Svendborg Kommunes ansøgning til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om økonomisk tilskud fra puljen til forstærket indsats overfor patienter med kronisk sygdom i 2010-2013 Sags nr. 0905670 Ansøger: Kontaktperson: Juridisk ansvarlig kontaktperson: Regnskabsmæssig ansvarlig: Sundhedsafdelingen, Svendborg Kommune Svinget 14 5700 Svendborg SE/CVR nr. 29189730 Mette Machon Balle, sundhedskonsulent E-mail: mette.machon.balle@svendborg.dk Tlf. 6223 4027 Marianne Horstmann, sundhedschef E-mail: marianne.horstmann@svendborg.dk Tlf. 6223 4026 Tuuliki Andersen, økonomisk konsulent E-mail: tuuliki.andersen@svendborg.dk Tlf. 6223 3241 1
Indholdsfortegnelse 1. INDLEDNING 3 1.1. ANSØGNING OM STØTTE TIL PROJEKT VEDRØRENDE KVALITETSSIKRET KRONIKERREHABILITERING I SVENDBORG KOMMUNE MED FOKUS PÅ SAMMENHÆNGENDE BORGERFORLØB 3 1.2. BAGGRUND 4 2. FORMÅL, MÅL OG MÅLGRUPPER 4 2.1. FORMÅL 4 2.2. MÅL 5 2.2.1 Rehabiliteringstilbud, der matcher borgeres behov 5 2.2.2. Klar opgavefordeling og effektive sammenhængende forløb med minimering af uhensigtsmæssige genindlæggelser mv. 6 2.2.3. Den kronisk syges evne til at udøve egenomsorg mobiliseres og understøttes 7 2.2.4. Kvalitetssikring af arbejdsgangen 7 2.3. MÅLGRUPPER 8 2.3.1. Generelt om målgrupperne for projektet 8 2.3.2. Målgruppe med hjertekarsygdomme 9 2.3.3. Målgruppe med diabetes 9 2.3.4. Målgruppe med KOL 9 2.3.5. Samlet målgruppe 10 3. PROJEKTORGANISERING 10 3.1. STYREGRUPPE 10 3.2. REHABILITERINGSKONSULENTEN 10 3.3. RESSOURCEPERSONER 11 3.4. ØVRIGE MEDARBEJDERGRUPPER 11 3.5 SAMARBEJDSPARTNERE 12 4. PROJEKTFLOW 12 4.1. HENVISNING 12 4.2. MODTAGELSE AF HENVISNING HOS REHABILITERINGSKONSULENTEN 12 4.3. RESSOURCEPERSONER INDLEDER OG AFSLUTTER REHABILITERINGSFORLØBET 13 4.4. AUDIT 13 5. KOMMUNIKATION OG IT-UNDERSTØTTELSE 13 6. IMPLEMENTERING 13 7. EVALUERING OG DOKUMENTATION 14 8. LOKAL FORANKRING 14 9. OVERORDNET TIDSPLAN OG MILEPÆLE/MÅLEPUNKTER 15 10. BUDGET 16 2
1. Indledning Svendborg Kommune skal hermed ansøge Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse om tilskud fra puljemidler til en forstærket kronikerindsats/pulje vedr. forløbsprogrammer, jf. ministeriets brev af 10. juli 2009 (SUM sags nr./dok nr. 0905670/70550). 1.1. Ansøgning om støtte til projekt vedrørende kvalitetssikret kronikerrehabilitering i Svendborg Kommune med fokus på sammenhængende borgerforløb Ansøgningen omhandler et udviklingsprojekt, som har til hensigt at udvikle og afprøve en model for løsning af rehabiliteringsopgaven for borgere med kroniske sygdomme i Svendborg Kommune 1. Ansøgningen tager afsæt i Svendborg Kommunes netop vedtagne handleplan for kronisk syge med hjertekarsygdomme, diabetes og KOL i perioden 2010-2012. Handleplanen er vedtaget politisk men endnu ikke implementeret. Der søges derfor midler til implementering 2, faglig udvikling og praktisk afprøvning af nye løsninger på området samt udvikling af dokumentationsværktøjer til kvalitetssikring af tilbuddet 3. Svendborg Kommune søger om følgende beløb ekskl. moms for de pågældende år 2010 637.000 Kr. 2011 637.000 Kr. 2012 586.000 Kr. I alt 2010-12 1.860.000 Kr. Alle beløb er ekskl. moms. De enkelte mål og aktiviteters relation til de støtteberettigede formål samt kriterier ved udmøntning anført af brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009 fremgår af fodnoter. 1 Jf. kriterier ved udmøntning nr. 4 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 2 Jf. kriterier ved udmøntning nr. 1 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 3 Jf. kriterier ved udmøntning nr. 4 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 3
1.2. Baggrund Svendborg Kommunes Strategi for kronisk syge fokuserer i første omgang på hjertekarsygdomme, KOL og diabetes. Disse sygdomme regnes blandt de største kroniske folkesygdomme og har derfor et væsentligt ressourcetræk i såvel det regionale som det kommunale system. Valget af de tre sygdomme hænger endvidere sammen med, at de er beskrevet mht. arbejdsdeling i Sundhedsaftalerne, og de indgår som de primære sygdomme i Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, som er en strategi for hvordan kommuner, sygehuse og almen praksis i Region Syddanmark skal tilrettelægge arbejdet med kronisk syge i Region Syddanmark. Desuden er man i øjeblikket i gang med at udvikle forløbsprogrammer på tværs af sektorer i Region Syddanmark på netop hjerte-, KOL- og diabetesområdet. Arbejdet med rehabilitering i Svendborg Kommune vil således understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne, som der arbejdes med dem på nuværende tidspunkt. Det er hensigten, at modellen for rehabilitering i Svendborg Kommune på sigt skal udvikles til også at omfatte borgere med kræft, muskel-skeletsygdomme samt øvrige kroniske sygdomme. 2. Formål, mål og målgrupper 2.1. Formål Det overordnede formål med projektet er at udvikle og implementere et kvalitetssikret rehabiliteringstilbud ift. kronisk syge, som opfylder borgernes behov - herunder behov hos borgere med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme 4 gennem effektive, koordinerede og sammenhængende forløb og organisering af en klar opgavedeling og en smidig overgang mellem sektorer 5. Centralt er i den forbindelse at mobilisere og understøtte den kronisk syges evne til at udøve egenomsorg, herunder gennemføre og fastholde livsstilsændringer og modvirke tilbagefald, herunder genindlæggelser. 4 Jf. støtteberettiget formål nr. 2 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 5 Jf. støtteberettiget formål nr. 1 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 4
2.2. Mål Opfyldelsen af det overordnede formål sker gennem realiseringen af nedenstående mål, leverancer og succeskriterier. 2.2.1 Rehabiliteringstilbud, der matcher borgeres behov Mål: Borgerens individuelle rehabiliteringsbehov bliver styrende for den enkeltes rehabiliteringsforløb. Der afholdes individuelle indledende samtaler, under hvilke borgerens behov afdækkes og plan for deltagelse i tilbud udformes. Arbejdsgangen kvalitetssikres 6. Efter deltagelse i relevante rehabiliteringstilbud afsluttes rehabiliteringsforløbet med en samtale med en ressourceperson. Leverancer: Borgere i rehabiliteringsforløb får en individuel indledende samtale ved ressourceperson under hvilken rehabiliteringsbehov afdækkes. På baggrund af skabelon udarbejdes en tidsafgrænset, målrettet plan for borgerens rehabiliteringsforløb. Der tilbydes en bred vifte af kommunale tilbud, som kan indgå i planen, herunder holdtræning, erhvervsvejledning, kostvejledning, mestringskursus mv. Der indarbejdes i hvert forløb effektmåling under anvendelse af individuelle effektmålingsredskaber som Goal Attainment Scale (GAS) eller lignende, hvor borgerne selv er med til at opstille mål. Borgere i rehabiliteringsforløb får en individuel afsluttende samtale med en ressourceperson, hvor de opstillede mål vurderes, og der laves aftaler for fremtiden. Arbejdsgangen i rehabiliteringstilbuddet beskrives og gøres til genstand for auditering (se afsnit 4.4.) 6 Jf. kriterier ved udmøntning nr. 3 og 4 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 5
Succeskriterium: GAS (eller andet effektmålingsredskab) viser ved projektafslutning forbedring i relation til de af borgerne opstillede individuelle mål i 50 % af de gennemførte rehabiliteringsforløb (dvs. fra den indledende samtale til den afsluttende samtale). 2.2.2. Klar opgavefordeling og effektive sammenhængende forløb med minimering af uhensigtsmæssige genindlæggelser mv. Mål: Der udvikles og aftales en klar opgave- og rollefordeling vedrørende kronisk syge mellem Svendborg Kommune, Odense Universitetshospital (OUH) i Odense, OUH Svendborg Sygehus, og Almen Praksis i Svendborg bl.a. med henblik på fremme af effektive forløb for patienterne/borgerne 7 og minimering af uhensigtsmæssige genindlæggelser 8. Der tages udgangspunkt i faserne 1, 2A, 2B og 3, jf. Sundhedsaftalerne. En rehabiliteringskonsulent er indgangsporten til det kommunale rehabiliteringstilbud og har koordinerende funktion ift. samarbejdet mellem sygehus, praktiserende læge og det kommunale rehabiliteringstilbud. Leverancer: Skriftlige aftaler og henvisningsprocedurer udarbejdes. Herunder også procedure for tilbagemeldinger på den enkelte borger til den praktiserende læge (jf. den praktiserende læges rolle som tovholder). Henvisningerne gøres elektroniske. En rehabiliteringskonsulent ansættes. Rehabiliteringskonsulenten igangsætter og koordinerer alle elementer af det kommunale rehabiliteringstilbud. Succeskriterium: Ved audit i juni 2012 vurderes 75 % af de indledte rehabiliteringsforløb at have fulgt aftaler og henvisningsprocedurer (vedr. audit se afsnit 4.4.). 7 Jf. støtteberettiget formål nr. 1 og 2 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009 8 Jf. støtteberettiget formål nr. 3 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 6
2.2.3. Den kronisk syges evne til at udøve egenomsorg mobiliseres og understøttes Mål: Borgernes egenomsorg styrkes, og borgerne motiveres til at foretage livsstilsændringer og fastholde disse. Leverancer: Borgere modtager motiverende samtaler m. h. t. egenomsorg og livsstilsændringer, og der fastsættes mål for livsstilsændringer i GAS eller andet individuelt effektmålingsredskab. Med afsæt i relevant teori udarbejdes en standard for den indledende og den afsluttende samtale. 3, 6 og 12 måneder efter den afsluttende samtale kontaktes borgere, hvor livsstilsændring indgik i deres rehabiliteringsforløb, med henblik på at fastholde forandring. Succeskriterium: Ved projektophør kan der under anvendelse af effektmålingsredskabet registreres, at 50 % af de borgere, der har gennemfør livsstilsændringer i rehabiliteringsforløbet, har fastholdt disse efter 12 mdr. (dvs. fra den afsluttende samtale til 12 mdr. s opfølgningssamtalen). 2.2.4. Kvalitetssikring af arbejdsgangen Mål: Der skabes en fælles faglig tilgang og fagligt niveau for rehabiliteringstilbuddet samt systematisk videndeling mellem sygehus, almen praksis og den kommunale sygepleje herunder klinisk kompetenceudvikling, med henblik på opnåelse af effektive forløb og synergieffekter 9. Leverancer: Arbejdsgangen og handlinger i tilbuddet beskrives med inspiration fra kvalitetsstandarder, således at det bliver muligt at afgøre, om handlinger er udført på det beskrevne faglige niveau. 9 Jf. støtteberettiget formål nr. 4 og 5 samt kriterier ved udmøntning nr. 2 og 4 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 7
Der afholdes halvårlig audit med tværsektoriel deltagelse (styregruppen) med henblik på at overvåge om arbejdsgange og handlinger udføres som beskrevet, og om de med borgeren fastsatte mål opnås i tilstrækkeligt omfang. Der udarbejdes skabeloner til beskrivelse af planer for rehabiliteringsforløbet, så det er muligt at følge udvalgte borgerforløb. Planerne udfyldes af ressourcepersoner. Der sker systematisk tilbagemeldinger til personalet af audits vurderinger og konklusioner. Succeskriterium: Ved projektafslutning foreligger arbejdsgange og handlinger velbeskrevne, og der er afholdt mindst fem audits. 2.3. Målgrupper 2.3.1. Generelt om målgrupperne for projektet Rehabiliteringsindsatsen i Svendborg Kommune fokuseres i første omgang på borgere, der har en diagnosticeret sygdom indenfor hjertekarsygdom, diabetes eller KOL, og som har brug for en rehabiliterende indsats. På sigt kan målgruppen efter behov indskrænkes til kun at omfatte nydiagnosticerede borgere. Borgerne rekrutteres fra sygehus og praktiserende læger. Borgerne henvises til rehabiliteringstilbuddet på baggrund af en vurdering af borgerens rehabiliteringspotentiale. Med dette menes, borgerens grad af motivation for at indgå i et rehabiliteringsforløb, dvs. i første omgang få en indledende samtale med en sundhedsprofessionel. Målgruppens størrelse kan estimeres på baggrund af registerdata og personlige oplysninger fra lokale fagpersoner, men det er svært at vurdere, hvor stor en andel af målgruppen der vil blive henvist og hvor stor en andel, der ønsker at deltage i rehabiliteringen. Målgruppen må således justeres løbende. 8
2.3.2. Målgruppe med hjertekarsygdomme Det estimeres, at ca. 3.360 borgere i Svendborg Kommune over 18 år, har en langvarig hjertekarsygdom (over 6 mdr.), og at ca. halvdelen af disse er under 65 år. Målgruppen for rehabiliteringsindsatsen i Svendborg Kommune er primært borgere, der har en nydiagnosticeret hjertekarsygdom. Hjerteafdelingen på Svendborg Sygehus estimerer, at de kan henvise ca. 150 Svendborg-borgere per år til et kommunalt rehabiliteringsforløb, hvor ca. 50 % er under 65 år. Det vurderes, at de praktiserende læger vil kunne henvise ca. 50 borgere med hjertekarsygdomme eller med alvorlig risiko for at udvikle hjertekarsygdomme. Dvs. det forventes, at der årligt kan henvises ca. 200 borgere med hjertekarsygdomme til projektet. 2.3.3. Målgruppe med diabetes Det estimeres, at der er ca. 2.644 borgere, der har diabetes i Svendborg Kommune. Målgruppen for rehabiliteringsindsatsen i Svendborg Kommune er primært borgere, der har en nydiagnosticeret diabetes-sygdom. Det vurderes, at der fra sygehusene i Odense og Svendborg, samt de praktiserende læger samlet kan henvises ca. 80 Svendborg-borgere per år til et kommunalt rehabiliteringsforløb. 2.3.4. Målgruppe med KOL Det kan estimeres, at der i Svendborg Kommune er ca. 4.730 borgere med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom, KOL. Målgruppen for rehabiliteringsindsatsen i Svendborg Kommune er primært borgere med diagnosen KOL, som føler sig begrænset i deres daglige aktivitet på grund af sygdommen, dvs. grad 3 eller derover på MRC-skalaen. Borgerne kan henvises fra både sygehus og praktiserende læge, såfremt det vurderes, at borgeren har et rehabiliteringspotentiale. 9
Det vurderes, at der kan henvises ca. 120 Svendborg-borgere per år til et kommunalt rehabiliteringsforløb. 2.3.5. Samlet målgruppe Samlet set vurderes den årlige målgruppe/henviste for de tre diagnoser at være på ca. 400 personer. I projektperioden forventes det, at der i alt vil komme ca. 1.000 borgere igennem kommunens rehabiliteringsforløb. Opmærksomheden henledes på, at borgerne vil have forskellige behov, ønsker og potentiale med hensyn til at deltage i rehabiliteringstilbuddets forskellige aktiviteter. 3. Projektorganisering Projektet er forankret i Sundhedsafdelingen i Svendborg Kommune og har følgende organisering: 3.1. Styregruppe Projektet ledes af en styregruppe bestående af Svendborg Kommunes Sundhedschef, en konsulent i Sundhedsafdelingen, praksiskonsulenten, repræsentanter fra Svendborg Sygehus, rehabiliteringskonsulenten samt øvrige relevante parter fra Svendborg Kommune. 3.2. Rehabiliteringskonsulenten Rehabiliteringskonsulenten har den overordnede rolle i forhold til implementering og drift af rehabiliteringstilbuddene til kronisk syge i Svendborg Kommune. Rehabiliteringskonsulenten skal desuden: Vurdere henvisninger og fordele disse mellem ressourcepersoner Koordinere rehabiliterings- og undervisningstilbuddene, lokaler og undervisere Yde faglig sparring og være netværksfacilitator for ressourcepersonerne og de øvrige medarbejdere i rehabiliteringstilbuddet Være ansvarlig for den kvalitetsmæssige udvikling, dokumentation og evaluering af rehabiliteringstilbuddene 10
Rehabiliteringskonsulenten forankres i første omgang i Sundhedsafdelingen og fungerer som tovholder på udviklingen og implementeringen af indsatsen. Efter projektets ophør vurderes det på baggrund af evalueringen om målgruppen for indsatsen skal udvides, om indholdet i tilbuddet skal justeres/udvikles yderligere samt om organiseringen, herunder placeringen af rehabiliteringskonsulenten, er hensigtsmæssig. 3.3. Ressourcepersoner Ressourcepersonerne er hjemmesygeplejersker, der er ansat i Svendborg Kommunes Ældreområde (opdelt i område Øst og Vest). Der uddannes som led i projektet to ressourcepersoner indenfor hvert af sygdomsområderne hjertekar, KOL og diabetes i område Øst og Vest, således at der i projektperioden er ca. 12 personer, der kan varetage indledende og afsluttende samtaler. Forankringen i hjemmesygeplejen er ideel, fordi hjemmesygeplejerskerne i forvejen har en række af de kompetencer, som det er nødvendigt at have for at kunne arbejde dels med styrkelse af egenomsorgen hos borgerne, dels med koordination af forløb i samarbejde med forskellige fagpersoner både internt og eksternt i kommunen. Ressourcepersonerne fungerer desuden som faglige samarbejdspartnere for rehabiliteringskonsulenten ift. videreudvikling af rehabiliteringstilbuddet samt udvikling af dokumentations- og evalueringsplaner. 3.4. Øvrige medarbejdergrupper Der ansættes minimum to ergo- og fysioterapeuter til at varetage holdtræningen, som er et fast tilbud med løbende optag. Træningselementet er udover samtalerne det meste centrale element i rehabiliteringstilbuddet, idet det er bevist, at træning har en gavnlig effekt på de nævnte kroniske sygdomme. Der ansættes en diætist til at varetage kostvejledningen. Desuden tilbydes rygestopkurser ved apoteket (jf. kommunens generelle aftale med apotekerne), gruppebaseret erhvervsafklaring ved jobkonsulenter fra Jobcentret samt mestringskursus, hvor undervisningen varetages af rehabiliteringskonsulenten, ressourcepersoner samt en række eksterne undervisere (psykolog, sexolog mfl.). 11
3.5 Samarbejdspartnere Projektets vigtigste samarbejdspartnere er OUH i Odense og Svendborg samt de praktiserende læger. Derudover samarbejdes med apoteket samt frivillige organisationer, patientforeninger, idrætsforeninger mfl., særligt med henblik på at fastholde livsstilsændringer blandt borgerne efter afslutningen af rehabiliteringsforløbet. 4. Projektflow 4.1. Henvisning Der lægges i sundhedsaftalerne og forløbsprogrammerne særlig vægt på overgangen fra sygehusene og de praktiserende læger til de kommunale rehabiliteringstilbud. En henvisning til en indledende samtale og et individuelt sammensat rehabiliteringsforløb i Svendborg Kommune skal derfor ske via OUH Odense og OUH Svendborg Sygehus samt fra de praktiserende læger ud fra specifikt udarbejdede kriterier. Disse udarbejdes i projektet og vil på baggrund af audits kunne justeres i løbet af projektperioden. I kriterierne beskrives også muligheden for, at borgere med særlige behov for støtte og vejledning på grund af eksempelvis sociale forhold, dårligt socialt netværk, ringe egenomsorgsevne og/eller kompleks sygdom kan tilbydes ekstra støttende samtaler med en ressourceperson 10. 4.2. Modtagelse af henvisning hos rehabiliteringskonsulenten Alle henvisninger fra sygehus og praktiserende læger til rehabiliteringstilbud vurderes af rehabiliteringskonsulenten, der derefter involverer de respektive fagpersoner, idet rehabilitering af borgere i Svendborg Kommune er en tværfaglig opgave, som inddrager medarbejdere fra flere forskellige fagområder. Rehabiliteringskonsulenten skal være koordinator mellem sygehuset/praktiserende læge og ressourcepersonerne, og fordele borgere med rehabiliteringsbehov til de rette ressourcepersoner. Det er af både sygehus og praktiserende læger efterspurgt, at kommunen kun har én indgang til rehabiliteringstilbuddet, hvorfor etableringen af en sådan funktion vurderes hensigtsmæssig. 10 Jf. støtteberettiget formål nr. 2 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 12
4.3. Ressourcepersoner indleder og afslutter rehabiliteringsforløbet Ressourcepersonerne skal foretage den indledende samtale og på den baggrund målsætte og sammensætte det individuelle rehabiliteringsforløb ud fra de kommunale tilbud samt foretage den afsluttende samtale og herunder vurdere omfanget af målopfyldelse under anvendelse af GAS eller andet effektmålingsredskab. På hjerteområdet afprøves dog en anden model, hvor den indledende samtale foretages på sygehuset ved en sygeplejerske på Hjerteafdelingen, se nærmere beskrivelse i afsnit 6. 11 4.4. Audit Styregruppen vil hvert halve år gennemføre en audit, dvs. en systematisk vurdering af praksis i forhold til på forhånd vedtagne kvalitetsmål. Kvalitetsmål opstilles i første projekthalvår under iagttagelse af de succeskriterier i projektbeskrivelsens afsnit 2, der relaterer sig til audit. 5. Kommunikation og IT-understøttelse Der skal udarbejdes en oversigt over udvekslingen af den elektroniske kommunikation mellem sektorer med henblik på at understøtte effektive forløb på tværs af sektorer 12. Der skal indgås aftaler med sygehus og praktiserende læger vedrørende kommunikationen. Aftalerne skal være i overensstemmelse med Sundhedsaftalerne og øvrige aftaler omkring kommunikation mellem parterne. Der tages afsæt i andre kommunale projekters kommunikationsværktøjer, fx de værktøjer, der er udviklet i samarbejdet mellem Faaborg-Midtfyn Kommune og Svendborg Sygehus omkring hjerterehabilitering. Alle de af projektet udviklede redskaber og skabeloner gøres elektronisk tilgængelige. 6. Implementering Projektet igangsættes i flere tempi, således at målgruppen langsomt øges. I første omgang etableres tilbud på hjertekarområdet, da Svendborg Sygehus allerede samarbejder med Faaborg-Midtfyn og Nyborg Kommuner vedrørende hjerterehabilitering. Der er fra sygehuset i Svendborg givet tilsagn om, at en rehabiliteringssygeplejerske på Hjerteafdelingen vil udføre de indledende samtaler, hvor borgernes behov for rehabilitering afdækkes. Resultatet af samtalen sendes herefter elektronisk til 11 Jf. støtteberettiget formål nr..3 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009 12 Jf. støtteberettiget formål nr. 6 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 13
rehabiliteringskonsulenten i Svendborg Kommune, hvorefter kommunen overtager kontakten med borgeren. Herved sikres en optimal sammenhæng i forløbet for borgeren 13. Når rehabiliteringstilbuddene på hjerteområdet har kørt i ca. et halvt år udvides målgruppen til også at omfatte borgere med diabetes og KOL. Rehabiliteringskonsulenten udarbejder den konkrete implementeringsplan, herunder plan for uddannelse og forberedelse af alle medarbejdergrupper i rehabiliteringstilbuddet. 7. Evaluering og dokumentation Der foregår løbende evaluering af projektets enkelte rehabiliteringsforløb under anvendelse af Goal Attainment Scale (eller evt. alternativt effektmålingsredskab som rehabiliteringskonsulenten måtte foretrække). De enkelte forløb dokumenteres tillige gennem udfyldelse af plan for rehabiliteringsforløbet. Projektets styregruppe gennemfører halvårlige audits. På baggrund af stikprøver af planerne for rehabiliteringsforløbene vurderes, om forløbene lever op til den foreskrevne arbejdsgang. På baggrund af opgørelser af GAS-scores eller lign. vurderes løbende, i hvilket omfang projektet opfylder borgernes mål for rehabiliteringen. Referater fra audits bruges som udgangspunkt for faglige drøftelser i projektet, samt til iværksættelse af eventuelle korrigerende tiltag. Midtvejsstatus og den afsluttende evaluering forholder sig til projektets succeskriterier. Evalueringen baseres på opgørelser af deltagerantal, GAS-scores el. lign., auditreferater, opfølgende telefonsamtaler mv. 8. Lokal forankring Projektet er et udviklingsprojekt, som har til hensigt at udvikle og afprøve en model for løsning af rehabiliteringsopgaven for borgere med kroniske sygdomme i Svendborg Kommune 14. Da der kun er sparsom og ikke entydig evidens for effekter af indsatser på dette område hverken ift. 13 Jf. støtteberettiget formål nr..3 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 14 Jf. kriterier ved udmøntning nr. 4 anført i brev fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse af 10. juli 2009. 14
organisering eller konkrete tilbud, har projektet fokus på kvalitetsudvikling, udvikling af dokumentationsværktøjer og styrkelse af samarbejde på tværs af sektorer. Projektet har således dels til hensigt at give ny viden på området, dels at skabe bæredygtige samarbejdsrelationer lokalt, da man ved, at gode samarbejdsrelationer på tværs af sektorer er af afgørende betydning for et projekts succes og ikke mindst for borgernes oplevelse af sammenhængende og effektive forløb. Sundheds- og Forebyggelsesudvalget i Svendborg Kommune har givet tilsagn om medfinansiering af projektet, samt finansiering når projektet overgår til drift. Der er givet tilsagn fra de berørte sygehusafdelinger om deres medvirken, ligesom kommunens praksiskonsulent er inddraget med henblik på samarbejdet med de praktiserende læger. 9. Overordnet tidsplan og milepæle/målepunkter Periode Aktivitet Væsentlige milepæle/målepunkter 1. halvår Ansættelser og etablering af projektorganisation. Udvikling af projektet med samarbejdsaftaler, samtaleskabeloner, effektmålingsinstrumenter, audits mv. Indledende møde med de praktiserende læger i Lægeklubben. Første audit afholdes. 2. halvår Rehabiliteringsindsats på hjertekarområdet. Fortsat udvikling af indsatser til Diabetes og KOL. Anden audit afholdes. 3. halvår Fuld projektindsats på alle tre diagnoser. Der foretages en midtvejsstatus på baggrund af deltagerantal, referater fra audits samt GAS-skemaer eller lign. Ansættelse af rehabiliteringskonsulent. Ressourcepersoner udpeget/ansat Rehabiliteringstilbuddet iværksættes på hjertekarområdet 1. marts 2010. Rehabiliteringstilbuddet iværksættes på diabetes og KOL-området per 1. oktober 2010. Ved årets udgang har 200 borgere været visiteret til projektet. Per 30. juni 2011 har 400 borgere været visiteret til projektet. Midtvejsrapport foreligger. per 30. juni 2011. 15
4. halvår Fuld projektindsats på alle tre diagnoser. Opfølgende lægemøde, som kommunen Per ultimo december 2011 har 600 borgere været visiteret til projektet. afholder. 5. halvår Fuld projektindsats på alle tre diagnoser. Per 30. juni 2012 har 800 borgere været visiteret til projektet. 6. halvår Fuld projektindsats på alle tre diagnoser. Afsluttende evaluering. Per ultimo december 2011 har 1000 borgere været visiteret til projektet. Evalueringsrapport viser at projektet har opfyldt sine succeskriterier. 10. Budget Udgift Egenfinansiering Kr. Sundhedsmin. Kr. I alt Kr. 2010 Løn rehabiliteringskonsulent 73.000 477.000 550.000 Udvikling og implementering af kvalitetssystem, dokumentationsværktøjer og evalueringsplan 0 160.000 160.000 Forberedelse af rehabiliteringstilbuddet (12 ressourcepersoner/4 terapeuter) uddannes og indgår i planlægningen af tilbuddet. 60.000 0 60.000 Lønudgifter til ressourcepersoner, terapeuter og øvrigt personale (diætist, eksterne undervisere på mestringskursus mfl.) inkl. telefonisk opfølgning på de få borgere, der har færdiggjort rehabiliteringsforløbet i 2010 574.000 0 574.000 Kontorhold, revision, transport mv. 35.000 0 35.000 Budget 2010 i alt 742.000 637.000 1.379.000 16
2011 Løn rehabiliteringskonsulent 73.000 477.000 550.000 Tilpasning af kvalitetsstandarder, audits mm. samt udarbejdelse af midtvejsrapport 65.000 65.000 Lægemøde (opfølgning på audits, rekrutteringsstrategi mm) 50.000 50.000 Lønudgifter til ressourcepersoner, terapeuter og øvrigt personale (diætist, eksterne undervisere på mestringskursus mfl.) 1.208.000 0 1.208.000 Telefonisk opfølgning af borgere efter 3, 6 og 12 mdr. 45.000 45.000 Kontorhold, revision, transport mv. 35.000 0 35.000 Budget 2011 i alt 1.316.000 637.000 1.953.000 2012 Løn rehabiliteringskonsulent 189.000 361.000 550.000 Tilpasning af kvalitetsstandarder, dokumentationsværktøjer mm. samt udarbejdelse af afsluttende evalueringsrapport 100.000 100.000 Lønudgifter til ressourcepersoner, terapeuter og øvrigt personaler 1.208.000 1.208.000 Telefonisk opfølgning af borgere efter 3, 6 og 12 mdr. 75.000 75.000 Kontorhold, revision, transport mv. 35.000 35.000 Formidling af erfaringerne med den udviklede model for rehabilitering af kronisk syge med henblik på forankring og evt. udvidelse af målgruppe 50.000 50.000 Budget 2012 i alt 1.432.000 2.018.000 17
586.000 Udgifter i alt 2010-2012 3.490.000 1.860.000 5.350.000 Opmærksomheden henledes på, at Sundhedsministeriet alene ansøges om tilskud til udgifter, der er særlige for projektperioden, herunder hele/dele af lønnen til rehabiliteringskonsulenten. I de tre år finansieres gradvist en større og større andel af rehabiliteringskonsulentens løn af Svendborg kommune, idet der herved sikres en smidig overgang af projektet til drift og fuld egenfinansiering i 2013. Alle udgifter der tillige må påregnes ved fortsat drift af rehabiliteringstilbuddet ud over projektperioden, dækkes af kommunal egenfinansiering. Herved lettes implementeringen af udviklingsprojektet i efterfølgende drift. Alle udgifter er anført ekskl. moms. 18