Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018

Transkript

1 Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til formål dels at dokumentere rapporteringer af utilsigtede hændelser (UTH) i Glostrup Kommune i 218, og dels at bidrage til deling af viden omkring typerne af UTH samt at få indblik i, hvilke forebyggende tiltag, der er iværksat i Glostrup Kommune for at undgå, at UTH opstår. Det er vigtigt at fremhæve, at antallet af indrapporterede UTH ikke fortæller noget omkring, hvor meget og hvordan der arbejdes med patientsikkerhed. Ligesom det heller ikke fortæller noget om det faktiske antal af UTH, der finder sted. Til gengæld siger det noget om rapporteringskulturen det enkelte sted. Det kan pege på mønstre og tendenser for UTH og dermed være med til at pege på, hvilke områder der skal være øget fokus på med henblik på kvalitetsudvikling og læring. Det er stadig vigtigt at fremhæve, at arbejdet med UTH tager udgangspunkt i systemperspektivet og fokus derfor er, at der i organisationen skal ske læring af fejlene for dermed at finde frem til barrierer og sikkerhedsforanstaltninger, der kan minimere risikoen. Derfor er fokus ikke på den enkelte person, der er involveret i hændelsen, men systemet omkring hændelsen, der gjorde, at det kunne ske. Organiseringen og håndteringen af UTH Selve rapporteringen foretages af personale eller borgere via den åbne internetadgang til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD): Iflg. Sundhedsloven, er autoriserede sundhedspersonaler forpligtiget til at rapportere UTH. Efter rapporteringen modtager, gennemlæser, korrigerer og fordeler risikomanager (= initialmodtager i DPSD) sagerne via den lukkede del af databasen til lokale sagsbehandlere ude i alle områder. Sagsbehandlerne analyserer hændelserne og laver handleplaner, som dels bruges til lokal læring og kvalitetssikring, dels indtastes i DPSD til national fælles læring. Ved dødelige UTH laver risikomanager for området en kerneårsagsanalyse, der munder ud i en handleplan for, hvilke tiltag der skal iværksættes for at minimere risikoen for at en lignende hændelse gentages. Rapportens opbygning Nedenfor præsenteres resultaterne af årets rapportering af UTH under følgende overskrifter: Afsnit 1: Præsenterer dataudtræk fra DPSD for Glostrup Kommune på antallet af utilsigtede hændelser. Afsnit 2: Præsenterer afholdte og planlagte aktiviteter, der understøtter kvalitetsudvikling og derved patientsikkerheden. Afsnit 3: Afsluttende bemærkning.

2 1. Antal af indberettede UTH i Glostrup Kommune i 218: Figur 1 viser antallet af indrapporterede UTH i 218, der ikke er afvist eller slettet, fordelt pr. måned: Antal hændelser pr. måned Der har i 218 været indrapporteret 925 UTH. Det er uvist, hvorfor der i årets sidste del er færre indrapporteringer end i resten af året. Der kan evt. være en sammenhæng imellem implementering af Fællessprog 3 og CURA, der startede i uge 42, og at medarbejdernes fokus på det nye omsorgssystem dermed har taget fokus fra andre arbejdsopgaver, såsom rapportering af UTH. Der kan også være en sammenhæng mellem det større forbrug af vikarer i perioden, hvor det nye omsorgssystem implementeres, og en større del af det faste personale var trukket ud af driften til implementeringsarbejdet.

3 Figur 2 viser fordelingen af UTH på alvorlighedsgrader: Alvorlighedsgrad Ingen skade Mild Moderat Alvorlig/dødelig Langt de fleste UTH er heldigvis uden skade. Dog er det kun et øjebliksbillede, da f.eks. manglende medicingivning/forkert medicin umiddelbart ikke viser synlig eller mærkbar skade her og nu. Undersøgelser viser dog, at hvis den ældre borger gentagne gange ikke får sin medicinske behandling korrekt, kan det på længere sigt påvirke helbredet negativt, medføre genindlæggelser og påvirke den enkeltes livskvalitet. Ligeledes døjer rigtig mange ældre med gentagne urinvejsinfektioner, der for den ældre på sigt kan give meget dårligt helbred, ubehag og få fatale følger. Her er det specielt vigtigt at følge den medicinske behandling nøje, da mange ældre har erhvervet sig en resistent bakterie på den baggrund. Ved dødelige UTH har risikomanager lavet en kerneårsagsanalyse, der udmunder i en handleplan, som skal hjælpe med at minimere risikoen for at en lignende hændelse kan opstå igen, og derved forbedre patientsikkerheden.

4 Figur 3 viser UTH fordelt på hændelsessted: Lokationer, grupperet efter hændelsessted Ældrecentrene i Glostrup Kommune står for langt de fleste af UTH indrapporteringerne. Der er et stort fokus på at arbejde med patientsikkerhed, og kulturen med at indrapportere UTH er en fast del af praksis. Hjemmeplejen/sygeplejen har langt færre indrapporteringer, hvilket dog ikke er ensbetydende med, at der ikke arbejdes med patientsikkerhed. Det berøres dagligt og er ofte et punkt på ugemøderne. Det forventes, at hjemmeplejen og hjemmesygeplejen fortsat vil have færre UTH på området Medicin ikke givet og medicin til Forkert borger. Hjemmeplejen og hjemmesygeplejen arbejder ud fra kørelister, hvorpå der står beskrevet, hvilken hjælp pågældende borger skal have, når hjælpen kommer. Dermed er der større sandsynlighed for, at personalet giver borgeren deres medicin på det rigtige tidspunkt, og risikoen for at give medicin til forkert borger er også mindre i hjemmeplejen/sygeplejen end på ældrecentrene. Hændelsessted Misbrugsbehandling omhandler KABS, som også jævnligt tager UTH op på sundhedsfaglige møder. Der har i 218 været tilsyn fra Styrelsen for Patientsikkerhed på 2 afdelinger. Der har været et stort fokus på opdatering af instrukser, og risikomanager for KABS gennemgår alle rapporterede UTH, og samarbejder med de lokale UTH sagsbehandlere omkring læring. Andre omhandler Bakkehuset, der er opmærksomme på at forebygge medicineringsfejl. Den pædagogiske vejleder, der har hovedansvaret for UTH, er også ansvarlig for afholdelse af møder med de medicinansvarlige, hvor der bl.a. bliver diskuteret læring af UTH. Sociale tilbud omhandler Parkvænget, hvor der har været arbejdet målrettet med at komme på FMK (Fælles Medicinkort) med henblik på at forebygge UTH på medicinområdet.

5 Figur 4 viser gruppering af UTH efter hændelsestyper, antal: UTH grupperet efter hændelsestype Medicinering herunder væsker 11 Patientuheld, herunder fald og brandskader Infektioner Behandling og pleje 68 Andre UTH Langt de fleste UTH rapporteringer omhandler Medicinering, herunder væsker. Denne kategori dækker b.la. over Medicin ikke givet (se figur 5) der er den største underkategori. Derudover indeholder kategorien b.la. fejldosering og fejladministration. Der rapporteres ganske få infektioner, når man holder det op mod antallet af rapporterede UTH, der vedrører Medicin ikke givet. Derfor skal risikomanager i CSV arbejde med, at medarbejderne får rapporteret infektioner.

6 Figur 5 viser oversigt over UTH Medicinering, herunder væsker, fordelt på problem, antal: UTH Medicinering, herunder væsker - problem I figur 5 fremgår det tydeligt, at størstedelen af de indrapporterede UTH omhandler problemet Medicin ikke givet. Det er medicin, hvor medarbejderen har glemt at give medicin til borgeren. Under nedenstående punkt afholdte aktiviteter i 218 kan det læses, hvordan de enkelte enheder arbejder med at forebygge antallet af UTH, og dermed også arbejdet med at medarbejderne får givet den rigtige medicin, til den rigtige borger, på det rigtige tidspunkt. 2. Afholdte aktiviteter i 218 for at forbedre patientsikkerheden Center for Sundhed og Velfærd Ældrecentrene: Intern medicinaudit på alle beboerne Tværfaglige beboerkonferencer, hvor medicin også er i fokus Bed-side lærings- og kompetenceudvikling Lærings- og kompetenceudviklende workshops for medarbejdere Hyppigere triageringer Indkøb af medicindoseringsbord og medicindoseringsmåtter (til doseringsbordene) Ændret arbejdsgang ifm. medicinadministration Justeret medicinadministration med udgangspunkt i rapporterede UTH Daglige møder med sosu-hjælpere og sosu-assistenter med fokus på tilbagemelding

7 TOPS, tidlig opsporing, forebyggelse af indlæggelser Fasttilknyttede læger på ældrecentrene, herunder supervision og undervisning af medarbejdere Hjemmeplejen/hjemmesygeplejen: Etablering af faste morgen- og frokostmøder i sygeplejegruppen, hvor borgere, ekstern kommunikation, FMK (fælles medicin kort) mv. drøftes med henblik på udvikling af sygeplejegruppen og sikring af borgerne Kontinuerlig sparring om UTH med henblik på udviklende læring Midlertidige pladser: Revidering af arbejdsgangen for medicinhåndtering på Midlertidige Pladser, og derved øge sikkerheden omkring medicingivning og medicinindtagelse Igangsættelse af proces ift. systematisering af medicindosering Større fokus på at opfordre borgerne til at modtage dosispakket medicin fra apoteket Færre medarbejdere omkring hver enkelt borgers medicin, anvendelse af kontaktpersonsordning UTH rapporteringer anvendes som grundlag for nye fokusområder ifm. undervisningsseancer Brug af blærescannere for at forebygge urinvejsinfektion Hele ældreområdet er i uge 42 i 218 overgået til det nye omsorgssystem CURA, der anvender Fællessprog 3. På sigt vurderes det at være med til at højne patientsikkerheden, ved at der bliver dokumenteret mere systematisk og ensartet på tværs af områder. Derudover bliver de medicinske retningslinjer gældende for hele området opdateret løbende og som minimum en gang årligt, så de er i overensstemmelse med de nyeste anbefalinger. Kommunalbestyrelsen har i forbindelse med budget 219 endvidere besluttet, at der skal gennemføres et årligt medicintilsyn ved ekstern leverandør (for nuværende BDO) på hele ældreområdet. Resultaterne heraf vil indgå i udviklingen af og læringen på medicinområdet. Center for Social Service Parkvænget: Implementering af FMK (Fælles Medicinkort) Øget fokus på tværsektorielle UTH på medicinområdet Der er året igennem løbende blevet taget hånd om UTH og læring af disse hændelser, bl.a. udarbejdelse af hændelsesanalyser, møde med personalegruppen for at tale hændelser igennem samt afholdelse af undervisning KABS: Fokus på at sikre patientsikkerheden ud fra STPS`s (Styrelsen for patientsikkerhed) målepunkter Opdatering og implementering af samtlige instrukser Gennemgang af medicinhåndtering på alle afdelinger UTH tages op på sundhedsfaglige møder, hvor de drøftes ift. hvilken læring der kan trækkes ud. Risikomanager for UTH i KABS deltager på disse møder efter behov Bakkehuset: Udarbejdelse af hændelsesanalyser af rapporterede UTH der anvendes til fremtidig læring Revidering af retningslinjen for medicinhåndtering hvert halve år.

8 3. Afsluttende bemærkning: Der ses fortsat en del UTH på området Medicin ikke givet. Det er desværre et billede, der gør sig gældende nationalt, og et område der fortsat arbejdes med, og der er stort fokus på. I 219 har en del af enhederne på socialområdet allerede fokus på eller igangsat arbejde omkring patientsikkerhed. Parkvænget vil i 219 afholde et medicinkursus med undervisning til medarbejderne af tre psykiatere fra Regionen. Derudover vil de have et øget fokus på UTH rapporteringer i kategorierne fald, infektioner og selvmordsforsøg samt et øget fokus på dokumentation, medicin og ernæring. KABS vil ansætte en ekstern konsulent til at gå tilsyn på de afdelinger, som ikke fik tilsyn af STPS i 218. Bakkehuset vil arbejde med at få adgang i det nye omsorgssystem CURA og komme på FMK. Det samme gør sig gældende på ældreområdet, der fortsat har fokus på arbejdet omkring patientsikkerhed, og mange af aktiviteterne fra 218 fortsætter i 219, da det er løbende aktiviteter. Et særligt fokus er på at skabe gode overgange mellem områder (særligt MP og ældrecentrene) med henblik på at sikre ens dokumentation og overlevering af oplysninger.