Notat Udvikling i det nære sundhedsvæsen 1. Indledning Pleje og omsorg i Vordingborg Kommune kan konstatere, at en række kommunale opgaver i det nære sundhedsvæsen er under pres. Presset kommer særligt til udtryk i hjemmesygeplejen, hjemmeplejen, på plejecentre og hjælpemiddelområdet, hvor der opleves et stigende antal opgaver med øget kompleksitet. Det stigende opgavepres og den øgede kompleksitet kan henføres til: Opgaveglidning fra hospitalsvæsenet til kommunen. Kortere indlæggelsesforløb på hospitalerne. Mere ambulant behandling og behandling i eget hjem. Flere ældre og flere med kroniske sygdomme. Kommunerne og regioner arbejder løbende på at sikre sammenhænge og koordinering af patientforløb. Dette sker bl.a. gennem 4-årige sundhedsaftaler. Den nuværende sundhedsaftale gælder for perioden 2015-18. Der er en sundhedsaftale i hver region. Dette notat vil kort redegøre for sammenhænge mellem det nære sundhedsvæsen og hospitalerne, formålet med sundhedsaftalerne og det pres, som opleves i kommuner. Dernæst vil der være en redegørelse for det opgavepres, som opleves i Vordingborg Kommune og hvilke tiltag, der er sket. 1
2. Det nære sundhedsvæsen og udviklingstendenserne kort fortalt 2.1. Kort om det nære sundhedsvæsen og sundhedsaftalerne Det nære sundhedsvæsen defineres som alle sundhedstilbud tæt på borgeren. Det omfatter således alle kommunale sundhedsopgaver, alle opgaver inden for praksissektoren og enkelte hospitalsopgaver uden for hospitalsregi. De kommunale sundhedsopgaver i det nære sundhedsvæsen omfatter primært rehabilitering, forebyggelse og sundhedsfremme og håndtering af en lang række omsorgs- og plejeopgaver. Men udviklingen går stærkt i retning af behandlende opgaver og akutopgaver. Kommuner og regioner indgår 4-årige sundhedsaftaler. Formålet med indgåelse af sundhedsaftalerne er at bidrage til at sikre sammenhæng og koordinering af indsatsen i de patientforløb, der går på tværs af hospitaler, almen praksis og kommune. Figur 1: Sundhedsaftalerne Kilde: Egen tilvirkning Charlotte Nielsen 2
Sundhedsaftalerne omfatter områderne: Forebyggelse. Behandling og pleje. Genoptræning og rehabilitering. Sundheds-it og digitale arbejdsgange. Sundhedsaftalen på de fire indsatsområder skal derudover tage udgangspunkt i bl.a. arbejdsdeling og samarbejde samt koordination af kapacitet. For Vordingborg Kommune er det i forbindelse med indgåelse af sundhedsaftalerne relevant at have fokus på snitflader og opgavefordeling mellem det nære sundhedsvæsen og hospitalerne. Der lægges i sundhedsaftalerne op til, at flere sundhedsydelser skal ske tæt på borgeren, dvs. i det nære sundhedsvæsen. Der er tale om en kontinuerlig og dynamisk proces, hvor flere sundhedsydelser kommer til at foregå i kommunalt regi. Dette giver et stigende opgavepres hos kommunerne, hvilket er illustreret i figur 2. Figur 2: Opgavepres på det nære sundhedsvæsen 3
Kilde: Det nære Sundhedsvæsen, KL, 2012, samt egen tilvirkning. Opgaveglidning og flytning af opgaver fra hospitalerne til kommunerne på sundheds- og ældre-/plejeområdet medfører, at kommunerne løser flere og mere komplekse behandlings- og plejeopgaver. De kommunale indsatser kommer, som led i udviklingen, tættere og tættere på selve hospitalsindlæggelsen. Det er derfor nødvendigt, at der sker en øget specialisering af bl.a. den kommunale sygepleje. Det sker i Vordingborg Kommune bl.a. via et korps af specialistsygeplejersker med hver deres speciale. Sundhedsaftalerne har indtil nu ikke indeholdt eksplicitte aftaler omkring finansiering af opgaveglidning mellem sektorer. 2.2. Udviklingstendenserne i Vordingborg Kommune Pleje og omsorg i Vordingborg Kommune kan konstatere, at en række områder er under økonomisk pres grundet et stigende aktivitetspres. Aktivitetspresset henføres til øget antal opgaver med en stigende kompleksitet. En del af stigningen kan 4
henføres til den demografiske udvikling, men skyldes især de strukturelle udfordringer. Vordingborg Kommunes demografimodel kompenserer for stigningen i antal ældre i hjemmeplejen og sygeplejen. Aktivitetsstigningen er imidlertid hurtig og forsøges kompenseret via demografiregulering på foregående års regnskab og øvrig regulering finder sted i forhold til enkeltstående indsatser i forbindelse med næstkommende års budgetreguleringer, hvor der lægges særlig vægt på effekt af forebyggelse og rehabilitering som et middel til at kanalisere de tilgængelige ressourcer til de svageste og mest syge. Pleje og omsorg er presset fra flere fronter. Dels en synlig opgaveglidning, hvor konkrete opgaver flyttes fra hospitalsvæsenet til Vordingborg Kommune, og dels en usynlig opgaveglidning, hvor Pleje og omsorg påtager sig en mere intensiv plejeindsats i forbindelse med forebyggelse af indlæggelser. Begge typer af opgaveglidning er i tråd med sundhedsaftalen, men trækker på de kommunale ressourcer. De områder, hvor der særligt konstateres et pres, er: Sygeplejen Hjemmehjælp Plejecentre, permanente og midlertidige pladser Hjælpemidler I sygeplejen og hjemmeplejen kan stigningerne i aktivitetsniveauet og plejetyngden opgøres i det aktivitetsbaserede budget. Effekt af opgaveflytningen kan imidlertid ikke isoleres, da den modvirkes positivt af indsatsen med rehabilitering og aktivitet. 5
Stigning i sundhedslovsydelser er derimod tydelig, men også her kompenseres indsatsen på kvalitet, hvilket tilsyn fra Embedslægen afspejler. Hovedparten af aktivitetsstigning de seneste 1½ år kan henføres til 6 konkrete sygeplejeopgaver - stomipleje, sårpleje, insulin, væsketerapi, medicinadministration og sondeernæring. Plejecentrene i Vordingborg Kommune oplever et stigende arbejdspres. Dette pres kan imidlertid ikke tydeligt dokumenteres, men kan registreres som et øget fravær i 2015, en stigning i antallet af faste vagter, samt stigning i antal sundhedslovsydelser, der skal ydes. Som konsekvens af dette indførtes i 2015 faste sundhedslovspakker på plejecentrene og tildeling af midler på området er øget i 2016, og der hvor arbejdsgange kunne afbureaukratiseres er dette sket. Plejecentrene udfører plejeintensive opgaver for beboere så indlæggelse undgås. Borgernes plejebehov er mere komplekse, når de ønsker en plejebolig. Dette understøttes af, at beboerne gennemsnitligt bor en lidt kortere periode på plejecentrene frem til deres bortgang (død) end tidligere, og at der er et øget flow af beboere. Der er fortsat en belægningsprocent på ca. 96 %, men flowet er øget. Visitationsenheden med visitatorer som bl.a. varetager koordination i forbindelse med udskrivelse fra sygehus og boligvisitation og hjælpemiddelterapeuter, som varetager bevilling af hjælpemidler, oplever et afledt pres af de opgaver, som Vordingborg Kommune påtager sig i det nære sundhedsvæsen. Visitationsenheden har organiseret sig så opgavepresset kan håndteres, men må i stadigt stigende grad omstille sig i løbet af året. På det mellemkommunale område ses også et stigende udgiftsniveau, hvilket både tilskrives flere borgere og dyrere borgere, som modtager hjemmehjælp og er bosat 6
på plejecentre i andre kommuner, hvor timeprisen er højere end i Vordingborg Kommune uden nødvendigvis at det drejer sig om et højere serviceniveau. Samlet må det konstateres, at det nære sundhedsvæsen er under forandring. Forandringerne følger de nationale visioner for det nære sundhedsvæsen, hvor sygehusophold afløses af ambulant indsats og 0-dags indlæggelser og en forventning om at hindre genindlæggelser, så sygehuse kan koncentrere sig om at behandle de kræftsyge, de hjertesyge mfl. jævnfør forløbsprogrammer. 3. Lidt mere om udviklingstendenser i Vordingborg Kommune Afsnittet skal ses som en uddybning og konkretisering af afsnit 2.2. Udviklingstendenserne i Vordingborg Kommune. 3.1. Hjemmesygeplejen Hjemmesygeplejen er et af de områder, som er under pres. Presset på sygeplejen giver sig udslag i et stigende antal borgere med sygeplejeydelser, et stigende tidsforbrug hos borgerne og i en stigende kompleksitet i sygeplejeopgaverne. I starten af maj 2014 blev etableret akutpladser med midler fra Ældremilliarden. Akutpladserne skal være med til at nedbringe andelen af forebyggelige indlæggelser og genindlæggelser. Akutpladserne er placeret på Multicenter Præstø, for at samle den specialiserede viden der skal være til stede hos medarbejderne, for at de kan varetage de nye akutte sygepleje- og behandlingsopgaver, der overdrages til Vordingborg Kommune fra sygehuset. Derudover er der udvidet med Tage-imod besøg, hvor en sygeplejerske besøger borgeren som er udskrevet fra sygehuset, ca. 3 timer efter udskrivelse, for dermed 7
at sikre at borgeren kan klare sig i hjemmet, samt om der er medicin og hjælpemidler tilstede. Alle sygeplejersker har været på efteruddannelse i akut sygepleje, for at kunne varetage de nye akutte sygepleje- og behandlingsopgaver, der overdrages til Vordingborg Kommune fra sygehuset. Efter etableringen af Akutpladser kan det konstateres, at hjemmesygeplejen fortsat er under pres. Akutpladserne har snitflader til hjemmesygeplejen, hvilket opleves som en aflastning i hjemmesygeplejen. En nærmere analyse viser, at stigningen kan særligt henføres til følgende sygeplejeopgaver: Stomipleje Sårpleje Insulin Medicinadministration Sondeernæring. Udviklingen hænger sammen med både en tilgang i antal borgere, som modtager sygeplejeydelser, da der på årsbasis ses 125 flere borgere i hjemmesygeplejen, og en stigende kompleksitet i opgaverne. Kompleksiteten i sygeplejeydelserne kan opgøres som tidsforbrug pr. borger, men registreres i dag som sundhedslovsydelser på det aktivitetsbaserede budget (Frit Valg) og som sundhedslovspakker på plejecentre. Hovedårsagen til presset vurderes at være opgaveglidning fra hospitalsvæsenet til kommunerne. 8
3.2. Hjemmehjælpen, 83 og 83a Hjemmehjælp (personlig pleje og praktisk hjælp efter 83 og rehabiliterende pleje 83a) ydes til borgere, der er handicappede, og ældre/ plejekrævende, som ikke har de fysiske eller psykiske færdigheder til at klare hverdagen i hjemmet ved egen hjælp. Udviklingen i visiterede timer til borgere i Vordingborg Kommune, dvs. både ved kommunal og privat leverandør afrapporteres en gang månedlig og fastholdes med en svag stigning over årene. Med 83a er tilført en yderligere systematiseret indsats, som er registreret fra september 2015. Der var samlet set 450 borgere der i 2015 modtog rehabiliterende indsats 83a. Det skal ses i forhold til gennemsnitlig 1700 borgere der ydes hjælp på Frit Valgs området og gennemsnitlig 400 borgere, der ydes hjælp i de 450 plejeboliger Vordingborg Kommune har til rådighed til midlertidigt ophold, til plejeboliger for demente og øvrige plejeboliger. Der ses en tydelig stigende tendens i antallet af visiterede timer. Stigningen i visiterede timer til personlig pleje og praktisk hjælp kan henføres til både flere borgere med hjemmehjælp og en stigende plejetyngde. Den stigende plejetyngde er hovedforklaringen på stigningen. Det er vurderingen, at den stigende plejetyngde er en afledt effekt af, at Vordingborg Kommune har fokus på at forebygge hospitalsindlæggelser og overtager opgaver, som tidligere foregik i hospitalsregi. 3.3. Komplekse borgere på plejecentre Plejecentrene tilkendegiver, at der opleves en kompleksitetsstigning blandt beboerne. Det er ikke muligt at opgøre denne kompleksitetsstigning, da der ikke 9
foretages en aktivitetsregistrering heraf for den enkelte borger på plejecentrene, men den enkeltes situation er velbeskrevet i Helhedsbeskrivelse, i Fokusområder og i Socialpædagogisk handleplan. Der er dog en række indikatorer, som kan underbygge en kompleksitetsstigning i plejeopgaverne. For det første er det naturligt, at et øget fokus på at undgå hospitalsindlæggelser har en afsmittende virkning på arbejdsbelastningen på plejecentrene. Når det lykkes at undgå en indlæggelse af en beboer på et plejecenter, vil plejecentret i en periode skulle påtage sige mere intensive plejeopgaver omkring den enkelte borger. For borgere i eget hjem (Frit Valg) opleves af samme årsag et pres på plejecentrenes aflastningspladser. For det andet er det oplevelsen, at borgerne er svage og mere komplekse, når de ønsker at flytte på plejecenter, samt at der er et større flow i ind- og udflytning. En indikator for denne udvikling er den tidsperiode, som borgerne opholder sig i plejebolig fra indflytning til bortgang (død). I perioden 2014-2015 ses et fald i den tidsperiode, som den gennemsnitlige beboer opholder sig på et plejecenter. Samtidigt kan det konstateres, at der i 2015 er flere borgere, som har haft en midlertidig eller permanent plads set i forhold til 2014. Dette underbygger, at plejecentrene skal forholde sig til væsentlig flere borgere og deres konkrete problematikker i dag, end de skulle tidligere. Generelt medfører en øget kompleksitet i opgaverne på plejecentrene en øget arbejdsbelastning med øget brug af faste vagter. Indtil videre er det lykkedes plejecentrene at håndtere den stigende kompleksitet i plejeopgaverne inden for de tildelte ressourcer. 3.4. Hjælpemidler, visitation, rehabilitering og forebyggelse Visitationsteamet varetager visitation og bevilling af hjælpemidler. 10
I takt med, at flere opgaver flyttes til kommunen, opleves en afledt effekt på myndighedsområdet. Vordingborg Kommune har forsøgt at organisere sig ud af et øget pres. Det er stort set lykkedes. Visitatorteam har organiseret sig med opdeling i to grupper i teamet, hvorfra to faste makkerpar en fra hvert team arbejder med udskrivende funktioner, koordination og dialog med sygehuse og distrikter. Samtidig er etableret en ekstra *vagt som back-up. Den går på skift. Øvrige i teamet varetager områdevisitatoropgaver og telefontid, detailplanlægger i egen gruppe og samarbejder på tværs i teamet afhængig af opgavepres. Hjælpemiddelteam har organiseret sig tilsvarende med indegruppefunktion, hvor dag til dag bevillinger som APV-hjælpemidler, 83a- hjælpemidler og lettere genbrugshjælpemidler ekspederes straks og opgaver som bilsager, adgangsforhold, el-kørestole og længerevarende sagsbehandling varetages i området. Det har sikret at serviceniveau kan holdes. Som afledt effekt ses et øget pres på levering af hjælpemidler til og fra Hjælpemiddeldepotet. Af samme grund er organisering og struktur tilpasset her. Det forebyggende team og det rehabiliterende team understøtter den samlede indsats med at holde den raske rask og understøtte sunde vaner, netværksskabelse og lignende og sikrer en tværfaglig indsats og dialog med Patientskoler og aktivitetscentre. Den syge med funktionstab motiveres til at finde kræfter og deltage i rehabilitering og en dagligdag, der kan mestres. Det er endnu ikke muligt at måle effekt af enkelt dele af de indsatser der varetages, men der arbejdes systemteknisk på at det bliver muligt at trække relevante data fra omsorgssystemer og tværsektorielle databaser. 11
12