1 PROBLEMFELT...3 1.1 DE ØKONOMISKE PROBLEMER...3 1.2 EN SUNDHEDSREFORM ER VEDTAGET...4 1.3 KAN SUNDHEDSREFORMEN LØSE PROBLEMERNE?...5 1.4 PROBLEMFORMULERING...7 2 METODE...8 2.1 BEGREBSAFKLARING...8 2.2 VORES ROLLE SOM FORSKERE I FELTET...9 2.3 BRUG AF TEORI...10 2.4 EKSEMPLIFICERENDE CASE...11 2.5 VALG AF EMPIRI...12 2.6 ANALYSESTRATEGI...14 3 SUNDHEDSVÆSENET I USA...16 3.1 INDRETNINGEN AF DET AMERIKANSKE SUNDHEDSVÆSEN...16 3.2 HISTORIK...17 3.3 MEDICARE OG MEDICAID...18 3.4 HVORFOR ER DER BEHOV FOR EN SUNDHEDSREFORM?...18 4 SUNDHEDSREFORMENS INTENTIONER...21 4.1 DE OVERORDNEDE FORMÅL MED REFORMEN...21 4.2 MÅL 1: SUNDHEDSFORSIKRING TIL ALLE AMERIKANERE...22 4.2.1 NYE FORPLIGTELSER FOR BORGERE OG ARBEJDSGIVERE...22 4.2.2 REGULERING AF FORSIKRINGSMARKEDET...23 4.2.3 OFFENTLIGT STØTTEDE FORSIKRINGSPROGRAMMER...24 4.3 MÅL 2: OMKOSTNINGSSTYRING...25 4.3.1 EFFEKTIVISERING AF SUNDHEDSSEKTOREN...25 4.3.2 DELT ANSVAR FOR FINANSIERING...26 4.3.3 ØKONOMISKE INCITAMENTER FOR OVERHOLDELSE AF REFORMEN...27 4.4 MÅL 3: GENNEMSIGTIGHED I SUNDHEDSSEKTOREN...28 4.4.1 TILTAG DER SKAL SIKRE GENNEMSIGTIGHED...29 4.5 OPSUMMERING AF SUNDHEDSREFORMENS INTENTIONER...30 1
5 TEORETISK ANALYSE AF PROBLEMER OG LØSNINGER...31 5.1 INFORMATIONSPROBLEMER I DET AMERIKANSKE SUNDHEDSVÆSEN...31 5.1.1 JERNTREKANTEN...32 5.1.2 ADVERSE SELECTION...33 5.1.3 MANGLENDE KONKURRENCE GRUNDET ASYMMETRISK INFORMATION...34 5.1.4 TREDJEPART BETALER SKABER OVERFORBRUG...36 5.1.5 RISIKOEN FOR MORAL HAZARD...37 5.1.6 MORAL HAZARD OG PERVERSE MÅLEEFFEKTER...38 5.2 OPSUMMERING AF DEN TEORETISKE ANALYSE AF PROBLEMER OG LØSNINGER...39 6 SUNDHEDSREFORMEN I MASSACHUSETTS...41 6.1 FALD I ANTALLET AF UFORSIKREDE...41 6.1.1 ØGET LÆGEMANGEL EFTER SUNDHEDSREFORMENS INDFØRELSE...44 6.2 REFORMENS PRIS...45 6.2.1 ØGEDE UDGIFTER TIL DE OFFENTLIGE PROGRAMMER... 45 6.2.2 UKLARHED OM PRISSTIGNINGER PÅ PRIVATE FORSIKRINGER...46 6.3 DÅRLIG TIMING ELLER DÅRLIG PLANLÆGNING?... 48 6.4 OPSUMMERING PÅ SUNDHEDSREFORMEN I MASSACHUSETTS...49 7 KONKLUSION...51 7.1 MÅL 1) AT SØRGE FOR AT ALLE AMERIKANERNE HAR EN SUNDHEDSFORSIKRING...51 7.2 MÅL 2) BEDRE STYRING AF SAMFUNDETS UDGIFTER TIL SUNDHED MED HENBLIK PÅ AT NEDBRINGE OMKOSTNINGERNE...53 7.3 MÅL 3) AT GØRE SUNDHEDSSYSTEMET MERE GENNEMSIGTIGT OG PÅLIDELIGT....54 8 PERSPEKTIVERING...56 9 LITTERATURLISTE...58 2
1 Problemfelt Den 23. marts 2010 var en historisk dag: Præsident Barack Obamas store satsning omkring at få gennemført en sundhedsreform i USA lykkedes, og han kunne stolt underskrive Patient Protection and Affordable Care Act (The Economist 2010). Dermed blev der foreløbigt sat en stopper for diskussionerne omkring reformer på sundhedsområdet i USA; et emne, der har været underlagt heftig politisk debat siden starten af det tyvende århundrede (Folland et al. 2007: 464-465, AP 2010). Debatten har på det ideologiske niveau været centreret omkring, hvorvidt det er en fundamental ret at have adgang til sundhedsydelser, og i så fald hvem der skal betale for ydelserne, hvem der skal have adgang til hvilke ydelser og under hvilke betingelser (Stiglitz 2000: 321). Amerikanerne er splittet i to politiske lejre, når det gælder deres synspunkter på det offentliges rolle i sundhedsvæsenet. Demokraterne, der har været fortalere for en ny offentligt reguleret og til dels offentligt finansieret sundhedsplan, argumenterer med, at det store antal uforsikrede amerikanere skaber direkte og skjulte omkostninger, som deles af alle, og at en udvidelse af den offentlige dækning vil skabe både bedre behandlingskvalitet for alle, men også sænke andre samfundsmæssige omkostninger. Republikanerne derimod mener, at en lov, der påkræver den enkelte at have en sundhedsforsikring, er et indgreb i den personlige frihed, og at andre måder at reducere udgifter til sundhedsvæsenet på ville være at foretrække. (Roesen 2009) 1.1 De økonomiske problemer Ifølge en rapport udarbejdet af Council of Economic Advisers, som er præsidentens økonomiske rådgivere, lå udgifterne til sundhedsvæsenet i USA i sommeren 2009 på ca. 18 % af BNP. Det er den højeste andel af BNP tilegnet sundhedsvæsenet i noget land i verden, og tallet er stadigt stigende. Hvis stigningen i sundhedsudgifter fortsatte uden indgreb, vil udgifterne til sundhed udgøre 34 % af BNP i 2040. (Council of Economic Advisers 2009: 2) 3
Kilden til de høje udgifter skal findes i et ineffektivt marked for sundhedsydelser, hvor flere af de nuværende betalingssystemer belønner medicinske input frem for de faktiske resultater af behandlingerne. Ydermere er høje administrative omkostninger samt utilstrækkeligt fokus på sygdomsforebyggelse medvirkende til ineffektiviteten. Endeligt skaber ufuldkommenheder på markedet for private sundhedsforsikringer grobund for socialt ineffektive niveauer af dækning, idet eksempelvis asymmetrisk information mellem de implicerede parter gør forsikringsmarkedet dyrt og uigennemsigtigt. (Council of Economic Advisers 2009: 2) De uforholdsmæssigt høje udgifter til sundhed bliver endnu tydeligere, når de bliver sammenholdt med det faktum, at 46 millioner amerikanere på nuværende tidspunkt slet ikke har en sundhedsforsikring i en periode i løbet at året, ofte grundet arbejdsløshed. Dette tal er forventes at stige til 72 millioner mennesker i 2040, hvis ikke der gribes ind. Hovedårsagerne til den manglende dækning er primært de høje priser for sundhedsforsikringer, der blandt andet gør det svært for små virksomheder at tilbyde deres medarbejdere en sådan (Council of Economic Advisers 2009: 3). Ydermere er der tendens til, at de private forsikringsselskaber udelukker nogle mulige forsikringstagere, hvis forsikringsselskabet kan forvente høje udgifter til disse, eksempelvis personer med en arvelig sygdom i familien og personer, der har fået konstateret en kronisk sygdom. For disse grupper i befolkningen er det enten meget bekosteligt eller helt umuligt at tegne en sundhedsforsikring (Stiglitz 2000: 316). Der findes dog statslige sundhedsforsikringer, som yder støtte til de mest udsatte grupper i befolkningen. De vigtigste er Medicare, der er målrettet de ældre, og Medicaid, der dækker de allerfattigste. Også disse programmer er underlagt uforholdsmæssigt høje udgifter, og det forventes, at de vil stige voldsomt i fremtiden, hvis ikke udgifternes himmelfart standses. (Council of Economic Advisers 2009: 6). 1.2 En sundhedsreform er vedtaget Det virker paradoksalt, at 16 % af befolkningen i et af verdens rigeste lande ikke har en sundhedsforsikring, især når landet samtidig har verdens dyreste sundhedsvæsen. Det vidner om ineffektivitet og en dårlig strukturering af systemet. Dette er da også en af grundene til, at Barack Obama oplevede så overvældende popularitet og vælgeropbakning, 4
da han i 2008 gik til valg på blandt andet at reformere det amerikanske sundhedsvæsen (Pedersen 2010). Efter mange tidligere forfejlede reformforsøg samt lang tids forhandlinger og ændringer i lovforslagene blev USA s hidtil mest gennemgribende reform af sundhedsvæsenet vedtaget d. 23. marts 2010 under navnet Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA). Reformen indeholder en række tiltag, der skal opfylde to overordnede mål: At sørge for, at en større andel af den amerikanske befolkning får en sundhedsforsikring samt at skabe kontrol over udgifterne til sundhedsområdet. Det mest afgørende punkt i reformen er, at det fra 2014 bliver lovpligtigt for alle amerikanere at have en sundhedsforsikring. Dette skal blandt andet opfyldes gennem forskellige initiativer, der skal sikre, at flere skal kunne få råd til en sundhedsforsikring, samt ved at indføre specielle skatteregler til virksomheder, der skal gøre det lettere at tilbyde sundhedsforsikringer til deres ansatte. (Detailed summary 2010: 1, 3). Det offentlige vil endvidere regulere det private forsikringsmarked kraftigt fremover for at lette befolkningens adgang hertil samt for at presse prisniveauet på forsikringer ned. (Detailed summary 2010: 1-2). 1.3 Kan sundhedsreformen løse problemerne? Til trods for at reformen umiddelbart lover en løsning på de mest markante problemer i USA's sundhedsvæsen, spænder holdningerne til den vidt. Reaktionerne går fra hysterisk iver blandt visse demokrater til dyb bekymring hos blandt andre republikanske økonomer. Størstedelen af de kritiske røster går på, at reformen ikke er finansieret, og at de økonomiske konsekvenser derfor vil blive uoverskuelige. Kongressens upartiske budgetkontor har estimeret, at reformen vil koste den føderale regering $940 mia. over de næste ti år. Den upartiske tænketank RAND forudser dog, at når de hidtil uforsikrede, der hidtil ikke har modtaget sundhedsydelser eller kun har fået hjælp ved akutte behov, får adgang til sundhedsvæsenet, vil de begynde at efterspørge rutineydelser, og dermed vil de faktiske udgifter til sundhedsvæsenet ligge langt over budgetkontorets beregning. En del af denne regning vil dog blive betalt af de private forsikringsselskaber, og desuden regner man med, at mere præventiv behandling som eksempelvis udbredelse af forebyggende medicin vil betyde færre udgifter til akutte behandlinger. (The Economist 2010) 5
De fleste af disse forudsigelser er baseret på en blanding af økonomiske teorier og - beregninger samt forventningerne til de konkrete lovændringers gennemslagskraft. Fordi reformen omfatter så store beløb som den gør, og omfatter så mange millioner mennesker, er det dog svært præcist at forudsige den egentlige effekt af reformen. Vil man alligevel allerede nu forsøge at forudsige nogle umiddelbare resultater, kan man med fordel vende sig mod erfaringer fra delstaten Massachusetts. Her indførtes allerede i 2006 en sundhedsreform kaldet Chapter 58, som indeholder mange af de samme virkemidler som PPACA. Som vigtigste lighed blev det også i Massachusetts lovpligtigt at tegne en sundhedsforsikring, og mange tiltag lig Obamas reform blev indført for at gøre det muligt for lavindkomstgrupper at have råd til en forsikring (Conference Committee Report 2006). Til trods for at reformen i Massachusetts på nuværende tidspunkt kun har fungeret i en kortere årrække, kan man dog allerede nu se visse resultater. Eksempelvis er Massachusetts nu den stat i USA med den laveste andel af uforsikrede indbyggere, nemlig kun 3% af indbyggerne per november 2009, mod 10% før reformens vedtagelse (Connector 2010: 4, Nardin et al. 2009: 7). Til gengæld viser en undersøgelse foretaget af den nyliberalistiske tænketank CATO, at loven ikke har forbedret befolkningens sundhed, men blot har forårsaget stigende forsikringspræmier og stigende tilgang til de offentlige programmer. Måske netop derfor har omkostningerne vist sig at være 1/3 højere end forventet, stigende med 10 % årligt, hvilket har skabt massiv kritik af Massachusetts-reformen fra flere sider. (The Economist 2010, Yelowitz & Cannon 2010: 9). Spørgsmålet er, om man på baggrund af de indledende resultater fra Massachusetts kan forudsige fremtidige resultater - positive som negative - af Obamas stort opslåede sundhedsreform. Til trods for at der nødvendigvis må forekomme en vis fejlmargin i forbindelse med et forsøg på at spå om langsigtede konsekvenser ud fra kortsigtede resultater, vil vi i denne rapport gøre forsøget. Efter at have foretaget en teoretisk analyse af de virkemidler, som Obamas sundhedsreform vil benytte til at imødekomme problemerne på sundhedsområdet, vil vi drage paralleller til de lignende tiltag, der er blevet gennemført i Massachusetts. Deraf vil vi forsøge at vurdere, hvorvidt Obamas reform kan opfylde dens intentioner, samt hvilke problemer der eventuelt måtte stå i vejen for opfyldelsen af disse intentioner. 6
1.4 Problemformulering Kan Obamas sundhedsreform opfylde intentionerne? 7
2 Metode Inden vi påbegynder den egentlige analyse af reformen og dens virkemidler, vil vi i dette kapitel først gennemgå de metodiske overvejelser, der har ligget til grund for udarbejdelsen af denne rapport. Dette indbefatter en afklaring af de væsentligste begreber vi bruger i rapporten, en diskussion af hvordan vores baggrund påvirker vores tilgang til feltet samt en forklaring af vores valg og brug af teori. Dernæst redegør vi for, hvorfor og hvordan vi har anvendt Chapter 58 som case, og hvilken betydning vores anvendte kilder har for de resultater, vi fremlægger i rapporten. Afslutningsvis fremlægger vi vores analysestrategi i form af en kort gennemgang af analysens kapitler. 2.1 Begrebsafklaring Med Obamas sundhedsreform mener vi Patient Protection and Affordable Care Act, lovnummer H. R. 3590, der blev vedtaget i Repræsentanternes Hus d. 23. marts 2010 og forinden i Senatet. Vi vil hovedsageligt benævne den ved forkortelsen PPACA, men i visse sammenhænge omtaler vi den som Obamas reform. Når vi i problemformuleringen skriver intentioner, mener vi de formål, som ønskes opnået gennem reformen. Vi bruger ordet intentioner som en bred betegnelse for samtlige formål og hensigter med reformen, mens vi omtaler de enkelte delmål som mål eller formål. For at kunne forudsige mulighederne for at Obamas sundhedsreform kan opfylde intentionerne, inddrager vi erfaringerne fra den sundhedsreform, der blev gennemført i Massachusetts i 2006. Denne er en sammensmeltning af lovene H 4479 og S 2282 men kaldes, når den omtales i vores empiri Chapter 58, og vi vil derfor mestendels bruge dette navn gennem rapporten. I nogle tilfælde vil vi dog blot omtale den som sundhedsreformen i Massachusetts. Når vi i rapporten bruger adjektivet amerikanske, henleder dette til USA, og med sundhedsvæsen, sundhedssystem mv. mener vi hele eller dele af det fragmenterede system, der udbyder sundhedsydelser. Det være sig lægehuse, hospitaler, plejehjem mv. Derudover indgår også dem, der betaler for disse sundhedsydelser, altså private forsikringsselskaber eller staten som finansieringspart. 8
Der vil i nogle tilfælde være sammenfald mellem de privatpersoner, som vi benævner borgere, patienter og individer. Grundlæggende vil vi i rapporten tage udgangspunkt i, at alle disse først og fremmest er borgere, men i nogle sammenhænge kan det være mere præcist at kalde dem eksempelvis patienter. Forsikringstagere kan i rapporten både dække over private personer såvel som arbejdsgivere, når disse tilbyder deres ansatte en sundhedsforsikring. Modsat herhjemme, hvor alle har adgang til gratis sundhedsydelser, der finansieres af det offentlige, fungerer sundhedsforsikringer i USA på markedsvilkår, og forsikringstegnelse har indtil nu for de flestes vedkommende været frivillig. Sundhedsforsikringer udbydes således både af det offentlige og af private forsikringsselskaber. Disse kan både være forprofit og non-profit, men går i vores rapport under ét. Vi forsøger i rapporten at eksplicitere, hvornår vi taler om den føderale stat og hvornår vi snakker om delstater ved at bruge disse betegnelser. Når vi blot bruger betegnelsen staten betyder det, at det er underordnet hvilket politisk/administrativt niveau, der er tale om. Som samlebetegnelse for disse to niveauer, og når vi taler teoretisk om deres rolle, vil vi omtale det offentlige, der dermed skal forstås som den teoretiske modsætning til det private marked. 2.2 Vores rolle som forskere i feltet Som studerende i Danmark befinder vi os langt fra dette projekts genstandsfelt. Det være sig geografisk men også i nogen grad kulturelt, hvilket blandt andet bevirker, at vi ikke tidligere har stiftet bekendtskab med, eller har personlige erfaringer med, måden hvorpå det amerikanske sundhedsvæsen er indrettet. Vi har kunnet følge vedtagelsen af reformen i medierne, men al tilgængelig information omkring beslutningsprocessen, resultaterne og holdningerne til reformen og sundhedssystemet i øvrigt har været som sekundære og tertiære kilder, og de er dermed allerede blevet bearbejdet og tolket af andre. Det, at vi bor og er opvokset i Danmark, betyder dog således også, at vi har erfaringer med et helt andet slags velfærdssamfund med et offentligt finansieret sundhedsvæsen. Dette medfører unægtelig en form for forudindtagethed i vores tilgang til projektet, idet vores analyse af USA s sundhedsvæsen samt de punkter, vi har vægtet som værende de vigtigste 9
i reformen, unægtelig vil være valgt ud fra vores egne forudindtagne fordomme og erfaringer. Dette kan dog også vise sig at være en fordel, idet størstedelen af vores kilder er amerikanske, og således vil bære præg af at være skrevet af forskere, der har personlige relationer til systemet. Vores afstand til genstandsfeltet kan således være en sund kritisk distance til den insider-prægede kritik eller ros af systemet, som ses i visse af vores amerikanske kilder. 2.3 Brug af teori Fordi at den amerikanske sundhedsreform kun lige var blevet vedtaget ved påbegyndelsen af denne projektrapport, er der endnu ikke nogle resultater af den at arbejde med. Vi har derfor i stedet fundet det relevant at inddrage visse teoretiske anskuelser til at hjælpe os med at forudsige nogle resultater og eventuelt hvilke nye problemstillinger, der kunne opstå som følge af disse. Vi oplever, at problemerne i USA s sundhedsvæsen skyldes helt traditionelle markedsfejl, og især er forbundet med informationsasymmetri blandt parterne. Vi vil derfor, når det skønnes relevant, inddrage teori omkring informationsproblemer til at belyse de problemstillinger, som reformen søger at løse samt som hjælp til at give et bud på hvilke resultater, man kan forvente at se af reformen. I analysen af informationsproblemerne i USA s sundhedsvæsen inddrager vi blandt andet teori omkring adverse selction, moral hazard og principal-agent forhold, og forklarer i den forbindelse også betydningen af disse begreber. Vi har primært benyttet os af tekster af Joseph Stiglitz og i mindre grad Douma & Schreuder som det teoretiske udgangspunkt for at diskutere problemstillingerne. Stiglitz er kendt som forsker inden for informationsproblemer, for hvilket han blandt andet har modtaget en nobelpris, og vi finder, at dette er en god målestok for kvaliteten af hans forskning. Vi er indforstået med, at Stiglitz som teoretiker er særdeles optimistisk i forhold til offentlig intervention som løsning på flere markedsfejl, og at dette politiske ståsted vil påvirke den måde, hans teorier er fremstillet på. Havde vi brugt andre, mere markedsorienterede teoretikere ville udlægningen af løsningerne på de teoretiske problemer muligvis have set anderledes ud. Men da dette projekt skrives på Offentlig Administration, som i høj grad beskæftiger sig med det offentliges rolle og regulering, og 10
da PPACA netop handler om statslig regulering, mener vi, at Stiglitz udlægning af den økonomiske teori er til stor hjælp på vejen mod konklusionen. 2.4 Eksemplificerende case For at kunne vurdere reformens resultater har vi fundet det relevant at inddrage en konkret case, som i mindre målestoksforhold kan illustrere mulige resultater. Delstaten Massachusetts indførte i 2006 sundhedsreformen Chapter 58, som har stor lighed med tiltagene i PPACA. Denne reform er således relativt ny, men der er allerede foretaget flere opgørelser over resultaterne. Det er ikke vores hensigt i denne rapport at foretage et meget grundigt casestudie af sundhedsreformen i Massachusetts, men i stedet inddrages den som en eksemplificerende case, hvormed vi søger at undersøge om vores teoretiske forudsigelser om PPACA kan holde stik (Bryman 2004: 51-52). Vi mener, at en case alt andet lige bidrager til et mere kvalificeret bud på, om PPACA kan opfylde intentionerne, end en udelukkende teoretisk analyse ville kunne. Massachusetts udgør en illustrativ case, fordi den benytter stort set de samme virkemidler til opfyldelse af stort set de samme mål, som ses i PPACA. Endvidere er casen funderet i en amerikansk delstat, hvilket gør, at opbygningen af sundhedssystemet og de private forsikringsselskaber vil være nogenlunde den samme som på landsplan. Massachusetts har endvidere været genstand for meget opmærksomhed i den amerikanske debat omkring PPACA, idet der hersker en bred opfattelse af, at der er solid basis for sammenligning. Vi mener derfor med rette at kunne komme med generaliserende konstateringer omkring PPACA s muligheder for succes på baggrund af en analyse af de hidtidige resultater fra Massachusetts. Der er dog visse omstændigheder omkring Massachusetts sundhedsreform, der medfører forbehold for fuldt ud at kunne generalisere alene på baggrund af denne ene case. Dels har forudsætningerne for indførelsen af en reform i delstaten været anderledes, end de vil være på landsplan. Procentdelen af uforsikrede i Massachusetts før reformens indførelse var således noget lavere end på landsplan, og delstaten er forholdsvist rig sammenlignet med andre amerikanske delstater, hvilket måske har gjort det lettere at gennemføre reformen. I relation til dette er det måske vigtigste kriterium, der gør forskellen mellem de to reformer, at reformen i Massachusetts ikke havde til formål at nedbringe omkostningsniveauet, og 11
dette vil uden tvivl kunne ses på resultaterne. Med disse forbehold for øje mener vi dog stadig at kunne drage nytte af en analyse af tendenserne omkring resultater såvel som udgiftsniveauet i delstaten, når vi skal spå om resultaterne på føderalt niveau. 2.5 Valg af empiri Vi har valgt at foretage analysen af de to sundhedsreformer som en tertiær dokumentanalyse af rapporter og artikler produceret af andre. Dette mener vi giver os mulighed for at bringe flere kvalificerede og modsatrettede holdninger i spil, end eksempelvis kvalitative interviews sandsynligvis kunne gøre. Desuden befinder vi os som tidligere nævnt langt fra projektets genstandsfelt, og dette valg er derfor også et spørgsmål om begrænsede ressourcer. I vores analyse af om PPACA kan leve op til dens intentioner, har vi således valgt at inddrage mange forskellige former for tekster, der kan hjælpe til at besvare vores problemformulering. Dels de originale lovtekster, dels evalueringer udgivet af officielle statsinstitutioner, og dels publikationer om emnet udgivet af forskere og samfundsdebattører inden for blandt andet medicin og økonomi. Vores ambition er, at vi ved at sætte officielle lovtekster, teoretiske vurderinger af problemstillingerne samt akademiske bidrag til samfundsdebatten i spil sammen kan frembringe et kvalificeret bud på PPACAs mulighed for succes. Fordelene ved at bruge data indsamlet af andre er først og fremmest, at det er tidsbesparende (Bryman 2004: 202). Vi kunne have brugt officielle statistikker over eksempelvis antallet af uforsikrede, men vi har i stedet valgt at bruge vores kilders tal, når vi har sikret os, at de er forholdsvist enige om værdierne. En ulempe ved dette kan naturligvis være, at vi ikke kender forskernes metoder, og at deres eventuelle forudindtagede holdninger kan have påvirket resultaterne (Bryman 2004: 205). Både officielle dokumenter fra staten såvel som undersøgelser fra private organisationer har således et budskab, som de ønsker at viderebringe i teksterne. Vi har dog i videst mulige omfang undersøgt, hvem afsenderne af de anvendte rapporter er, hvilket i de fleste tilfælde har gjort os i stand til at gennemskue deres holdningsmæssige udgangspunkt, således at dette kunne tages i betragtning, når de bruges i analysen. 12
Når det gælder selve reformerne, er der tale om meget lange lovtekster, der beskriver tiltagene mere detaljeret, end vi har fundet det nødvendigt, idet vi ikke foretager en retlig analyse af de konkrete virkemidler men en mere overordnet analyse af reformens intentioner. Vi har derfor valgt ikke at nærlæse reformerne i deres fulde længde, men har i stedet støttet os til det officielle sammendrag og artikler, der beskriver indholdet af loven. At Obamas reform er så ny, betyder, at der stadig kan nå at ske ændringer, når de konkrete bekendtgørelser formuleres. Ligeledes kan der nogle gange være stor forskel på de mål og midler, som en lov foreskriver på papiret, og hvordan disse bliver tolket i praksis ved implementeringen. Dette kan vi ikke forudsige noget om, og vi må derfor begrænse vores analyse til at tage udgangspunkt i det officielle resume, som det var udformet ved vedtagelsen af reformen. Vi behandler ikke processen omkring forhandlingerne og vedtagelsen af reformen, og afgrænser os dermed fra de mere politiske og retlige diskussioner, der ligger i vedtagelsen af reformen. Ved projektets påbegyndelse har vi brugt diverse artikler og rapporter til at spore os ind på reformernes indhold og forskellige samfundsdebattørers holdning til dem. Desuden har vi brugt lærebøger i offentlig økonomi og sundhedsøkonomi, der beskriver det amerikanske sundhedsvæsen. Stiglitz s bog fra 2000 er brugt som teoretisk udgangspunkt for analysen, samt til at redegøre for opbygningen af det amerikanske sundhedsvæsen. Visse emner i bogen har dog ændret sig noget de sidste ti år, hvorfor vi har suppleret med blandt andre Folland et al. fra 2007 for at kunne beskrive systemet i dets nuværende form mere i detaljer. Vi har endvidere brugt en del officielle rapporter til at belyse problemerne i det amerikanske sundhedsvæsen samt indholdet af reformerne (Council of Economic Advisers 2009, Detailed summary 2010, Conference Committee Report 2006) Alle fokuserer ret ensidigt på fordelene ved en reform, og bærer således et vist præg af at være udgivet af henholdsvis delstaten og den føderale stat. I vores analyse af sundhedsreformen i Massachusetts har vi anvendt den officielle evalueringsrapport fra delstaten, såvel som flere både kritiske og positive rapporter samt upartiske artikler for at kunne give et mere nuanceret billede af resultaterne end den noget rosenrøde evaluering, som delstaten selv har udgivet. Blandt andet har vi benyttet to stærkt kritiske artikler, som vi kort vil præsentere, fordi deres kritik hænger meget sammen med deres organisationers formål. 13
Den ene er fra et tidsskrift udgivet af den nyliberalistiske tænketank Cato Institute (Yelowitz og Cannon 2010). Den anden er kritisk ud fra det stik modsatte ideologiske udgangspunkt, idet den er udgivet af Physicians for a National Health Programme, der, som navnet antyder, kæmper for et system, hvor staten er udbyder af sundhedsforsikringer (Nardin et al. 2009). Disse to illustrerer altså hver sin side af den ideologiske diskussion, og fremhæver således forskellige aspekter af reformen i deres vurderinger af denne. 2.6 Analysestrategi For at besvare vores problemformulering har vi valgt at dele vores analyse op i fire kapitler. Kapitel 3 Sundhedsvæsenet i USA er forholdsvist redegørende, og fokuserer på indretningen af det amerikanske sundhedsvæsen samt den historiske udvikling. Det skal skabe en grundlæggende forståelse, der er nødvendig for at gøre læseren bekendt med de empiriske problemer, der gør det nuværende system ubæredygtigt. Dette leder op til kapitel 4 Sundhedsreformens intentioner, hvor vi har udvalgt de dele af PPACA, som vi mener, der er de vigtigste ændringer i forhold til at rette op på problemerne. I kapitlet opdeles lovtekstens mange punkter i tre hovedformål, og samtidig skitserer vi hvordan disse søges opfyldt. Der foretages altså en redegørelse og analyse af både reformens mål og dens midler, idet vi gerne vil flytte fokus væk fra de mere luftige hensigtserklæringer og i stedet undersøge, hvilke konkrete initiativer, reformen igangsætter. Denne gennemgang af reformens mål er nødvendig, for senere at kunne vurdere muligheden for målopfyldelse af netop disse mål. I kapitel 5 Teoretisk analyse af problemer og løsninger bruger vi økonomisk velfærdsteori og teori om informationsproblemer som hjælp til at vurdere, om reformen kan løse de problemer, der findes i det amerikanske sundhedsvæsen. Ambitionen med dette afsnit er at løfte diskussionen op på et højere abstraktionsniveau, hvor problemerne i sundhedssystemet og reformens løsninger sammenholdes ud fra deres teoretiske karakter, for herudfra at kunne vurdere, om reformens løsninger teoretisk set er virkningsfulde eller i modsat fald skaber nye problemer. I det sidste analysekapitel om Sundhedsreformen i Massachusetts bruger vi Chapter 58 som en eksemplificerende case med henblik på at bruge erfaringerne fra Massachusetts til 14
at give et empirisk funderet bud på, hvilke effekter PPACA kan få på det føderale niveau. Dette sker med inddragelse af en række rapporter og artikler, der anskueliggør positive såvel som negative resultater af Chapter 58, som vi analyserer ud fra forskelle og ligheder med situationen på føderalt niveau. Til sidst samles trådene fra de forskellige afsnit i Konklusionen, idet kapitel 4 og 5 har klarlagt henholdsvis problemerne i sundhedssystemet og reformens foreslåede løsninger, og vi har dernæst analyseret disse med hjælp fra økonomisk teori samt empiriske erfaringer fra Massachusetts i henholdsvis kapitel 6 og 7. Derigennem mener vi os i stand til at give en velbegrundet vurdering af PPACAs muligheder for at leve op til dennes intentioner. 15
3 Sundhedsvæsenet i USA Vi vil i dette kapitel først redegøre for den hidtidige indretning af det amerikanske sundhedsvæsen, særligt med hensyn til finansiering og den historiske udvikling, der har ført til, at det ser ud, som det gør i dag. Dernæst beskrives de to største statsprogrammer Medicare og Medicaid, inden vi til sidst redegør for de empiriske problemer, der har medført behovet for en reform af sundhedsvæsenet. 3.1 Indretningen af det amerikanske sundhedsvæsen Sundhedsvæsenet i USA afviger meget fra det danske, hvor borgere har fri og gratis adgang til sundhedsydelser gennem den offentlige sygesikring. I USA er det derimod mere kompliceret, og borgere som modtagere af sundhedsydelser kan groft sagt deles op i fire grupper: Arbejdstagere der er dækket gennem en arbejdsgiverbetalt forsikring, de fattige hvis sundhedsydelser betales gennem det offentlige program Medicaid, de ældre der er dækket gennem Medicare og til sidst gruppen af uforsikrede (Stiglitz 2000: 304). Vi kommer mere ind på de uforsikrede senere i dette kapitel. Udgiftsmæssigt fordele sundhedsudgifterne sig således, at ca. 40-45 % af de samlede sundhedsudgifter betales af det offentlige på enten føderalt, delstatsligt eller kommunalt plan. Disse er tilnærmelsesvist skattefinansierede gennem en lønskat. Omkring 25 % af sundhedsudgifterne betales gennem arbejdsgiverbetalte forsikringer, mens de sidste ca. 30 % betales af husholdningerne igennem private sundhedsforsikringer, der ofte er bidrag til arbejdsgiverbetalte forsikringer. (Pedersen 2010) Private forsikringer spiller dermed en større rolle i USA, end de gør herhjemme. De fungerer på forskellige måder, men de to vigtigste typer af privat forsikring er henholdsvis fee-for-service og Health Maintenance Organizations (HMO s). Fee-for-service gå ud på, at forsikringsselskabet betaler lægen for de konkrete ydelser, han udfører for en patient. Typisk betaler forsikringsselskabet en vis procentdel af regningen, når denne kommer over et bestemt beløb og kun op til en øvre grænse. En HMO er en type organisation med en samling af udvalgte behandlere, hvor patienten betaler et fast beløb per måned for at være forsikret mod til gengæld at være begrænset til at kunne blive behandlet af de læger, der er medlem af den specifikke organisation. Dette skaber en fast tilgang af kunder hos 16
udbyderne, som til gengæld betales en fast løn per måned for denne kundestrøm. I HMO s er hver patient tilknyttet en personlig læge, der skal henvise patienten til alle yderligere behandlinger samt vægte forebyggende behandling højt. (Folland et al. 2007: 245-246) 3.2 Historik Ideen om obligatorisk national sundhedsforsikring startede i Tyskland i slutningen af 1800- tallet og spredte sig hurtigt til flere vesteuropæiske lande. Fælles for disse lande var, at der i forvejen var frivillige organisationer, der gav deres medlemmer mulighed for at dele forsikringsrisikoen, og staten valgte dernæst at støtte disse organisationer, så flere havde mulighed for dækning. Der var lignende frivillige organisationer i USA, men her undlod regeringen at blande sig. (Folland et al. 2007: 464) I 1935 blev The Social Security Act gennemført af Franklin D. Roosevelt. Den garanterede pension til de ældre, men gennemførsel af universel sundhedsforsikring måtte opgives på grund af modstand fra blandt andre American Medical Association og American Federation of Labor (AP 2010). Først i 1965 lykkedes det Lyndon Johnson at få gennemført forsikring for de fattige og de ældre i form af Medicaid og Medicare, som vi vil uddybe indholdet af i næste afsnit. Flere præsidenter - både demokrater og republikanere - har gennem tiden forsøgt at gennemføre en offentlig finansieret udvidelse af forsikringsdækningen uden succes, blandt andet på grund af svær modstand fra politiske opponenter og organiserede faglige grupper (AP 2010). Også Bill Clinton gjorde et omfattende reformforsøg, da han i 1993-1994 med Hillary Clinton i spidsen forsøgte at indføre Health Security Act. Denne var et skridt på vejen mod universel dækning, og indeholdt en væsentlig omfordeling af indkomst. Han kunne dog ikke samle flertal for reformen blandt demokraterne, ligesom ansatte i sundhedsindustrien og sundhedsvæsenet protesterede kraftigt. I den offentlige debat gik frygten på, at reformen ikke var finansieret, og derfor ville føre til skattestigninger eller forringelser af sundhedsydelserne til de allerede forsikrede for at kunne betale for de hidtil uforsikrede. (AP 2010, Folland et al. 2007: 466) Nogle af initiativerne blev dog gennemført gennem selvstændige lovændringer. 17
3.3 Medicare og Medicaid Medicare og Medicaid blev som nævnt indført i 1965, og da de udgør de vigtigste og dyreste offentlige sundhedsprogrammer, vil vi kort beskrive dem her. Medicare er en føderalt finansieret sundhedsforsikring, der dækker 95% af de ældre over 65 år samt folk med andre særlige behov, eksempelvis handicappede. Medicare består af flere dele, hvoraf berettigelse til Part A sker automatisk, når man fylder 65 år, mens Part B- D er valgfrie tillægsforsikringer, der kræver at forsikringstageren betaler en del af præmien selv. (Folland et al. 2007: 467-470) I modsætning til Medicare som er universel for alle over 65 år, er Medicaid behovsbestemt. Det er snarere en behovsbaseret social velfærdsplan, end det er en social forsikring, idet berettigelsen til Medicaid afgøres af personlig indkomst og økonomiske ressourcer. Programmet finansieres dels på føderalt niveau og dels på delstatsligt niveau. Det er dog administreret udelukkende på delstatsligt niveau, hvilket betyder at berettigelse til ydelser, indholdet af disse, samt betalingskrav kan variere betydeligt mellem delstaterne. En overordnet regel er dog, at børn under 6 år og gravide kvinder i familier med en indkomst under 133 % af den føderalt bestemte fattigdomsgrænse er dækket. Desuden er børn under 19 år i familier med indkomster under fattigdomsgrænsen dækket. Nogle personer er berettiget både til Medicare og Medicaid. (Folland et al. 2007: 471-474) 3.4 Hvorfor er der behov for en sundhedsreform? Den vigtigste årsag til behovet for en reform af det amerikanske sundhedsvæsen har været de stadigt stigende udgifter til sundhed, der på nuværende tidspunkt ligger på 18 % af BNP. Til sammenligning udgjorde udgifterne til sundhed i Danmark i 2006 9,5 % af BNP (Council of Economic Advisers 2009: 10). I USA er udgifterne som andel af BNP fordoblet siden 1980, og en fremskrivning viser, at uden indgreb ville sundhedsudgifterne stige til 34 af BNP % i 2040 (Council of Economic Advisers 2009: 2). Samtidigt er den forventede levealder i USA lavere end i andre udviklede lande, og de høje udgifter skyldes således ikke, at amerikanerne er sundere eller lever længere (OECD 2009: 3, 5, Council of Economic Advisers 2009: 11). 18
Der ses i tillæg hertil store forskelle delstaterne imellem, når det gælder udgifterne per person for behandlinger af samme type; dette uden at der er tegn på betydelige forskelle i delstaternes demografi. Dette tyder på, at systemet er uproduktivt eller udnyttes i visse stater. Det skønnes, at de overordnede udgifter kunne sænkes med ca. 30 %, hvis der blev gennemført en mere ensartet struktur i staterne og gennemsigtigheden af systemet øgedes (Council of Economic Advisers 2009: 13). En væsentlig del af statens udgifter går til Medicare og Medicaid. I år 2008 udgjorde udgifterne til Medicare 20 % af alle udgifter på føderalt niveau; en udgiftsstørrelse der kun overgås af forbruget til forsvaret og militæret! Problemet med de stigende udgifter til Medicare forværres af de demografiske ændringer i befolkningen, der gør, at den procentvise andel af ældre over 65 år vil stige støt de kommende år (Council of Economic Advisers 2009: 6). En af grundene til de høje udgifter er ifølge præsidentens økonomiske rådgivere, at flere af de nuværende betalingssystemer belønner medicinske input frem for de faktiske resultater eller kvaliteten af behandlingerne. Dette gør samtidigt, at der ikke er noget incitament for at forebygge fremtidige behandlinger. Desuden konkurrerer hospitalerne ofte om at have den mest moderne teknologi for at tiltrække kunder, hvilket i nogle tilfælde medfører et højere udbud af højteknologi end nødvendigt. Dette må karakteriseres som spild af ressourcer. (Council of Economic Advisers 2009: Indledningen, 14). Ydermere fremføres, at de administrative omkostninger er uforholdsmæssigt høje, hvilket blandt andet skyldes, at forsikringsmarkedet er fragmenteret med mange forskellige selskaber og organisationer, der ikke samarbejder. Faktisk udgør administrationsomkostningerne ifølge en rapport fra OECD 7% af de samlede omkostninger til det amerikanske sundhedsvæsen (OECD 2009: 7). En rapport udarbejdet af forskningsinstituttet McKinsey Global Institute hævder, at den manglende ensretning af forsikringsprocedurerne betyder en merudgift på 100 milliarder dollars om året (Council of Economic Advisers 2009: 15). Endeligt skaber ufuldkommenheder på markedet for privat sundhedsforsikring grobund for socialt ineffektive niveauer af dækning, idet eksempelvis asymmetrisk information mellem forsikringsselskaberne, udbyderne af sundhedsydelserne samt borgerne gør det vanskeligt 19
for borgerne at vurdere deres dækningsbehov og rimeligheden af priserne. (Council of Economic Advisers 2009: 14-16). Det andet store problem ved den nuværende indretning af det amerikanske sundhedsvæsen er de 16% af den amerikanske befolkning, der på et tidspunkt i løbet af året er uforsikret. Dette kan skyldes arbejdsløshed, eller at man ikke har råd til en forsikring, men samtidigt ikke er kvalificeret til de statslige programmer. Nogle borgere med kroniske sygdomme kan ikke købe en sundhedsforsikring, fordi forsikringsselskaberne udelukker dem, når de forudser, at vedkommende vil være en dårlig forretning. Ydermere har mange små virksomheder ikke mulighed for at forsikre deres ansatte på grund af de stigende priser for sundhedsforsikringer. (Pedersen 2010). Hvis tendensen til at færre har råd til en privat sundhedsforsikring fortsætter som hidtil, vil der ifølge præsidentens økonomiske rådgivere være 72 millioner uforsikrede amerikanere under 65 år i 2040 (Council of Economic Advisers 2009: 8). Dette er ikke kun et problem for de uforsikrede, men også for resten af samfundet, der kommer til at betale de uforsikredes regninger, eftersom hospitalerne skal udføre ambulante behandlinger for de uforsikrede, når disse er livsnødvendige (Stiglitz 2000: 301). En del af de ubetalte regninger betales af delstaternes og den føderale regerings skatteindtægter. Dette løb op i sammenlagt næsten 43 milliarder dollars i 2008 (Council of Economic Advisers 2009: 8). Der er altså flere markante problemer i det amerikanske sundhedssystem, både i forhold til de stadigt stigende udgifter, markedsfejl der forårsager ineffektivitet, og endeligt det store antal amerikanere, der på nuværende tidspunkt ikke har en sundhedsforsikring. I næste kapitel vil vi se på, hvordan sundhedsreformen har til hensigt at komme de beskrevne problemer til livs. 20