KL s Ældrekonference d. 30.september 2014 Patientsikkerhed i kommunerne ved Plejecenterchef Lene Corydon-Petersen Kst. Hjemmeplejechef Tina Andersen Sønderborg kommune
Thisted Kommune Frederiksberg Kommune Viborg Kommune Sønderborg Kommune Lolland Kommune
Patientsikkerhedskulturmåling Patientsikkerhedskulturmålng Forberedelse Tester og implementerer pakker Fastholdelse af resultater Spredning til andre enheder A P D A P D A P D A P D A P D 1. S 2. S 3. S 4. S 5. S 6. Læring på tværs Kommune besøg Kommune besøg Kommune besøg Kommune besøg Kommune besøg Tryksår Medicin Fald Infektion Fastholdelse og spredning Månedlige telefonkonferencer Månedlig datarapportering Pharmakon Hertughaven og Flintholm Nov. 2013 Maj 2014 Nov. 2014 Maj 2015 Nov. 2015 Maj. 2016 3 Sønderborg Kommune
Hud 1 3 2 4 3 5 4 6 5 7 6 8 7 9 8 1 9 10 0 Underlag/hjælpemidler Stillingskift/mobilisation Kost
21-02-2014 Udvikling af en forandring prototype - Tryksårspakken 21-03-2014 % HUSK gennemført 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% uge Revurdering Individuel plan Vurdering af trykspor/tryksår Screening Bradenscore HUSK tjekliste Tryksårskalender
Baseline Januar 2014 Trykspor Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 53 36 13 1 1 Ud af 66 borgere havde 36 borgere trykspor/tryksår Ballerne Hælene Trusser/ble Anklerne Tæerne Halebenet Albue Knæ Hoftebenet Master Turner Udkanten af ørerne Skulderblade Briller Inderside af fod Yderside af fod rygsøjlene skulderne Kind Ilt kateter fodryggen KAD slange Skinneben Kønsorganer Bækkenet Bagsiden og siderne af hovedet Lænden 0 5 10 15 20 25 30
Arbejdsredskaber
300 dage i pilot enheden på plejecentret og 200 dage uden tryksår i hjemmeplejen Spredning til resterende del af plejecentret og næste hjemme/sygeplejegruppe fra uge 43 Spredningsplan til øvrige plejecentre og hjemme/sygeplejedistrikter
Ledelsestiltag Sætter patientsikkerhed på dagsordenen 3 årig strategi for Patientsikkerhed og risikostyring på øverste organisationsniveau i Social og Senior Aktuelle utilsigtede hændelser - indhold, antal og læring dagsordensættes Kommunikationsplan I sikre hænder positiv omtale Tester patientsikkerhedsrunderinger Fastlagte styregruppemøder På tværs af plejecenter, hjemmeplejen og senest psykiatri og handicap som sikrer sammenhæng Sikrer fremdrift og sætter mål Der er udarbejdet en implementeringsplan
Ledelse i dagligdagen: Fokus, fokus, fokus Rum til refleksion og støtte af dgl. leder Ledelsen er synlig i praksis Skabe tid Undervisning ved behov Efterspørge tidstro data Fortælle status samt de gode historier Fejring af succeser Tæt samarbejde mellem ledelsen i sygeplejen og hjemmeplejen og plejecentrene
Status på forbedringsarbejdet Der er stabile processer i forhold til tryksårspakken Prototyper er udviklet og testet Der er en plan for spredningsaktiviteterne Der er kommet større faglig bevidsthed vedrørende målgruppen, idet skønnet erstattes af fakta og systematik Projektet giver gode faglige drøftelser og en faglig gejst Det har en afsmittende effekt på kvaliteten til andre borgere Det virker motiverende man kan se man gør en forskel Medarbejderne oplever anerkendelse af deres arbejde Visuelt godt den løbende synliggørelse af resultaterne virker motiverende Det er og bliver en udfordring at kunne håndtere flere processer på én gang De små skridts model anvendes i andre sammenhænge