FAGLIG VEJLEDNING FOR SYGDOMSSPECIFIK UNDERVISNING TYPE 2 DIABETES, KOL, HJERTE-KAR-SYGDOM

FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING TYPE 2 DIABETES, KOL, HJERTE-KAR-SYGDOM

FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING TYPE 2 DIABETES, KOL, HJERTE-KAR-SYGDOM KØBENHAVNS KOMMUNE MAJ 2014

Godkendelse, ikrafttrædelse og opdatering: Den faglige vejledning er sidst blevet godkendt: I Forum for Forebyggelsescentre den 17. april 2013 På Driftsmøde den 3. december 2013 Ifølge Implementeringsplan for faglige vejledninger træder vejledningen i kraft senest 1. maj 2014. Der vil blive foretaget en grundig opdatering hvert andet år. Center for Sundhed er ansvarlig for revisionen i samarbejde med ressourcepersoner fra alle fem forebyggelsescentre.

INDHOLDSFORTEGNELSE PROBLEMSTILLING 7 METODE 8 DEFINITION AF BEGREBER 9 EGENOMSORG 9 HANDLEKOMPETENCE 9 SUNDHEDSPÆDAGOGISK TILGANG 9 SELF-EFFICACY 10 EMPOWERMENT 10 DEN MOTIVERENDE SAMTALE 10 MÅLGRUPPE 12 SÆRLIGE MÅLGRUPPER 12 FORMÅL 13 ANBEFALINGER 14 TILDELING AF UNDERVISNING 14 SUNDHEDSPÆDAGOGISKE ANBEFALINGER 15 UNDERVISNINGSTEMAER 15 AFSLUTNING AF UNDERVISNINGSFORLØB 16 GENHENVISNING TIL UNDERVISNING 17 PERSONALETS KOMPETENCER 17 TILRETTELÆGGELSE AF UNDERVISNINGSFORLØB 17 REGISTRERING 18 KVALITETSMÅLING 19 BILAG 1: PERSONER INVOLVERET I UDARBEJDELSEN AF RETNINGSLINJEN 20 TYPE 2 DIABETES 20 KOL 20 HJERTE-KAR SYGDOM 20 BILAG 2: AKTUELLE TILBUD I ALLE FOREBYGGELSESCENTER 22

PROBLEMSTILLING Københavns Kommunes forebyggelsescentre tilbyder forebyggelsesindsatser til borgere med kronisk sygdom (KOL, type 2 diabetes og hjerte-kar-sygdom) samt til borgere der lever med en eller flere risikofaktorer (fx forhøjet blodtryk, metabolisk syndrom eller svær overvægt). Formålet med indsatserne er at øge borgernes egenomsorg og helbredsrelaterede handlekompetence og derigennem sundhedstilstand og livskvalitet. Med kommunernes overtagelse af store dele af sundhedsvæsnets samlede indsats overfor mennesker med kroniske sygdomme, er der skabt et øget kommunalt fokus på patientuddannelse som virkemiddel til at øge borgernes egenomsorg. Borgerne involveres i forebyggelse og behandling af deres sygdom i et omfang, som ikke tidligere har været almindeligt, og patientuddannelse ses som en af de metoder, der kan understøtte processen 1. Københavns Kommune tilbyder sygdomsspecifik undervisning som en enkeltstående indsats eller som en del af et sammenhængende rehabiliteringsforløb til borgere med kroniske sygdomme. Undervisningsforløbet understøtter den enkelte borgers udviklingen af egenomsorgsmuligheder og handlekompetencer i forhold til at leve bedst muligt med kronisk sygdom. Denne faglige vejledning er vejledende for indsatsen Sygdomsspecifik undervisning i Københavns Kommunes forebyggelsescentre. Vejledningen skal anvendes af ledere og medarbejdere i kommunens forebyggelsescentre, når der træffes beslutning om den rette fremgangsmåde for centrernes tilbud om sygdomsspecifik undervisning for borgere med type 2 diabetes, KOL og hjerte-kar-sygdom. 1 Grøn, Frank, Rahbek, Nielsen og Buch (2012): Egenomsorg og patientundervisning i grænsefladen mellem medicin og humanniora. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 7

METODE I det følgende beskrives i overordnede træk den fremgangsmåde, som er anvendt ved udarbejdelsen af denne faglige vejledning. Faglig vejledning for sygdomsspecifik undervisning er udarbejdet i Center for Sundhed i samarbejde med medarbejdere og ledere fra kommunens forebyggelsescentre 2. Region Hovedstadens diagnosespecifikke forløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes og hjertekar-sygdom udgør den overordnede ramme for indsatsen Sygdomsspecifik undervisning. Herudover følger den faglige vejledning anbefalingerne i Region Hovedstadens rapport vedrørende teoretisk grundlag og pædagogisk praksis i patientuddannelse 3 samt de tre modeller for sygdomsspecifik patientuddannelse 4. De nævnte dokumenter indeholder den faglige argumentation for de valgte anbefalinger i den faglige vejledning samt understøttende materiale til hjælp for gennemførelsen af sygdomsspecifik undervisning i kommunalt regi. Vejledningen vil blive revideret hvert andet år. Center for Sundhed er ansvarlige for revisionen i samarbejde med ressourcepersoner fra alle fem forebyggelsescentre. 2 Bilag 1lister de personer, der har været involveret i udarbejdelsen af retningslinjen. 3 Region Hovedstaden, KPU (2011): Teoretisk grundlag og pædagogisk praksis. 4 Region Hovedstaden, KPU: Sygdomsspecifik patientundervisning for type 2 diabetes (2011), Sygdomsspecifik patientundervisning for KOL (2011), Sygdomsspecifik patientundervisning for hjerte-kar-sygdomme (2012). FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 8

DEFINITION AF BEGREBER Forebyggelsescentrenes indsatser har til formål at styrke borgernes egenomsorg og handlekompetence med henblik på at forbedre deres muligheder for at lave sundhedsfremmende livsstilsændringer. Dette søges opnået gennem brug af en sundhedspædagogisk tilgang med fokus på self-efficacy og empowerment, hvor Den Motiverende Samtale udgør grundstenen. De begreber, der er fremhævet ovenfor er kort beskrevet i det følgende. EGENOMSORG Begrebet egenomsorg dækker over, at det enkelte individ tager bedst muligt vare på sig selv. Det handler om at inddrage borgeren og få borgeren til at tage ansvar for egen sundhed 5. Viden om symptomer, faktorer der påvirker sygdomsudviklingen, behandling og forebyggelse er forudsætninger for en hensigtsmæssig egenomsorg ved kronisk sygdom og for den enkelte persons muligheder for at fastholde nødvendige behandlinger og livsstilsændringer. I den sygdomsspecifikke undervisning er det primære fokus at øge borgernes egenomsorg ved involvering inden for følgende områder: Behandling af sygdom Forebyggelse af sygdomsudvikling Leve med sygdom HANDLEKOMPETENCE Udfoldelse af handlekompetence indebærer, at individet opstiller og realiserer personlige mål eller delmål i delvist uforudsigelige situationer. Forudsætningerne for, at man kan udfolde handlekompetence er: at man har de nødvendige færdigheder og kundskaber at der er tilstrækkelige muligheder og ressourcer tilstede i omgivelserne (både de nære omgivelser og de bredere omgivelser) at man er motiveret Det er individuelt, hvad en person har behov for ifht. at kunne udfolde handlekompetence. SUNDHEDSPÆDAGOGISK TILGANG Den sygdomsspecifikke undervisning tager udgangspunkt i en sundhedspædagogisk tilgang. Sundhedspædagogik handler om forandring og om at give plads til, at borgeren får mulighed for at reflektere over egen situation og derved kan handle. Sundhedspædagogik bygger på en demokratisk tilgang, hvor bl.a. deltagerinvolvering og viden er centrale elementer 6. 5 Grøn, L & Hansen, J (2012). Sociale forandringsfællesskaber. En guide til arbejdet med egenomsorg i patientuddannelser. Region Syddanmark og Dansk Sundhedsinstitut. 6 Region hovedstaden (2011). Patientuddannelse teoretisk grundlag og pædagogisk praksis. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 9

Formidling om sygdom og behandling foregår ofte i en medicinsk kontekst, men det lærte skal omsættes i hverdagslivet, hvor meget andet end sundhed og kronisk sygdom betyder noget. Det betyder, at de forskellige biologiske og medicinske parametre (undervisningstemaer) som borgerne i mødet med sundhedsprofessionelle konfronteres med, relateres til den enkelte persons egne erfaringer. Dette gøres for at give uddannelsesforløbet mening og øge mulighederne for at blive brugt i den enkelte persons håndtering af symptomer og sygdom. SELF-EFFICACY Self-efficacy er en persons tiltro til egen evne til at handle på en given måde. Forventningen til hvilken effekt, den pågældende handling vil have, udgør motivationen for handlingen. Både selfefficacy og motivation er således afgørende for, om en person gennemfører en given adfærd eller handling 7. En persons self-efficacy kan styrkes på flere måder, men de forskellige kilder til self-efficacy er ikke lige virkningsfulde. Eksempelvis har egne erfaringer en stærk indvirkning på en persons selfefficacy, mens observerede erfaringer og sproglig overtalelse har en svagere indvirkning. Egne erfaringer Observerede erfaringer Sproglig overtalelse/overbevisning Oplevede følelser Omgivelserne Når en person oplever, at en opgave løses succesfuldt, vil det styrke oplevelsen af, at det kan lykkes igen. Andre personer kan fungere som rollemodeller. Derfor er erfaringsudveksling mellem borgere i samme situation vigtig. Opmuntring, feedback og lignende kan anvendes til at motivere borgeren til at nå et mål. En persons self-efficacy påvirkes af, hvordan han/hun oplever sin egen reaktion under gennemførelse af en opgave. Omgivelsernes forventninger har erfaringsmæssigt vist sig også at have en betydning for en persons self-efficacy. Tabel 1. Kilder til self-efficacy. EMPOWERMENT Tilbuddene i kommunens forebyggelsescentre er baseret på empowerment-tilgangen. Empowerment betyder styrkelse, og tilgangen indbefatter, at tilbuddene til borgerne tager afsæt i borgernes potentiale frem for deres mangler og svagheder. Sigtet er at udvikle borgernes iboende kræfter og handlemuligheder gennem dialog. Dialogen bærer præg af at være støttende og opmuntrende og ikke bebrejdende og bedrevidende 8. DEN MOTIVERENDE SAMTALE Den Motiverende Samtale defineres som en klientcentreret og styrende metode til at fremme indre motivation for forandring ved at udforske og afklare ambivalens. Der er fokus på hvilke forandringer borgeren selv er motiveret til, og der tages udgangspunkt i borgerens håb og drømme med henblik på at finde de ressourcer og strategier, der kan bringe vedkommende i den ønskede retning. Den Motiverende Samtale er en evidensbaseret metode 9, der har til formål: 7 Bandura, A. (1977). Self-efficacy: Toward a unifying theory of behavioral change. Psychological review, 1977; 84: 191-215. 8 Kamper-Jørgensen og Almind (2001). Forebyggende sundhedsarbejde. 9 Rosdahl, G (2009). Effekten af Den Motiverende Samtale. Virker metoden? 25 års empiriske studier [tilgængelig på www.denmotiverendesamtale.dk]. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 10

at fremme livsstilsændringer ved at hjælpe borgeren til at analysere uoverensstemmelserne mellem faktisk livsstil og helbredsmæssige ønsker og mål at stimulere borgeren til at træffe en beslutning og gennemføre en forandring. I Den Motiverende Samtale bruges en anerkendende tilgang, som understøtter, at det er borgeren, der er ekspert i sit eget liv, mens den sundhedsprofessionelles opgave er at hjælpe borgeren til at sætte ord på, hvad vedkommende gerne vil ændre. Den sundhedsprofessionelles opgave er at medvirke til at sikre, at der bygges bro mellem den sundhedsfaglige ekspertviden og borgerens unikke situation, ønsker og behov. Dette gøres ved at skabe en atmosfære af forståelse, accept, tolerance og bekræftelse, hvor den sundhedsprofessionelle lytter til borgeren og accepterer borgerens væremåde og opfattelse uden at bedømme borgeren. Ånden og principperne i den motiverende samtale forhindrer ikke, at den sundhedsprofessionelle kan bringe sin ekspertviden om forebyggelse og sundhedsfremme i spil i samtalen. Jf. afsnittet om handlekompetence, er det en forudsætning for udfoldelse af handlekompetence, at borgeren har de nødvendige kundskaber, og derfor er det vigtigt, at den sundhedsprofessionelle løbende vurderer, hvornår det er nødvendigt at byde ind med faktuel viden om fx livsstilens betydning for det fysiske helbred. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 11

MÅLGRUPPE Der tilbydes sygdomsspecifik undervisning til alle borgere over 18 år, som er bosat i Københavns Kommune, og som er diagnosticeret med enten type 2 diabetes, hjerte-kar-sygdom (iskæmisk hjertesygdom, hjertesvigt, hjerteklapopererede) eller KOL henvist fra almen praksis eller hospital jf. gældende henvisningskriterier 10. I forlængelse af Region hovedstadens forløbsprogrammer skal alle borgere med type 2 diabetes, hjerte-kar-sygdom eller KOL som udgangspunkt altid tilbydes et sammenhængende standardiseret rehabiliteringstilbud, herunder sygdomsspecifik undervisning. SÆRLIGE MÅLGRUPPER Den sygdomsspecifikke undervisning på hold kan lokalt tilpasses særlige målgrupper fx borgere med anden etnisk baggrund end dansk eller integreres med andre indsatser i forebyggelsescentret. Hvis et forebyggelsescenter tilbyder sygdomsspecifik undervisning tilpasset særlige målgrupper, skal forebyggelsescenteret have en instruks for hvilke målgrupper, der kan deltage i hvilke tilbud, og hvordan de forskellige tilbud tildeles. Hold til særlige målgrupper skal fremgå af bilag 2, hvor hvert enkelt forebyggelsescenters sygdomsspecifikke tilbud er beskrevet. 10 Forløbsbeskrivelse for rehabilitering ved type 2 diabetes, KOL og hjerte-kar sygdom for borgere i Københavns kommune. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 12

FORMÅL Med et tilbud om sygdomsspecifik undervisning får personer med kroniske sygdomme en mulighed for at oparbejde en forståelse af egen sygdom, behandling og muligheder for at ændre på forskellige livsforhold, der har direkte eller indirekte betydning for udviklingen af sygdom og livskvalitet. Det primære formål med den sygdomsspecifikke undervisning er: At styrke borgernes tiltro til at kunne håndtere livet med kronisk sygdom bedst muligt i et aktivt samspil med pårørende og sundhedsprofessionelle At styrke borgernes kompetencer til at kunne håndtere livet med en kronisk sygdom og indgå i dialog med de sundhedsprofessionelle herom At medvirke til at skabe rammer for forandring, som understøtter borgerne i at leve bedst muligt med kronisk sygdom i samspil med deres eventuelle pårørende For at opfylde formålet er det målet, at borgeren: tilegner sig viden om effekt, årsag og forandrings- og visionsmuligheder i forhold til den specifikke sygdom tilegner sig praktiske færdigheder i at håndtere symptomer, behandling og forebyggelse lærer at genkende kroppens signaler på symptomer og forværring af sygdom kender til sygdomsspecifikke biologiske mål og værdier og kan forstå betydningen af dem kan omsætte det lærte til hverdagen med kronisk sygdom bliver bekendt med de generelle mål og effekten af behandlingen lærer hvordan han/hun kan indgå i en kvalificeret dialog med sundhedsprofessionelle får kendskab til, at kronisk sygdom kan medføre følelses- og identitetsmæssige forandringer. Ovenstående mål er formuleret i Region Hovedstadens retningslinjer for sygdomsspecifik undervisning. I forebyggelsescentrene er målene relateret til borgernes livssituation, og forankret i borgernes hverdagsliv. Det betyder, at undervisningstemaerne på side 16 har fået et mere sundhedspædagogisk udtryk end tilfældet er med ovenstående mål. Herudover er brugerinddragelse i Københavns Kommune helt centralt for opfyldelsen af ovenstående mål. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 13

ANBEFALINGER I det følgende beskrives de anbefalinger som skal følges i forbindelse med tilrettelæggelse og gennemførelse af sygdomsspecifik undervisning. TILDELING AF UNDERVISNING Borgere, som deltager i forebyggelsescentrenes tilbud om sygdomsspecifik undervisning, skal forinden have en Første samtale om sundhed med en medarbejder i det pågældende center for at afdække borgerens situation, herunder motivation, ønsker og ressourcer. Tildelingen af sygdomsspecifik undervisning sker på baggrund af henvisningen samt en sundhedsfaglig og sundhedspædagogisk vurdering foretaget ud fra de oplysninger, som er kommet frem under samtale med borgeren (primært Første samtale om sundhed, men indsatsen kan også tildeles senere i forløbet på baggrund af en Forløbssamtale) Afhængig af borgerens behov og motivation er det muligt at tildele et af to forskellige forløb: Holdforløb Individuelt forløb Holdforløb tilbydes som standard til alle borgere med diagnosen type 2 diabetes, hjerte-karsygdom eller KOL. Individuelle forløb kan tilbydes som alternativ til holdforløb. Der kan undtagelsesvis tildeles et individuelt forløb, hvis: borgeren ikke forstår dansk, og der ikke er plads på et holdforløb på det sprog borgeren taler på forebyggelsescenteret (sidstnævnte gælder kun FCN) borgeren ikke selvstændigt kan følge et undervisningsforløb jf. henvisningskriterier Borgeren ikke har brug for et helt holdforløb og kan nøjes med få individuelle samtaler Tabel 1: Oversigt over den maksimale ydelse i de to undervisningsforløb UNDERVISNING Holdforløb Individuelt forløb Standard tidsforbrug Standard tidsforbrug med tolk 7 x 90 min 14 timer 3 t. x 2 i 2 uger + 2 t. opf. 1 x 75 min opstart 3 x 30 min opfølgning 1 x 90 min opstart 3 x 60 min opfølgning Den allokerede tid for henholdsvis hold- og individuelle forløb, udgør en fleksibel standardramme for det samlede tidsforbrug for de to indsatstyper. For holdundervisning er det muligt at planlægge med undervisningsgange af kortere eller længere varighed end 90 min. så længe det samlede tidsforbrug overholdes. For de individuelle forløb er det muligt at afholde korte eller længere samtaler end det angivet tidsforbruget så længe det samlede tidsforbrug overholdes. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 14

SUNDHEDSPÆDAGOGISKE ANBEFALINGER Sygdomsspecifik undervisning bidrager til at give borgere med kroniske sygdomme indsigt, redskaber og handlekompetencer, som over tid kan føre til sundhedsfremmende livsstilsændringer og bedre håndtering af livet med kronisk sygdom dvs. øget egenomsorg. I den sygdomsspecifikke undervisning er det hverdagsliv, livsstil og krop der er målet for forandring og udvikling af handlekompetencer. Den formidlede viden i et sygdomsspecifikt undervisningsforløb skal relateres til borgernes hverdagsliv, da langt de fleste beslutninger omkring sundhed træffes i det daglige liv og i sociale sammenhænge. Når borgerne håndterer sundhed og sygdom er det oftest egne erfaringer med, hvad der virker, og hvad der ikke virker, der bruges og ikke nødvendigvis de sundhedsprofessionelles ekspertviden. Viden om læringsprocesser er centralt for uddannelsesforløbenes tilrettelæggelse. Det er det enkelte forebyggelsescenters ansvar at indtænke forskellige læringsformer i undervisningsforløbet så indholdet kan omsættes til borgernes dagligdag. Som en del af projekt Egenomsorg som led i patientundervisning har DSI udgivet følgende rapport, der kan understøtte den konkrete sundhedspædagogiske tilrettelæggelse af patientundervisning: Sociale forandringsfællesskaber. En guide til arbejdet med egenomsorg i patientuddannelser (Grøn & Hansen, 2012) UNDERVISNINGSTEMAER Københavns Kommune følger Region Hovedstadens anbefalinger vedr. de emner, der som minimum bør indgå i et sygdomsspecifikt uddannelsesforløb for borgere med henholdsvis type 2 diabetes, hjerte-kar-sygdom eller KOL. For hver sygdomsgruppe har regionen udviklet undervisningsmateriale, der understøtter undervisningen. I figur 1 er emnerne grupperet og omdøbt så de passer ind i forebyggelsescentrenes retorik. Figuren illustrerer de emner, der som minimum skal være indeholdt i den sygdomsspecifikke undervisning for de forskellige sygdomsområder. Afhængig af sammensætningen af borgere på de enkelte hold, herunder sværhedsgraden af den enkelte borgers sygdomstilstand og livssituation, vil der være forskel på rækkefølgen og vægtningen af de forskellige temaer. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 15

Figur 1: Undervisningstemaer for sygdomsspecifik undervisning i forebyggelsescentre Type 2 diabetes KOL Hjerte-kar sygdom Sygdomsforståelse symptomer Metabolsk regulation Behandling af hyperglykæmi Diabetiske senkomplikationer Fodpleje og behandlig Graviditet Relaterede sygdomme Sygdomsforståelse symptomer Respiration, dyspnøhåndtering og sekretmobilisering Inhalationsmedicin /complaiance Angst og åndenød Selvhjælpsplan ved eksacerbationer Palliation Det normale hjerte Sygdomsforståelse, herunder forandringer i hjertekredsløb Symptomer Hjerteundersøgelser Relaterede sygdomme * Undervisningen i FC bygger videre på undervisningen i det akutteforløb i hospitalsregi Motion Rygning Mad Alkohol Mental sundhed Ændring af vaner Fastholdelse af livsstilsændringer Motion Rygning Mad Alkohol Mental Sundhed Ændring af vaner Fastholdelse af livsstilsændringer Motion Rygning Mad Alkohol Mental Sundhed Ændring af vaner Fastholdelse af livsstilsændringer At leve med sygdommen Pårørende Sociale og praktiske forhold Rejser Ramadan At leve med sygdommen Pårørende Sociale og praktiske forhold Rejser Ramadan At leve med sygdommen Pårørende Sociale og praktiske forhold Rejser Ramadan AFSLUTNING AF UNDERVISNINGSFORLØB Sygdomsspecifik undervisning er både en del af et sammenhængende rehabiliteringsforløb i det enkelte forebyggelsescenter og en del af et sammenhængende behandlingsforløb i det samlede sundhedsvæsen. Når en borger afslutter et sygdomsspecifikt undervisningsforløb (hold og individuelt) skal den ansvarlige tovholder for forløbet udarbejde et slutnotat indeholdende: kort status for fremmøde, og vurdering af borgerens udbytte af indsatsen fx de emner som borgeren har fået viden om Alle borgere, som har deltaget i et af forebyggelsescentrenes undervisningstilbud, uanset om det har været et enkeltstående tilbud eller et kombineret forløb af flere indsatstyper, skal have en afsluttende samtale om sundhed eller en samtale med afsluttende karakter [1], i forbindelse med afslutningen af deres forløb i forebyggelsescentret. [1] Eksempelvis kan den sidste samtale i det individuelle undervisningsforløb godt gælde for en afsluttende samtale, blot elementerne for den Afsluttende samtale om sundhed implementeres i samtalen. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 16

I forlængelse af den afsluttende samtale om sundhed, udarbejder kontaktpersonen en epikrise til egen læge og en personlig handleplan jf. den faglige vejledning for samtale om sundhed. Information fra slutnotatet for den sygdomsspecifikke undervisning indgår her i. Genhenvisning til sygdomsspecifik undervisning Hvis der sker ændringer i sygdomsudviklingen, eller der opstår et behov hos borgeren, kan det sygdomsspecifikke undervisningsforløb blive gentaget. PERSONALETS KOMPETENCER Alle medarbejdere i forebyggelsescentrene bør have grundlæggende kompetencer, inden for den motiverende samtale og en anerkendende pædagogisk tilgang. Det er grundlaget for, at medarbejderne kan skabe et læringsmiljø, hvor borgeren er i centrum og hvor borgerens empowerment og self-efficacy styrkes. Overordnet set er forebyggelsescentrenes kerneopgave livsstilsindsatser. Personalet i forebyggelsescentrene skal derfor have generel viden om sundhedsfremme og forebyggelse samt sundhedsfaglige og sundhedspædagogiske kompetencer. Det er en meget væsentlig sundhedspædagogisk opgave at udvikle metoder, der både fokuserer på forandringer hos deltagerne i forløbene og på, hvordan man får en gruppe til at fungere optimalt, dvs. skabe rammer for god gruppedynamik. Specifik kompetencebeskrivelse for medarbejdere, der varetager sygdomsspecifik undervisning: Tovholderen for de sygdomsspecifikke undervisningsforløb, og de medarbejdere der afholder individuelle undervisningsforløb er sygeplejerske Sundhedspædagogisk efter-/videreuddannelse, herunder særligt fokus på gruppedynamik. Viden om den specifikke kroniske sygdom og helhedsbilledet af at leve med denne sygdom. Undervisnings- og vejledningskompetence inden for kronisk sygdom. Det er centerchefen i det enkelte center, som har ansvaret for, at alle medarbejdere har de nødvendige kompetencer, og at alle opgaver kan løses på det rette kompetence- og kvalitetsniveau. Der bør derfor både sikres kompetenceudvikling af nye medarbejdere samt løbende kompetenceudvikling af alle medarbejdere med henblik på at sikre et højt og ensartet kompetenceniveau på tværs af medarbejdere og centre. Udvikling af medarbejdernes kompetencer (nye som erfarne) kan bl.a. sikres gennem systematisk intern oplæring i centrene (sidemandsoplæring). Samtidig kan der være behov for kompetenceudvikling af medarbejdere i forhold til viden på et specifikt fagområde fx alkohol, kronisk sygdomme (KOL, diabetes, hjerte), kost, rygning m.m. Det er forebyggelsescenterchefens opgave at udpege en relevant sundhedsfaglig medarbejder, der er ressourceperson for indsatsområdet for den faglige vejledning og som kan indgå i udviklingsog kvalitetsarbejde og revurdering af indeværende retningslinje. TILRETTELÆGGELSE AF UNDERVISNINGSFORLØB Hvis der i den sygdomsspecifikke undervisning integreres andre indsatser fx praktisk madlavning eller fysisk træning, skal timetallet for det integrerede tilbud svare til det sammenlagte timeantal for de to enkeltindsatser. Hvis et forebyggelsescenter tilbyder brush-up af den sygdomsspecifikke undervisning skal timeforbruget tages fra timer allokeret til sygdomsspecifik undervisning. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 17

Når der lokalt afviges fra det allokerede timeantal til holdforløb eller individuelle forløb, skal det enkelte forebyggelsescenter redegøre for den valgte undtagelse i bilag 2, fx i forbindelse med undervisningstilbud til særlige målgrupper. Afvigelser fra standardforløbene revideres og godkendes i Forum for forebyggelsescentre en gang årligt i januar. Bilag 2 indeholder en opgørelse over alle aktuelle sygdomsspecifikke undervisningsforløb i Københavns Kommunes forebyggelsescentre. REGISTRERING Inden ibrugtagningen af KOS2, skal undervisningsindsatserne registreres i Sundhedsportalen. Der er implementeret mindre ændringer i Sundhedsportalen for at understøtte aktiviteterne i forebyggelsescentrene. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 18

KVALITETSMÅLING Målingen af kvalitet sker primært i form af ledelsesinformation udarbejdet på baggrund af data fra Sundhedsportalen og HD Winlog. Derudover vil data fra brugerundersøgelserne indgå og endelig kan det i nogle tilfælde være relevant at benytte journalaudits som redskab til kvalitetsmåling. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 19

BILAG 1: PERSONER INVOLVERET I UDARBEJDELSEN AF RETNINGSLINJEN TYPE 2 DIABETES Marie-Louise Djurhuus, FCA Janne Jaque Carlsen, FCVa Gunay Seven, FCN Lotte Marie Jensen, FCØ Forebyggelsescenterchef Susanne Westergren, FCV Forebyggelsescenterchef Birgitte Gade Koefoed, FCN Mette Ryle, Center for Sundhed KOL Sophie Bolton, FCV Rikke Høgsbro Holm, FCØ Hanne Dybdal Ehlers, FCA Janne Jaque Carlsen, FCVa Lisbeth Juul Olsen, FCN Forebyggelsescenterchef Hanne Morthorst, FCØ Mette Ryle, Center for Sundhed HJERTE-KAR SYGDOM Anne Kristine Hvas van der Zaag, FCN Nele Just, FCVa Johanne kristine Baagøe Forebyggelsescenterchef Susanne Westergren, FCV Forebyggelsescenterchef Birgitte Gade Koefoed, FCN Forebyggelsescenterchef Marianne Cosgrave, FCVa Forebyggelsescenterchef Anette Maj Billesbølle, FCA Forebyggelsescenterchef Hanne Morthorst, FCØ Mette Ryle, Center for Sundhed FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 20

FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 21

BILAG 2: AKTUELLE TILBUD I ALLE FOREBYGGELSESCENTER Følgende skema viser, hvilke undervisningstilbud som hvert forebyggelsescenter har planlagte med i 2014. NAVN STED SESSION /TID ANTAL TID IALT ANTAL GANGE/ÅR HOLD - KOL FCV 90 MIN. 7 630 MIN. 10, 5 T 2-3 HOLD TYPE 2 DIABETES FCV 90 MIN. 7 630 MIN. 10, 5 T 4 HOLD HJERTE-KAR-SYGDOM FCV 90 MIN. 7 630 MIN. 10, 5 T 2-3 HOLD - KOL FCA 120 MIN. 5 600 MIN. 10 T. 4 FCA 120 MIN. 3 630 MIN. 10 HOLD TYPE 2 DIABETES 90 MIN. 90 MIN. (OPF.) 2 1 10,5 T. (2 AFTEN HOLD) FCA 75 MIN. 6 570 MIN. 2-4 HOLD HJERTE-KAR-SYGDOM 120 MIN. (OPF.) 1 9,5 T. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 22

FCØ 60 MIN 7 630 MIN 2-4 HOLD - KOL 105 (OPF.) 180 (MADL.) 2 3 (540 M) FCØ 90 MIN 1 630 MIN 6-8 HOLD TYPE 2 DIABETES 75 MIN 6 45 (OPF. 2 HOLD) 2 180 (MADL.) 3 (540 MI) FCØ 90 MIN 1 630 MIN 4 HOLD HJERTE-KAR-SYGDOM 120 MIN 60 MIN (OPF.) 4 1 HOLD - KOL FCVA 90 MIN. 7 630 MIN. 10, 5 T 5 HOLD TYPE 2 DIABETES FCVA 90 MIN. 7 630 MIN. 10, 5 T 12 HOLD HJERTE-KAR-SYGDOM FCVA 90 MIN. 7 630 MIN. 10, 5 T 5 HOLD - KOL FCN 90 MIN. 7 630 MIN. 10, 5 T 4 FCN 180 MIN. 1 630 MIN 9 HOLD TYPE 2 DIABETES 120 MIN. 90 MIN. (OPF.) 3 1 10,5 T. HOLD HJERTE-KAR-SYGDOM FCN 60 MIN. 6 360 MIN. 6 T 4 FCN 180 MIN 4 840 MIN. 10 HOLD - TOLK 120 MIN. (OPF.). 1 14 T. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 23

INDIVIDUEL ALLE FC 75 MIN 30 MIN.. 1 3 165 MIN. 2,75 T INDIVIDUEL - TOLK ALLE FC 90 MIN. 60 MIN. 1 3 270 MIN. 4,5 T. FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING SIDE 24

FAGLIG VEJLEDNING FOR UNDERVISNING TYPE 2 DIABETES, KOL, HJERTE-KAR-SYGDOM Redaktion Center for sundhed Kontakt Københavns Kommune Sjællandsgade 40 2200 København K

KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og omsorgsforvaltningen Center for sundhed Sjællandsgade 40 2200 København K Telefon: 35 30 35 30 www.kk.dk