Sikker medicinering i Botilbud og på Plejecentre kl.11.00-12.30 og 13.30-15.00 Brian Paulsen- Mette Kirk- Susanne Andreasen
Introduktion til sessionen Velkomst Introduktion af oplægsholdere Introduktion til Buzz formen Buzz spørgsmål Opsamling i plenum
Formålet med sessionen Formålet med sessionen er. At få indsigt i hvordan sikre at det er den rette borger der får den rette medicin til den rette tid- sikker medicinering At få indsigt i, hvordan læringen af en medicinerings fejl hos en enkelt borger kan omsættes til læring i hele organisationen. At få udvekslet ideer med hinanden om, hvordan man proaktivt kan arbejde med forebyggelse af medicinerings 3 fejl i kommunerne.
Buzz 1 Hvor mange medicineringsfejl har I? og hvordan ved I det? Hvad defineres som en medicineringsfejl hos jer? Hvilken læring er der af jeres medicineringsfejl? og hvordan bringes dette videre i jeres organisation/system? 4
Hvor mange medicineringsfejl har I
Læring
Hvor mange medicineringsfejl har vi? og hvordan ved vi det 2012-2013-2014 1 UTH pr år med læge kontakt pga. medicinfejl Dage siden sidste medicineringsfejl Dage 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 7
Hvad defineres som en medicineringsfejl hos jer? Medicinfejl hvor sygeplejersken har kontaktet egen læge Hvilken læring har der været hos os af medicineringsfejl? og hvordan bringes dette videre i vores organisation/system? Daglig opfølgning Ugentlige tavlemøder Ugentlige ledelsestavlemøder dagligledere, nøglepersoner og plejecenterleder Styregruppemøde (plejecenterleder) Netværksmøder (daglige ledere på tværs af plejecentre, hjemmepleje og sygepleje) 8
Hvor mange medicinfejl har I, og hvordan ved I det? Grønningen har ingen medicinfejl, det ved vi fordi vi bruger Patientsikkerhedskalenderen. Vi startede registrering d. 27.05.2014 Vi registrerer dagligt om vi har medicinfejl der kræver lægekontakt, i henholdsvis rød, gul og grøn. Vi bruger tjeklisterne fra medicinpakken til at finde ud af om vi har rød, gul eller grøn.
Hvad defineres som medicinfejl hos os? RØD Lægekontakt som følge af forkert medicin, forkert dosis eller (meget) forkert tidspunkt selvfølgelig afhængig af præparatet. GUL Medicin givet lidt for sent, manglende kvittering for medicinadministration, lige- ved- og- næsten episoder. Glemt medicin (der ikke vurderes rød). Grøn Hvor borgeren får den rette medicin, i rette dosis på rette tidspunkt, hver gang.
Hvilken læring har der været hos os af medicineringsfejl? Det blive taget op på et personalemøde og vi drøfter hændelsen og hvordan vi kan imødegå lignende i fremtiden. Vi taler om røde og gule registreringer og utilsigtede hændelser. I forbindelse med netværksmøder taler vi om Patientsikkerhedskalenderen siden sidst, og drøfter eventuelle hændelser, så andre institutioner kan lære af vores fejl.
Buzz 2 Hvordan sikre I hos jer, at den rette borger får den rette medicin til den rette tid? Hvordan involveres borgerne i deres egne medicinering? Fortæl hvordan er det tværfaglige samarbejde i forhold til mediciner foregår hos jer? 13
Hvordan sikrer vi, at den rette borger får den rette medicin til den rette tid? Buzz 2 Medicinafstemning indenfor 24 timer efter udskrivelse Medicinscreening (IRF liste) Tjekliste for sikker medicindispensering (tilpasset FMK) Tjekliste for sikker medicinadministration 14
Resultater Alt- eller- intet Andel patienter der modtager alle elementer i tjektlisten for sikker medicindispensering Andel 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Alt- eller- intet Andel patienter der får alle elementer i tjeklisten for sikker medicinadministration median; 0,980487805 mål; 0,95 andel 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 04/08/2014 04/09/2014 04/10/2014 04/11/2014 04/12/2014 04/01/2015 04/02/2015 04/03/2015 Spredning til alle enheder 04/04/2015 04/05/2015 04/06/2015 04/07/2015 04/08/2015 04/09/2015 median; 1 mål; 0,95 04/10/2015 04/11/2015
Hvordan involveres borgerne i deres egen medicinering? De er med i alt omkring deres medicin, vi må ikke gøre noget, kontakte læge, sygehus uden deres accept. Fortæl hvordan er det tværfaglige samarbejde i forhold til medicin foregår hos jer? Sygeplejerskemøder i alle bo- enheder Sygeplejersker involveret i alle udskrivelser fra sygehuset 16
Hvordan sikres det at det er den rette borger til rette medicin Dine initialer er garanti for at du har tjekket følgende: Identifikation Medicinliste er til rådighed Navn og cpr nr. på alle æsker og poser Administration Al medicin stemmer overens med medicinlisten Al medicin er givet til rette borger på det rigtige tidspunkt. Kontrollere om der ligger glemt medicin i æsker/poser Det forudsættes at man ser borgeren indtage medicinen, med mindre andet er aftalt og beskrevet af kontaktperson (se fane 1)
Involvering af borger i egen medicinering
Hvordan sikrer vi, at den rette borger får den rette medicin til den rette tid? Det gør vi ved systematisk at bruge Tjeklisterne fra Medicinpakken ift. administration og dispensering, og sikrer at der er sket medicinafstemning efter udskrivning. Vi laver medicinscreeninger via Stoplisten.
Hvordan involverer I borgeren i deres egne medicineringer?
Fortæl hvordan det tværfaglige samarbejde ift. medicinering foregår hos os Hvad angår medicinering er det lægerne der står for det, men vi har et glimrende samarbejde med distriktspsykiatrien. De vurderer borgerne ud fra vores observationer og kendskab til den enkelte. Pt. har vi udfordringer med de praktiserende læger, og PLO, ift. medicinscreeninger. Lægerne er bekymrede for at screeningerne tager for meget af deres tid tid som de ikke honoreres for.
Spørgsmål 22