende antal patienter med neurologiske lidelser samt 2 fysioterapeuter. Desværre er der ikke økonomiske ressourcer til rådighed, og det er derfor ikke muligt at aflønne de medvirkende tp. Undersøgelsens størrelse afhænger således udelukkende af de midler og den tid, der kan afses på stedet, hvor testene udføres. Det vil være optimalt med et endnu større antal testpersoner, idet konfidensintervallet så potentielt vil blive mindre (Beyer & Magnusson, 2003). Kravene til materialet er følgende: 7
Inklusionskriterier: Tp skal have mindst to års praktisk erfaring i arbejdet med neurologiske patienter. Eksklusionskriterier: Praktisk erfaring i at anvende MAS. Potentielle samarbejdspartnere blev fundet ved at søge på www.google.dk med søgeordene: Rehabilitering, rehabiliteringscentre, hjerneskade og bosteder. Desuden blev rehabiliteringssteder kendt fra uddannelsen kontaktet. De potentielle samarbejdspartnere blev introduceret til projektet pr telefon. Stederne blev adspurgt om eventuel interesse for deltagelse, om der på stedet var ansat minimum 2 tp med minimum to års erfaring, og om der på stedet fandtes testpersoner, der matchede de opstillede in- og eksklusionskriterier: Inklusionskriterier: Skade i CNS. Eksklusionskriterier: Ikke stabiliseret brug af antispastisk medicin i mindst 14 dage. Muskuloskeletale skader, der kontraindicerer passive bevægelser over albuen. Herefter fremsendtes projektbeskrivelser til de interesserede institutioner, og 2 institutioner vendte tilbage med positiv respons. Det var to meget forskellige institutioner, og den valgte institution, var den, der kunne give os det største antal testpersoner. Der blev aftalt et møde med institutionen, der er et bosted for multihandicappede, hvor de endelige samarbejdsaftaler faldt på plads. Samarbejdspartneren havde ikke mulighed for at stille det ønskede antal testpersoner til rådighed, og det blev derfor besluttet, at udføre testen bilateralt, for at få flere testresultater. De deltagende tp kendte beboerne på stedet, og valgte dem ud, der kunne opfylde inog eksklusionkriterierne. Herefter blev der udleveret samtykkeerklæringer og diverse skriftlige informationer til deltagerne/værgerne i testen (bilag 4 og 5). Desuden har deltagerne/værger modtaget mundtlig information. Den mundtlige information ligger meget tæt op ad den skriftlige, men ved den mundtlige information blev eventuelle uklarheder i proceduren afklaret. Den underskrevne samtykkeerklæring blev medbragt ved testen. 8
3.2.2 Testpersonerne De valgte testpersoner er alle tilknyttet fysioterapien på institutionen. Alle testpersoner er multihandicappede, kørestolsbrugere, flere er døve, og de færreste har et verbalt sprog. Dette betyder, at en del af kommunikationen foregår ved tegn til tale. Testpersonerne er ikke alle diagnosticeret, men for de fleste gælder, at deres handicap er medfødt. Dog har enkelte af testpersoner en erhvervet hjerneskade, der er opstået i den tidlige barndom. Blandt diagnoserne findes: Paraplegia spastica, hydrocephalus, paresis cerebralis og retardio mentalis. 3.2.3 Etiske overvejelser i forbindelse med valg af testpersoner Multihandicappede mennesker er livet igennem afhængige af andres hjælp og opnår aldrig den samme frihed/uafhængighed som andre. Individets ret til selvbestemmelse kan derfor ikke altid respekteres hos denne gruppe pga. psykiske og fysiske handicaps, hvorfor en værge eller forældre ofte må træffe beslutningerne på individets vegne. I henhold til Helsinkideklarationens love om forskning på mennesker, skal man ifølge 22 ved al forskning indhente skriftlig samtykkeerklæring fra testpersonerne, samt informere om de forventede fordele, de mulige risici og det eventuelle ubehag, som undersøgelsen kan medføre (www.lifdk.dk). Testpersonen/værgen skal oplyses om, at han/hun til enhver tid kan trække sig ud af forsøget. I dette projekt har det ikke været muligt at kommunikere verbalt med testpersonerne. Det har derfor været nødvendigt at indhente samtykkeerklæring fra værge eller bosted. Alle informationer omkring materialet, testpersonerne og bostedet anonymiseres og vil blive behandlet under tavshedspligt. 3.3 Testprocedure I de kommende afsnit præsenteres proceduren for testen, herunder testforberedelser, forsøgsopstilling og udførelse. I afsnittene kommenteres eventuelle confoundere, der betyder, at andre faktorer end det, der måles på, udelukkes fra at påvirke resultatet (Domholdt, 2005). I et selvstændigt afsnit beskrives bias i den benyttede metode. 9
3.3.1 Testforberedelser Tp vil dagen inden testen få udleveret en testprotokol (bilag 3), som fortæller hvordan testen udføres. Herefter er der mulighed for afklaring af eventuelle forståelsesproblemer for at undgå bias i resultatet. Tp må ikke øve sig forud for testene, da formålet med undersøgelsen er at afprøve testens udførelse af utrænede terapeuter. Tp må dog udføre 1-2 individuelle prøvetests på personer, der ikke er deltagere i testen. Herved har tp mulighed for at afprøve greb og testbevægelsen på OE, for at undgå unødige forstyrrelser under testens udførelse. De to testere må ikke samtale om forventede resultater af scoringerne, og hvis tp er i tvivl om testresultatet, må hun alligevel træffe en beslutning baseret på beskrivelsen af de forskellige scoringsmuligheder. Hvis den igangværende test forstyrres af udefrakommende faktorer, startes testen forfra efter 5 minutters pause. Projektets forfattere vil fungere som observatører under testen. Observatørens opgave vil være, at vurdere eventuelle udefrakommende forstyrrelser, at notere tp s score, samt at observere at pauser mellem forsøgene bliver overholdt. 3.3.2 Forsøgsopstilling Testen udføres i to rum på samme tid, hvorved der spares tid, og det sikres, at begge tp tester halvdelen af testpersonerne hhv. først og sidst. Under testen er kun testpersonen, tp og en observatør til stede i forsøgslokalet. Det er forsøgt at begrænse antallet af personer i forsøgslokalet til det minimale, for at undgå unødig forstyrrelser og forvirring af testpersonen. Observatøren vil være placeret udenfor testpersonens synsvinkel. For at undgå confoundere, der kan forårsage unødig tonusforøgelse, skal temperaturen i lokalet være behagelig, der skal være stille, og der må ikke være generende lys. Af samme grund er det vigtigt, at tp ikke har kolde hænder. Figur 1: Forsøgsopstilling med fysioterapeut (tp), testperson (X) og observatør (obs). 10
3.3.3 Udførelse af testen Lejring I flere tidligere undersøgelser af denne test er udgangsstillingen rygliggende, eller så tæt på denne stilling som mulig (Gregson et al, 1999, Mehrholz et al, 2005) Vi har valgt at lade udgangsstillingen være siddende i kørestol, ligesom det er tilfældet hos Gregson et al (2000). Dette gøres, da den rygliggende stilling kan øge tonus pga. den toniske nakke- og labyrintrefleks indflydelse og således være en confounder (Shumway-Cook & Woollacott, 2001, He, 1998). Desuden vil en rygliggende lejring også kræve forflytning fra siddende i kørestol til liggende, hvilket ligeledes vil kunne øge tonus. Vi vurderer ikke, at den ændrede udgangsstilling vil påvirke intertesterreliabiliteten. Praktisk udførelse af MAS Når testpersonen er placeret korrekt i lokalet, fjerner tp overtøj, og eventuelle transportseler løsnes. Herefter vil testpersonen få en pause på 5 minutter. Dette tal er indhentet fra litteraturen, der spænder vidt fra et par minutter til en time (Blackburn et al, 2002, Gregson et al, 2000, Bohannon & Smith, 1987). Der er i denne undersøgelse valgt 5 minutter i overensstemmelse med Blackburn et al (2002). Dette tidsinterval er ligeledes passende i denne undersøgelse, da det vurderes, at det er tid nok til at få testpersonen til at falde til ro. Samtidig har det den fordel, at det ikke er så tidskrævende, og derved mindsker de ressourcer som samarbejdspartneren skal stille til rådighed. Testen udføres som følgende: Tp sidder på en taburet ved siden af testpersonen og udfører testen på først højre og derefter venstre OE. Umiddelbart før testen påbegyndes siger tp: Slap af i din arm, nu bevæger jeg den igennem. Tp griber om testpersonens arm proksimalt for håndleddet og stabiliserer med sin anden hånd testpersonens arm lige proksimalt for albuen. Underarmen holdes i neutral supination eller så tæt på denne stilling som mulig. Testen udføres ved, at tp passivt fører albuen i maksimalt mulig fleksion efterfulgt af maksimalt mulig ekstension indenfor testpersonens tilgængelige ROM. Bevægelsen fra fleksion til ekstension skal foregå i et tidsinterval på ca. 1 sek, hvilket i praksis sker ved, at tp tæller et tusinde og en. Tp vurderer modstanden i ekstensionsretningen (albuefleksorerne). Bevægelsen gentages 4 gange, og hver af bevægelserne scores. Den oftest forekommende værdi 11
registreres på MAS. Ifølge den originale litteratur (Bohannon & Smith, 1987) udføres ekstensions-fleksionsbevægelsen 5-8 gange, men nyere litteratur anbefaler at begrænse antallet af gentagelser til et minimum, da mange gentagelser kan ændre tonus (Pandyan et al, 1999). Derfor er 4 fastsat som det antal gange bevægelsen gentages, da det er nok til, at tp kan fastsætte en score med minimal risiko for at påvirke tonus. Efter de 4 gentagelser giver tp sin score af albuen til observatøren og gentager testen på venstre arm. Herefter forlader tp lokalet og går ind i det andet forsøgsrum. Når tp er kommet ind i det andet forsøgsrum, starter testpersonens 5 minutters pause, så testpersonen får tid til at falde til ro. Herefter udfører tp testen på samme måde som beskrevet ovenfor. 3.3.4 Bias Det har under planlægning og udførelse af testen ikke været muligt at tage højde for alle potentielle bias. Bias er et meget anvendt begreb og kan i videst omfang defineres som skævhed eller forvridning (Andersen et al, 1999) eller systematiske fejl (Beyer & Magnusson, 2003). Det betegner alt, som fremmer eller mindsker en sand forskel eller fremkalder en falsk forskel mellem to grupper (Andersen et al, 1999). Den mest åbenlyse form for bias i dette forsøg er, at den ene tp kender flere af testpersonerne og derved kan have en forudfattet holdning, til hvordan testpersonen scores på MAS. Ligeledes kan testpersonens evne til at slappe af påvirkes af, om det er en kendt eller ukendt tp, der tester. Det har ikke været muligt, at få to tp der ikke kender nogle af testpersonerne, og vi har derfor ikke kunnet eliminere denne mulige bias. 3.3.5 Diskvalifikation af test Hvis tp under testen observerer modvillighed eller tegn på smerte hos testpersonen stoppes testen omgående, og forsøget diskvalificeres. Hvis tp mærker, at testpersonen arbejder voluntært med eller imod den passive bevægelse, vurderer hun, hvorvidt det skyldes ovenstående, eller om det skyldes forståelsesproblemer. Hvis det skyldes forståelsesproblemer, stoppes forsøget, og testpersonen får 5 minutters pause. 12
Herefter forsøges der igen, og er der stadig voluntær bevægelse, diskvalificeres forsøget. 3.3.6 Etiske overvejelser i forbindelse med testens udførelse Hvorvidt det er etisk forsvarligt at teste på mennesker, som ikke selv kan vælge til og fra, kan diskuteres. MAS testen består af en simpel fleksion/ekstension af underarmen, og det er ikke en indgribende handling, der skal udsætte patienten for fysisk skade eller smerte. At bevæge en spastisk ekstremitet igennem vil ofte indgå i den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling, og det vil derfor typisk være noget, testpersonerne har prøvet før, og som tilmed er gavnligt (kontrakturprofylakse). Den tid fysioterapeuterne bruger på at teste trækkes fra testpersonernes tid i fysioterapien, og de får derfor mindre behandling, end de ellers ville have fået. Testpersonerne får fysioterapeutisk behandling 1-2 gange om ugen, og testen vil i praksis kun erstatte én af disse træningsseancer, hvorfor det skønnes at være etisk forsvarligt at gennemføre den. Da testpersonerne ikke kan kommunikere verbalt, er det yderst vigtigt, at respektere deres kropssprog. Man kan komme til at overskride deres grænser og dermed foretage et overgreb på dem. Derfor stoppes testen, hvis en testperson udviser modvillighed mod testen f.eks. i form af råb, skrig, skæren ansigt eller voldsomme kropslige bevægelser. På den måde forsøges det at respektere autonomiprincippet, selvom det ikke er muligt at kommunikere verbalt med testpersonen. 3.4 Behandling af testresultater Observatørerne indhenter løbende resultater fra de to tp, så de ikke har mulighed for at sammenligne deres resultater, mens testen foregår. Testen er fordelt på to dage, og først efter den sidste test, optælles og bearbejdes resultaterne. Til bearbejdning af de indsamlede data, bruges vægtet kappa-koefficient. Denne metode er valgt, da den giver et klart billede af reliabiliteten (Lund & Røgind, 2004), og er brugt i en del af litteraturen. Herudover udregnes den procentmæssige enighed, som kan sammenholdes med resultatet fra Bohannon og Smiths (1987) undersøgelse af intertester-reliabilitet. Hvor stærk sammenhængen er mellem de to tp s 13
testresultater kan beregnes via Spearmans korrelationskoefficient (Beyer & Magnusson, 2003). Forudsætningen for at kunne bruge Spearmans korrelation og vægtede kappa-beregninger er, at der er tale om en ordinal skala, som er den generelle opfattelse MAS (Damiano et al, 2002, Pandyan et al, 1999). 4. Spasticitet Spasticitet er en hyppig, men ikke en uundgåelig konsekvens af et upper motor neurone syndrome (UMN) (Pandyan et al, 2005, Carr et al, 1995, Burke, 1988). Purves et al (2001, s. 386) definerer UMN som: Damage to the descending motor pathways anywhere along this trajectory. Spasticitet er ét blandt mange symptomer, der kan opstå efter en sådan skade (Pandyan et al, 2005, Carr et al, 1995). Der investeres betragtelige summer i udvikling og optimering af antispastisk behandling, men en begrænsende faktor, er den manglende forståelse af fænomenet (Pandyan et al, 2005). Den mest udbredte og generelt accepterede definition for spasticitet er Lance s fra 1980: Spasticity is a motor disorder characterized by a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes ( muscle tone ) with exaggerated tendon jerks, resulting from hyperexcitability of the stretch reflex, as one component of the upper motor neuron syndrome (Lance, 1980, s. 485). I litteraturen har Lances definition været udsat for massiv kritik gennem årene. Den kritiseres for aldrig at være blevet fuldt valideret, og flere klinikere og forskere ser den som mangelfuld og begrænsende (Pandyan et al, 2005, Sheean, 2001). Der menes, at mange former for spasticitet ikke udelukkende kan forklares ud fra teorien om overaktivitet i de toniske strækreflekser og at spasticitet f.eks. også kan komme til udtryk ved aktive bevægelser (Burridge et al 2005). Problemet udspringer af, at begrebet spasticitet ofte klinisk bruges meget bredt som et paraply-begreb for alle de positive symptomer efter en UMN (se næste afsnit), hvorved Lances definition ikke er dækkende. Læser man derimod originalkilden til definitionen fremgår det, at Lance skelner mellem de forskellige positive symptomer og kun ser spasticitet som én af dem (Lance, 1980). Derfor er kritikken af hans definition ikke berettiget, da den ikke er konstrueret til den klinisk brede forståelse af begrebet. Alternative forslag til 14
Lances definition diskuteres i diskussionsafsnittet. I følgende afsnit gennemgås den forståelse, der er for spasticitet i dag ift. den brede kliniske forståelse for fænomenet. 4.1 Symptomer efter UMN læsion Hvorvidt man udvikler spasticitet efter UMN, afhænger af læsionens størrelse og placering (Shean, 2001, Nathan, 1994, Katz & Rymer, 1989). Det vurderes, at ca. 20 % af personer med apoplexi, op til 75 % af personer med alvorlige hjerneskader og 60 % af sklerosepatienter er i behandling for spasticitet og de problemer, der følger med (Burridge et al, 2005). Studier viser, at en specifik læsion af de pyramidale baner hos dyr og mennesker ikke forårsager spasticitet, men slappe pareser (Sheean, 2001, Nathan, 1994). Det er endnu ikke præcist klarlagt, hvilke strukturer der skal være læderet, for at der opstår spasticitet (Carr et al, 1995, Katz et al, 1992), men studier viser en sammenhæng mellem læsion i de parapyramidale baner og forekomsten af spasticitet (Sheean, 2001, Katz & Rymer, 1989, Burke et al, 1988). Efter en UMN læsion kan man opdele symptomerne i positive og negative (Barnes, 2001, Carr et al, 1995, Katz & Rymer, 1989). De negative indebærer et fald i motorisk aktivitet såsom muskelsvaghed og tab af funktionsevne, mens de positive symptomer karakteriseres af muskel overaktivitet enten i form af overdrevne muskelkontraktioner eller uhensigtsmæssig muskelaktivitet. De positive symptomer omfatter overaktive senereflekser, klonus, positiv babinski refleks, spasticitet, ekstensor spasmer, fleksor spasmer, foldeknivsfænomenet, dysfunktion i kokontraktioner i muskelsynergier, associerede reaktioner og andre dyssynergier og stereotype spastiske dysfunktioner (Wood, 2005, Barnes, 2001, Sheean, 2001). 4.2 Hypertoni Når man taler om spasticitet, kan man ikke komme udenom hypertonibegrebet. Disse to begreber sættes ofte i forbindelse med hinanden, men der er i litteraturen stor uenighed om definitionerne og sammenhængen begreberne imellem. Der er i dette afsnit benyttet den litteratur, der er nyest, og hvor der er størst enighed omkring teorien. 15
Normal tonus er traditionelt blevet beskrevet som en minimal konstant spænding i musklen, hvilket resulterer i en let modstand mod passive bevægelser (Ghez, 1991, citeret af Carr & Shepherd 1998). Hypertoni er ofte klinisk defineret som en abnorm modstand mod passive bevægelser (Purves et al, 2001, Davies, 2001, Carr et al, 1995). Hypertoni defineres ifølge Klinisk Ordbog (1996, s 419) som øget muskelspænding. Hypertoni menes at bestå af to komponenter: De neurale mekanismer (herunder spasticitet i form af hyperexcitabilitet) og de ændrede mekaniske egenskaber i muskelvævet f.eks. kontrakturer (Boyd & Ada, 2001, Carr & Shepherd, 1998, O Dwyer et al, 1996). Figur 2: To mulige mekanismer der forårsager hypertoni som følge af UMN. De sorte pile indikerer veldokumenterede mekanismer, mens de åbne pile indikerer mere hypotetiske mekanismer (O Dwyer & Ada, 1996, citeret af Boyd & Ada, 2001). Vi vil i de kommende to afsnit beskrive de neurale fysiologiske forandringer, og de mekaniske forandringer, der sker i musklen. 4.2.1 De neurale fysiologiske forandringer I litteraturen er der bred enighed om, at en hyperexcitabilitet af strækreflekserne indgår i mekanismerne bag spasticitet. I dette afsnit beskrives de fysiologiske teorier bag de overaktive reflekser. 16
Strækreflekserne opdeles i fasiske og toniske reflekser (Sheean, 2001). De toniske strækreflekser (figur 3), som indgår i Lances definition, aktiveres ved passive bevægelser på afslappet muskulatur, og flere kliniske målinger har vist en sammenhæng mellem hastigheden af bevægelsen og refleksudslaget (Sheean, 2001, Boyd & Ada, 2001). Hos normale individer aktiveres de toniske strækreflekser ikke ved passive bevægelser (Burke et al, 1988). De fasiske reflekser aktiveres af hurtige bevægelser og resulterer i en kort muskelkontraktion, som det f.eks. er tilfældet ved patellarefleksen (senerefleks). Hyperaktivitet i de fasiske senereflekser kan forårsage klonus og hyperaktivitet i fleksorrefleksen kan forårsage fleksorspasmer i UE. Desuden ses der ofte positiv babinskirefleks hos personer med UMN (Sheean, 2001). I litteraturen er der utilstrækkelig evidens for, at nogle af de positive symptomer udelukkende skyldes hyperaktivitet i strækreflekserne, men det ser ud som om, at andre baner, f.eks. de kutane og supraspinale systemer, også spiller en rolle (Pandyan et al, 2005). Figur 3: Strækrefleksens monosynaptiske refleksbue (Schibye & Klausen, 2005) Hyperaktivitet i strækreflekserne kan skyldes flere faktorer eller en kombination af disse: 1. Øget respons fra det motoriske α-neuron ift. et givent input gennem primære (Ia) og sekundære (II) afferente baner. Dette kan skyldes en hyperexcitabilitet i α- neuronet eller nedsat præsynaptisk inhibering af de Ia afferente baner (Pandyan et al, 2005, Bakheit et al 2003, Nielsen et al 1995). Dette ændrer det exitatoriske postsynaptiske potientiale (EPSP), hvilket giver større faciliteringen af musklerne (Nielsen et al 1995). 2. Plateaupotientialet er en forandrings i α-neuronets egenskaber og kan ifølge nyere forskning øge irritabiliten af α-motorneuronerne/interneuronerne. Dette sker, idet et plateaupotientiale er et stabilt membranpotentiale, der er mere 17
depolariseret end et hvilemembranpotientiale. Ved et plateaupotientiale kan nervecellen fyre aktionspotientialer, uden at synapsen fortsat irriteres (Bennett et al, 2001). 3. Lavere tærskelværdi i strækreceptorerne, dvs. at refleksresponsen udløses af en mindre stimulus hos spastiske personer end hos normale. Dette kan skyldes øget receptorfølsomhed eller en øget hvilespænding i de efferente muskeltene (Pandyan et al, 2005, Morris, 2002). 4.2.2 Mekaniske forandringer i musklerne Ud over de neurale forandringer kan lokale mekaniske forandringer i musklen ogsåbidrage til hypertoni. Når musklerne ikke udspændes dagligt, f.eks. pga. spasticitet, bliver de stive og forkortede, og med tiden kan det føre til kontrakturer. Antallet af muskelsarcomerer falder i takt med at musklen forkortes, for at opretholde det optimale overlap mellem filamenterne (O Dwyer et al, 1996). Der er ikke enighed om, hvilke ændringer der sker på muskefiberniveau, men flere studier er enige om, at det er patientafhængigt (Morris, 2002). En af følgerne af spasticitet er en form for muskelstivhed, som kaldes thixotropy. Dette er en form for forkortning og øget stivhed som skyldes tværbrodannelser mellem actin og myosin filamenterne (Walsh, 1992, citeret af Sheean, 2001). Visse forsøg viser, at thixotropy kan ændre muskeltenens følsomhed overfor stræk, men dette er endnu ikke påvist i studier af spasticitet (Sheean, 2001). Der findes flere forskellige måleredskaber til skalering af spasticitet og hypertoni. På verdensplan er MAS den mest anvendte til måling af spasticitet (Smith et al, 2002), selvom nogle mener at MAS kun måler muskeltonus (Shumway-Cook & Woollacott, 2001, Carr & Shepherd 1998, Li et al, 1989). I nedenstående afsnit beskrives skalaens oprindelse samt tidligere undersøgelser af reliabiliteten og validiten af MAS. 18
5. Ashworth skalaerne Ashworth skalaen (AS) blev i sin oprindelige form udviklet af Bryan Ashworth i 1964 til måling af spasticitet. Han udviklede den for at kunne måle effekten af antispastisk medicin til sclerosepatienter (Ashworth, 1964). AS er en 6-trins ordinalskala med 0 som den laveste og 5 som den højeste score (bilag 1). I praksis foregår testen ved, at man tester ekstremiteterne for modstand mod passive bevægelser og scorer på skalaen (Ashworth, 1964). Skalaen er mangelfuldt beskrevet, idet der ikke er nogen argumentation for skalaens opståen og scoreinddeling. Der er ingen definition af de benyttede begreber. Testens guidelines er ligeledes mangelfulde og det eneste, der er beskrevet er, at testpersonen skal være liggende, afslappet og bevæges passivt igennem. Skalaen er trods de manglende guidelines blevet brugt i et bredere omfang til at vurdere spasticitet på andre patientgrupper. Den bruges ofte i klinikken til at dokumentere ændringer i spasticitet eller som et resultat af en intervention (Damiano et al, 2002). I 1987 blev skalaen modificeret af Bohannon og Smith, og den ændrede navn til Modificeret Ashworth Skala (MAS). Ud fra deres erfaringer med hemiplegipatienter mente de, at AS var for unuanceret i den lave ende, da mange patienter blev scoret til 1. Derfor tilføjede de graden 1+ og ændrede skalaen til at gå fra 0 til 4 (bilag 2). Deres guidelines blev mere detaljerede end Ashworths, og omfatter følgende for tests over albuen: Udgangsstillingen for testpersonen er rygliggende på en briks. Underarmen gribes lige proksimalt for håndleddet med armen i neutral supination. Armen stabiliseres proksimalt for albuen. Albuen bevæges fra maksimal mulig fleksion til maksimal mulig ekstension. Bevægelsen foretages på ca. ét sekund ved at tælle et tusind og en. Mellem to tests gives en pause på adskillige minutter ( several minutes ). Hver tester udfører ekstensionsbevægelsen 5-8 gange. MAS har siden udviklingen været udsat for forskellige kritikpunkter, men er stadig den mest brugte skala til måling af spasticitet (Sloan et al, 1992). Den er ikke standardiseret og der findes ikke detaljerede retningslinier i brugen af den (Blackburn et al, 2002). Dvs. at der i brugen af MAS opstår forskellige usikkerheder, f.eks. hvor mange gange ekstremiteten skal bevæges igennem. Blackburn et al, (2002) mener 3 19
gange og Bohannon og Smith (1987) mener 5-8 gange. Der er manglende beskrivelse om udgangsstilling, og hvorvidt scoren gives ud fra første eller sidste måling, eller evt. ud fra en samlet vurdering af modstanden (Pandyan et al, 1999). Testen er baseret på en subjektiv vurdering, hvad angår den styrke og hastighed, der testes med, hvilket også bidrager til måleusikkerhed (Morris, 2002). Efter modificeringen af AS, påtog Bohannon & Smith sig opgaven med at reliabilitetsteste MAS over albuen. De fandt en høj intertester-reliabilitet (86,7% enighed), og der henvises ofte til dette forsøg i litteraturen (Bohannon og Smith, 1987). Pandyan et al (1999) mener, at Bohannon og Smith ved at have modificeret skalaen samtidig har forøget risikoen for fejl, da langt de fleste uoverensstemmelser opstår i den lave ende af skalaen. Hass et al (1996) har sammenlignet AS med MAS og konkluderede, at AS er en anelse mere reliabel end MAS, men at forskellen ikke er signifikant. MAS klassificeres oftest som en ordinal skala, men der er ikke enighed om denne definition, idet der kan sættes spørgsmålstegn ved det indbyrdes forhold mellem scoring til grad 1 og 1+. Derfor kan det diskuteres, om MAS er en ordinal- eller nominalskala (Pandyan et al, 1999). I dette projekt bliver skalaen betragtet som en ordinalskala samstemmende med bl.a. Damiano et al (2002) og Smith et al (2002). 5.1 Tidligere reliabilitetsundersøgelser Siden videreudviklingen af MAS i 1987 har skalaen gennemgået flere reliabilitetstests. Der er fundet meget varierende resultater. Disse resultater er som oftest gengivet som procentvis enighed og vægtet kappa-koefficient, og er skematiseret herunder. Forfatter Vægtet kappa Trænede/utrænede testere Gregson et al (2000) 0,45-0,96 (5 muskelgrupper på Uvist UE) Gregson et al (1999) 0,84 (over albuen) Trænede Tabel 1: Vægtet kappa-koefficient i tidligere reliabilitetsundersøgelser. 20
Forfatter Procentvis enighed Trænede/utrænede testere Haas et al (1996) 44-70 (4 muskelgrupper på UE) Utrænede Blackburn et al (2002) 42,5-50 (4 muskelgrupper på UE) Utrænede Bodin og Morris 76 (håndledsfleksorerne) Trænede (1991) Bohannon & Smith 86,7 (over albuen) Trænede (1987) Allison et al (1996) 55 (ankel-plantarfleksorer) Trænede Gregson et al (2000) 38-78 (5 muskelgrupper på UE) Uvist Tabel 2: Procentvis enighed i tidligere reliabilitetsundersøgelser. I de ovenstående tests, som har en god intertester-reliabilitet, er det primært trænede tp, der tester MAS. Derimod er der en lidt lavere intertester-reliabilitet i de forsøg, der er udført af utrænede tp. Dette kan tyde på, at man kan opnå en højere intertesterreliabilitet, når tp forud for testen har modtaget træning i at bruge den. Der er dog ingen der får en ligeså høj procentvis enighed som Bohannon og Smith på OE. Gregson et al. fandt i 1999 en vægtet kappa-koefficient på 0,84 på en muskelgruppe på UE, hvilket gav en høj intertester-reliabilitet i overensstemmelse med Bohannon og Smiths resultater fra 1987. I Blackburns test i 2002 fandt tp en ringe intertesterreliabilitet på UE (45 % enighed). Det var især grad 1, 1+ og 2 som skabte uenighed blandt tp. Sloan et al (1992) testede intertester-reliabiliteten for albuen fleksion/ekstension og knæfleksion med trænede tp og konkluderede, at skalaen var reliabel over albuen, men ikke over knæet. Flere undersøgelser har vurderet intratester reliabiliteten med varierende resultater. Gregson et al (1999) fandt en næsten ens intra- og intertester-reliabilitet (κ w = 0.84 for intertester-reliabiliten og 0.83 for intratester-reliabiliteten). Allison et al (1996) fandt ligeledes en næsten ens intra- og intertester-reliabilitet (55 % enighed for intertester-reliabiliten og 48-58 % for intratester-reliabiliteten). Blackburn et al, 2001 fandt en højere intratester-reliabiliteten (73 % enighed) end intertester-reliabiliteten (45 % enighed). Det er derfor ikke entydigt, om det bør være den samme tp, der tester hver gang. 21
Efter en beskrivelse og definition af begreberne hypertoni og spasticitet samt en beskrivelse af MAS, er der nu dannet grundlag for en vurdering af validiteten af MAS. Teorien bag validiteten beskrives og eksemplificeres i efterfølgende afsnit, hvorefter den konkrete vurdering af validiteten af MAS præsenteres i resultatafsnittet om validiteten af MAS. 6. Teori om validitet Validiteten i et forsøg angiver: Den nøjagtighed, hvormed den måler den adfærd eller egenskab, som den er konstrueret til (Klinisk ordbog, 1996 s. 918), eller med andre ord testens gyldighed eller sandhed (Beyer & Magnusson, 2003). Der findes forskellige underopdelinger af validitetsbegrebet, hvoraf vi har udvalgt de tre begreber, som er mest relevante i forhold til MAS. Det drejer sig om: Begrebssvaliditet (construct validity), indholdsvaliditet (content validity) og kriterievaliditet (criterion validity) - herunder samstemmende validitet (concurrent validity). 6.1 Begrebsvaliditet (construct validity) Begrebsvaliditeten angives som validiteten af de begreber, der ligger til grund for målingen (Domholdt, 2005). Det vil altså sige, at man går ind og undersøger teorien bag de parametre, man ønsker at måle. Det er derfor vigtigt, at man inden testen gør sig klart, hvad man ønsker at måle, og hvordan målingen skal udføres ift. teorien. Hvis enten teorien eller målemetoden er uklar, får man en lav begrebsvaliditet (Beyer & Magnusson, 2003), og man måler ikke det, man havde til hensigt at måle. Udover at undersøge teorien bag målingen må den parameter, man måler på, gøres målbar f.eks. i form af en skala eller et skema (Domholdt, 2005). MAS er konstrueret til at måle spasticitet (Bohannon & Smith, 1987). Spasticitet er altså det begreb, der danner grundlaget for MAS målingerne. For at undersøge begrebsvaliditeten, skal teorien/definitionen bag spasticitet klarlægges. Herefter vurderes det, om der er en sammenhæng mellem teorigrundlaget og testens udførelse. Måleredskabet er i dette tilfælde er en 6-trins ordinalskala (bilag 2) med deskriptive forklaringer ud for hver scoringsmulighed. Det må vurderes, om der er klare 22
definitioner på beskrivelserne af scoringerne, eller om der er uklarheder, som kan foranledige brugerne til individuelle opfattelser af skalaen. 6.2 Indholdsvaliditet (content validity) Indholdsvaliditeten omhandler, hvorvidt målingerne er en komplet repræsentation af interesseområdet (Domholdt, 2005). Med andre ord, om målemetoden favner hele det område, som skal afdækkes. En evaluering af indholdsvaliditeten kan medføre reduktion eller tilføjelser af parametre i en given målemetode. Dette kan gøres ved, at man pilottester et spørgeskema og finder ud af, om spørgsmålene afdækker hele undersøgelsesområdet. Herefter tilføjer eller fjerner man så spørgsmål, indtil man mener at have afdækket hele området. Set i forhold til MAS, må man afklare, om skalaen har alle de faktorer med, som spasticitet kan beskrives ud fra. Det vil altså sige, om det tp mærker, uden tvivl kan kategoriseres i ét af de seks trin på skalaen eller om skalaen burde indeholde flere/færre trin. 6.3 Kriterievaliditet (criterion validity) Kriterievaliditeten omhandler i hvilken udstrækning en måling systematisk er relateret til andre valide målinger eller til en golden standard (Domholdt, 2005, Andersen et al, 1999). Kriterievaliditeten bruges ofte til at vurdere, om en ny målemetode kan erstatte en ældre, ved at sammenligne de to målemetoder systematisk. Ofte eksisterer der ikke en golden standard, som målemetoden kan sammenlignes med, og man må derfor relatere målingen til andre målemetoder. Man taler i så fald om den samstemmende validitet - concurrent validity. Sammenhængen mellem to forskellige målemetoder kan beregnes vha. korrelationskoefficienter (Domholdt, 2005). I henhold til MAS skal det afdækkes, hvorvidt der findes en golden standard for måling af spasticitet, som MAS kan sættes i forhold til. Hvis en sådan ikke eksisterer, må man forsøge at sammenligne MAS med andre målemetoder til spasticitet og herudfra vurdere den samstemmende validitet. 23
7. Resultater I nedenstående afsnit bearbejdes de indsamlede data af intertesterreliabilitetsundersøgelsen statistisk. Herefter fremlægges resultatet af litteraturstudiet vedrørende validitetsundersøgelsen af MAS. 7.1 Databehandling 15 testpersoner deltog i forsøget, 8 mænd og 7 kvinder. Aldersspredningen var fra 22 til 69 år med en gennemsnitsalder på 43,8 år. En person måtte udgå pga. lungebetændelse og med 14 testpersoner gav det 28 mulige målinger, da der blev testet bilateralt. 3 forsøg blev diskvalificeret pga. modvilje mod bevægelse, hvilket i alt resulterede i 25 målinger. Til den deskriptive statistik benyttes, som tidligere nævnt vægtet kappa-koefficient (к w ) og Spearmans korrelation. Derudover beregnes den procentvise enighed. 7.1.1 Den procentvise enighed Den procentvise enighed er et lidt svagere udtryk for reliabiliteten end den vægtede kappa-koefficient, da den ikke tager højde for den tilfældige overensstemmelse mellem de to tp. I undersøgelsen er tp enige i 12 ud af 25 tilfælde, dvs.: Procentvis enighed = 12/25 x 100 % = 48 % 7.1.2 Den vægtede kappa-koefficient Scoringerne fra de to tp er sat ind i nedenstående tabel for at give et overblik over sammenhængen tp imellem 24
TP 1 0 1 1+ 2 3 4 0 1 1 2 1 2 1 3 TP 2 1+ 2 4 6 2 3 3 2 8 3 1 1 2 2 6 4 1 9 6 3 4 2 Tabel 3: Sammenhæng i MAS scorer for de to terapeuter TP 1 0 1 1+ 2 3 4 0 1 0,83 1,83 1 2 0,83 2,83 TP 2 1+ 1,67 4 5,67 2 2 3 1,67 6,67 3 0,5 0,67 2 1,67 4,84 4 1 7 5,5 3 3,67 1,67 Tabel 4: Sammenhæng i MAS scorer ved den vægtede kappa-koeffeicient. Den vægtede kappa-koefficient (к w ) er et udtryk for den aktuelle enighed mellem de to testere, sammenlignet med den potentielle enighed, når man ser bort fra den tilfældige overensstemmelse (Lund & Røgind, 2004). Ud fra tabel 2 udregnes den vægtede kappa-koefficient, som er beregnet ud fra formlerne ifølge Lund & Røgind (2004). Først udregnes P 0, der beskriver den observerede overensstemmelse. Dette tal tager ikke højde for de gange, hvor tp tilfældigvis scorede ens. Herefter udregnes P t, som beskriver den forventede tilfældige overensstemmelse. Når disse to tal er udregnet, kan vi finde к w : P 0 = (1+2+4+3+2)/25 = 0,48 25
P t = (1/25 x 1,83/25) + (7/25 x 2,83/25) + (5,5/25 x 5,67/25) + (3/25 x 6,67/25) + (1,67/25 x 4,84/25) = 0,13 к w = (0,48 0,13) / (1 0,13) = 0,40 Denne vægtede kappa-koefficient sættes i forhold til Landis og Kochs tabel fra 1977 (citeret af Lund & Røgind, 2004), hvilket giver en intertester-reliabilitet, der er fair. Kappaværdi udsagn <0.00 Poor 0.00-0.20 Slight 0.21-0.40 Fair 0.41-0.60 Moderate 0.61-0.80 Substantial 0.81-1.00 Almost perfekt Tabel 5: Landis og Kochs reliabilitetsmodel fra 1977 Konfidensintervallet beregnes for at se indenfor hvilket interval, den vægtede kappakoefficient med 95 % sandsynlighed vil ligge. Konfidensintervallet er beregnet vha. kalkulationsmodulet på www.faculty.vassar.edu Lower Limit.95 Confidence Interval Upper Limit 0.1905 0.6971 Tabel 6: Konfidensintervallet på baggrund af de vægtede kappaværdier i tabel 4. Konfidensintervallet går fra 0,1905 0,6971 (fra slight til substantial). Dvs. at måleusikkerhedenat taget i betragtning, ligger kappa-koefficienten med 95 % sandsynlighed inden for dette interval. Konfidensintervallet er forholdsvist stort, hvilket giver en større usikkerhed i forsøgets resultat. Konfidensintervallets størrelse afhænger af antallet af testdeltagere og en større stikprøve vil således mindske konfidensintervallet og dermed undersøgelsens usikkerhed. 26