HVAD HVAD BØRN IKKE VED, FÅR DE ONDT AF

HVAD HVAD BØRN IKKE VED, FÅR DE ONDT AF WHAT CHILDREN DON T KNOW WILL HURT THEM WHAT CHILDREN DON T KNOW, WILL HURT THEM Udarbejdet af: Anne Nørgaard Sørensen, Jane Krog Goul og Marie Thorsen Jensen Professionshøjskolen University College Nordjylland S09V Sygeplejerskeuddannelsen 7. semester 14. Modul Bachelorprojekt Vejleder: Karin Haugaard Afleveringsdato: 06.06.12 Projektet omfatter 71.262 tegn inkl. mellemrum Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 763 af 30.06.2006.

Resumé I projektet sætter vi fokus på en tabubelagt problemstilling; fastholdelse af indlagte børn. Problemformuleringen; Hvordan forstås sammenhængen mellem sygeplejerskens mulighed for at støtte børns mestring og børns påvirkning af fastholdelse? besvares via et litteraturstudie. Hermeneutikken anvendes som videnskabsteoretisk position. Den deduktive tematiske analysemetode anvendes til bearbejdelse af empirien. Problembearbejdelsen resulterede i, at vi opnåede forståelse for, at fastholdelse påvirker børnene negativt, hvis de ikke er i stand til at mestre denne. Hvis sygeplejersken er i stand til at støtte børnenes mestring, mindskes påvirkningen. Vi ønsker, at der udarbejdes en klinisk instruks, der kan hjælpe sygeplejersken med at træffe de rette valg ift. kliniske procedurer, hvor fastholdelse kan være en mulighed. Abstract In this project we focus on a tabooed issue; restraint of hospitalised children. The problem formulation; How is the relationship between the nurse s opportunity to support children s ability to cope and how children are affected by being restrained understood? is answered by a literature study. Hermeneutics is used as a theoretical position. The deductive thematic analysis method is being used for processing of the empirical knowledge. As a result of the problem analysis, we obtained an understanding that restraint affects children negatively, if they are unable to cope with this. If the nurse is able to support children's coping, the negative impact from the restraint is reduced. We suggest that a clinical instruction is being formulated, that can help the nurse to make the right choice, regarding clinical procedures in which restrain may be an option.

Forord Dette bachelorprojekt er udarbejdet af tre sygeplejerskestuderende ved University College Nordjylland (UCN) i perioden marts 2012 juni 2012. Vi følger igennem projektet Redaktionelle krav til skriftlige opgaver udarbejdet af UCN. Vi har i dette projekt anvendt referencesystemet Vancouver. Vi ønsker at takke vejleder Karin Haugaard for et godt og lærerigt samarbejde. Undertegnede bekræfter, at dette projekt er udarbejdet af: Anne Nørgaard Sørensen Jane Krog Goul Marie Thorsen Jensen

Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning... 1 2.0 Problembeskrivelse... 1 2.1 Redegørelse... 1 2.2 Afgrænsning... 6 2.3 Problemformulering... 6 2.4 Begrebsafklaring... 6 2.4.1Fastholdelse... 7 2.4.2 Mestring... 7 3.0 Metodologiske overvejelser... 7 3.1 Hermeneutik som videnskabsteoretisk position - Anne... 7 3.2 Begrundelse for valg af deduktiv tematisk analyse - Anne... 8 3.2.1 Analyseredskab - Anne... 9 3.2.2 Analyseteknik - Anne... 10 3.3 Litteratursøgning - Anne... 11 3.3.1 Søgning i CINAHL; påvirkning af tillid og relation - Anne... 11 3.3.2 Søgning i PubMed; børns reaktioner på fastholdelse - Anne... 12 3.4 Begrundelse for valg af empiri... 13 3.4.1 Aaron Antonovsky; Oplevelsen af sammenhæng... 13 3.4.2 Kari Martinsen; Tillid og relation... 14 3.4.3 Paediatric nurses, children and the development of trust... 14 3.4.4 Børn og traumer... 14 3.4.5 Clinical Implications of Traumatic Stress from Birth to Age Five... 15 4.0 Problembearbejdelse... 15 4.1 Analyse og fortolkning... 15 4.1.1 Hvordan kan sygeplejersken støtte børns mestring? - Marie... 15 4.1.2 Hvordan påvirkes tilliden og relationen mellem sygeplejersken og børn af fastholdelsen? - Jane... 18

4.1.3 Hvilke reaktioner kan børn få af fastholdelse?... 21 4.1.4 Fremkommende temaer af analyse og fortolkning... 24 4.2. Diskussion af analyse- og fortolkningens resultater... 24 4.2.1 Forældrenes rolle overfor børn ifm. fastholdelse - Marie... 24 4.2.2 Individuel sygepleje... 26 4.2.3 Mestring af fastholdelse... 28 4.3 Diskussion af metode... 29 5.0 Konklusion... 30 6.0 Perspektivering... 31 6.0 References... 33 7.0 Bilagsliste... 38

Fordeling af individuelle afsnit Her fremgår hvilke andele den enkelte studerende er ansvarlig for. Den enkelte studerende er ansvarlig for minimum 7.200 tegn inklusiv mellem. Den resterende del af opgaven er skrevet i fællesskab. Studerende Afsnit Tegn inklusiv mellemrum Anne Nørgaard Sørensen 3.1 Hermeneutik som vindenskabsteoretisk position 3.2.1 Analyseredskab 3.2.2 Analyse teknik 3.3 Litteratursøgning 3.3.1 Søgning i CINAHL; påvirkning af tillid og relation 3.3.2 søgning i PubMed; børns reaktioner på fastholdelse 3.2 begrundelse for valg af deduktiv tematisk analyse 8167 Jane Krog Goul Marie Thorsen Jensen 4.1.2 Hvordan påvirkes tilliden og relationen mellem sygeplejersken og børn af fastholdelsen? 4.1.1 Hvordan kan sygeplejersken støtte børn til mestring 4.2.1 Forældrenes rolle overfor børn ifm. fastholdelse 7576 9880

1.0 Indledning I dette bachelorprojekt, vil vi undersøge en tabubelagt problemstilling indenfor det somatiske pædiatriske område; fastholdelse af børn under kliniske procedurer. Problemstillingen er relevant for pædiatriske sygeplejersker og de indlagte børn. Vha. et litteraturstudie vil vi undersøge sammenhængen mellem sygeplejerskens mulighed for at støtte børns mestring og fastholdelsens påvirkning af børn. Dette gør vi først ved at undersøge sygeplejerskens mulighed for at støtte børns mestring. Dernæst vil vi undersøge, hvordan tilliden og relationen bliver påvirket af fastholdelse, samt hvilke reaktioner børn kan få af fastholdelse. Vi ønsker at skabe fokus på sygeplejerskens fastholdelse af børn under kliniske procedurer. 2.0 Problembeskrivelse Det følgende afsnit indeholder en beskrivelse af problemstillingen omkring sammenhængen mellem sygeplejerskens mulighed for at støtte børn til mestring og børns påvirkning af fastholdelse. Vi kommer ind på problemstillingens relevans for sygeplejen, patienten og samfundet. Via en afgrænsning vil vi nå frem til en problemformulering, for til sidst at afklare centrale begreber i projektet. 2.1 Redegørelse Ifm. afsluttende klinisk undervisning på pædiatriske afdelinger, har vi erfaret, at børn ofte bliver udsat for fastholdelse ved forskellige procedurer under indlæggelse. Procedurerne kan være skræmmende og smertefulde for børnene, fordi de ikke ved, hvad de går ind til (1)p.1). Vi har oplevet, at det kan være nødvendigt at fastholde børnene for, at procedurerne kan gennemføres. Kunne retningslinjer for anvendelsen af fastholdelse være gavnligt? Vi oplever, at sygeplejersken ikke tager stilling til fastholdelsen før, under og efter proceduren. Vi antager, at fastholdelsen har konsekvenser for børnene, hvilket vi finder interessant at undersøge. Kunne sygeplejersken i sit daglige arbejde med børnene mangle viden om alternativer til fastholdelse? I forskningslitteraturen er der forskellige definitioner på, hvad der traumatiserer børn. Det er en kombination af flere faktorer bl.a. konteksten det foregår i, børnenes udviklingsniveau og tidligere erfaringer (2)p.14). Forsker i medicinsk biofysik Peter Levine, underbygger denne antagelse; 1

Man taler om et traume i forbindelse med en hvilken som helst begivenhed, hvor vi lammes, som var vi ramt af et lyn fra en klar himmel. Den overvælder os, og vi står tilbage fuldstændig forandrede og uden forbindelse med vores krop. Enhver mestringsstrategi, som vi måske har haft, er undergravet, og vi føler os i den grad hjælpeløse og uden håb (3)p.30). Dvs. at en hvilken som helst begivenhed, hvor personen overvældes og mister forbindelsen til sin krop, er traumatiserende. Vi mener derfor, at det er muligt at sidestille fastholdelse med et traume. Kunne sygeplejersken vha. støtte til børns mestring have indvirkning på omfanget af traumets karakter? Vores fokus i problemstillingen er på yngre børn, da vi har oplevet, at de ofte bliver fastholdt under procedurer. Vi har oplevet, at børnene bliver skrækslagende ifm. procedurerne og søger forældrenes trøst. Angsten for det ukendte påvirker børnene mere, end selve procedurerne (4)p.12). Børnenes angst resulterede ofte i gråd og motorisk uro hos dem, hvorefter vi så, at sygeplejersken valgte at fastholde. Det at børnene har været i stand til verbalt at give udtryk for deres angst, har påvirket os. Årligt bliver der indlagt ca. 51.000 børn under 10 år, på de pædiatriske afdelinger (5). Når børnene bliver indlagt, er det ofte nødvendigt at gennemgå procedurer ifm. behandling, fx venflonanlæggelse og blodprøvetagning (1)p.1). Vi har oplevet, at det fx er disse procedurer, hvor børn ofte må fastholdes, fordi de har svært ved at håndtere proceduren. Men er det i virkeligheden sygeplejersken, der har svært ved at samarbejde med børnene? - selvom samarbejde er et vigtigt aspekt i sygeplejens værdigrundlag (6)p.154-5). Vi overvejer, om et godt samarbejde med børnene kan have en gavnlig effekt på børnenes mestring og dermed også udfaldet af fastholdelsen? Lambrenos og McArthur beskriver, at voksne, der er blevet fastholdt under indlæggelser i barndommen, har problemer med dette adskillige år efterfølgende. De nedprioriterer kontakten til sundhedsvæsnet pga. den tidligere traumatiske oplevelse. Det resulterer i store personlige - og økonomiske omkostninger, da sygdommen ofte er fremskreden pga. den manglende kontakt til sundhedsvæsenet (7)p.30). Derfor er det ikke blot fatalt for den enkelte, 2

men også for sygeplejerskens arbejde og dermed samfundet, at børn bliver fastholdt under indlæggelse. Vi forestiller os, at fastholdelse kan undlades, hvis børnene er forberedt og informeret om procedurens forløb. Vi har oplevet en tendens til, at sygeplejersken, vælger den nemme løsning, altså fastholdelse, i stedet for at give grundig information. Vi antager, at sygeplejerskens prioritering kan skyldes, at resultatet, på kort sigt, for sygeplejersken er det samme, uanset om hun fastholder børnene eller ej, idet den kliniske procedure bliver gennemført. Men for børnene har fastholdelsen andre og mere omfattende konsekvenser (8)p.22). Prioriteringen underbygges af Jeffery, der påpeger, at sygeplejerskerne føler, at tiden de bruger på at forberede børn og forældre ifm. udførelsen af kliniske procedurer, i stedet kunne bruges bedre på akutte problemer i afdelingen (8)p.22). Er sygeplejersken ikke bevidst om den gavnlige virkning, information kan have på procedurens forløb og dermed muligheden for at undgå fastholdelsen? If. Folkes retfærdiggør sygeplejersken fastholdelse, ud fra den tanke, at hun handler for børnenes bedste (9)p.42). Men handler sygeplejersken for børnenes bedste, hvis børnene traumatiseres af fastholdelsen? Det er tidligere undersøgt, hvordan sygeplejersken og forældrene oplever at fastholde børnene, mens der endnu er begrænset forskning omkring, hvordan børn bliver påvirket af fastholdelse (10). Det manglende patientperspektiv indenfor problemstillingen, burde være begrundelsen for at igangsætte yderligere forskning. Vi har oplevet, at sygeplejersken ikke reflekterer over fastholdelsen samt, at det presser hende psykisk at fastholde børnene. Lloyd et all. beskriver, ud fra kvalitative interviews, at 9 ud af 10 sygeplejersker bliver følelsesmæssigt påvirket af at fastholde børn (11)p.31). At det har følelsesmæssige konsekvenser for sygeplejerskerne, mener vi kan påvirke deres arbejde negativt. Endvidere angiver 8 ud af 10 sygeplejersker i undersøgelsen, at de føler sig stressede efter, at de har fastholdt børn (11)p.31) Stressfølelsen hos sygeplejersken har formentlig en negativ indvirkning, ikke blot på den enkelte sygeplejerske, men også arbejdsmiljøet på afdelingen og dermed børnene. På de pædiatriske afdelinger oplevede vi, hvordan fastholdelse af børn, påvirkede os følelsesmæssigt. Vi følte, at fastholdelse var et tabubelagt emne, fordi sygeplejerskerne 3

undlod at kommentere fastholdelserne. Vi havde behov for at bearbejde og reflektere over fastholdelserne med en erfaren sygeplejerske, hvilket ikke blev imødekommet. Er det pga. den manglende refleksion, at sygeplejersken bruger fastholdelse som et nødvendigt redskab til at gennemføre en procedure? Vores oplevelse er, at sygeplejersken på de pædiatriske afdelinger benytter fastholdelse som redskab pga. manglende ressourcer og tidspres. Presset på sundhedsvæsenet er i løbet af de seneste år steget pga. omstruktureringer og nedskæringer (12). Vi formoder, at det øgede pres, kan have en indvirkning på antallet af fastholdelser under kliniske procedurer, da forberedelse af børnene inden den forstående procedure bliver nedprioriteret og sygeplejersken dermed vælger at fastholde. I 2010 udførte 77 ansatte det samme arbejde som 100 gjorde i 2001(12). Dette har unægtelig ført til krav om øget effektivisering og udnyttelse af arbejdstiden, der kan resultere i en påvirkning af sygeplejens kvalitet. Det vidner om, at sygeplejerskerne på de pædiatriske afdelinger er under pres. Men er det berettiget, at sygeplejerskerne begrunder fastholdelser med det øgede tidspres? I sygeplejen er moral og etik vigtige redskaber, til at yde en faglig velbegrundet pleje (13). If. de sygeplejeetiske retningslinjer skal sygeplejersken (...) beskytte patienten mod krænkende handlinger, også i situationer, som indebærer brug af tvang, tilbageholdelse eller anden rettighedsbegrænsning Ifm. kliniske procedurer, kan det være nødvendigt at tilbageholde eller rettighedsbegrænse børnene at fastholde. If. de sygeplejeetiske retningslinjer er det sygeplejerskens opgave at beskytte patienten imod krænkende handlinger (13). Herved opstår et dilemma hos sygeplejersken, når hun skal udføre en klinisk procedure mod børnenes vilje. De sygeplejeetiske retningslinjer er vejledende og kan anvendes af sygeplejersken til at; fremme den gode dømmekraft med henblik på at udvikle den faglige kvalitet i sygeplejen (13). Når sygeplejersken skal gennemføre kliniske procedurer, er det relevant at inddrage retningslinjerne, så hun dermed kan højne kvaliteten af plejen og muligvis undlade at fastholde børnene. If. sundhedsloven, som sygeplejersken er underlagt, skal der sikres respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse (14). Børn der endnu ikke er fyldt 15 år er ikke myndige if. sundhedsloven, hvilket indebærer, at det informerede samtykke gives af forældrene. Forældrene skal varetage beslutningen ud fra børnenes interesser og behov (14, 4

15). Sygeplejersken skal altså følge etiske og retslige anvisninger, hvilket kan være problematisk ifm. fastholdelse. I og med, at det er forældrenes ansvar at varetage børnenes interesser og behov, undrer vi os over, at de ikke modstrider sig eller i hvert fald stiller spørgsmålstegn til fastholdelsen af deres børn. Vi har konsulteret jurist på Aalborg sygehus Anne Merethe Christensen, der er medforfatter på PRI dokumentet; Magtanvendelse i somatikken (16). Hun fortæller, overraskende nok, at der ikke er indberettet klager fra forældre over fastholdelse af deres børn. Er det fordi forældrene ikke oplever børnene bliver påvirket af fastholdelsen? Skyldes det den uvante situation, indlæggelsen skaber, og forældrene dermed kun kan fokusere på børnenes somatiske lidelser. Forældre føler, if. Brenner, at de imod deres vilje bliver presset til at deltage i fastholdelsen af børnene (17)p.34). Forældrenes følelse af at blive presset, kan skyldes manglende vejledning fra sygeplejersken ift. forældrenes deltagelse. På de pædiatriske afdelinger i Aalborg er der udarbejdet et værdigrundlag som sygeplejersken her skal arbejde udfra. Der er fokus på familiecentreret pleje, hvor forældrene skal respekteres og deres kompetencer skal inddrages i beslutninger vedr. børnene (18). Sygeplejersken er if. værdigrundlaget forpligtet til at inddrage og derved informere forældrene om forløbet. Således kan forældrene benyttes som en ressource ifm. gennemførelsen af proceduren, til at undgå fastholdelse. Historisk set skal vi ikke langt tilbage, for at finde lovliggørelse af fysisk afstraffelse af børn. I dag er det ikke lovligt at bruge magtanvendelse overfor børn i eget hjem (19) eller på institutioner (20). Selvom det er ulovligt i hjemmet og på institutioner at fastholde børn, findes der ingen specifik lov for anvendelsen af magt på det somatiske område (16). Figurerer sygeplejersken som en autoritet, hvorfor omverdenen ikke stiller spørgsmålstegn ved fastholdelse af børn under procedurer? Vi forestiller os, at nogle sygeplejersker må reflektere over fastholdelsen og konsekvenserne heraf, men disse mangler formentlig mod til at tage debatten op i det sygeplejefagligfællesskab. På somatiske sygehuse er der som tidligere nævnt ingen lov ift. magtanvendelse (16). Psykiatrien er underlagt en veldokumenteret lov ift. anvendelsen af tvang (21). Dvs. at børn i psykiatrien er beskyttet mod magtanvendelse. Vi undres derfor over, at der ikke er nedskrevet 5

en specifik lovgivning, der beskytter pædiatriske patienter mod magtanvendelse i somatikken. Den manglende lovgivning betyder, at magtanvendelse som udgangspunkt ikke er tilladt i somatikken (16). Vi er dog klar over, at der sker magtudøvelse på pædiatriske afdelinger, og at dette i nogle tilfælde kan være den bedste løsning ifm. livsvigtig undersøgelse eller behandling. 2.2 Afgrænsning For at afgrænse den præsenterede problemstilling i redegørelsen til en specifik problemformulering, har vi valgt at afgrænse aldersgruppen for børnene, samt begrunde vores valg af fokus på sygeplejersken og børnene. Som tidligere nævnt, vil vi beskæftige os med fastholdelser af yngre børn. Dette vælger vi yderlige at specificere til børn i aldersgruppen 3-6 år. Børn i denne aldersgruppe er impulsstyret, dvs. de er letpåvirkelige af hvad de hører, ser og oplever (22)p.33), hvilket yderligere kan forstærke oplevelsen af fastholdelsen. I den tidlige barndom er børnene præget af en tæt tilknytning til de nære omsorgspersoner (23)p.72). Børnene er altså afhængige af forældrene, især når de befinder sig i en ukendt kontekst, som ved indlæggelse. Børnene er desuden blevet i stand til at verbalisere deres utilfredshed(24)p.363), hvilket medfører en øget påvirkning af sygeplejersken. Det er velbeskrevet, hvordan forældrene oplever fastholdelsen af deres børn, samt på hvilken måde fastholdelsen påvirker forældrene (10). Forældrenes oplevelse indgår ikke i dette projekt. Vores fokus er på børnene og sygeplejersken, da de efter vores opfattelse, mangler opmærksomhed ift. problemstillingen. Udfra beskrivelsen i foregående afsnit, er det eksplicit i problemformuleringen, at fastholdelsen sidestilles med et traume. 2.3 Problemformulering De ovenstående afsnit leder os frem til den endelig problemformulering; Hvordan forstås sammenhængen mellem sygeplejersken mulighed for at støtte børns mestring og børns påvirkning af fastholdelse? 2.4 Begrebsafklaring Ud fra ovenstående problemformulering vil vi uddybe begreberne fastholdelse og mestring, eftersom disse ikke er klart defineret i redegørelsen. 6

2.4.1Fastholdelse Der er flere forskellige definitioner på fastholdelse, i den gennemgåede litteratur. If. Brenner definerer Jeffrey fastholdelse på følgende måde Used to administer medication or carry out a procedure to which the child objects, and is carried out in what is considered to be the child s best interest (17)p.31). Ligeledes fremhæver Brenner, Lambrenos og McArthurs definition Positioning the child so that a medical procedure can be carried out in a safe and controlled manner, but not always with the consent of the child and/or parent (17)p.31). Vi har valgt at sammenskrive ovenstående definitioner, samt egne oplevelser til følgende; Anvendelsen af fysisk magt overfor børn under kliniske procedurer, der sker imod deres vilje. Denne definition refererer vi til, når vi senere i opgaven benævner fastholdelse. 2.4.2 Mestring Da vi i problemformuleringen bl.a. ønsker at finde ud af, hvordan sygeplejersken kan støtte børnenes mestring, benytter vi Atle Dyregrovs udlægning mestring; ( ) Adfærd eller strategier, som en person benytter for at møde udfordringer og for at tilpasse sig omgivelsernes krav (2)p.91). 3.0 Metodologiske overvejelser I de følgende afsnit, vil vi redegøre for vores videnskabsteoretiske overvejelser ift. besvarelsen af vores problemformulering. Først gøres rede for vores hermeneutiske videnskabsteoretiske position. Dernæst beskrives analysemetoden, der er inspireret af den deduktive tematiske analyse. Sluttelig beskrives litteratursøgningen til projektets litteraturstudie og herunder begrundelse for valg af empiri. 3.1 Hermeneutik som videnskabsteoretisk position - Anne Vi har valgt at anvende hermeneutikken som videnskabsteoretisk position. Hermeneutikken beskæftiger sig med forståelses- og fortolkningsviden (25)p.95), hvilket er brugbart ift. vores projekt, eftersom vi ønsker at forstå sammenhængen mellem to temaer; sygeplejerskens muligheder for at støtte børnenes mestring og den påvirkning børn bliver udsat for ved fastholdelse. 7

I Hans-Georg Gadamars (Gadamar) udlægning af hermeneutikken er forforståelse et centralt begreb. Forforståelse er det, der altid kommer forud for forståelsen (25)p.96) Gruppens forforståelse er skabt ud fra tidligere erfaringer fra bl.a. klinisk praksis og vores livsverden. Forforståelsen er præsenteret i redegørelsen. Det er den fælles forforståelse, der har vakt interessen for yderligere fordybelse af emnet. Når der skal skabes ny viden og dermed en ny forståelse, skal vores forforståelse sættes i spil med empirien, hævder Gadamar. Den nye forståelse kan kun forstås på baggrund af vores tidligere forforståelse og derved skabes en ny forforståelse, hvor den nye forståelse er indlejret i. Forforståelsen og forståelsen er altså betinget af hinanden og indgår i Gadamars hermeneutiske cirkel (25)p.98). Den cirkularitet som den hermeneutiske cirkel skaber, er den proces vi gennemgår i projektet. Vores forforståelse er ændret igennem projektet til en ny forståelse i takt med, at vores viden på området er blevet uddybet og mere nuanceret. For at ny viden kan skabes, er det som tidligere beskrevet nødvendigt at sætte sin forforståelse i spil. Dette sker for at be- eller afkræfte forforståelsen og dermed muligheden for at udvikle en ny forståelse af emnet. Herved skabes noget tredje. Denne proces kaldes horisontsammensmeltning (25)p.102). Horisontsammensmeltning sker når vi med vores forforståelse går i dialog med teksten, i vores tilfælde empirien, der ligger til grund for problembearbejdelsen i projektet. Det skal ske uden at overtage tekstens budskab, men ved at skabe noget helt tredje og dermed en ny forståelse. Efter at vores forforståelse er blevet udfordret og revurderet, samt vores horisont udvidet (25)p.102), har vi opnået ny forståelse for emnet. I løbet af projektet, er der derved skabt en ny forforståelse af sammenhængen mellem sygeplejerskens muligheder for at støtte børnenes mestring og den påvirkning børn bliver udsat for af fastholdelse. Den nye forforståelse vil afspejles af problembearbejdelsens resultater og senere hen konklusionen. Vi er klar over, at den nyskabte viden, ikke er den endegyldige sandhed (26)p.161), fordi den hermeneutiske cirkels cirkularitet aldrig ender. Desuden vil en anderledes forforståelse, have givet projektet andre resultater og anden viden. 3.2 Begrundelse for valg af deduktiv tematisk analyse - Anne Vi ønsker i projektet at belyse, sammenhængen mellem sygeplejerskens muligheder for at støtte børnenes mestring og den påvirkning børn bliver udsat for af fastholdelse. Vi har ladet os inspirere af Merete Bjerrums deduktive tematiske analyse til bearbejdning af empirien (27). 8

Den deduktive tematiske analyse er en velegnet hermeneutisk metode til netop at forstå sammenhængen mellem temaer (27)p.72). Metoden er teoristyret, idet analyseredskabet sikrer, at analyse og fortolkningsafsnittet holder sig indenfor problemformuleringen (27)p.74,92). Samtidig anvendes forforståelsen til at generere temaer til udarbejdelsen analyseredskabet (27)p.92-3). Som tidligere beskrevet er forforståelsen et vigtigt element i hermeneutikken og derved er der sammenhæng mellem vores valg af videnskabsteoretisk position og analysemetode. 3.2.1 Analyseredskab - Anne Analyseredskabet danner sammenhæng mellem problemformuleringen og diskussionen, da redskabet sikrer, at de slutninger, der drages i diskussion er i overensstemmelse med projektets formål (27)p.92-3). Dannelsen af et analyseredskab består af tre niveauer, se figur 1. Figur 1: Processen til at danne et analyseredskab Analyseredskabet sikrer stringens i opgaven (27)p.75). Vi har udarbejdet et analyseredskab ud fra de tre niveauer. Analyseredskabet fremgår i figur 2. 9

Kategorier Begreber Forskningsspørgsmål Figur 2: Analyseredskab til bearbejdelse af empiri 3.2.2 Analyseteknik - Anne Den tematiske analyse bygger overordnet på to processer dekontekstualisering og rekontekstualisering (27)p.93). De to overordnede processer deles i løbet af analyseprocessen op i fem niveauer, hvoraf de første tre niveauer hører til dekontekstualiseringen og de to sidste er rekontekstualiseringen (27)p.94). I nedenstående figur 3, fremgår de fem analyseniveauer og en beskrivelse af dem. Analyseniveauer Beskrivelse Første niveau; Forståelsesniveau Empirien gennemlæses, så der opnås en helhedsforståelse af den. Andet niveau; Spørgeniveau Empirien kodes, så de meningsbærende enheder fremkommer. Tredje niveau; Synteseniveau Den kodede empiri sammenskrives til synteser. Synteserne gennemlæses. Fjerde niveau; Valideringsniveau Det sikres, at den nye forståelse stemmer overens med den oprindelig empiri. Femte niveau; Teoriniveau Synteserne sammenfattes til meningsbærende temaer. Figur 3: Analyseteknik (27)p.95-103). 10

Første niveau; Forståelsesniveau. I dette niveau har vi gennemlæst empirien både i sin egen kontekst, men også sat i relation til vores problemformulering. Herved har vi sikret, at empirien kan besvare forskningsspørgsmålene. Andet niveau; Spørgeniveau. Vi har kodet vores empiri, for at finde delene, der giver os svaret på forskningsspørgsmålene. For uddybning af den kodede empiri, se bilag 1. Tredje niveau; Synteseniveau. I dette niveau har vi sammenskrevet den kodede empiri til synteser. Pga. projektets begrænsede omfang, figurerer vores synteser implicit i analyse- og fortolkningsafsnittet. Fjerde niveau; Valideringsniveau. Valideringen af analyse og fortolkningens fremkommende resultater, har vi gjort ved at gennemlæse, hele empirien, for at sikre, at disse, stemmer overens med deres tidligere kontekst. Femte niveau; Teoriniveau Vi har på tværs af de analyserede og fortolkede forskningsspørgsmål, fundet frem til de meningsbærende temaer. Temaerne danner strukturen i vores diskussion. 3.3 Litteratursøgning - Anne Da vi har valgt at lave et litteraturstudie, til at belyse vores problemformulering, vil vi i dette afsnit præsenteres vores litteratursøgning i henholdsvis CINAHL puls with full text (CINAHL) og PubMed. Vi har søgt i begge databaser for at opnå en nuanceret søgning. 3.3.1 Søgning i CINAHL; påvirkning af tillid og relation - Anne I CINAHL er der indekseret afhandlinger og ca. 3000 tidsskrifter indenfor bl.a. sygepleje. CINAHL er specialiseret i kvalitativ forskning og artikler, omhandlende patientoplevelser og erfaringer (28)p.42). Eftersom vi har valgt en hermeneutisk tilgang til opgaven, stemmer valg af database overens med vores videnskabsteoretiske position, fordi CINAHL lægger vægt på kvalitative forskning. For at finde frem til en artikel omhandlende tillid og relation børn og sygeplejersker imellem, anvendte vi databasens kontrollerede søgeord, kaldet Headings. Søgeordene er fremkommet af analyseredskabet og fremgår af figur 4. Ud fra søgeordene har vi lavet en struktureret bloksøgning, hvor de blev kombineret med OR og AND. For at begrænse søgeresultaterne opsatte vi følgende limits; sprog: dansk, engelsk, svensk eller norsk, publikationsår: inden for de sidste 15 år. Søgningen ser ud som følgende, se desuden bilag 2. 11

Blok 1: Blok 2: Blok 3: Børn Sygeplejersken Tillid/relation Child, Preschool (103168) Nurses+ (142626) Trust (4024) OR AND OR AND OR Child, Hospitalized (3144) Pediatric Nursing+ (15853) Nurse-Patient Relations (18177) Pediatrics (7531) OR OR Proffesional-Patient Relations+ (51850) Hits: 111395 Hits: 156915 Hits: 54731 Figur 4: Litteratursøgning i CINAHL Kombineret med AND og limets Hits: 47 Figur 5: Fremkommende hits efter kombination med AND og limits Efter gennemgang af overskrifter og dernæst resuméer, se figur 5, udvalgte vi artiklen; Paediatric nurses, children and the development of trust. Se desuden afsnit 3.4.3. 3.3.2 Søgning i PubMed; børns reaktioner på fastholdelse - Anne PubMed er verdens første medicinske database. Den indeholder referencer til ca. 20 mio. medicinske, engelsksprogede artikler, hvoriblandt sygeplejefaglige artikler indgår. Alle artikler er peer-reviewed (28)p.41-2). For at finde en forskningsartikel omhandlende reaktioner børn kan få af fastholdelse, anvendte vi databasens kontrollerede søgeord kaldet MESH. Søgeordene er fremkommet ud fra analyseredskabet og fremgår i figur 6. Ud fra søgeordene har vi lavet en struktureret bloksøgning, hvor ordene blev kombineret med OR og AND. Søgningen ser ud som følgende, se desuden bilag 3. 12

Blok 1: Blok 2: Blok 3: Blok 4: Børn Fastholdelse Resultat af fastholdelse Social Child, preschool Life change event Stress Disorders, Post-Traumatic Social, enviorment (688953) (17445) (17634) (78744) OR AND AND OR AND Child, Hospitalized (5517) Restraint, Physical (10451) Child, development (40513) OR Child, psychology (11644) Hits: 692134 Hits: 27886 Hits: 67891 Hits: 78744 Figur 6: Litteratursøgning i PubMed Kombineret med AND Hits:33 Figur 7: Fremkommende hits efter kombination med AND Efter gennemgang af overskrifter og dernæst resuméer, se figur 7, udvalgte vi reviewet; Clinical Implications of Traumatic Stess from Birth to Age Five. Se desuden afsnit 3.4.5. 3.4 Begrundelse for valg af empiri For at bearbejde problemformuleringen har vi udvalgt empiri til de respektive forskningsspørgsmål. Første forskningsspørgsmål; Hvordan kan sygeplejersken støtte børns mestring? Hertil anvendes Aaron Antonovskys (Antonovsky) bog Helbredtes mysterium. Andet forskningsspørgsmål; Hvordan påvirkes tilliden og relationen mellem sygeplejersken og børn af fastholdelsen? Hertil anvendes Kari Martinsens (Martinsen) artikel; Omsorg i sygeplejen en moralsk udfordring, samt artiklen Paediatric nurses, children and the development of trust. Tredje forskningsspørgsmål; Hvilke reaktioner kan børn få på fastholdelse? Hertil anvendes reviewet Clinical Implications of Traumatic Stress from Birth to Age Five og Atle Dyregrovs (Dyregrov) bog Børn og traumer. 3.4.1 Aaron Antonovsky; Oplevelsen af sammenhæng Antonovsky (1923-1994) var en kendt og respekteret professor i medicinsk sociologi (29). Antonovsky er mest kendt for sit begreb; Oplevelse af sammenhæng (OAS). Begrebet OAS er 13

en stress-modstands-ressource som mennesket har imod sygdom, og det er med til at forklare den balance, der er imellem sundhed og sygdom hos mennesker (30)p.108). Vi er klar over, at Antonovsky tager udgangspunkt i voksne, alligevel har vi valgt at benytte begrebet OAS i projektet til at undersøge sygeplejerskens mulighed for at støtte til børns mestringsevne. Vi mener, at Antonovskys begreb OAS kan relateres til børn mestringsevne, eftersom vi i klinisk undervisning, har oplevet begrebet anvendt i arbejdet med børnene. 3.4.2 Kari Martinsen; Tillid og relation Martinsen (1943) er uddannet sygeplejerske i Norge. Hun har en bachelor i psykologi og en doktorgrad i filosofi. Hun tager udgangspunkt i fænomenologien og lader sig inspirere af K.E. Løgstrups tænkning om livsytringer (31). Vi er blevet bekendt med Martinsens teorier gennem sygeplejerskestudiet. Vi ønsker i projektet at undersøge, hvilken indvirkning fastholdelse har på børnenes tillid og relation til sygeplejersken, hvilket vi mener, Martinsen kan give os et kvalificeret svar på. Hun beskriver, at tilliden er fundamental og bærende i relationen (32)p.150). Vores formodning er, at tilliden og relationen påvirkes af fastholdelsen og derfor er en større forståelse for netop disse begreber nødvendigt for problembearbejdelsen. 3.4.3 Paediatric nurses, children and the development of trust Artiklen Paediatric nurses, children and the development of trust (1999) er udgivet i tidskriftet Journal of Clinical Nursing (33). Tidsskriftet er peer reviewed. Sygeplejersken Gillian Bricher (Bricher) er forfatter til artiklen og arbejder som forskningsstudent på afdelingen for sygeplejeforskning og udvikling i Adelaide, Australien. De kvalitative interview, undersøgelsen er lavet på baggrund af, beskriver hvordan sygeplejersker på en pædiatrisk afdeling ifm. smertefulde procedurer kan opbygge og bevare tilliden til børn (33). Vi har anvendt analyseredskabet; Vurdering af kvalitativ videnskabelig artikel, til at vurdere artiklens relevans ift. problemformuleringen, se bilag 4. 3.4.4 Børn og traumer Bogen Børn og traumer er skrevet af den norske psykolog Atle Dyregrov (2011). Han har i sin karriere beskæftiget sig med børn og unges reaktioner på krise og traumer, hvilket har givet ham specialiseret viden og forståelse indenfor dette emne (2). Fra bogen har vi udvalgt følgende afsnit til problembearbejdelsen; Børns reaktioner under og efter traumatiske 14

hændelser. I afsnittet beskrives, hvordan børn reagerer under og efter et traume. Herunder hvilke mekanismer der påvirkes, samt hvilke konsekvenser det kan få for børnene, både her og nu og på længere sigt (2). 3.4.5 Clinical Implications of Traumatic Stress from Birth to Age Five Reviewet Clinical Implications of Traumatic Stress from Birth to Age Five (2010) er publiceret i Annual Review of Clinical Psychology. Tidsskriftet udgives én gang om året og bringer den nyeste forskning indenfor 40 områder, bl.a. biomedicin, psykologi og sociologi (34). Reviewet er skrevet af Alicia F. Lieberman, Ph.d. og direktør for child trauma research program i San Francisco (35) og Ann T. Chu, forsker på samme projekt (36). Formålet med reviewet er bl.a. at undersøge; prævalensen af traumatiske hændelser ved børn i alderen 0-5 år, symptomer på tidlig traumatisk stress og konsekvenser traumatisk stress udløser hos børn. Da vi ønsker svar på, hvilken påvirkning børn kan få efter fastholdelse, er reviewet relevant, eftersom vi sidestiller fastholdelse med traumer. 4.0 Problembearbejdelse For at skabe stringens og gennemsigtighed anvender vi forskningsspørgsmålene fra analyseredskabet, til at strukturere analyse og fortolkningen. Forud for problembearbejdelsen er første og andet niveau i den deduktive tematiske analyse gennemgået og herved er empirien vi analyserer og fortolker fremkommet. Diskussionen struktureres udfra de fremkommende temaer fra analyse og fortolkningen. 4.1 Analyse og fortolkning I følgende analyse- og fortolkningsafsnit vil vi bearbejde forskningsspørgsmålene vedr.; sygeplejerskens muligheder for at støtte børns mestring, påvirkningen af børns tillid og relation til sygeplejersken under fastholdelse og børns reaktioner på fastholdelse. Processen i dette afsnit udgør tredje niveau i den deduktive tematiske analyse. Fjerde niveau er implicit i bearbejdningsprocessen. Afslutningsvis præsenteres de fremkommende temaer, der er meningsbærende for de tre analyse- og fortolkningsafsnit, hvilket svarer til femte niveau. 4.1.1 Hvordan kan sygeplejersken støtte børns mestring? - Marie I det følgende afsnit vil der være fokus på, hvordan sygeplejersken via Antonovskys begreb; oplevelse af sammenhæng, kan støtte børns mestring. 15

Sygeplejersken må i arbejdet med børn være bevidst om, at hun som autoritet og som en del af hele sygehuskonteksten, skal udføre procedure ved børnene, som de får brug for at kunne mestre. Alle børn har forskellige måder at mestre deres reaktioner på, når de oplever noget, der truer deres eksistens. Dette ses if. Dyregrov ( ) dvs., at de har adgang til forskellige måder at mestre både deres tanker og deres adfærd på,( )samt forskellig mental kapacitet til at bearbejde det, der er sket (2)p.94). Her ses det, at børnenes individuelle psykiske kapacitet er med til at udvikle deres kompetencer ift. at kunne mestre. Sygeplejersken kan derfor med fordel medtænke børnenes personlighed, når hun skal støtte deres mestring. Hvis sygeplejersken tager højde for børns personligheder i plejen, udøver hun en individuel pleje. Dyregrov beskriver, hvordan børns mestring påvirkes yderligere; Barnets mestringsevne kan altså svækkes eller styrkes, afhængigt af både dets egen håndtering af situationen, det netværk, det har omkring sig til hjælp og støtte i situationen, og styrken af den traumatiske oplevelse, det har gennemlevet (2)p.44). Sygeplejersken skal altså ikke blot tage hensyn til børnene og deres individuelle mestringsevne, deres netværk har ligeledes en indvirkning på mestringsevnen. Forældrene er en vigtig del af børnenes netværk, og sygeplejersken kan med fordel anvende dem som en ressource og samarbejdspartner ift., at styrke børnenes mestring. Ved at inddrage forældrene, udøver sygeplejersken en familiecentreret pleje (37), hvilket er til gavn for alle parter. Antonovsky mener, at for at kunne mestre en stressende hændelse, skal personen have en OAS i situationen (29)p.34). Sygeplejersken skal være bevidst om, at hun ikke i situationen kan påvirke om personen har stræk eller svag OAS (29)p.140). Det viser, at sygeplejersken er nødt til at styrke børnenes OAS forud for hændelsen. OAS er betinget af tre begreber; håndterbarhed, begribelighed og meningsfuldhed (29)p.34). Antonovsky forklarer håndterbarhed således; ( )at der står ressourcer til ens rådighed, som er tilstrækkelige, til at klare de krav, man bliver stillet over for af de stimuli, man bombarderes med (29)p.36). Ressourcerne kan enten komme fra personen selv eller fra andre som denne stoler på og har tillid til fx forældre eller sygeplejersker (29)p.36). Børnene kan dermed selv skabe følelsen af håndterbarhed. Dette sker når de føler, at de har ressourcer til at klare den stimuli de bliver udsat for. Hvis ikke børnene formår at skabe oplevelsen af håndterbarhed, kan sygeplejersken 16

under forudsætning af, at børnene har tillid til hende, støtte deres ressourcer og dermed håndterbarheden. Sygeplejersken kan ligeledes ved at inddrage forældrene, skabe håndterbarhed for børnene. Forældrene er et genkendeligt element i den ukendte kontekst og dermed skabes der et genkendeligt miljø, som kan være med til at styrke børns oplevelse af håndterbarhed. OAS er som tidligere beskrevet også betinget af begribelighed. Begribelighed afhænger if. Antonovsky af, at: ( ) man opfatter de stimuli, man konfronteres med enten i det indre eller ydre miljø, som kognitivt forståelige, som ordnet, sammenhængende, struktureret og tydelig information i stedet for støj- kaotisk, uordnet, tilfældig, uforklarlig (29)p.35). En stærk oplevelse af begribelighed, gør personen i stand til at opleve stimuli som sammenhængende og mulige at forklare (29)p.35). Sygeplejersken skal altså forsøge at hjælpe børnene til at opleve begribelighed og derved støtte mestringen. Dette kan sygeplejersken bl.a. gøre, ved at anvende sine kommunikative kompetencer. Kommunikationen skal være tilpasset børnenes udviklingstrin (24)p.358). Den tilpassede kommunikationen gør situationen mere nærværende, og herved bliver børnene i stand til at skabe en sammenhæng i de stimuli, de bliver konfronteret med og opnår på den måde begribelighed. Den sidste begreb, som betinger OAS er meningsfuldhed. Heri er der fokus på, at personen oplever mening i nogle af de situationer, han udsættes for. Personen skal føle, at situationerne er værd at engagere sig i (29)p.36-7). Sygeplejersken skal støtte børnene følelsesmæssigt for at finde mening i det, børnene oplever, der truer dem. Den følelsesmæssige støtte må være tilpasset de enkelte børn, så de som minimum opnår mening i brudstykker af situationen. Meningsfuldheden kræver altså ikke fuld forståelighed for den truende situation, for at kunne påvirke børnenes OAS. Sygeplejersken kan altså med fordel kende til de tre begreber, der skaber OAS, for derved at kunne støtte børnenes mestring. Selvom OAS er betinget af disse tre begreber er det ikke en forudsætning, at de fremgår ligeligt i situationen. Antonovsky pointerer følgende; 17

Det motiverende element, som meningsfuldheden bidrager med, ser ud til at være centralt( )Begribelighed ser ud til at være næst vigtigst, eftersom høj håndterbarhed afhænger af forståelse. Det betyder ikke, at håndterbarhed ikke er vigtig. Hvis man ikke tror der står ressourcer til ens rådighed, går det ud over meningsfuldheden og forsøget på at mestre situationen. Mestring afhænger altså af OAS som en helhed (29)p.40). Ud fra ovenstående citat er meningsfuldhed altså det vigtigste begreb ift. OAS. Håndterbarheden og begribeligheden kan ikke undværes eftersom oplevelsen af disse begreber, har en indvirkning på oplevelsen af meningsfuldheden. Sygeplejersken kan altså støtte børns mestring, ved at skabe OAS hos dem. Dermed er det helheden af OAS, der er afgørende for muligheden for mestringen ift. de enkelte børn. 4.1.2 Hvordan påvirkes tilliden og relationen mellem sygeplejersken og børn af fastholdelsen? - Jane I følgende afsnit vil vi undersøge hvordan tilliden og relationen bliver påvirket af fastholdelsen. Dette gøres vha. Martinsens udlæg af fænomenerne tillid og relation, og Brichers kvalitative interviewundersøgelse omhandlende, sygeplejerskens mulighed for at opbygge tillid til børn. Tillid er if. Martinsen en livsytring, der er et spontant og umiddelbart fænomen. Livytringerne er forudsætningerne for, at menneskenes liv ikke skal gå til grunde. De er grundlæggende for, at menneskeligt samvær kan bestå og udfolde sig (32)p.146). Disse livsytringer er altså if. Martinsen nødvendige for, at vi som mennesker kan have et godt liv. Livsytringer er forud for vores handlinger og derfor møder vi alle mennesker med tillid. På trods af, at tilliden opstår spontant i mødet mellem mennesker, er tilliden i begyndelsen præget af en gensidig forbeholdenhed (32)p.152). Der vil altså altid være tillid til stede mellem sygeplejersken og børnene i starten af indlæggelsen, hvor relationen skal etableres. Tilliden er fundamental og bærende i relationen (32)p.150), og for at opretholde relationen er sygeplejersken nødt til at gøre sig værdig til tilliden (32)p.155-6). I mødet mellem sygeplejersken og børnene er det derfor væsentligt at tage vare på tilliden, for at relationen og samarbejdet kan styrkes. If. Bricher, oplever sygeplejerskerne netop også at etablering og vedligeholdelse af tillid til børnene, er en vigtig forudsætning for relationen, og at denne proces ikke er mulig at forhaste(34). Trust is the cornerstone, the key to co-operation 18

(33)p.453). Dette vidner om, at tillid er en nødvendighed og et vigtigt element i et velfungerende samarbejde, eftersom et godt samarbejde bl.a. skabes på baggrund af en tillidsfuld relation. If. Martinsen er det nødvendigt at tage vare på denne forbeholdne tillid for, at den kan udvikle sig til en uforbeholden tillid (32)p.155-6). At vises tillid betyder at udlevere sig, vove sig frem for at blive imødekommet (32)p.151). Når patienten udleverer sig selv, er det med en forventning om, at sygeplejersken skal tage vare på det udleverede (32)p.153). Hvis børnene oplever at blive imødekommet af sygeplejersken, vil der være grobund for den uforbeholdne tillid mellem dem. Børnene udleverer sig selv, og er således åbne og sårbare under indlæggelsen. Sygeplejerskens opgave er nu at tage vare på børnene og deres tillid. Hvis sygeplejersken bryder tilliden til børnene, ved at fastholde dem, er det ikke længere muligt at samarbejde i relationen, ud fra Martinsen og Brichers udlægning. Et velfungerende samarbejde er altså essentielt, for at prøve at undgå fastholdelse som redskab til, at procedurerne bliver gennemført. Når sygeplejersken undgår at fastholde børnene, kan hun derved værne om den betydningsfulde tillid til dem, så tilliden ændres til at være uforbeholden. Hvis ikke sygeplejersken værner om tillid, er der risiko for, at den uforbeholdne tillid ender i mistillid (32)p.152). Mistillid, mellem børnene og sygeplejersken, opstår altså hvis børnene har oplevet, at der ikke bliver taget hånd om deres udleverethed af sygeplejersken. Det er et problem for sygeplejersken, at hun er med til at fastholde børnene, eftersom deres tillid til hende kan blive brudt. Dette kan dermed have negative konsekvenser for relationen og samspillet mellem sygeplejersken og børnene resten af indlæggelsesforløbet. Bricher beskriver, hvordan sygeplejersken bliver fagligt udfordret ifm. procedurer; There are also specific situations, usually involving painful or frightening experiences, where trust can be challenged or lost. This generates a dichotomy, whereby trust is seen as really important, but breaking trust becomes essential for completing procedures (33)p.452). Sygeplejerskerne står i et dilemma, hvor det er svært for dem at koble teori og praksis. De ved, at tilliden er en vigtig forudsætning for at samarbejde med børnene, men det kan være svært for dem at integrere denne viden i det daglige arbejde. You have to sort of get used to doing things that hurt them and force them to do things (33)p.455). Selvom sygeplejerskerne altså ved, at tilliden er vigtig ift. relationen, er det at anvende magt mod børnene, blevet en del 19

af sygeplejerskernes arbejde. Fastholdelse af børn ifm. kliniske procedurer, sker derved uden yderligere refleksion over, hvordan sygeplejerskerne kan undgå dette. Sygeplejerskernes manglende refleksion gør, at de ikke længere begrunder deres handlinger via det Martinsen kalder det faglige skøn. Det faglige skøn skal sygeplejersken, if. Martinsen gøre brug af, for at kunne vurdere sine handlinger til patientens bedste (32)p.170). Det faglige skøn bygger if. Martinsen på intuition, erfaring og viden (32)p.173). Sygeplejersken undlader, når hun benytter sig af fastholdelse som redskab til gennemførelse af procedurer, at begrunde sine handlinger via det faglige skøn. Derved risikerer sygeplejersken at udføre en omsorg til børnene, der ikke er til gavn for tilliden eller relationen. Tilliden er if. Martinsen væsentlig i udførelsen af omsorg. Omsorg er en central del af sygeplejerskens faglighed (32)p.144). Udførelsen af en faglig funderet omsorg kræver altså en tillidsfuld relation og hvis denne mangler, bliver det svært for sygeplejersken at leve op til egne faglige værdier. Efter fastholdelse af børnene, er tilliden blevet brudt og sygeplejersken er pga. den opståede mistillid, ikke i stand til at udføre en faglig funderet omsorg. Hvis sygeplejersken if. Martinsen ikke udfører en omsorg, der er begrundet af det faglige skøn, kan omsorgen blive til dens modsætning; ligegyldighed (32)p.145). Ligegyldigheden er præget af enten eftergivenhed eller formynderi (32)p.166), hvilket må have en negativ indvirkning på sygeplejersken og den pleje hun udfører. Formynderi resulterer i en paternalistisk omsorg, hvor patienten bliver frataget muligheden for at deltage i egen pleje. Sygeplejersken forvalter her ikke sin magt hensigtsmæssigt (32)p.154), hvilket ikke er til gavn for tilliden og relationen. For sygeplejersken resulterer det i manglende engagement og indlevelse i patientens situation (32)p.167). Herved udfører sygeplejersken en uempatisk omsorg til børnene, eftersom hun mangler engagement og indlevelse. Udførelsen af en uempatisk sygepleje kan dermed muligvis fører til flere fastholdelser, pga. sygeplejerskens uhensigtsmæssige magtforvaltning. Ovenstående understøttes af sygeplejerskerne i Bricher; Getting to know the child as a person rather than a patient is another aspect of developing this trusting relationship (33)p.453). Sygeplejerskerne er dermed klar over at indlevelse for børnene og deres situation, styrker deres tillidsforhold. Sygeplejersken må derfor udvise engagement og indlevelse for de børn, hun har med at gøre, for derved at mindske risikoen for 20

fastholdelse. Det er ikke tilstrækkeligt for sygeplejerskerne, blot at have indlevelse i børnene, sygeplejerskerne må også give noget af sig selv (33)p.453), eftersom et tillidsfuldt forhold kræver to parter; (...) the person who makes themselves trustworthy and the person who puts their trust in them (33)p.455). Altså fordrer det, at sygeplejersken tager ansvar i tillidsforholdet, så børns tillid kan modtages og tages vare på. Det viser sig ligeledes, at fastholdelse af børnene, påvirker tilliden og dermed også relationen uhensigtsmæssigt. Hvis sygeplejersken yder en individuel pleje til børnene, giver det hende skærpede forudsætninger for at undgå fastholdelse. 4.1.3 Hvilke reaktioner kan børn få af fastholdelse? I det følgende afsnit vil vi forsøge at forstå, hvilke reaktioner børn kan få af fastholdelse. Dette gør vi vha. Dyregrovs beskrivelse om børn og traumer og Chu og Liebermans review, der belyser de mulige reaktioner børn kan få af traumatiske hændelser. Som tidligere beskrevet påvirkes tilliden, og dermed relationen, børnene og sygeplejersken imellem, af fastholdelsen. Den belastede tillid kan yderligere påvirke børns reaktioner, eftersom sygeplejerskens opfølgning af reaktionerne, besværliggøres pga. den misvedligeholdte relation. Den manglende bearbejdning af børns reaktioner, kan forværre omfanget af konsekvenserne ved traumet (3)p.88). Det viser, at sygeplejersken efter fastholdelse, er nødt til at bearbejde børnenes reaktioner, for at disse ikke udvikler sig. Nyere forskning viser, at børn kan reagere kraftigt på traumatiske hændelser, bl.a. med udvikling af posttraumatisk stress syndrom (PTSD) (2)p.46-7). For at børnenes efterreaktioner kan udvikle sig til PTSD, skal symptomerne have varet mindst en måned og i en sådan karakter, at børnenes sociale kompetencer er påvirket negativt (2)p.47). Dvs. at det ikke er symptomernes karakter, men varigheden af dem, der afgør om fastholdelsen ifm. kliniske procedurer, udvikler sig til PTSD hos børnene. If. Peter Levine (Levine) er der en større risiko for, at børn, jo yngre de er, traumatiseres af de oplevelser de er igennem i barndommen, pga. begrænsede tidligere erfaringer (3)p.30). Børnene har færre livserfaringer, de kan trække på ifm. oplevelser som virker truende på dem og de er dermed mere sårbare overfor traumatiserende oplevelser. I reviewet af Chu og Lieberman beskrives det ligeledes, at de første fem år af børnenes liv, er de mest sårbare ift. påvirk- 21