Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Save this PDF as:

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018"

Transkript

1 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til formål dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser (UTH) i Glostrup Kommune i 218, og dels at bidrage til deling af viden omkring typerne af UTH samt at få indblik i, hvilke forebyggende tiltag, der er iværksat i Glostrup Kommune for at undgå, at UTH opstår. Det er vigtigt at fremhæve, at antallet af indrapporterede UTH ikke fortæller noget omkring, hvor meget og hvordan der arbejdes med patientsikkerhed. Ligesom det heller ikke fortæller noget om det faktiske antal af UTH, der finder sted. Til gengæld siger det noget om rapporteringskulturen det enkelte sted. Det kan pege på mønstre og tendenser for UTH og dermed være med til at pege på, hvilke områder der skal være øget fokus på med henblik på kvalitetsudvikling og læring. Det er stadig vigtigt at fremhæve, at arbejdet med UTH tager udgangspunkt i systemperspektivet og fokus derfor er, at der i organisationen skal ske læring af fejlene for dermed at finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der kan minimere risikoen. Derfor er fokus ikke på den enkelte person, der er involveret i hændelsen, men systemet omkring hændelsen, der gjorde, at det kunne ske. Organiseringen og håndteringen af UTH Selve rapporteringen foretages af personale eller borgere via den åbne internetadgang til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD): Iflg. Sundhedsloven, er autoriserede sundhedspersonaler forpligtiget til at rapportere UTH. Efter rapporteringen modtager, gennemlæser, korrigerer og fordeler risikomanager (= initialmodtager i DPSD) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale sagsbehandlere ude i alle områder. Sagsbehandlerne analyserer hændelserne og laver handleplaner, som dels bruges til lokal læring og kvalitetssikring, dels indtastes i DPSD til national fælles læring. Ved dødelige UTH laver risikomanager for området en kerneårsagsanalyse, der munder ud i en handleplan for, hvilke tiltag der skal iværksættes for at minimere risikoen for at en lignende hændelse gentages. Rapportens opbygning Nedenfor præsenteres resultaterne af årets rapportering af UTH under følgende overskrifter: Afsnit 1: Præsenterer dataudtræk fra DPSD for Glostrup Kommune på antallet af utilsigtede hændelser. Afsnit 2: Præsenterer afholdte og planlagte aktiviteter, der understøtter kvalitetsudvikling og derved patientsikkerheden. Afsnit 3: Afsluttende bemærkning.

2 1. Antal af indberettede UTH i Glostrup Kommune i 218: Figur 1 viser antallet af indrapporterede UTH i 218, der ikke er afvist eller slettet, fordelt pr. måned: Antal hændelser pr. måned Der har i 218 været indrapporteret 925 UTH. Det er uvist, hvorfor der i årets sidste del er færre indrapporteringer end i resten af året. Der kan evt. være en sammenhæng imellem implementering af Fællessprog 3 og CURA, der startede i uge 42, og at medarbejdernes fokus på det nye omsorgssystem dermed har taget fokus fra andre arbejdsopgaver, såsom rapportering af UTH. Der kan også være en sammenhæng mellem det større forbrug af vikarer i perioden, hvor det nye omsorgssystem implementeres, og en større del af det faste personale var trukket ud af driften til implementeringsarbejdet.

3 Figur 2 viser fordelingen af UTH på alvorlighedsgrader: Alvorlighedsgrad Ingen skade Mild Moderat Alvorlig/dødelig Langt de fleste UTH er heldigvis uden skade. Dog er det kun et øjebliksbillede, da f.eks. manglende medicingivning/forkert medicin umiddelbart ikke viser synlig eller mærkbar skade her og nu. Undersøgelser viser dog, at hvis den ældre borger gentagne gange ikke får sin medicinske behandling korrekt, kan det på længere sigt påvirke helbredet negativt, medføre genindlæggelser og påvirke den enkeltes livskvalitet. Ligeledes døjer rigtig mange ældre med gentagne urinvejsinfektioner, der for den ældre på sigt kan give meget dårligt helbred, ubehag og få fatale følger. Her er det specielt vigtigt at følge den medicinske behandling nøje, da mange ældre har erhvervet sig en resistent bakterie på den baggrund. Ved dødelige UTH har risikomanager lavet en kerneårsagsanalyse, der udmunder i en handleplan, som skal hjælpe med at minimere risikoen for at en lignende hændelse kan opstå igen, og derved forbedre patientsikkerheden.

4 Figur 3 viser UTH fordelt på hændelsessted: Lokationer, grupperet efter hændelsessted Ældrecentrene i Glostrup Kommune står for langt de fleste af UTH indrapporteringerne. Der er et stort fokus på at arbejde med patientsikkerhed, og kulturen med at indrapportere UTH er en fast del af praksis. Hjemmeplejen/sygeplejen har langt færre indrapporteringer, hvilket dog ikke er ensbetydende med, at der ikke arbejdes med patientsikkerhed. Det berøres dagligt og er ofte et punkt på ugemøderne. Det forventes, at hjemmeplejen og hjemmesygeplejen fortsat vil have færre UTH på området Medicin ikke givet og medicin til Forkert borger. Hjemmeplejen og hjemmesygeplejen arbejder ud fra kørelister, hvorpå der står beskrevet, hvilken hjælp pågældende borger skal have, når hjælpen kommer. Dermed er der større sandsynlighed for, at personalet giver borgeren deres medicin på det rigtige tidspunkt, og risikoen for at give medicin til forkert borger er også mindre i hjemmeplejen/sygeplejen end på ældrecentrene. Hændelsessted Misbrugsbehandling omhandler KABS, som også jævnligt tager UTH op på sundhedsfaglige møder. Der har i 218 været tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed på 2 afdelinger. Der har været et stort fokus på opdatering af instrukser, og risikomanager for KABS gennemgår alle rapporterede UTH, og samarbejder med de lokale UTH sagsbehandlere omkring læring. Andre omhandler Bakkehuset, der er opmærksomme på at forebygge medicineringsfejl. Den pædagogiske vejleder, der har hovedansvaret for UTH, er også ansvarlig for afholdelse af møder med de medicinansvarlige, hvor der bl.a. bliver diskuteret læring af UTH. Sociale tilbud omhandler Parkvænget, hvor der har været arbejdet målrettet med at komme på FMK (Fælles Medicinkort) med henblik på at forebygge UTH på medicinområdet.

5 Figur 4 viser gruppering af UTH efter hændelsestyper, antal: UTH grupperet efter hændelsestype Medicinering herunder væsker 11 Patientuheld, herunder fald og brandskader Infektioner Behandling og pleje 68 Andre UTH Langt de fleste UTH rapporteringer omhandler Medicinering, herunder væsker. Denne kategori dækker b.la. over Medicin ikke givet (se figur 5) der er den største underkategori. Derudover indeholder kategorien b.la. fejldosering og fejladministration. Der rapporteres ganske få infektioner, når man holder det op mod antallet af rapporterede UTH, der vedrører Medicin ikke givet. Derfor skal risikomanager i CSV arbejde med, at medarbejderne får rapporteret infektioner.

6 Figur 5 viser oversigt over UTH Medicinering, herunder væsker, fordelt på problem, antal: UTH Medicinering, herunder væsker - problem I figur 5 fremgår det tydeligt, at størstedelen af de indrapporterede UTH omhandler problemet Medicin ikke givet. Det er medicin, hvor medarbejderen har glemt at give medicin til borgeren. Under nedenstående punkt afholdte aktiviteter i 218 kan det læses, hvordan de enkelte enheder arbejder med at forebygge antallet af UTH, og dermed også arbejdet med at medarbejderne får givet den rigtige medicin, til den rigtige borger, på det rigtige tidspunkt. 2. Afholdte aktiviteter i 218 for at forbedre patientsikkerheden Center for Sundhed og Velfærd Ældrecentrene: Intern medicinaudit på alle beboerne Tværfaglige beboerkonferencer, hvor medicin også er i fokus Bed-side lærings- og kompetenceudvikling Lærings- og kompetenceudviklende workshops for medarbejdere Hyppigere triageringer Indkøb af medicindoseringsbord og medicindoseringsmåtter (til doseringsbordene) Ændret arbejdsgang ifm. medicinadministration Justeret medicinadministration med udgangspunkt i rapporterede UTH Daglige møder med sosu-hjælpere og sosu-assistenter med fokus på tilbagemelding

7 TOPS, tidlig opsporing, forebyggelse af indlæggelser Fasttilknyttede læger på ældrecentrene, herunder supervision og undervisning af medarbejdere Hjemmeplejen/hjemmesygeplejen: Etablering af faste morgen- og frokostmøder i sygeplejegruppen, hvor borgere, ekstern kommunikation, FMK (fælles medicin kort) mv. drøftes med henblik på udvikling af sygeplejegruppen og sikring af borgerne Kontinuerlig sparring om UTH med henblik på udviklende læring Midlertidige pladser: Revidering af arbejdsgangen for medicinhåndtering på Midlertidige Pladser, og derved øge sikkerheden omkring medicingivning og medicinindtagelse Igangsættelse af proces ift. systematisering af medicindosering Større fokus på at opfordre borgerne til at modtage dosispakket medicin fra apoteket Færre medarbejdere omkring hver enkelt borgers medicin, anvendelse af kontaktpersonsordning UTH rapporteringer anvendes som grundlag for nye fokusområder ifm. undervisningsseancer Brug af blærescannere for at forebygge urinvejsinfektion Hele ældreområdet er i uge 42 i 218 overgået til det nye omsorgssystem CURA, der anvender Fællessprog 3. På sigt vurderes det at være med til at højne patientsikkerheden, ved at der bliver dokumenteret mere systematisk og ensartet på tværs af områder. Derudover bliver de medicinske retningslinjer gældende for hele området opdateret løbende og som minimum en gang årligt, så de er i overensstemmelse med de nyeste anbefalinger. Kommunalbestyrelsen har i forbindelse med budget 219 endvidere besluttet, at der skal gennemføres et årligt medicintilsyn ved ekstern leverandør (for nuværende BDO) på hele ældreområdet. Resultaterne heraf vil indgå i udviklingen af og læringen på medicinområdet. Center for Social Service Parkvænget: Implementering af FMK (Fælles Medicinkort) Øget fokus på tværsektorielle UTH på medicinområdet Der er året igennem løbende blevet taget hånd om UTH og læring af disse hændelser, bl.a. udarbejdelse af hændelsesanalyser, møde med personalegruppen for at tale hændelser igennem samt afholdelse af undervisning KABS: Fokus på at sikre patientsikkerheden ud fra STPS`s (Styrelsen for patientsikkerhed) målepunkter Opdatering og implementering af samtlige instrukser Gennemgang af medicinhåndtering på alle afdelinger UTH tages op på sundhedsfaglige møder, hvor de drøftes ift. hvilken læring der kan trækkes ud. Risikomanager for UTH i KABS deltager på disse møder efter behov Bakkehuset: Udarbejdelse af hændelsesanalyser af rapporterede UTH der anvendes til fremtidig læring Revidering af retningslinjen for medicinhåndtering hvert halve år.

8 3. Afsluttende bemærkning: Der ses fortsat en del UTH på området Medicin ikke givet. Det er desværre et billede, der gør sig gældende nationalt, og et område der fortsat arbejdes med, og der er stort fokus på. I 219 har en del af enhederne på socialområdet allerede fokus på eller igangsat arbejde omkring patientsikkerhed. Parkvænget vil i 219 afholde et medicinkursus med undervisning til medarbejderne af tre psykiatere fra Regionen. Derudover vil de have et øget fokus på UTH rapporteringer i kategorierne fald, infektioner og selvmordsforsøg samt et øget fokus på dokumentation, medicin og ernæring. KABS vil ansætte en ekstern konsulent til at gå tilsyn på de afdelinger, som ikke fik tilsyn af STPS i 218. Bakkehuset vil arbejde med at få adgang i det nye omsorgssystem CURA og komme på FMK. Det samme gør sig gældende på ældreområdet, der fortsat har fokus på arbejdet omkring patientsikkerhed, og mange af aktiviteterne fra 218 fortsætter i 219, da det er løbende aktiviteter. Et særligt fokus er på at skabe gode overgange mellem områder (særligt MP og ældrecentrene) med henblik på at sikre ens dokumentation og overlevering af oplysninger.

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2017 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2018. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014

Afrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014 Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse

Læs mere

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015

Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2015 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Glostrup Kommune i januar 2016. Rapporten har til formål dels at dokumentere

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra

Læs mere

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune

Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017

Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase

Læs mere

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser

Patientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015

Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2015 Utilsigtede hændelser 2015 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Årsrapport Utilsigtede hændelser

Årsrapport Utilsigtede hændelser Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014

Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 Dragør Kommune utilsigtede hændelser Utilsigtede hændelser (UTH)1. januar til 1. november 2014 UTH uge 46: 8 utilsigtede hændelser i uge 46 fordelt som: 7 ingen skade - manglende medicin administration

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014

Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Redegørelse vedrørende utilsigtede hændelser (UTH) på det specialiserede voksenområde 2014 Utilsigtede hændelser 2014 Tilsynsenheden har til opgave at følge antallet af utilsigtede hændelser (UTH) på det

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Politik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg

Politik for tilsyn. Uanmeldte tilsyn. Center for Sundhed og Omsorg Politik for tilsyn Uanmeldte tilsyn Center for Sundhed og Omsorg Baggrund og indledning Center for Sundhed og Omsorg i ønsker at udarbejde en ny politik for tilsyn på centrets områder. Behovet for det

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Årsrapport Sikkerhed for borgerne

Årsrapport Sikkerhed for borgerne Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

1. Indledning. 2. Tilsynsforpligtelsen. 3. Formål. Tilsynspolitik

1. Indledning. 2. Tilsynsforpligtelsen. 3. Formål. Tilsynspolitik Udkast til tilsynspolitik 2019 1. Indledning Glostrup Kommune har ifølge Servicelovens 151c pligt til at udarbejde og offentliggøre en tilsynspolitik for tilbud efter 83, som er omfattet af reglerne om

Læs mere

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis

Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2016 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Orientering om Årsrapport på sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud ved BDO i 2018

Orientering om Årsrapport på sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud ved BDO i 2018 Punkt 6. Orientering om Årsrapport på sundhedsfaglige tilsyn og medicintilsyn på botilbud ved BDO i 2018 2018-043733 Ældre- og Handicapforvaltningen fremsender til s orientering afrapporteringen for 2018

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed

Årsrapport om patientsikkerhed Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Årsrapport om patientsikkerhed 2017 Ældre- og Handicapforvaltningens arbejde med utilsigtede hændelser og patientsikkerhed Indholdsfortegnelse INDLEDNING 3 AKTIVITETER I 2017 3 PILOTPROJEKT OM SAMLERAPPORTERING

Læs mere

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser

Vedr. behandling af indrapporterede utilsigtede hændelser Center for Sundhed POLITIKERSPØRGSMÅL Direkte 38665369 Journal-nr.: 19016080 Dato: 20. marts 2019 Spørgsmål nr.: 028-19 Dato: 4. marts 2019 Stillet af: Jacob Rosenberg (I) Besvarelse udsendt den 20. marts

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

"Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser

Klik her og indsæt billede eller slet teksten Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser "Klik her og indsæt billede eller slet teksten" Årsrapport 2012 Utilsigtede hændelser Indledning Formål med rapportering af utilsigtede hændelser Formålet er at forebygge, at der sker fejl og skader utilsigtede

Læs mere

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen

Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen Sundhedsfaglige utilsigtede hændelser i kommunen 1. MODUL DPSD HVORFOR SKAL DU RAPPORTERE UTH? HVAD KAN VI BRUGE DEM TIL? Formålet med Loven om patientsikkerhed: Beskyttelse af patienter/ borgere mod skade

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn

Beskrivelse af de enkelte tilsyn. Kommunalt uanmeldt tilsyn. Embedslæge tilsyn REDEGØRELSE FOR DEN SAMLEDE TILSYNSINDSATS PÅ ÆLDREOMRÅDET I VEJEN KOMMUNE 2013 1 Indhold Indledning... 3 Beskrivelse af de enkelte tilsyn... 3 Kommunalt uanmeldt tilsyn... 3 Embedslæge tilsyn... 3 Konklusioner

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013

PATIENTSIKKERHED. Sundhed og Omsorg UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Sundhed og Omsorg PATIENTSIKKERHED UTILSIGTEDE HÆNDELSER. (UTH) ÅRSRAPPORT 2013 Første skoledag Norddjurs Kommune Østergade 36 8500 Grenaa Tlf: 89 59 10 00 www.norddjurs.dk 0 P A T I E N T S I K K E R

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

HERNING KOMMUNE Ældrerådet

HERNING KOMMUNE Ældrerådet HERNING KOMMUNE for mødet den Mødetidspunkt Sted Kl. 09:30 B2.01 Fraværende: Ole Kjeldsen, Henry Jeppesen og Kaj Juul. Mødet slut kl. 10.45 2 Der foreligger følgende sager til behandling: Pkt. Overskrift

Læs mere

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ

Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet. Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundheds-, Ældre- og Handicapområdet Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ 2017 Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 2 2.0 Antal og fordelingen af

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014

Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014 Feedback fra læringsbesøget på Rebus den 11. aug. 2014 Sundhedsfremme, forebyggelse og skadesreduktion Det er læringskonsulenternes vurdering, at der er et stort fokus på sundhedsfremme, forebyggelse og

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed?

Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Hvordan organiserer vi os i kommunerne, så vi får mere patientsikkerhed? Dansk Selskab for Patientsikkerhed, DSR og FOA 11. januar 2011 v/sundhedschef Helle Nyborg Rasmussen Disposition Overvejelser organisering

Læs mere

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2011. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2011 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune

Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Patientsikkerhed i Lyngby-Taarbæk kommune Temadag for ledere i primærsektoren Charlotte Dorph Lyng Risikomanager og Projektleder Lyngby-Taarbæk Kommune Ca. 1300 ansatte, der arbejder med UTH 5 Plejecentre

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport for 2016. Utilsigtede hændelser i Stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse? s.2 Hvordan rapporteres der? s.2 Organisering

Læs mere

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik

Sundhed og Ældre. Status rapport for Utilsigtede hændelser i Historik Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2015 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation

chvpe Side Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation chvpe Side 1 29-04-2014 Patientsikkerhed kommunikation og dokumentation Kære kontaktperson. 22 februar blev der afholdt Q1 møde vedr. Medicinering i hjemmeplejen og i plejeboliger nationalt. Patientombuddet

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Hermed fremsendes tilsynsrapporten for det kommunale tilsyn 2018 på Torstorp Plejecenter. Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn

Hermed fremsendes tilsynsrapporten for det kommunale tilsyn 2018 på Torstorp Plejecenter. Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn NOTAT SUOC - Team Udvikling 14. december 2018 M-sag Ældre- og Sundhedsudvalget 06-02-2019 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2018 på Torstorp Plejecenter Hermed fremsendes tilsynsrapporten for det kommunale tilsyn

Læs mere

Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016

Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016 Status rapport for Utilsigtede hændelser i 2016 Historik Kommunerne har indberettet utilsigtede hændelser i en fælles database via Sundhedsstyrelsen, på baggrund af beslutning af 1. september 2010. Indberetningen

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2018

Årsrapport Patientsikkerhed 2018 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling, analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser. Dermed skabes en systematisk læring, dels i sundhedsvæsnets sektorer og dels i sektorovergange.

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

Få mere ud af din medicin

Få mere ud af din medicin Få mere ud af din medicin Af Søren Post, sundhedsfaglig chefkonsulent, cand.pharm, Type2dialog Hvad skal medicinen gøre for dig? Mange borgere på botilbud landet over modtager på daglig basis en kompleks

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling

Embedslægetilsyn Lov: Område: Hyppighed: Fokus : Udføres af: Kommunikation til udvalget: Yderligere information Afdeling Embedslægetilsyn Lov: Sundhedsloven 219. stk. 1 og 2, Bek. nr. 95 af 7. feb. 2008, ændret ved lov nr. 820 af 01. juli 2011. Område: Plejeboligenheder. Hyppighed: 1 uanmeldt tilsyn pr. år. Kan gradueres

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen

Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender og følger instruksen Status handleplaner for Sygeplejen i CSO Egedal Kommune pr. 1.5.2018. Målepunkt Fund Gennemførte indsatser Patientforløb og journalføring: 1.b. Instruks om sundhedsfaglig dokumentation. Personalet kender

Læs mere

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov

Tilpasset anmeldt tilsyn 2012 Lilleskov Område: Psykiatri og socialstaben Afdeling: Psykiatri og socialstaben Journal nr.: 10/18900 Dato: 31. oktober 2012 Udarbejdet af: Hege Margrethe Grunnet E-mail: Hege.Margrethe.Grunnet@regionsyddanmark.dk

Læs mere

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange

Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Utilsigtede hændelser Arbejdsgange Sagsnr.: 2011-11201 Dato: 01-03-2011/red. 06/2012 Dokumentnr.: 2011-60735 Sagsbehandler: Mona Lisa Pedersen Indhold 1. Lovgrundlag... 3 2. Formål med rapportering...

Læs mere

SUOC - Team Sundhed og Udvikling

SUOC - Team Sundhed og Udvikling NOTAT SUOC - Team Sundhed og Udvikling 20-10-2017 M-sag ÆSU januar 2018 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Nord På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne

Læs mere

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Bosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Resultataftale 2013 for Sygeplejen

Resultataftale 2013 for Sygeplejen Resultataftale 2013 for Sygeplejen Evaluering af resultataftalen og effektmålene for 2012. Vi har i 2012 arbejdet målrettet med præcisering af dokumentation. For at gøre journalen mere overskuelig og ensartet,

Læs mere

Handlingsplan for Dragør Pleje Omsorg (privat leverandør) - som opfølgning på uanmeldt tilsyn i januar 2019 gældende for 2018

Handlingsplan for Dragør Pleje Omsorg (privat leverandør) - som opfølgning på uanmeldt tilsyn i januar 2019 gældende for 2018 Handlingsplan for Dragør Pleje Omsorg (privat leverandør) - som opfølgning på uanmeldt tilsyn i januar 2019 gældende for 2018 Nr. Tilsynets anbefalinger Handlingsplan Nuværende status Evaluering og ansvarlig

Læs mere

UTILSIGTEDE HÆNDELSER

UTILSIGTEDE HÆNDELSER 2017 UTILSIGTEDE HÆNDELSER 1 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2017 Baggrund... 3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)... 3 Formål med rapportering... 3 Hvem modtager indberettede

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale retningslinje for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner

Læs mere

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik

NOTAT. Allerød Kommune. Statusrapport for utilsigtede hændelser Historik NOTAT Statusrapport for utilsigtede hændelser 2013 Allerød Kommune Ældre og Sundhed Allerød Rådhus Bjarkesvej 2 3450 Allerød Tlf: 48 100 100 kommunen@alleroed.dk www.alleroed.dk Historik Siden 1. september

Læs mere

ÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT FOR 2017 & Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT FOR 2017 & 2018 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Indholdsfortegnelse Hvad siger vores Sundhedslov s.2 Definitionen på en utilsigtet hændelse ifølge Sundhedsloven, kap. 61, 198 stk. 5 s.2

Læs mere

Handleplan for opfølgning på tilsynsrapport

Handleplan for opfølgning på tilsynsrapport KØBENHAVNS KOMMUNE Socialforvaltningen Center for ældre med handicap NOTAT 22-08-2013 Sagsnr. 2013-21936 Handleplan for opfølgning på det sundhedsfaglige tilsyn på Grøndalsvænge 2013 Dokumentnr. 2013-21936-3

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2013 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn

Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn Kvalitetsudvikling efter embedslæge- og kommunaltilsyn v. Kirstine Markvorsen Borgersikkerhed Med fokus på Status, struktur, samarbejde og systematik Embedslægetilsyn Lov Ifølge sloven 219, stk. 1 og

Læs mere

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD

Nyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH)

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område CDH's lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser (UTH) Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab.

Læs mere

SUOC - Team Udvikling

SUOC - Team Udvikling NOTAT SUOC - Team Udvikling 26-10-2017 M-sag ÆSU december 2017 Uanmeldt kommunalt tilsyn 2017 i Hjemmeplejegruppen Vest På foranledning af Ældre- og Sundhedsudvalgets forespørgsel om at se tilsynsrapporterne

Læs mere

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013

RISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal

Læs mere

Årlig redegørelse for tilsyn med ældrecentre 2017

Årlig redegørelse for tilsyn med ældrecentre 2017 Årlig redegørelse for tilsyn med ældrecentre 2017 19. januar 2018 2 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 4 1.1. Formål... 5 2. Samlet konklusion... 6 3. Beskrivelse af procedurer for tilsyn... 8 4. Resultater

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

SUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn

SUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn NOTAT SUOC - Team Udvikling 11. marts 2016 Endelig version Bilag til politisk sag ÆSU maj 2016 Tilsynsrapport Uanmeldt kommunalt tilsyn Sengeløse Plejecenter 3. november 2015 Sag nr. 14/33092 Dok.nr. 63448-15

Læs mere

Patientsikkerhed i akutmodtagelsen

Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Design-EM konference 20. marts 2018 Anne-Marie Vangsted, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Hvem er Styrelsen for Patientsikkerhed, og hvad er vores opgaver?

Læs mere

Socialpædagogisk Center Næstved

Socialpædagogisk Center Næstved Socialpædagogisk Center Næstved VI HAR 450 BORGERE OG 334 FASTANSATTE HERAF HAR VI MEDICINHÅNDTERING PÅ CA. 250 BORGERE, SAMT ALLE SYGEPLEJEOPGAVER PÅ ALLE BORGERE. Historie: 450 borgere er fordelt på

Læs mere