Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018

Relaterede dokumenter
3. møde i Programkomiteen Den 25. marts 2019

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Fordeling af hændelser i sektorovergange. 2

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Medicinafstemning inden 24 timer efter udskrivelse fra sygehuset. Udviklingskonsulent Tina Helene Jensen Sønderborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014

Årsrapport for patientsikkerhed 2016

Årsrapport for patientsikkerhed 2014

Medicinsikkerhed I botilbud og på plejecentre. #patient16

Præsentation Styrket indsats for den ældre medicinske patient

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

Psykiatriens Medicinrådgivning opgaver og økonomi efter 2017

Gennemgang af viden om medicinrelateret utilsigtet hændelser i primærsektoren. Pia Knudsen Udviklingskonsulent Pharmakon

Rehabiliteringscenter Strandgårdens lokale instruks for Medicinhåndtering

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Projektbeskrivelse: Fælles konkrete projekter om sygehusbyggeri

Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt

Håndtering af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed i forbindelse med indførelse af Fælles medicinkort (FMK)

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.4 medicinhåndtering

3. generation sundhedsaftaler kommuner 5 regioner 1 sundhedsaftale per region

Stop medicineringsfejl

SIKKER PSYKIATRI. Resultater med medicinpakken. Vordingborg. v. Psykiatridirektør Michael Werchmeister

Sundhedsudvalget SUU alm. del Bilag 86 Offentligt Medicinhåndtering på ældreområdet

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Hvordan er brugen af data til forbedring forbundet med de daglige borger opgaver?

Øget sikkerhed i medicineringen på botilbud for personer med handicap

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

MEDICINRETNINGSLINJER i PLEJEN

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Teamdag for Botilbud v/ Hanne Miang

En best practice-model for sikker dosisdispensering

Overførelse af ordination samt dispensering og administration

KORREKT HÅNDTERING AF MEDICIN

Få mere ud af din medicin

Under skift til dosis pakket medicin er der ordineret 100 ug eltroxin i stedet for 50 ug i dosispakket. Fejlen blev opdaget ved skæve blodprøver.

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Rapport. Oktober 2013

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Viden til tiden. om patienten er til stede, når der er brug for dem. INDSATSOMRÅDE 2

Anbefalede arbejdsgange med et FMK- integreret IT-system

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG

Anbefalede arbejdsgange med FMK

Lokal instruks for håndtering af medicin:

Fælles retningslinjer for medicinhåndtering på socialområdet

Til Sundhedskoordinationsudvalget

Handicap og Psykiatri Ikke-dosisdispenseret medicin. Godkendt i FagMED den 10. september Korrekt håndtering af ikke-dosisdispenseret medicin

Hvor får du hjælp? Hvilke lægemidler skal du være obs! på? Hvad er forskellen på medicinafstemning og medicingennemgang?

Digital Medicinhåndtering i EG Sensum Bosted

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Sødisbakkes instruks for medicinhåndtering

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever

Medicinposer til alle i Region Midtjylland

Medicin Det går for det meste godt hvordan lærer vi af det? #patient19

Patientsikkerhed i akutmodtagelsen

Patientsikkerhedsrundering Afdeling. Formål: Kigge, være nysgerrig på hverdagen og undersøge om vi gør vi det vi siger vi gør

Psykofarmaka Program dag 4. Dagens Mål. Dag 4.

Supportforum møde September 2016 Alice Kristensen MedCom

Hvad er Fælles Medicinkort?

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Fælles Medicinkort (FMK)

Borgernes Sundhedsvæsen - vores sundhedsvæsen

Lægefaglige udfordringer på plejehjem - et kommunalt perspektiv

Netværksmøde Region Nordjylland FMK

Medicinkompetencekort for Social- og sundhedsassistentelever

TSN-opsamling TSN-koordinationsgruppemøde d. 7. marts

Årsrapport for patientsikkerhed 2017

Værdi for borgeren 2015 Psykiatrien Region Sjælland.

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Kommissorium for Data Redder Liv. - Implementering af løsninger

Almene spørgsmål. 1.1 Hvad er dit køn? 1.2 Hvad er din alder? 1.3 Hvilken region arbejder du i? 1.4 Hvor er du ansat? Kun ét svar ( ) Kvinde ( ) Mand

Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelophældning, ver. 4

Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Rammerne for udvikling af Sundhedsaftalen. v/ Kontorchef, Alice Morsbøl og kontorchef, Charlotte Larsen

DOSIS. dispensering. af medicin i Københavns Kommune. KØBENHAVNS KOMMUNE Sundheds- og Omsorgsforvaltningen

Sundhedsaftaler har fokus på Sundheds-IT v. Lone Kaalund Thiel. 10. April 2014

Fælles medicinkort. v/ Læge og Projektchef Ivan Lund Pedersen, Digital Sundhed

Pultz K, Salout M. Pharmakon, oktober Apotek og praktiserende læge.

Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2018

Ældre polyfarmacipatienter Medicingennemgang og opfølgende hjemmebesøg Samarbejde mellem kommune, almen praksis og apotek

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Strategi for samarbejdet mellem OUH og almen praksis

Transkript:

Primærsektorkonferencen den 31. oktober 2018

Medicin uden skade WHO s 3. globale patientsikkerhedsinitiativ. Mål: 50% reduktion af alvorlige forebyggelige medicineringsrelaterede skader globalt med udgangen af 2022. Indsatsområder: Polyfarmaci Overgange Højrisikosituationer

Hyppigst anvendte hændelseskategorier i 2017 60,0 50,0 52,1 40,0 30,0 20,0 14,3 10,0 6,3 5,0 4,9 4,7 0,0 Medicinering herunder væsker Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Behandling og pleje Overlevering af information, ansvar, dokumentation Prøver undersøgelser og prøvesvar Anden utilsigtet hændelse

Medicinering herunder væsker i 2017 fordelt på alvorlighed Dødelig Alvorlig 28 675 Moderat 5801 Mild 22271 Ingen skade 64161

Hvor går det galt i medicineringsprocessen Opfyldning og pakning Emballage mv Instruktion og rådgivning Opbevaring Bestilling, rekvisitioni Andet Ordination, receptkontrol Dispensering (Dosering, optælling, blanding) Administration (Udlevering, indgift og 4 209 382 937 1106 1888 5299 16241 66868

Referencegruppe: Organisering

Intern organisering Programkomiteen Lena Graversen, formand (STPS) Inge Kristensen, formand (PS!) 14 medlemmer Sekretariatet Ulrikke Bryde-Nielsen (STPS) Tina Berg Jensen (PS!) Referencegruppen Ekspertgruppen 23 faglige eksperter 7 faglige eksperter

Et overblik 24. oktober 2018 7. juni 2018 2. møde i Referencegruppen 15. juni 2018 Folkemødet - Medicinposen - MERIS - Apotekernes undervisning af plejepersonale 13. September 2018. 1. Møde i Ekspertgruppen 9. oktober 2018 Kommunikationsworkshop 21. marts 2018 National lancering. 1. møde i Referencegruppen 18. januar 2018 1. møde i Programkomiteen

Medicinsikkerhed - problemer Kommunikation Ansvar Kultur, holdninger, faglig ledelse Medicingennemgang, evaluering, seponering Overbehandling Brugerinddragelse, brugervenlighed Misforståelser, forvekslinger Travlhed, arbejdsgange Kompetencer IT

Mål Primære drivere Aktive partnerskaber med borgere/patienter og pårørende Sikker medicingennemgang og medicinhåndtering 50% reduktion i alvorlige, forebyggelige medicineringsrelaterede skader inden 2022 Forebyggelse af unødvendig polyfarmaci Patientsikre overgange via teknologiske og innovative løsninger Fremme ledelse og kommunikation mhp. øget medicinsikkerhed

Aktive partnerskaber med borgere/patienter og pårørende Etablering af netværk/workshop med patientforeninger og andre interessenter mhp. videndeling om indsatser med borgerrettet materiale Afprøvning af værktøjer til mobilisering af borgerens viden om medicin (Godt du spør, know-check-ask og 5 spørgsmål til din medicin) 50 % reduktion i alvorlige, forebyggelige, medicinrelaterede skader inden 2022 Sikker medicingennemgang og medicinhåndtering Forebyggelse af unødvendig polyfarmaci Patientsikre overgange via teknologiske og innovative løsninger De 7 risikosituationslægemidler; nedbringe medicinfejl ved Methotrexat og psykofarmaka Udvikling af pixi-udgave af Medicinhåndteringsvejledning Udbredelse af medicinpakker fra I sikre hænder, Sikker Psykiatri og Patientsikkert sygehus Udbredelse af intervention med udgangspunkt i OPTIMIST-modellen Udbredelse af projektet med medicinposen Etablering af tværfagligt netværk om seponering Videreudvikling af Medicinkort 2.0 Etablering af workshop ml. leverandører, brugere og udviklere Dialog om FMK Fremme ledelse og kommunikation mhp. øget medicinsikkerhed Etablering af ledelsesnetværk om fx sikre medicinprocesser og seponering Dialog med uddannelsesinstitutioner om medicin på grunduddannelser Undersøge generisk substitution ifht. medicinsikkerhed Kommunikativ indsats ifht kopimedicin Formidling af materiale via hjemmeside og cases