Forum: Den tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Tid: 27. november 2018 kl. 9:00-13:00, mødelokale 7 i Sorø Risikomanagere, sygehuse Region Sjælland Pia Bakkegaard Helle Strange Tobiasen Tine Renner Jensen Anita Pedersen Lone Schmidt Mikala Josefine Poulsen Risikomanagere i kommuner/præhospital/plo Pia Brunn Astrid Svendsen Ninna Uhrlund Tove Hagen Lene Theill Petersen Jane Willemoes-Petersen Anne-Lise Hansen Anne Lise Hvidsteen Martin Elhard Bommersholdt Dudi Suadicani Stine Elisabeth Schiermer Kristina Jensen Tina Brink Lotte Melchiorsen Dorit Trulsen Afbud: Anne Næsted Dorthe Døhl Poulsen Anne Otto Hansen Charlotte Nielsen og Dorit Trauelsen Diana Duong Nielsen Dudi Suadicani Lisa Brendstrup Mørk Christine Vammen Rie Rebecka Hedenborg Morten Lysdahl, PLO Torben Bastholm Inge Jekes Tessa Fleischer Betina Kornblit Daniel Gertsen Troels Busk Hoff Mødeleder: Pia Bakkegaard Referent: Helle Strange Tobiasen Side 1
Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Tid: kl. 9 13 Sted: Regionshuset, mødelokale 7 Der serveres morgenmad fra kl. 8:30 9:00 Mødepunkter 1. Velkommen og gennemgang af dagsorden 2. Oplæg om Styrket sammenhæng v/ Liv Nørregaard Skøtt Pause 3. Videndeling: Holbæk sygehus - Geriatrisk team projekt Hjemmeudredning 4. Videndeling: Lollands Kommune GOP og den nye lovgivning 5. Videndeling: Patienterstatning v/martin Bommersholt Pause 6. Planlægning af kommende indsats - forebygge genindlæggelser kl. 11:10-12:10 7. Eventuelt og møder i 2019 kl. 12:10 12:30 8. Frokost og vidensdeling 12:30-13:00 Side 2
Punkt 1: Dagsorden Dagsorden med tidsangivelse fremlægges At netværket godkender dagsorden Godkendt Punkt 2: Oplæg om Styrket sammenhæng v./liv Nørregaard Skøtt DSKS Liv Nørregaard Skøtt fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed holder oplæg om projektet Styrket sammenhæng med fokus på: Vigtigste læring i projektet Reduktion af forebyggelige indlæggelser - hvad virker? Reduktion i antallet af ikke-elektive genindlæggelser inden for 30 dage - hvad virker? Målsætning: Øget borgertilfredshed i sektorovergangen hvordan blev den målsætning opnået? Netværket orienteres om projektet og bemærker sig de vigtigste læringspunkter i forhold til at designe en indsats, der forebygger genindlæggelser. Se bilag1 DSKS oplæg Sikker sammenhæng Styrket sammenhæng en indsats der er udviklet undervejs med implementeringen, hvor der til forskel fra tidligere pakker i DSKS, ikke er et færdigudviklet produkt at tage udgangspunkt i. Indsatser er udviklet undervejs. Hvad har været godt undervejs: - Læringstræf 50-70 medarbejdere repræsentere involverede sektorer, hvor medarbejdere fra klinikken præsentere, hvad de laver og får direkte indsigt i hvad hver især laver. Og hvordan indsatser hænger sammen på tværs af sektorerne. - Alt personale undervist i forbedringsmodellen - Forstår systemet direkte igennem medarbejderne. - Arbejdsgangsanalyse med kortlægning af forløb - Paretodiagrammer hvad er hyppigst årsag til genindlæggelser - Fodspor på tværs tværsektorielt kommune personale var med til at udskrive på sygehuset og kunne observere, men de måtte ikke blande sig kun se med. - FMK afstemning ved udskrivelse fodspor kæde, hvor mange mennesker forstyrre man se bilag 2 Arbejdsgange ved medicinfejl Side 3
Anvendelse af data - Det har taget 30 uger før Sundhedsdatastyrelsen har givet lov til at auditere i hinandens data - Forbyggelige indlæggelser bliver trukket på A diagnoser, hvilket ikke altid er det samme, som de bliver indlagt med. Skriftlig kommunikation - Manuelle indlæggelsesrapporter koordinere mellem kommune og sygehuse - hvad vil sygehuset gerne vide i forbindelse med indlæggelse - Medicinlister håndskrevne noter kan ikke komme i SP, kommuner har måtte acceptere at give medicin ud fra håndskrevne noter - Indlæggelsesproceduren medicingennemgang skal bruge FMK online til oprydning i FMK. Pausering besked til egen læge eller speciallæge om pausering - Udskrivelse tjekliste for at være præcis på hvad kommune har brug for - Patienternes ambulante tider under indlæggelse printes til en læge, der skal tage stilling til om de ambulante tider skal bibeholdes eller udsættes. Tider de næste 14 dage gives videre til rehabilitering Indsatser - Kapacitetskonferencer hvor kommune og sygehuse begge deltager - Rehabiliteringscenter indført ny vagt 11-18 sygeplejerske for at tage hånd om udskrivelser, da de fleste udskrivelser sker over middag. - Tavlemøder 15 min på rehabiliteringscenter for at sikre flow - TOPS - Brug ISBAR v kommunikation med egen læge se bilag 3 ISBAR VIGTIGT under hele projektet, afklaring af indsatsområder og implementering er at der hele tiden er fokus på Hvad vil de andre gerne vide Økonomi? 2017-2018 lønning til DSKS og to projektledere en fra sygehus og kommune. Der er ikke købt folk fri, da opgaverne ikke er ekstra, men noget der i forvejen foregår, men skal ændres. Side 4
Punkt 3: Vidensdeling - Holbæk sygehus Psyk kommer med oplæg til næste møde. Odsherred og Vordinborg Kommune har meldt afbud Holbæk Sygehus: Geriatrisk Team etableret på Holbæk Sygehuse Der videndeles i netværket Se Bilag 4 Geriatrisk team Holbæk kommune 3 årigt projekt Geriatrisk team Udredning i hjemmet. Et tværsektorielt, tværfagligt og tværkommunalt partnerskabsprojekt mellem Holbæk sygehus, Odsherred, Kalundborg. - Det skønnes at reducere indlæggelserne i patientgruppen med ca 30 % Side 5
Punkt 4: Vidensdeling Lolland kommune Genoptræningsplaner (GOP) Psyk kommer med oplæg til næste møde. Odsherred og Vordinborg Kommune har meldt afbud Leder af træningsenheden hos Lollands kommune har kontakt med sit kommunale netværk, og han fortæller at der rapporteres utilsigtede hændelser når: Der uoverensstemmelse mellem udskrivelsesdatoen og den dato genoptræningsplanen modtages. Dette har stor betydning for den ny vedtagende lov om frit valg på 140 området, da antallet af ventedage tælles fra udskrivningsdatoen (tælles som dag 0) og ikke ved modtagelse af korrekt udfyldt GOP, som tidligere har været beskrevet i 140. Når udskrivningsdatoen ikke fremgår af genoptræningsplanen Kort om den nye lovgivning, som giver de mange UTH er: Borgeren kan vælge genoptræning hos en privat leverandør, hvis kommunen ikke inden for 7 kalenderdage efter udskrivning fra sygehus, kan tilbyde opstart af genoptræningen, jf. 140, stk. 4. Kommunen skal seneste fire dage efter udskrivningen fra sygehus informere borgeren om, hvor og hvornår kommunen kan tilbyde opstart af genoptræning, samt hvilken type genoptræning, kommunen har vurderet borgeren har brug for. Kommunen skal også informere om det frie valg, hvis kommune ikke kan tilbyde opstart inden for 7 kalenderdage. Nogle steder i Region Sjælland er der 2 og 8 UHT om dagen. Tilbagemelding fra terapeutnetværkerne er at det er (for) stort ressourceforbrug at rapportere hver enkelt hændelse. Linket herunder er til seneste publikation vedr servicetjekket som afledte til den nye lov ændring: http://sum.dk/aktuelt/nyheder/sundhedspolitik/2018/september/det-frie-valg-paa-sundhedsomraadet-er-blevet-undersoegt.aspx Linket herunder beskriver lov ændringen (herfra viden om rød tekst kommer fra): https://www.ft.dk/samling/20171/lovforslag/l212/20171_l212_som_fremsat.htm Der videndeles i netværket Se bilag 5 - Udskrivelse af borgerforløb med genoptræningsplan G-GOP Kan vi i Region Sjælland leve op til de nye lovændringer? Udsendelse af GOP fra sygehusene, så kommunen kan efterleve lovgivningen om kontakt til borger inden for fire kalenderdage og GOP inden for 7 kalenderdage. Ikke alle repræsenteret i netværket ved hvordan det står til udsendelse og efterlevelse af GOP. Der er behov for at vurdere om der er de samme problemer flere steder i regionen, før der tages stilling til om der er behov for en fælles regional indsats. Side 6
Hjemmeopgave til næste møde: Kommunerne modtager I brugbare GOP, der giver jer mulighed for kontakt til borger inden for fire kalenderdage, og giver det mulighed for vurdering af basal eller avanceret genoptræning efter 7 kalenderdage. Gennemgå 10 GOP fra et selvvalgt tidspunkt og de næste 10. Anvend vedhæftede auditskema GOP kommune Sygehuse hvilke udfordringer er der med at udsende tidstro GOP, og ser personalet problemer med at give oplysninger videre til kommunen, så kommunen kan nå at kontakte borger inden for fire kalenderdage? Er der givet oplysninger videre, så det er muligt for kommunen at vurdere om, der skal iværksættes standard eller avanceret genoptræning? Interview 2-3 personale, der til hverdag udfylder GOP i SP. Anvend vedhæftede auditskema GOP sygehuse Supplerende oplysninger om udfyldelse af GOP som E-læring. Region Hovedstadens indsats om udfyldelse af GOP som E-læring, blev kort drøftet. Tovholder i Region Hovedstaden er kontaktet pr. telefon af Helle efter mødet. RH oplyser at der foregår aktuelt et tværregionalt arbejde, hvor der bliver set på mulighed for at tilføje til SP, så der ikke skal vælges fra forskellige steder i SP til en GOP. Samtidigt er man ved at samle op på ændringsforslag til E-læringsprogrammet. Det er til høring i begge regioner, med svar frist i januar. Derefter kan der ses frem til et fælles E-læring for både Region Sjælland og region Hovedstaden. Side 7
Punkt 5: Patienterstatning og UTH oplæg v./ Martin Bommersholt /Greve Patienterstatningen i det sundhedsretslige erstatningssystem og den udvidede lov om patienterstatning. Kan UTH føre til en patienterstatning? Er UTH kun et læringsfora eller? Hvordan gør I? Ny visning i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, når man rapporterer en alvorlig eller dødelig hændelse. se billede herunder. Der videndeles i netværket Se Bilag 6 Erstatningsregler Grundig gennemgang af de nye lovændringer, og hvad patienterstatning kan bruges til i kommunalt regi. Det er vigtigt at man i hver enkelt virksomhedsområder forholder sig til, hvordan den enkelte medarbejdere bliver stillet overfor patienterstatning som når de eksempelvis rapporterer UTH (alvorlige eller dødelige). Er det op til hver enkelt medarbejder at vide alt om området og hjælpe den enkelte borger, eller skal de henvise til nærmeste leder, eller andet? Side 8
Punkt 6: Planlægning af kommende indsats - Forebygge genindlæggelser Opfølgning og plan for netværkets indsats omkring Reduktion af genindlæggelser. Denne indsats er iværksat i samarbejde med Tværgående Samarbejdsforum for Somatik (TSS) under Sundhedsaftalen. Herunder kan I læse, hvor i processen vi er på nuværende tidspunkt. TSS efterspurgte før sommerferien et overblik over utilsigtede hændelser i patientovergange mellem sygehus og hjemmeplejen. På baggrund af UTH rapporteret som patientovergang elle opdagelsessted analyserede vi ved sidste møde i DTP d. 6.9.2018 mønstre og tendenser og identificeret disse tre DPSD hovedgrupper Henvisninger, ind- og udskrivelser og medicinlister Medicinering Overlevering af information, ansvar og dokumentation Alle tre områder hænger godt sammen med et af de Nationale mål - Bedre sammenhængende patientforløb, herunder indikatoren akutte genindlæggelser indenfor 30 dage. Region Sjælland ligger på dette område aktuelt dårligere end landsgennemsnittet. Derfor valgte vi i d. 6.9.2018 at anbefale TSS en indsats, hvor målet er reduktion af genindlæggelser. Forslaget blev godkendt på mødet i TSS d. 21.9.2018. DTP skal derfor iværksætte en indsats i Region Sjælland, der, med afsæt i de tre identificerede problemområder, skal bidrage til at reducere genindlæggelser. Indsatsen skal gerne medføre målbare forbedringer. Derudover er et vigtigt mål med indsatsen, at vi styrker det tværsektorielle samarbejde og ikke mindst styrker læring og videndeling på tværs af enheder og sektorer. Indsatsen kan tage udgangspunkt i nogle af de tiltag I allerede arbejder med i kommuner og på sygehusene eller der kan via de utilsigtede hændelser identificeres andre behov for indsatser. Der skal i DTP nedsættes en arbejdsgruppe, der sammen skal udvikle en samlet indsats eller flere indsatser på området. Arbejdsgruppen/grupperne kommer til at bestå af repræsentanter fra både sygehuse og kommuner. Opgaver før næste møde d. 27/11: 1. For at få et samlet overblik over allerede eksisterende indsatser/projekter, har vi bedt jer om at medbringe dem til dette møde. Deltager I ikke på mødet, skal vi have det tilsendt 5 dage før mødet. Beskriv kort metode og virkning. 2. Ud fra to nye rapportskabeloner i DPSD, vil vi bede jer om at gennemlæse egen organisations hændelser med patientovergang eller opdagelsessted, så I har et overblik over, hvilke problemer der er beskrevet inden for de tre DPSD hovedgrupper. Se tidligere tilsendt vejledning. Kommunernes rapport nr. 43331 Sygehusenes rapport nr. 43329. Der arbejdes med ovenstående punkter på følgende måde: Fire grupper omkring de fire somatiske sygehuse. Side 9
Drøftelse af følgende spørgsmål: Hvad arbejder I aktuelt med for at forebygge genindlæggelser på patientovergange? Hvilke tiltag vurderer gruppen kan skabe størst effekt? Giver mønstre og tendenser fra DPSD anledning til andre indsatser? Giver dagens oplæg fra Liv Skøtt ideer til andre indsatser? Oplæg i Plenum Fremlæg de vigtigste indsatser fra de fire grupper, med udgangspunkt i: o Igangværende tiltag o Ideer til nye tiltag ud fra mønstre og tendenser o Ideer fra dagens oplæg om styrket sammenhæng Opsamling i Plenum Udvælgelse af de indsatser der har størst betydning for forebyggelse af genindlæggelser Udpegning af arbejdsgrupper Drøftelse af ovenstående punkter i gruppearbejde. Kort opsamling i plenum Noter fra møde i DTP november 2018 1. NFS og kommuner: Funktionsevnetilstand - hvilken faggruppe, hvornår, ect. Score/niveau - Tolkning sygehus og kommune Formål: Overensstemmelse mht. score og patientens vilkår ved udskrivelse - Personlig og praktisk hjælp Hjælpemidler Fælles forståelse GOP - fører til opdaterede tilstande Påstand: færre genindlæggelser 2. Holbæk sygehus og kommuner Følge OP ordningen - sygehus + læge + hjemmespl => initiativer KOL borgeren: Selvbehandlingsplan - obs. På sygehuset => handlingsanvisninger (SAT grænse) 3. SUH og kommuner Sprede viden Mere systematisk brug af systemer Tavlemøder TOPS 4. NSR og kommuner Videndeling Fælles indsats Tid til implementering Opfølgning og evaluering Læringsnetværk Side 10
Følge i borgerens fodspor Forventninger 5. Fælles opsamling: Struktur Klyngesamarbejder KSS Konklusionen er, at vi ikke havde tid til at samle op på gruppearbejdet og derfor vil alle blive bedt om samme opgave (træk i DPSD for 2018 og beskrive projekter som kommunen arbejder med for at forebygge genindlæggelser) til mødet i marts 2019. Hvis data viser, at der er forbedringer, vil vi meget gerne præsenteres for dem. Punkt 7: Eventuelt og møder i 2019 Punkter til eventuelt: Ny film om UTH til patienter og pårørende: https://vimeo.com/294656599/7479c2e2d3 https://stps.dk/da/sundhedsprofessionelle-og-myndigheder/laering/obs-meddelelser/obsmeddelelse-vaer-opmaerksom-paa-risiko-for-fejldosering-med-xarelto-startpakke/ OBS meddelelse vedr. Xarelto - har I observeret problemer? Ændrede mødedatoer 5/3, 28/5, 10/9 og 3/12 Vedhæftet referatet er vejledning til sagsbehandlere i at lave det i DPSD. Det anbefales, at sagsbehandlere i DPSD bruger denne vejledning. Punkt 8: Frokost og vidensdeling Side 11